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Infección, fiebre, inflamación. Asepsia

INFECCIÓN. FIEBRE. INFLAMACIÓN Aspectos epidemiológicos. Conceptos básicos. En infectología se denomina contaminación a la presencia de un germen en una muestra biológica (sangre, orina, líquido cefalorraquídeo u otros) como consecuencia de la adquisición en el momento de su extracción o procesamiento. De igual forma, se aplica el término para aquellos microorganismos que se detectan en objetos inanimados o superficies corporales, básicamente manos, y que no producen, en este último caso, invasión de tejido ni reacciones fisiológicas. La colonización indica la presencia de microorganismos del huésped, capaces de multiplicarse, pero sin expresión clínica o respuesta inmune. La infección se define por la respuesta inflamatoria secundaria a la presencia de microorganismos. Es decir, infección es “el proceso que produce alteraciones funcionales debido a la presencia de un microorganismo”. En el medio hospitalario se diferencia la infección extrahospitalaria, aquélla que presenta un paciente cuando ingresa en el centro, de la infección intrahospitalaria o nosocomial, es decir, la que presenta durante o después de su estancia en un centro asistencial y que no estaba presente, ni en periodo de incubación, en el momento de su ingreso en éste. La infección nosocomial puede ser endógena o exógena, según proceda el agente causal de la propia flora del pa-

Agentes químicos Agentes físicos Agentes infecciosos

ciente (generalmente orofaringe, tubo digestivo y piel) o de fuentes externas (exógenas) y que, generalmente, se introducen por transmisión directa o indirecta a través de las manos del personal sanitario o de reservorios contaminados. Este tipo de infección puede calificarse también como infección previsible. Se emplea el término de infección endémica cuando ésta ocurre con una frecuencia mantenida, durante varios periodos continuos, en una determinada área geográfica o física. La infección es epidémica cuando existe un incremento significativo (p < 0,05) de la incidencia de un agente microbiológico o de un tipo de infección concreto en un periodo de tiempo determinado respecto a la situación basal. A principios de la década de los noventa se introdujo el término SIRS (siglas en inglés del denominado síndrome de respuesta inflamatoria sistémica) para referir la respuesta del organismo a una determinada agresión, independientemente de cuál sea la causa (traumatismo grave, shock hemorrágico, quemadura extensa, infección, etc.) (Ver Imagen 1). Cuando el SIRS se debe a una infección se habla de sepsis. Es decir, se establece que la sepsis se desarrolla no directamente por el microorganismo infeccioso, sino que es la respuesta sistémica del huésped a una agresión de origen infeccioso. La situación clínica puede evolucionar desde sepsis a sepsis grave, shock séptico y, finalmente, a disfunción multiorgánica o MODS (de las siglas en inglés de síndrome de disfunción multiorgánica) (Ver Tabla 1).

Lesión Respuesta inflamatoria Histamina Cinina Cambios en la microcirculación

Calor Signos Celso

Vasodilatación Rubor Dolor Permeabilidad vascular Tumefacción Impotencia funcional Imagen 1. Respuesta de los tejidos ante una infección 540

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Tabla 1. Criterios diagnósticos en el proceso séptico SIRS

Sepsis Sepsis severa

Shock séptico Shock séptico refractario Disfunción multiorgánica (MODS)

Respuesta inflamatoria sistémica: • Temperatura corporal > 38 ºC o < 35 ºC • Frecuencia cardiaca > 90 lat/min • Frecuencia respiratoria > 20 resp/min o pCO2 < 32 mmHg o necesidad de ventilación mecánica • Leucocitos > 12.000/mm3 o < 4.000/mm3 o presencia de > 10% de formas inmaduras Presencia de SIRS e infección documentada Presencia de sepsis y al menos un signo de disfunción orgánica: • Signos de hipoperfusión cutánea • Relleno capilar > 3 seg • Diuresis < 0,5 ml/kg en una hora o necesidad de técnica de sustitución renal • Lactato > 2 mmol/l • Plaquetas < 100.000/ml o presencia de coagulación intravascular diseminada • Criterios de lesión pulmonar aguda o síndrome de distrés respiratorio agudo • Disfunción cardiaca medida ecográficamente • Cambio brusco del estado mental o electroencefalograma patológico Sepsis severa con hipotensión arterial a pesar de la terapia intravenosa de fluidos o que precisa de fármacos vasoactivos para mantener la tensión arterial normal y la adecuada perfusión de tejidos y órganos Requerimientos elevados de drogas vasoactivas (noradrenalina > 0,25 µg/kg/min) para mantener la estabilidad hemodinámica Desequilibrio generalizado de la homeostasis secundario a la sepsis grave que conduce a la disfunción de varios órganos de forma simultánea

Agentes infecciosos: huésped y transmisión La presencia y desarrollo de infecciones requiere tres elementos: una fuente de microorganismos, un huésped susceptible de ser infectado y un medio de transmisión para el germen:

•

•

La fuente de infección es el nicho ecológico desde donde se propaga el microorganismo responsable de una infección. Se le da el nombre de reservorio cuando está latente o se reproduce lentamente en él. Las fuentes de infección más importantes son las humanas: tanto el enfermo que presenta una infección activa como el individuo que está en periodo de incubación de una enfermedad o que la ha desarrollado de forma subclínica y continua eliminando gérmenes; o personas que son portadoras de microorganismos, es decir, que presentan gérmenes no habituales en zonas concretas del organismo en los que la presencia microbiana es normal (orofaringe, colon) de forma transitoria, intermitente o crónica. Otras fuentes de infección pueden ser la propia flora del paciente (flora endógena), los objetos inanimados del ambiente que se hayan contaminado (incluidos equipos de diagnóstico o tratamiento), el agua, alimentos o productos tales como medicamentos, sueros, etc.

Existen múltiples agentes potencialmente patógenos para el ser humano que se diferencian, entre otras cosas, por su forma de comportamiento. Unos son saprofitos y otros parasitarios:

• •

Los saprofitos son los que viven en la naturaleza y, generalmente, son incapaces de desarrollarse en el organismo humano. Los parásitos son los que viven a expensas del ser humano, de los animales o de las plantas. Son capaces de vivir en la superficie o en el interior del ser humano.

De forma general, todo ser vivo que alberga un parásito recibe el nombre de huésped u hospedador y se denomina patógeno al parásito que causa

daños al huésped. Patogenicidad o poder patógeno es la capacidad de una bacteria para causar enfermedad. Los diferentes agentes patógenos se clasifican en:

• • • • •

Bacterias. Virus Hongos. Protozoos. Helmintos

Vías de transmisión Se consideran cinco vías principales para la transmisión de microorganismos:

• • • •

•

Vehículo común: se aplica a aquellos microorganismos que se introducen en el huésped directamente transmitidos por objetos o por sustancias contaminadas, tales como el agua, los alimentos, así como por medicamentos o productos clínicos contaminados (sueros, sangre). A través de vectores: la transmisión por vectores tiene lugar cuando elementos tales como moscas, mosquitos, ratas y otros animales transmiten microorganismos. Por contacto: puede ser directo, de superficie corporal a superficie corporal, o indirecta, por contacto de un huésped susceptible con un objeto intermediario contaminado, normalmente inanimado, pero también a través de manos contaminadas. Por gotitas: es una forma de transmisión por contacto, pero cuyo mecanismo de transferencia del microorganismo son las gotitas impulsadas a través del aire y a corta distancia al toser, por estornudos, al hablar o durante procedimientos como la succión de secreciones o la broncoscopia. Por el aire: se produce por diseminación de núcleos de gotitas pequeñas o partículas de polvo que contienen el agente infeccioso, llevadas por el aire y que pueden llegar a ser inhaladas por el huésped susceptible a largas distancias de la fuente de infección. 541

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Control de la transmisión. Precauciones universales (EIR 0506, 22) Existen unas guías de cumplimiento básicas, llamadas precauciones estándar o universales, desarrolladas para aplicar a todas las personas a tratar o cuidar y que se sustentan en el lavado de manos, el uso de guantes, la protección de mucosas (ojos, nariz, boca) del personal sanitario y en el uso de bata protectora siempre que se ejecuten maniobras que puedan generar salpicaduras o que se trabaje con aerosoles (Ver Tabla 2).

Microorganismo

Infección Huésped susceptible

Patogenia de la infección

Vía de transmisión

Puerta de entrada

Para que un germen invasor produzca una infección en el huésped debe ser capaz de superar los mecanismos de protección del sistema inmunitario desde las estructuras locales de barrera como la piel y las mucosas, las sustancias químicas locales, la flora bacteriana local y los elementos de vigilancia inmunitaria (Ver Imagen 2).

Imagen 2. Escala analógica vertical visual

bacteria a los receptores de las células de la piel o mucosas o a materiales inertes colocados en el interior del organismo. La penetración se produce la mayoría de las veces por invasión de epitelio o tejido submucoso donde se multiplican y se diseminan o difunden por vía hematógena o linfática, para acabar localizándose en aquellos tejidos por los cuales muestran un tropismo especial, generando lesiones secundarias o distantes. Algunas toxinas bacterianas se diseminan por vía nerviosa (tétanos).

Una vez en el interior del organismo, los patógenos se reproducen, diseminan y lesionan los tejidos orgánicos tanto por invasión directa como por producción de toxinas químicas. Fases de la infección Se definen cuatro fases en la patogénesis:

• • • •

Fuente

Aspectos clínicos Las enfermedades infecciosas son la consecuencia patológica de la relación que se establece entre un huésped y un microorganismo. Un determinado microorganismo puede producir manifestaciones que, en alguna medida, son características propias, pero también suelen generar distintos cuadros y una gran variabilidad de signos y síntomas, dependientes de la situación del huésped y del área de infección (Ver Tabla 3).

Adherencia. Penetración. Diseminación. Producción de daño tisular.

La adherencia es el primer paso para la colonización y significa la unión de la

Tabla 2. Pacientes que requieren medidas específicas de control de la infección Medidas de control de la transmisión por aire en:

Medidas de control de la transmisión por gotas en:

Medidas de control de la transmisión por contacto en:

Varicela Tuberculosis

Rubeola Gripe Difteria laríngea Haemophilus influenzae invasiva Neisseria meningitidis

Staphylococcus aureus resistente a meticilina Acinetobacter baumanii multiresistente

Clostridium difficile Enterococcus faecalis resistente a vancomicina Herpes simple mucocutáneo Herpes zóster diseminado Difteria cutánea

Tabla 3. Signos y síntomas que sugieren la presencia de infección Elevación de la temperatura Manifestaciones generales

Manifestaciones locales

542

Temperatura superior a 38 ºC o inferior a 35 ºC Comienzo brusco de la fiebre Malestar general Cefaleas Artralgias, mialgias Dolor faríngeo, tos, rinorrea, expectoración Signos meníngeos Náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal Disuria

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seguir cualquier patrón de los descritos anteriormente (borreliosis, dengue, fiebre por mordedura de rata). Las infecciones siguen un desarrollo en el tiempo desde la incubación del proceso (primer estadio), seguido del estadio prodrómico, el agudo, la convalecencia y, finalmente, la resolución. Estos estadios pueden no darse en infecciones nosocomiales relacionadas con la presencia de algún tipo de mecanismo invasivo (tubo endotraqueal, catéter venoso, etc.) que pasen por alto las defensas locales (Ver Tabla 4).

Fiebre El valor normal medio de la temperatura axilar oscila entre los 35,8 y los 36,9 °C. En la cavidad bucal el valor máximo se incrementa de 0,3 a 0,5 °C y en la mucosa rectal de 0,5 hasta 1 °C. La temperatura corporal presenta, además, oscilaciones de 0,6-1 °C en el curso del día, lo que se conoce como ritmo circadiano. Asciende en el transcurso del día y alcanza su valor máximo entre las 18 y las 22 h y luego desciende hasta alcanzar su mínimo entre las 2 y las 4 h de la madrugada. En los estados febriles las oscilaciones de temperatura acostumbran a seguir el patrón del ritmo circadiano.

Alteraciones plasmáticas Si una infección es prolongada o severa, altera prácticamente todos los factores plasmáticos (Ver Tabla 5).

Cuando la temperatura axilar, en un adulto, supera los 37 °C se aplica el término de febrícula y el de fiebre cuando se alcanzan valores iguales o superiores a los 38 °C.

Un recuento leucocitario elevado suele significar presencia de infección. Los leucocitos empiezan a aumentar a partir de las 4-8 horas siguientes a la entrada del microorganismo. Las infecciones bacterianas se asocian a un incremento del número de neutrófilos y linfocitos. La fórmula leucocitaria indica el porcentaje de cada uno de los cinco tipos distintos de leucocitos. Al inicio de la infección el recuento de neutrófilos se eleva, pero como estos tienen una vida media muy corta en la circulación (6-7 horas), si la infección es grave, la reserva de neutrófilos de la médula ósea puede agotarse y se liberan, entonces, neutrófilos inmaduros o cayados. La presencia de un alto número de leucocitos inmaduros recibe el nombre de desviación a la izquierda (Ver Tabla 6).

Pautas de la fiebre • Las fiebres intermitentes (en agujas) (EIR 99-00, 28), caracterizadas por amplias oscilaciones de temperatura, son comunes en los abscesos piógenos, bacteriemias y en la tuberculosis diseminada. • La fiebre en doble pico que se presenta de forma diaria se asocia a endocarditis gonocócicas y a tuberculosis miliares. • La fiebre mantenida o continua (EIR 01-02, 50) con mínimas fluctuaciones se asocia a neumonías neumocócicas, brucelosis, fiebre tifoidea y a infecciones por rickettsias. • La fiebre remitente es similar a la intermitente, excepto por el hecho de que las fluctuaciones de temperatura son menos dramáticas y la temperatura no regresa a la normalidad. Incluyen las infecciones respiratorias víricas agudas, la neumonía por micoplasmas y el paludismo. • La fiebre recidivante (recurrente) tiene periodos de fiebre alternados cíclicamente con temperatura normal. Durante los periodos febriles puede

Respuesta defensiva o inmune Se refiere a la reacción defensiva que tiene el organismo frente a una agresión infecciosa. El organismo humano se defiende de dos formas: una inespecífica y otra específica.

Tabla 4. Estadios de la infección y sus características Estadio Incubación Estadio prodrómico Estadio agudo Convalecencia Resolución

Descripción y características Periodo de tiempo entre la entrada de un microorganismo en el huésped y la aparición de signos de infección. Puede ocupar días y hasta semanas Se caracteriza por la aparición de síntomas inespecíficos como febrícula, cefalea, debilidad, pérdida de apetito, etc. El microorganismo se ha multiplicado. Aparecen signos y síntomas clínicos asociados al tejido o aparato lesionado, además de respuesta inmunitaria Reparación del tejido. Desaparición progresiva de signos y síntomas Patógeno eliminado totalmente. Se completa la reparación del tejido

Tabla 5. Alteraciones plasmáticas inespecíficas en los procesos inflamatorios Incremento de: • • • • • •

Ferritinemia PCR (presencia) Velocidad de sedimentación globular (VSG) Fibrinógeno Haptoglogulina Globulina gamma

Descenso de: • • •

Albúmina Sideremia Transferrina

543

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Tabla 6. Fórmula leucocitaria Fórmula y recuento

Valores normales

Leucocitos Neutrófilos

4.500-11.000 55-70%

Cayados

3%

Linfocitos

20-40%

Monocitos Eosinófilos Basófilos

2-8% 1-4% 0,5-1%

Significado en infección Elevados h Primeras horas de infección i En infecciones víricas i En ancianos con infecciones bacterianas graves h El 8% representan desviación a la izquierda Se observan en infecciones agudas graves h En infecciones víricas y bacterianas crónicas i En VIH h En víricas, tuberculosis y paludismo h En infecciones parasitarias No varían en infección

Mecanismos no específicos La piel y las mucosas, siempre que mantengan su integridad, constituyen la primera barrera defensiva compuesta de anticuerpos IgA, sustancias bactericidas como lisozima, ácidos grasos y proteínas básicas e, incluso, células fagocitarias. También, la flora saprofita de la piel ocupa un nicho ecológico que impide, al consumir el sustento disponible, que otros microorganismos se multipliquen. Además, tanto piel como mucosas disponen de entornos de pH letales (pH ácidos) o que dificultan la multiplicación de gérmenes.

Mecanismos específicos La inmunidad es la defensa específica de un huésped a la infección. Esta inmunidad puede ser activa cuando el huésped genera sus propios anticuerpos en respuesta a la presencia de determinados antígenos, bien sea por vía natural durante una infección o por vía artificial a través de la vacunación; o puede ser pasiva al recibir los anticuerpos administrados por mecanismos como la lactancia materna o por inyección directa.

Te conviene recordar...

4 4 4 4 4

La interacción entre microorganismos y huésped es un sistema dinámico que evoluciona en el tiempo, manteniendo un equilibrio entre los elementos patógenos y los mecanismos de defensa. La respuesta del organismo a una determinada agresión se denomina con el término SIRS (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica). Cuando ésta se debe a la infección se habla de sepsis. La presencia y desarrollo de infecciones requiere tres elementos: la fuente de microorganismos, el huésped susceptible de ser infectado y un medio de transmisión para el germen. Las formas que tiene el ser humano para defenderse frente a la infección pueden ser inespecíficas (integridad de piel y mucosas) y específicas (vacunación). La fiebre es la manifestación sistémica crucial en una persona infectada.

HIGIENE. ASEPSIA. DESINFECCIÓN. ESTERILIZACIÓN Principios básicos (Ver Tabla 7) En función de la resistencia del microorganismo y de los parámetros del proceso se conseguirán distintos niveles de descontaminación que oscilan desde la esterilidad del producto (el nivel más alto) hasta la simple limpieza, contemplando escalones intermedios de desinfección.

Limpieza Se refiere a la eliminación de toda sustancia ajena a un material. Comporta no solamente la eliminación de suciedad, sino también la reducción de una porción significativa de microorganismos presentes en la superficie de éste. Existen diversos estudios que demuestran una elevada reducción del recuento microbiano simplemente con un escrupuloso lavado del material (Ver Tabla 8). 544

Tabla 7. Resistencia de los microorganismos a los procedimientos de eliminación Priones Esporas bacterianas Micobacterias Virus no lipídicos Hongos Formas vegetativas Bacterianas Virus lipídicos: • Citomegalovirus • Virus hepatitis B • Virus inmunodeficiencia humana • Virus herpes simple

+ Resistencia

- Resistencia

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Sumergir el objeto en la solución jabonosa Friccionar minuciosamente todas las áreas del objeto usando cepillos u otros accesorios, si fueran necesarios, para acceder a todas las superficies Aclarar con abundante agua para eliminar tanto la solución jabonosa como los restos de materia orgánica Secar totalmente para evitar recontaminación del objeto

Higiene hospitalaria El control de la transmisión o la diseminación de gérmenes patógenos dentro de los centros sanitarios depende de la formulación y aplicación de medidas adecuadas en cuanto a control del entorno (agua, aire, limpieza de áreas, ropa y alimentos), de la disposición de material con garantía de esterilidad o desinfección, según sea su uso y riesgo para el paciente y, finalmente, del manejo y de la calidad de los procedimientos del personal sanitario.

mentos están indicados para la antisepsia de heridas, para la preparación de la piel antes de someterla a maniobras invasivas (cateterismos, intervenciones quirúrgicas) y para el lavado de las manos del personal asistencial antes de la ejecución de maniobras invasivas o después de entrar en contacto con microorganismos de riesgo epidemiológico. Los principales grupos químicos de antisépticos los constituyen los alcoholes, las biguadinas, los derivados yodados, los metales pesados y los oxidantes (Ver Tabla 10). Alcoholes Etílico e isopropílico. El efecto antimicrobiano de los alcoholes se basa en la desnaturalización de las proteínas. Las concentraciones más efectivas son las que se sitúan entre el 60 y el 95%.

© L. Rojo

Tabla 8. Procedimiento de limpieza manual

Los materiales, dependiendo de su uso y del riesgo que comportan para el paciente, se someterán a su reprocesado específico (Ver Tabla 9 e Imagen 3). En el ámbito hospitalario los materiales se clasifican en las tres categorías definidas por Spaulding:

• •

•

Materiales críticos: aquéllos que estarán en contacto con tejidos estériles o con el sistema vascular (catéteres, instrumental quirúrgico). Este tipo de material ha de someterse a un proceso de esterilización. Materiales semicríticos: aquéllos que entrarán en contacto con membranas, mucosas y piel no intacta (equipos de terapia respiratoria, endoscopios, tonómetros, espéculos vaginales). Requieren una desinfección de alto nivel con gluteraldehído al 2% o hipoclorito sódico al 1%. Materiales no críticos: los que contactarán con piel intacta (fonendoscopio, esfigmomanómetro, desfibrilador, termómetro axilar). Para su reproceso es suficiente la desinfección de bajo nivel con asociación de aldehídos, alcohol o hipoclorito sódico al 0,1%.

Aseptización La destrucción o eliminación de microorganismos mediante elementos químicos aplicados sobre tejidos vivos se denomina aseptización. Dichos ele-

Imagen 3. Diversos tipos de empaquetados estériles

Tabla 9. Tipos de empaquetados Sistema

Características

Tejidos

Telas de algodón

Plásticos Papel

Polietileno Propietileno Craft

Mixtos

Pergamino, crepé, glasín Papel-plástico

Papel-tela

Ventajas Reutilizable Económico Permite ver el interior Tiempo de esterilidad largo Económico Tiempo de esterilidad largo Buena permeabilidad Permite ver el interior Buena permeabilidad Tiempo de esterilidad largo Tiempo de esterilidad largo

Inconvenientes Tiempo de esterilidad corto (3-4 semanas) Condensa vapor en el interior mojando el material Se rompe fácilmente

Se rompe por el lado del papel

Se rompe por el lado del papel 545

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Tabla 10. Clasificación de los antisépticos según su estructura química Alcoholes Biguadinas Derivados yodados Metales pesados Oxidantes

Alcohol etílico e isopropílico Clorhexidina Povidona yodada. Alcohol yodado. Solución de lugol Mercuriales. Derivados de la plata Peróxido de hidrógeno. Permanganato potásico

Biguadinas La clorhexidina es un antiséptico de nivel intermedio. Su tiempo de acción es de dos minutos y tiene efecto remanente de más de seis horas, por lo que se utiliza generalmente para la antisepsia preoperatoria. También es el antiséptico de elección para la eliminación de la placa bacteriana y siempre que exista sensibilidad al yodo. Es incompatible con los jabones iónicos y se inactiva en presencia de sales, por alteración del pH.

• • • • •

Respetar el tiempo de exposición y las concentraciones de uso. Verificar y controlar la caducidad de las disoluciones. No mezclar productos excepto si se conoce que potencian su efecto. Guardar los productos protegidos de la luz y el calor en frascos cerrados para evitar contaminaciones y evaporaciones de producto. Mantener limpios y secos los recipientes que van a contener soluciones.

Desinfección Derivados yodados Povidona yodada Es un bactericida de nivel intermedio y actúa gracias a que libera yodo de forma lenta. El tiempo de contacto para la liberación efectiva del yodo es de dos minutos (Ver Imagen 4). Cuando se combina con alcohol (dando lugar al alcohol yodado), su acción es más rápida, dado que éste facilita la penetración del yodo. Su acción residual es mínima. Se inactiva fácilmente en presencia de materia orgánica. Requiere protección de la luz. No está recomendada para pacientes con sensibilidad al yodo o con disfunciones tiroidales. Oxidantes El peróxido de hidrógeno (agua oxigenada) se usa a concentración del 3% para la antisepsia de la piel. Es un bacteriostático del que se aprovecha la liberación de oxígeno durante su aplicación para controlar microorganismos anaerobios. El permanganato potásico es bacteriostático y antimicótico. Se inactiva rápidamente en presencia de materia orgánica.

© M. Álvarez

Tanto para antisépticos como para desinfectantes es importante recordar que para que realicen correctamente su función es necesario:

Es la destrucción de microorganismos patógenos por productos químicos o físicos. Habitualmente son agentes químicos líquidos, pero también pueden ser físicos, como los rayos X o la luz ultravioleta. Se llaman desinfectantes los que se aplican sobre material inerte sin alterarlo de forma evidente y antisépticos los germicidas que se aplican sobre tejidos vivos (piel, mucosas). Se consideran tres niveles de desinfección según el tipo de desinfectante, su concentración y el tiempo de exposición:

• • •

Desinfección de nivel alto: inactivación de todas las formas vegetativas bacterianas, virus y hongos. También de algunas esporas bacterianas si el tiempo de exposición al desinfectante es suficientemente prolongado (7-10 h). Desinfección de nivel intermedio: inactivación de todas las formas vegetativas bacterianas, incluidas micobacterias, virus y hongos, pero no asegura la destrucción de esporas. Desinfección de nivel bajo: eliminación de la mayor parte de formas vegetativas, virus y hongos, pero no garantiza la destrucción de Mycobacterium tuberculosis, virus no lipídicos y esporas bacterianas.

De acuerdo con su estructura química, los desinfectantes se clasifican en alcoholes, aldehídos, derivados clorados, detergentes catiónicos, fenoles, gases y oxidantes. Cada grupo aporta distintos compuestos (Ver Tabla 11). Alcoholes Etílico e isopropílico a 70°. Son bactericidas de nivel intermedio que se caracterizan por su rapidez de acción. Aldehídos

Imagen 4. Povidona yodada 546

Asociación de aldehídos Son combinaciones de diversos aldehídos o de aldehídos con desinfectantes compatibles (amonios cuaternarios, fenoles, tetraborato), habitualmente usados en disoluciones al 1%. Son bactericidas de nivel intermedio que requieren un tiempo de exposición alrededor de los 30 minutos y de acción sostenida (efecto remanente, es decir, prolonga su acción desinfectante en el tiempo). Pueden aplicarse sobre todo tipo de superficies, incluso las metálicas. Son tóxicos, por lo que deben manipularse con guantes y realizar las disoluciones en agua fría. Pueden causar dermatitis y reacciones alérgicas.

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Gluteraldehído Bactericida de alto nivel utilizado en su forma alcalina al 2% de concentración. Su tiempo de exposición es de 20 minutos a temperatura ambiental, aunque algunos autores recomiendan la exposición de 45 minutos cuando se pretende destruir micobacterias. Existen referencias sobre la eficacia de la exposición de diez minutos si la temperatura de la solución puede mantenerse estable a 25 °C.

por millón –ppm–) y 1% para nivel alto (10.000 ppm). Es corrosivo de metales, irritante de piel y mucosas. Su preparación debe hacerse siempre en agua fría para evitar la producción de vapor tóxico. Se inactiva en contacto con materia orgánica. Tiene que protegerse de la luz, manteniendo el producto en recipientes opacos. Fenoles

Orto-ftalaldehído Bactericida de alto nivel con unas características e indicaciones similares al gluteraldehído, pero con las ventajas de ser menos tóxico y requerir tiempos de exposición más cortos (Ver Tabla 12). Gluteraldehído fenolado Es un bactericida de potencia alta y de acción rápida (20-30 minutos para desinfección de nivel alto). Esporicida en solución pura (sin diluir), en exposiciones de seis horas. Las diluciones habituales son de 1:16 (0,13% gluteraldehído y 0,43% fenol) y de 1:8 (0,26% gluteraldehído, 0,86% fenol). Las soluciones son activas después de alcalinizarlas a pH entre 7 y 7,4 y se mantienen estables durante 30 días. Es tóxico y puede causar lesiones por inhalación, por lo que debe manipularse en zonas aireadas.

Fenol Puede ser bactericida o bacteriostático, dependiendo de su concentración y pH. Se reserva para la desinfección de superficies (paredes, suelos) y para materiales que no tengan contacto directo con el paciente, ya que se absorbe fácilmente a través de la piel y es neurotóxico. Los materiales desinfectados han de ser cuidadosamente aclarados para eliminar residuos de desinfectante. Se recomienda no utilizarlo en materiales porosos porque lo absorben y retienen (Ver Imagen 5).

© L. Rojo

Existen diversas formulaciones de gluteraldehído, pero su forma alcalina es la que tiene menos propiedades corrosivas y, por tanto, la más utilizada.

Derivados clorados Hipoclorito sódico Es un potente, rápido (15-30 minutos de exposición) y barato bactericida de acción no sostenida (su acción no se mantiene en el tiempo). Las disoluciones requeridas son de 0,1% para niveles bajos de desinfección (1.000 partes

Imagen 5. Los materiales desinfectados deben sere cuidadosamente aclarados

Tabla 11. Clasificación de los desinfectantes según su estructura química Alcoholes Alcohol etílico Alcohol isopropílico

Aldehídos

Derivados clorados

Detergentes catiónicos

Cloramina t Formaldehído Hipoclorito sódico Paraformaldehído Glioxal gluteraldehído

Compuestos de amonio cuaternario (cloruro de benzalconio, de cetilpiridinio, cetrimida)

Fenoles Fenol Derivados fenólicos (triclosanbifenol, hexaclorofenofenol halogenado)

Gases Óxido de etileno

Oxidantes Ácido paracético Peróxido de hidrógeno

Tabla 12. Desinfección y esterilización Nivel de decontaminación Esterilización Desinfección esterilizadora Desinfección de alto nivel Desinfeccion de nivel intermedio Desinfección de bajo nivel

Virus lipídicos

Bacterias

Hongos

Virus no lipídicos

Micobacterias

Esporas bacterianas

Priones

+ + + +

+ + + +

+ + + +

+ + + +/-

+ + +/+/-

+ +& -

+* -

+

+

+/-

-

-

-

-

+: adecuada; –: no adecuada; *: esterilización por vapor, con tiempo de exposición y presión altos (132 ºC y 103 k Pa); &: exposición prolongada (> 10 h)

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•

Oxidantes Peróxido de hidrógeno Es un potente bactericida y un rápido agente oxidante, lo cual facilita la eliminación de materia orgánica. A concentración del 6% con ácido fosfórico se considera un desinfectante de alto nivel. Es corrosivo, sobre todo para el aluminio, el cobre y el zinc, particularmente a concentraciones superiores al 8%. El producto concentrado puede ocasionar irritaciones en los ojos, las membranas mucosas y la piel e inflamación del tracto respiratorio si se inhala. Si bien en alguna ocasión se emplean estos productos combinados, es conveniente resaltar que pueden existir incompatibilidades para su uso conjunto, que se recogen en la Tabla 13.

Esterilización Proceso por el cual los organismos vivos son eliminados o destruidos, de forma que no son detectables en los medios de cultivo habituales y en los que previamente sí habían sido detectados. Se denomina esterilización al proceso físico-químico por el cual se destruye o elimina cualquier forma de vida microbiana, desde los protozoos pasando por hongos y bacterias hasta los virus en todas sus formas de evolución, es decir, incluyendo las esporas microbianas. Un proceso de esterilización depende de diversos factores, tales como (Ver Tabla 14):

• • •

El número y la resistencia de la biocarga en los materiales. La calidad del proceso de esterilización en lo que se refiere a variables críticas. El grado de facilidad con que el agente esterilizante penetra en el artículo.

La efectividad del envasado para proteger de la contaminación posterior al proceso.

Agentes esterilizantes físicos Esterilización por calor • Calor húmedo: si bien el calor húmedo, en forma de agua hirviendo a presión ambiental, no es un buen esterilizador (sí un aceptable desinfectante), al ser sometido a un proceso de presión (el incremento de la presión determina el incremento de la temperatura del vapor) se convierte en el método de esterilización más rápido, barato y ecológico que existe en la actualidad. La esterilización por calor húmedo actúa por desnaturalización de las proteínas. Las temperaturas del proceso oscilan entre los 121 y los 132 °C en periodos de tiempo de entre tres y diez minutos, dependiendo del sistema (gravedad o prevacuum). Se realiza en cámaras estancas llamadas autoclaves en las que se introduce el vapor a través de válvulas de seguridad. • Calor seco: se considera básicamente un proceso de destrucción por oxidación. Es un sistema lento que requiere altas temperaturas en su aplicación (160 °C durante 60 minutos o 190 °C durante 50 minutos). Sin embargo, penetra en todo tipo de materiales tales como aceites, petróleos y contenedores cerrados, que no son permeables al calor húmedo. Agentes esterilizantes químicos Esterilización por gases De este grupo, el óxido de etileno es el más utilizado dentro del ámbito hospitalario y en las industrias farmacéuticas. Se emplea para todos aquellos productos que no pueden ser esterilizados por calor o por irradiación.

Tabla 13. Incompatibilidades entre desinfectantes Producto

Incompatibilidad

Aldehídos (glioxal, glutaraldehído) Fenoles Amoniaco Cloro Hipoclorito sódico

Hipoclorito sódico Hiploclorito sódico, detergentes catiónicos Cloro Alcoholes Detergentes catiónicos, sales de amonio

Tabla 14. Indicadores de un proceso de esterilización Principio Físicos Químicos

Biológicos

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Mecanismo

Monitores

Registro mecánico de los distintos parámetros que intervienen en cada sistema Temperatura, presión, niveles de gases, eliminación de aire de esterilización Cintas, etiquetas, integradores, Bowie and Dick Reaccionan con un índice calibrado evidenciando su exposición al proceso Mecanismos basados en reacciones de química inorgánica, orgánica (cambio de color sensible al pH) o a procesos físicos (fusión y mecha) Esporas bacterianas (Bacillus subtilis niger) Dispositivos que contienen un número definido de microorganismos que se inactivan en un índice conocido

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Óxido de etileno (OE) Es un bactericida de alto nivel. Su acción germicida se debe a un proceso de alquilación, es decir, al reemplazamiento de un átomo de hidrógeno por un grupo alquil. En las formas vegetativas o en las esporas este tipo de sustituciones causa la destrucción del elemento. Es un proceso a baja temperatura (27-33 °C durante seis horas o 55-60 °C durante tres horas), por lo que está indicado para objetos y equipamiento termosensibles (gomas, plásticos, caucho, elementos electrónicos, etc.). Presenta, además, una alta penetrabilidad a todo tipo de materiales. La concentración más frecuente es la combinación de 10% de OE y 90% de CO2 con una humedad entre 40 y 60%, con lo que se consigue disminuir parte de los riesgos que comporta la esterilización con OE puro y, además, reducir los gastos del producto. Plasma gas Este sistema emplea ondas de radiofrecuencia y peróxido de hidrógeno o ácido peracético para crear un plasma de gas. El ciclo consiste en disponer el material en la cámara, inyectar el desinfectante en forma de vapor y aplicarle ondas de entre 1 y 30 megahertzios (algunos sistemas operan con microondas entre 100 y 300.000 megahertzios), las cuales, al impactar con el desinfectante, crean una nube de electrones, iones, radicales libres y átomos que interaccionan con los microorganismos, destruyéndolos. Con excepción de los electrones, todas las otras unidades del plasma contribuyen a la eliminación microbiana. Trabajan a temperaturas inferiores a 50 °C con una duración de 50 minutos para el peróxido de hidrógeno y de tres a seis horas para el ácido peracético. No necesitan aireación y no dejan residuos tóxicos porque se recombinan en forma de oxígeno y agua (H2O + O2) el primero y en ácido acético, agua, oxígeno y peróxido de hidrógeno (H2O + O2 + H2O2) el segundo. No son corrosivos, pero no pueden utilizarse para líquidos, celulosa ni ropa y requieren envoltorios porosos (polipropileno) que permitan la penetración del plasma.

Peróxido de hidrógeno vaporizado El peróxido de hidrógeno es vaporizado a una concentración inicial del 30% y a 39 °C de temperatura durante 50 minutos. Aunque su poder de penetración es menor que el del óxido de etileno, se caracteriza por ser altamente esporicida. Formaldehído vaporizado Formaldehído al 2% vaporizado en ciclos de 3-5 h a 50-60 °C, realizado en cámaras de vacío mantenido. El material se airea en el mismo ciclo. Esterilización por líquidos Algunos desinfectantes de alto nivel como el gluteraldehído 2% y el ácido peracético (0,2-0,3%) pueden realizar desinfección esterilizante, es decir, con eliminación de esporas bacterianas, si se prolongan los tiempos de exposición al agente químico. Los agentes se utilizan en frío y con exposiciones, por inmersión de los materiales en el líquido, superior a diez horas. Esterilización por irradiación Las radiaciones se dividen básicamente en dos grupos: corpusculares (o de partículas) y electromagnéticas (ondas). Las ondas electromagnéticas comprenden un amplio espectro en el que destacan la radiación ultravioleta (UV), los rayos X y los rayos gamma. Los diferentes tipos de radiaciones ionizantes desencadenan efectos bactericidas transfiriendo la energía de un fotón en ionizaciones características sobre un objetivo biológico. Los rayos X, y particularmente las radiaciones gamma, tienen un considerable poder de penetración. Los diferentes sistemas de esterilización disponibles en los centros sanitarios comportan, cada uno de ellos, una serie de ventajas e inconvenientes que será preciso tener en cuenta en el momento de su elección (Ver Tabla 15).

Tabla 15. Pacientes que requieren medidas específicas de control de la infección Sistema Calor húmedo (vapor)

Óxido de etileno

Plasma gas por peróxido de hidrógeno

Plasma gas por ácido paracético

Peróxido de hidrógeno vaporizado

Formaldehído vaporizado

Ventajas Rápido Económico No tóxico Material termosensible Alta penetración Rápido No corrosivo Material termosensible No residuos tóxicos No corrosivo Material termosensible No residuos tóxicos Ciclos relativamente cortos Rápido No corrosivo Seguridad ambiental Ciclos relativamente cortos Ventilación en el mismo ciclo No residuos tóxicos

Inconvenientes Sólo material termorresistente No difunde para grasas, polvo ni vaselina Requiere ventilación Tóxico Ciclos largos Embalaje especial No líquidos, ropa o celulosa

No líquidos Poco testado

Bajo poder de penetración No líquidos, celulosa o derivados No aceptado en algunos países como sistema de esterilización Pocas referencias bibliográficas

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Te conviene recordar...

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La adecuada eliminación de gérmenes procedentes del material y del entorno asistencial requiere un correcto conocimiento, tanto del tipo de material a descontaminar (riesgo para el usuario, resistencia al calor, porosidad, estructura, etc.) y, por tanto, qué parámetros serán necesarios, como de las propiedades de cada tipo de agente esterilizante, desinfectante o aseptizante (espectro de acción, tiempos de exposición, temperatura, embalajes idóneos, etc.). La eliminación previa de restos adheridos a las superficies del material que pueda entorpecer la penetración de los agentes en los materiales es indispensable para que se consigan los parámetros de calidad requeridos. Por tanto, la limpieza mecánica y el arrastre de estas partículas debe contemplarse como un paso integrado a los procesos de descontaminación, siendo la temperatura del agua y la acción mecánica sobre las superficies, así como un correcto aclarado del material, los parámetros indispensables a tener en cuenta. El almacenaje del material descontaminado dentro de los paquetes adecuados, en zonas secas y poco manipuladas, completan el circuito de preparación de materiales para su uso clínico.

BIBLIOGRAFÍA • • • • • • • • • • • •

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El paciente quirúrgico

TRAUMATISMOS: CONTUSIONES, HERIDAS Y SUTURAS

• •

Contusiones

•

Las contusiones son lesiones originadas por la acción violenta de instrumentos mecánicos que chocan sobre el organismo, originando diversas alteraciones, pero sin producir rotura de la piel o las mucosas (por la elasticidad de la piel que cede sin romperse). El grado de afectación de los tejidos por debajo de la piel conllevará unos cuidados enfermeros individualizados:

• • • •

Dolor. Se produce por la irritación de las terminaciones nerviosas. Hemorragia. Puede ser arterial, venosa o capilar, según la lesión de los vasos sanguíneos. Separación de bordes. El grado de separación de los bordes de la herida está relacionado con el agente traumático y las características anatómicas regionales.

Clasificación (Ver Tabla 1) Punzantes Un objeto punzante ejerce una fuerza sobre un área de piel muy restringida y rebasa la resistencia elástica de la piel que queda traspasada, pudiendo afectar a tejidos más profundos (Ver Imagen 1).

Eritema, por vasodilatación. Equimosis o cardenal. Hematoma. Afectación de componentes no vasculares.

Heridas La herida es una lesión con pérdida de continuidad en la superficie de la piel o de las mucosas que da lugar a una comunicación entre el ambiente y el interior, permitiendo la entrada de cuerpos extraños al organismo. Los bordes de la herida se llaman márgenes, bordes o labios. Manifestaciones clínicas Las heridas presentan fundamentalmente tres síntomas: dolor, hemorragia y separación de bordes.

Imagen 1. Herida punzante en un pie

Tabla 1. Clasificación de las heridas Por el agente causal Punzante Incisa Contusa

Por el grado de pérdida de sustancia Erosiones Abrasiones Úlceras

Por el tratamiento y cuidados enfermeros que precisa Heridas no infectadas Heridas infectadas. Abscesos Heridas especiales: heridas perforantes en tórax (neumotórax abierto), heridas perforantes en abdomen y amputaciones traumáticas (brazo, pierna)

Penetrantes Herida de bala Por avulsión o en colgajo Por aplastamiento, desgarro o arrancamiento Por mordedura Por asta de toro Heridas de metralla Heridas quirúrgicas (postquirúrgicas)

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Incisas Son heridas por objetos de corte agudo (cuchillo, cristal, metal, etc.), produciéndose por la presión y tracción rápida de la piel (Ver Imagen 2). Según la afectación de los tejidos profundos pueden ser:

• •

Superficiales: si sólo seccionan la piel. Se tratan como las anteriores. Profundas: si afectan a los tejidos profundos, pudiendo cortar tendones, músculos, nervios, etc. Pueden requerir intervención quirúrgica.

por objetos que penetran a gran velocidad y aparece un orificio de entrada y otro de salida. Por avulsión o en colgajo Presentan un desplazamiento de la piel, con un fragmento de la misma unida al resto por un pedículo. Se dan fundamentalmente en zonas de gran elasticidad de la piel (Ver Imagen 4).

Contusas Provocadas por un aplastamiento muy intenso de la piel contra el plano óseo subyacente, por el que se rompe la piel, con márgenes irregulares. Son causadas por la acción de un objeto de superficie roma o redondeada (piedra, palo, etc.) (Ver Imagen 3).

Por aplastamiento, desgarro o arrancamiento Se producen por un mecanismo de compresión o tracción sobre los tejidos de forma violenta. La compresión puede ocasionar desgarros de la piel. Se caracterizan por irregularidad, necrosis y separación de sus bordes. Un caso particular es el scalp o escalpado, que se debe generalmente a accidentes industriales en los que una máquina atrapa el pelo y arranca el cuero cabelludo por deslizamiento (se resuelve suturándolo).

Las heridas que participan de las características de los dos grupos anteriores se denominan heridas incisocontusas penetrantes. Son heridas de bordes limpios y de gran profundidad, pudiendo afectar a órganos vitales, como las heridas por arma blanca.

Por mordedura Son heridas contusas por arrancamiento que se contaminan por la flora anaerobia bucal del animal (perro, gato, humanos, etc.). La gravedad dependerá fundamentalmente del tipo de contaminación (Ver Imagen 5).

Heridas de bala Producen diferente tipo de herida según el proyectil y la distancia del disparo:

Por asta de toro Son heridas con mayor afectación de los tejidos internos que de los externos, con varias trayectorias y producen frecuentemente lesiones viscerales. Pueden ocasionar además desgarros musculares y vasculonerviosos con compromiso vital. Las zonas más afectadas son el abdomen y el triángulo de Scarpa (parte superior e interna del muslo comprendida por los músculos sartorio y aductor mayor y el ligamento inguinal; se divide en dos partes iguales por los vasos femorales). Son heridas graves, además de por los daños internos que generan, por la introducción de cuerpos extraños a tra-

• •

Disparos a corta distancia (quemarropa): provocan quemaduras cutáneas con tatuaje por la impregnación de partículas de pólvora, además de las lesiones en los tejidos de su trayectoria. Disparos a larga distancia: cuando la bala atraviesa una zona del organismo se produce una herida limpia, en túnel, con un orificio de entrada y otro de salida. Se denominan heridas en sedal las originadas

Imagen 2. Herida incisa en la muñeca

Imagen 4. Herida por avulsión

Imagen 3. Herida contusa en el labio

Imagen 5. Herida por mordedura de perro en brazo

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vés del orificio de entrada y por la contaminación con gérmenes anaerobios del asta.

•

Heridas de metralla Son heridas graves, tanto por la destrucción muscular como por la introducción de cuerpos extraños que pueden quedar alojados en las anfractuosidades de estas heridas. No sólo afectan a partes blandas, sino que pueden provocar fracturas con minuta y son frecuentes los trayectos múltiples. Heridas quirúrgicas (postquirúrgicas) (EIR 06-07, 104) • Herida limpia, con riesgo de infección postoperatoria de 1 a 5% (p. ej.: artroplastia de cadera, vitrectomía, resección neural). • Herida limpia contaminada, con riesgo de infección postoperatoria de 3 a 7% (p. ej.: cistoscopia, derivación gástrica, resección de lesión bucal). • Herida contaminada, con riesgo de infección postoperatoria de 10 a 17% (p. ej.: extirpación de apéndice perforado, extirpación de fragmentos metálicos relacionados con una explosión). • Herida sucia o infectada, con riesgo de infección postoperatoria superior al 27% (p. ej.: incisión y drenaje de un absceso). Erosiones Son pérdidas de la capa epidérmica de la piel que no pasan a niveles inferiores. Abrasiones Se producen fundamentalmente por fricción o roce. Son características las de los accidentes de tráfico y las sufridas por deportistas. Cuidados enfermeros. Curas Se puede definir la cura (del lat. cura, cuidado) como el método de tratamiento basado en la aplicación de materiales y sustancias en una herida o lesión. También se puede definir como el conjunto de manipulaciones que, dentro de diferentes técnicas, van encaminadas a conseguir una pronta y efectiva cicatrización de las heridas (Ver Tabla 2). Proceso de cicatrización Las heridas se curan por dos mecanismos básicos: regeneración tisular o cicatrización.

•

Regeneración: si las células lesionadas tienen capacidad de regeneración (reproducción de un tejido lesionado) y las estructuras subyacentes están intactas, se curarán por regeneración.

Cicatrización: el tejido muscular y nervioso no tiene capacidad de regeneración (no sufre mitosis), por lo que no se regenera y compensa la pérdida mediante hipertrofia de las células circundantes. Es un proceso de sustitución de las células muertas o lesionadas por tejido conectivo fibroso. La cicatrización es irreversible y provoca pérdida de la función especializada del tejido. Cuando se produce una herida, si sólo afecta a la piel, ésta se curará por regeneración, pero si afecta a tejidos más profundos se producirá la cicatrización.

En función del tejido afectado (músculo o nervio) y de la destrucción de la estructura subyacente se dará alguno de los siguientes tipos de cicatrización:

•

•

Cicatrización por primera intención: los tejidos se ponen en aposición, en contacto, por medio de la sutura y se curan con rapidez, con menor riesgo de infección y dejando una cicatriz mínima. Hay una mínima pérdida de tejido y las células de ambos bordes están en contacto. Cicatrización por segunda intención: característica de aquellas heridas que presentan una pérdida de sustancia importante, que no permiten la aproximación de bordes. Hay una mayor reacción inflamatoria y unas cicatrices más grandes. Se puede suturar pasados varios días, pero hay mayor pérdida de sustancia y riesgo de infección que en la cicatrización primaria. La curación se produce por el tejido de granulación, formado por fibras de colágeno, fibroblastos, polisacáridos y sales, junto a una neovascularización y contracción de los miofibroblastos. El tejido de granulación rellena el lecho de la herida desde el fondo, formando una matriz gelatinosa que se irá reemplazando por tejido conectivo, hasta llegar al nivel de la piel y se epitelizará hasta la reconstrucción total del tejido lesionado.

Profilaxis antitetánica El tétanos es una enfermedad aguda causada por la exotoxina del Clostridium tetani, que se manifiesta por contracturas musculares dolorosas y rigidez. Es una enfermedad grave que puede ser mortal. Las esporas se encuentran en el intestino del ser humano y de los animales, así como en los suelos. También se han aislado en el polvo de las casas, quirófanos, agua dulce y salada. La espora necesita una puerta de entrada y un ambiente anaerobio que se produce en presencia de tejido necrótico, cuerpos extraños, bacterias aerobias y sales de calcio.

Tabla 2. Fases de la cicatrización Cicatrización Fase catabólica o exudativa Activación del sistema de coagulación Inflamación Fase anabólica o proliferativa Neoformación vascular Crecimiento de fibroblastos en la herida Formación de tejido de granulación Fase reparativa Formación de tejido conjuntivo Formación de colagenasa endógena Fase de contracción Los miofibroblastos aproximan los bordes

Epitelización Desarrollo de nuevo epitelio que recubra la herida

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Normas de profilaxis en personas con heridas • Si la persona tiene una correcta vacunación y la herida es pequeña y limpia: no necesita nada si hace menos de diez años desde la última dosis. En caso contrario, se le administra la vacuna. • Si la persona tiene una correcta vacunación y la herida no es pequeña y limpia: no necesita nada si hace menos de cinco años desde la última dosis. En caso contrario, se administra vacuna. • Si la persona no tiene una correcta vacunación y la herida es pequeña y limpia: se recomienda la vacuna. • Si la persona no tiene una correcta vacunación y la herida no es pequeña y limpia: precisa la vacuna (dosis inicial, al mes y al año). • La inmunoglobulina se administra si ha recibido menos de tres dosis de toxoide tetánico o es desconocido el número de dosis recibidas. La dosis de inmunoglobulina en niños (< 30 kg) es de 250 unidades de inmunoglobulina antitetánica humana intramuscular y en adultos (> 30 kg) de 500 unidades.

mero, empezando por el 5, que es el de mayor grosor, y bajando hasta el número 0. Hay suturas más pequeñas que el tamaño 0 y se numeran añadiendo números al cero a medida que disminuye el grosor, hasta llegar a 11/0 que es la más fina. El diámetro 1/0 es más pequeño que el 0. El diámetro 2/0 es más pequeño que el 1/0 y así sucesivamente. En el paquete interior también aparece la longitud del hilo (90 cm, 100 cm, etc.). Según material Las suturas se pueden clasificar en función del material con que han sido elaboradas. Se dividen en absorbibles y no absorbibles según la posibilidad de la sutura de ser degradada por el tejido en el sitio donde se cose (Ver Tablas 3 y 4).

• •

Suturas Sutura (del lat. sutura, de sutum, supino de suere = coser) es la unión quirúrgica de dos bordes o superficies mediante el cosido con hilos o grapas. También se aplica el término para designar al material empleado en cirugía para coser o suturar.

•

Los elementos que describen la sutura son:

• • • • •

Tipo de sutura. Tamaño. Longitud. Tipo y tamaño de la aguja. Fecha de fabricación y de caducidad.

Suturas absorbibles sintéticas. Son más fáciles de manejar, tienen mayor resistencia a la tensión y pueden utilizarse en presencia de infección. Suturas no absorbibles no sintéticas. Se emplean en ligaduras definitivas: − Seda: la sutura de seda es de origen animal. − Lino quirúrgico. Suturas no absorbibles sintéticas. Entre las suturas de origen mineral están el acero, la plata y el oro. − La sutura de poliéster o Dacron® ofrece una gran resistencia, por lo que se emplea en cirugía de difícil cicatrización o que precise gran resistencia. − La sutura de polibutéster o Novafil® y la sutura de polipropileno son suturas monofilamento que se diferencian según la utilización. El polibutéster se usa en tejidos blandos, excepto en microcirugía, que se utiliza el polipropileno. − La sutura de nylon puede ser monofilamento o multifilamento, produciendo una baja reacción inflamatoria.

Tipos de aguja Según las características de la forma de la aguja se pueden clasificar:

Materiales de sutura Según tamaño A mayor diámetro de grosor, mayor tamaño. El grosor se designa con un nú-

•

Curvatura de la aguja.

Tabla 3. Suturas según el material Sutura absorbible Naturales Catgut (actualmente está prohibido su uso)

Sintéticas • Ácido poliglicólico: Poliglicólico®, Dexon S®, Dexon II®, Panacryl®, Safil Green®, Safil®, violet®, Safil Quick®, Peterglyd®, Serafit S®, Ssa 90®, Ssa 40 Rapid® • Poliglicano: Vicryl®, Vicryl Rapide®, Vicryl Plus®, Monosyn® • Polidioxano: Polidioxanoxa®, PDS II®, MonoPlus®, Serasynth®, Ssa 180 Monof® • Poligliconato: Maxon® • Poliglecaprona: Monocryl® • Poliglitona: Caprosyn® • Poliglactina 910: Coated Vicryl®, Costed Vicryl Rapide® • Lactomer: Polysorb® • Glicomer 631: Biosyn® 554

Sutura no absorbible Naturales • Seda: Seda®, Mersilk®, Surgical Silk®, Silkam®, Linatrix®, Perma-Hand®, Sofsilk®, Silk®, Dysilk® • Lino • Algodón Sintéticas • Nylon: Nylon®, Ethilon®, Dafilon®, Supramid®, Peterlon®, Nurolon®, Nylene®, Dermalon® • Polipropileno: Polipropileno®, Prolene®, Premilene®, Pronova®, Surgilon®, Surgipro®, Surgipro II®, Monosof®, Propilorc® • Poliéster: Poliéster®, Ethibond Excel®, Miralene®, Dagrofil®, Synthofil®, PremiCron®, Ticron®, Surgidac®, Mersilene®, Dyloc®, Terylene® • Polibutiléster: Novafil®, Vascufil® • Politetrafluoroetileno expandido (PTFEe): Gore-Tex® • Polivinildifluoroetileno (PVDF): Trofilene® • Acero inoxidable quirúrgico

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Tabla 4. Ventajas e inconvenientes de las suturas no reabsorbibles y reabsorbibles Suturas no reabsorbibles Ventajas

Suturas reabsorbibles

El deslizamiento de los nudos es menos probable por la consistencia del hilo

• •

Inconvenientes

• •

Inicialmente no producen reacción como cuerpo extraño, pero al no poder reabsorberse por los tejidos pueden dar lugar a reacciones a más largo plazo Se asocian a reacciones infecciosas, fundamentalmente cuando hay infección previa a la sutura de la herida

− Rectas: se cose con los dedos, como con una aguja normal. Se utiliza fundamentalmente en suturas de piel, con hilo de seda. − Curvas o semicurvas: para suturar se emplea un portaagujas. Las agujas curvas se dividen en cuatro números en función de los ángulos de curvatura disponibles. De menor a mayor curvatura son: 1/4 de círculo (90°), 3/8 de círculo (135°), 1/2 círculo (180°) y la de 5/8 de círculo (225°). En las suturas de la piel se prefieren las rectas, de Keith, y las curvas de 3/8.

•

Puntas de aguja (Ver Imagen 6). − Agujas cónicas o redondas de punta aguda: tienen la punta aguda y no tienen bordes, no son cortantes, por lo que se utilizan para tejidos delicados. © DAE

Causan inicialmente una reacción de cuerpo extraño, pero al reabsorberse desaparecen y la reacción también lo hace En presencia de infección no dan lugar a la formación de abscesos crónicos

AGUJAS DE AGUJERO

− Agujas cónicas o redondas de punta roma: tienen la punta roma y el cuerpo sin bordes, no son cortantes, por lo que se emplean en tejidos que no ofrecen resistencia al paso de la aguja (tejido hepático y renal). − Agujas cortantes: el cuerpo presenta bordes para atravesar con más facilidad algunos tejidos. En función del tipo de tejido pueden tener distinta forma, como triangular, punta diamante, espátula, corte interno, corte convencional, etc. Este tipo de suturas generalmente se usan en el quirófano por ser muy específicas. Ojo de la aguja El ojo de la aguja es el punto de fijación del hilo. Hay tres tipos de ojos: cerrado, francés o con resalto y sin ojo o atraumática (engarzada). AGUJAS CIRCULARES

cuerpo

AGUJAS TRIANGULARES

AGUJAS PUNTA TRÓCAR

cuerpo cuerpo

Imagen 6. Tipos de aguja según el tipo de punta 555

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Suturas sin aguja Además de la sutura clásica con aguja, existen otros dos tipos de sutura cuya finalidad es aproximar los bordes de la herida, pero no son válidos para suturar vasos, nervios, etc. Clips, grapas cutáneas o agrafes Se trata de una sutura metálica en forma de “U” o de “V” que se coloca con un instrumento parecido a una grapadora y cuyo mecanismo es similar.

Suturas adhesivas Se trata de unas cintas adhesivas estériles, con adhesivo por una cara. Retirada de puntos de sutura El proceso de retirada de puntos se realizará dependiendo del tipo de herida y localización. El tiempo normal de retirada es de siete días, pero en zonas de mucha tensión se pueden mantener hasta diez o más días (planta del pie, etc.). En zonas de piel delicadas y con suturas muy finas pueden retirarse a los cinco días.

Te conviene recordar...

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Se han descrito los principales tipos de traumatismos, contusiones y heridas que constituyen uno de los cuidados enfermeros más frecuentes, aunque no revistan gravedad por lo general. Existen tres tipos fundamentales de heridas (punzantes, incisas y contusas), pero hay una serie de heridas que tienen nombres específicos por algunas características especiales o por su mayor incidencia. La actuación del personal enfermero ante los traumatismos puede prestarse en diferentes ámbitos (primeros auxilios en la calle, centro de salud, hospital, quirófano) y es necesario adaptarse a los medios disponibles en cada caso. Si no se puede realizar una cura completa, hay que adoptar precauciones para evitar las complicaciones y hacer un traslado adecuado. Hay gran variedad en materiales de suturas que se deben conocer y saber cuál es el más indicado para cada tejido. Como norma general, el más utilizado en heridas para suturar la piel es la seda con aguja recta (de Keith) o la curva de 3/8.

CUIDADO INTEGRAL DEL PACIENTE EN COMA

Valoración por patrones funcionales de salud

Concepto

Patrón nutricional-metabólico Este tipo de paciente presenta incapacidad para la deglución (que es un acto consciente), por lo que se hace necesaria una alimentación artificial, ya sea enteral por sonda nasogástrica o gastrostomía, o parenteral.

El coma es un estado parecido al sueño en el cual el paciente no presenta una respuesta dirigida frente al ambiente y del cual no se puede despertar.

Clasificación

• • •

El coma es un estado clínico de pérdida de la consciencia en el cual el paciente no es consciente de sí mismo o de su entorno durante periodos prolongados (días, meses o incluso años). El mutismo acinético es un estado en el que no hay respuesta al entorno y el paciente no realiza movimientos ni sonidos, pero en ocasiones abre los ojos. El estado vegetativo persistente es un trastorno en el cual el paciente se describe como consciente pero carece de contenido consciente, sin funciones mentales, cognitivas o afectivas. El nivel de respuesta y de consciencia es el indicador más importante de su estado.

Patrón de eliminación Dado el estado neurológico de este tipo de pacientes es previsible encontrar incontinencia de esfínteres. En cuanto a la eliminación intestinal, debe valorarse el hábito intestinal para descartar posibles patrones alterados tales como estreñimiento o diarrea. Patrón de actividad-ejercicio Aunque en muchas ocasiones el paciente en coma puede no presentar ningún movimiento, en otras puede tener movimientos muy estereotipados:

•

Etiopatogenia

•

La formación reticular activadora ascendente (FRAA) y los hemisferios cerebrales son los responsables de la consciencia. El coma puede ser, por lo tanto, de origen hemisférico o por alteración de la FRAA.

•

• •

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De origen hemisférico: es precisa una afectación extensa de la corteza cerebral de ambos hemisferios. Las enfermedades que causan afectación extensa son de tipo tóxico-metabólico, como las infecciones no neurológicas, las hemorragias subaracnoideas, etc. Por alteración de la FRAA: son de carácter estructural, es decir, la lesión inicial puede estar en la FRAA o en el tronco. La lesión también puede localizarse lejos de estos dos puntos, en los hemisferios en el espacio infratentorial circundante, y causar daño de la FRAA por el carácter expansivo que hernia el cerebro y comprime finalmente el tronco cerebral.

•

Atetosis: movimientos lentos, ondulantes, torsionales y extravagantes de la cara, de las extremidades o de ambas. Balismo: sacudidas bruscas del cuerpo, normalmente unilaterales (hemibalismos). Mioclonia: sacudida repentina de un músculo o de un grupo de músculos. Temblor: movimientos alternantes por lo general de manos o de cabeza cuya dirección, amplitud, frecuencia y movimiento varían respecto del reposo y la actividad.

Patrón cognitivo-perceptual Habrá que valorar la presencia de indicadores no verbales de dolor, como la expresión corporal (EIR 94-95, 22), la diaforesis, la taquipnea o la posición de defensa, ya que este tipo de paciente no lo podrá comunicar. Hay que valorar el nivel de consciencia mediante la respuesta a las órdenes verbales y los estímulos sonoros, luminosos o dolorosos. Es útil el empleo siste-

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enfermería médico-quirúrgica

mático de escalas de valoración como la de Glasgow. Otra escala de carácter fisiopatológico que permite una aproximación a la topografía lesional es la de Jouvet-Dechaume (Ver Tabla 5), que valora la perceptividad y la reactividad inespecífica, al dolor y vegetativa.

El patrón de respuesta motora se puede considerar significativo o apropiado (cuando se produce un movimiento defensivo o de retirada ante estímulos nocivos), inapropiado (si se produce un movimiento motor generalizado, una mueca o un gemido) o ausente (cuando no existe ningún tipo de respuesta motora).

Hallazgos físicos

Pulmonares Pueden observarse varios tipos de patrones respiratorios:

• • •

La decorticación aparece en las lesiones fundamentalmente corticales, con una disfunción hemisférica menos grave. La descerebración se debe a lesiones hemisféricas graves (Ver Imagen 8):

•

Decorticación (derecha). – MMSS: • Flexión del brazo, de la muñeca y de los dedos. • Aducción. –

MMII: Extensión.

• © A. Montero

Cardiovasculares • Tensión arterial: la hipertensión arterial puede ser la causa o el efecto de la enfermedad responsable del coma más que la causa en sí. • La disminución de la frecuencia cardiaca puede ser o un signo del aumento de la presión intracraneal o la causa principal del coma. • Temperatura: la hipertermia suele deberse a una infección del SNC, sistémica, por intoxicaciones o por lesión del SNC. La hipotermia indica una intoxicación alcohólica o por barbitúricos, hipoglucemia o congelación. • Glucemia capilar: en todo paciente en coma hay que realizar una tira reactiva de glucemia, ya que aunque no es un signo vital es una causa frecuente de consciencia alterada.

Cheyne-Stokes: en encefalopatías metabólicas, lesiones hemisféricas profundas e hipoxia cerebral. Hiperventilación apnéusica: alteración de la protuberancia. Respiración atáxica (de Biot) (EIR 97-98, 58): lesión bulbar. Si el paciente es portador de una traqueostomía expulsará gran cantidad de secreciones por la cánula (Ver Imagen 7).

Neurológicos La escala para el coma de Glasgow guarda buena correlación con los pronósticos de supervivencia y de la capacidad cognoscitiva. Los pacientes con puntuaciones bajas (3, 4) tienen una mortalidad elevada y un mal pronóstico de recuperación cognoscitiva, en tanto que los que tienen puntuaciones altas (más de 8) tienen un buen pronóstico de recuperación.

Imagen 7. Paciente portador de traqueostomía

Tabla 5. Escala de Jouvet-Dechaume Perceptibilidad P1: obedece órdenes escritas P2: obnubilado, no obedece órdenes escritas, desorientado en tiempo y en espacio

P3: estuporoso, dificultad para entender órdenes verbales. Reflejo de amenaza presente

P4: sólo respuesta de amenaza P5: ausencia de percepciones

Reactividad Reactividad inespecífica (R) Reacción de orientación: después de un estímulo sonoro, giro cefálico y mirada en dirección al estímulo Reacción de despertar: apertura ocular ante un estímulo similar al descrito R1: reacción de orientación y de despertar presentes R2: sólo reacción de despertar R3: ausencia de ambas reacciones Reactividad al dolor (D) D1: mueca facial, quejido, reacción de despertar y retirada de la extremidad D2: reacciones de despertar y retirada D3: sólo reacción de retirada D4: ausencia de respuesta Reactividad vegetativa (V) V1: cambios en el ritmo respiratorio, frecuencia cardiaca, presión arterial, sudoración y midriasis como respuesta a estímulos dolorosos V2: ausencia de estos cambios 557

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© DAE

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Decorticación derecha

Aducción

Flexión plantar

Descerebración izquierda

Pronación Extensión

Imagen 8. Decorticación/descerebración

• •

•

Rotación interna de la cadera. Flexión plantar.

Descerebración (hemicuerpo izquierdo). – MMSS: • Extensión del brazo. • Aducción. • Hiperpronación. –

MMII: Extensión. Rotación interna. Flexión plantar.

• • •

La exploración del reflejo plantar o reflejo de Babinski permite identificar la existencia de una lesión de la motoneurona superior. La respuesta es anormal (Babinski positivo) cuando existe dorsiflexión del dedo gordo del pie acompañada con frecuencia de apertura de los demás dedos cuando se produce la estimulación plantar.

Músculo-esqueléticos Los pacientes en coma no pueden moverse, por lo que casi todos ellos acaban desarrollando atrofia músculo-esquelética. Dermatológicos • Los pacientes en coma pueden presentar una piel seca, con falta de turgencia, que sugiere una falta de hidratación adecuada. • Úlceras por decúbito a causa de la inmovilidad. • Presencia de piel irritada en la zona perianal a causa de la incontinencia de esfínteres. • Puede existir palidez cutánea, que puede indicar la presencia de anemia por sangrado gastrointestinal (debido a las úlceras de estrés). Digestivos Dado su estado neurológico, el paciente en coma presenta incontinencia de esfínteres. Con motivo de su inmovilidad, a menudo presenta estreñimiento e incluso fecalomas. Puede aparecer diarrea provocada por la nutrición enteral (malabsorción, infusión demasiado rápida, etc.) o pseudodiarrea, que sugiere impactación fecal.

Te conviene recordar...

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558

El manejo del paciente en coma requiere de un gran entrenamiento y destreza por parte del personal sanitario dado su elevado nivel de dependencia para todas las actividades de la vida diaria. Se está ante una persona que no tiene conciencia de sí misma, privada de capacidad para decidir y llevar a cabo actos voluntarios y con alteración de mecanismos defensivos tan importantes como el movimiento, la tos o tan simples como el parpadeo. El objetivo principal del tratamiento enfermero del paciente en coma es la suplencia de sus necesidades básicas y la prevención de complicaciones. La actitud enfermera es, por tanto, fundamental para el cuidado diario del paciente, detectar y minimizar posibles riesgos, prevenir futuras complicaciones e instruir a la familia. Sin unos expertos cuidados enfermeros el paciente puede verse abocado a un sinfín de problemas que pongan en peligro su recuperación.

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Los cuidados paliativos ofrecen una atención integral al enfermo y a su familia en un momento de alta vulnerabilidad física y emocional. El desarrollo de la terapéutica es abordado por los equipos interdisciplinares con el fin de prestar una atención integral.

La comunicación. Un instrumento terapéutico La comunicación es el punto de partida para poder desarrollar el abordaje terapéutico desde un punto de vista holístico (Ver Imagen 9). Una de las bases sobre las que debe fundarse el cuidado del enfermo terminal es considerarlo vivo, capaz de desear y de decidir en todo momento. Preguntas sencillas como “¿qué es lo que más le preocupa de todo lo que me ha explicado?” o “¿cómo cree usted que puedo ayudarlo?” pueden ser de mucha utilidad para marcar objetivos terapéuticos que incluyan al enfermo en las decisiones. Incluir al enfermo en las decisiones terapéuticas implica considerarlo con autonomía para decidir. La comunicación entre los miembros del equipo a través de reuniones específicas donde se comparte la información, se expresan los diferentes puntos de vista y se definen los objetivos terapéuticos es la metodología utilizada por los equipos de cuidados paliativos.

Organización de enfermería adaptada a las necesidades del enfermo Los cuidados enfermeros desarrollan sus intervenciones en el marco de tres áreas: organizativa, ambiental y físico-relacional. Medidas organizativas Todos aquellos cambios en la dinámica general de la atención hospitalaria encaminados a ofrecer una disponibilidad terapéutica en respuesta a los cambios constantes del enfermo. Algunos ejemplos son:

• • •

Medidas físico-relacionales El contacto físico que frecuentemente precisan los enfermos puede convertirse en una fuente de gratificación y de afecto donde se refuerza la relación entre el profesional y el enfermo. La higiene diaria, la hidratación de la piel, las curas, los cambios posturales, los masajes y las movilizaciones pasivas deben ser intervenciones respetuosas, cálidas y cuidadosas. En todas ellas se puede considerar la participación de la familia de modo que se favorezca su sensación de utilidad.

Guía para el control de los síntomas Los síntomas que presenta un enfermo oncológico terminal avanzado pueden ser múltiples: debilidad, anorexia, pérdida de peso (tríada del síndrome tóxico o sistémico), náuseas, vómitos, ansiedad, boca seca, dolor, disnea, estreñimiento y somnolencia. Algunos de ellos, como el dolor, los vómitos, la boca seca, etc., responden mejor a la terapéutica; sin embargo otros, como la debilidad, la anorexia o la pérdida de peso son síntomas de difícil solución y debe potenciarse la adaptación del enfermo y de la familia. En todos estos síntomas se encuentra una dimensión fisiológica y otra afectiva o conductual y es importante observar qué factores inciden en el aumento o en la disminución de éstos. La Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) propone las siguientes pautas en el control de los síntomas:

• •

Evaluar antes de tratar. Explicar las causas de los síntomas al enfermo y a la familia. © T. Bondyale

EL PACIENTE TERMINAL

Flexibilidad de la organización. Continuidad de la asistencia a través de los turnos. Educación e información.

© L. Rojo

Medidas ambientales Adecuar la dinámica del equipo y, si es posible, el hábitat del servicio a las necesidades del enfermo y de la familia, respetar su intimidad y crear un ambiente cálido y cercano, dirigido a favorecer su bienestar (Ver Imagen 10).

Imagen 9. La comunicación es fundamental entre la enfermera y el paciente

Imagen 10. Se recomienda crear un ambiente cálido y cercano 559

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• • • • • • •

Individualizar el tratamiento. Monitorizar los síntomas. Atender a los detalles. Dar instrucciones correctas y completas. Síntomas constantes, tratamiento preventivo. No limitar el tratamiento al uso de fármacos. Revisar, revisar y revisar.

Evaluación de los síntomas • Dolor relacionado con un proceso neoplásico avanzado. El dolor es un concepto subjetivo y su percepción no sólo está influida por elementos físicos, sino también por factores emocionales, culturales, sociales, etc. El abordaje debe ser multidimensional y, en ese sentido, el papel de la enfermera es clave y decisivo porque es quien más tiempo pasa con el paciente con dolor. • Deterioro de la integridad cutánea relacionado con la presencia de una lesión. Las úlceras por presión son debidas a la falta de oxígeno y de los nutrientes necesarios en la zona comprometida. La presión prolongada impedirá la llegada de sangre a los tejidos. El predominio de síntomas como la debilidad, la anorexia o la incontinencia y las situaciones provocadas por el deterioro del estado general (falta de movilidad, deshidratación o caquexia) acentúan la posibilidad de aparición de estas lesiones cutáneas. Las zonas de más riesgo son: orejas, hombros, maléolos, crestas ilíacas, sacro y trocánteres. • Disnea asociada a la enfermedad terminal. La disnea se puede definir como la dificultad para respirar o la sensación de falta de aire. Es vivida por el enfermo como una percepción de asfixia o de respirar menos. En los enfermos terminales se considera uno de los síntomas más frecuentes junto al dolor. Está presente en el 50% de todos los pacientes con neoplasias avanzadas y aumenta hasta un 70% si la neoplasia es pulmonar. Asimismo, se observa que en los últimos días de vida su frecuencia llega al 80%. Su mecanismo de aparición y de desarrollo se puede resumir o esquematizar como se muestra en la Imagen 11. • Boca seca o xerostomía asociada con la enfermedad terminal secundaria al tratamiento (quimioterapia, radioterapia, opioides). Es un síntoma frecuente en los enfermos terminales, que puede ocasionar mucho impacto y falta de comodidad. Las causas que la provocan pueden ser múltiples y variadas. • Anorexia asociada con el proceso terminal y con el tratamiento farmacológico. Es un síntoma muy frecuente en enfermos terminales. La enfermera y demás profesionales (dietistas, personal de cocina), sin olvidar a la familia, deberían cuidar en todo momento detalles como el aspecto, la cantidad y los horarios, con el objetivo de convertir el momento de la comida en un placer y no en una obligación, en la medida de lo posible. • Náuseas y vómitos, asociados con el proceso neoplásico y con la administración de opiáceos. • Estreñimiento asociado con el proceso terminal (progresión de la enfermedad, debilidad, falta de ejercicio físico, anorexia, trastornos en la alimentación) y con la administración de opiáceos. Acortamiento de la respiración

‡

· No comprensión de lo que sucede

Aumento de la ansiedad

· ‡

Miedo a la incapacidad de arreglar la situación

Imagen 11. Esquema de la aparición y el desarrollo de la disnea 560

• • •

Agitación y delirio. Asociados con la neoplasia cerebral, el síndrome paraneoplásico, la encefalopatía metabólica, los trastornos nutricionales, las alteraciones electrolíticas o la sepsis. Crisis de pánico asociada con la no aceptación de la muerte, manifestada por inquietud, lloros o gemidos. Mioclonias y convulsiones asociadas con la enfermedad terminal.

Urgencias en cuidados paliativos Hemorragia relacionada con proceso terminal Situación de mucho impacto porque puede provocar la muerte del paciente. Se trata de un sangrado masivo procedente del aparato digestivo (hematemesis, melenas, rectorragias), del aparato respiratorio (hemoptisis) o del aparato genitourinario (metrorragia, hematuria).

• • • • • • • • • •

Permanecer todo el tiempo al lado del paciente. Mostrar seguridad, confianza y una actitud tranquilizadora. Colocarlo en una posición adecuada, en decúbito lateral o semisentado (dependiendo del lugar del sangrado). Seleccionar una vía endovenosa por si fuese necesaria su utilización. Enmascarar la sangre, por el impacto que ésta provoca, con toallas oscuras o rojas. Administrar el tratamiento farmacológico ya prescrito, según el protocolo. Valorar la posibilidad de sedación. Cambiar las sábanas y lavar al paciente si fuese necesario. Proponer a la familia la posibilidad de no estar presentes sin que se sientan culpables. Respetar la reacción de los familiares: miedo, angustia, etc. Si el paciente sobrevive, valorar si está indicado el tratamiento específico mediante transfusión.

Síndrome de la vena cava superior • Está asociado con la obstrucción de la vena producida por un tumor. • Se presentan síntomas y signos que se derivan de una obstrucción parcial o completa de la vena cava superior. La causa, en el 95% de los casos, es ocasionada por el tumor y la urgencia del tratamiento dependerá del estado del paciente y de la evolución rápida o no de la obstrucción y de los síntomas. Compresión medular potencial asociada con la compresión del tumor sobre la columna vertebral La compresión medular es una situación de máxima urgencia debido a las consecuencias gravísimas que puede ocasionar, como la parálisis de las extremidades inferiores. Las metástasis vertebrales en los tumores de pulmón, de mama y de próstata son las que pueden provocar con más frecuencia el cuadro compresivo. Hipercalcemia potencial asociada al aumento del calcio sérico por la resorción ósea La hipercalcemia es la elevación del calcio sérico en pacientes con o sin metástasis óseas o por resorción ósea, situación que suele darse en la fase avanzada de la enfermedad y que puede confundirse con la progresión de la misma. Es importante su diagnóstico diferencial para el tratamiento y para poder así revertir los síntomas. Presenta síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos) y neurológicos (confusión, apatía, agitación, convulsión).

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enfermería médico-quirúrgica

La agonía: una situación única La agonía se ha definido como el estado que precede a la muerte en aquellas enfermedades donde la vida se extingue gradualmente. Se caracteriza por un deterioro progresivo del estado general, con frecuentes y rápidos cambios donde pueden ir apareciendo nuevos síntomas o se agravan los que ya existen. Los signos y síntomas más frecuentes que presenta el paciente en esta situación son:

• • • • • • • • • • •

Deterioro físico progresivo. Incremento de la debilidad. Aumento del encamamiento, clara postración. Disminución del nivel de consciencia, que llega incluso a una situación de coma. Dificultad de ingesta provocada por la evolución de la enfermedad o por la alteración neurológica. Trastornos cognitivos: confusión, agitación, inquietud, etc. Incontinencia de esfínteres. Dificultad respiratoria: respiración forzada, apneas. Estertores o ruidos que producen las secreciones cuando se acumulan en las vías respiratorias altas. Es importante que la enfermera sepa detectarlos a tiempo para tratarlos. Provocan mucho impacto en la familia. Boca seca. Consciencia de la proximidad de la muerte acompañada, a veces, por crisis de pánico, angustia y miedo.

•

Capacidad para cuidar (si han cuidado otras veces, cómo lo han vivido, qué es lo que más les preocupa del cuidar o lo que les da más miedo de la enfermedad, si se sienten o no recompensados). Capacidad de organización (si dejan solo al enfermo muchas horas y luego llegan todos a la vez o por el contrario se turnan para que siempre haya alguien). Relación entre los diferentes miembros y entre cada uno de ellos con el enfermo (si el enfermo permite que le cuide toda la familia o sólo acepta al cuidador principal, tensiones, malas vivencias del pasado). Pérdidas anteriores (cómo las vivieron, cuánto tiempo ha transcurrido, cómo se sienten ahora y cómo les ha influido para afrontar la situación actual). Características de la evolución de la enfermedad (si existen síntomas que generan un fuerte impacto en el enfermo y en la familia). Recursos individuales para afrontar las situaciones complejas (cómo han resuelto otras situaciones parecidas de su vida). Rol que juega el enfermo en la familia. Cómo vive cada uno de ellos la situación (diferente percepción).

• • • • • • •

Las actividades enfermeras en la atención a la familia se fundamentan en:

• • •

Ofrecer apoyo emocional. Informar. Educar: ofrecerles participar en las actividades de la vida diaria (higiene, paseos, movilizaciones, etc.), explicarles el objetivo de los cuidados, reconocer el esfuerzo del cuidador ante el enfermo, reforzar su autoestima y hacerles ver que son capaces de hacerlo para aumentar así la sensación de utilidad y disminuir la de impotencia (Ver Imagen 12).

El estado emocional de la familia suele ser: Estrés psicoemocional por la proximidad de la muerte de un ser querido. Aumento de la demanda de atención y de soporte. Reivindicaciones terapéuticas, sobre todo de familiares que no han vivido tan de cerca la evolución de la enfermedad y en esta fase, por ejemplo, exigen que se instauren medidas intervencionistas de todo tipo: sueroterapia, sondas para alimentación, etc. Estas reivindicaciones se deben contemplar como manifestaciones del sufrimiento emocional.

Manejo terapéutico de la agonía Las prioridades serán:

• •

Máximo bienestar dirigido al paciente y a la familia. Es preciso replantear los objetivos conjuntamente con la familia, siempre que sea posible.

Enfermería y familia La familia es el principal recurso de apoyo, por eso se hace necesario el cuidado de ésta, pues se ven afectados por:

• • •

Claudicación emocional de la familia Es la incapacidad de la familia para continuar ofreciendo cuidados. La claudicación es uno de los riesgos que tiene un cuidador ante una situación de crisis familiar mantenida. La tensión emocional y física intensa incapacita al cuidador y éste reclama, delega o deja los cuidados en manos del equipo sanitario (demandas de ingreso, consultas al servicio de urgencias, poca presencia junto al enfermo hospitalizado, etc.). La claudicación familiar puede ser transitoria o definitiva.

© T. Bondyale

• • •

La enfermedad y la muerte de un ser querido. Los cambios en la estructura, en el funcionamiento y en el sistema de vida de sus miembros. El dolor que se presentará tras la pérdida.

Para proporcionar apoyo a la familia se deben considerar primero las características de ésta:

• •

Quién es el cuidador principal y cuál es su estado emocional y físico. Cómo es la estructura familiar, genograma. Se averiguará cómo es el núcleo familiar y con quién vive el paciente, así como la disponibilidad para cuidar (situación laboral, horarios).

Imagen 12. Ofrecer a la familia participar en las actividades de la vida diaria 561

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Te conviene recordar...

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Los cuidados paliativos han introducido en la atención sanitaria conceptos cualitativos importantes: bienestar, calidad de vida en situaciones incurables, atención al duelo en las familias, etc. Las enfermeras aportan a estas situaciones el elemento más significativo de su función profesional: el cuidar. La comunicación constituye un proceso dinámico e imprescindible en este tipo de cuidados, por lo que la enfermera ha de demostrar empatía, respeto por el otro y posibilidad de manifestar emociones e incluir siempre a la familia o al grupo relevante en esta comunicación. La prestación de los cuidados debe incluir medidas organizativas, ambientales y físico-relacionales. La valoración de los síntomas del dolor es de especial relevancia y se realiza por medio de la observación, del interrogatorio y de determinadas escalas de valoración, numéricas, visuales analógicas o de adjetivos. Las intervenciones enfermeras con respecto a los pacientes en cuidados paliativos tienen relación con la presencia de una sintomatología asociada a la situación de enfermedad terminal y se materializan en medidas farmacológicas y no farmacológicas. El trabajo en equipo es imprescindible en este tipo de atención. La agonía es una situación única para cada paciente y para su familia, así como para el equipo que los atiende, por lo que la atención ha de individualizarse al máximo y deben adoptarse todas las medidas precisas para procurar el máximo bienestar y la adaptación del paciente y de la familia a esta situación irreversible.

PACIENTE QUIRÚRGICO: PREOPERATORIO Se entiende por enfermería perioperatoria “el papel que la profesión de enfermería ha desarrollado asociado con la asistencia del paciente quirúrgico. Esta disciplina comprende la asistencia total del paciente quirúrgico antes, durante y después de la cirugía. En los deberes de la enfermera perioperatoria se incluye el desarrollo y la implementación de un plan preoperatorio de asistencia al paciente” (Fuller, 1998).

Clasificación Los tipos de cirugía se pueden clasificar:

• • •

En función de su utilidad o de su cometido: cirugía diagnóstica o exploradora, curativa, reparadora, paliativa, estética, etc. En función de su necesidad: cirugía opcional, programada, de urgencia o de emergencia. Otras modalidades quirúrgicas: – Cirugía mínimamente invasiva: como la cirugía laparoscópica, que emplea trócares o sondas para la inserción del instrumental y utiliza en ocasiones una cámara de vídeo para la realización de la intervención. – Cirugía de alta precoz: en la que el paciente permanece en el hospital no más de tres días. – Cirugía mayor ambulatoria (CMA): llamada también cirugía sin ingreso, ya que el paciente se marcha a casa el mismo día en que es intervenido, por lo que existen unidades específicas para esta modalidad de atención. – Cirugía menor: según la definición del Consejo General de Colegios de Enfermería, se entiende por ella “aquellas intervenciones realizadas conforme a un conjunto de técnicas regladas, orientadas al tratamiento de ciertas afecciones, bajo anestesia local, en régimen ambulatorio, sin problemas médicos coexistentes de riesgo y que habitualmente no requieren reanimación postoperatoria”.

En cuanto a los pacientes, van a llegar al hospital desde su propio domicilio para ser intervenidos por diferentes vías:

• 562

Mediante cita previa para la cirugía convencional programada.

• •

A través del servicio de urgencias del propio hospital, para realizar la cirugía de urgencia inmediata o que permite una demora de entre horas y días. Mediante cita previa para efectuar la cirugía sin ingreso en las unidades de CMA.

Factores de riesgo Los pacientes que van a ser intervenidos son valorados y clasificados, respecto a su riesgo quirúrgico, por parte del servicio de anestesia mediante el sistema ASA, utilizado por la Asociación Americana de Anestesia:

• • • •

Grado I: ausencia de enfermedad sistémica. Grado II: enfermedad sistémica leve o moderada. Grado III: enfermedad sistémica grave, no incapacitante. Grado IV: enfermo moribundo.

En función del enfermo, el riesgo quirúrgico va a variar y así habrá que tener en cuenta diversos factores (Ver Tabla 6).

Preparación del paciente El paciente puede mostrar ansiedad o miedo relacionados con la intervención quirúrgica (IQ), la anestesia, los resultados impredecibles, el cambio de imagen corporal y el conocimiento insuficiente de las rutinas preoperatorias (Ver Tabla 7). Preparación física quirúrgica • Afeitado quirúrgico, fricción, ducha, enema o irrigación, preparación de campo, si procede (Ver Imágenes 13 y 14). • Colocar dispositivos especiales, según el caso: calcetines antiembolia, mangas de dispositivo de compresión secuencial, etc. • Ordenar al paciente que orine inmediatamente antes de la administración de los medicamentos preoperatorios, si es preciso. • Comprobar que viste las prendas adecuadas, según las normas del centro. • Retirada de joyas, adornos o prótesis. Colocar el dinero u objetos valiosos en un sitio seguro. Asegurarse de que el historial clínico está completo. Realizar el listado de comprobaciones preoperatorias.

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enfermería médico-quirúrgica

Tabla 6. Factores que influyen en la determinación del riesgo quirúrgico Edad Obesidad Desnutrición Situación inmunológica Enfermo diabético Patología cardiovascular Patología respiratoria Patología renal Patología hepática Otros

La mortalidad es más alta en edades extremas y se incrementa de forma progresiva con la edad Aumenta el riesgo anestésico y crea dificultades técnicas Con elevadas incidencias de complicaciones infecciosas, pulmonares y locales Existe una clara relación entre el grado de depresión inmunológica y la morbilidad postoperatoria, especialmente de tipo infeccioso Se altera la evolución de la diabetes, ya que origina elevaciones significativas de la glucemia por mecanismo hormonal y nervioso Tiene un elevado riesgo operatorio, puesto que la anestesia deprime el funcionamiento cardiaco y nervioso, sobre las resistencias periféricas y sobre el ritmo cardiaco, en especial en pacientes con medicación vascular. En infarto reciente (< 6 meses), arritmias, ICC, estenosis aórtica grave, HTA descontrolada) agrava de forma significativa los riesgos Los pacientes con limitación crónica del flujo aéreo (LCFA) tienen una elevada tasa de complicaciones respiratorias, con un aumento de los índices de mortalidad a causa de la acción depresora de la anestesia y de los cambios funcionales respiratorios producidos por la anestesia, la incisión, el dolor y los apósitos o vendajes En pacientes con esta patología la intervención quirúrgica puede alterar la función renal al alterarse el equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base La presencia de esta patología aguda aumenta el riesgo anestésico y se asocia a desnutrición, hipoalbuminemia y trastornos de la coagulación, además de hemorragia digestiva postoperatoria, encefalopatía, infecciones y alteraciones de la cicatrización Alcoholismo asociado a hepatopatía, con problemas asociados con la medicación y el uso de anestésicos Los adictos a drogas se pueden considerar como pacientes inmunodeprimidos El tabaco produce problemas cardiovasculares y respiratorios (expectoración postoperatoria) Enfermedades neoplásicas que repercuten de forma general Enfermedades infecciosas e inflamatorias que pueden aumentar con la cirugía En traumatismos, riesgo de infección, hemorragia

Tabla 7. Causas más frecuentes de ansiedad o miedo en los pacientes quirúrgicos A la anestesia

Al dolor A morir

A lo desconocido

Al cambio de imagen corporal

A los cambios en su entorno

• • • • •

El paciente tiene miedo a no despertar, a perder el control de sí mismo, a la eliminación de la anestesia Si se consigue su control, el proceso anestésico será más sencillo y requerirá menos dosis de fármaco y su recuperación será mejor En el preoperatorio y con frecuencia en el postoperatorio Se intenta controlar con información sobre los métodos de control del dolor, incluida la analgesia Está presente en todo el proceso e incluso posteriormente Se intenta controlar con la información que se ofrece en los documentos de consentimiento informado, referente a los riesgos reales que tiene la IQ a la que va a ser sometido (esta información ha de ser ofrecida por los facultativos o realizarse en el entorno de la visita preoperatoria: cirujano, anestesista, enfermera de quirófano y de planta) Se presenta en pacientes que no conocen el medio en el que están y para los que es su primera intervención quirúrgica Se intenta controlar con información de todos los procedimientos a los que va a ser sometido, además de con la visita preoperatoria e incluso con una visita al propio quirófano, si esto es posible Se presenta en pacientes que se someten a cirugía agresiva Siempre en coordinación con el facultativo encargado, se ofrecen datos en positivo del resultado final de la IQ y las posibilidades de adaptación a esta nueva situación (prótesis, ostomía, etc.) Consecuencias laborales, familiares, de pareja, etc., de la IQ

Ayunas (si procede). Consentimiento informado. Datos de laboratorio y otras exploraciones (radiología, electrocardiograma). Disponibilidad de sangre para transfusión. Sistema de identificación del paciente y circunstancias destacables en

• •

un lugar visible (alergias, por ejemplo). Administración y registro de la medicación preoperatoria, si procede. Trasladar la información al personal de quirófano sobre las necesidades de cuidados especiales y enviar los medicamentos y los equipos requeridos con el paciente al quirófano, si es el caso. 563

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© DAE

© DAE

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Intervenciones torácicas y dorsales

Cirugía cardiaca

Cirugía de columna

Cirugía de extremidades

Cirugía renal

Imagen 13. Preparación de la piel, con movimientos circulares de la torunda, desde el centro hacia la periferia

Cirugía abdominal

Cirugía abdominoperineal

Cirugía fosa ilíaca-hernias

Imagen 14. Campos quirúrgicos específicos correspondientes a cada tipo de intervención

Te conviene recordar...

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El paciente quirúrgico pasa por una situación estresante que hace que se deban extremar las atenciones. La preparación física (dieta, pruebas de laboratorio, enemas, preparación de la piel, medicación preoperatoria, fluidoterapia, sondajes, etc.) es una parte muy importante que no debe fallar y que ha de estar perfectamente protocolizada. La atención psicológica, tradicionalmente de poca importancia, tiene que ser priorizada de tal manera que todos los pacientes reciban información y que todos los profesionales implicados sepan el nivel de conocimientos que tiene el paciente sobre su proceso. El paciente debe conocer al personal que lo va a atender, conectar con él, que el diálogo sea productivo y que el flujo de información sea paulatino, constante y progresivo, ya que en este clima la información que se le ofrece tendrá como fruto la firma del consentimiento informado, todo ello para que el proceso se lleve a cabo con la máxima colaboración por parte de éste y de su familia o de los seres queridos implicados.

EL PACIENTE QUIRÚRGICO: INTRAOPERATORIO Definición y objetivos del bloque quirúrgico Existen diversos factores que condicionan la intervención quirúrgica (IQ), entre ellos los organizativos y los de prevención de riesgos, pero también factores 564

que van a condicionar directamente el éxito del procedimiento quirúrgico; por tanto, el personal y el enfermo van a estar sometidos a diferentes riesgos:

•

Infección, que ha de controlarse con una política de infecciones y un control de portadores.

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enfermería médico-quirúrgica

Estructura y organización Su organización debe incluir:

•

El espacio: por zonas (limpia o sucia) y locales (control y transferencia, vestuarios, sistema filtro, pasillos de circulaciones, antequirófanos y quirófanos, unidad de abastecimiento estéril, sala de despertar quirúrgico –diferente de reanimación o UCI–, zona de descanso del personal, mantenimiento de aparatos y otros que específicamente se requieran. Especialmente importante es tener en cuenta cómo van a ser las circulaciones del personal, de los pacientes y del material en el BQ, ya que ello condicionará el diseño de la unidad (Ver Imagen 15). El material que va a servir de acondicionamiento del medio, instalaciones fijas, mobiliario, aparatos, instrumental y material fungible. El personal: la dotación habitual de una unidad operatoria (quirófano más sala de anestesia y de preparación del enfermo, de preparación del personal, de salida del enfermo o despertar postoperatorio, sala de preparación del material limpio y de eliminación o salida del material sucio; suelen ser comunes algunas de estas salas a dos quirófanos) suele constar de dos enfermeras en funciones de circulante-anestesia e instrumentista (cuyas funciones se relacionan más adelante) y un auxiliar de enfermería.

Por ello surge el bloque quirúrgico (BQ), que se define como “el conjunto de locales especialmente acondicionados y equipados, aislados del resto del hospital, que constituyen una unidad física y funcionalmente diferenciada, cuya finalidad es ofrecer un lugar idóneo para realizar intervenciones quirúrgicas” (Soutullo Somoza, 1980).

• • • •

•

Seguridad para el enfermo y para el personal. Bienestar y ambiente adecuado para el trabajo. Facilitar el control. Economía de inversión y sostenimiento, al evitar la duplicidad y la dispersión de medios.

•

o

ok

e

k

Unidad de abastecimiento estéril

k

e

Pasillo “limpio”

Material “limpio”

Recepción de enfermos

Sala de descanso del personal

k ok

Zona filtro

o

Vestuarios

o

Pasillo exterior

Enfermos

o ok

Zona de control y transferencia

Personal

ok ok

Generalmente, en un hospital va a existir un único BQ, de entre cuatro y diez quirófanos, y sólo si el volumen de IQ previstas es considerable, entre 1.500 y 2.000 al año, se puede dotar al servicio de urgencias de un BQ propio.

Lado limpio

Los objetivos del BQ son:

Reanimación

•

Electrocución, explosión de gases y radiaciones, con medidas estrictas de control. Medicaciones complejas, gran cantidad y variedad de instrumentos, amplitud del campo operatorio.

k

•

e k

o

Unidades operatorias

Pasillo para material usado

k

Lado sucio

k Enfermos k Personal c Material “limpio” k Material usado Imagen 15. Esquema de la estructura física del BQ 565

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Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones ••

El equipo quirúrgico y la técnica estéril

hace con los productos antes mencionados (Ver Imagen 16). El orden en el que se ha de realizar varía, pero siempre teniendo en cuenta el principio de ir desde la zona que se considera la más limpia, la mano, hasta la más sucia, el codo. Una vez finalizado, se toma la compresa de secado del paquete estéril que se encuentra en el interior del quirófano sobre la mesa de la enfermera instrumentista. Después, el secado, controvertido, ya que hay dos posturas: los que dicen que no se ha de secar y los que sostienen que solamente se secan la mano y el codo, guardando siempre la norma de secar con la parte estéril de la compresa.

•

Se contará en el equipo quirúrgico con: Miembros denominados estériles, que van a estar desarrollando su cometido en el campo quirúrgico estéril: cirujano, ayudante del cirujano y enfermera instrumentista. Miembros no estériles, que no van a estar dentro del campo estéril: enfermera circulante y enfermera de anestesia (si bien esta figura suele ser asumida por la enfermera circulante en muchos quirófanos), auxiliar de enfermería, celador y profesional de limpieza.

•

Los pasos de la enfermera quirúrgica desde que accede al BQ tienen la siguiente secuencia: Acceso El acceso al BQ se realiza a través de la zona filtro (ZF) a los vestuarios del personal. Allí se despojará de su ropa de calle para, dependiendo de las exigencias de cada BQ, cambiar su ropa por la del quirófano y, con gorro y mascarilla, pasar a la zona limpia directamente, o ducharse y llegar hasta el cambio de la ropa íntima e, igualmente, acceder con gorro y mascarilla a la zona limpia. Lavado quirúrgico Una vez en la zona limpia, el primer lugar al que se dirigirá será el lavabo quirúrgico, donde se efectuará un lavado quirúrgico de unos 3-4 minutos, consistente en:

• • • •

© L. Rojo

Apertura del agua y cepillo. Despejar hasta cuatro dedos por encima del codo. Primer lavado con antiséptico, sin cepillo, con un enjuague posterior. Cepillado: existe controversia sobre él, ya que produce erosiones y a veces no se recomienda, salvo en las uñas. Se ha de realizar con iodóforos (povidona yodada) o con clorhexidina; en algunos casos se recomiendan alcoholes al finalizar. Ha de tener una duración de unos dos minutos si se

Imagen 16. Lavado quirúrgico 566

• •

El lavado quirúrgico será efectuado por todas las enfermeras quirúrgicas al inicio de su turno de trabajo; posteriormente, aquéllas que hayan de permanecer en el campo estéril seguirán el protocolo aséptico y las que van a actuar como circulantes se podrán secar con una toalla (Ver Imagen 17). Diferenciación entre instrumentista y circulante • Enfermera circulante: se va a encargar de las funciones que se enumeran en la Tabla 8, pero que a grandes rasgos se resumen en mantener coordinado al equipo quirúrgico. • Enfermera instrumentista: también se exponen sus funciones en la Tabla 8, que se centran en el campo quirúrgico estéril. Está a cargo del instrumental y del material y realiza el seguimiento de los tiempos de la intervención (apertura por planos, resolución quirúrgica del problema y cierre por planos). Al finalizar la intervención Ambas han de volver a colocar el quirófano en condiciones de llevar a cabo una nueva IQ y podrán intercambiar sus papeles siempre teniendo en cuenta la responsabilidad de la enfermera quirúrgica perioperatoria respecto al paciente desde el momento de la visita preoperatoria en planta hasta su recepción en el BQ, los cuidados durante la IQ y posteriormente o bien su recuperación en

© L. Rojo

•

Imagen 17. Las enfermeras circulantes se pueden secar con una toalla

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enfermería médico-quirúrgica

Tabla 8. Tareas de la enfermera quirúrgica en el intraoperatorio Enfermera circulante Antes de la cirugía • Está en contacto directo con el paciente desde su llegada al BQ • Verifica la preparación preoperatoria del paciente y la historia clínica • Diseña y realiza el plan de cuidados intraoperatorio • Su nivel de comunicación con el cirujano debe permitir la comunicación de cualquier eventualidad • Informa a la enfermera instrumentista de las necesidades especiales en cada caso Durante la cirugía • Colabora en el traslado del paciente desde la cama hasta la camilla quirúrgica y después lo coloca en la mesa quirúrgica en la posición adecuada a la IQ • Colabora con el anestesista en todo el proceso de la anestesia • Controla y recuenta el material quirúrgico y textil y coloca la placa del bisturí eléctrico • Comprueba que el paciente se encuentra cómodo, seguro • Es la garante de la asepsia en el quirófano • Colabora con los miembros del equipo quirúrgico y especialmente con la enfermera instrumentista en la preparación del material y del campo estéril • Cumplimenta la documentación y lleva a cabo las peticiones externas e internas necesarias • Suministra el material y la medicación necesarios a la instrumentista y al campo quirúrgico • Recibe el material contaminado y las muestras para analíticas o para estudios anatomopatológicos • Comunica a la enfermera de la sala de despertar quirúrgico las eventualidades destacables que han sucedido durante la intervención En el postoperatorio inmediato • Colabora en la recuperación anestésica del paciente • Cuida de que el traslado del paciente a la camilla y a la sala de despertar sea seguro • Da información a la familia acerca del estado del paciente • Informa a la enfermera de despertar sobre el estado y la evolución del paciente durante la intervención

Enfermera instrumentista • • • • • • • • • •

Colabora con los demás miembros del equipo quirúrgico en la colocación de la vestimenta quirúrgica Colocará el instrumental en las mesas quirúrgicas y mantendrá el orden en ellas Manipulará el instrumental y con especial cuidado el que pueda ser peligroso para el paciente o para el personal Mantendrá la asepsia del campo quirúrgico, limpiando el instrumental de sangre o de otros residuos Efectuará el recuento del instrumental al inicio y a la finalización de la IQ, además de establecer un sistema de recuento de gasas o compresas, de suturas, etc. Solicita a la enfermera circulante el material, las medicaciones y las soluciones que necesite Recibe del campo quirúrgico las muestras biológicas, las conserva y las transfiere a la enfermera circulante para su envío al servicio correspondiente Se anticipa a las necesidades del campo quirúrgico, sigue los tiempos de la IQ Puede actuar, cuando le sea requerido, como ayudante de campo Al finalizar la IQ recontará las gasas o compresas, así como el instrumental utilizado, y lo depositará en el lado sucio para su lavado (remojar antes de limpiar, siempre provistos de guantes gruesos, con jabón desengrasante y secar completamente) y posteriormente hará la caja de instrumental comprobando que no falta ningún instrumento para enviarlo a esterilización

la sala de despertar o su transferencia a una unidad de despertar quirúrgico y trasladando la información necesaria al la enfermera de despertar.

• • •

Colocación del paciente La colocación del paciente en la posición quirúrgica más adecuada se lleva a cabo por parte de la enfermera circulante y debe reunir las siguientes cualidades:

Las diferentes posiciones del paciente para las distintas intervenciones quirúrgicas se representan en la Imagen 18.

• •

Asistencia quirúrgica Asistencia al cirujano en los procedimientos operatorios y en los cuidados del paciente quirúrgico:

Ser segura y cómoda para el paciente y para los profesionales. Que facilite la inserción y el control de sondas o catéteres.

Que facilite la ventilación mecánica y la circulación. Que no comprima paquetes vasculares o nerviosos. Que proporcione un campo quirúrgico y anestésico accesible.

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Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones ••

Imagen 18. Posiciones quirúrgicas más frecuentes

• • • • • • 568

Determinar el equipo, los instrumentos y los suministros necesarios para el cuidado del paciente en cirugía y realizar los arreglos necesarios para la disponibilidad de los mismos. Reunir el equipo, los instrumentos y los suministros de la cirugía. Preparar los suministros, los fármacos y las soluciones que han de utilizarse, según se indique. Comprobar los instrumentos y disponerlos en orden para su utilización. Encender y colocar las luces (Ver Imagen 19). Situar las mesas de instrumentos y de suministros cerca del campo operatorio.

• • • • • • • • •

Anticiparse y proporcionar los suministros y los instrumentos necesarios durante el procedimiento. Sujetar el tejido, si procede. Diseccionar el tejido, si procede. Disponer la exposición quirúrgica. Establecer hemostasia, si se precisa. Limpiar los instrumentos periódicamente de sangre y de grasa. Ayudar en el cálculo de la pérdida de sangre. Preparar y cuidar las muestras según corresponda. Comunicar la información al equipo quirúrgico, si procede.

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© M. Álvarez

La anestesia del paciente quirúrgico El proceso de anestesia es la administración de sustancias anestésicas que interrumpen la transmisión del impulso nervioso. Habitualmente y dependiendo del territorio en que se administren, existen tres tipos de anestesia: Anestesia local La anestesia tópica ha mejorado mucho en los últimos años, es útil para anestesiar una pequeña zona de la piel o de las mucosas:

• • Imagen 19. Colocación de las luces

•

•

•

• • • • •

Anunciar el estado del paciente y su progreso a la familia, cuando proceda. Disponer el equipo necesario inmediatamente después de la cirugía. Ayudar al transporte del paciente a la zona de reanimación postoperatoria. Comunicar a la enfermera de despertar o de la UCPA la información pertinente acerca del paciente y del procedimiento realizado. Registrar la información según las normas del centro. Ayudar en la extracción del equipo, de los suministros y de los instrumentos después de la cirugía.

Coberturas quirúrgicas Se han publicado numerosos informes que establecen las características y los requisitos que deben cumplir los paños y las batas quirúrgicas; así, tienen que reducir la contaminación de la herida y proteger al personal de quirófano. Las características de algunas de las nuevas coberturas quirúrgicas, tanto paños como batas, se recogen en las Tablas 9 y 10.

Aerosol de lidocaína al 10% para la piel. Se aplican de tres a cinco pulverizaciones sobre la zona y alcanza su efecto en unos 3-5 minutos. Aerosol anestésico para la mucosa orofaríngea (Topicaína Spray®, Gingicaín Spray®). Gel anestésico para la lubricación de las sondas (lubricante urológico Organon®). Colirio ocular anestésico.

La anestesia por infiltración o local es la más utilizada en los procedimientos quirúrgicos de cirugía menor y en la CMA. El agente anestésico se infiltra en el espacio extravascular, en la piel y en el tejido celular subcutáneo de la zona a intervenir mediante varias inyecciones que van a inhibir las terminaciones nerviosas. Se emplean anestésicos de tipo aminoamidas por su menor potencialidad alergénica:

• • •

Lidocaína (de baja potencia y de acción corta), dosis máxima 4 mg/kg sin adrenalina y 7 mg/kg con adrenalina. Mepivacaína (de potencia y duración intermedias), dosis máxima 7 mg/kg. Bupivacaína (de potencia y duración altas).

Complicaciones de la anestesia local Se pueden presentar a los pocos minutos tras la administración del anestésico:

•

Nerviosismo, confusión, mareos, temblores y posiblemente convulsiones.

Tabla 9. Nuevas coberturas quirúrgicas, paños quirúrgicos Propiedades

Requisitos de control de las infecciones

Penetración bacteriana Absorción de la superficie

Alta Alta

Adhesión

Alta

Características 100% impermeable en toda la superficie del paño Alta absorción en las partes relevantes del paño con cordones ultraabsorbentes en algunos artículos Alta calidad, bordes adhesivos integrados

Tabla 10. Nuevas coberturas quirúrgicas, bata de quirófano Propiedades

Requisitos de control de las infecciones

Protección frente a la penetración bacteriana desde el personal quirúrgico hacia el paciente y viceversa

Alta

Diseño que permita un trabajo cómodo

Alta

Características 100% impermeable a fluidos y bacterias en las mangas y en el frontal. Costuras termoselladas para evitar la filtración y con un repelente de fluidos en otras zonas Material transpirable y diseño funcional para una mayor comodidad

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• • •

Cefaleas, hipotensión, bradicardia y parada cardiorrespiratoria. Acúfenos, picor, ahogo, erupciones cutáneas y reacción alérgica grave (shock anafiláctico). En el lugar de la infiltración: infección, reacción tisular, isquemia, necrosis.

Anestesia troncular (bloqueo regional) Se administra (inyecta) en algún punto del trayecto del nervio cutáneo que inerva la zona. Existen diferentes bloqueos, según la zona:

• • • • • •

Bloqueo digital. Bloqueo del nervio mediano. Bloqueo del nervio cubital. Bloqueo del nervio radial. Bloqueo del nervio tibial. Bloqueo del nervio peroneo.

mente que las bases de esta anestesia son la hipnosis, la analgesia y la relajación muscular y se comprueba que tiene efectos de protección sobre el sistema nervioso. Los anestésicos generales más usados se agrupan de la siguiente forma:

• •

Inhalatorios: isofluorano, sevofluorano, desfluorano, tricloroetileno, halotano, óxido nitroso, ciclopropano. Intravenosos: – Barbitúricos: tiopental sódico. – No barbitúricos: ketamina, diazepam, propofol, midazolam.

Esto se lleva a cabo en diferentes fases:

• •

La anestesia epidural se realiza administrando el anestésico en el espacio epidural y la anestesia subaracnoidea o espinal se lleva a cabo administrando el anestésico en el subaracnoideo.

•

Anestesia general La anestesia general es un estado reversible de inconsciencia producido por fármacos, con total ausencia de sensibilidad y de dolor. Se dice tradicional-

•

Premedicación anestésica, con ansiolíticos fundamentalmente. Inducción anestésica, que se efectúa con hipnóticos y con relajantes musculares; en esta fase se va a realizar la intubación del paciente. Anestesia general propiamente dicha, con el paciente conectado al respirador, administrándole gases anestésicos y oxígeno y controlando su ventilación, al tiempo que se le administran dosis repetidas y espaciadas de narcóticos y relajantes musculares. Por último el despertar, que comienza en la propia mesa quirúrgica con la supresión de la administración de fármacos anestésicos y finaliza con la recuperación total de la consciencia en la sala de despertar o UCPA.

Te conviene recordar...

4 4 4 4 4

El tiempo intraoperatorio es el que da continuidad al proceso de atención enfermera. Requiere mantener la continuidad de los cuidados, además de una alta cualificación técnica. Las diversas funciones de la enfermera en este periodo son relevantes (circulante, instrumentista), ya que son las garantes de la técnica aséptica y las que mantienen al equipo quirúrgico perfectamente coordinado. El cuidado del paciente anestesiado y la información que han de transmitir a las enfermeras de la sala de despertar hacen insustituibles a la enfermera quirúrgica y perioperatoria. La complejidad de las intervenciones y de las actividades enfermeras requieren una formación específica en este campo de actividad profesional.

EL PACIENTE QUIRÚRGICO: POSTOPERATORIO Sala de despertar quirúrgico La atención al paciente en el postoperatorio inmediato, denominada despertar quirúrgico, se lleva a cabo en un lugar específico para ello dentro del servicio de reanimación o de la UCI quirúrgicos denominada sala de despertar o unidad de cuidados postanestésicos (UCPA) (Ver Tabla 11).

o el espasmo laríngeos o bronquiales después de la cirugía de cabeza y de cuello o una lesión directa de las vías respiratorias son las causas más frecuentes. Para la valoración se debe observar la presencia de:

• •

Aleteo nasal, retracción de la fosa supraesternal y de los espacios intercostales, poca o nula elevación de la pared torácica. En la auscultación, ruidos inspiratorios y espiratorios, murmullo vesicular diseminado o, incluso, la falta de ese murmullo respiratorio. El volumen corriente está disminuido y en algunos casos ausente.

Se va a determinar, en primer lugar, qué es el despertar quirúrgico: se denomina así al periodo de recuperación que sigue a una anestesia, comprendido entre el final del acto técnico que ha precisado la anestesia y el final de los efectos de los fármacos utilizados.

Tratamiento:

Complicaciones potenciales

•

Complicaciones respiratorias

•

Obstrucción de las vías respiratorias La caída de la lengua hacia atrás en el paciente inconsciente, la obstrucción

•

570

•

Hiperextensión del cuello, con inserción de una cánula de Mayo y con ventilación asistida y administración de O2. Maniobra frente-mentón, con inserción de una cánula de Mayo y administración de ventilación asistida con O2. Intubación endotraqueal, con instauración de ventilación asistida con O2 (Ver Imagen 20).

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Tabla 11. Valoración del paciente en el despertar 2 Actividad Respiración Circulación Consciencia Coloración

Mueve los cuatro miembros espontáneamente o a demanda Profunda y tose P/A +/-20% preanestésica Despertar completo Rosa

1 Mueve dos miembros espontáneamente o a demanda Disnea. Espirómetro P/A +/-20-25% preanestésica Responde a llamada Pálida-amarillenta

© L. Rojo

• • • •

0 No mueve ningún miembro No respira solo P/A +/-50% preanestésica Ninguna respuesta Cianótica

La hipoxemia mejora mediante la práctica de una adecuada fisioterapia respiratoria. El gasto cardiaco aumentará al corregir el volumen intravascular. A medida que se caliente el paciente disminuirán las resistencias vasculares periféricas y mejorará la irrigación tisular. Si aparece una depresión respiratoria intensa o hipercapnia grave el paciente ha de ser intubado, ventilado y oxigenado con pautas similares a las citadas anteriormente.

Hipoventilación e hipercapnia La hipoventilación y la hipercapnia pueden ser el resultado de: Imagen 20. Intubación endotraqueal

• •

Intubación endotraqueal con instauración de ventilación mecánica y administración de O2 al 100%. Cricotiroidotomía de urgencia, con ventilación asistida y O2 o intubación endotraqueal con ventilación mecánica y O2 al 100%.

Hipoxemia (EIR 93-94, 62) Se puede producir por alguna de las siguientes causas:

• • • • •

Baja concentración del O2 inspirado. Alteraciones del cociente ventilación/perfusión. Incremento del consumo de O2. Disminución del gasto cardiaco. Hipoventilación.

Puede aumentar el consumo de oxígeno en cualquiera de estas situaciones:

• • • • •

Hiper o hipotensión. Taquicardia, bradicardia. Arritmias cardiacas. Disnea, taquipnea e hipoventilación. Escalofríos, desorientación con agitación, etc.

Hay que considerar que el tipo de anestesia empleada y la localización de la intervención influyen sobre la PaO2 y que los escalofríos postoperatorios pueden provocar aumentos del consumo de oxígeno de hasta el 500%. Tratamiento:

•

En la mayoría de los casos el tratamiento de la hipoxemia con oxígeno administrado mediante mascarilla facial es eficaz para la recuperación de la PaO2.

• • • •

La función inadecuada de los centros respiratorios. El funcionamiento de los músculos respiratorios. La patología pulmonar intrínseca. La producción aumentada de CO2.

La depresión respiratoria es más frecuente después de la administración de anestésicos intravenosos que de anestésicos inhalatorios. A su vez, existen una serie de factores que influyen para que aparezca un deterioro de la mecánica ventilatoria, tales como:

• • • • • • • • •

La posición del paciente. La obesidad. La presencia de ascitis. El lugar de la incisión. El grado de analgesia. El bloqueo neuromuscular. El tipo de apósito o vendaje. La dilatación gástrica. La existencia de agitación, de temblores y de hipertermia.

El mejor método para la detección de la hipoventilación es la medición directa de la PaCO2, aunque se debe estar atento a la frecuencia respiratoria lenta y al volumen corriente bajo. Si la depresión respiratoria es de origen farmacológico, pero el paciente conserva la fuerza inspiratoria, la ventilación normal suele recuperarse de forma espontánea. Si el anestésico residual es un narcótico, debe considerarse la administración de naloxona (antagonista narcótico puro), que no produce depresión respiratoria. Para determinar el grado de bloqueo neuromuscular residual, en caso de ser necesario, se utilizan diversas pruebas:

• •

Elevar la cabeza durante varios segundos. Medir la capacidad vital (10-15 ml/kg de peso, con una fuerza inspiratoria mínima de 20-25 cm H2O). 571

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Complicaciones circulatorias

•

Hipotensión Se produce por alguna de estas circunstancias:

Agitación y dolor postoperatorios (EIR 05-06, 51) Son problemas frecuentes en la sala de despertar. El temblor, los escalofríos, el frío y el dolor pueden controlarse con pequeñas dosis de opiáceos por vía intravenosa. En ocasiones, los pacientes despiertan de la anestesia en un estado violento, agitado, que a menudo requiere limitar los movimientos para evitar que se lesionen a sí mismos o al personal de la sala de despertar.

•

• •

Disminución de la precarga ventricular por: – Depleción del volumen intravascular debida a una pérdida sanguínea. – Pérdida excesiva de líquido hacia el tercer espacio. – Pérdidas urinarias no repuestas. – Septicemia con vasodilatación y extravasación capilar de líquido. – Embolia pulmonar masiva aguda que provoca hipotensión al bloquear el flujo sanguíneo al corazón izquierdo. Reducción de la contractilidad miocárdica, como consecuencia de los efectos continuos de los fármacos anestésicos, alteración de la función ventricular o infarto miocárdico perioperatorio. Profunda disminución de la resistencia vascular sistémica.

Hipertensión Aparece en la sala de despertar y como consecuencia del dolor, de la hipercapnia, de la hipoxemia o de un volumen excesivo de líquido intravascular. Sus consecuencias pueden ser:

• • • • •

Insuficiencia ventricular izquierda. Infarto de miocardio. Arritmias. Edema agudo de pulmón. Hemorragia cerebral.

El tratamiento implica el tratamiento del dolor, de la hipercapnia, de la hipoxemia o de la sobrecarga hídrica. No es necesario el tratamiento con agentes de acción prolongada, como por ejemplo el nitroprusiato sódico, ya que se solucionan en las primeras cuatro horas de la intervención. Arritmias Los factores que predisponen a la aparición de arritmias postquirúrgicas son:

• • • • •

Desequilibrio hidroelectrolítico (hipopotasemia). Hipoxia. Hipercapnia. Alcalosis y acidosis metabólicas. Cardiopatía previa.

Cuando aparece en la sala de despertar lo más probable es que se trate de alguna alteración metabólica o de perfusión. Raras veces requieren un tratamiento a largo plazo. Las más frecuentes son:

• • •

Taquicardia y bradicardia sinusales. Extrasístoles. Taquicardia ventricular.

Taquiarritmias supraventriculares.

Recuperación de la consciencia Normalmente, a los 90 minutos de finalizada la administración de la anestesia se consigue la recuperación; en caso contrario, se pueden usar antagonistas anestésicos a bajas dosis. Náuseas y vómitos Causan molestias al paciente y prolongan su estancia en la sala de despertar o UCPA, pudiendo obedecer a diferentes causas. Entre ellas, tienen más riesgo de padecerla los pacientes sometidos a cirugía laringoscópica, cirugía del estrabismo, etc. Los antieméticos como el droperidol (metoclopramida) pueden administrarse en el periodo postoperatorio. También se utilizan los parches de escopolamina colocados sobre la piel, que son eficaces en los pacientes que han sido sometidos a una anestesia epidural con opiáceos. Hipotermia y escalofríos Se presentan en la cirugía mayor, son molestos para el paciente y aumentan el metabolismo, el gasto cardiaco y la ventilación minuto. Complicaciones renales Los pacientes que tienen un alto riesgo de presentar lesiones renales son, principalmente:

• • • • • • •

Los sometidos a una cirugía cardiaca. Los sometidos a una cirugía hepática. Los que requieren una transfusión masiva o con una hipotensión prolongada. Ancianos sometidos a una cirugía de larga duración. Pacientes con una nefropatía previa. Pacientes con traumatismos importantes. Pacientes con sepsis.

La oliguria (50-400 ml/día o menos de 15-20 ml/h) es el signo más frecuente y conviene estar alerta en pacientes con diuresis < 40 ml/h. Complicaciones hemorrágicas En el paciente postquirúrgico con hemorragia se ha de proceder a una rápida valoración para determinar la causa y conocer si ésta está ocasionada por una coagulopatía o por una pérdida de la integridad vascular. Estos pacientes son tributarios de una transfusión con sangre total para reponer el volumen.

Te conviene recordar...

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El postoperatorio es la parte del proceso quirúrgico que más condiciona el éxito de la intervención quirúrgica. La recuperación de las funciones vitales del paciente bajo anestesia general o locorregional es el objetivo de este periodo.

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Te conviene recordar... (continuación)

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La aparición de complicaciones de toda índole en el postoperatorio hace que la actuación en cada caso esté protocolizada y coordinada con el anestesista de la sala de despertar. Los pacientes con patologías preexistentes tienen un mayor riesgo de complicaciones y ello hace que ingresen directamente en las UCI quirúrgicas o en reanimación. El conocimiento previo de las complicaciones potenciales de los distintos tipos de pacientes quirúrgicos por parte de las enfermeras de las unidades de despertar hace que se detecten y se traten precozmente.

TRASPLANTE DE ÓRGANOS Concepto El trasplante de órganos sólidos es una intervención quirúrgica que consiste en implantar un órgano sano en un paciente en el cual el funcionamiento de su propio órgano es incompatible con la vida. El rechazo del injerto es, junto con las infecciones, la principal causa de muerte en el primer año postrasplante, de ahí la importancia de un buen manejo clínico de la inmunosupresión y del control de las infecciones.

Trasplante cardiaco Las indicaciones y las contraindicaciones para este trasplante quedan reflejadas en la Tabla 12. Las principales cardiopatías que motivan el trasplante son las cardiopatías graves en situación terminal, sin otro tratamiento alternativo posible. Las enfermedades de base que más motivan el trasplante de corazón y su distribución anual son: la cardiopatía isquémica (CI) en un 36%, la miocardiopatía dilatada idiopática (MCDi) en un 36% y las valvulopatías (Valv.) en un 10%. Los candidatos aceptados para ser trasplantados, al igual que los donantes, deben cumplir unos criterios generales y específicos según la enfermedad del paciente y las características del donante (Ver Tabla 13). Resultados Al incorporar los datos de supervivencia de 2005 a los años anteriores se obtuvo una probabilidad de supervivencia actuarial al primer año del 75%, a los cinco años del 65% y a los diez años del 50%, respectivamente, con una vida media de diez años y una supervivencia a largo plazo de 22 años.

Trasplante de corazón y pulmón Se efectuó por primera vez en el año 1981 y está indicado en pacientes con cardiopatías congénitas, con el síndrome de Eisenmenger (32,4%), con hipertensión pulmonar primaria (25,4%) y con enfermedad parenquimatosa pulmonar con cor pulmonale o con disfunción ventricular izquierda grave secundaria a miocardiopatía, enfermedad coronaria o valvulopatía. Está contraindicado si existen enfermedades sistémicas, neoplasias, infecciones (salvo las pulmonares), nefropatía o hepatopatía irreversibles e inestabilidad psicosocial o adicciones (Ver Tablas 14 y 15). Resultados Los resultados son peores que en el trasplante cardiaco aislado, con una supervivencia al año próxima al 60%, una vida media en torno a los tres años

y una supervivencia condicionada una vez pasada la fase quirúrgica de seis años. Las principales causas de muerte durante el primer año son las hemorragias, el fallo del injerto y las infecciones. Pasado el primer año, la causa más común de fallecimiento es la bronquiolitis obliterante.

Trasplante hepático En 1996 se habían llevado a cabo más de 40.000 trasplantes hepáticos en todo el mundo y en España, al finalizar el año 2006, se habían realizado 13.420 trasplantes con una supervivencia global del injerto de 21 años. El trasplante hepático es el tratamiento de elección en toda enfermedad hepática avanzada, aguda o crónica, benigna o maligna, no curable con otros tratamientos y sin posibilidad de resolución. Sus indicaciones son las que se reflejan en la Tabla 16. Existen dos tipos de trasplante hepático: ortotópico y heterotópico. El trasplante ortotópico consiste en sustituir el hígado enfermo del paciente por otro que procede de un donante en la misma localización anatómica. En el trasplante heterotópico, sin embargo, el hígado nuevo se trasplanta en un lugar distinto al que ocupa el del paciente y no se retira el órgano enfermo. Este tipo de intervención es menos frecuente que el anterior. El trasplante hepático se puede realizar con un donante cadáver, que es lo que mayoritariamente se hace, o con una porción del órgano de un donante vivo. Los criterios de selección del donante cadáver son los siguientes:

•

Criterios generales: se han de valorar todos los donantes con una edad inferior a los 75 años. − Contraindicaciones absolutas: • Portador de una enfermedad transmisible, neoplásica o sistémica avanzada. • Enfermedad vascular arterosclerótica avanzada. • Colagenosis. • Sepsis de etiología bacteriana o vírica. • Enfermedad hematológica. • Enfermedades sistémicas y neurológicas de posible etiología viral. • VIH positivo. − Contraindicaciones relativas: • Hipertensión arterial esencial, en cuyo caso se deben valorar la duración y la gravedad. • Diabetes mellitus, en cuyo caso se han de valorar la edad y el tipo de diabetes. • Consumo de fármacos hepatotóxicos. • Adicción a las drogas, alcoholismo crónico. • Enfermedades infecciosas. • Estancias prolongadas en UCI, superiores a siete días. 573

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Tabla 12. Guías de la ACC/AHA 2001: criterios para la selección del receptor del trasplante cardiaco Indicaciones

Contraindicaciones

Absolutas • Por compromiso hemodinámico debido a insuficiencia cardiaca (IC) • Shock cardiogénico refractario • Dependencia de fármacos inotrópicos intravenosos para mantener una perfusión adecuada • Consumo de oxígeno; PvO2* < 10 ml/kg/min, habiendo alcanzado el nivel anaerobio • Síntomas de isquemia importante que no se puede revascularizar • Arritmias ventriculares sintomáticas refractarias a todas las modalidades terapéuticas Relativas • PvO2 11-14 ml/kg/min (0,55% del predeterminado) y limitación de las tareas habituales • Isquemia recurrente de la función renal y del equilibrio hidroelectrolítico, no debida a incumplimiento terapéutico

Absolutas • Enfermedad subyacente que compromete la supervivencia del paciente a corto plazo • Infección mayor no controlada, excepto endocarditis sin sepsis

Relativas • Edad mayor de 70 años • Hipertensión pulmonar fija (caracterizada por ≥ 2 de los 3 datos siguientes: resistencias arteriales pulmonares > 5 UW (unidades Wood), gradiente transpulmonar > 15 mmHg y presión sistólica pulmonar > 50 mmHg) • Diabetes mellitus con afectación orgánica grave • Drogadicción o alcoholismo activos • Neoplasia reciente con riesgo de recidiva • Embolismo pulmonar reciente (en los seis meses previos) • Ulcus péptico sangrante reciente • Arteriosclerosis pulmonar sistémica sintomática que limite la supervivencia o la rehabilitación • Insuficiencia renal grave irreversible (tasa calculada de filtrado glomerular < 40 ml), en cuyo caso será valorado el trasplante combinado cardiorrenal • Infección activa • Inestabilidad psicosocial o incapacidad manifiesta de llevar a cabo correctamente un cumplimiento terapéutico • Caquexia • Obesidad mórbida

Insuficientes Fracción de eyección ventricular baja, clase III/IV de la NYHA (New York Heart Association) (PvO2 > 15 ml/kg/min (mayor que el 55% del predeterminado) sin otras indicaciones * PvO2: presión de oxígeno en vena

Tabla 13. Criterios de selección del donante cardiaco óptimo • • • • • • • • • •

574

Diagnóstico de muerte cerebral Edad ≤ 45 años en varones y ≤ 50 en mujeres, valorando en las edades límites la existencia de factores de riesgo cardiovascular Peso ± 25% del receptor. En caso de receptor con hipertensión pulmonar evitar los límites inferiores Ausencia de neoplasias, excepto la cerebral, dependiendo del diagnóstico del tumor Ausencia de infección sistémica no controlada, de enfermedad cardiaca o de traumatismo cardiaco Infusión de dopamina < 10 μg/kg/min o infusión de noradrenalina < 0,1 μg/kg/min Valorar la duración del tratamiento con fármacos inotropos y el efecto aditivo cuando se usan varios Electrocardiograma normal Ausencia de patología del injerto en el ecocardiograma (preferible obtenerlo en todos los casos) y en la valoración directa por el cirujano extractor FE > 50%, sin alteraciones segmentarias de la contractilidad (existen alteraciones transitorias en el momento de la muerte cerebral), no VIH ni alteraciones valvulares significativas Ausencia de resucitación cardiopulmonar. En el trasplante urgente puede aceptarse un donante que haya presentado parada de < 10 min de duración, siempre que exista electrocardiograma, ecocardiograma y enzimas cardiacas normales y estabilidad hemodinámica posterior durante seis horas. Tiempo de intubación < 72 h

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Tabla 13. Criterios de selección del donante cardiaco óptimo (continuación) • • • • •

Compatibilidad ABO Anticuerpos VIH, antígeno de superficie HBs y anticuerpos C negativos. Considerar en pacientes de zonas endémicas la determinación de HTLV 1 y 2 Equilibrio ácido-base y electrolítico adecuados TA media 70 mmHg o TA > 90 mmHg; P02 > 80 mmHg y Sa02 > 92% con FiO2 ≤ 0,6; Hb > 9 g/dl o hematocrito > 25% Tiempo de isquemia del injerto menor de 4-6 h (valorar la extracción a distancia)

Tabla 14. Criterios de selección del receptor para el trasplante cardiopulmonar • •

Edad: límite inferior, 12 años; límite superior, dependiendo de su situación biológica general Compatibilidad del grupo sanguíneo

Tabla 15. Criterios de selección del donante para el trasplante cardiopulmonar • • • • • • • • • • • • • • • •

Diagnóstico de muerte cerebral Edad límite: 50 años Ausencia de paro cardiaco Ausencia de hipotensión mantenida por debajo de 100 de sistólica durante más de cuatro horas Infusión de dopamina y dobutamina a dosis altas Ausencia de neoplasias, excepto cerebral, dependiendo del diagnóstico del tumor Serologías HIV+Vc+Vb negativas Ausencia de patología de los órganos que se van a trasplantar Ausencia de infección sistémica Compatibilidad ABO Talla-altura y CVP compatibles Tiempo de intubación 72 h Aspecto y cultivo de gran valor Fibroscopia sin evidencia de secreciones purulentas o de contenido gástrico Ausencia de traumatismo torácico o de contusión pulmonar en el pulmón que se va a extraer Dimensiones de la radiografía de tórax

Tabla 16. Criterios de selección del receptor en el trasplante hepático Enfermedad hepática crónica predominantemente parenquimatosa Albúmina sérica inferior a 2,5 g/dl Prolongación del tiempo de protrombina más de cinco segundos sobre el control Encefalopatía hepática recidivante Enfermedad hepática crónica predominantemente colestásica Bilirrubina sérica mantenidamente superior a 10 mg/dl Prurito intratable Osteodistrofia Colangitis recurrente

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Tabla 16. Criterios de selección del receptor en el trasplante hepático (continuación) Factores comunes a ambas situaciones Hemorragia digestiva por hipertensión portal Ascitis intratable Peritonitis bacteriana espontánea Síndrome hepatorrenal Sepsis recurrente de origen biliar Carcinoma hepatocelular implantado

•

Criterios específicos: − Compatibilidad del tamaño entre el hígado donante y la fosa hepática del receptor. − Compatibilidad del grupo sanguíneo; ante situaciones de urgencia se acepta el trasplante entre grupos sanguíneos incompatibles. − Las lesiones traumáticas del hígado que hayan sido reparadas recientemente son una contraindicación. − Se harán valoraciones analíticas de las transaminasas, la bilirrubina, las fosfatasas alcalinas y la GGT. − La presencia de una estenosis hepática marcada contraindica la donación.

Principales causas de muerte en el trasplante hepático (Ver Tabla 17)

•

1ª semana: − Problemas técnicos. − Infección. − Fallo primario del injerto.

•

1er-6º mes: − Infección.

•

Más del 6º mes: − Recurrencia de la enfermedad. − Relacionadas con la inmunosupresión: • Tumores de novo. • Infecciones. • Rechazo crónico.

Los criterios de selección del donante vivo son los siguientes:

• • •

Deben poseer todos los requisitos que se exigen al donante cadáver. Se demostrará la ausencia de factores de riesgo para la intervención que han de sufrir y se hará especial referencia a la enfermedad cardiorrespiratoria o al riesgo de enfermedad tromboembólica. Es imprescindible contar con la aprobación del juez y del comité de ética del centro.

− Otras causas: • Enfermedad cardiovascular. • Insuficiencia hepática aguda.

Tabla 17. Causas de muerte tras el primer y el segundo trasplante hepático

Causas de muerte Infección Recidiva enfermedad base Complicación extrahepática Tumores de novo Complicaciones técnicas Muerte perioperatoria Rechazo Fallo función primaria Fallo multiorgánico Hepatitis novo Otros Desconocido Total

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Tras el primer trasplante Frecuencia 679 764 523 336 154 105 122 119 62 48 220 145 3.273

Tras el segundo trasplante % 20,7 23,3 16 10,3 4,7 3,2 3,7 3,6 1,9 1,5 6,7 4,4 100

Frecuencia 138 57 74 20 39 20 24 31 25 5 28 20 481

% 28,7 11,9 15,4 4,2 8,1 4,2 5,0 6,4 5,2 1,0 5,8 4,2 100

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•

Fallo multiorgánico.

pulmón simple está indicado para las enfermedades pulmonares restrictivas y el trasplante pulmonar doble en personas con neuropatías infecciosas pulmonares y con patología obstructiva con una buena función cardiaca derecha.

Trasplante pulmonar En España fue el Dr. Ramón Arcas quien trasplantó el primer pulmón en el Hospital Gregorio Marañón de Madrid en 1990 y los órganos trasplantados hasta 2006 han sido 1.641 con una supervivencia global del injerto de 14 años. El número de hospitales que realizan este tipo de trasplantes es de seis en todo el territorio español. El trasplante pulmonar está indicado en pacientes con una insuficiencia respiratoria en fase avanzada para los que no existe otro tratamiento alternativo (Ver Tabla 18). Existen dos tipos de trasplante: unipulmonar y bipulmonar. El trasplante de

Las causas de muerte temprana y tardía pueden verse en la Tabla 19.

Trasplante renal El trasplante renal es la terapéutica de elección para la mayoría de los enfermos con una insuficiencia renal terminal en diálisis (Ver Tabla 20). Resultados De acuerdo con los resultados de EEUU, la predicción de supervivencia de in-

Tabla 18. Patologías susceptibles de un trasplante pulmonar Patología obstructiva EPOC secundaria a consumo de tabaco Enfermedad pulmonar obstructiva por déficit de α-1-antitripsina Patología restrictiva Fibrosis pulmonar idiopática Fibrosis inducida por drogas Fibrosis asociada a colagenosis (esclerodermia, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, etc.) Sarcoidosis Bronquiolitis con neumonía organizada Neumonitis de hipersensibilidad Otras Patología vascular Hipertensión pulmonar primaria Hipertensión pulmonar secundaria Hipertensión pulmonar secundaria a embolias repetidas Síndrome de Eisenmenger Patología supurativa Fibrosis quística Bronquiectasias

Tabla 19. Causas de muerte en pacientes sometidos a un trasplante pulmonar (Registro Internacional de Trasplantes) Causa Rechazo Infección, no CMV Infección por CMV Fallo primario del injerto Complicaciones de la vía aérea Tumores Insuficiencia cardiaca Fallo multiorgánico Hemorragia Otras

% de éxito < 90 días 5% 29% 5% 13% 5% 9% 6% 6% 21%

% de éxito > 90 días 29% 24% 5%

6% 2% 3% 4% 26% 577

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Tabla 20. Indicaciones más frecuentes del trasplante renal

Puede ser secundario a: Diabetes mellitus Glomerulonefritis Riñón poliquístico HTA Síndrome de Alport Nefropatía de reflujo Uropatía obstructiva Infección o litiasis renal Nefropatía por analgésicos

Páncreas del donante

Imagen 21. Suturación de la arteria y de la vena ilíaca del páncreas donado

jertos a diez años es del 79% para los trasplantes entre hermanos gemelos (HLA idéntico o dos haplotipos), del 52% para los trasplantes de donante vivo de padres a hijo (HLA un haplotipo) y del 44% para los donantes procedentes de cadáver. Causas de muerte Un porcentaje de las pérdidas de los trasplantes después del primer año son debidas al fallecimiento con el injerto funcionando, siendo las causas más frecuentes las enfermedades de origen cardiovascular, seguidas por las neoplasias malignas y por las infecciones de origen bacteriano y viral. La otra causa es por un progresivo deterioro de la función del injerto, denominado rechazo crónico.

caciones metabólicas graves que amenazan la vida o con problemas clínicos y emocionales con la insulinoterapia que resultan incapacitantes. Contraindicaciones • Infección activa. • Alteraciones de la coagulación. • Prueba cruzada positiva para células T con suero actual. • Drogadicción o alcoholismo activos. • Cardiopatía severa no corregible. • Historia previa de incumplimiento de los tratamientos. • Enfermedad psiquiátrica grave. • Neoplasia. • Obesidad extrema.

Trasplante de páncreas Trasplante de islotes pancreáticos (TIP) Quienes padecen diabetes tienen una probabilidad muy aumentada de padecer infarto de miocardio, hemorragia cerebral, amputaciones, etc. Lógicamente, las repercusiones económicas de esta enfermedad son muy importantes. A corto plazo, la mejora en la calidad de vida y en la prevención de la morbilidad y de la mortalidad asociadas a las complicaciones de la diabetes hace del trasplante de páncreas una importante opción terapéutica en los pacientes seleccionados. Cuando el trasplante tiene éxito se consigue un mejor control o evolución de las complicaciones y de la calidad de vida, comparado con el efecto de la insulina, que suprime la hipoglucemia. La práctica habitual consiste en el implante intraabdominal del órgano completo en la fosa ilíaca. El 98% del páncreas está constituido por el páncreas exocrino, cuya función es sintetizar, almacenar y secretar enzimas digestivas al duodeno (Ver Imagen 21). Indicaciones Trasplante de riñón y páncreas Tratamiento de elección para el enfermo con diabetes mellitus tipo I con insuficiencia renal crónica.

En parte condicionado por las dificultades quirúrgicas del trasplante del páncreas exocrino, se plantea la hipótesis de que lo ideal sería implantar tan sólo la parte endocrina (trasplante de islotes). Los islotes se separan del tejido exocrino mediante enzimas y gradientes de densidad y una vez aislados y purificados se inyectan en la porta mediante radiología intervencionista. Se puede considerar una terapia en fase de ensayo clínico, con la esperanza de que sea la técnica del futuro una vez que se superen sus problemas. Selección del receptor:

• •

Autotrasplante: en los casos de pancreatectomía de causa no tumoral. Alotrasplante: – Trasplante simultáneo de riñón e islotes pancreáticos. – Cualquiera de las indicaciones del trasplante de páncreas.

Medidas terapéuticas farmacológicas administradas tras el trasplante

Trasplante de páncreas después de riñón Puede indicarse en el paciente con un trasplante renal previo funcionante y con un mal control metabólico de la diabetes mellitus tipo I o bien por fallo del injerto pancreático, tras un trasplante de riñón y páncreas.

Medicamentos inmunosupresores El rechazo del injerto en el trasplante cardiaco es la respuesta inmunitaria del receptor ante los antígenos del injerto del donante.

Trasplante de páncreas aislado Se reserva para pacientes diabéticos tipo I sin insuficiencia renal, con compli-

Clásicamente se han descrito cuatro tipos de rechazo: hiperagudo (mediado por anticuerpos preformados que ocurre en los primeros minutos u horas tras

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el trasplante, generalmente fatal), agudo o celular (mediado por linfocitos T, sobre todo en los primeros meses postrasplante, el más común de todos), humoral (mediado por inmunoglobulinas o por anticuerpos preformados frente al sistema HLA o ABO) y crónico (actualmente denominado enfermedad vascular del injerto). Clínicamente, la mayor parte de los episodios son asintomáticos y se diagnostican, en el caso del trasplante cardiaco, en las sucesivas biopsias endomiocárdicas de control hechas en los primeros meses postrasplante. Los medicamentos inmunosupresores se clasifican según su mecanismo de acción (Ver Tabla 21) y son imprescindibles para la supervivencia del órgano, al

evitar el rechazo pueden producir unos efectos adversos que se someten a monitorización (Ver Tabla 22). Otros medicamentos usados en los trasplantes son:

• • • •

Medicamentos antiinfecciosos: antibióticos, antiparasitarios, antivíricos y antifúngicos que ayudan a prevenir o a tratar las infecciones. Medicamentos que reducen los efectos secundarios: protectores del estómago, diuréticos, antihipertensivos, calcio y vitamina D. Medicamentos que mejoran la función del nuevo órgano o que previenen la aparición de otros problemas: hipolipemiantes, antiarrítmicos. Medicamentos que tratan otras enfermedades, como la fibrosis quística o la diabetes mellitus.

Tabla 21. Inmunosupresores Inhibidores del reconocimiento del aloantígeno Anticuerpos policlonales: gammaglobulina antilinfocítica (GAL) Anticuerpos monoclonales: OKT3, daclizumab, basiliximab

Inhibidores de la síntesis de linfoquinas

Inhibidores de la proliferación celular

Ciclosporina A

Azatioprina

Corticoides

Micofenolato mofetil

Tacrolimus (Prograf®) Rapamicina (Sirolimus)

Ciclofosfamida

Ciclosporina A (CyA®, Sandimmun®) Se encuentra disponible para administración oral (en cápsulas o en solución) o intravenosa (IV) y actúa disminuyendo la acción de los linfocitos T. De farmacocinética compleja, en los primeros días o semanas del tratamiento requiere ajustes constantes de la dosis a través de la medición de los niveles de fármaco en sangre. Inicialmente se precisan niveles terapéuticos en sangre más elevados y pasados unos 6-12 meses son menores (dosis de mantenimiento). Se metaboliza en el hígado, tiene importantes interacciones con una larga lista de medicamentos y es muy nefrotóxica si no se controlan los niveles correctamente. Otros efectos secundarios son la hipertensión arterial (HTA), las convulsiones, la hipertricosis y la hiperplasia gingival

Tacrolimus (Prograf®) Es una sustancia similar a la CyA en muchos aspectos; puede administrarse por vía oral o IV y actúa también inhibiendo los linfocitos T. Como la CyA, requiere la determinación de los niveles plasmáticos con frecuencia y en los primeros meses se mantienen unos niveles más altos para después disminuir. También es nefrotóxico, especialmente si se mantienen unos niveles elevados. Además, produce neurotoxicidad leve con cierta frecuencia y en ocasiones grave. Es más diabetogénico que la CyA, pero provoca menos HTA. La CyA y el tacrolimus no se administran simultáneamente

Sirolimus o rapamicina (Rapamune®) Antibiótico macrólido con potentes propiedades inmunosupresoras y un mecanismo de acción diferente de la CyA y el tacrolimus: interfiere la señal de activación de los linfocitos T mediado por la interleuquina 2, sin efecto alguno frente a la calcineurina. Tiene también actividad antiproliferativa y antiangiogénica, por lo que posee efecto antitumoral. El sirolimus se administra en una toma diaria, distanciado cuatro horas

Azatioprina (Imurel®) Está disponible para administración oral e IV. Inhibe la formación de linfocitos B y T, pero también de otras células sanguíneas: ocasiona anemia, neutropenia y trombopenia como efectos secundarios fundamentales, además de alteraciones digestivas. La dosis se ajusta dependiendo del recuento sanguíneo. No es eficaz para el tratamiento del rechazo establecido

Micofenolato mofetil (Cellcept®, Myfortic®) Sólo está disponible para administración oral. Inhibe selectivamente la formación de linfocitos y su efecto inmunosupresor se potencia asociado con CyA o tacrolimus. Sus efectos secundarios son fundamentalmente gastrointestinales. No se administra conjuntamente con la azatioprina

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Tabla 21. Inmunosupresores (continuación) Everolimus (Certican®) Es un potente inmunosupresor activo por vía oral perteneciente a la clase de los inhibidores de la señal de proliferación. Está indicado para la profilaxis del rechazo de órganos en pacientes adultos trasplantados de riñón o de corazón y con riesgo inmunológico leve a moderado. La toma de Certican® está recomendada en asociación con otros inmunosupresores como la ciclosporina y los corticosteroides. Posibles efectos secundarios: trastornos hematológicos (leucopenia), trastornos metabólicos y de la nutrición (hipercolesterolemia, hiperlipemia, hipertrigliceridemia), infecciones (infección viral, bacteriana y fúngica, sepsis), trastornos gastrointestinales (dolor abdominal, diarrea, náuseas y vómitos), trastornos de la piel (acné, complicación de la herida quirúrgica)

Corticosteroides Son potentes inmunosupresores y antiinflamartorios. Se emplean asociados a otros fármacos en la prevención del rechazo por vía oral e IV y a altas dosis IV para su tratamiento. Tienen importantes efectos secundarios: alteraciones anímicas y psicológicas, diabetes, HTA, síndrome de Cushing, osteoporosis, hirsutismo, acné, cataratas, etc.

Tabla 22. Principales efectos adversos de los fármacos inmunosupresores empleados en el trasplante Fármaco Ciclosporina A Tacrolimus Azatioprina Micofenolato mofetil Corticoides Sirolimus (rapamicina) Gammaglobulina antilinfocítica OKT3

Principales efectos adversos Nefrotoxicidad, neurotoxicidad, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, hepatotoxicidad, hiperpotasemia, acidosis renal tubular, hiperuricemia, hipertricosis, hiperplasia gingival Nefrotoxicidad, neurotoxicidad, intolerancia a la glucosa, hiperpotasemia Mielosupresión (generalmente leucopenia, mayor si existe tratamiento concomitante con alopurinol, raramente acompañada de anemia o de trombopenia), alopecia, hepatotoxicidad, pancreatitis, neoplasias (sobre todo cutáneas) Gastrointestinales (náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea, pérdida de apetito, gastritis, úlcera gástrica, sangrado digestivo, ictericia, pancreatitis), leucopenia Diabetes mellitus, osteoporosis, obesidad, alteraciones cushingoides, enlentecimiento de la curación de las heridas, úlcera péptica, hipertensión arterial, trastornos psiquiátricos Hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia Trombopenia, artralgias, edema, fiebre, hipotensión arterial, anafilaxia, distrés respiratorio Fiebre, cefalea, náuseas, mialgias, hipertensión arterial leve, broncoespasmo, aumento de la susceptibilidad a la infección por citomegalovirus y síndromes linfoproliferativos

Te conviene recordar...

4 4 4 4

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El trasplante, como opción terapéutica, ha sido uno de los grandes logros del siglo XX. Se realiza cuando un paciente tiene un órgano con disfunción que lo coloca en una situación terminal. Estos pacientes pueden padecer largas enfermedades crónicas o, por el contrario, presentar una enfermedad aguda. Por tanto, es una alternativa de tratamiento para las distintas patologías cardiacas, hepáticas, renales, pulmonares y cardiopulmonares que no tienen otra opción de tratamiento que no sea el trasplante. Es importante que el paciente esté informado sobre su enfermedad, sobre las alternativas de tratamiento y acerca de los riesgos y los beneficios que conlleva la cirugía del trasplante antes de aceptar dicho tratamiento. Esto se lleva a cabo a través de un proceso informativo con él y con su familia respondiendo a sus preguntas y aclarando todas su dudas, proceso que culmina con su consentimiento para la intervención y para los tratamientos posteriores. El rechazo del injerto es, junto con las infecciones, la principal causa de muerte en el primer año postrasplante, de ahí que sea importantísimo un buen manejo clínico de la inmunosupresión y del control de las infecciones. El paciente trasplantado tendrá que seguir de manera permanente el tratamiento inmunosupresor para evitar el rechazo del injerto, evitar las infecciones y posiblemente modificar los estilos de vida, además de incorporarse a las AVD.

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Te conviene recordar... (continuación)

4

4 4

Cuando el paciente es dado de alta de la unidad, debe conocer perfectamente cómo y cuándo tomar el tratamiento, así como la necesidad de incorporarlo para el resto de su vida. También ha de conocer las medidas de higiene, las necesidades nutricionales, los deportes o ejercicios, las formas de ocio, la sexualidad y cómo incorporase a las AVD. Es importante que la información y la educación sobre todas estas medidas que tiene que llevar a cabo después del trasplante se ofrezcan de una manera coordinada por todo el equipo y, en especial y de una manera más directa y estructurada, por la enfermera a través de un programa de educación. Es importante que el paciente y la familia conozcan los signos y los síntomas de un posible rechazo, de la aparición de una infección, etc., y la necesidad de comunicarlo lo antes posible al personal sanitario. También han de saber la periodicidad de sus revisiones y cuándo acudir al centro de salud o al hospital.

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3

Diferentes situaciones de cuidados

ATENCIÓN ENFERMERA A PACIENTES CON ÚLCERAS POR PRESIÓN

ginar sepsis generalizada en el paciente. No existe dolor, pudiendo aparecer incluso insensibilidad de la zona.

Concepto Etiopatología

Se clasifican en cuatro grados, de acuerdo con la profundidad y características que presentan (Ver Tabla 1):

•

•

• •

Grado I: es una úlcera en la que se verá afectada la capa más superficial de la piel (epidermis). Se acompaña la lesión de dolor intenso y se caracteriza por una mácula eritematosa, delimitada y de color rojo brillante. Es un eritema reversible en el que, al retirar la presión, la piel recupera su aspecto normal (Ver Imagen 1). Es difícil observarlas en personas de piel oscura, encontrando como signos de alarma edemas, induración, calor local y decoloración. Grado II: la lesión afecta a la epidermis y dermis superficial. La úlcera se caracteriza porque la zona eritematosa puede acompañarse de edema, vesícula y ampollas (Ver Imagen 2). El enrojecimiento persiste tras desaparecer la presión, no recuperando la piel su aspecto original. Se acompaña de dolor importante en la zona de lesión. Grado III: el daño tisular en esta úlcera abarca incluso el tejido subcutáneo (Ver Imagen 3). Se presenta en forma de escara necrótica, gruesa y de color negruzco. Puede no existir dolor al estar afectados tejidos más profundos. Grado IV: destrucción total del espesor de la piel, extendiéndose la lesión hasta la fascia, el músculo, hueso, etc. (Ver Imagen 4). Muestran un aspecto de necrosis total, de color negro y pueden complicarse con infecciones graves (osteomielitis, artritis séptica, etc.) que pueden ori-

La presión continua en una zona provoca isquemia local transitoria que si permanece un tiempo prolongado puede originar zonas de hipoxia y trastornos vasculares y celulares que pueden inducir a mortificación o necrosis celular local. Normalmente estos pacientes, además de a la presión, están sometidos a la fricción (arrastre del paciente, roces, etc.) y a fuerzas de cizallamiento (sacro y talones por desplazamiento en la cama).

© JC. Bellido - FP. García

La úlcera por presión (UPP) es una lesión de la piel de origen isquémico originada como consecuencia de una presión mantenida y prolongada en la zona.

Imagen 1. UPP de grado I

Tabla 1. Características de las úlceras

Grado/Estadio Grado I Grado II Grado III Grado IV

582

Lesión elemental

Color

Capas afectadas

Dolor

Mácula delimitada Piel íntegra en apariencia Eritema + edema Vesículas/ampollas Piel agrietada Escara necrótica

Rojo brillante (cede al cesar la presión) Enrojecimiento (persiste aun cediendo la presión)

Epidermis

Sí

Epidermis + dermis superficial

Sí

Negruzco

No

Escara necrótica + fístulas

Negro con exudado abundante

Epidermis + dermis + tejidos subcutáneos Piel + invasión tejido óseo y muscular

No, insensibilidad

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Imagen 2. UPP de grado II

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Imagen 3. UPP de grado III

Es indiscutible que en la formación de una UPP intervienen como favorecedores otros factores si se unen con el proceso de presión continuada. Estos factores de riesgo se agrupan en factores externos e internos (Ver Tabla 2). Factores externos • Presión: es el factor fisiopatológico más importante. La presión mantenida y prolongada en una zona provoca lesión en la piel. • Fármacos: los de acción inmunosupresora así como los que inducen a la inmovilidad. • Ropa de cama inapropiada: arrugas de las sábanas, pijama áspero o lavado con detergentes abrasivos, colchón que provoque excesiva sudoración o maceración de la zona de apoyo. • Higiene personal deficiente o contraproducente: uso de jabones irritantes para la piel, alcohol, antisépticos potentes, no secado de los pliegues de la piel, etc. • Hábitos tóxicos. • Fricción o roce. Factores internos • Inmovilidad: es el principal factor de riesgo y es debido a la fatiga, el dolor, etc., o bien impuesto por medidas terapéuticas (escayolas, tracciones, etc.). • Edad avanzada: conlleva situaciones de inmovilidad, incontinencia, delgadez, etc., y una piel más fina y con menos fibras colágenas. • Trastornos nutricionales: por defecto o por exceso. Las UPP pueden estar presentes tanto en estados de deshidratación y delgadez como en estados de obesidad. • Incontinencia urinaria o fecal: la humedad de la zona provoca maceración y lesión de la piel. • Enfermedades concurrentes debilitantes: arterioesclerosis, anemia, diabetes, cáncer, shock, infección (con episodios de fiebre). • Enfermedades neurológicas con déficit sensitivos, motores y psíquicos (parálisis, pérdida de la sensibilidad, confusión, coma, etc.) . La localización habitual de las UPP es en zonas de apoyo del cuerpo que coinciden con zonas de máximo relieve óseo, siendo frecuente su aparición en las regiones sacras, la espalda, los talones, etc. En la Imagen 5 se muestran aquellas zonas de prominencia ósea más vulnerables a la aparición de UPP, según la posición que adopte el paciente. En primer lugar, la piel se muestra con enrojecimiento y sequedad, posteriormente se desarrollan el eritema y el edema en la zona de presión acompañados de vesículas o ampollas (hasta aquí podría ser fácilmente reversible el

Tabla 2. Factores de riesgo

Factores externos Presión Fármacos Ropa de cama inapropiada Higiene deficiente o contraproducente Hábitos tóxicos Fricción o roce

Facres internos Inmovilidad Edad avanzada Trastornos nutricionales Incontinencia urinaria o fecal Enfermedades concurrentes debilitantes Enfermedades neurológicas

Imagen 4. UPP de grado IV 583

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Dedos POSICIÓN DECÚBITO SUPINO

Occipucio

Omóplato

Codos

Sacro, coxis, pliegues interglúteo

Talones

POSICIÓN LATERAL

Maléolo-talón interno/externo

Oreja Hombro

Trocánter

Codo

Rodilla cara laterointerna externa

POSICIÓN DECÚBITO PRONO

Codos

Costillas

Cara anterior muslos

Rodilla

Dedos

Imagen 5. Zonas de prominencias óseas vulnerables a la aparición de UPP

proceso si se descarga de la presión la zona afectada). Si la lesión evoluciona a niveles más profundos, lo hará en forma de escara, necrosis grasa e incluso se complicará con osteítis y osteomielitis (la limpieza, granulación y epitelización en esta etapa constituye ya un proceso de difícil solución).

Medidas terapéuticas En la prevención • Posiciones terapéuticas: realizar movilización constante del paciente para aliviar la presión sobre una superficie corporal. 584

• •

Superficies de apoyo: uso de colchones y cojines de agua, de aire, camas fluidificadas, etc., así como protección con vendas de algodón de las zonas de riesgo. Tratamiento farmacológico: existen en el mercado apósitos transparentes que actúan protegiendo la piel. También se pueden administrar suplementos hiperprotéicos para evitar carencias nutricionales.

En la curación • Desbridamiento o retirada de la escara necrótica en la zona de la lesión. Hay varios tipos de desbridamiento:

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− Quirúrgico o cortante (Ver Imagen 6). − Osmótico: aplicación de agentes desbridantes osmóticos que promueven el intercambio entre fluidos de distinta densidad. Los más conocidos son el azúcar, la miel y los gránulos de dextranómero.

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Es un procedimiento no agresivo para el paciente, por lo que no le provoca dolor. − Enzimático o químico: mediante la aplicación de enzimas para ablandar y eliminar el tejido necrótico. − Autolítico: uso de un apósito húmedo (cura húmeda) sobre la zona de lesión, basado en el principio de que el organismo autodigiere el tejido necrótico si se encuentra en ambiente húmedo. − Mecánico: utiliza el frotamiento y la irrigación de la herida a presión para facilitar la retirada del tejido necrótico.

•

Reparación quirúrgica o reconstrucción: en pacientes con UPP en estadio III o IV que no responden al tratamiento convencional es preciso recurrir al cierre de la zona de la lesión mediante injertos y colgajos cutáneos de rotación.

Prevención de la UPP Valoración (EIR 96-97, 33; 98-99, 26; 01-02, 38; 05-06, 28) Existen varias escalas de evolución del riesgo de úlceras por presión. De todas ellas, la más utilizada sin lugar a dudas es la escala de Norton. Esta escala evalúa el riesgo de padecer UPP valorando el estado físico general, el nivel de consciencia, la actividad, el grado de movilidad y el grado de continencia (Ver Tabla 3).

Imagen 6. Desbridamiento quirúrgico

Tabla 3. Escala de Norton

Condición física Buena Regular Mala Muy mala

Condición mental 4 3 2 1

Alerta Apático Confuso Estuporoso

Actividad 4 3 2 1

Ambulatorio Camina con ayuda En silla Encamado

Movilidad 4 3 2 1

Total Ligeramente limitada Muy limitada Inmóvil

Incontinencia 4 3 2 1

No Ocasional Urinaria Doble

4 3 2 1

Te conviene recordar...

4 4 4 4 4 4 4 4

El mejor tratamiento en las UPP es la prevención. La mejor manera de evitar la formación de UPP es identificar a los pacientes de riesgo. La causa directa de estas lesiones es la presión mantenida durante un largo periodo de tiempo en una zona de riesgo. Este tiempo se reduce cuando concurren otros factores de riesgo. Las zonas donde aparecen las UPP con más frecuencia son el sacro, las caderas y los talones. Cuando aparece enrojecimiento (desaparezca o no al cambio de presión) ya existe úlcera y hay que pensar en el tratamiento, no en la prevención. El tratamiento local no sirve de nada sin una buena evolución integral del paciente (buena nutrición, hidratación y eliminación de los factores de riesgo). La aplicación de medidas preventivas resulta necesaria antes, durante y después de la formación de las úlceras. El paciente y la familia tienen que estar implicados en el cuidado de las UPP y las medidas de prevención.

585

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LA PERSONA CON DOLOR Concepto y definiciones Existen diferentes definiciones del dolor. Así, la Asociación Internacional del Dolor define este síntoma como “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión hística real o posible o descrita en función de dicha lesión”. McCaffery (1992) afirma que el dolor “es lo que cualquier persona dice que es y existe siempre que la persona que lo sufre dice que existe”, o bien como “una percepción somatopsíquica causada por un estímulo muchas veces físico y modulado por factores como el estado de ánimo y el significado”. Asimismo, Twycross y Lack (1996) diferencian dolor y sufrimiento y definen el dolor como “un estímulo sensorial desagradable producido por mecanismos fisiopatológicos” y el sufrimiento como “un mecanismo producido por procesos emocionales asociados a la situación y el ambiente”. Por su incidencia, prevalencia y significado, el dolor es uno de los problemas de salud más relevantes, ya que está presente como síntoma en múltiples enfermedades; agudas (infarto agudo de miocardio), crónicas (dolor articular) o en fase terminal (cáncer avanzado). Es por este motivo que el dolor es considerado como uno los problemas sanitarios prioritarios según la OMS.

Según su mecanismo etiopatológico • Nociceptivo somático: es un dolor sordo y amortiguado, más localizado sobre fascias, tejido muscular, periostio, articulaciones, ligamentos y tendones. • Nociceptivo visceral: aparece a consecuencia de la estimulación visceral. Es un dolor sordo, difuso y difícil de localizar. • Neuropático: aparece cuando hay lesión del nervio y es un dolor quemante o urente, de tipo eléctrico como una descarga. • Mixto: posee características nociceptivas y neuropáticas de forma simultánea. Según sus características • Incidental o irruptivo: dolor que aparece de forma brusca ante la movilización. Es de difícil control. • Localizado: se produce en su lugar de origen y no irradia hacia otras zonas. • Referido: parte de las estructuras profundas y se irradia a otras partes del cuerpo. • Superficial: emerge del tejido donde abundan los nociceptores, como la piel, los dientes y las mucosas y es fácilmente localizable. Se halla limitado a la parte del cuerpo inervado por el nervio afectado. Éste es un concepto contrapuesto al de dolor visceral. • Dolor cólico: dolor de características agudas que puede estar desencadenado por numerosas enfermedades.

Etiopatogenia: bases neurofisiológicas del dolor Clasificación (Ver Tabla 4) Según su duración • Agudo: se caracteriza por su comienzo bien definido, la presencia de síntomas y signos físicos objetivos y por acompañarse de hiperactividad del sistema autónomo. Tiene un final predecible y, en general, cumple una función de señal de alarma o de que algo no funciona bien. Aunque ocasionalmente hay factores psicológicos implicados, este dolor no se debe casi nunca a psicopatología o influencias ambientales. • Crónico: puede definirse como aquél que persiste después del curso habitual de una enfermedad aguda o después del tiempo razonable para que sane una lesión. Es un dolor que no tiene un final predecible. Los factores ambientales y psicopatológicos influyen de forma importante. Según su intensidad La OMS clasifica el dolor según su intensidad, con la finalidad de ir eligiendo el tipo de analgesia que corresponda, en: leve, moderado, intenso e incapacitante.

Para que se inicie este proceso se requiere la existencia de tres elementos: el estímulo, los receptores y las vías de transmisión que conducen el estímulo doloroso al sistema nervioso central (SNC).

• • • •

Receptores especializados, llamados nociceptores: son neuronas que responden a estímulos nocivos de tipo mecánico, químico o térmico. Se encuentran localizados tanto en el tejido cutáneo como no cutáneo. Se llama nocicepción al proceso de estimulación de los nociceptores. Fibras aferentes primarias (A-delta y C): transmiten el impulso nociceptivo hacia el SNC. Los impulsos nerviosos originados desde los nociceptores se transmiten por los nervios periféricos hasta la médula espinal. Tractos nociceptivos ascendentes: conducen el estímulo nociceptivo a centros superiores del SNC. Las vías ascendentes implicadas en la transmisión emergen principalmente de algunos de los tractos de la médula espinal. Centros superiores: están involucrados en el componente discriminato-

Tabla 4. Clasificación del dolor

Duración Agudo Crónico

586

Intensidad Leve Moderado Intenso

Características Incidental, irruptivo Localizado Referido Superficial Visceral, cólico, etc.

Mecanismos etiopatológicos Nociceptivo Neuropático Mixto

Patrones dolorosos Dolor oncológico Dolor urgencias

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•

rio del dolor (por ejemplo, definir la localización del estímulo doloroso), el componente afectivo, el de memoria y el del control motor. Los centros superiores son el tálamo, el hipotálamo, el sistema límbico y la corteza cerebral. Sistemas descendentes y de respuesta: es el proceso por el cual se modula y modifica la información de los impulsos aferentes. Las fibras de estas estructuras centrales descienden por el cordón dorsolateral a la médula espinal. En general, los sistemas descendentes están interrelacionados y regulados por tres mecanismos endógenos: el sistema opioide (los receptores opiáceos y las endorfinas), el noradrenérgico (los neurotransmisores noradrenérgicos) y el sistema serotonérgico (los neurotransmisores serotonérgicos).

Situaciones de especial consideración en el paciente con dolor

capacidad de pensar y puede tener consecuencias en nuestra espiritualidad, hasta llegar a poner en crisis la propia fe” (Gómez, 1997).

Valoración Se podría decir que la valoración de la persona con dolor se divide en dos áreas temáticas: una primera, referida a los aspectos específicos relacionados con el dolor (intensidad, localización, características, etc.), y una segunda, que incluye todos aquellos aspectos en los que se valora de qué manera afecta el dolor al paciente en sus diferentes necesidades y funciones. Entrevista Los datos se obtendrán, siempre que sea posible, directamente del enfermo; si la información viene dada por otra persona deberá quedar registrado.

Existen algunas situaciones de salud en las que el dolor es el síntoma más relevante por su incidencia, significado, dificultad de abordaje o impacto en la vida de las personas.

• • • •

Dolor oncológico en el paciente avanzado Según Twycross (1988), las principales causas que originan dolor en el paciente terminal de cáncer son las siguientes:

•

•

•

• •

• © DAE

•

Localización del tumor: por invasión directa de estructuras que producen dolor (huesos, vísceras, partes blandas, sistema nervioso central o periférico, etc.). Relacionadas con la evolución de la enfermedad: la debilidad o el encamamiento generan dolor articular y muscular, el esfuerzo y el dolor ocasionado por el estreñimiento secundario a medicación con mórficos, etc. Secundario al tratamiento: la cirugía, la quimioterapia, la radioterapia, etc. No relacionadas con la enfermedad: en algunos casos el dolor no se debe al cáncer ni al tratamiento recibido, sino que está asociado a otras patologías, como lumbalgias, artrosis, etc.

Localización de la zona dolorosa (Ver Imagen 7). Tiempo de aparición y evolución del dolor. Descripción de la calidad. Descripción del patrón del dolor: determinar la frecuencia del dolor (constante, intermitente, ocasional), momento del día en el que predomina (al levantarse, al movilizarse, por la noche), si es fijo o variable, número de crisis, duración (minutos, segundos, horas). Factores desencadenantes: tales como el movimiento, el reposo, la deambulación, la sedestación, las curas, etc. Factores que alivian el dolor: preguntar qué acciones lleva a cabo el paciente cuando tiene dolor: ponerse una dosis extra, aplicación local de calor o frío, adopción de posturas antiálgicas, reposo, relajación, etc. Es importante evaluar el grado de respuesta en la aplicación de estas medidas: facilitar el descanso, relajación, retomar las actividades de la vida diaria (AVD), etc. Factores que aumentan o disminuyen el umbral doloroso: el silencio,

Dolor postoperatorio Es un dolor de carácter agudo que aparece fundamentalmente a consecuencia de la estimulación nociceptiva resultante de la agresión quirúrgica. Este dolor se genera tanto por mecanismos directos (sección de terminaciones nerviosas en las estructuras afectadas por la manipulación quirúrgica) como indirectos (liberación de sustancias alógenas capaces de activar y/o sensibilizar los receptores). El dolor en el paciente con SIDA La etiología del dolor en el SIDA es muy diversa, desde el producido por la infección vírica o la inmunosupresión hasta el causado por los tratamientos u otras condiciones ajenas a la enfermedad. El dolor crónico benigno Se define el dolor crónico benigno como aquél provocado por una enfermedad que no atenta contra la vida del enfermo, pero que se prolonga en el tiempo. Su cronicidad es lo que le confiere connotaciones malignas. “Un dolor intenso y duradero es una experiencia que poco a poco se adueña de la persona en su totalidad: desorganiza la estructura psíquica, amenaza el equilibrio y la integración de la psique con el cuerpo, afecta a nuestra vida laboral y social, bloquea nuestros proyectos y deseos, da un color especial a nuestras emociones y afectos, influye en nuestros razonamientos, complica nuestra

Imagen 7. Mapa corporal y monitorización de síntomas 587

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•

un ambiente agradable o la compañía son ejemplos de factores que elevan el umbral doloroso; en cambio, el ruido, el insomnio y la soledad pueden disminuirlo, haciendo menos tolerable esta percepción. Intensidad: se hará mediante la aplicación de una escala de valoración que ayudará al paciente a comunicar la intensidad de su experiencia dolorosa. − Escalas categóricas numéricas (el paciente o equipo otorgan un valor numérico al dolor en una escala del 1 al 10). − Escalas categóricas verbales (nada, poco, bastante, mucho, etc.). − Escalas categóricas mixtas (0: no dolor; 1: leve; 2: molesto, etc.). − Escalas visuales analógicas (EVA) (Ver Imagen 8). − Escalas de consenso del equipo (STAS), Integrate pain score (IPS); Edmonton symptom assessment system (ESAS), escalas gráficas (escala de las caras), escala de alivio del dolor, brief pain inventory (BPI).

turas antiálgicas, gestos, cambios de conductas, expresiones de dolor, cansancio, etc. Se deberá tener en cuenta que la presencia de una persona extraña puede influir en el comportamiento del paciente ante el dolor. Para minimizar este efecto es necesario favorecer un clima de confianza.

Medidas terapéuticas Las medidas terapéuticas se podrían clasificar en:

• • • •

Medidas farmacológicas La OMS ha establecido el plan analgésico representado en una escalera analgésica de tres peldaños, que corresponden a las tres categorías de analgésicos (Ver Imagen 9).

Valoración en pacientes ancianos y/o con trastornos cognitivos La valoración de un paciente confuso puede ser difícil y parte de la información la puede proporcionar la familia. También las expresiones clínicas de dolor incontrolado pueden incluir agitación, confusión, depresión, mutismo, desesperación e incluso solicitud de eutanasia.

•

Observación La observación también es una habilidad que se aprende con la práctica y permite detectar expresiones de dolor manifestadas por adopciones de pos10

Farmacológicas. Invasivas. No invasivas. Educación sanitaria.

• •

Dolor intenso

9 8

En el primer escalón se encuentran los analgésicos periféricos, llamados también no opioides o menores. Los fármacos que se incluyen en este peldaño son el ácido acetilsalicílico, el paracetamol, los salicilatos, el metamizol y el resto de los denominados AINE (antiinflamatorios no esteroideos). El segundo escalón lo conforman los analgésicos opioides débiles (EIR 03-04, 42) como la codeína, la dihidrocodeína, el tramadol, la buprenorfina y la pentazocina. En el tercer y último escalón se encuentran los analgésicos opioides potentes, como la morfina, la metadona, el fentanilo y la petidina.

Los analgésicos opiáceos constituyen un grupo de fármacos que se caracterizan por poseer afinidad selectiva por los receptores opioides. Estos fármacos poseen una característica, denominada dualismo farmacológico, que tiene lugar cuando dos fármacos opiáceos diferentes activan varias vías neuronales por mecanismos de receptores diferentes capaces de ocasionar analgesia. En función de estas posibilidades, que son reales, se dividen:

7

6 5 4 3

•

2 1 0

Ausencia de dolor

• Imagen 8. Escala analógica vertical visual

Agonistas puros (morfina, heroína o diacetilmorfina, codeína, ceperidina, cetadona, fentanilo), que son los que mejor imitan las acciones de la morfina, tanto agudas como crónicas; producen un similar cuadro de dependencia y activan un mismo tipo de receptor. Agonistas/antagonistas mixtos (pentatozina, butorfanol), son agonistas (puros o parciales) en otro receptor opioide diferente del activado por la morfina, y antagonistas competitivos respecto al receptor activado por Opiáceo potente ± no opiáceo

3

± Coadyuvantes Si el dolor persiste o aumenta Opiáceo débil + no opiáceo

2

± Coadyuvantes Si el dolor persiste o aumenta No opiáceo

1

± Coadyuvantes

Imagen 9. Escalera analgésica para el tratamiento del dolor en el cáncer 588

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la morfina. Sus efectos subjetivos son diferentes de los morfínicos, así como el cuadro de dependencia. Todos los analgésicos de la escalera ayudan a mejorar o controlar la intensidad dolorosa. A los analgésicos de cada escalón se les puede añadir un coadyuvante o coanalgésico que, sin ser propiamente analgésico (corticoides, anticonvulsivantes, algunos antidepresivos, fenotiazinas, etc.), pueden comportarse como tal al disminuir la causa que provoca el dolor. Vías de administración En pacientes con dolor, la elección de la vía de administración de la analgesia ha de ser individualizada (Ver Tabla 5). En determinados ámbitos, algunas vías de administración adquieren más relevancia por su frecuencia de instauración y especificidad de uso: Vía subcutánea En cuidados paliativos esta vía es la de elección en situaciones de disfagia, agonía, trastornos cognitivos, no control del dolor, náuseas y vómitos, deshidratación, etc. Se puede administrar de dos formas: en forma de embolada o bolos y mediante el sistema de infusión continua subcutánea, utilizando bombas de infusión de diferentes tipos. Las zonas posibles de punción son varias y se deberán ir rotando: zona del deltoides, zona infraclavicular, zona abdominal, zona subescapular, extremidades inferiores. Sistema de analgesia controlada por el paciente (PCA) (EIR 06-07, 43) La analgesia controlada por el paciente, también conocida con las siglas PCA, del inglés patient controlled analgesia, se ha convertido en un método efectivo y popular de proporcionar analgesia, tanto en el dolor agudo postoperatorio como en el dolor crónico no benigno. Las principales vías utilizadas para este sistema son la subcutánea, endovenosa y epidural. Vía espinal Es una de las vías más utilizada en la administración de analgesia en el postoperatorio, el parto o ante el dolor oncológico de difícil control.

Medidas invasivas En el bloqueo nervioso se interrumpen los impulsos dolorosos, impidiendo la llegada a los centros receptores del SNC. Supone una de las armas terapéuticas fundamentales para el tratamiento del dolor en todas sus vertientes (postquirúrgico, neoplásico, postraumático, etc.). Como otras medidas invasivas utilizadas para el dolor se pueden usar, en algunos casos, la cirugía, la quimioterapia o la radioterapia antiálgica. Medidas no invasivas Tienen como objetivo prioritario modular el umbral de tolerancia al dolor haciendo que éste sea más soportable independientemente de su existencia. Las medidas no invasivas se podrían dividir en medidas sobre el ambiente o en la organización del trabajo, medidas físicas y medidas relacionales o de soporte emocional. La aplicación específica de medidas físicas o de estimulación cutánea, así como relacionales, ha de ser siempre individualizada, dependerá de qué objetivo se haya propuesto, el tipo de paciente, los conocimientos y habilidades de los profesionales, etc.

• •

Medidas ambientales y organizativas. Medidas físicas o de estimulación cutánea. − Actuaciones sobre la causa: • Masaje. • Movilizaciones. • Inmovilizaciones. • Medidas de descarga. • Higiene postural. − Actuaciones sobre la intensidad: • Termoterapia. • Crioterapia. • Presión/masaje. • Electroterapia. • TENS. • Aplicación de mentol.

Tabla 5. Vías de administración de analgésicos Vías Oral Sublingual Rectal Intramuscular Transdérmica Endovenosa Espinal Subcutánea

Características Cómoda, segura, eficaz, autónoma Muy pocos fármacos, muy buena absorción Situación agónica, pocos fármacos Dolorosa para los pacientes Cómoda, cara, sólo para pacientes con dolor controlado Cara, hospitalaria, mayores efectos secundarios Cara, hospitalaria y riesgo de efectos secundarios Cómoda, económica, sin efectos secundarios, variedad de fármacos

Te conviene recordar...

4

Por su incidencia, prevalencia y significado, el dolor es uno de los problemas de salud más relevantes, ya que está presente como síntoma en múltiples enfermedades. 589

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Te conviene recordar... (continuación)

4 4 4 4 4 4 4 4 4

La percepción dolorosa es compleja y se hace necesario un abordaje interdisciplinar y multidimensional del mismo para poder contemplar el dolor en su globalidad. La enfermera ha de adoptar una actitud de escucha y respeto hacia todas las manifestaciones y significados de la situación dolorosa, logrando así acercarse más a la experiencia única de cada persona, y ha de tener conocimientos y formación sobre la evaluación del dolor, el manejo de fármacos, medidas no farmacológicas, educación sanitaria y soporte emocional. Estímulos comparables en distintas personas no producen la misma intensidad de dolor; no hay una relación directa e invariable entre cualquier estímulo y la percepción del dolor. Hacer una detallada valoración del dolor es básico y clave para recoger la máxima información, establecer una correcta planificación y evaluar estrategias de tratamientos y cuidados individualizados. La valoración constituye, a su vez, un proceso continuado y dinámico a lo largo de toda la intervención y se caracteriza por su complejidad, ya que la finalidad es objetivar una experiencia subjetiva. El dolor puede alterar todos los patrones funcionales de la persona. Todas las complicaciones potenciales que surgen de la valoración se pueden tratar como manifestaciones de este síntoma o bien como diagnósticos enfermeros en sí mismos. Los objetivos de cuidado deberán ser realistas, buscando una mejoría gradual y progresiva y estableciendo prioridades, e individualizados, informando de ellos al enfermo y reevaluándolos continuamente teniendo en cuenta la complejidad de la situación dolorosa y la probabilidad de control del dolor. El eje vertebral del abordaje terapéutico en el control del dolor es el tratamiento farmacológico. A su vez, es la base donde se apoyan todos los profesionales para poder desarrollar estrategias más globales. No obstante, en ocasiones, el uso de analgésicos para el control del dolor, a menudo, no es suficiente por sí solo porque ante un síntoma multidimensional el abordaje tiene que ser global, incluyendo medidas no farmacológicas, apoyo emocional y medidas ambientales. Las medidas no invasivas contribuyen a la disminución de la percepción de la intensidad dolorosa, la mejoría de la ansiedad, el aumento del control del síntoma, estimular la participación de la familia en el control, reforzar la relación con el cuidador, etc. Tienen como objetivo prioritario modular el umbral de tolerancia al dolor haciendo que éste sea más soportable independientemente de su existencia. La evaluación del proceso de actuación con relación al dolor será continuada, con una revisión de los objetivos, el plan terapéutico y la aparición de nuevos tipos de dolor. Su finalidad será la de establecer la eficacia del tratamiento y el resto de medidas utilizadas.

ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS Y EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE

26 mEq/kg H2O), mientras que la concentración del sodio es muy baja (Na+: 10 mEq/kg H2O) (Ver Tabla 6).

Fisiología

Intercambio de líquidos y electrolitos (EIR 94-95, 16) Las diferencias de composición electrolítica de los líquidos intracelular y extracelular se generan y mantienen mediante procesos de transporte activo localizados en las membranas celulares y que implican un consumo de energía. El ejemplo más conocido es la bomba de Na+/K+ATPasa, que extrae al primero del interior de la célula e introduce al segundo en contra de sus gradientes de concentración respectivos.

Los líquidos y electrolitos en el organismo humano se distribuyen entre dos espacios: el celular y el extracelular. El líquido contenido en el espacio intracelular representa el 40% (28 l) del peso corporal y en él se encuentran disueltos solutos esenciales para los procesos metabólicos celulares. El líquido del espacio extracelular, que supone el 20% del peso corporal (14 l), está compuesto por líquido intersticial, 15% (10,5 l), distribuido entre las células y por fuera de los vasos sanguíneos; y líquido intravascular o plasma sanguíneo, 5% (3,5 l). Otros líquidos extracelulares son la linfa, el líquido transcelular y el líquido presente en los órganos y que se caracteriza por ser, en su mayoría, inaccesible a los intercambios rápidos con el resto de agua extracelular. Los líquidos del organismo contienen solutos y electrolitos en concentración variable, según se trate del espacio intra o extracelular. Así, en la composición del líquido extracelular, el sodio (Na+) es el catión predominante, con un valor normal entre 135-145 mEq/l, mientras que las concentraciones de otros cationes como el potasio (K+: concentración normal entre 3,5-5,0 mEq/l) y el calcio (Ca++: concentración normal entre 4,5-5,0 mEq/l), entre otros, son mucho menores. De forma contraria sucede en el análisis de la composición del líquido intracelular, en el que el catión con mayor concentración es el potasio (K+: valor normal de 156 mEq/kg H2O), seguido del magnesio (Mg++: 590

El intercambio de agua y de solutos entre los diferentes espacios se produce gracias a los procesos de transporte pasivo de difusión, que es la tendencia de las pequeñas partículas a diseminarse por igual en un determinado espacio desde la zona de mayor concentración (Ver Imagen 10), y ósmosis, que es la difusión del agua a través de una membrana selectivamente permeable (Ver Imagen 11). Ganancias y pérdidas diarias de líquidos. Regulación Además del trasvase entre los espacios intracelular y extracelular que se produce en el interior del organismo, éste intercambia agua y electrolitos con el exterior a través de las vías pulmonar, cutánea, digestiva y renal. La necesidad diaria de aporte de líquidos en un hombre adulto, con un peso de 70 kg, es aproximadamente de 2.600 ml y su ingreso en el organismo proviene de la ingesta de líquidos (1.300-1.500 ml), del agua contenida en los alimentos sólidos (800-1.000 ml) y del agua de oxidación producto del metabolismo (300 ml).

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Tabla 6. Composición electrolítica de los líquidos corporales

Suero (mEq/l)

Líquido intersticial (mEq/l)

Líquido intracelular (mEq/kg H2O*)

142 4 5 2 153 102 26 2 1 6 16 153

145 4 114 31 -

10 156 3,3 26 195 2 8 95 20 55 Más de 180

Sodio (Na+) Potasio (K+) Calcio (Ca++) Magnesio (Mg++) Total cationes Cloro (Cl-) Bicarbonato (HCO-3) Fosfato (HPO4) Sulfato (SO4) Ácidos orgánicos Proteínas Total aniones

© DAE

© DAE

*Tejido muscular

Membrana permeable a

fl

fl

Membrana permeable

Difusión

Tiempo

fl

Glucosa H2O

H2O y glucosa H2O

Albúmina al 7,5%

H2O Equilibrio

H2O

H2O y glucosa

Imagen 11. Esquema de ósmosis

La cantidad de agua que en condiciones normales pierde a diario un adulto es, al igual que las ganancias, de unos 2.600 ml y se produce a través de los riñones, la piel, los pulmones y el tracto gastrointestinal (Ver Imagen 12).

Desequilibrio del agua

Las pérdidas de agua por vía cutánea y pulmonar, o pérdidas insensibles, son de entre 600 y 1.000 ml/día. La pérdida de agua por las heces es muy pequeña (100-150 ml).

H2O

H2O

Albúmina Ósmosis neta

Imagen 10. Esquema de difusión a través de una membrana

Los riñones son el órgano principal encargado de mantener constante la composición hidroelectrolítica del organismo y, tras filtrar el plasma, producen cada día entre 1.000 y 2.000 ml de orina. Esta filtración está condicionada por la secreción de la hormona antidiurética (ADH) y por la aldosterona, que influyen sobre los riñones y ayudan a regular el volumen del líquido extracelular, la relación entre agua y solutos y la cantidad específica de los distintos electrolitos.

a

fl

Glucosa

Albúmina al 7,5%

fl

Albúmina al 10%

fl

Albúmina al 5%

fl

fl

Glucosa al 15%

fl

fl

Glucosa al 15%

fl

Glucosa al 20%

fl

Glucosa al 10%

Equilibrio

Déficit de líquidos y electrolitos Deshidratación (EIR 93- 94, 60; 99-00, 43) Se define como la pérdida aislada de agua que no incluye pérdida de electrolitos. Este hecho hace que la deshidratación lleve asociada una hipernatremia secundaria. La hipernatremia provoca una redistribución del agua desde el espacio intracelular hasta el extracelular, equilibrando las concentraciones. Depleción de volumen de líquido Aparece cuando existe pérdida de sodio y agua del espacio extracelular o pérdida de sangre del espacio intravascular. Debido a que el volumen del espacio extracelular depende del contenido total de sodio, es necesario que se produzca una depleción de sodio para que se desarrolle una hipovolemia. 591

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Ingesta diaria total: 2.600 ml Líquidos: 1.500 ml Alimentos (sólidos): 800 ml Agua de la oxidación: 300 ml

Excreción diaria total: 2.600 ml

Pulmones: 400 ml

Piel: 600 ml Riñones (orina): 1.500 ml

Intestinos (heces): 100 ml

Imagen 12. Ganancias y pérdidas diarias de líquidos

Existen múltiples causas que pueden provocar déficit de volumen de líquidos y que se pueden agrupar en:

• • •

•

Ingesta insuficiente: ofrecimiento insuficiente de bebida, estados de depresión, lesión del centro regulador de la sed. Pérdida de sangre: hemorragia de cualquier origen. Pérdidas extrarrenales: por vía pulmonar y cutánea debido a sudoración excesiva por calor o fiebre, quemaduras; por vía gastrointestinal a causa de diarreas, vómitos, aspiración nasogástrica, fístulas-drenajes; secuestro en un tercer espacio (obstrucción intestinal, peritonitis, aplastamiento muscular). Pérdidas renales: por déficit de aldosterona, disminución en la secreción de ADH, diuresis osmótica.

Hipernatremia Es la elevación de la concentración sérica de sodio por encima de 145 mEq/l. Por lo general se debe a que existe un déficit de agua con relación al sodio, aunque también se puede deber a una excesiva ingesta de sodio. Desequilibrio del potasio (K+) (EIR 01-02, 28; 31) Como se ha mencionado, el potasio es el electrolito intracelular por excelencia y crea la presión osmótica intracelular. Su nivel en suero se denomina calemia (del nombre kalium, del potasio). Su contenido total en el organismo es de 3.500 mEq, del que tan sólo el 0,4% está en el plasma, por lo que su nivel plasmático es un mal índice del estado de su equilibrio en el cuerpo humano. La regulación del nivel de potasio es fundamentalmente renal. El riñón pierde aproximadamente 50 mEq al día. Por las heces la pérdida es pequeña, pero puede verse afectada en estados diarreicos.

Exceso de líquido Hipervolemia Es el exceso de volumen líquido en el organismo. Desequilibrio del sodio (Na+) (EIR 97-98, 46; 99-00, 58) El sodio es el principal catión extracelular y es el determinante del volumen de agua intersticial y vascular. También regula el equilibrio ácido-base, contribuye a la excitabilidad normal del músculo y su concentración afecta la permeabilidad celular. Su concentración en plasma se llama natremia y sus valores oscilan entre 135145 mEq/l. Su distribución en el organismo va siempre paralela a la del cloro. El paso de sodio a través de la pared celular se mantiene gracias al mecanismo activo de la bomba de sodio. El 90% del contenido total en un adulto (3.000 mEq/l) está fuera de la célula. La excreción y reabsorción de sodio es un proceso regulado por la aldosterona. Hiponatremia Es la afección en la que se produce un descenso en la concentración sérica de sodio por debajo del valor normal de 135 mEq/l. 592

También desempeña un papel importante en la excitabilidad celular. El potasio extracelular es esencial para el funcionamiento muscular en general y del músculo cardiaco en particular. Hipopotasemia Se produce una pérdida de potasio por debajo de los 3,5 mEq/l. Hiperpotasemia Se da cuando el nivel de potasio sérico es superior a 5 mEq/l. Desequilibrio del calcio (Ca++) El calcio es el catión más cuantioso del organismo, con aproximadamente entre 1 y 2 kg de peso total en el adulto, del que el 98% está en el esqueleto. El calcio plasmático supone, pues, el 2% del total y puede estar en tres formas: libre (ión Ca++, que es la forma existente en el plasma), unido a las proteínas plasmáticas, sobre todo la albúmina, y formando complejos. La regulación del calcio depende de la hormona paratifoidea (PTH), de la calcitonina y de la vitamina D. El ión calcio, aparte de ser un constituyente fundamental de la estructura ósea, interviene en otros procesos: coagulación sanguínea, acción sobre la secreción

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hormonal (en especial del paratiroides), estabilización de la membrana celular, excitabilidad neuromuscular y de la transmisión nerviosa. Hipocalcemia Se produce cuando los valores de calcio sérico se sitúan por debajo de 4,5 mEq/l. Hipercalcemia Se define como el ascenso de los valores de calcio por encima de 5,3 mEq/l. Desequilibrio del magnesio (Mg++) El magnesio es un ión eminentemente intracelular, siendo la cantidad total de 1.000 mmol, de los que la mitad están en los huesos. El Mg++ actúa como coenzima en varios procesos enzimáticos, está ligado al equilibrio del calcio y ayuda a mantener la baja concentración intracelular de este último. Con la ingesta diaria de alimentos se superan sobradamente las necesidades del mismo y su exceso se elimina por vía renal. Hipomagnesemia Aparece cuando los niveles plasmáticos de Mg++ son inferiores a 1,5 mEq/l. Hipermagnesemia Tiene lugar cuando los niveles séricos de magnesio superan el valor de 2,5 mEq/l.

correcto funcionamiento, con unos límites estrechos situados entre 7,35 y 7,45. Muchas reacciones del organismo no ocurren con normalidad si el pH es anormal (Ver Imagen 13). El grado de acidez de un líquido orgánico dependerá de su concentración de hidrogeniones. El químico danés Sorensen propuso que su valor se expresara utilizando el término pH, que es el logaritmo negativo de dicha concentración. Así, una solución con una alta concentración de iones hidrógeno tendrá un pH bajo y será una solución ácida (acidosis: pH < 7,35) y, a la inversa, cuando la concentración de iones hidrógeno de una solución sea baja, tendrá un pH alto y será una solución alcalina (alcalosis: pH > 7,45). Cuando la causa original que desencadena la desviación del pH es de origen respiratorio se habla de acidosis o alcalosis respiratoria. Si es de cualquier otra etiología se habla de acidosis o alcalosis metabólica. Mecanismos reguladores Los sistemas tampón o amortiguadores son sustancias capaces de comportarse como receptores o donantes de hidrogeniones y así neutralizar químicamente la adición de ácidos o bases según convenga. Los principales sistemas tampón son el bicarbonato, el fosfato y las proteínas. El más importante es el sistema bicarbonato (H2CO3)-ácido carbónico (HCO3), que mantiene el pH entre 7,35 y 7,45, con una relación de 20 partes de bicarbonato y una de ácido carbónico (proporción 20:1).

Equilibrio ácido-base El equilibrio ácido-base es una de las constantes más estrictas del organismo. Representa el resultado o balance establecido entre la suma de todas las sustancias plasmáticas que tienen carácter ácido y la de aquéllas que se comportan como álcalis. El cuerpo humano precisa de un pH muy estable para su

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pH 7,35

Los pulmones son la siguiente defensa del organismo para mantener el equilibrio ácido-base, estableciendo interacciones con los tampones químicos en cuestión de minutos. Así, el ácido carbónico (ácido volátil) es transportado hacia los pulmones para ser exhalado en forma de anhídrido carbónico y agua. La ventilación se adapta a la cantidad de anhídrido carbónico que hay en la pH 7,45

pH 6,8

pH 7,8 Acidosis

Muerte

Una parte de ácido carbónico H2CO3 1,2 m Eq/l

Alcalosis

Muerte

20 partes de bicarbonato HCO3+24 m Eq/l

La escala anterior muestra la relación normal de una parte de H2CO3 para 20 partes de HCO3 que indica la existencia de un equilibrio ácido-básico

Imagen 13. Balance equilibrio ácido-base 593

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sangre, eliminando o reteniendo el mismo, según se trate de ayudar a compensar una acidosis o una alcalosis metabólica. Si se retiene más CO2, se forma más ácido carbónico y tiende a producirse una acidosis. Si se exhala más anhídrido carbónico (hiperventilación), disminuye el ácido carbónico de la sangre y se tiende a la alcalosis. Los riñones son el tercer nivel de actuación frente a posibles pérdidas del equilibrio ácido-base. Controlan los niveles de bicarbonato y retienen o excretan sodio, potasio e incluso cloruros. Determinación del equilibrio ácido-base Medir los gases arteriales y en concreto las presiones parciales de O2 y CO2 mediante la gasometría arterial (GA) permite determinar el estado respiratorio o el equilibrio ácido-base del paciente. Los cuatro gases contenidos en la sangre son el nitrógeno, el oxígeno, el anhídrido carbónico y vapor de agua. Las pruebas de laboratorio que miden el sistema tampón bicarbonato-ácido carbónico son (Ver Tablas 7 y 8):

• •

•

drido carbónico en la sangre arterial. Los valores normales oscilan entre 35-45 mmHg. Prueba 3: medición del bicarbonato sérico. Los valores normales de bicarbonato sérico oscilan entre 24 y 30 mEq.

Ácido carbónico La medición del sistema tampón bicarbonato-ácido carbónico muestra cómo a partir de la PaCO2 se puede medir de forma indirecta el nivel de ácido carbónico, sabiendo que mantienen una relación constante y que éste siempre es el 3% de la PaCO2. Así pues, una PaCO2 de 40 mmHg indica la presencia de 1,2 mEq de ácido carbónico en el suero, que debe equilibrarse con 20 partes de bicarbonato, es decir, 24 mEq. Exceso de base o déficit de base Algunos laboratorios también miden el tampón total de base del organismo y lo expresan en forma de exceso de base o déficit de base. Lo normal oscila entre -2 (inferior a -2, déficit de base) y +2 mEq/l (superior a +2 significa exceso de base).

Desequilibrio ácido-base Prueba 1: la medición del pH. Los valores normales para el pH oscilan entre 7,35-7,45. Prueba 2: medición de la PaCO2. La PaCO2 es la presión parcial de anhí-

Los desequilibrios ácido-base se clasifican en cuatro trastornos básicos, que son:

Tabla 7. Porcentaje y presión parcial de gases (cuatro gases en sangre arterial a nivel del mar)

Gas Nitrógeno (no medido) Oxígeno Anhídrido carbónico Vapor de agua (no medido) TOTAL

Porcentaje de gas

Presión parcial (mmHg)

75,5 13,0 5,3 6,2 100,0

574 99-40 mmHg en vena 40-46 mmHg en vena 47 760

Tabla 8. Sistema tampón ácido carbónico-bicarbonato Tres pruebas de laboratorio que miden el sistema tampón bicarbonato-ácido carbónico CO2 + H2O

Anhídrido carbónico medido por la PaCO2 (40 mmHg) Prueba 2

CO3H2

El anhídrido carbónico no se mide directamente, pero siempre es el 3% de la PaCO2 o el 3% x 40 mmHg = 1,2 mEq

PaCO2 controlada por los pulmones Prueba 1: pH. Prueba 2: PaCO2. Prueba 3: bicarbonato sérico

594

H

Concentración de hidrogeniones medida por el pH (7,35-7,45) Prueba 1

CO3H-

Nivel de bicarbonato medido por el bicarbonato sérico (24 mEq) Prueba 3

Hidrogeniones, bicarbonato y otros electrolitos regulados por el riñón

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• • • •

Acidosis metabólica. Acidosis respiratoria. Alcalosis metabólica. Alcalosis respiratoria.

trata mediante la intubación, ya que estos enfermos no presentan taquipnea ni refieren sensación de disnea, situación contraria a las crisis graves de asma. Los datos de laboratorio de la gasometría arterial en una acidosis respiratoria de instauración rápida presentan el esquema que figura en la Tabla 10.

Acidosis metabólica (EIR 93-94, 59; 99-00, 42) Puede producirse por la acumulación en el organismo de ácidos no volátiles (láctico, úrico, cetoacético) o por la pérdida de bicarbonato. En la acidosis metabólica los datos de laboratorio de la gasometría arterial muestran los bicarbonatos bajos, el exceso de base disminuido o negativo y una reducción de la PaCO2 compensatoria, según el esquema que se representa en la Tabla 9. El tratamiento irá orientado a eliminar la enfermedad de base y a corregir el déficit de bicarbonato administrando éste por vía intravenosa. Se han de prevenir los efectos de la hiperpotasemia producida por la salida al plasma de K+ al intercambiarlos la célula por H+. Acidosis respiratoria (EIR 03-04, 31) Es un desequilibrio en el cual la ventilación pulmonar origina un incremento de hidrogeniones en los líquidos corporales. La hipercapnia, o retención de PaCO2, puede estar provocada por todas aquellas causas que cursen con disminución de la ventilación alveolar (procesos asmáticos descompensados, enfermedad pulmonar obstructiva crónica –EPOC–, neumotórax, enfisema, neumonía), que depriman el centro respiratorio (tranquilizantes, sedantes, hipnóticos, anestésicos) o que disminuyan el parénquima pulmonar funcionante (lobectomía pulmonar). La expresión biológica de este trastorno es diferente según la rapidez de instauración. En la forma de instauración rápida, los bicarbonatos son normales y la elevación del CO2 descompensa el pH, disminuyendo su valor. Las dos situaciones más características de la instauración rápida de la hipercapnia son las crisis graves de asma y la intoxicación aguda por narcóticos. En este caso, y cuando no responden al tratamiento antídoto y el pH es menor de 7,30, se

Tabla 9. Esquema de la acidosis metabólica

pH PaCO2 CO3HEB

Alcalosis metabólica (EIR 01-02, 35) Es una consecuencia de la pérdida de hidrogeniones o de un incremento en la cantidad de bicarbonato. Cualquier pérdida de hidrogeniones causa una subida proporcional de la parte de bicarbonato en el sistema bicarbonato-ácido carbónico. Los pacientes con alcalosis metabólica suelen mantenerse asintomáticos o presentan síntomas relacionados con las causas que la han producido. Así, pueden presentar síntomas relacionados con la hipovolemia (debilidad, calambres musculares, mareos posturales) o con la hipopotasemia (poliuria, polidipsia). El tratamiento va orientado a suprimir todo aporte de sustancia alcalina y la reposición de líquidos y electrolitos (cloruro sódico, cloruro potásico). En la alcalosis metabólica, los datos de laboratorio de la gasometría arterial muestran una elevación plasmática de bicarbonatos y un pH por encima de 7,45, según el esquema que figura en la Tabla 12. Alcalosis respiratoria Es el resultado de una hipocapnia, o disminución de CO2, propia de la hiperventilación. Según sea rápida o progresiva la reducción del CO2 y, en consecuencia, el riñón pueda o no compensarla, la alcalosis puede ser aguda o crónica.

Tabla 11. Acidosis respiratoria de instauración lenta

Inicial

Compensado

i N i i

N h h h

Tabla 10. Acidosis respiratoria de instauración rápida

pH PaCO2 CO3HEB

En la forma lenta existe una compensación renal aumentando los niveles de bicarbonato en el suero y la reabsorción de bicarbonato sódico. Se expresa por la elevación de la PaCO2 y los bicarbonatos, un exceso de base muy positivo y un pH generalmente normal. De las hipercapnias crónicas, la de la EPOC es la más significativa. Los datos de laboratorio de la gasometría arterial en una acidosis respiratoria de instauración lenta presentan el esquema de la acidosis respiratoria compensada (Ver Tabla 11).

Inicial

Compensado

i h N N

N h h h

Compensado pH PaCO2 CO3HEB

N h h h

Tabla 12. Alcalosis metabólica

pH PaCO2 CO3HEB

Inicial

Compensado

h N h h

N h h h

595

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•

•

La hipocapnia aguda, según el mecanismo principal que la ocasiona, puede dividirse en dos grupos: − Hipocapnia de origen orgánico: puede estar provocada por un aumento de los estímulos a los diversos receptores (neumopatías, dolor, hipoxia, crisis de asma moderada) o por un incremento de la actividad de los centros respiratorios (fiebre alta, ejercicio intenso, meningitis, encefalitis, ventilación mecánica excesiva, cirugía intracraneal). − Hipocapnia de origen psicológico: la más significativa es la crisis de ansiedad. La hipocapnia crónica es menos frecuente y se puede dar en pacientes con tumores, cardiopatías que provocan hipoxia crónica o con fibrosis pulmonar. El tratamiento inicial consiste en eliminar la causa que provoca la hiperventilación. Los datos de laboratorio de la gasometría ar-

terial en una alcalosis respiratoria de instauración rápida presentan el esquema que se recoge en la Tabla 13.

Tabla 13. Alcalosis respiratoria Inicial

Compensado

h i N N

N i i i

pH PaCO2 CO3HEB

Te conviene recordar...

4 4 4 4 4 4 4 4

Los diferentes solutos y electrolitos de los líquidos del organismo tienen como función principal transportar el oxígeno y los nutrientes a las células, eliminar los productos de desecho del metabolismo celular y mantener un medio físico y químico estable dentro del organismo que permita los procesos metabólicos necesarios para la vida. La necesidad diaria de aporte de líquidos en un hombre adulto con un peso de 70 kg es, aproximadamente, de 2.600 ml y su ingreso en el organismo proviene de la ingesta de líquidos, del agua contenida en los alimentos sólidos y del agua de oxidación producto del metabolismo. El sodio es el principal catión extracelular y es el determinante del volumen de agua intersticial y vascular. El potasio es el electrolito intracelular por excelencia y crea la presión osmostática celular. El potasio extracelular es esencial para el funcionamiento muscular en general y del músculo cardiaco en particular. El equilibrio ácido-base es una de las constantes más estrictas del organismo y representa el resultado o balance establecido entre la suma de todas las sustancias plasmáticas que tienen carácter ácido y la de aquéllas que se comportan como álcalis. Los sistemas tampón o amortiguador son sustancias capaces de comportarse como receptores o donantes de hidrogeniones y así neutralizar químicamente la adición de ácidos o bases según convenga. El aumento de la acidez o alcalinidad de los líquidos orgánicos da lugar a los desequilibrios ácido-base que son la acidosis y la alcalosis.

SHOCK

de los tres elementos principales del sistema circulatorio (Ver Tabla 14).

Concepto (EIR 00-01, 110; 06-07, 13)

Clasificación (Ver Tabla 15)

El shock es un estado en el que se produce un insuficiente aporte de nutrientes a los tejidos, especialmente oxígeno, por un fallo en el sistema cardiovascular que puede provocar muerte celular en primera instancia y, si no se remedia la situación, la muerte del individuo, por lo que el pronóstico está directamente relacionado con la duración de la situación. Aparece cuando falla cualquiera

Shock hipovolémico (EIR 93-94, 73; 94-95, 47, 56; 06-07, 16, 39, 48) La alteración fisiopatológica fundamental es la disminución del volumen intravascular (volumen circulatorio, sanguíneo o plasmático) debido a la pérdida de sangre o líquidos y electrolitos.

Tabla 14. Elementos que intervienen en el shock

596

Corazón

Volumen/minuto

Vasos sanguíneos

Resistencia periférica

Sangre

Volemia

Mecanismos presorreguladores

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Tabla 15. Causas más importantes del shock

Hipovolémico Hemorrágico Politraumatismo. Hemorragia digestiva Hemotórax. Hemoperitoneo No hemorrágico Quemaduras Pérdidas digestivas: diarrea, vómitos, fístulas Pérdidas urinarias: diabetes insípida, nefropatía, diabetes mellitus Deshidratación: golpe de calor Secuestro interno: ascitis, peritonitis, pancreatitis, cirrosis, obstrucción intestinal

Cardiogénico Cardiopatía isquémica: IAM, ángor Miocardiopatías: miocardiopatía dilatada, miocarditis aguda Valvulopatías: estenosis aórtica, estenosis mitral grave, insuficiencia valvular aguda Arritmias: arritmias ventriculares con frecuencia elevada, arritmias ventriculares, bradicardias, bloqueo AV Por intervención cardiaca: síndrome de bajo volumen de expulsión con índice cardiaco bajo y PVC elevada

Obsructivo Embolismo pulmonar Taponamiento cardiaco Obstrucción de la vena cava inferior por masa tumoral Pericarditis constrictiva por tumor Neumotórax a tensión Gran distensión abdominal Rotura de hernias, vísceras abdominales (diafragma) Ventilación mecánica de presión positiva: PEEP

Distributivo Shock séptico: infección urogenital, respiratoria (neumonía) Shock anafiláctico: reacción al contraste, picadura de insecto Shock neurogénico: anestesia, lesión medular Shock adrenal

Grados de hipovolemia • Hipovolemia leve (grado I): pérdida menor del 20% del volumen circulatorio. Suele ser bien tolerada. La hipoperfusión afecta sólo a ciertos órganos como la piel, la grasa, el músculo esquelético y los huesos. • Hipovolemia moderada (grado II): pérdida de entre el 20 y el 40% del volumen circulatorio. Aparece sed como manifestación clínica, hipotensión postural, oliguria y taquicardia leve o moderada. • Hipovolemia grave (grado III): pérdida del 40% del volumen circulatorio. Clases de hemorragia (Comité de Trauma del American College of Surgeons) • Clase I. Pérdida de hasta el 15% de la volemia, aparece ligera taquicardia y la transferencia endógena transcapilar restaura la volemia en 24 horas. • Clase II. Pérdida de entre el 15 y el 30% de la volemia. Aparece taquicardia, ansiedad, disminución de la presión arterial y enlentecimiento del relleno capilar.

• •

Clase III. Pérdida de entre el 30 y el 40% de la volemia; claros signos de hipoperfusión periférica, taquicardia, taquipnea y alteraciones psíquicas. Clase IV. Pérdida mayor del 40% de la volemia. Taquicardia, hipotensión arterial grave, oliguria, depresión del sistema nervioso central (SNC).

La pérdida de más del 50% de la volemia produce pérdida de la consciencia y lleva al paro cardiorrespiratorio por exanguinación. La diferencia del shock hemorrágico puro con el shock hipovolémico traumático es que este último presenta como elemento propio la presencia de edema en los tejidos blandos lesionados. El valor hematocrito es un parámetro de cuantificación y monitorización de la hemorragia:

• •

3-4%: pérdida del 10% de volemia. 6-8%: pérdida del 20% de volemia. 597

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Shock cardiogénico La alteración en esta ocasión se produce en la contractilidad cardiaca, que provoca una disminución del gasto cardiaco y, por consiguiente, también de la perfusión tisular: incapacidad del corazón para bombear sangre a los tejidos. El volumen intravascular está conservado, la causa más frecuente de este tipo de shock es el infarto agudo de miocardio (IAM). En la escala de valoración clínica Killip (Ver Tabla 16) correspondería al grado IV, al igual que en la escala de valoración hemodinámica Forrester (Ver Tabla 17). Para las mediciones de la escala Forrester es necesaria la valoración de la presión capilar pulmonar (PCP) o también llamada presión de enclavamiento pulmonar (PEP) y del índice cardiaco (IC), parámetros medidos a través de la cateterización cardiaca derecha: catéter de Swan-Ganz (Ver Imagen 14). El IC se obtiene al poner en relación el gasto cardiaco (GC) con la superficie corporal. Shock obstructivo (compresivo) Aquí la alteración es la obstrucción mecánica al flujo sanguíneo, que produce la compresión del miocardio y los grandes vasos, típico del embolismo pulmonar. El signo característico es la distensión de las venas del cuello, el signo de Kussmaul (disminución de la presión arterial con la inspiración profunda) (EIR 01-02, 47) y el pulso paradójico (el pulso se debilita durante la inspiración). Shock distributivo La alteración se produce en el tono vasomotor y está mediado generalmente por sustancias vasoactivas (histamina o toxinas), las cuales ocasionan un estancamiento venoso, y por la pérdida del tono arteriolar tiene lugar una redistribución del flujo vascular. También aparecen alteraciones en los capilares que originan la pérdida de líquido intravascular del espacio intersticial, con lo que el volumen circulante disminuye y se da una hipovolemia relativa. La sangre se acumula en los vasos, lo que provoca una disminución del retorno venoso al corazón, el gasto cardiaco disminuye y la presión arterial cae aún más. El más representativo es el shock séptico.

Etiopatogenia El shock se presenta cuando el flujo sanguíneo en los tejidos es insuficiente para mantener la actividad normal de sus células. El estado de shock se asocia siempre con una presión arterial disminuida, aunque no son sinónimos: una presión arterial baja no siempre indica un flujo sanguíneo inadecuado. El descenso del aporte de oxígeno tisular es el mecanismo responsable de la lesión celular, produciéndose una disminución en la producción de ATP y una liberación de mediadores celulares que serán responsables de la disfunción multiorgánica (Ver Tablas 18 y 19). Hallazgos físicos (EIR 03-04, 95; 06-07, 23) Cardiovasculares:

• • •

Pulsos centrales y periféricos débiles e irregulares. Aumento de la frecuencia cardiaca. Disminución de la tensión arterial (TA) sistólica y aumento de la TA diastólica debido a la respuesta catecolamínica (sistema nervioso simpático). Hipotermia. Ingurgitación yugular. Pueden aparecer edemas. Relleno capilar retardado.

• • • •

Pulmonares:

• •

Hiperventilación. Auscultación pulmonar normal en el shock de origen hipovolémico y neurógeno. En caso de shock anafiláctico surgen sibilancias ocasionadas bien por edema de glotis o por broncoespasmo, así como disfonía. Signos de alteración en el intercambio gaseoso, como sequedad de mucosas, y cianosis de labios, orejas, uñas, etc. Disnea. Crepitantes.

• • • •

Escala Killip: Grado I. Auscultación pulmonar normal, infarto no complicado Grado II. Crepitantes, presencia III tono, taquicardia, insuficiencia cardiaca moderada Grado III. Insuficiencia cardiaca grave con edema agudo de pulmón Grado IV. Shock cardiogénico

Dermatológicos: • Piel pálida, fría y sudorosa. • Extremidades moteadas y cianóticas. • Livideces. • Edemas. © DAE

Tabla 16. Escala de valoración clínica

Arteria pulmonar

Vena subclavia derecha

Balón desinflado

Tabla 17. Escala de valoración hemodinámica Vena cava superior

Escala Forrester:

Grado I (normal) Grado II (congestión) Grado III (hipoperfusión) Grado IV(congestión e hipoperfusión) 598

PCP < 18 mmHg > 18 mmHg < 18 mmHg > 18 mmHg

A.D.

Balón hinchado enclavado

Balón hinchado

IC > 2,2 > 2,2 < 2,2 < 2,2

Capilar pulmonar

V.D.

Vena pulmonar

Imagen 14. Inserción del catéter de Swan-Ganz

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Tabla 18. Etapas del shock I (precoz) Reducción del volumen sanguíneo del 10% Asintomático PA mantenida. Gasto cardiaco un poco disminuido

II (pre-shock) Reducción del volumen sanguíneo entre el 15 y el 25% ii del gasto cardiaco i PA sistólica entre 10 y 20 mmHg i Valor hematocrito Taquicardia y taquipnea Palidez, diaforesis y oliguria Aprensión e inquietud

III (tardío) iii de la PA y el GC Factor depresor miocárdico liberado por el páncreas (FDM) Distrés respiratorio Oligoanuria CID

Tabla 19. Lesiones producidas por el shock en los órganos Sistema u órgano Aparato respiratorio

Aparato cardiovascular

Riñón

Cerebro

Aparato gastrointestinal

Piel

Fase temprana Hiperventilación h Volumen/minuto i PO2, PO2 normal i PA o mantenida Taquicardia GC normal Vasoconstricción: shock hipovolémico, shock cardiogénico Leve i de la diuresis h Osmolaridad de la orina Hipopotasemia Sin afectación Alerta Confusión Ansiedad No se objetiva alteración

Compartimento vascular

Cambios nulos: shock hipovolémico, shock cardiogénico Enrojecida en shock séptico h Células serie roja Agregación plaquetaria Paso de líquido al compartimento vascular. Sed

Equilibrio ácido-base

Alcalosis respiratoria

Sistema hematológico

Fase tardía Respiración superficial h CO2 i PO2 SDRA ii PA Arritmias i GC hh Vasoconstricción: shock hipovolémico, shock cardiogénico, shock séptico Oliguria/anuria hh Productos de desecho Hiperglucemia Letargia Coma

i Ruidos intestinales (íleo paralítico) Disfunción hepática FDM en páncreas Posible necrosis intersticial Piel fría y pegajosa: shock hipovolémico, shock cardiogénico Fría y moteada en el resto CID Paso de líquido al espacio intersticial e intracelular: edema Acidosis respiratoria Acidosis metabólica

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• • •

Disminución del peristaltismo intestinal en los primeros estadios hasta la ausencia de ruidos intestinales en la etapa tardía. Hematomas como signo cutáneo de posible causa hemorrágica y petequias. Enrojecimiento de la piel.

− Presión capilar pulmonar (PCP). Es útil para determinar la capacidad del sistema vascular para aceptar más volumen sin producirse edema pulmonar y garantizar a su vez un adecuado volumen circulante. − Gasto cardiaco (GC). Estará disminuido en caso de hipovolemia y disfunción del músculo cardiaco y aumentado en el shock séptico y anafiláctico.

Neurológicos: disminución progresiva del nivel de consciencia (Ver Tabla 20). Técnicas y medios de diagnóstico • Datos de laboratorio (Ver Tabla 21). − Gasometría arterial: en caso de shock, revela una acidosis metabólica (bicarbonato menor de 22 mEq/l y pH menor de 7,40). Esta acidosis está producida por el metabolismo anaerobio. − Analítica. − Hemograma. − Estudio de coagulación. − Pruebas cruzadas. − Ionograma. − Glucemia. − Enzimas. − Ácido láctico. − Nitrógeno ureico. − Hemocultivo.

• • •

Radiografía de tórax. ECG. Cateterismo cardiaco derecho: catéter de Swan-Ganz (Ver Tabla 22).

•

•

Presión venosa central (PVC). Es útil sobre todo en la evaluación inicial del shock, ya que permite identificar los distintos tipos. Los valores que se determinan en su medición sirven como pauta en la reposición de líquidos. Una PVC baja (menor de 2-3 cm de agua) sugiere un volumen intravascular disminuido, mientras que una PVC alta (mayor de 1012 cm de agua) orienta hacia una mala función ventricular, aumento del volumen cardiovascular y otras causas obstructivas. En el caso del shock es útil para determinar la adecuación del retorno venoso y el volumen sanguíneo. Monitorización metabólica. Su fin es valorar la acidosis metabólica.

Medidas terapéuticas Los objetivos del tratamiento médico irán encaminados a:

• • • •

Mantener una presión arterial media mayor o igual a 60 mmHg. Asegurar una saturación arterial de oxígeno mayor o igual al 92%. Evitar la hipoperfusión tisular. Eliminar, si es posible, la causa que originó el estado de shock.

Tabla 20. Alteraciones neurológicas

Etapa precoz

Pre-shock

Ansiedad Agitación Confusión

Shock tardío

Somnolencia Desorientación Obnubilación

Letargia Coma

Tabla 21. Valores normales de BUN y creatinina

BUN:

Creatinina

De 7 a 18 mg/dl

De 0,6 a 1,5 mg/dl

Tabla 22. Presión capilar pulmonar y gasto cardiaco

Cardiogénico PCP GC 600

h i

h i

Hipovolémico i i

i i

Séptico ioN i i

Anafiláctico i oN i

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•

Valorar la posibilidad de instaurar una vía central, un catéter SwanGanz, intubación endotraqueal (Glasgow < 8) y otras medidas.

En el shock hipovolémico, la primera actuación irá encaminada a restabler el volumen, soluciones coloides, albúmina, expansores del plasma, manitol, soluciones cristaloides y soluciones salinas hipertónicas o normotónicas. Las soluciones salinas hipertónicas están siendo las más utilizadas actualmente. Algunas medidas tradicionales como la posición de trendelemburg o el uso de pantalones neumáticos están en desuso porque causan más alteraciones fisiológicas indeseables que beneficios. En el shock cardiogénico las primeras medidas irán encaminadas a eliminar la causa de la disfunción cardiaca (Ver Tabla 23). En el shock anafiláctico los primeros fármacos de uso serán corticoides y adrenalina subcutánea e intravenosa.

traindicados debido a la permeabilidad capilar anormal). En algunas ocasiones la causa desencadenante requerirá cirugía. El uso de drogas vasoactivas está condicionado a la normovolemia porque si se emplean antes de la reposición adecuada del volumen intravascular, su efecto inotrópico puede aumentar el gasto cardiaco y únicamente aumentar la tensión arterial (por elevación de las resistencias vasculares sistémicas). La elección del tipo de droga (dopamina, dobutamina y noradrenalina) depende de la situación hemodinámica y la fisiopatología típica de cada shock. Se utilizan en perfusión continua, a través de una vía central y nunca conjuntamente con soluciones alcalinas, pues se inactivan (Ver Tabla 24).

•

Dopamina: este fármaco actúa sobre los receptores α (1 y 2), β (1 y 2) y dopa. Dobutamina: este fármaco actúa sobre los receptores α1 y β2. Noradrenalina: este fármaco actúa sobre los receptores β1 a dosis bajas, en los β2 con un efecto débil de dilatación de las coronarias y sobre los receptores α con un efecto pronunciado a dosis altas.

• •

En el shock séptico los primeros fármacos de elección serán los antibióticos y líquidos intravenosos según el estado del paciente (los coloides están con-

Tabla 23. Medidas terapéuticas en el shock cardiogénico IAM no fibrinolisado IAM extenso no fibrinolisado ni angioplastia primaria Rotura de tabique interventricular Valvulopatía grave En el shock distributivo: taponamiento cardiaco (derrame del pericardio) Aneurisma disecante de aorta Neumotórax a tensión Tromboembolismo pulmonar

Angioplastia primaria Balón de contrapulsación. Cirugía cardiaca Cirugía cardiaca Pericardiocentesis Cirugía Drenaje torácico Fibrinolisis

Tabla 24. Acción de fármacos Volumen/Minuto Dopamina Dobutamina

h h

h h

Flujo coronario h h

Arritmias h =0h

Frecuencia cardiaca h =0h

Flujo renal h h

h

Te conviene recordar...

4

4

El shock es una situación de máxima urgencia que puede tener origen en múltiples procesos patológicos. Debido a la anoxia celular que conlleva este estado, pueden producirse daños en cualquier órgano que compliquen esta situación, así como el resultado final. La necesidad de iniciar el tratamiento antes de que se produzca un daño irreversible obliga a poner en marcha mecanismos diagnósticos y terapéuticos encaminados a estabilizar al paciente, así como detectar y eliminar el factor causal de los distintos tipos: hipovolémico (hemorrágico y no hemorrágico), cardiogénico, obstructivo y distributivo. El shock pasa por distintas etapas y en cada una de ellas se requerirán unas actuaciones enfermeras distintas que irán desde la valoración de síntomas (patrones funcionales de salud y signos –hallazgos físicos–) hasta las intervenciones específicas encaminadas a resolver los distintos problemas de salud detectados.

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Te conviene recordar... (continuación)

4

Por el carácter crítico de esta situación se precisan medidas que se llevarán a cabo en unidades especiales, como ventilación mecánica, cateterismo cardiaco derecho (catéter de Swan-Ganz), balón de contrapulsación intraaórtico, colocación de catéteres arteriales y monitorización exhaustiva. El shock es un proceso dinámico en el que el mismo shock produce shock. En algún punto empieza un ciclo que no se puede interrumpir y se establece una fase irreversible.

REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR DEL ADULTO (RCP)

© L. Rojo

4

Técnica de reanimación pulmonar Ante un paciente con pérdida brusca de consciencia deberá comprobarse en primer lugar si la persona se encuentra consciente, sacudiéndolo suavemente por los hombros y simultáneamente intentando obtener respuesta verbal o a estímulos; en caso de que el paciente no responda, se solicitará ayuda inmediatamente y sin que esto retrase excesivamente el inicio del soporte vital básico (SVB).

•

• • •

•

•

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Imagen 15. Abrir la vía aérea

© L. Rojo

•

Se debe situar a la víctima en decúbito supino, con los brazos en aducción, manteniendo la alineación cabeza-tórax. Se abrirá la vía aérea, ya que la atonía muscular hace caer la lengua hacia atrás, obstruyendo la hipofaringe. Para ello se utilizará como maniobra recomendada la denominada frente-mentón. El reanimador, situado a un lado de la víctima, traccionará del mentón con los dedos segundo y tercero de una mano aplicados bajo la barbilla, mientras la otra mano se aplicará con firmeza sobre la frente, lo que producirá la extensión de la cabeza y el desplazamiento de la mandíbula hacia arriba y hacia delante (Ver Imagen 15). En caso de sospecha de lesión cervical se utilizará la triple maniobra modificada. El reanimador se situará tras la cabeza de la víctima, colocará las dos manos bajo los ángulos de la mandíbula, traccionando hacia arriba y adelante, manteniendo la cabeza sin hiperextender y subluxando la mandíbula hacia adelante (Ver Imagen 16). Los materiales líquidos o semilíquidos en la boca deben extraerse. Se determinará si el paciente respira, una vez abierta la vía aérea, acercando la mejilla a la boca del paciente para sentir y oír el aire exhalado, mientras se observan los movimientos torácicos. En caso de que el paciente se encuentre en apnea, y ante la inexistencia de signos de circulación (no empleando en su verificación más de diez segundos), ha de iniciar el masaje cardiaco externo, que se efectuará mediante compresiones esternales rítmicas que provocan la progresión de sangre desde las cavidades del corazón hacia el resto del organismo (Ver Imagen 17). Las compresiones deben hacerse en el centro del pecho, aplicando la presión únicamente con el talón de la mano y con la fuerza necesaria para deprimirlo 4-5 cm. La relación compresión/descompresión debe ser del 50% del ciclo para conseguir flujos sanguíneos adecuados. La frecuencia de las compresiones actualmente recomendada es aproximadamente de 100 por minuto. Una vez aplicadas 30 compresiones se iniciará la ventilación de salvamento por cualquiera de los métodos reconocidos y dependiendo siempre del entorno en que se esté (boca-boca, boca-nariz, boca-estoma, balón de reanimación, etc.). Se han de administrar dos ventilaciones que produzcan elevación del pecho. Las insuflaciones serán de un segundo de duración y con un volumen de 500-600 ml.

Imagen 16. Triple maniobra modificada

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Imagen 17. Iniciar masaje cardiaco externo

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En caso de un solo reanimador, se alternarán 30 compresiones con dos insuflaciones. En caso de dos reanimadores, uno se hará cargo de la apertura de la vía aérea y de las insuflaciones, mientras que el segundo será el encargado de las compresiones torácicas, siguiendo la secuencia de 30 compresiones por cada dos ventilaciones, manteniendo esta secuencia hasta que se pueda iniciar la reanimación avanzada. No se recomienda la técnica de dos reanimadores excepto en el caso de ser realizada por personal altamente entrenado.

Dispositivos y técnicas empleados en la optimización del soporte ventilatorio y circulatorio

aérea, momento en que se permite la asincronía, es decir, no es necesario mantener la secuencia 30:2 entre compresiones y ventilaciones. Contrapulsación abdominal Puede ser efectuada en la fase de soporte vital básico sin equipo y requiere tres reanimadores. Se trata de llevar a cabo las maniobras de RCP según la técnica usual, incorporando un tercer reanimador a la compresión abdominal realizada durante la descompresión esternal. © L. Rojo

•

Cánula orofaríngea Es una vía rígida que, introducida en la vía aérea superior, facilita la eliminación de secreciones y ayuda a mantenerla permeable.

Tubo endotraqueal Según la clasificación de intervenciones terapéuticas, está considerada clase I (eficacia probada, útil e indicada). Por lo tanto, la intubación traqueal es la técnica recomendada para el control de la vía aérea, ya que permite su apertura y aislamiento definitivo (Ver Tabla 25 e Imagen 18).

Imagen 18. Tubos endotraqueales

© DAE

Balón autohinchable (ambú) En la ventilación se usará el ambú que, provisto de una válvula ajustada a una mascarilla, permite el paso de aire en una sola dirección. Con este sistema se podrá ventilar con una concentración de oxígeno del 21%, del 65% si se le conecta una entrada de oxígeno con un alto caudal y del 100% prácticamente si, además de la toma de oxígeno, se le aplica una bolsa reservorio. Cuando este sistema se ajusta sobre un tubo endotraqueal es cuando alcanza su máxima eficacia.

Mascarilla laríngea (LMA) Es un tubo parecido al endotraqueal cuyo extremo distal es una mascarilla pequeña hinchable que se acopla en la faringe aislando la orofaringe y el esófago, permitiendo así el paso del aire hacia la tráquea. Punción cricotiroidea Es una medida temporal de urgencia para administrar oxígeno en caso de no poder desobstruir la vía aérea por otro procedimiento. Consiste en puncionar el espacio situado entre el cartílago cricoides y el tiroides (Ver Imagen 19). Ventilación asincrónica Las actuales recomendaciones indican el mantenimiento de la sincronía masaje cardiaco/ventilación hasta que se disponga de un aislamiento de la vía

Imagen 19. Técnica de punción cricotiroidea

Tabla 25. Tamaño de los tubos endotraqueales según la edad Edad 8 años 12 años 16 años Adulto (femenino) Adulto (masculino)

Diámetro tubo 6 mm 6,5 mm 7 mm 8 mm 8,5 mm

Sonda 10 10 10 12 14

F F F F F

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ADC (compresión-descompresión activa) El método estándar de RCP manual, descrito hace más de tres décadas, realiza compresión activa y descompresión pasiva del tórax. Es un método que permite llevar a cabo la reanimación por un personal mínimo. Su colocación se efectúa en el centro del pecho a partir del punto donde las arcadas costales inferiores se unen en el esternón. Compresores torácicos Son dispositivos mecánicos que auxilian evitando la fatiga de los reanimadores en paradas prolongadas, pero que no son una alternativa sustitutiva de la RCP manual.

Desfibrilación eléctrica Indicada para la interrupción de arritmias letales como son la taquicardia ventricular sin pulso (TVSP) y la fibrilación ventricular (FV) cuyas causas primarias son la insuficiencia coronaria, reacciones adversas a fármacos y electrocución. También puede ser secundaria a intentos de reanimación en una asistolia o una disociación electromecánica por asfixia, ahogamiento, hemorragia masiva, etc. El choque eléctrico debe aplicarse dentro de los 30-60 segundos siguientes al comienzo de la FV, es decir, antes de que el corazón quede anóxico y acidótico, lo que imposibilitaría el éxito de la DF y la reanudación de las contracciones cardiacas. Se ha llegado a un cierto consenso en cuanto a los niveles de energía a emplear, con un choque inicial para adultos de 150-200 julios, en caso de energía bifásica, y los siguientes entre 150-360, y todos de 360 julios en caso de energía monofásica.

tablecer una vía intravenosa periférica, pero sin interrumpir la RCP, con el fin de expandir el volumen de sangre circulante y disponer de una vía para la administración de fármacos. Cuando se emplea una vía periférica en RCP los fármacos han de administrarse rápidamente en bolos, seguidos de la inyección de 20 ml de solución cristaloide y elevando la extremidad por encima del tórax. Punción de vías venosas centrales Se denominan vías venosas centrales a las venas de grueso calibre que abocan en las cavas. Dada su situación en el organismo, no perceptible a simple vista, requieren unas técnicas especiales de abordaje directamente relacionadas con sus relaciones anatómicas. Están indicadas en la administración de soluciones irritantes, situaciones de urgencia con abordaje periférico imposible, necesidad de técnicas especiales, registro de la presión venosa central (PVC), etc. Las vías de abordaje central dignas de mención son la vena yugular interna, la vena subclavia y la vena femoral (Ver Imágenes 20 y 21). Vía intratraqueal La administración de fármacos por vía intratraqueal se recomienda en situaciones en las que no se dispone fácilmente de una vía venosa. Se emplea el doble o el triple de la dosis indicada para la vía intravenosa diluida en 10 ml de solución salina isotónica. No debe utilizarse esta vía para el bicarbonato sódico.

Desfibrilador externo manual Necesitan un operador capaz de leer el ritmo que aparece en la pantalla y, según éste, tomar la decisión de desfibrilar o no y, por tanto, realizar todo el procedimiento de elección de energía, carga y disparo.

Vía intraósea Excelente alternativa en pacientes pediátricos cuando no se dispone de otra vía de administración de fármacos, ya que es una vía con flujo muy superior a las periféricas.

Desfibrilador externo semiautomático Son desfibriladores portátiles que incorporan un sistema automático de análisis del ritmo cardiaco. En caso de detectar un ritmo desfibrilable (taquicardia ventricular o fibrilación ventricular), el desfibrilador presenta la información al operador mediante señal acústica o luminosa y éste ejecuta finalmente el choque eléctrico pulsando el dispositivo de descarga.

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Tipos de desfibriladores

Los fármacos se administran rápidamente a través de un catéter que sobrepase el extremo distal del tubo traqueal, mientras tanto es preciso detener las compresiones cardiacas externas y, seguidamente, se aplicarán varias insuflaciones pulmonares rápidas para favorecer la absorción.

Los fármacos y su utilización en la RCP Las medidas terapéuticas se clasifican como:

• • • •

Clase I: opción terapéutica totalmente recomendada y, asimismo, considerada efectiva. Clase II: opción terapéutica aceptable, con posible eficacia, pero sin consenso en su utilidad. Clase II A: existe evidencia a favor de su eficacia y seguridad, probablemente no dañino. Clase II B: hay evidencias no claras de su eficacia y seguridad, puede ser perjudicial. Clase III: opción terapéutica inadecuada, de utilidad no probada y que puede ser perjudicial.

Imagen 20. Vena yugular y vena subclavia

© DAE

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Administración de fármacos Vías venosas Punción de vías venosas periféricas Tan pronto como sea posible después de iniciada la reanimación se deberá es604

Imagen 21. Vena femoral

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Características y nuevas tendencias en el uso de fármacos Simpaticomiméticos Sus efectos sobre las células efectoras imitan las acciones de los neurotransmisores liberados en las terminaciones nerviosas del sistema simpático (Ver Tabla 26). Receptores α Las terminaciones α intervienen fundamentalmente en el control del tono vascular. Existen dos subtipos: α1 y α2. Receptores β Subdivididos en β1 y β2. Los primeros se localizan fundamentalmente en el corazón y aumentan su contractilidad (inotropopositivos). La estimulación de los receptores β2 produce vasodilatación y relajación de la musculatura bronquial.

Receptores dopaminérgicos Su estimulación induce vasodilatación renal, mesentérica y también de las arterias coronarias. A modo de resumen, en la Tabla 27 aparece la acción relativa de diversas catecolaminas en los receptores adrenérgicos. Simpaticomiméticos de elección en el tratamiento del PCR Adrenalina Hormona natural sintetizada por la médula suprarrenal a partir de su precursor, la noradrenalina. Sus acciones farmacológicas son complejas, al combinar dosificación y estimulaciones α, β1 y β2. Los efectos inotropos y cronotropos inducidos por el estímulo β1 asociados a la vasoconstricción por efecto α consiguen un incremento de la presión sistólica y diastólica durante el masaje cardiaco. A dosis elevadas el efecto α predomina, mientras que a dosis bajas lo hace el efecto β2 vasodilatador. Los efectos α y β combinados

Tabla 26. Efecto de la estimulación de receptores adrenérgicos postsinápticos α

β1

Vasoconstricción arteriolar: Coronaria (+) Piel y mucosas (+++) Músculo-esquelético (++) Cerebral (+) Pulmonar (+) Vísceras abdominales (+++) Riñón (+++) Aumento de la contractilidad cardiaca a bajas frecuencias Venoconstricción sistémica

β2

Dopa

Aumento del automatismo y la velocidad de conducción cardiacos

Vasodilatación arterial: Coronaria (++) Músculo-esqueléticos (++) Pulmonar Vísceras abdominales (+) Renal (+)

Aumento de la contractilidad miocárdica Incremento de la secreción de renina

Venodilatación (++)

Contracción de los músculos pilomotores Estimula la secreción de las glándulas sudoríparas Midriasis

Vasodilatación: Mesentérica renal Coronaria Hepática Cerebral

Relajación de la musculatura bronquial Insular pancreática Incremento de secreción Disminución de la motilidad y el tono gastrointestinales Estimula la glucogénesis y la gluconeogénesis

Disminución de la motilidad y el tono gastrointestinales (α2)

Tabla 27. Acción de las catecolominas en los receptores adrenérgicos

Adrenalina α1 α2 β1 β2 Dopa

+++ +++ +++ – –

Dopamina +++ + ++ +++ +++

Dobutamina + – +++ – –

Isoprotenerol – – +++ – –

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proporcionan un gasto cardiaco inicial y una presión arterial encarecidas al comienzo de la reperfusión espontánea, lo cual puede beneficiar el flujo sanguíneo cerebral y el de otros órganos vitales. Se administrará, cada tres minutos, 1 mg intravascular (intravenoso o intratraqueal) o 3 mg diluidos en 10 ml de suero salino isotónico en caso de vía intratraqueal. Atropina Sobre el corazón, su principal efecto es cardioacelerador, por aumento del automatismo del nódulo sinusal al liberarlo de la acción inhibitoria vagal. A esto se une la aceleración de la conducción auriculoventricular y el incremento de su automatismo. Actualmente las recomendaciones han pasado a buscar ese efecto de total bloqueo vagal con la administración de un solo bolo de 3 mg intravenoso de atropina, aunque no se ha probado que aporte ningún beneficio en la práctica clínica (clase IIA). La vía de administración será la intravenosa; si se emplea la vía intratraqueal, diluir el triple de la dosis recomendada en 10 ml de suero salino isotónico. Se administrará cada 2-3 min 1 mg IV o 3 mg diluidos en 10 ml de suero salino isotónico por vía IT.

cación, los niveles terapéuticos se encuentran entre 1,5 y 6 mg/ml, que se alcanzan con la administración de un bolo de 1-2 mg/kg, seguido de una perfusión de 2-4 mg/min. La perfusión continua se prepara diluyendo 1 g de lidocaína (20 cm3 de lidocaína al 5%) en 250 cm3 de solución glucosada al 5%, mezcla que proporciona concentraciones de 4 mg/ml en la dilución. En pautas anteriores, después del cuarto choque eléctrico en el algoritmo de la FV, se recomendaba específicamente su aplicación. La revisión bibliográfica de su empleo demuestra que lo que se ha hecho es extrapolar su bondad en la taquicardia ventricular (TV) y extrasistolia ventricular a su utilidad en FV. Diversas experiencias demuestran que la energía para desfibrilar aumenta con el uso de la lidocaína, también depende del equilibrio ácido-base. Los niveles de lidocaína a dosis estándar superan los niveles terapéuticos y alcanzan niveles tóxicos; por tanto, no hay evidencia clínica del beneficio de su uso para conseguir una desfibrilación eficaz y, por otra parte, tiene riesgos. Éstas son las razones de haberla relegado en el seno de la parada cardiorrespiratoria producida por FV o TV. Agentes alcalinizantes

Fármacos antiarrítmicos Amiodarona Agente antiarrítmico de elección en el tratamiento de complejos ventriculares prematuros (CVP) y para evitar su progresión a taquicardia ventricular (TV) o fibrilación ventricular (FV). En PCR por taquicardia ventricular o fibrilación ventricular la dosis inicial es de 300 mg en 5-15 min, pudiéndose repetir dosis de 150 mg en caso de recurrencia de la TV y la FV, seguida de una perfusión de 1 mg/min en seis horas y luego de 0,5 mg/min hasta un máximo de 2 g. Lidocaína Como todos los antiarrítmicos, es depresor cardiaco no inocuo. En su dosifi-

Bicarbonato sódico La frecuencia de la acidosis y su repercusión en el logro de una actividad cardiaca eficaz indujo a destacar la importancia del tratamiento alcalinizante en el PCR, al atenuar sus efectos. Posteriormente se demostró que el uso excesivo de soluciones alcalinizantes puede resultar fatal para el SNC y para la posterior evolución neurológica, afirmaciones ampliamente demostradas que deben exigir prudencia en la sistemática utilización del bicarbonato durante la RCP. No es necesario en paros cardiacos de corta duración o aquéllos atendidos de forma inmediata, siempre que no sean causados por una acidosis metabólica previa. Tampoco ha de utilizarse en situaciones donde no pueda garantizarse una ventilación adecuada (correcta eliminación del CO2). Por tanto, su empleo ha quedado relegado a paradas muy prolongadas.

Te conviene recordar...

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El paro cardiorrespiratorio es la interrupción brusca e inesperada de la respiración y la circulación espontáneas y es potencialmente reversible. En ausencia de ventilación espontánea el método boca a boca es el más eficaz para sustituirla. Las compresiones se aplican en el centro del pecho con el talón de la mano. Se debe mantener una RCP básica hasta la llegada de equipos especializados en RCP avanzada. Los objetivos de la reanimación avanzada son mejorar la oxigenación del paciente y tratar la causa que originó el PCR. Para optimizar el flujo sanguíneo durante la RCP se utilizan dispositivos como ventilación asincrónica, contrapulsación abdominal, compresión-descompresión activa, compresores torácicos y desfibrilación eléctrica, además de fármacos.

EL PACIENTE ONCOLÓGICO

Etiopatogenia del cáncer

En el año 1982, en el seno de la Organización Mundial de la Salud (OMS) se enumeraron un conjunto de premisas clave para la promoción de la salud relacionadas con las enfermedades oncológicas y que se recogen en el denominado Código Europeo Contra el Cáncer, que sigue plenamente vigente en la actualidad (Ver Tabla 28) (EIR 06- 07, 56).

La edad representa la exposición a los agentes carcinógenos, a lo largo del tiempo. Hay excepciones, como la leucemia linfática aguda, más común en edades entre tres y cuatro años.

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La distribución geográfica, que supone una diferente exposición a agentes

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enfermería médico-quirúrgica

Tabla 28. Decálogo de prevención del cáncer

Código Europeo de Prevención contra el Cáncer Si adoptáis un estilo de vida saludable, mejorará vuestro estado general y evitaréis algunos tipos de cáncer 1. No fuméis. Si sois fumadores, dejad de fumar lo antes posible 2. Moderad el consumo de alcohol, sea cerveza, vino o licores 3. Comed diariamente verduras y fruta fresca. Comed frecuentemente cereales con alto contenido en fibra 4. Evitad el exceso de peso, haced ejercicio físico y limitad el consumo de alimentos ricos en grasas animales 5. Evitad estar durante mucho tiempo expuestos al sol y las quemaduras que ocasiona, sobre todo durante la infancia 6. Respetad las normas dirigidas a evitar la exposición a sustancias cancerígenas. Seguid las instrucciones de seguridad laboral referentes a sustancias que puedan causar cáncer Con una detección precoz es posible curar más casos de cáncer 7. Consultad al médico si notáis un bulto, herida que no cura, pecas que cambian de color o cualquier pérdida de sangre anormal 8. Consultad al médico en caso de trastornos persistentes, como ronquera, cambios de voz, pérdida de peso sin causa justificada, cambios en el ritmo intestinal, alteraciones urinarias, etc. Para las mujeres… 9. Haced una citología regularmente. Haced revisiones ginecológicas anuales 10. Examinad vuestras mamas regularmente Si tenéis más de 50 años, participad en los programas de detección precoz del cáncer de mama

ambientales por parte de los individuos de una determinada zona, también es otro factor de riesgo; existen algunos tumores cuya incidencia está distribuida por igual en todo el mundo, pero hay otros que tienen una incidencia más alta en unas zonas específicas.

El alcohol consumido en cantidades elevadas se relaciona directamente con neoplasias de la cavidad oral, la faringe, la laringe, el esófago y el hígado. Las infecciones: hay virus asociados a determinados tipos de cáncer.

La raza es un factor de riesgo, ya que hay tumores con mayor incidencia en una raza que en otra. Así, el cáncer de pulmón en EEUU es más frecuente en la raza negra que en el resto de razas. La genética: en la mayoría de las neoplasias se desconoce el factor desencadenante. Sin embargo, el hecho de tener una historia clínica familiar relacionada con un cáncer determinado supone un factor de riesgo respecto a éste. La dieta es un factor bastante importante, quizá sea el factor que determina la distribución de ciertos cánceres en el mundo. Además, está ligada a la cultura y a la clase social y es el propio individuo quien lo controla, siguiendo un determinado tipo de dieta u otro con diferencias en el consumo de grasas, de picantes y de especias. La exposición ambiental a determinados factores denominados exógenos, como el sol, los productos químicos y las radiaciones ionizantes está relacionada directamente con el cáncer de piel. La exposición ocupacional afecta a los órganos que están en contacto directo con el agente carcinógeno o con sus metabolismos activos tanto durante la absorción (piel, trayecto respiratorio) como durante la excreción (trayecto urinario). El tabaco supone un factor de riesgo tanto para el fumador activo como para el pasivo y varía según el tipo de tabaco que se fume. La incidencia de cáncer en los fumadores de pipa o de puros es más baja que en los fumadores de cigarros y dentro de este último grupo los fumadores de tabaco negro presentan una incidencia más alta de cáncer de pulmón que los fumadores de tabaco rubio.

Teoría causal de las fases múltiples Probablemente el cáncer está originado por múltiples factores y se desarrolla siguiendo un proceso que incluye varias fases. Este proceso se lleva a cabo en el ácido desoxirribonucleico (ADN) de la célula y se crea un gen mutante que causa la división incontrolada de la misma y la aparición de la malignidad. Se han descubierto factores que provocan la reversión del proceso. Los ejemplos de factores de reversión incluyen ciertos fármacos, enzimas que protegen las células y algunos factores dietéticos como las vitaminas E, C y A, el betacaroteno y los indoles (que se encuentran en las coles de Bruselas, la col, los nabos y el brócoli).

Etapas de desarrollo de un tumor Mutación genética El desarrollo de un tumor comienza cuando una célula de una población normal sufre una mutación genética que refuerza su tendencia a proliferar, por lo que da lugar a una célula genéticamente alterada. Hiperplasia Esta célula alterada y su progenie conservan su apariencia normal, pero se reproducen en exceso y experimentan un fenómeno denominado hiperplasia. Además de una proliferación desmesurada, la progenie de esta célula presenta un aspecto anormal en su morfología y en su orientación. Se dice que el tejido presenta displasia. Las células afectadas muestran anomalías crecientes en su desarrollo y en su aspecto. Si el tumor no ha traspasado aún ninguna barrera para invadir otro tejido, se habla de cáncer in situ. 607

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Si los cambios genéticos facilitan la invasión de tejido circundante y la posterior entrada de las células en el torrente sanguíneo o en la linfa, se califica entonces la masa tumoral como maligna. Las células invasoras pueden iniciar nuevos tumores en otras partes del cuerpo, hecho conocido como metástasis y que puede ser letal si afecta a órganos vitales. Diseminación del tumor: metástasis Es la diseminación del cáncer hacia sitios del cuerpo distantes de la zona donde se ha iniciado la alteración celular. Este fenómeno se produce en diferentes fases:

• • • •

Crecimiento del tumor primario. Invasión de las estructuras cercanas. Invasión de vasos sanguíneos y ganglios. Diseminación linfática o hematógena.

ferentes nombres según el tejido afectado. Así, por ejemplo, se hablaría de osteosarcoma si es una afectación maligna del tejido óseo o de osteoma si es benigna; si la afectación se da en el cartílago y es una lesión benigna se denomina condroma y si es maligna condrosarcoma. Otro ejemplo sería el leiomioma, que es una afectación benigna de músculo liso, o el leiomiosarcoma, si la afectación en dicho tejido es maligna. Embrionarios Son los que tienen su origen en el tejido embrionario, como por ejemplo el retinoblastoma de origen en la retina.

Técnicas y medios de diagnóstico Para tratar de forma adecuada a un enfermo con cáncer, no basta con conocer la histología tumoral; también y más importante es determinar la extensión de la neoplasia. Se debe definir de forma adecuada la afectación local, regional y sistémica para valorar las posibilidades terapéuticas y conocer el pronóstico individual de cada enfermo.

Clasificación de los tumores (Ver Tabla 29) Benignos Su estructura recuerda a la del tejido de origen, tienen un crecimiento expansivo y encapsulado, crecen de manera lenta, con un bajo índice mitótico y con frecuencia suelen estacionarse e incluso retroceder. Están exentos de metastásis y sólo se consideran peligrosos según dónde se localicen y por las complicaciones accidentales que pudieran surgir. Malignos Presentan una estructura frecuentemente atípica, con un crecimiento rápido, infiltrante y expansivo. Tienen un alto índice mitótico, la detección del crecimiento es muy rara, las metástasis son frecuentes y son peligrosos intrínsecamente por su progresión, su infiltración y su metastatización. Hay más de cien denominaciones diferentes para los distintos tipos de tumores en función de su carácter benigno o maligno y de su tejido de origen. Se pueden diferenciar tres grandes bloques: Epiteliales • Epitelio no glandular: afecta a la zona más superficial, donde las células presentan una forma más regular. • Epitelio glandular: cuando se ven afectadas las glándulas. Se denomina adenoma si la tumoración es benigna o adenocarcinoma si es maligna. Sarcomas Son todos aquellos tumores localizados en los tejidos de sostén y reciben di-

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Historia clínica. Exploración física. Exploraciones complementarias. Laparoscopia. Colonoscopia. Esofagoscopia. Gastroscopia. Broncoscopia. Mediastinoscopia. Radiología simple. Tomografía axial computarizada (TAC). Ecografía. Resonancia nuclear magnética (RNM). Las ventajas que aporta respecto a la TAC son: su mayor resolución en el estudio de los tejidos blandos y de las tumoraciones óseas y sarcomas, la posibilidad de definir mejor la afectación de grandes vasos y del mediastino en el estudio del cáncer de pulmón y una mayor capacidad de definición de las lesiones del sistema nervioso central. Gammagrafía ósea: permite obtener imágenes tras la absorción de un radiofármaco. Es una prueba muy útil en la detección de las lesiones óseas. Se emplea para descartar la afectación ósea en muchos tumores. Gammagrafía tiroidea: es útil para detectar tumores primarios tiroideos y para la detección de metástasis sintéticas de estos. Se realiza con I131. Marcadores tumorales: se trata de sustancias detectables en líquidos

Tabla 29. Resumen de la clasificación de los cánceres

Tejido epitelial Epitelio no glandular Benigno: papiloma Maligno: carcinoma Epitelio glandular Benigno: adenoma Maligno: adenocarcinoma

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Tejido de sostén Sarcomas, denominación según tejido

Tejido embrionario Embrionarios (retinoblastoma)

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orgánicos, preferentemente en sangre periférica, relacionados con la presencia de células tumorales y cuya concentración en los líquidos orgánicos está correlacionada con la masa tumoral. Tomografía por emisión de positrones (PET): es un tipo de examen de medicina nuclear que mide la actividad metabólica de las células de los tejidos del cuerpo.

histología y de los marcadores tumorales. Referidos al tratamiento: aunque pueden modificar la historia natural de la enfermedad, no son factores pronóstico en sentido estricto, ya que no se conocen en el momento del diagnóstico y son, en principio, modificables.

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Medidas terapéuticas

Sistema TNM Establecido por la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC), es el sistema más conocido de clasificación de las enfermedades neoplásicas. Se basa en la determinación de tres componentes que reflejan las vías de extensión local, linfática y hematógena de los tumores malignos.

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T: se refiere a la extensión del tumor primario. Viene determinado por el tamaño de éste y por su relación con las estructuras vecinas. Tx: no se puede determinar la existencia o tamaño del tumor primario. T0: no hay pruebas de la existencia de un tumor primario. Tis: carcinoma in situ. T1, T2, T3, T4: tumor infiltrante, de tamaño y capacidad invasora crecientes. N: refleja la presencia y la extensión de las metástasis en los ganglios linfáticos regionales. Nx: no se puede determinar la existencia de afectación ganglionar. N0: no hay evidencia de afectación ganglionar. N1, N2; n: invasión ganglionar, por orden creciente de tamaño y de número de ganglios afectos. M: depende de la existencia o ausencia de metástasis a distancia. Mx: no se puede determinar la existencia de metástasis a distancia. M0: no hay evidencia de metástasis. M1: existen metástasis a distancia. Debe especificarse su localización.

La clasificación clínica TNM se realiza antes del tratamiento, en función de los resultados de las exploraciones complementarias. Estadios • 0: cáncer in situ. • I: T1, N0, M0 y T2, N0, M0. Corresponde a una invasión local sin metástasis a distancia. • II: T1, N1, M0 y T2, N1, M0. En estos casos hay invasión local limitada o afectación mínima de los ganglios linfáticos regionales. • III: T (todos), N2 o N3 y T3 o T4, N0 o N1, M0. Hay una extensa invasión local o afectación extensa de los ganglios linfáticos regionales. • IV: T (todos), N (todos), M1. El tumor es inoperable por su extensión o metástasis a distancia.

Los tratamientos más utilizados para curar, controlar o paliar el proceso canceroso son la cirugía, la administración de citostáticos, la radioterapia, la bioterapia y la hormonoterapia. Cirugía • Preventiva: pretende eliminar todas aquellas lesiones premalignas, es decir, todas aquellas lesiones que, sin ser malignas, podrían degenerar en un cáncer si se dejaran evolucionar. • Diagnóstica: es aquélla que se realiza con la intención de obtener una muestra de tejido del órgano supuestamente afectado. Es el caso de la biopsia por punción o de la biopsia de escisión (Ver Imagen 22). • Curativa: su finalidad, como su nombre indica, es la de curar. Se utiliza en aquellos casos en que el cáncer está localizado en su tejido originario y en los ganglios regionales de drenaje. La recesión quirúrgica incluye una zona amplia con márgenes de seguridad. • Paliativa: el objetivo de este tipo de cirugía no es la curación, sino minimizar los síntomas asociados al tumor. Un ejemplo claro sería el tipo de cirugía que se practica en los casos de cáncer de colon para evitar tratar una obstrucción intestinal. • Reductora: en algunos casos se identifica con la cirugía paliativa y consiste en eliminar la mayor cantidad de tumor posible. • Misceláneas: engloban otros tipos de técnicas quirúrgicas, como son, por ejemplo: − La criocirugía: utiliza el nitrógeno líquido para destruir el tejido. − La electrocirugía: emplea la capacidad de coagulación de la corriente eléctrica de alta frecuencia. − La cirugía del dolor. Quimioterapia (EIR 03-04, 30; 04-05, 12) Como su nombre indica, consiste en el tratamiento de las enfermedades relacionadas con el cáncer mediante el uso de medicamentos citotóxicos. Es © DAE

Principales sistemas de clasificación de la extensión tumoral

Factores pronóstico Se denominan factores pronóstico aquellas variables (datos clínicos, parámetros de laboratorio) cuya presencia es capaz de modular o de modificar la historia natural de una enfermedad. Clasificación de los factores pronóstico • Dependientes del paciente: el estado general es uno de los factores pronóstico principales en oncología y es un parámetro fundamental para seleccionar la intensidad del tratamiento. • Relacionados con el tumor: son los principales factores pronóstico y están asociados con la naturaleza, la agresividad y la extensión de la neoplasia. Dependerán del estadio, de la localización primaria, de la

Imagen 22. Biopsia escisional 609

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una terapia sistémica mediante más de 100 fármacos para combatir las enfermedades oncológicas y prevenir el crecimiento, la multiplicación y la diseminación de las células cancerosas. Radioterapia (EIR 96-97, 52; 05-06, 46) Consiste en la utilización de radiación ionizante de alta energía para tratar las alteraciones malignas. Es uno de los tratamientos más antiguos del cáncer y su respuesta es la muerte celular (destruyendo el ADN) en aquellas células cuyo índice mitótico es elevado. Por desgracia, las células normales tienen un límite de tolerancia a la radiación antes de sufrir un deterioro irreversible. Este límite es la dosis límite del tratamiento.

Efectos adversos de la radioterapia • Alteraciones de la mucosa de la vía aerodigestiva alta. • Alteraciones de la piel y de los tejidos subcutáneos. • Alteraciones sobre el aparato digestivo. • Alteraciones sobre el aparato respiratorio. • Alteraciones genitourinarias. • Alteraciones del sistema nervioso central. • Alteraciones sobre el sistema neuromuscular. • Alteraciones hematológicas. Radiocirugía Se utiliza para el tratamiento de algunos tipos de tumores cerebrales. Se localiza con exactitud el tumor mediante una guía estereotáxica y se aplican haces finos de radiaciones ionizantes en una sola sesión. Bioterapia Se define como el tratamiento con agentes derivados de fuentes biológicas que afecta a las respuestas orgánicas. Las sustancias empleadas se denominan modificadores de respuesta biológica. Son agentes que modifican la relación entre el tumor y el huésped al cambiar la respuesta biológica de este último a las células tumorales, con el consiguiente efecto terapéutico.

© J. Aviñó

Tipos de radioterapia • Radiación externa o teleterapia (tratamiento a distancia): el individuo permanece acostado en una camilla a una cierta distancia de la fuente de radiación y es expuesto a una dosis diaria de lunes a viernes. El campo o área de radiación incluye el tumor y los vasos linfáticos (Ver Imagen 23). • Radiación interna, con implante o braquiterapia (tratamiento a corta distancia): consiste en la implantación de fuentes selladas directamente en el interior del tumor. El objetivo es administrar una dosis elevada de radiación (cesio, iridio) a un volumen pequeño de tejido. • Terapia mediante isótopos radioactivos: consiste en el empleo de fuen-

tes no selladas. La radiación empleada tiene una vida corta y al no ser sellada contamina los líquidos corporales. El radioisótopo más utilizado es el I131 para el cáncer de tiroides.

Imagen 23. Radiación externa

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En este epígrafe se presentan los datos etiológicos del cáncer, así como el análisis de los factores, los pronósticos y las pruebas específicas para conseguir un buen abordaje terapéutico. La finalidad de conocer los tratamientos y sus complicaciones es, ante todo, que puedan ser utilizados como herramienta útil en la práctica diaria.

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Te conviene recordar... (continuación)

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Cada vez será más frecuente trabajar en grupos multidisciplinares dentro de los hospitales; los objetivos para la próxima década se centrarán por una parte en la investigación de nuevas drogas y tratamientos cada vez más específicos e individualizados, pero también en los problemas y necesidades psicosociales del paciente y de su entorno. Los retos para la enfermería se centrarán sobre todo y prioritariamente en la educación del paciente y de la familia, en su integración como parte activa en los equipos, en promover la participación de los pacientes en sus cuidados y en la participación en los ensayos clínicos y en la investigación.

EL PACIENTE OSTOMIZADO

− Fluido: heces semilíquidas, irritantes para la piel.

La clasificación de las diversas ostomías según su función se presenta en la Tabla 30.

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Colostomía transversa: − Se efectúa a la altura del colon transverso derecho o izquierdo y se localiza en la zona superior derecha o izquierda del abdomen. − Se realiza frecuentemente en cirugía de urgencias.

Esta palabra compuesta procede de los vocablos griegos stoma (que significa boca) y colon (que significa intestino grueso). Por tanto, una colostomía consiste en sacar el colon al exterior a través de la pared del abdomen.

© DAE

Colostomías (EIR 96-97, 51; 06-07, 20, 42)

Colostomía transversa derecha Colostomía transversa izquierda

Clasificación Ileostomía

Según su localización anatómica (Ver Tabla 31 e Imagen 24) • Cecostomía: − Se realiza a la altura del ciego, en el lado derecho del abdomen. − Su realización es poco frecuente. − Fluido: heces líquidas, irritantes para la piel.

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Colostomía ascendente: − Se realiza ocasionalmente en el colon derecho, en el lado derecho del abdomen.

Colostomía ascendente

Colostomía descendente

Cecostomía Sigmoidostomía

Imagen 24. Localización de las diferentes colostomías

Tabla 30. Clasificación de ostomías según su función

Estomas de nutrición Faringostomía (en tumores laríngeos) Esofagostomía Gastrostomía Yeyunostomía

Estomas de drenaje Esofagostomía cervical Esofagostomía abdominal Gastrostomía Duodenostomía Yeyunostomía

Estomas de eliminación Colostomía Ileostomía Urostomía

Tabla 31. Clasificación de ostomías según su localización anatómica Estomas de localización derecha Cecostomía Colostomía ascendente Colostomía transversa derecha

Estomas de localización izquierda Colostomía transversa izquierda Colostomía descendente Sigmoidostomía

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− Fluido: • Transversa derecha: heces semilíquidas o semisólidas, irritantes para la piel en relación con la fluidez de las heces. • Transversa izquierda: heces semisólidas, con riesgo de irritación cutánea.

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Colostomía descendente: − Se efectúa en el colon descendente y se localiza en el lado izquierdo del abdomen. − Fluido: heces formadas. Menor riesgo de irritación cutánea.

evacuación al exterior. Las indicaciones de las urostomías son la vejiga neurógena, las uropatías obstructivas, las neoplasias urológicas (cáncer de vejiga o uretra), las incontinencias severas y los traumatismos de las vías urinarias inferiores. Las urostomías pueden ser temporales, que son aquéllas en las que posteriormente puede restablecerse el trayecto normal de la orina, o definitivas, en las que se realiza la extirpación parcial o total de la vejiga o bien ésta ha sido disfuncionalizada. Por lo tanto, la posibilidad de restablecer el trayecto normal de la orina no existe. Clasificación

Colostomía sigmoidea: − Tiene lugar en el colon sigmoideo, en el lado izquierdo del abdomen. − Es la más habitual de las colostomías. − Fluido: heces sólidas. Menor riesgo de irritación cutánea.

Ureterostomía cutánea • Localización: fosa ilíaca, espacio costo-ilíaco, fosa lumbar (Ver Imagen 25). • Técnica: se exterioriza el uréter directamente a la piel. Puede ser unilateral, cuando se exterioriza uno de los uréteres (un estoma), o bilateral, cuando se exteriorizan los dos uréteres (dos estomas).

Según el tiempo de permanencia • Definitivas: consisten en una apertura del intestino grueso a la pared abdominal. Se realizan generalmente cuando se lleva a cabo la exéresis del recto y del esfínter anal y no puede restablecerse, por tanto, el tránsito intestinal. El estoma se efectúa a la derecha del colon descendente o sigmoideo. Las indicaciones que hay que tener en cuenta son la neoplasia de recto y de ano, las lesiones inflamatorias, los traumatismos anorrectales, la incontinencia anal, los problemas congénitos y las fístulas secundarias a la radioterapia. • Temporales: se llevan a cabo abocando al exterior el intestino grueso, de forma transitoria, en tanto se resuelve la patología base. Están indicadas en el cáncer de colon izquierdo y de recto, en la diverticulitis, en los vólvulos, en las fístulas rectovesicales y rectovaginales, en el traumatismo de colon, de recto y de ano y como protección de la anastomosis (en la peritonitis, en la lesión por radiación, en la isquemia, etc.).

Vesicostomía • Localización: cara anterior de la vejiga. • Técnica: se construye un tubo con parte de la pared vesical. Se lleva uno de sus extremos hasta la piel para formar un estoma, después se sutura la uretra del paciente.

Según la construcción del estoma • Hartmann: se efectúa cuando es necesaria una resección de la parte de colon afectado y no se quiere practicar una anastomosis en la misma intervención. El colon proximal se exterioriza como una colostomía terminal y el muñón rectal se sutura dentro del abdomen. Puede ser temporal o definitivo. • Doble: consta de dos estomas separados, uno es el proximal o estoma funcionante y el otro es el distal o estoma de reposo. • En asa: se hace abocando al exterior una porción del intestino grueso, pero sin practicar resección alguna. Se coloca una pinza para evitar que el colon se reintroduzca en la cavidad abdominal.

La coloración normal del estoma debe ser entre rojo y rosa. Tras la intervención quirúrgica es normal cierta inflamación del estoma, que se irá reduciendo espontáneamente durante el postoperatorio. Las complicaciones de los estomas que pueden aparecer son:

Ureteroileostomía • Localización: lado derecho del abdomen (Ver Imagen 26). • Técnica: se disecciona una pequeña porción de íleon y se anastomosa el intestino residual para restablecer la integridad intestinal. Se separan los uréteres de la vejiga y se anastomosan al segmento ileal. Finalmente, se sutura un extremo del segmento ileal y se dirige el otro extremo hacia la pared abdominal para formar un estoma.

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Hallazgos físicos

Ileostomías Esta palabra procede de los vocablos griegos stoma (que significa boca) e ileon. Una ileostomía consiste, por tanto, en sacar una porción de intestino delgado a nivel del íleon al exterior a través de la pared abdominal. Se localiza habitualmente en el lado derecho del abdomen, aunque en ocasiones puede situarse en el lado izquierdo. Pueden ser temporales o definitivas. Las deposiciones son entre líquidas y semilíquidas y, por tanto, irritantes para la piel. Las indicaciones de las ileostomías son la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa, la poliposis cólica familiar, el cáncer de colon y de recto y la enterolitis.

Urostomías Las urostomías o derivaciones urinarias consisten en la recanalización de la orina procedente de los riñones hacia un lugar distinto de la vejiga para su 612

Imagen 25. Localización de la urostomía bilateral

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Imagen 26. Ureteroileostomía

Necrosis: se caracteriza por el color negro parduzco de la mucosa del estoma. Su causa es la obstrucción del flujo sanguíneo (Ver Imagen 27). Hemorragia: puede aparecer en las primeras horas del postoperatorio debido al sangrado de algún vaso. También por el roce del aro del dispositivo (Ver Imagen 28). Infección: puede evolucionar desde una inflamación periostomal hasta la formación de un absceso. Se produce por el incumplimiento de las técnicas de asepsia. Estenosis: se origina al estrecharse el orificio del estoma, a causa de una infección o de la incisión estrecha del orificio de la ostomía (Ver Imagen 29). Retracción: tiene lugar cuando el intestino se desinserta de la piel y tiende a reintegrarse a la cavidad abdominal, a causa de la obesidad, la hiperpresión abdominal o una infección. Prolapso: es una de las complicaciones más frecuentes. Consiste en la protrusión del asa intestinal sobre el plano cutáneo al abdomen a través del orificio de la ostomía (Ver Imagen 30). Las causas de los prolapsos pueden ser: un orificio demasiado ancho, la falta de fijación del colon o la hipertensión abdominal (tos, esfuerzo físico, etc.).

Imagen 27. Necrosis

Imagen 28. Hemorragia

Imagen 29. Estenosis

Imagen 30. Prolapso

Te conviene recordar...

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Los pacientes ostomizados se encuentran preocupados, en los primeros momentos, por su nueva situación; piensan que la pérdida de la continencia cambiará sus relaciones familiares y sociales. No sólo necesitan profesionales que los asesoren en el cuidado del estoma y en la elección del dispositivo más adecuado, también precisan orientaciones dietéticas, compartir inquietudes, temores, sentimientos, miedos por las posibles disfunciones sexuales, etc.

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Lo que necesitan los pacientes ostomizados es una atención integral y personalizada pero no individual, ya que también debe integrarse a la familia en el plan de cuidados.

BIBLIOGRAFÍA • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

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