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Dr. Walter Avdaloff

Fisiología del Sueño Dr. Walter Avdaloff Prof. Asociado U de Chile Campus Centro Servicio de Neurologia Hospital San Borja

Sueño Definición !

Estado fisiológico reversible y recurrente

!

Disminución de la sensibilidad a los estímulos externos

!

Relativa inmovilidad

!

Actividad cerebral organizada, compleja y heterogénea

!

Funciones reparadoras numerosas y variadas

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Dr. Walter Avdaloff

Investigación del Sueño Hitos Históricos

!

1875, Caton

Actividad eléctrica cerebral en animales

!

1920, Berger

Electroencefalografía

!

1920, Kleitman

!

1952, Aserinsky

Laboratorio de sueño REM

Sueño Parámetros de Estudio Los estadios del dormir se definen con 3 parámetros neurofisiológicos: ! Electroencefalograma

(EEG)

! Electromiograma

(EMG)

! Movimientos

(EOG)

oculares

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Sueño Estadios del Sueño REM

No-REM

Movimientos Oculares Rápidos

Sin Movimientos Oculares Rápidos

!

Frecuencia Mixta

!

Estadío 1 (ondas theta)

!

Ondas en “diente de sierra”

!

Estadio 2 (husos y complejos K)

!

Atonía Muscular

!

Estadio 3 y 4 (ondas delta)

!

Tumescencia Peneana

Ciclo REM-NoREM cada 90 minutos

Características de los Estadios REM y no-REM REM

No-REM

“Paradójico”

“Ortodoxo”

!

Cerebro activo

!

Cerebro enlentecido

!

Ensoñaciones

!

Con tono muscular

!

Limpieza de memoria

!

Hormona de crecimiento

!

Descontrol de tensión arterial, frecuencia cardiaca y temperatura

!

Con control autonómico

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Sueño Normal de un Adulto Joven

despierto E1

ETAPAS

E2 E3

E4 REM

24

1

2

3

4

5

6

7

TIEMPO (horas)

Minutos/día

Tiempo de Sueño y Envejecimiento 1400

VIGILIA

1200

E1 E2

1000

DELTA

800

REM

600 400 200 0 0

10

20

30

40

50 60

Edad (años)

70

80

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Control Anatómico del Sueño Reloj Biológico Vigilia No-REM

Núcleo supraquiasmático Sist. reticular activador (L. coeruleus) Hipotálamo posterior Telencéfalo basal Tálamo Tracto solitario Hipotálamo anterior N. tegmental dorsolateral

REM

N. tegmental pedúnculo pontino Pontis Oralis (Campo Giganto Celular)

Control Bioquímico del Sueño !

Noradrenalina y dopamina (mantienen vigilia)

!

Serotonina (incremento No-REM)

!

Acetilcolina (induce REM)

!

Adenosina (inhibidor bloqueado por cafeína)

!

Otros (histamina, GABA)

!

Péptidos (ej. intestinal vasoactivo, colecistoquinina)

!

Citoquinas (ej. interleucina 1, interferón 2)

!

Hormonas (ej. melatonina)

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Trastornos del Sueño

Historia Moderna de los Trastornos del Sueño !

1952:

Movimientos Oculares Rápidos

!

1960:

Benzodiazepinas

!

1963: Descripción y estudio de narcolepsia

!

1970:

Descripción y estudio de AOS

!

1979:

1a. Clasificación Internacional

!

1981:

Aparato de CPAP

!

1990’s:

Especialidad y servicio común

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Fuentes de Información Para el Diagnóstico !

Historia clínica

!

Exploración física

!

Compañero de cama

!

Laboratorio y gabinete

!

Cuestionarios y escalas

!

Diario de sueño

!

Laboratorio de sueño

!

Pruebas terapéuticas

DSM - IV Trastornos del Sueño T. primarios del sueño ! Disomnias !

!

(Insomnio, hipersomnio, narcolepsia, T. respiratorio, T. del ritmo circadiano)

Parasomnias !

(Pesadillas, terrores nocturnos, sonambulismo)

T. del sueño Rel. a T. mental !

(Insomnio por…, hipersomnio por….)

Otros trastornos !

(Debido a…, inducido por sustancias…)

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CIE 10. Trastornos no Orgánicos del Sueño !

Insomnio no orgánico

!

Hipersomnio no orgánico

!

T. no orgánico del ciclo sueño-vigilia

!

Sonambulismo

!

Terrores nocturnos

!

Pesadillas

!

Otros trastornos no orgánicos del sueño

!

T. no orgánico del sueño de origen sin especificar

Clasificación Internacional de Trastornos del Sueño - 1990 !

Disomnias (intrínsecos, extrínsecos, ciclo dormir-vigilia)

!

Parasomnias (del despertar, transición vigilia-sueño, asociadas a REM, otras)

!

Asociados a problemas psiquiátricos, neurológicos y médicos (psiquiátricos, neurológicos, médicos)

!

Trastornos propuestos

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Insomnios Primarios

!

Psicofisiológico

!

Percepción alterada del sueño

!

Idiopático

Apnea Obstructiva del Sueño

!

Pausas respiratorias recurrentes (> 10hr./sueño)

!

Más de 10 segundos c/u

!

Desaturación de O2 de más de 4%

!

Obstrucción en vías superiores

!

Hombres 4%, Mujeres 2%

!

A partir de 4a década

!

Obesidad y alteraciones anatómicas

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Apnea Obstructiva Síntomas !

Ronquido fuerte con pausas

!

Somnolencia diurna

!

Sueño no reparador

!

Baja concentración y memoria

!

Irritabilidad y ánimo bajo

!

Despertar con cefalea y/o palpitaciones

!

Reflujo gastro-esofágico nocturno

!

Disminución del deseo y desempeño sexual

Apnea del Sueño Consecuencias !

Hipertensión arterial pulmonar

!

Hipertensión arterial sistémica

!

Infarto (miocardio, cerebral)

!

Accidentes automovilísticos

!

Muerte prematura

!

Baja desempeño laboral

!

Deterioro calidad de vida

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Apnea Obstructiva Diagnóstico

!

Sospecha:

primario/secundario

1 síntoma primario + 1 síntoma

!

Valorar vías respiratorias superiores

!

Indispensable: polisomnográfico

Registro

Apnea Obstructiva Tratamiento !

Corregir anomalías anatómicas

!

Baja de peso Evitar alcohol y benzodiacepinas

! ! ! ! ! ! !

Valorar posición al dormir Presión aérea positiva continua ! CPAP, BiPAP Prótesis de avance mandibular Somnoplastia Uvulopalatofaringoplastía Traqueotomía

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Apnea Central !

Más frecuente en ancianos

!

Insuficiencia cardiaca izquierda

!

Lesión sistema nervioso central

!

Queja principal: insomnio

!

Tratamiento: ! ! !

Oxígeno Ventilación no invasiva Estimulantes respiratorios

Movimientos Periódicos de Extremidades !

Ráfagas sacudidas M. tibial ant. (0.5-2.0 segs.)

!

Periódicos (cada 20-60 segs.)

!

Etiología (vascular, nerviosa, ¿?)

!

> Ancianos, comorbilidad médicas

!

Insomnio inicial - despertares frecuentes

!

Síndrome de Piernas Inquietas

!

1a causa polisomnografía por insomnio

!

Tx - dopaminérgicos, clonazepam, narcóticos

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Narcolepsia Características y Síntomas !

Enf. neurológica, genética (?), no degenerativa (?)

!

Orexina

!

Debut 1a a 2a década de la vida

!

Retraso frecuente en el diagnóstico

!

Tétrada sintomática: !

Ataques sueño

!

Cataplejia

!

Parálisis de sueño

!

Alucinaciones hipnagógicas

Narcolepsia

Diagnóstico

Tratamiento

!

Semiología

!

Estimulantes

!

HLA-DR2

!

Antidepresivos

!

Polisomnografía

!

Siestas preventivas

!

Estudio múltiple de latencia al sueño

!

Higiene del sueño

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Trastornos Extrínsecos (Ejemplos) !

Higiene del sueño inadecuada

!

Insomnio por el medio ambiente

!

Insomnio por altitud

!

Estimulantes

!

Alcohol

!

Toxinas

Pesadillas v/s Terrores Nocturnos

Pesadillas

Terror nocturno

!

Estadio REM

!

Estadios Delta

!

Sueño terrorífico

!

Gritos, sin ensoñación

!

Recuerda sueño

!

No conciencia del evento

!

2a mitad noche

!

1a mitad noche

!

Dormido

!

Despertar incompleto

!

Asocia a ansiedad-depresión

!

Mejora con el tiempo

!

Psicoterapia

!

Prevención y paciencia

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Otras Parasomnias (Ejemplos)

!

Bruxismo

!

Enuresis

!

Distonía nocturna

!

Ronquido primario

!

Muerte súbita infantil

Trastornos del Ciclo Circadiano (Ejemplos) !

Jet-Lag (cambio rápido huso horario)

!

Fase retardada (duerme/despierta tarde)

!

Fase adelantada (duerme/despierta temprano)

!

Turno laboral cambiante

!

Ciclo no de 24 horas

!

Ciclo irregular

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Psiquiatría y Trastornos del Sueño !

La mayoría se asocian a insomnio (excepto sociópatas)

!

Causa - efecto

!

Correlación de intensidad

!

Ansiedad ! insomnio inicial

!

Depresión ! insomnio terminal (polisomnografía - marcador biológico)

!

1a causa de consulta por insomnio

!

Tratamiento orientado a la etiología

Trastornos Psiquiátricos (Ejemplos) !

Psicosis

!

Trastornos afectivos

!

Trastornos por ansiedad

!

Trastorno de pánico

!

Alcoholismo

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Trastornos neurológicos (Ejemplos) !

Trastornos degenerativos cerebrales

!

Demencia

!

Parkinson

!

Insomnio familiar fatal

!

Epilepsia asociada al sueño

!

Status epiléptico del sueño

!

Cefaleas asociadas al sueño

Trastornos Médicos (Ejemplos) !

Enfermedad del sueño (mosca tse-tse)

!

Isquemia cardiaca nocturna

!

EPOC

!

Asma nocturna

!

Reflujo gastro-esofágico nocturno

!

Ulcera péptica

!

Fibromialgia

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Trastornos Propuestos (Ejemplos) !

Dormidor corto (menos de 5 horas)

!

Dormidor largo (más de 10 horas)

!

Hiperhidrosis nocturna (sudor)

!

T. del sueño asociado a ciclo menstrual

!

T. del sueño asociado a embarazo

!

Taquipnea neurogénica asociada a T. sueño

Opciones de Tratamiento de los Trastornos del Sueño !

Educación

!

Medidas de higiene del sueño

!

Psicoterapia

!

Fármacos

!

Cirugía

!

Aparatos (ej. CPAP, mandibulares)

!

Fototerapia

!

Cronoterapia

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Insomnio

Insomnio Definición Dificultad para conciliar y/o mantener el sueño !

Síntoma

!

Síndrome

!

Queja

!

Enfermedad

!

Secuela

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Trastornos del Sueño Clasificación ICSD-1990 !

Disomnias (intrínsecos, extrínsecos, circadianos)

!

Parasomnias

!

Psiquiátricas, neurológicas y médicas

!

Propuestos

Insomnio Puntos Generales !

Aristóteles (Sobre La Falta de Sueño, 350a.c.)

!

No hay educación en escuelas de medicina

!

Insuficiente en estudios de especialización

!

Conocimientos inadecuados en médicos (generales y especialistas)

!

Proyecto mundial: “Sueño y Salud” OMS 1996

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Insomnio Grupos Etiológicos !

Trastornos médicos

!

Trastornos psiquiátricos

!

Trastornos circadianos

!

Trastornos primarios del sueño

!

Trastornos conductuales

!

Efecto de sustancias

Insomnio Epidemiología !

33% adultos/año

!

17% crónico y/o severo

!

Mujeres : Hombres = 4 : 3

!

Ancianos : Adultos = 3 : 2

!

Infancia > Escolares

!

> Insomnio a < N. socioeconómico

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Insomnio Consecuencias !

Somnolencia

!

Deterioro en desempeño diurno (Cognitivo - Laboral - Académico)

!

Menos promociones laborales

!

Duplica los accidentes en automóvil

!

Dormir menos de 6.5 hs. > mortalidad

!

Mayor riesgo cardiaco

!

Disminuye la actividad de células K

Insomnio y Psiquiatría !

El insomnio es 3 veces más frecuente en los pacientes psiquiátricos

!

El 50% de quienes consultan al médico general por insomnio tienen un trastorno psiquiátrico (el 25% tiene depresión)

!

La Depresión en el insomne es 4 veces más frecuente que en quien no padece insomnio

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Insomnio y Psiquiatría (2) !

El 25-40% de los insomnes tienen ansiedad significativa

!

El insomnio se asocia a mayor consumo de alcohol y drogas

!

El insomnio es la primera causa de hospitalización de ancianos en EU

Insomnio Costos (EUA) !

1990. Directos $10.9 miles de millones USD

!

1990. Hipnóticos $ 1.1 miles de millones USD (50% con receta, 50% sin receta)

!

1995. Directos $13.6 miles de millones USD (consultas, laboratorio, hospital, medicinas)

!

Indirectos 77 - 92 miles de millones USD (1994) (productividad, accidentes, comorbilidad) Investigación:

!

NIH $450,000 de $6.3 miles de millones (1991)

!

I. farmacéutica sólo nuevos hipnóticos

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Evaluación de Insomnio Fuentes de Información !

Semiología

!

Hábitos

!

Compañero de cama

!

Laboratorio y gabinete

!

Diario del sueño

!

Polisomnografía

Hábitos Para Valoración en Insomnio !

Horarios variación)

(pararse, acostarse,

!

Rutinas

(trabajo, ejercicio, siestas)

!

Sustancias

(cafeína, nicotina, alcohol)

!

Ritual pre-cama

(baño, rumiación mental)

!

Actividad en cama (sexo, leer, ver T.V.)

!

Ambiente colchón)

(luz, ruido, temperatura,

!

Expectativas

(realista, cantidad, calidad)

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Tipos de Insomnio !

Por forma de presentación (inicial, medio, terminal)

!

Por duración !

!

Transitorio, corta, larga (días - semanas - meses)

Severidad !

Molestias diurnas + nocturnas (leve - moderado - severo)

Insomnio Situacional !

Cambio de rutina, estrés

!

Insomnio más frecuente

!

Pacientes no consultan al médico

!

Desaparece s/estrés o adaptación

!

Mejorar ambiente/higiene del sueño (cama, luz, ruido, temperatura, sed)

!

Riesgo de cronificación (prevención)

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Insomnio y Trastornos Psiquiátricos !

Todos se asocian a insomnio (excepto sociópata)

!

Causa - efecto

!

Correlación de intensidad

!

Ansiedad ! insomnio inicial

!

Depresión ! insomnio terminal (cambios polisomnográficos)

!

1a Causa de consulta por insomnio

!

Tratamiento orientado a la etiología

Insomnio Psicofisiológico !

Aumenta alerta a la hora de dormir

!

El paciente TRATA de dormir

!

Insomnio aprendido (cronificación)

!

Duerme cuando/donde no lo intenta

!

Buen funcionamiento diurno

!

1a Causa de consulta a somnólogos

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Movimientos Periódicos de Extremidades !

Sacudidas repetidas en piernas

!

M. tibial anterior (0.5-2.0 segs.)

!

Periódicos (cada 20-60 segs.)

!

Etiología (vascular, nerviosa, ¿?)

!

> Ancianos, causas médicas

!

Insomnio inicial, despertares frecuentes

!

Síndrome de piernas inquietas

!

1a Causa de polisomnografía por insomnio

Insomnio Trastornos Respiratorios !

Apnea del sueño (pausas > 10 segs, repetitivas)

!

Central (neurológico, cardiopulmonar)

!

Obstructiva (malformación, obesidad)

!

Diagnóstico Polisomnográfico

!

1a causa registros polisomnográficos

!

Asma, EPOC, etc.

!

Ansiedad = disnea = insomnio

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Insomnio y Ciclo Dormir-vigilia !

Reloj biológico vs. ambiental

!

Jet-lag

!

Turno laboral

!

Síndrome de fase retardada

!

Ciclo irregular

!

Tx higiene del sueño, fototerapia, cronoterapia, melatonina

Insomnio por Sustancias !

Sociales (cafeína, teobromina)

!

Medicinas (teofilina, anorexígenos)

!

Ilícitos (cocaína, metanfetamina)

!

Alcohol (fragmentación del sueño)

!

Alcoholismo (insomnio refractario)

!

Supresión

!

Hipnóticos (vida media, tolerancia)

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Insomnio y Causas Médicas

!

Cualquier síntoma ocasiona insomnio (ej. dolor, disnea, prurito)

!

Correlación de intensidad

!

1a causa en hospitales generales

!

Tratamiento etiológico

!

Hipnóticos = Sintomáticos

Mala Percepción del Dormir !

Queja: “llevo meses sin dormir”

!

PSG - Sueño objetivo poco alterado

!

Sueño superficial

!

Distorsión cognitivo-perceptual

!

Más frecuente en ancianos

!

Tx: mejorar la percepción, incrementar delta, lograr expectativas realistas

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Higiene del Sueño Hábitos Diurnos !

Rutina de horario

!

Luz diurna intensa

!

No acostarse en el día

!

Elimine o disminuya el consumo de sustancias

Higiene del Sueño Condiciones Para Dormir !

No vaya a la cama con hambre o sed, o después de comer o beber en demasía.

!

Acuéstese en un colchón firme y con una almohada cómoda.

!

El dormitorio deberá estar oscuro, en silencio y tener una temperatura adecuada.

!

Evite el ejercicio poco antes de la hora de dormir, tome un baño de agua caliente.

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Higiene del Sueño Antes de Dormir

!

Establezca un ritual relajante antes de acostarse

!

Vacíe la vejiga antes de acostarse

!

Escriba sus pendientes; no los intente resolver o planear en su cama

!

La cama es principalmente para dormir; evite leer y ver TV acostado

Higiene del Sueño Si No Puede Dormir 1. Levántese y haga algo relajante. Regrese a la cama cuando esté somnoliento. 2. Intentar dormir se lo impedirá. Permita que el sueño lo alcance a usted. 3. Una mala noche de vez en cuando es normal, no se preocupe por esto. 4. Se puede tomar ocasionalmente una pastilla para dormir.

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Terapia de Control de Estímulos 1. Acuéstese sólo cuando esté somnoliento. 2. Use el dormitorio sólo para dormir. 3. Si no puede dormir en 10 minutos salga del

dormitorio, haga algo relajante. Regrese sólo hasta que vuelva a estar somnoliento. 4. Repita cuantas veces sea necesario. 5. Use el despertador a una hora fija sin considerar

el tiempo que duerma. 6. No tome siestas.

Terapia de Restricción de Tiempo en Cama

!

Acuéstese 15 minutos antes de la hora en que en realidad concilia el sueño

!

Despierte y levántese a la misma hora

!

No tome siestas

!

Adelante progresivamente 15 minutos la hora de acostarse si mantiene una eficiencia de sueño superior al 85%

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Técnicas de Relajación Orientación Física !

Foco en respiración (profunda, 10-12 por minuto)

!

Progresiva (progresión en cada grupo muscular: tensión - relajación)

!

Autogénica (progresión en zona anatómica: sentir “caliente y pesado”)

Técnicas de Relajación Orientación Mental !

Hipnosis

!

Entrenamiento con imágenes (placenteras, repetitivas)

!

Meditación (trascendental, yoga)

!

Bioretroalimentación (EEG, EMG, temperatura, pulso)

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Técnicas Cognitivas

!

Educación

!

Intención paradójica “manténgase despierto”

!

Control y re-estructuración cognitiva

!

Terapia de solución de problemas

Características Benzodiazepinas Sustancia

Potencia Vida media Indicación

Diazepam

Alta

Larga

Varias

Bromazepam

Baja

Media

Ansiedad

Clorazepato

Baja

Larga

Ansiedad

Lorazepam

Alta

Media

Varias

Triazolam

Alta

Corta

Hipnótico

Alprazolam

Alta

Media

Ansiedad

Clonazepam

Alta

Media

Varias

Tetrazepam

Baja

Media

Miorrelajante

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Benzodiazepinas Ventajas Efectivas Seguras Baratas Multifunción Intercambiables Variedad

Benzodiazepinas Desventajas

Adicción

Metabolitos activos

Rebote

Cinética variable

Altera cognición

Sueño anormal

Afecta respiración

Tolerancia

No selectivas

Interactúa OH

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Benzodiazepinas Contraindicaciones Embarazo Alergia Abuso OH/drogas Miastenia Ronquido/apnea Ideas de suicidio Enf. hepática/renal Necesidad alerta

Precio justo

Absorción rápida

Sin efecto sobre la memoria

Inducción rápida del sueño Selectivo

Sin depresión respiratoria

Inducción de patrones fisiológicos del sueño

Sin potenciación con alcohol Sin tolerancia Sin dependencia física

Vida media óptima

Sin insomnio de rebote

Sin efectos residuales

Sin metabolitos activos Modificado de Bartholini (1990).