Facultad de Ciencias de la Salud

UNIVERSIDAD DE JAÉN Facultad de Ciencias de la Salud

Grado en Fisioterapia

RESUMEN

Fisioterapia activa en el dolor cervical

Alumno: JESÚS AGUDO PAVÓN Tutor:

RAFAEL PEDRAJAS

Dpto:

FISIOTERAPIA

JULIO, 2014 [Escribir texto]

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Agradecimientos:

Querría expresar mi reconocimiento y agradecimiento a todas aquellas personas que, gracias a su colaboración, han contribuido a la realización de este Trabajo Fin de Grado. También agradecer a la dirección de la Escuela y del Departamento de Fisioterapia junto con el tutor, profesores y colaboradores que, gracias a su esfuerzo, han conseguido que el curso de adaptación al grado en Fisioterapia fuera posible.

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ÍNDICE 1. RESUMEN…………………………………………………………......4 2. INTRODUCCIÓN……………………………………………….…….6 3. OBJETIVOS…………...……………….………………………...........9 4. METODOLOGÍA…………………………………………….............10 5. CONTENIDOS/RESULTADOS……………………………….….....12 6. DISCUSIÓN……………………………………………………….....20 7. CONCLUSIÓN…………………………………………………........21 8. BIBLIOGRAFÍA………………………………………………..........22 9. ANEXOS……………………………………………………………25

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1. RESUMEN En los pacientes con dolor cervical, se ha demostrado una pérdida de la contracción anticipatoria de la musculatura profunda de la columna cervical, una disminución en la capacidad para mantener una postura erguida mientras se realizan actividades con el miembro superior y una pérdida de la capacidad propioceptiva, comprometiendo la integridad de la columna cervical. El entrenamiento en control motor, mejora el dolor y las deficiencias encontradas en los pacientes con dolor cervical, mediante el ejercicio de la musculatura profunda y el establecimiento de un correcto patrón motor. Es necesario incorporar para el tratamiento del dolor cervical, el entrenamiento del sistema activo, trabajando el mecanismo de feedforward y el control motor, entendiéndose dentro del concepto de fisioterapia activa, para lograr la estabilidad óptima de la columna cervical y poderse así adaptar a las demandas de cada actividad funcional, evitando la lesión.

Palabras Clave: dolor cervical, fisioterapia activa, control motor

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ABSTRACT In patients with neck pain have shown a loss of anticipatory contraction of the deep muscles of the cervical spine, a decrease in the ability to maintain an upright posture while activities are performed with the upper limb and a loss of proprioceptive ability, compromising the integrity of the cervical spine. Training in motor control, improving pain and deficiencies in patients with cervical pain, through the exercise of the deep musculature and the establishment of a proper motor pattern. Should be incorporated in the treatment of neck pain, active training system, working mechanism and feedforward motor control, understood within the concept of active physical therapy, to achieve optimal stability of the cervical spine and thus able to adapt to the demands each functional activity, preventing injury.

Keywords: cervical pain, active physical therapy, motor control

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2. INTRODUCCIÓN Se entiende por cervicalgia el dolor localizado o percibido en cualquier zona de la región comprendida superiormente por la línea nucal superior, inferiormente por una línea transversa a través del proceso espinoso T1, y lateralmente por líneas verticales tangenciales a los extremos laterales del cuello. La actividad física con una estructura y un orden en el espacio y el tiempo específicos, es cómo podemos definir la fisioterapia activa. Los pilares en los que se sustenta la fisioterapia activa son el control motor y el sistema activo, entendiéndose por éste el conjunto de músculos, tendones y fascias del aparato locomotor. El sistema activo lo podemos dividir en subsistema local, musculatura profunda que aporta un control segmentario y subsistema global, musculatura superficial que participa en el control polisegmentario. Este sistema activo junto con el sistema pasivo (morfología de las superficies articulares, coeficiente de fricción, vértebras, discos, cápsulas y ligamentos), el sistema psicoemocional y el sistema control (sistema nervioso) conformarán en su conjunto la estabilidad vertebral. El sistema activo participa en la integridad de esa estabilidad vertebral, mediante la aportación de la compresión articular necesaria y el movimiento articular adaptado a cada demanda, para lo cual hay que tener una correcta relación entre la musculatura local y global que conforman este sistema. Gracias a esto, ante fuerzas de cizalla y perturbaciones, el sistema activo consigue mantener el equilibrio tanto en la estática como en la dinámica, todo ello controlado por el control motor, que es quien da las respuestas y establece la estrategia de actuación en el control muscular. El entrenamiento en control motor en una primera etapa está íntimamente relacionado con la musculatura profunda y por tanto con el control segmentario y estabilidad vértebra a vértebra. El entrenamiento del control motor persigue restablecer un control óptimo de la columna, en cuanto a posición y movimiento articular, para permitir la transferencia y control de fuerza óptimos, logrando una correcta relación entre estabilidad-movilidad, con el fin último de superar las demandas que nos implican cada actividad funcional. La fisioterapia activa se inicia con enseñar al paciente la posición neutra de columna y que éste sea capaz de reconocerla. La posición de columna neutra es aquella en la que el tórax se encuentra centrado sobre la pelvis y que mantiene las tres curvaturas fisiológicas del raquis, respetando la curva de lordosis cervical, JESÚS AGUDO PAVÓN RAFAEL PEDRAJAS

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cifosis dorsal y lordosis lumbar. Es importante para la realización del ejercicio físico dentro de la fisioterapia, conservar y mantener estas tres curvaturas con la convexidad y concavidad respectivas adecuadas para la amortiguación de cargas y soporte de esfuerzos de manera óptima. Será necesaria una reeducación postural con vista frontal y lateral, por parte del paciente con dolor cervical, buscando una posición neutra lumbo-pélvica, así como de columna dorsal y cervical, donde el paciente sea capaz de reconocer si se encuentra dentro o fuera de esa posición neutra del raquis, para la realización posterior del trabajo activo. Otro punto inicial de la fisioterapia activa es la respiración. Enseñaremos al paciente a realizar una respiración costo-diafragmática adecuada, de tal forma que tras una inspiración profunda, se realicen en espiración los ejercicios de entrenamiento del control motor, reduciendo la activación de la musculatura superficial cervical 1. La respiración costodiafragmática se realiza movilizando la zona costal inferior y alta del abdomen, inspirando por la nariz y espirando de forma lenta y progresiva, con los labios ligeramente fruncidos. Por otro lado, la incidencia de dolor cervical ha aumentado en las últimas décadas, de forma muy importante, especialmente en los países desarrollados. Afecta al 70% de los individuos en algún momento de sus vidas. Los datos epidemiológicos internacionales sugieren que alrededor del 30-50% de la población, sufrirá dolor de cuello, en el transcurso de un año. No obstante sólo un 5-10% llega a presentar, a consecuencia de ello, una limitación relevante. La prevalencia del dolor cervical crónico puede alcanzar hasta un 10-22% de la población, es más frecuente en mujeres y aumenta con la edad. 2 Muchos sujetos con dolor cervical no buscan atención sanitaria, sobre todo cuando su intensidad es leve o es de curso intermitente, ya que el dolor suele mejorar espontáneamente en poco tiempo 3 y en otros casos, los pacientes lo consideran como una “circunstancia de la vida” más que como una enfermedad o lesión que deba ser diagnosticada y tratada 4. Sin embargo, sí es un motivo de consulta frecuente si la intensidad es moderada o alta, si provoca incapacidad o si el dolor es constante, persistente o irradiado. Ocupa el segundo lugar, después del dolor lumbar, como causa de gastos anuales por compensación a los trabajadores; y afecta a personas con cualquier ocupación, aunque parece asociarse a estilos de vida sedentarios, trabajos con posturas mantenidas durante horas, como en los que se usan de forma muy continuada el ordenador, y a actividades con requerimientos físicos intensos o repetitivos. El origen JESÚS AGUDO PAVÓN RAFAEL PEDRAJAS

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exacto y los mecanismos fisiopatológicos del dolor de cuello no están claros. Se le atribuye una naturaleza benigna y autolimitada y un origen multifactorial en donde el esfuerzo físico excesivo, el estrés psicosocial y el estilo de vida pueden contribuir a la prevalencia 5 El dolor cervical puede presentar una amplia variabilidad de manifestaciones clínicas (dolor axial, dolor en trapecios, con irradiación, limitación de la movilidad cervical, incapacidad funcional) 6. Los pacientes con dolor de cuello suelen presentar una inadecuada alineación de la cabeza con respecto al cuerpo, generalmente se encuentra en una posición adelantada, y puede estar acompañado de desequilibrio muscular en el cuarto superior. La mala postura se caracteriza por la rigidez y una mayor activación de la musculatura suboccipital, esternocleidomastoideo, trapecio superior, elevador de la escápula y músculos pectorales; y por la debilidad de los flexores profundos del cuello y la parte inferior de los estabilizadores de la escápula (serrato anterior, romboides, trapecio medio y trapecio inferior)6,7,8. En muchos de estos pacientes los síntomas no son persistentes, pero sí recurrentes y, frecuentemente, se presenta con períodos de remisiones y exacerbaciones; aunque hasta el 60% de las personas pueden esperar algún grado de dolor continuado durante años5. A pesar de que, en general, es menos incapacitante que el dolor lumbar, el dolor de cuello puede tener un considerable impacto en la calidad de vida de las personas que desarrollan síntomas crónicos. 9 La validación de la patología es muy difícil; por un lado, porque los cambios degenerativos en las vértebras cervicales y los discos se encuentran, frecuentemente, en personas asintomáticas y aumentan con la edad avanzada y, por otro lado, por la capacidad limitada de las pruebas de diagnóstico por imagen. Ni las radiografías simples ni las imágenes de resonancia magnética aclaran el origen del dolor en la mayoría de casos. 10,11,12,13,14

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3. OBJETIVOS Los objetivos basados en esta revisión narrativa sobre la fisioterapia activa y su repercusión en el dolor cervical son los siguientes: •

La disminución de la percepción del dolor de origen Cervical a través de la Fisioterapia Activa.

•

Restaurar o aumentar la función músculo-esquelética: entendiéndose por función, la relación entre la necesidad de estabilización y la necesidad de movimiento.

•

Conocer la evidencia sobre la importancia del control motor en la región cervical para la disminución del dolor cervical.

•

Realizar un entrenamiento basado en control motor para conseguir una mejora en los pacientes con dolor cervical, mediante el ejercicio de la musculatura profunda y el establecimiento de un correcto patrón motor.

En ocasiones los tratamientos fisioterápicos son estrictamente protocolarios sin profundizar en la producción de las lesiones; cuándo, cómo, por qué, e incluso, para qué… son preguntas que nos deberíamos hacer delante de cada paciente y para poder responderlas necesitamos tener amplios conocimientos tanto de las relaciones anatómicas como de la fisiopatología, piezas claves para la compresión de la lesión y para la elección de la acción terapéutica más adecuada en cada momento y en cada paciente. Con estos objetivos intentamos alcanzar un aspecto de tratamiento más avanzado o quizás seguir unas líneas en las que conseguir restaurar de manera prolongada la solución lesional, haciendo incapié en aquellos aspectos anatómicos y biomecánicos alterados causantes del dolor cervical, perfeccionar un buen control motor con trabajo activo, clave en la prevención/recuperación lesional y de estabilidad funcional.

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4. METODOLOGÍA Criterios de selección A continuación se detallan los criterios que se han seguido para seleccionar los artículos. Criterios de inclusión Se incluyen revisiones y estudios de intervención ya que lo que nos interesa es conocer la evidencia disponible sobre el tratamiento de la Fisioterapia Activa en el dolor cervical. Se incluyen artículos en los que se habla del tratamiento Activo en el Dolor Cervical (aunque éste se compare con otro tipo terapias). Los estudios/revisiones seleccionados hablarán sobre humanos vivos. La antigüedad máxima de los artículos será de 10 años, es decir, deben ser posteriores al 2004. Únicamente se incluyen artículos escritos en inglés o español. Criterios de exclusión Se excluyen los documentos que no tienen formato de artículo (poster, taller, carta) y los que presentan protocolos o proyectos para estudios, ya que estos no nos aportan datos nuevos sobre la evidencia existente. Se excluyen artículos que se centran en terapias distintas a la Fisioterapia Activa y que no tratan Dolor Cervical, y aquellos que se centran en tratamientos de patologías concretas (cefaleas, TTM…). No se incluyen estudios realizados en animales ni en cadáveres. No se incluyen artículos publicados hace más de 10 años (anteriores a 2004) por considerarse poco actuales. Se excluyen artículos escritos en otros idiomas.

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Métodos de búsqueda Se ha realizado la búsqueda en las bases de datos PUBMED y Cochrane en inglés y en PEDRO en castellano, utilizando las palabras clave: dolor cervical, fisioterapia activa, control motor. Identificación de los artículos potenciales Para identificar los artículos que podían resultar interesantes para esta revisión se siguió la estrategia de búsqueda expresado a continuación: Primero se realizaron las búsquedas en inglés en las bases de datos PUBMED, Cochrane y PEDRO. Los artículos son estudios en los que se basará la evidencia actual sobre la Fisioterapia Activa en el Dolor Cervical.

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5. CONTENIDOS Y RESULTADOS En el dolor cervical se ha demostrado que existe una pérdida de la contracción anticipatoria o feedforward de la musculatura profunda de la columna cervical, a la realización de movimientos. En el estudio que llevaron a cabo Deborah Falla, G. Jull y P.W. Hodges 15 se concluyó que en los pacientes con dolor de cuello, existe un retraso en el control del feedfoward de los músculos flexores profundos de la columna cervical. Un retraso en la activación de dichos músculos, debido a una alteración del correcto patrón motor, supone un riesgo para la columna cervical, porque debe haber una armonía entre lo que se quiere realizar y el comportamiento motor real existente, para que no se produzcan alteraciones en el control de la columna cervical y en definitiva, una posible lesión de la misma. Antes del inicio del movimiento, el sistema control, puede prever un error y la acción de la musculatura profunda cervical es esencial para anticiparse al movimiento y hacer el cambio correctivo necesario, evitando riesgos de lesión en la columna cervical. En este estudio se demostró que había un retraso en la anticipación de lo que va a pasar, por parte de los músculos flexores profundos, en los movimientos repetitivos, rápidos, de flexión-extensión de hombro; así como un retraso en esternocleidomastoideo (ECM) y escaleno anterior contralaterales al brazo que movemos; en comparación con pacientes sin dolor de cuello. Por tanto estos autores pusieron en evidencia que en pacientes con dolor de cuello hay una disfunción en el control motor de los músculos del cuello, en comparación con aquellos que no presentan dolor de cuello. Atendiendo a lo anteriormente descrito y sabiendo que los músculos profundos cervicales, como el largo del cuello y el largo de la cabeza, representan la estabilidad segmentaria de la columna cervical, la aproximación intervertebral y el mantenimiento de la lordosis cervical, asegurando la transferencia de cargas y estabilidad óptimas, destacamos la importancia del entrenamiento de la actividad muscular profunda voluntaria. Este entrenamiento de trabajo activo va a influir tanto en la musculatura local, proporcionando soporte y estabilidad intervertebral en ese segmento determinado, como en la musculatura global, preparándolo

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para posteriormente ejecutar las fuerzas productoras adecuadas para lograr la acción justa y necesaria según el programa motor prefijado. En definitiva, el ejercicio activo de la musculatura profunda, puede cambiar el mecanismo de feedforward y por tanto tener influencia en la disminución del dolor cervical, en la mejora del reconocimiento de la posición de la columna 16, logrando la estabilidad funcional y restableciendo el control óptimo de la columna, para poder satisfacer las demandas de cada actividad. Deborah Falla y cols. 17 demostraron que las personas con dolor crónico de

cuello muestran una

diminución en la capacidad para mantener una postura erguida cuando están distraídos. La salida de la columna cervical de esa curvatura fisiológica de lordosis, de la zona de seguridad y estabilidad, produce un adelantamiento de la cabeza, debido a la falta de resistencia de los músculos flexores profundos craneocervicales y a la pérdida de la capacidad propioceptiva, poniendo en riesgo de lesión a la columna cervical. Dicha situación, provoca trabajar a la columna en un rango articular excesivo, comprometiendo la integridad de las estructuras pasivas, puesto que están ejerciendo un trabajo mantenido de estabilidad que no les corresponde y reclutando además excesivamente la musculatura superficial, que en condiciones normales no estaría tan implicada. Igualmente expusieron que el trabajo activo de los músculos flexores craneocervicales le aportaba a esas personas con dolor de cuello, mayor capacidad para mantener la columna cervical neutra durante mayor tiempo. Yesim Dusunceli y cols. 18 por otra parte, expusieron que un programa de ejercicios de estabilización de columna cervical, tienen mayor eficacia en la mejora del dolor cervical, en comparación con ejercicios de tipo isométrico o de estiramiento. En este estudio se asignaron aleatoriamente a un determinado número de pacientes con dolor de cuello inespecífico, de duración igual o superior a seis semanas, a 3 grupos de tratamiento: el grupo 1 recibió tratamiento de fisioterapia; en el grupo 2 se llevó a cabo tratamiento de fisioterapia en combinación con ejercicios isométricos de músculos del cuello, hombro, pectorales y escapulares; y el grupo 3 recibió tratamiento de fisioterapia en combinación con ejercicios de estabilización de cuello. Asimismo los tres grupos recibieron una hora de formación sobre escuela de cuello que incluía principios ergonómicos, causas de dolor de cuello, etc. Para la evaluación del dolor se empleó la escala visual analógica (ver anexo 1) y la ingesta de paracetamol (g/semana) y para la evaluación de la discapacidad se utilizó el JESÚS AGUDO PAVÓN RAFAEL PEDRAJAS

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índice de discapacidad cervical (ver anexo 2), el rango de movilidad (ROM) con un goniómetro universal (ver anexo 3) y la escala de depresión de Beck (ver anexo 4). Cabe destacar que a largo plazo, medición a los 9 y 12 meses, sólo se observó mejoría en el grupo 3 con una fuerza de asociación de p