Volumen 16 • Número 2 Mayo-Agosto 2013 ISSN: 1575-4847
• Fisioterapia respiratoria y evidencia cientifica. Chest physiotherapy and scientific evidence. Pilar Raga Poveda
• Eficacia del vendaje neuromuscular en afecciones músculo esqueléticas del hombro. Revisión bibliografica. Kinesiotape effectiveness in musculoskeletal shoulder injury. Literature review. Olga del Pozo Blanco
• Revisión de los tratamientos más utilizados para rehabilitar la marcha hemipléjica durante la última década. Review of treatments most used for hemiplegic gait rehabilitation during the last decade. Carolina Pacheco Martínez y Natalia Mª Calín Lorca
• Normas generales para la presentación de artículos científicos originales.
Editorial LECTURA CRÍTICA DE ARTÍCULOS CIENTÍFICOS
Con la implantación del título de grado y la obligatoriedad de la realización de un trabajo fin de grado, se hace cada vez más patente la necesidad de saber realizar una búsqueda de artículos científicos. El rigor metodológico para realizar dicha búsqueda es crucial, pero también el realizar después una lectura crítica de los artículos seleccionados. A continuación detallamos varias recomendaciones para hacer dicha lectura crítica: En primer lugar: no dar por sentado las conclusiones descritas en el resumen sin haber estudiado bien la metodología seguida para llegar a dichas conclusiones. Para ello es necesario leer el artículo completo y conocer un poco la metodología del trabajo científico. Por otro lado hay que revisar las palabras clave y comprobar que el resumen esté en inglés. También es conveniente comprobar si los autores declaran algún conflicto de interés en lo que se refiere a su estudio. Este tipo de conflicto siempre restará validez al estudio. Asimismo también es útil comprobar que es posible contactar con los autores. Las referencias bibliográficas deben seguir las normas de ANSI, antiguo Vancouver, así como comprobar que contenga referencias actualizadas (ver año de las referencias) y suficientes. En el cuerpo del artículo hay que fijarse: que se detalle bien la búsqueda bibliográfica, los criterios de inclusión y exclusión han de quedar bien definidos, los tests utilizados deben estar reconocidos y, si es posible, validados. Los resultados no deben incluir ninguna interpretación de los mismos, en el apartado de discusión es posible incluir interpretación de los resultados con apoyo bibliográfico y siguiendo una secuencia lógica. Es importante que los propios autores reconozcan las limitaciones del estudio y que planteen nuevas líneas de continuidad en el estudio del tema tratado. Una lectura crítica de los artículos a los que accedemos hará que vaya mejorando la calidad de las investigaciones realizadas. Esther García Delgado Directora de la revista Fisioterapia y Calidad de Vida
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Revista de Fisioterapia y Calidad de Vida DIRECCIÓN EDITORIAL Dña. Esther García Delgado Murcia (España) SUBDIRECCIÓN D. Antonio Tomás Ríos Cortés. Murcia (España) COORDINADOR D. Francisco Ruiz Salmerón. Murcia (España)
Comité de Redacción D. Pedro Marín Carratalá. Murcia (España).
D. Jaime Espinosa Carrasco. Murcia (España).
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Comité de Científico D. Adalbert I. Kapandji. París (Francia).
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D. Juan Madrid Conesa. Mucia (España)
D. Julián Maya Martín. Sevilla (España).
D. Francisco Checa Olmos. Almería (España)
D. Leon Chaitow. Inglaterra (Gran Bretaña).
D. Nils Ove Andersson Silva. (España)
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Sumario
• Fisioterapia respiratoria y evidencia cientifica. Chest physiotherapy and scientific evidence. ----------------------------------------------------------6 Pilar Raga Poveda
• Eficacia del vendaje neuromuscular en afecciones músculo esqueléticas del hombro. Revisión bibliografica. Kinesiotape effectiveness in musculoskeletal shoulder injury. Literature review. ----------14 Olga del Pozo Blanco
• Revisión de los tratamientos más utilizados para rehabilitar la marcha hemipléjica durante la última década. Review of treatments most used for hemiplegic gait rehabilitation during the last decade. ------------21 Carolina Pacheco Martínez y Natalia Mª Calín Lorca
• Normas generales para la presentación de artículos científicos originales. --------------35 FE DE ERRATA: en el pasado volumen 15, número 1 de enero-abril 2012 de la revista Fisioterapia y Calidad de Vida, no se incluyó uno de los autores del artículo titulado: “Reeducación del control postural en bipedestación a través del pie”. Dicho autor es: Juan Carlos Bonito Gadella: Doctor en Neurorehabilitación, fisioterapeuta y profesor de la Universidad Católica San Antonio de Murcia. Dicho autor no fue incluido por causas ajenas a la revista. Procederemos a la corrección de dicho artículo que podrá ser consultado online en la página web del Ilustre Colegio de Fisioterapeutas de la Región de Murcia.
EDITAN: Colegio de Fisioterapeutas de la Región de Murcia, Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad Valenciana, Colegio de Fisioterapeutas del País Vasco y Colegio de Fisioterapeutas de Castilla La Mancha. © Copyright 2008. Colegios de Fisioterapeutas. Preimpresión e Impresión: LIBECROM, S.A.. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida de ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin la autorización por escrito del titular del Copyright. Periodicidad trimestral. Depósito Legal: M-41050-1998. ISSN: 1575-4847
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Fisioterapia respiratoria y evidencia cientifica. Chest physiotherapy and scientific evidence
Pilar Raga Poveda. Fisioterapeuta. Colegiada 3394 Madrid. Trabajo en clínica privada.
Dirección para correspondencia: Domicilio Sor Ángela de la Cruz, 7, 28020. Madrid Mail:
[email protected] Movil: 669122974.
RESUMEN
Material y Método: Revisión retrospectiva descriptiva de
Introducción: Actualmente existe un incremento de la
artículos publicados sobre fisioterapia respiratoria.
incidencia de las patologías respiratorias, que suponen
Conclusión: La FR mejora la calidad de vida de pacientes
un elevado coste social y económico. La fisioterapia
con patologías respiratorias hipersecretantes, y, en
respiratoria (FR) aplica un conjunto de procedimientos
general,
cuyo objetivo es la prevención, curación y estabilización
complicaciones
de
sistema
científica demostrada de la utilidad de técnicas como la
toracopulmonar, elimina las secreciones de las vías
espiración lenta prologada y la tos provocada en su
respiratorias y mejora la ventilación pulmonar.
mejoría clínica. Otras técnicas actualmente muy
Objetivos: El objetivo de este artículo es hacer una breve
difundidas, como el clapping, están contraindicadas.
revisión de publicaciones científicas donde se utiliza la
Palabras clave
fisioterapia respiratoria para el tratamiento de patologías
fisioterapia respiratoria, patología pulmonar, calidad de vida
las
alteraciones
que
afectan
al
en
pacientes
con
pulmonares
riego
de
desarrollar
existiendo
evidencia
hipersecretantes como la bronquiolitis, bronquiectasias, broncoespasmos de repetición y asma, fibrosis quística, y, en
general,
pacientes
con
complicaciones pulmonares.
riego
de
desarrollar
Chest physiotherapy and Scientific Evidence Introduction: Currently, there is an increasing number of Respiratory Pathology incidences that represent a high
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Fisioterapia respiratoria y evidencia cientifica
Pilar Raga Poveda
social and economical cost. Respiratory Physiotherapy
obstrucción bronquial, reducir el riesgo de infecciones,
(RF) applies a number of procedures aimed at prevention,
mejorar la mecánica ventilatoria, la capacidad
treatment and stabilization of the alterations that affect
pulmonar, prevenir las deformidades costovertebrales,
the thoracopulmonary system.
mantener un adecuado patrón respiratorio y aumentar
Goals: The goal of this article is made a brief review of
la tolerancia al ejercicio (2). En definitiva, mejorar la
scientific publications where Respiratory Physiotherapy is
calidad de vida del paciente tanto en la fase aguda
used for the treatment of hypersecretant pathologies such
como en la crónica.
as bronchitis, bronchiectasis, bronchospasm, asthma,
Aunque en nuestro país es una terapia poco utilizada,
cystic fibrosis…and of patients at risk of developing
en algunos países, como Francia, la FR es pautada de
pulmonary complications.
forma sistemática en patología respiratoria aguda, como
Material and Method: Descriptive Retrospective review of published articles about Respiratory Physiotherapy.
por ejemplo en la bronquiolitis desde la Conferencia de Consenso Francófona sobre la Bronquiolitis de 1994 ya que los expertos en la materia la consideran un
Conclusion: FR improves the quality of life of patients with hypersecretant respiratory pathologies, and in general, of patients vulnerable to develop pulmonary complications. There is an existence of scientific proved evidence of the usefulness of the techniques such as the slow continued exhale and the cough caused for the clinical improvement. Other widespread techniques like clapping are contraindicated.
tratamiento beneficioso. El objetivo de esta revisión es demostrar que existe evidencia científica sobre fisioterapia respiratoria en diferentes
patología
como
las
bronquiolitis,
broncoespasmos de repetición, fibrosis quística, en recién nacidos, bronquiectasias y en pacientes con riesgo de desarrollar complicaciones pulmonares. Teniendo en cuenta que es necesario publicar más
Keys word: chest physiotherapy, pulmonary pathology,
artículos científicos para poner en evidencia los
quality of life.
resultados positivos que se demuestra en la práctica clínica diaria
INTRODUCCIÓN En la actualidad estamos asistiendo a un incremento de
MATERIAL Y MÉTODO
las patologías respiratorias que cursan con aumento de
Se realiza una revisión retrospectiva descriptiva de
secreciones, tos, dificultad respiratoria
artículos publicados sobre fisioterapia respiratoria en
y problemas
ventilatorios (bronquiolitis, hiperreactividad bronquial,
revistas
broncoespasmos, asma, displasia broncopulmonar,
neumología,
neumonías) vinculadas a diferentes factores: medio
monografías, anales de pediatría, páginas web, portales
ambientales (tabaquismo activo y pasivo, inhalación de
de sanidad, sociedades científicas, Separ, SORECAR,
agentes tóxicos en el medio laboral, contaminación) y
Sociedad
genéticos. (1)
Cardiorrespiratoria....
El objetivo terapéutico de la fisioterapia respiratoria es
Para ello siempre se utilizan los buscadores en español
facilitar la eliminación de moco que produce la
y francés, ya que la fisioterapia respiratoria en países
científicas libros
de
fisioterapia,
pediatría,
de
fisioterapia,
jornadas,
Española
de
Rehabilitación
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francófonos cuenta con una dilatada experiencia y es
DISCUSIÓN
donde están realizando muchas investigaciones en este
Desde los años 80 diversos fisioterapeutas francófonos
campo y donde existen una gran cantidad de
como Barthel, Postiaux, Chevallier, han propuesto técnicas
publicaciones actuales sobre el tema.
diferentes que corroboran la eficacia de la fisioterapia
También se han utilizado artículos publicados sobre
respiratoria sin ningún riesgo sobreañadido.
fisioterapia respiratoria en Sudamérica teniendo
Abarcando la FR tres grandes áreas: la fisioterapia
también una gran experiencia en el tratamiento de
preventiva, la fisioterapia curativa y la fisioterapia
enfermos con problemas respiratorios.
estabilizadora. La fisioterapia preventiva está indicada en cirugías de alto riesgo, como la cirugía torácica y abdominal y en cualquier afección respiratoria para
RESULTADOS
prevenir secuelas irreversibles en la edad adulta; la
A pesar de existir numerosos artículos donde se
fisioterapia estabilizadora está indicada en los procesos
demuestra la mejoría de los pacientes aplicando un
crónicos, como el asma, la fibrosis quística, las
tratamiento de fisioterapia respiratoria tenemos que
bronquiectasias, la cifoscoliosis y las enfermedades
decir que todavía en España la fisioterapia respiratoria
neuromusculares. (3)
no es conocida y no es muy utilizada ni en patalogía
A continuación se muestran diferentes patologías donde se
aguda ni en la crónica (sólo el 6% de pacientes
recomienda aplicar la fisioterapia respiratoria.
asmáticos realizan fisioterapia respiratoria). El problema se debe por parte a los médicos que desconocen que los fisioterapeutas también debemos formar parte del equipo de pediatría, neumología, alergia, Uci pediátrica, neonatal, adultos, urgencias... y también es debido a una falta de formación por parte de los fisioterapeutas en este campo.
I. Bronquiolitis La bronquiolitis aguda (BA) es la enfermedad más común en los niños menores de 2 años causada por una infección vírica del aparato respiratorio inferior y caracterizada por la inflamación aguda, edema y necrosis de las células epiteliales que recubren las pequeñas vías respiratorias,
Los pacientes que se pueden beneficiar de esta terapia
cursando con un aumento de la producción de moco y
no son sólo los hospitalizados, sino también los
broncoespasmo, considerándose el principal motivo de
pacientes ambulantes.
consulta de los Servicio de Urgencias durante los meses de
Aunque tengamos resultados muy positivos después de
invierno en este grupo de edad.
realizar los tratamientos de fisioterapia respiratoria, apenas
El objetivo de la FR en estos pacientes es disminuir la
existen artículos realizados por fisioterapeutas españoles.
obstrucción bronquial y prevenir complicaciones como
Los fisioterapeutas debemos formarnos y empezar a
atelectasias e hiperinsuflación.
investigar desde nuestros centros de trabajo para poner
Muchas terapias, sin efecto probado, son utilizadas por los
en evidencia los resultados de nuestros tratamientos y
pediatras para tratar a niños con bronquiolitis, en una
sólo así deberemos convencer a la comunidad médica
patología donde el único tratamiento que ha encontrado
de porque nuestro empeño en formar parte del equipo
evidencia científica es la oxigenoterapia y dónde la
multidisciplinar que se lleva acabo en otros países
fisioterapia
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respiratoria
puede
considerarse
un
Fisioterapia respiratoria y evidencia cientifica
Pilar Raga Poveda
complemento más al tratamiento médico habitual.
Mientras en algunos países como Francia, es una práctica
Los estudios que encontramos referente a la aplicación de
estándar asumida en la práctica clínica habitual, en otros
la FR en este grupo de pacientes, son escasos, de calidad
países, como España, no es así y los fisioterapeutas no son
media-baja y pequeño tamaño muestral, existiendo un alto
parte del personal habitual que atiende a estos niños.
riesgo de sesgos, por la escasa definición de los grupos de
En Francia y países francófonos (6-8) las técnicas de ELPr/AFE
inclusión-exclusión,
diferentes
son aplicadas en el tratamiento de la BA de manera
intervenciones analizadas (técnicas en desuso como
sistemática, estando su uso recomendado y avalado por los
percusión,
–
expertos. Recientemente, Gajdos et al (9) han publicado un
Conventional Chest Physical Therapy (CCPT)-, pero no se
estudio aleatorizado y doble ciego, realizado en varios
estudian técnicas actuales como la aceleración pasiva del
hospitales con una muestra importante de pacientes donde
flujo espiratorio (AFE) o la espiración lenta prolongada
pone de manifiesto la buena tolerancia de la técnica y la
(ELPr) – la nueva Conventional Chest Physical Therapy
ausencia de efectos secundarios indeseables.
(nCCPT). (4)
Pero existen estudios en dónde se aplica
En Francia o Bélgica, el uso de la FR en la bronquiolitis
nCCP, que aunque señalan que la FR no reduce la estancia
aguda está ampliamente recomendada por los Consenso
hospitalaria ni el tiempo de oxigenoterapia en los pacientes
de Expertos (Lyon 1994, Delauna 1998, Beauvois 2001)
con bronquiolitis aguda, si se ha visto que en las
(10), usándose en la práctica clínica diaria habitual (76,2-
broquiolits por VRS favorece una necesidad menor de
85,6% de los niños) (6) tanto en niños hospitalizados como
horas de oxígeno suplementario. (5)
de forma ambulatoria.
La BA es un proceso leve o moderado que la mayoría de
En estos consensos se han introducido cambios técnicos y
las veces se resuelve de manera ambulatoria y es por este
nuevos conceptos que modifican los previos existentes. Se
motivo que resulta complicado validar científicamente la
propone el nuevo método, la nueva CCPT que consiste en 15
FR cuando todas las investigaciones que se han realizado
espiraciones lentas prologadas seguidas de 5 maniobras de
han sido en pacientes hospitalizados, cuyos resultados no
tos provocada, que se demostrado eficaz en la reducción de
se pueden extrapolar a la gran mayoría de los pacientes
los síntomas a corto plazo de obstrucción bronquial en
afectados por BA, que no requieren hospitalización.
pacientes ingresados con bronquiolitis por VRS. (11)
Además muchas de estas publicaciones están basadas en
La base de esta nueva técnica está más de acuerdo con la
los resultados obtenidos con técnicas como el clapping,
fisiología pulmonar y se ha visto que no presenta efectos
drenaje postural, espiración forzada y la CCPT cuando,
adversos, considerándose efectiva para tratar los síntomas
desde 1994 (Conferencia de FR de Lyon) están
de obstrucción bronquial como primer tratamiento de la
consideradas técnicas muy agresivas para los menores de 2
bronquiolitis aguda leve.
años, habiéndose descrito tras su aplicación colapso
Además tiene un perfil de seguridad añadido cuando se
bronquial, aumento de sibilancias, desaturación y
compara con la tradicional CCPT, terapia usada en los países
taquicardia, lo que pueden explicar el desinterés de los
anglosajones y todavía aplicada en España y que consiste en
anglosajones y españoles por la fisioterapia respiratoria en
el clapping, drenaje postural, vibración y expiración forzada
la bronquiolitis.
y en la que no se ha encontrado beneficio clínico en niños
Por otro lado, el uso de la FR en el tratamiento de la
hospitalizados por bronquiolitis. (12-13)
bronquiolitis aguda varía entre los países las instituciones.
De hecho, el clapping, la tos asistida y la aspiración
drenaje
así
y
como
de
aspiración
las
nasofaríngea
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sistemática pueden incluso ser perjudiciales para los
y produce elevados costes sociales (1-2% del gasto
bebés y es por ello que la Academia Americana de
sanitario).
Pediatría, basada en la revisión de la Cochrane, tampoco
La FR ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de las
las recomienda. (10,14)
enfermedades crónicas respiratorias obstructivas existiendo
La principal innovación de este nuevo método es la
numerosos estudios que demuestran mejoría en la función
espiración lenta prolongada, que es una espiración
pulmonar, limpieza de secreciones en la vía aérea,
pasiva lenta y progresiva de la capacidad residual
disminución del grado de asma, la frecuencia de las crisis y
funcional con el volumen de reserva espiratorio. La
el uso de medicación, generando todo ello un aumento en
deflación de pulmón ayuda a las secreciones a fluir
la calidad de vida de los pacientes asmáticos moderados y
desde las vías aéreas más pequeñas hasta las principales
mejora la postura corrigiendo alteraciones vertebrales (8,13,
que, ayudadas por la tos, pueden llegar hasta la tráquea,
15-22).
facilitando su expulsión.
El programa de FR en estos pacientes se basa en la
Como conclusión decir:
aplicación de técnicas para mejorar la ventilación, la fuerza
• Que todos los estudios revisados se han llevado a cabo
muscular y el drenaje de secreciones y debe de ser
en pacientes hospitalizados y, por tanto, sería necesario
individualizado. Su aplicación va a ser intercrisis con objeto
plantearse llevar a cabo estudios con una metodología
de disminuir las consecuencias de la hiperrespuesta y
similar en población ambulatoria, que en el caso de la
obstrucción bronquial.
BA, es la inmensa mayoría de los pacientes.
Entre otras intervenciones no farmacológicas, la FR
• Y que aunque en la mayoría de estudios existentes las
representa una alternativa de tratamiento, y está dirigida
técnicas de FR en pacientes hospitalizados no resultan
fundamentalmente a los pacientes que padecen asma
eficaces (salvo en los lactantes con BA por VRS) (15),
moderado y severo (20).
teniendo en cuenta la prevalencia de esta patología, su
Y aunque actualmente en España, la rehabilitación
repercusión a nivel asistencial y económico, sería
respiratoria en el asma despierta un interés creciente, sin
deseable insistir en futuros estudios sobre este tema.
embargo, presenta una baja implantación ya que según la
Por lo tanto, y mientras no tengamos una evidencia
Sociedad Española de Rehabilitación Cardiorrespiratoria
científica más amplia al respecto, de momento, y como
(SORECAR) solo el 6% de estos pacientes realizan ejercicios
con tantas cosas en medicina, deberemos de fiarnos de
de rehabilitación respiratoria. (20)
los expertos (Consensos de Lyon 1994, Delauna 1998, Beauvois 2001, Lille 2005) a la espera de estudios concluyentes, planteándonos ésto nuevas vías de investigación.
III. Fibrosis quística (FQ) Según el Consejo General de Colegios de Fisioterapeutas de España, la fisioterapia respiratoria es un pilar básico para tratar la FQ y mejorar los síntomas de los pacientes con esta
II. Broncoespasmos de repetición y asma
enfermedad.
El asma (y síntomas asmáticos) es la enfermedad crónica
El objetivo principal de abordaje de la FR en estos pacientes
más prevalente en la edad pediátrica en España (10%),
es intentar frenar el deterioro de la función respiratoria,
disminuye la calidad de vida de los niños y sus familiares
controlar la clínica y facilitar el drenaje de secreciones. (23)
10
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El tratamiento básico y fundamental de la FQ consiste en
fisioterapia respiratoria está altamente recomendada. (29)
una nutrición adecuada, antibioterapia, fisioterapia
En aquellas patologías donde las bronquiectasias son
respiratoria y ejercicio aeróbico. Existe evidencia clara del
precoces FR mejora la eficacia de la tos y favorecer la
beneficio terapéutico de la FR en pacientes con FQ
limpieza de la vía aérea. ( 16-17,30)
mejorando los síntomas subjetivos y las medidas de función pulmonar. (24-25) VI. Pacientes con riesgo de desarrollar complicaciones pulmonares: IV. Recién nacidos Debido a la inmadurez del sistema respiratorio del recién nacido (RN) pretérmino estos niños tienen mayor riesgo de desarrollar complicaciones respiratorias que requieran ventilación mecánica, por lo que la necesidad del fisioterapeuta respiratorio se hace cada vez más imprescindible en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales. (26) La FR se ha demostrado muy efectiva en la prevención y el tratamiento de las complicaciones respiratorias en estos pacientes y se ha usado para eliminar secreciones viéndose que reduce las atelectasias post-extubación, el riesgo de reintubación y mejora la ventilación pulmonar en RN con patología respiratoria. (27) Según este estudio brasileño (27) la AFE es menos
cirugías
mayores,
inmovilizaciones
prolongadas, enfermedades neuromusculares, etc. En muchos de estos pacientes la función respiratoria está disminuida siendo los objetivos de la FR la desobstrucción de la vía aérea, mantener la elasticidad toraco pulmonar y el entrenamiento respiratorio para evitar las infecciones. (31) Los problemas respiratorios son la causa más frecuente de complicaciones en este grupo de pacientes constituyendo la FR una parte esencial del tratamiento reduciendo la retención de secreciones, la formación de atelectasias, neumonías y por tanto, aumentando la supervivencia global. (32) La FR puede aplicarse en contextos muy diferentes: ventilación mecánica invasiva, no invasiva y sin asistencia respiratoria. Pudiendo realizarse incluso de forma pasiva en pacientes no colaboradores (sedación, coma) (33)
estresante que la CCCP y se puede utilizar en prematuros estables después de la extubación, siendo un método seguro y beneficioso a corto plazo. Su resultado a corto plazo en la oxigenación es paralela a la FR, con la ventaja de la ausencia de un efecto deletéreo sobre la frecuencia cardiaca (se han constatado aumentos significativos de la frecuencia cardiaca en la CCPT, que persistieron hasta 30 minutos de su aplicación, lo que no se producen después de nCCPT sugiriendo que esta maniobra es menos estresante para el recién nacido). (28)
CONCLUSIÓN La FR aplica un conjunto de técnicas que ayudan a la prevención, curación y estabilización de las alteraciones que afectan al sistema toracopulmonar y cuyo principal objetivo es la prevención de las complicaciones pulmonares y la reducción y control de los síntomas. En la actualidad, todas las sociedades médicas de enfermedades pulmonares y, como no, la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)
V. Bronquiectasias:
recomiendan el tratamiento fisioterápico en los pacientes
En aquellos pacientes con abundantes secreciones
con patología respiratoria, ya que les brinda la oportunidad
respiratorias e incapacidad para expectorar eficazmente, la
de mejorar su calidad de vida y, muy probablemente, su
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supervivencia. (34) Es en Francia, donde en los últimos 30 años, 1980-2010, se ha impulsado la FR gracias a las Conferencias de consenso, Conferencias de expertos e investigación, siendo ésta recomendanda de forma habitual en patologías tan frecuentes en la edad pediátrica como la bronquiolitis, fibrosis quística, enfermedades pulmonares obstructivas crónicas y neuromusculares. El tratamiento físico de problemas funcionales respiratorios complementa el tratamiento médico y su objetivo es
principalmente
asegurar una desobstrucción de la vía aérea, evitando así complicaciones, y mantener la actividad física de estos pacientes. (35) Sin embargo, a pesar de existir estudios que han demostrado una mejora de la calidad de vida de pacientes con
patología
respiratoria
al
recibir
tratamiento
fisioterápico, en España no se aplica en la mayoría de los casos, y esto puede ser tanto por el desconocimiento por parte de los médicos como por la escasa cantidad de fisioterapeutas formados en este campo. Por lo tanto, más allá de la necesidad de continuar con la difusión de las recomendaciones actuales, parece conveniente hacerlas extensivas a situaciones clínicas no tan ampliamente consideradas, especialmente a las bronquiolitis, broncoespasmos de repetición y al asma infantil.
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Fisioter calid vida.2013;16(2)
13
Eficacia del vendaje neuromuscular en afecciones músculo esqueléticas del hombro. Revisión bibliográfica. Kinesiotape effectiveness in musculoskeletal shoulder injury. Literature review.
Olga del Pozo Blanco. Grado de Fisioterapia. Nº col.457 COFV. CENTRO DE TRABAJO: Hospital de Manises. Av. Generalitat Valenciana, 50. 46940, Manises, Valencia. Dirección electrónica:
[email protected] puede
RESUMEN Objetivo: el objetivo principal es conocer la estructura
considerar
como
técnica
de
elección
complementaria para el tratamiento del síndrome
anatómica más estudiada respecto a la aplicación del
subacromial.
vendaje neuromuscular (VNM), así como sus efectos
palabras clave: kinesio tape, kinesiotape, kinesio taping,
sobre el dolor de hombro.
kinesiotaping, kinesiology taping, kinesio taping y
Material y métodos: se ha realizado una revisión
hombro.
bibliográfica sistemática a través de las bases de datos de PubMed y Elsevier.
ABSTRACT
Resultados: en total han sido revisados 21 artículos. Los resultados reflejan
que
la estructura anatómica más
frecuentemente
estudiada
es
el
hombro
y
más
concretamente
el síndrome del impignement. Se
Aims: the main objective is to understand the anatomical structure most studied regarding the application of Kinesio Taping (VNM) and their effects on shoulder pain.
corrobora que, tras la aplicación del VNM se observa una
Material and methods : there has been a systematic
mejoría significativa en la sintomatología de las lesiones
literature review through the PubMed database and
independientemente de la
Elsevier.
estructura anatómica
estudiada.
Results: total of 21 articles were reviewed. The results
Conclusiones: los hallazgos indican que el VNM se
show that the anatomical structure is most frequently
14
Fisioter calid vida.2013;16(2)
Olga del Pozo Blanco
Eficacia del vendaje neuromuscular en afecciones músculo esqueléticas del hombro. Revisión bibliográfica.
studied and more specifically the shoulder and
El hombro es la articulación dotada de mayor movilidad
impignement syndrome. It is confirmed that, after
del cuerpo humano (5).
application of the VNM is observed a significant
La ausencia de limitaciones óseas le permite un amplio
improvement in the symptomatology of lesions regardless
rango de movimiento a expensas de la estabilidad, que es
of anatomic structure studied.
otorgada por las estructuras ligamentarias y musculares que
Conclusions: the findings indicate that the VNM can be
lo forman (6). Los músculos del manguito de los rotadores
considered as complementary technique of choice for the
y los ligamentos capsulares se mezclan en la cápsula
treatment of impingement syndrome.
fibrosa, aportando la mayor parte de la estabilidad a esta
Key words: kinesio tape, kinesiotape, kinesio taping, kinesiotaping, kinesiology taping, kinesio taping and shoulder
articulación (7). La capacidad del hombro para ejecutar sus funciones con éxito procede de la movilidad inherente y de la estabilidad funcional de la articulación glenohumeral (8). La prevalencia del dolor de hombro se sitúa entre un 7 a un 36% (9). La causa más común de dolor de hombro
INTRODUCCIÓN
es el Síndrome de impignement (9). El término
Kinesio Tape, Vendaje Neuromuscular…, constituye un
“Síndrome de pinzamiento del hombro o síndrome
método de vendaje distinto a todo lo realizado hasta el
subacromial” fue divulgado por Neer (1972) como una
momento en este campo (1). Es un método de vendaje
entidad clínica en la que existía una compresión
creado en 1973 en Asia (Japón y Corea) (1) de la mano
patológica del manguito de los rotadores contra las
del Dr. Murai y Dr. Kenzo (2). El Dr. Kenzo entendía el
estructuras anteriores del arco coracromial, el tercio
cuerpo como un todo, en el que un músculo conecta
anterior del acromion, el ligamento coracoacromial y la
con otro, a través de tejido conectivo, fascia,
articulación AC. Esto provoca un desgaste crónico y
ligamentos y sistema linfático (3). Basándose en este
posterior desgarro de los tendones. Los pacientes
pensamiento, desarrollaron una venda elástica que
diagnosticados de este síndrome, presentan a menudo
podría ayudar en la función de la musculatura sin
dolor de hombro, debilidad y posibles parestesias en la
limitar los movimientos corporales y con propiedades
región superior del brazo (8).
elásticas similares a las de la piel (2). Los efectos del
El tratamiento conservador del síndrome subacromial
VNM que se le atribuyen dependen de las propiedades
consiste en combinar modalidades de tratamiento como
de la venda y de su forma de aplicación, y son los
fármacos, antiinflamatorios y un buen programa de
siguientes: analgésico, sobre el tono muscular, sobre el
rehabilitación. Los objetivos iniciales del proceso son
soporte
y
aliviar el dolor recuperar la movilidad. También, para
neurorreflejo (1). Dependiendo del color y la marca
controlar el dolor también son útiles otras modalidades
comercial la venda tiene diferentes características en
de tratamiento como
cuanto a la elasticidad y contractibilidad, por tanto, es
(microondas y ultrasonido) (8), cyriax (10), inhibición
importante que durante todo el tratamiento se emplee el
de
mismo color y marca comercial, así no se verá sesgado
supraespinoso, infraespinoso y trapecio superior (8).
articular,
sobre
el
drenaje
linfático
puntos
gatillo
crioterapia, electroterapia
miofasciales
activos
del
el resultado final del tratamiento (4).
Fisioter calid vida.2013;16(2)
15
Vol.16 • Núm.2 • 2013
OBJETIVO
-artículos en los que se estudien a sujetos sanos,
Conocer dentro del aparato locomotor cual es la patología
-artículos en los que no se analicen los efectos del VNM.
y/o estructura anatómica más comúnmente estudiada, así como determinar los efectos que tiene en las afecciones músculo esqueléticas que frecuentemente afectan a la articulación del hombro, para así incluir la aplicación del VNM en el tratamiento convencional de estas patologías.
RESULTADOS Tras obtener 127 artículos se han seleccionado 21 por complir los criterios de inclusión. A continuación [Tabla 1] se detalla con más precisión el número de artículos encontrados según la estrategia de
MATERIAL Y MÉTODOS
búsqueda.
La búsqueda bibliográfica se ha realizado en primer lugar, a través de libros de medicina y fisioterapia, para la definición del concepto de VNM, sus aplicaciones y la definición de la patología del hombro. Se ha continuado la búsqueda a través de bases de datos como PubMed, y Elsevier de las que se han obtenido todos los artículos cientifícos relacionados con el tema propuesto. Las palabras claves que se han
Tabla 1: Representación de artículos seleccionados.
empleado para tal búsqueda han sido: vendaje neuromuscular,
kinesiotaping,
kinesio
taping,
kinesiotape, kinesiology taping y tape shoulder.
En la siguiente gráfica [figura 1] se refleja la distribución de los artículos encontrados según la estructura anatómica
Selección de estudios.
estudiada. De los 21 artículos encontrados, uno de ellos se
Los criterios de inclusión determinantes para la
ha excluido de la figura 1 ya que no hace referencia a
selección de los artículos han sido:
ninguna estructura anatómica, sino a las propiedades
-artículos que traten sobre afecciones en el aparato locomotor, -artículos sobre estudios experimentales, ensayos clínicos o estudios de caso
donde se analicen los
efectos del KT, -artículos publicados entre los años 2000 al 2013, -artículos escritos en inglés o español. Los criterios de exclusión han sido: -cartas al editor, -referencias bibliográficas, -artículos no relacionados con el sistema músculo esquelético, 16
Fisioter calid vida.2013;16(2)
Figura 1: Representación gráfica de los artículos según estructura anatómica
Olga del Pozo Blanco
Eficacia del vendaje neuromuscular en afecciones músculo esqueléticas del hombro. Revisión bibliográfica.
físicas de la venda.
tobillo, pie y rodilla con tan solo un 5%.
La estructura anatómica más estudiada es el hombro (25%)
A continuación se detallan los artículos seleccionados según
seguida de la columna cervical (15%) y lumbar (15%). Hay
la estructura anatómica estudiada [tablas 2, 3, 4, 5, 6].
estructuras anatómicas muy poco estudiadas como el
Tabla 2: Representación de artículos referentes al hombro.
Tabla 3: Representación de los artículos referentes a columna cervical.
Fisioter calid vida.2013;16(2)
17
Vol.16 • Núm.2 • 2013
Tabla 4: Representación de artículos referentes a la columna lumbar.
Tabla 5: Representación de los artículos referentes a la extremidad inferior (tendón de Aquiles, tobillo, planta del pie y rodilla)
18
Fisioter calid vida.2013;16(2)
Olga del Pozo Blanco
Eficacia del vendaje neuromuscular en afecciones músculo esqueléticas del hombro. Revisión bibliográfica.
Tabla 6: Representación de artículos referentes al codo y a la mano.
CONCLUSIÓN A partir de la bibliografía se puede concluir que la literatura científica centra su interés en la articulación del hombro (11-15). Se puede considerar como técnica de elección en el tratamiento de deportistas con síndrome subacromial ya que tras su aplicación se observa una mejoría significativa en la sintomatología (11-15). Los autores coinciden en la aplicación del VNM en la articulación del hombro tanto como tratamiento preventivo como curativo (11, 12, 14, 15). La técnica utilizada para el tratamiento del hombro no coincide en todos los artículos. En cuatro ellos se aplica sobre el deltoides (12-15), pero no
cervical ocupa también una parte importante de los estudios analizados (16, 17, 18) e incluso en uno de ellos se corrobora que tras su aplicación en las cervicales se producen cambios funcionales en el hombro (16). Los autores coinciden en la importancia de esta técnica para complementar el tratamiento de fisioterapia de prácticamente todas las afecciones estudiadas (11-21, 23-25, 29). Se necesita ampliar más la investigación en este campo puesto que hay estructuras anatómicas muy poco estudiadas (24, 27, 30) como el tobillo, la rodilla y la mano, y sobre las que se trabaja muy habitualmente en el ámbito de la fisioterapia.
en todos de la misma manera. En uno de ellos no se aplica directamente sobre la musculatura del manguito de los rotadores, si no sobre el trapecio inferior (11).
BIBLIOGRAFÍA.
Se puede considerar como técnica complementaria al
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Fisioter calid vida.2013;16(2)
Revisión de los tratamientos más utilizados para rehabilitar la marcha hemipléjica durante la última década. Review of treatments most used for hemiplegic gait rehabilitation during the last decade.
Carolina Pacheco Martínez Natalia Mª Calín Lorca
Dirección para correspondencia:
[email protected]
RESUMEN Introducción: La hemiplejía es la parálisis de un lado del
de un accidente cerebrovascular en personas mayores de 65 años.
cuerpo, que aparece como resultado de la lesión de las
Resultados más importantes: Se incluyeron 28 artículos,
vías de conducción de impulsos nerviosos del encéfalo o
dos son guías informativas, los restantes son ensayos
de la médula espinal, que puede ocasionarse por un ACV,
clínicos y revisiones acerca de tratamientos para la
y ya que uno de los síntomas más característicos es la
mejora de la marcha hemipléjica y revisiones en relación
falta de control motor en el lado afecto durante la marcha
con las diferentes discapacidades de la hemiplejia.
se necesita una revisión de los distintos tratamientos para
Algunos de dichos artículos obtuvieron pequeños datos
su recuperación.
significativos para la mejora de determinados aspectos de
Objetivos: Identificar los tratamientos más empleados
la marcha hemipléjica, pero el resultado no fue
para la recuperación de la marcha hemipléjica durante la
concluyente para ninguno de los artículos.
última década. Analizar cuáles son los tratamientos más
Conclusión de los autores: A pesar de obtener pequeños
efectivos para tal fin.
datos de mejoría en las funciones de independencia así
Material y método: Se buscaron todos los ensayos
como en
clínicos controlados, meta-análisis y revisiones para su
marcha y la capacidad para pasarse desde la posición de
inclusión en el trabajo de revisión para el tratamiento de
sentado. Se siguen necesitando estudios de investigación
la marcha hemipléjica y disfunciones producidas después
más eficaces y más amplios para mostrar unos datos más
la velocidad de la marcha, la distancia de
Fisioter calid vida.2013;16(2)
21
Vol.16 • Núm.2 • 2013
confiables acerca de dichos tratamientos para la
Key words: treatment, physiotherapy, march, hemiplegia,
recuperación de la marcha hemipléjica.
cerebrovascular accident, stroke.
palabras clave: Tratamiento, fisioterapia, marcha, hemiplejía, accidente cerebrovascular.
INTRODUCCIÓN ANTECENDENTES
ABSTRACT
La hemiplejía es la parálisis de un lado del cuerpo, que
Introduction: The hemiplegia the paralysis of a side of the
aparece como resultado de la lesión de las vías de
body, which appears as result of the injury of the routes
conducción de impulsos nerviosos del encéfalo o de la
of driving of nervous impulses of the encephalon or of the
médula espinal, que puede ocasionarse debido a:
spinal marrow, which can be caused by AVC the most typical symptoms it is the mistake of motive control in the keen side during the march there is needed a review of the different treatments for his recovery.
hemorragia
cerebral
o ACV,
trombosis
embolismo
arterial,
traumatismo,
arterial,
postoperatorio,
tumores cerebrales, infecciones e intoxicaciones. Esto sucede, como consecuencia de un bloqueo arterial que priva al cerebro de irrigación sanguínea.
Material and method: there were looked all the clinical controlled essays, goal - analysis and reviews for his incorporation in the work of review for the treatment of the march hemiplegic and dysfunctions produced after an AVC in 65 year old major persons.
Los síntomas que vamos a encontrar con mayor frecuencia serán: parálisis, alteraciones del esquema corporal, trastornos de la sensibilidad, alteraciones del tono (hipertonía o hipotonía), trastornos posturales, trastornos del lenguaje y deterioro. Tras el final del
More important results: 28 articles were included; two
periodo de hospitalización en el que, el servicio de
are informative guides, the remaining ones are clinical
rehabilitación es por tiempo limitado, se procede a la
essays and reviews it brings over of treatments for the
fase domiciliaria donde, la implicación de los familiares
improvement of the march hemiplegic and reviews in
del paciente son indispensables para la mejora de su
relation with the different disabilities of the hemiplegia.
condición tanto física como psicológica donde el
Some of the above mentioned articles obtained small
paciente ha de realizar los ejercicios domiciliarios
significant information for the improvement of certain
pertinentes
aspects of the hemiplegic march, but the result was not
fisioterapeuta y también se controlarán además de las
conclusive for any of the articles.
malas posiciones, la espasticidad, las subluxaciones
Conclusion of the authors: In spite of obtaining small
(hombro especialmente), los dolores articulares, los
information of improvement in the functions of
trastornos circulatorios (linfedemas) y las osificaciones
independence as well as in the speed of the march, the
heterotróficas (hombro, codo...).
distance of march and the aptitude to pass from the
A pesar de toda esta estrecha colaboración entre
position of sat. More effective and more wide studies of
médicos, fisioterapeutas y familia en muchas ocasiones
research continue being needed to show a few more
las secuelas más o menos graves son inevitables, lo cual
reliable information it brings over of the above mentioned
viene condicionado por el deterioro inicial de las áreas
treatments for the recovery of the march hemiplegic.
cerebrales lesionadas, y no por el tiempo de
22
Fisioter calid vida.2013;16(2)
recomendados
por
el
médico
y
Revisión de los tratamientos más utilizados para rehabilitar la marcha hemipléjica durante la última década.
Carolina Pacheco Martínez y Natalia Mª Calín Lorca
permanencia en el Servicio de Rehabilitación (1,2).
balancea hacia delante como preparación para el
Existen muchos enfoques diferentes de tratamiento
siguiente apoyo. Uno de de los pies se encuentra
fisioterápico después de un ACV. En los años 50 y 60 se
siempre sobre el suelo y, en el periodo de transferencia
desarrollaron técnicas que estaban basadas en el
del peso del cuerpo de la pierna retrasada a la pierna
conocimiento neurofisiológico disponible, que incluían
adelantada, existe un breve intervalo de tiempo durante
los métodos de Bobath, Brunnström, Rood y el enfoque
el cual ambos pies descansan sobre el suelo.
de facilitación propioceptiva neuromuscular. En los
Durante los primeros años de su infancia, el ser humano
años 80 se puso de manifiesto la importancia potencial
aprende a caminar de forma natural, experimentando
de la neurosicología y del aprendizaje motor y se
con su cuerpo hasta alcanzar un estilo propio. Pese al
propuso
carácter individual de este proceso, las semejanzas
el
enfoque
de
aprendizaje
motor
o
reaprendizaje. Este sugiere que la práctica activa de tareas motoras en el contexto
especifico con
retroalimentación (feedback) apropiada promueve el aprendizaje y la recuperación motora. La aplicación práctica de estos enfoques produce diferencias significativas en el tratamiento del paciente. Los enfoques basados primariamente en los principios
entre sujetos distintos son tales que puede hablar de un patrón característico de marcha humana normal. A continuación vamos a describir los pasos de la marcha normal: Durante un ciclo de marcha completo, cada pierna pasa por una fase de apoyo, durante la cual el pie se encuentra en contacto con el suelo, y por una
fisioterapeuta
fase de oscilación, en la cual el pie se halla en el aire.
moviliza al paciente según patrones de movimiento, en
La fase de apoyo comienza con el contacto inicial y
los que el terapeuta actúa como el que resuelve el
finaliza con el despegue del antepié hasta el siguiente
problema y toma las decisiones y el paciente como un
contacto con el suelo. En condiciones normales, la fase
receptor relativamente pasivo. En contraste directo, los
de apoyo constituye a la velocidad espontáneamente
enfoques de aprendizaje motor enfatizan la importancia
adoptada por sujeto, alrededor de un 60% del ciclo. Por
de la participación activa del paciente, mientras que los
su parte, la fase de oscilación representa un 40%.
enfoques ortopédicos enfatizan las técnicas de
También existen dos fases de apoyo bipodal o de doble
fortalecimiento muscular y la compensación con el lado
apoyo de un 10% de duración cada una. Luego, se
no parético (3).
denomina periodo de apoyo monopodal al intervalo
neurofisiológicos
implican
que
el
durante el cual tan solo un miembro se encuentra sobre el suelo, estando el miembro contralateral en su fase de
MARCO TEÓRICO Análisis de la biomecánica de la marcha humana
coincide, por definición con el tiempo de oscilación
normal:
derecho. El tiempo de apoyo de un pie equivale a la
La marcha humana es un proceso de locomoción en el cual el cuerpo humano, en posición erguida, se mueve hacia
oscilación. El tiempo de apoyo monopodal izquierdo
delante
siendo
su
peso
soportado,
alternativamente por ambas piernas. Mientras el cuerpo se desplaza sobre la pierna de soporte, la otra pierna se
suma del tiempo de apoyo monopodal de dicho pie y de los dos tiempos de apoyo bipodal. Descripción de cada fase: La fase de apoyo consta de:
Fisioter calid vida.2013;16(2)
23
Vol.16 • Núm.2 • 2013
Fase de contacto inicial (CI). Contacto mediante el
Comparación
talón con flexión de cadera, extensión de rodilla y
hemipléjico:
posición neutra del tobillo. Actividad en cuádriceps,
del
movimiento
normal
con
el
Fase de apoyo
isquiotibiales y tibial anterior. Contacto del talón. El talón está en contacto con el Fase inicial del apoyo. En el instante de contacto completo del pie, el cuádriceps contrarresta el momento de flexión en la rodilla y los extensores de la cadera hacen lo propio con el momento flexor en esta última articulación. Fase media del apoyo. Su comienzo viene marcado por las acciones de los cuádriceps y el tríceps sural. Al final de la fase, la fuerza de reacción es ligeramente anterior a rodilla y tobillo, y únicamente el sóleo se encuentra
suelo; el metatarso en posición media, y los dedos del pie se encuentran levemente levantados en su posición cero a causa de una ligera actividad extensora. La rodilla se encuentra en extensión completa. La cadera está en ligera flexión, aducción mínima, posición cero estabilizada entre rotación externa e interna. La pelvis se encuentra en posición media, tanto en el plano frontal (movimiento lateral), en el plano sagital
activo.
(movimiento posterior/anterior). Fase final de apoyo. Se produce el despegue del talón, proporcionado por el tríceps sural. La cadera y la rodilla alcanzan su extensión máxima y el tobillo finaliza su flexión dorsal y flexiona plantarmente.
Pie plano en el suelo. El metatarso en su posición media baja al suelo, para lo que es necesaria una actividad excéntrica de los elevadores del pie. Iniciado por la rodilla, permite un avance de la tibia. Se necesita,
La fase de oscilación o balanceo se subdivide en:
además, la actividad excéntrica de los flexores
Fase previa de oscilación. Dorsiflexión de las
plantares y de los dedos, así como la actividad
metatarsofalángicas, flexión plantar del tobillo, flexión
concéntrica de los elevadores del pie.
de la rodilla y flexión de la cadera, que alcanza su posición neutra. Finaliza la acción del tríceps sural y comienza la actividad flexora en la cadera. Fase inicial de la oscilación. La elevación del miembro se produce como consecuencia de la flexión en masa de todo miembro inferior.
La articulación de la rodilla, para amortiguar el peso del cuerpo entero en su avance, efectúa un pequeño movimiento flexor bajo la actividad excéntrica del músculo cuádriceps femoral. Fase media de apoyo. Un breve momento después de la amortiguación por flexión de la rodilla bajo control
Fase media de la oscilación. La separación pie-suelo es
excéntrico del músculo cuádriceps femoral, su
mínima. Persiste la actividad flexora en cadera y
actividad concéntrica provoca una extensión selectiva
dorsiflexora en tobillo, y la tibia gira como un péndulo
de la articulación de la rodilla, que se estabiliza
en torno a la rodilla.
mediante una inervación recíproca de los músculos
Fase final de la oscilación. Cadera en flexión, rodilla en
isquiocrurales en posición cero. La contracción del
extensión y tobillo en posición cercana a la neutra. Se
músculo cuádriceps femoral impulsa la actividad
registra actividad en los cuádriceps, isquiotibiales y
alrededor de la articulación de la cadera.
musculatura pretibial(4).
La articulación de la cadera, mediante un leve
24
Fisioter calid vida.2013;16(2)
Revisión de los tratamientos más utilizados para rehabilitar la marcha hemipléjica durante la última década.
Carolina Pacheco Martínez y Natalia Mª Calín Lorca
movimiento posterior de la pelvis, se mueve hacia
Despegue del talón. Los dedos del pie, especialmente la
delante en extensión y ligera rotación externa.
articulación metatarso falángica del dedo gordo, debe
El incremento de presión por carga de pesos impulsa la
permitir el progresivo desplazamiento de todo el cuerpo
actividad del músculo glúteo medio, que estabiliza
hacia delante, mediante una contracción excéntrica
lateralmente
controlada del músculo flexor largo del dedo gordo.
la
pelvis
de
manera
que
siga
permaneciendo horizontal.
Al mismo tiempo es necesaria la activación de la
El punto clave central efectúa una leve rotación
flexión plantar que realiza el músculo tríceps sural con
ascendente, tanto en el plano frontal como sagital,
ayuda sinérgica de los flexores de los dedos del pie.
haciendo que el tronco alargue el lado de apoyo
Fase de oscilación
efectuando una leve incorporación.
Despegue de los dedos del pie. El fémur, por el influjo
La cintura escapular, brazos y cabeza permanecen autónomos, sueltos sobre el tórax o la columna vertebral cervical.
gravitatorio, se mueve hacia delante y hacia abajo. Una actividad mínima, selectiva, concéntricamente agonista de los músculos isquiocrurales levanta
A fin de poder efectuar el relevo del talón de la pierna apoyada, los puntos de gravedad, iniciados por el PCC, que gira levemente hacia la derecha en el plano horizontal, se desplaza por encima del pie hacia delante ( desde el talón hacia un punto situado entre las articulaciones basales del primer y segundo dedos del pie). El principal protagonista de esta acción es el
levemente la pierna del suelo. Fase de oscilación media. La propulsión del PCC y de la pelvis hace posible que la pierna pueda oscilar hacia delante con muy poco aumento del tono. Los dedos del pie y el metatarso se posicionan en cero por una leve actividad extensora.
el
Fase de oscilación final. La actividad del músculo recto
desplazamiento del punto de giro de la articulación de
femoral en colaboración con los músculos vastos causa
la cadera: el leve movimiento posterior de la pelvis, con
una ligera flexión de la cadera y extensión de la rodilla
simultánea ligera extensión y una rotación externa
en la fase de oscilación final.
mínima del fémur, causa en la articulación de la cadera
El pie y sus dedos se encuentran en posición cero por la
una hiperextensión.
ligera actividad de los músculos tibial anterior, peroneo
Teniendo en cuenta que la articulación de la cadera se
corto, extensor largo del dedo gordo y común de los
encuentra en ligera rotación externa, la línea de carga
dedos. El pie se encuentra en supinación mínima(5).
discurre en relación al pie, hacia delante y medial,
Por consiguiente podemos decir que el objetivo general
mientras que en relación al espacio lo hace de forma
del tratamiento del paciente hemipléjico es la
linear hacia el frente.
recuperación del movimiento perdido o alterado
La actividad rotatoria externa en la articulación de la
después de la lesión cerebral. A lo largo del siglo XX
rodilla debe contrarrestarse mediante la actividad de
han sido múltiples los intentos de seguir tan deseado
músculo vasto medial, para evitar que la pierna
objetivo; para ello se han utilizado técnicas como: el
completa gire en rotación externa, lo que tendría como
refuerzo
consecuencia una inversión y supinación.
electroestimulación, acupuntura y fitoterapia.
músculo
glúteo
mayor,
dado
que
provoca
muscular
mediante
ejercicio
Fisioter calid vida.2013;16(2)
físico,
25
Vol.16 • Núm.2 • 2013
A pesar de que el profesional dispone de múltiples
sensibilidad, lado afectado, patología asociada y peso.
posibilidades, en la práctica diaria se suelen realizar
En el tratamiento rehabilitador dependiendo de la fase
simples movilizaciones pasivas y activo-asistidas, así
en la que se encuentre el paciente el protocolo a seguir
como ejercicios activos, sobre todo en las extremidades
será diferente:
inferiores, encaminados a conseguir una marcha funcional. El hemipléjico intenta aprender unos movimientos o una secuencia de gestos que realizaba perfectamente y sin esfuerzo alguno antes de la lesión. La imitación y el error-ensayo no sólo son instrumentos muy
limitados
para
el
aprendizaje
motor
del
hemipléjico, sino que pueden transformarse en los causantes de la incorrecta recuperación motriz.
1. Fase aguda: Cuidados
posturales,
instauración
de
cambios
posturales, movilizaciones pasivas de los miembros afectados e instrucción en movilización autopasiva, fisioterapia respiratoria: drenajes posturales, clapping, asistencia en respiración, estimulación psíquica, estimulación del hemicuerpo afectado (estimulación propioceptiva y sensorial) e iniciar la sedestación precozmente (con miembro superior en cabestrillo
El hemipléjico con una lesión de gravedad media del
mientras esté flácido).
sistema nervioso central (SNC) después de no poder realizar ningún movimiento o hacerlo sólo de manera
2. Fase subaguda y crónica:
parcial (plejía o paresia) empezará a moverse en la
Después del periodo agudo el paciente inicia una larga
medida en que su lesión se lo permita y desarrollará
etapa en la que se intentará que alcance la máxima
plenamente todos los signos patológicos característicos
independencia posible. El primer paso consiste en
de una lesión de las vías descendentes o de áreas u
iniciar
otras vías que se proyectan sobre ésta.
(hipotensión ortostática), adaptación a la verticalidad,
Los signos patológicos más frecuentes son: alteración
ejercicios
de los reflejos, alteración del tono, asociación de
contracción, empleo de técnicas de estimulación
movimientos
neuromuscular
no
previstos
que
acompañan
la
la
consecución
activos
de
del
equilibrio
grupos
propioceptiva
sentado
musculares
para
crear
con
nuevos
realización del gesto deseado, producción de patrones
engramas cerebrales por la repetición de patrones de
de movimiento no modificables voluntariamente e
movimiento, inhibición de la espasticidad: técnica de
incapacidad de reproducir movimientos distales finos,
relajación, movilizaciones articulares, calor, frío, etc.,
sobre todo en la mano. Todas son manifestaciones de
reeducación de la marcha: en paralelas, con asistencia
un único hecho evidente: la falta de control de los
del fisioterapeuta, con bastón, independientemente y
centros superiores de los mecanismos jerárquicamente
sobre terrenos variados; todo esto según vaya
inferiores en la escala organizadora del SNC.
evolucionando el paciente. Otras terapias: Terapia
Tratamiento rehabilitador tradicional (1):
ocupacional para mejorar la coordinación y destreza
Hay unos factores que determinan el éxito del tratamiento rehabilitador, los cuales son: el tiempo transcurrido desde el inicio del cuadro, estado mental, grado 26
de
parálisis
inicial,
Fisioter calid vida.2013;16(2)
alteraciones
de
la
manual así como el aprendizaje de las AVD, terapia recreacional y logoterapia.
Revisión de los tratamientos más utilizados para rehabilitar la marcha hemipléjica durante la última década.
Carolina Pacheco Martínez y Natalia Mª Calín Lorca
OBJETIVO
distintos
La finalidad con la que se realiza esta revisión es la de
pacientes que tuvieran este problema.
evaluar a lo largo de la última década las posibles
La estrategia de búsqueda de MEDLINE descrita a
modificaciones en los tratamientos para la marcha
continuación comprendía vocabulario controlado de
hemipléjica en base a:
MESH y términos de texto libre.
1. Identificar los tratamientos más empleados para la
Se generó una estrategia de búsqueda equivalente para
recuperación de la marcha hemipléjicas durante la última
las otras bases de datos mediante la misma lógica que
década.
la estrategia de búsqueda de MEDLINE pero modificada
2. Analizar cuáles son los tratamientos más efectivos para
para acomodar las diferencias en los índices y la
tal fin.
sintaxis.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estrategia de búsqueda en MEDLINE;
Estrategia de búsqueda para la identificación de los
1. Hemiplegia
estudios.
2. Hemiplegic
Se realizaron búsquedas en las bases de datos de
3. Cerebrovascular accident
PubMed, Cochrane Central e IBECS; siendo la última
4. Hemiplegia/rehabilitation
búsqueda en dichas bases en Marzo del 2010. Se realizaron búsquedas en el registro, donde se usó la siguiente estrategia: Con un vocabulario controlado (MeSH) para buscar diferentes enfoques de fisioterapia para el ACV, en MedLine y se modificó para ajustarla a las otras bases
tratamientos
y
rehabilitaciones
de
los
5. Hemiplegia/therapy 6. Hemiplegia/psychology 7. Hemiplegia AND Therapeutics 8. Hemiplegia AND Treatment 9. Hemiplegia AND physiotherapy
de datos bibliográficas.
10. Hemiplegia AND Complementary Therapies
Los límites utilizados han sido los siguientes:
11. Hemiplegia AND geriatric
Textos que fueran: Clinical Trial, Meta-analysis,
12. Hemiplegia AND Clinical Protocols/standards
Reviews; que estuvieran en los siguientes idiomas:
13. Hemiplegia AND Clinical Protocols/methods
Inglés, Italiano, Español; y que fueran dirigidos a
14. Stroke/rehabilitation
humanos mayores de 65 años.
15. Stroke/therapy 16. Psychotherapy/therapeutic use AND
Estrategia de búsqueda
Hemiplegia/rehabilitation
La estrategia de búsquedas incluyo los componentes de
17. Psychotherapy/therapeutic use AND
“Hemiplejía” y “Accidente cerebrovascular” de forma
Hemiplegia/therapy
genérica, complementado con términos de búsqueda
18. Psychotherapy/utilization AND
para localizar estudios que se relacionaban con los
Hemiplegia/rehabilitation
Fisioter calid vida.2013;16(2)
27
Vol.16 • Núm.2 • 2013
19. Psychotherapy/utilization AND Hemiplegia/therapy
tablas y test que miden mediante varios ítems las
20. Complementary Therapies AND
capacidades alcanzables con cada uno de los métodos
Hemiplegia/rehabilitation
empleados, a los pacientes afectados por dicha
21. Complementary Therapies AND
patología. Mostrando pequeñas mejorías en los ítems de
Hemiplegia/therapy
independencia así como, en la realización de tareas de
22. Complementary Therapies AND
la vida diaria.
Hemiplegia/psychology
RESULTADOS Y DISCUSIÓN Criterio de inclusión/exclusión:
En relación a las primeras búsquedas realizadas en las
Los criterios utilizados para la valoración de los
bases de datos anteriormente citadas, tuvimos unas
estudios fueron los siguientes:
primeras búsquedas con artículos que resultaron
Tipos de estudios: Se buscaron todos los ensayos clínicos controlados, Meta-analysis y Reviews para su inclusión en el trabajo de revisión.
deficientes o inapropiados con relación al abordaje del trabajo que queríamos investigar. De forma que, más adelante las últimas búsquedas realizadas con un tesauro especializado pudimos llegar a la búsqueda principal de este trabajo donde obtuvimos unas limitaciones en los
Tipos de participantes:
resultados siendo éstos además, estudios que precisan de
Se incluyeron estudios con participantes de cualquier
más investigaciones para que sus hipótesis estudiadas
sexo, mayores de 65 años en la mayoría de los casos
sean corroboradas.
consultados, aunque en muchos constan personas más
Han sido revisados una serie de 28 artículos de los
jóvenes con un ACV.
cuales, dos son guías informativas acerca de los cuidados
Tipos de intervención: Se incluyeron todos los ensayos y revisiones que evaluaban, entre otras tareas a recuperar después de un ACV, la marcha hemipléjica. De forma que, han sido seleccionados según su antigüedad, durante la última década; y método utilizados, desde el más tradicional en fisioterapia al más novedoso por su integridad en los nuevos desarrollos de la ingeniería moderna.
hacia los pacientes que padecen hemiplejía, los restantes son ensayos clínicos y revisiones acerca de tratamientos para la mejora de la marcha hemipléjica y revisiones en relación con las diferentes discapacidades de la hemiplejia. Se han utilizado una serie de artículos que exponen distintos puntos de vista para abarcar esta patología concretando sobre el miembro inferior y con técnicas basadas desde la fisioterapia tradicional hasta métodos
Tipos de medidas de resultado:
más actualmente desarrollados como la robótica.
La importancia que tiene la recuperación de la marcha
Un estudio acerca de la influencia de la órtesis
en esta patología es sumamente importante para la
antiequino en termoplástico en la asimetría de la marcha
recuperación de la integridad física en el paciente así
del paciente hemipléjico concluye que, el uso de dicha
como, para su independencia personal.
órtesis mejora la marcha en los aspectos de velocidad,
En los distintos ensayos hemos encontrado numerosas
cadencia y longitud de la zancada no alterando la
28
Fisioter calid vida.2013;16(2)
Revisión de los tratamientos más utilizados para rehabilitar la marcha hemipléjica durante la última década.
Carolina Pacheco Martínez y Natalia Mª Calín Lorca
asimetría característica de su marcha. Dadas las
a la activación muscular. Se cree que este hecho puede
limitaciones del estudio son necesarios estudios similares
permitirles aprender una manera más eficaz de utilizar el
efectuados en las diferentes etapas evolutivas efectuadas
miembro
con un mayor número de pacientes (6).
identificados hubo un número reducido de pruebas que
Es común que exista una incapacidad o un deterioro
sugieren que la EMG-BFD presentó un efecto beneficioso
funcional de la habilidad para caminar después de un
cuando se utilizó con técnicas estándar de fisioterapia.
ACV. Se ha demostrado que en estudios individuales el
Sin embargo, en la actualidad la EMG-BFD no se puede
entrenamiento en pasarela rodante con apoyo del peso
recomendar como un tratamiento estándar eficaz porque
corporal, puede ser más efectivo que el entrenamiento en
otros estudios no hallaron efectos y los ensayos positivos
pasarela rodante sólo y, que el entrenamiento en pasarela
fueron pequeños (9,10).
rodante más ejercicios en base a tareas, puede ser más
Otros estudios asiáticos demostraron que la acupuntura
efectivo que los ejercicios simulados aunque se requieren
tiene efectos biológicos que pueden mejorar la
ensayos adicionales para confirmar estos hallazgos (7).
recuperación del ACV o facilitar la rehabilitación. Dicha
Se han demostrado en experimentos con animales que las
revisión buscó ensayos aleatorios que compararan
anfetaminas
la
acupuntura con el control en los pacientes que
recuperación tras un ACV. Dicha revisión identificó 10
presentaron un ACV un mes antes. Se identificaron 5
ensayos aleatorios de tamaño reducido sobre anfetaminas
ensayos pero fueron de calidad deficiente y no pudo
en pacientes con ACV. No se encontraron pruebas de que
establecerse una conclusión definitiva acerca de los
las anfetaminas produjeran más beneficios que daños por
efectos de la acupuntura en dichos pacientes. Se
tanto no hay pruebas suficientes que apoyen el uso
requieren más ensayos aleatorios de alta calidad y gran
rutinario
tamaño. Por otra parte, está el tratamiento con Puerarin
de
(estimulantes)
las
podrían
anfetaminas
para
mejorar
promover
la
discapacitado.
Entre
los
13
estudios
recuperación tras un ACV (8).
que es un tipo de hierba medicinal
ampliamente
Barclay-Goddard y cols. defienden que la deficiencia del
utilizado en China. Se analizaron pruebas provenientes
equilibrio en bipedestación a menudo se trata con
de ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios que
ejercicios de equilibrio sugeridos por un fisioterapeuta.
investigaban el Puerarin en pacientes con ACV isquémico
En ocasiones, los ejercicios se proporcionan con
agudo. Esta revisión de un ensayo, que incluía a 98
retroalimentación de una plataforma de fuerza para
participantes, no reveló ningún efecto claro del Puerarin
indicar la posición de bipedestación de la persona. Los
para el ACV isquémico. Las pruebas a favor del Puerarin
resultados de 7 ensayos clínicos que indicaron que los
para el tratamiento del ACV isquémico agudo son
pacientes adoptaron una posición más equilibrada en
insuficientes. Se necesitan resultados provenientes de
bipedestación, no mejoraron el equilibrio durante las
ensayos aleatorios mucho más amplios para determinar
actividades funcionales activas y, tampoco presentaron
con exactitud los riesgos y beneficios del Puerarin para
mejorías en cuanto a la independencia global. Sin
esta patología (11,12).
embargo, la biorretroalimentación EMG, (técnicas que
Se han desarrollado numerosos enfoques de fisioterapia
utilizan señales visuales o auditivas para monitorizar la
basados en diversas ideas sobre la recuperación de las
actividad muscular), es una técnica que utiliza electrodos
personas después de un ACV. Esta revisión no encontró
colocados en los músculos del paciente para generar una
pruebas de que un enfoque fuera claramente mejor que
señal de retroalimentación (visual o auditiva) en respuesta
otro para mejorar la fuerza de la pierna, el equilibrio, la
Fisioter calid vida.2013;16(2)
29
Vol.16 • Núm.2 • 2013
velocidad al caminar o la capacidad para realizar las
corto plazo para las medidas de rendimiento como la
actividades de la vida diaria. Sin embargo, la fisioterapia
velocidad de la marcha, la prueba cronometrada
que utiliza una combinación de componentes de los
“Levántate y anda” y la distancia camina en 6 minutos (14).
diferentes enfoques fue mejor que ningún tratamiento o
El entrenamiento de marcha asistido por aparatos
que un tratamiento con placebo para mejorar los
electromecánicos usa maquinas de especialistas para
aspectos funcionales y para promover la independencia
ayudar a la práctica de la marcha. Esta revisión de 8
funcional después de un ACV. Una manera de mejorar la
ensayos, que incluía 414 participantes, encontró algunas
recuperación podría consistir en el entrenamiento de los
pruebas de que el entrenamiento de marcha asistido por
músculos
aparatos
afectados
mediante
el
uso
de
electromecánicos
en
combinación
con
electroestimulación, para lo que dicha revisión examinó
fisioterapia, puede mejorar la recuperación de marcha
a los hallazgos de 24 ensayos controlados aleatorios
independiente y aumentar la distancia de marcha de los
acerca de la electroestimulación administrada para mejorar
pacientes que, después de un ACV, inicialmente no
la capacidad de mover voluntariamente la extremidad
podían caminar de forma independiente. Sin embargo,
afectada o utilizarla en las actividades de la vida diaria. La
todavía no está claro que tales dispositivos deben
electroestimulación es un tratamiento potencial para
aplicarse en la rehabilitación convencional, o cuando y
mejorar la recuperación del control del movimiento y la
con qué frecuencia deben usarse (15).
capacidad funcional después del ACV, pero los resultados
Entrenamiento en tareas repetitivas para mejorar la
de esta revisión no son concluyentes (3,13).
capacidad funcional después de un ACV. Es posible que
El ACV es una causa principal de discapacidad grave y
todas las extremidades se vean afectadas, y mientras que
crónica en Estados Unidos, con 700.000 ataques nuevos
cierta recuperación es frecuente con el transcurso del
o recurrentes por año. Dos tercios de los sobrevivientes
tiempo, aproximadamente un tercio de las personas
tiene dificultad para caminar inmediatamente después
tendrá problemas persistentes. Esta revisión de 14
de padecer un ACV, y 6 meses después, más del 30%
estudios con 650 participantes consideró que la práctica
todavía
El
repetida de tareas similares a las realizadas con
entrenamiento en marcha sobre suelo incluye la
frecuencia en la vida diaria podría mejorar las
observación y estimulación del patrón de caminata del
capacidades funcionales. En comparación con los grupos
paciente por parte del fisioterapeuta, junto con ejercicios
de atención habitual o de placebo, las personas que
relacionados (no incluye el uso de ayudas de alta
practicaron tareas funcionales mostraron mejorías
tecnología). Se examinaron 9 estudios, con 499
moderadas en la velocidad de la marcha, la distancia de
participantes, que investigaban la efectividad del
marcha y la capacidad para pasarse desde la posición de
entrenamiento en marcha sobre el suelo para mejorar las
sentado, pero las mejorías en la función de la pierna no
medidas generales de la función de la marcha. No se
se mantuvieron después de 6 meses. La práctica de
encontraron pruebas suficientes para determinar si la
tareas repetitivas no tuvo efectos sobre la función del
fisioterapia con entrenamiento en marcha sobre el suelo
brazo
mejora la función de la marcha en los pacientes con ACV
investigaciones para determinar el mejor tipo de práctica
crónico. Las intervenciones más dirigidas para el
de tareas y si una práctica más continua podría
entrenamiento en marcha sobre el suelo utilizadas en los
proporcionar mejores resultados. Después de haber
estudios recientes sugieren beneficios pequeños y a
revisado dichos artículos hemos llegado a la conclusión
30
no
puede
caminar
Fisioter calid vida.2013;16(2)
sin
asistencia.
o
la
mano.
Se
necesitan
realizar
más
Revisión de los tratamientos más utilizados para rehabilitar la marcha hemipléjica durante la última década.
Carolina Pacheco Martínez y Natalia Mª Calín Lorca
de que no es confiable que el entrenamiento con ejercicios físicos sea beneficioso para los pacientes con ACV. No obstante el ejercicio físico es importante para el desempeño de las actividades diarias y como bien se sabe, el estado físico de los pacientes con esta patología está deteriorado, lo que puede reducir su capacidad para realizar las tareas diarias y exacerbar cualquier discapacidad relacionada con el ACV. Esta revisión encontró que aunque el entrenamiento con ejercicios físicos después de un ACV puede mejorar la capacidad para caminar no es un estudio concluyente (16,17). Con respecto a los tratamientos investigados en comparación con los más tradicionales, hemos llegado a
Figura 1
la conclusión unánime de que los avances que más nos han motivado en la revisión han sido los mecanismos electromecánicos y robotizados que junto a la
CONCLUSIÓN
fisioterapia tradicional conllevan las mayores mejorías
1. Concluyendo con nuestros objetivos podemos decir
en el campo de estudio de la marcha hemipléjica. Se ha
que a pesar de los avances del siglo XXI, los tratamientos
podido comprobar que en la mayoría de los ensayos
más utilizados son los que incluyen fisioterapia
tanto la fisioterapia como otras técnicas alternativas por
tradicional combinado con ejercicios de entrenamiento
sí mismas no dan un gran avance en sí, sino que precisan
de las tareas para la recuperación de la independencia
de más estudios posteriores para corroborar si pueden
personal
llegar a ser independientes de la fisioterapia tradicional
electroestimulación también ha sido objeto en la última
para tratar esta patología, de tal manera que la
década que junto a la biorretroalimentación y la robótica
fisioterapia comparada con ningún tratamiento sigue
han desarrollado nuevos métodos de estudio en
siendo más beneficiosa para la recuperación del
pequeñas muestras de campo.
paciente tras un ACV.
2. Puede decirse que el análisis acerca de los tratamientos
en
pacientes
con
dicha
patología.
La
Después de tratar los artículos con más relevancia en
más eficaces son los que utilizan la fisioterapia tradicional
esta discusión se han expuesto los demás artículos en
en combinación con varios de sus enfoques así como, los
una tabla [tabla 1], como anexo en la que se indican los
que conllevan un entrenamiento de tareas que ayudan a la
datos de manera objetiva de todos aquellos artículos que
mejora de la independencia personal a la hora de realizar
de forma global abarcan tratamientos para la patología
las actividades de la vida diaria como la marcha, subir y
en cuestión.
bajar escaleras. No obstante se siguen necesitando estudios
Por otro lado cabe exponer una representación gráfica general de todos los artículos utilizados en dicha revisión en la [Fig.1], a continuación:
de investigación más eficaces y más amplios para mostrar unos datos más confiables acerca de dichos tratamientos para la recuperación de la marcha hemipléjica.
Fisioter calid vida.2013;16(2)
31
Vol.16 • Núm.2 • 2013
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Fisioter calid vida.2013;16(2)
Revisión de los tratamientos más utilizados para rehabilitar la marcha hemipléjica durante la última década.
Carolina Pacheco Martínez y Natalia Mª Calín Lorca
Tabla 1.
Fisioter calid vida.2013;16(2)
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Normas para la publicación de artículos en la revista de colegios de fisioterapeutas: “fisioterapia y calidad de vida” La Revista de Fisioterapia y Calidad de Vida admite la publicación de: trabajos originales, revisiones bibliográficas y cartas al director relativas a la política editorial de la revista o trabajos previamente publicados en ella, siempre que contengan críticas o comentarios objetivos y fundamentados. Los manuscritos deberán estar mecanografiados a doble espacio con letra tipo Times New Roman en cuerpo de 12 puntos en formato DIN A4 con márgenes de 2,5 cm a cada lado, sin encabezados ni pies de página. Las páginas deberán numerarse correlativamente en el extremo inferior derecho. Se recomienda una extensión no superior a los 25 folios. Los trabajos se enviarán por duplicado a la coordinación de la revista y al Colegio de Fisioterapeutas al que pertenezca el primer autor. Se entregará una copia en papel y otra en soporte electrónico (CD-Rom). El procesador de texto deberá ser Word Office o similar (OpenOffice). Se identificará perfectamente cada archivo y se entregará únicamente la versión definitiva. Se adjuntará una declaración jurada y firmada por cada uno de los autores en la que se afirme que el trabajo es original y no ha sido publicado en otro medio (ver final del documento). Se informará al autor responsable de la recepción de los trabajos así como de su número de referencia. Cada trabajo será revisado por al menos dos revisores de forma anónima. Los autores serán informados del resultado de cada una de las evaluaciones bien para la aceptación del trabajo, bien para la realización de las modificaciones oportunas. La portada deberá constar del título del trabajo seguido del nombre completo de los autores y la filiación profesional de cada uno de ellos. Se indicará el nombre, dirección postal, teléfono y fax, y dirección electrónica del autor responsable para la correspondencia sobre el manuscrito. Ésta será la única página del trabajo donde aparecerán los nombres de los autores. Si la investigación se realizó bajo alguna beca, o financiación del material, medicamentos, etc. se indicará de forma abreviada al final de la portada. En la primera página se hará constar sólo el título del trabajo, en el idioma en el que esté redactado el trabajo y en inglés. Se aconsejan títulos con una extensión entre 10 y 25 palabras. En la segunda página aparecerá el resumen en el idioma en que esté redactado el trabajo. No sobrepasará las 300 palabras y en los trabajos originales deberá estructurarse en: objetivos, material y método, resultados más relevantes y conclusiones principales. Al resumen le seguirán entre 3 y 6 palabras clave. Las palabras clave deben figurar en el Index Medicus aunque si aún no aparecen los términos para conceptos recientes, pueden usarse los habituales. El diccionario terminológico del Index Medicus puede consultarse en español en: http://decs.bvs.br/E/homepage.htm o en inglés en: http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html.
En la tercera página aparecerá el resumen en inglés seguido de las palabras clave también en inglés. La cuarta página comenzará con el apartado de “Introducción”. En la introducción se debe dar contexto a los antecedentes del estudio como la naturaleza y la importancia de éste. En el último párrafo de la introducción se deben reflejar de forma clara y sencilla los objetivos del trabajo (cabe la posibilidad de crear un apartado independiente para los objetivos). El siguiente apartado del trabajo se corresponderá con “Material y métodos”. Debe contener la información para responder a las preguntas ¿con quién o con qué se ha llevado a cabo el estudio? y ¿cómo se ha realizado ese estudio? La metodología debe estar lo suficientemente clara y detallada como para que un experto pueda reproducir el trabajo y comprobar las conclusiones a las que se han llegado. Es posible establecer sub-apartados, que en muchos casos ayudarán a organizar los conceptos y la información que se debe reflejar. En el apartado de “Resultados” se debe responder a la pregunta ¿qué se ha encontrado? Se deben organizar los resultados para una lectura clara, sencilla y ordenada. Se podrá combinar el texto con el uso de tablas y figuras. Si se desea aportar material adicional (por ejemplo, los ítems de una encuesta) o detalles técnicos, es aconsejable incluirlos en un anexo para no interrumpir la secuencia del texto. En el apartado de “Discusión” se interpretarán los resultados encontrados y se analizarán en relación con otros trabajos publicados sobre el tema. Es útil empezar la discusión resumiendo brevemente los principales hallazgos para continuar con la explicación de los posibles mecanismos o de los hallazgos, con una comparación contraste de los resultados con los de otros estudios relevantes. Se debe ser autocrítico y aclarar cuáles son las limitaciones del estudio así como las implicaciones para futuras investigaciones y para la práctica clínica. En el apartado de “Conclusiones” se debe responder de forma clara e inequívoca a los objetivos planteados en el trabajo. Si se desea colocar un apartado de agradecimiento, se colocará a continuación de las conclusiones. En este apartado se incluirán todos los colaboradores que no cumplen los criterios de autoría. Por ejemplo: quien facilita ayuda técnica, en la redacción, o un director de departamento que sólo proporciona ayuda general. Las ayudas económicas y materiales deberían aparecer en los agradecimientos. Personas o instituciones que han contribuido materialmente al artículo pero cuya colaboración no justifica la autoría, deberían aparecer como “investigadores clínicos” o “investigadores participantes”, y asimismo debería describirse su contribución “asesor científico”, “revisión crítica”, “recogida de datos”, “cuidado de los pacientes”, etc.
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Puesto que la persona que lee un artículo interpreta que todas las personas que aparecen en los agradecimientos dan su aprobación a los datos y conclusiones, éstas deberán dar su autorización, por escrito, a aparecer en esta sección. Las tablas deben incluirse en hojas independientes del texto (cada tabla en una hoja diferente) junto con su título y pie de tabla si lo hubiere. En el texto debe reflejarse el lugar donde debe ir colocada la tabla entre corchetes y negrita, por ejemplo: [Tabla 1]. Deberán numerarse correlativamente como [Tabla 1], [Tabla 2] según el orden de la primera vez que aparecen en el texto. Cada tabla deberá llevar un título. No usar líneas horizontales ni verticales. Cada columna debe ir encabezada por un título breve o abreviado. Los autores deben colocar las explicaciones en notas a pie de tabla, no en el título. Explicar en notas a pie de tabla todas las abreviaturas no habituales. Para las notas a pie de tabla, usar los siguientes símbolos en este orden: * † ‡ § || ¶ ** †† ‡‡. Asegúrese de que en el texto cada tabla tiene su correspondiente cita. Se consideran figuras a las fotografías, dibujos, esquemas, gráficos, todos ellos bajo la misma denominación: [Figura 1], [Figura 2] en relación a la primera vez que aparecen en el texto. En el texto debe indicarse la referencia de la figura entre corchetes y negrita, por ejemplo: [Figura 1]. Cada figura debe incluirse en una hoja independiente con su correspondiente título y pie de foto. Las figuras deberían haber sido diseñadas y fotografiadas en calidad profesional o bien presentadas como fotografías digitales. El formato en el que deben presentarse las figuras debe ser en JPG o GIF con la calidad suficiente para poderlas reproducir en papel (se aconseja una resolución mínima de 200 ppp). Las letras, números y símbolos de las figuras deberían ser claros y totalmente uniformes, y tener un tamaño suficiente para que al reducirlas para su publicación sigan siendo legibles. Las figuras deben ser tan claras como sea posible (autoexplicativas). En las leyendas de las figuras no deberían faltar títulos ni explicaciones, pero estas explicaciones no deben figurar en el interior de las ilustraciones. Si se usan fotografías de personas, o bien los sujetos no deben poder identificarse o bien sus fotografías deben ir acompañadas de la correspondiente autorización escrita para utilizarlas. Siempre que sea posible debería obtenerse el permiso para la publicación. Se aconseja un máximo de 10 tablas y figuras. Usar solamente abreviaturas estándar. Evitar el uso de abreviaturas en el título. La primera vez que se usa una abreviatura debería ir precedida por el término sin abreviar, a menos que sea una unidad de medida estándar. En cuanto al apartado de Referencias bibliográficas deben seguirse el estilo de los “Requisitos de Uniformidad para Manuscritos enviados a Revistas Biomédicas: redacción y preparación de la edición de una publicación biomédica” en su revisión de noviembre de 2003, disponible en castellano en: http://www.metodo.uab.es y en la versión original en: http://www.icmje.org/. Para ejemplos de formato de referencias bibliográficas, los autores deberían consultar la página web: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html o en su traducción al español en www.metodo.uab.es.
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El número de citas no sobrepasará las 40 ref. para un trabajo experimental y 60 para un trabajo de revisión bibliográfica. Las referencias deberían estar numeradas consecutivamente, siguiendo el orden en que se mencionan por vez primera en el texto. Identificar las referencias bibliográficas en el texto mediante números arábigos entre paréntesis. Si hay varias citas correlativas se coloca la primera y la última separadas por un guión. Incorrecto: (1, 2, 3, 5, 10, 11, 12, 13). Correcto: (1-3, 5, 10-13). El punto de finalización del párrafo se pondrá siempre después del paréntesis. Los títulos de las revistas deben abreviarse conforme al estilo del Index Medicus. Consultar la Lista de revistas indexadas en el Index Medicus, publicado anualmente como número aparte y también en el número de enero del Index Medicus. Asimismo, la lista también se puede obtener en el sitio web de la NLM (http://www.nlm.nih.gov). Para consultar las abreviatura de revistas españolas, puede consultar el catálogo del Instituto Carlos III (http://www.isciii.es/publico/ ) Ejemplos para referencias bibliográficas (para casos especiales consulta: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html o www.metodo.uab.es). 1. Artículo de revista estándar. Se mencionan los seis primeros autores. Si hay más, después del sexto se escribe et al. Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med. 2002 25;347(4):284-7. Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW, Palmer AM, Schiding JK, et al. Regulation of interstitial excitatory amino acid concentrations after cortical contusion injury. Brain Res. 2002; 935(12):40-6. Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability and safety of frovatriptan with short- and long-term use for treatment of migraine and in comparison with sumatriptan. Headache. 2002;42 Suppl 2:S93-9. Tor M, Turker H. International approaches to the prescription of long-term oxygen therapy [letter]. Eur Respir J. 2002;20(1):242. (En español [carta]) Lofwall MR, Strain EC, Brooner RK, Kindbom KA, Bigelow GE. Characteristics of older methadone maintenance (MM) patients [abstract]. Drug Alcohol Depend. 2002;66 Suppl 1: S105. (En español [resumen]) 2. Libros y otras Monografías Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002. Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, VanDorsten JP, editors. Operative obstetrics. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2002. (En español: editores) 3. Capítulo de libro Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113. (En español: En:) 4. Actas de conferencias, congresos Harnden P, Joffe JK, Jones WG, editors. Germ cell tumours V. Proceedings of the 5th Germ Cell Tumour Conference; 2001 Sep
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SOLICITUD DE DECLARACIÓN JURADA
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