James Henry Cyriax: el progreso hacia el diagnóstico diferencial y la exploración sistematizada. Martínez Cervera, F. Galindo Martínez, R.

Fisio Divulg. 2014; 2(1); 28-32

Fisioterapia y Divulgación

SEMBLANZA

James Henry Cyriax: el progreso hacia el diagnóstico diferencial y la exploración sistematizada James Henry Cyriax: progress toward the differential diagnosis and systematic exploration Francisco Martínez Cervera1 Raquel Galindo Martínez2 1Fisioterapeuta. 2Fisioterapeuta.

Estudiante del Máster de Fisioterapia Manual del Aparato Locomotor en la Universidad de Alcalá, Alcalá de Henares Estudiante del Máster en dolor orofacial y disfunción craneomandibular. Universidad CEU San Pablo, Madrid.

INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO / ARTICLE INFO Historia del artículo / Article history: Recibido / Recieved: 30-05-2013 Aceptado / Accepted: 10-07-2013 Publicado / Published: 01-10-2013 Palabras clave / Keywords: Medicina ortopédica, diagnóstico diferencial, fisioterapia Orthopaedic medicine, differential diagnosis, physiotherapy

RESUMEN / ABSTRACT James Cyriax nació en el seno de una familia relevante por promover el ejercicio como tratamiento de la disfunción musculoesquelética. Sin embargo, tras una reestructuración en el sistema sanitario, la fisioterapia perdió la formación universitaria y su figura quedó relegada a la de auxiliar. J.Cyriax desde su posición de médico, primero cirujano y posteriormente médico ortopeda, promovió la figura del fisioterapeuta como el encargado del tratamiento de disfunciones musculoesqueléticas no subsidiarias de cirugía con métodos de terapia manual y ejercicio activo. Rechazó la fisioterapia inespecífica del momento y, como docente, impartió formación a fisioterapeutas. Sus años de trabajo en el Hospital St. Thomas le hicieron plantearse un cambio en la medicina del momento y, con la publicación de su primer libro, asentó las bases de la “Medicina Ortopédica”. Con ello creó un sistema de diagnóstico diferencial basado en la tensión selectiva y una serie de técnicas de tratamiento dirigidas al tejido lesionado como son el masaje transversal profundo, las infiltraciones, manipulación articular o ejercicio específico. Así pues, su método tuvo influencia en toda Europa, América y Australia llegando a recibir a reputados fisioterapeutas como F. Kaltenborn o G. Maitland para aprender sus técnicas de diagnóstico y tratamiento.

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James Cyriax was born in a family where the exercise was promoted as the treatment for musculoskeletal dysfunction. However, after a change in the health system, physiotherapy lost the universitary education and was relegated to an auxiliary figure. J. Cyriax first as surgeon and after like an orthopaedic physician promoted the physiotherapist figure as the manager of the treatment in non-surgical musculoskeletal dysfunctions with manual therapy and active exercise. He refused non-specific physiotherapy, and he taught class for physiotherapists. His years working at the St. Thomas Hospital made him consider a change in the medicine of the time, and with the publication of his first book he laid the foundations of the orthopaedic medicine. Cyriax created a differential diagnostic system based in the selective tissue tension and a number of techniques directed to the injured tissue, like transversal friction massage, injections, joint manipulation and specific exercise. Thus, his method had influence in all Europe, America and Australia, and some renowned physiotherapists like F.Kaltenborn or G.Maitland visited him to learn his techniques of diagnosis and treatment. Publicado por / Published by: Fisioterapia y Divulgación

había encargado de difundir(3). Una de las maniobras con más controversia fueron las manipulaciones articulares, algo importante para James Cyriax ya que su abuelo, Henrik Kellgren se había encargado de formar a fisioterapeutas para hacer dichas manipulaciones por la complejidad de las mismas. Así pues, la Osteopatía de Still, sin base científica establecida, pretendía consolidarse como una nueva profesión independiente (3)(5).

Introducción: Contextualización histórica de James Cyriax en el mundo de la fisioterapia James Cyriax (1904-1985) nació en una familia de renombre por su labor como directores gimnásticos. En aquel momento, el Royal Central Institute of Gimnastics creado en 1813 en Estocolmo, formaba a estos profesionales cuya labora era la de prescribir ejercicio físico específico asociado a técnicas de movilización pasiva. Este uso terapéutico del ejercicio físico junto con las técnicas manuales ha atribuido al RCIG el origen de la Fisioterapia (1)(2). Así pues, James Cyriax creció en un entorno en el que sus padres, Edgar Cyriax y Annjuta Kellgren, junto con su abuelo, Henrik Kellgren, trataban de difundir y fomentar la formación científica entre los fisioterapeutas para paliar el intrusismo laboral de los, entonces llamados, “recolocadores de huesos” (3)(4).

En resumen, la vida de James Cyriax en relación a la fisioterapia se ve enmarcada por un conflicto entre tradición familiar y cambios sociales y políticos que dificultaban que la figura del fisioterapeuta, por la que habían luchado sus antecesores, recobrara su valor clínico y científico.

Vida y aportaciones Vida de James Cyriax en relación a la fisioterapia y medicina

El RCIG se encargaba de dotar de formación científica a los fisioterapeutas que trabajan con independencia del personal médico, sin embargo, en 1934 se produce una reestructuración del sistema a cargo del médico ortopeda Patrick Haglund (1). Tras ésta, el título de director gimnástico se divide en educador físico que requería formación universitaria, y fisioterapeuta. El fisioterapeuta pasaba a ser una formación sin necesidad de enseñanza universitaria por lo que perdía su carácter científico y, además, suponía la sumisión del fisioterapeuta al control de una facultad de medicina. Con esta reforma, los cirujanos serían los encargados del diagnóstico y la exploración y el fisioterapeuta sería quien realizara la rehabilitación indicada (1)(2)(3).

Como ya hemos comentado, James Cyriax nació en Londres el 27 de Octubre de 1904 (3). Siguiendo la tradición familiar unida a las ciencias de la salud, estudió medicina en la Universidad de Cambridge y se graduó en el 1929 en la Escuela de Medicina del Hospital St. Thomas. Tras su graduación, comienza a trabajar en el Hospital St.Thomas en el área de cirugía. La etapa de cirujano le permitió acercarse a la imagen diagnóstica y, observando la falta de correlación entre el hallazgo radiológico y la sintomatología de sus pacientes, concluyó que era necesario apoyarlo con una exploración física sistemática (3)(4)(5). Durante su comienzo en el St. Thomas trabajó con el médico ortopeda James Mennell, una persona relevante porque señaló la necesidad de usar técnicas de diagnóstico

Por otro lado, la osteopatía de Andrew Taylor Still comenzó a llegar entre los años 20 y 30 a Inglaterra reclamando como propias técnicas y procedimientos que el RCIG se 29

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seguido hasta la actualidad y de cuya relevancia hacia la fisioterapia hablaremos en el apartado de Aportaciones.

diferencia previas al tratamiento manipulativo, un pensamiento que llevo a James Cyriax ha desarrollar su método de diagnóstico diferencial a partir de la “tensión tisular selectiva”, concepto del que hablaremos en el “apartado de aportaciones”(5).

Hasta el momento de su jubilación en 1969, Cyriax continuó como docente y clínico en el Hospital St. Thomas y reforzó su relación con grandes fisioterapeutas como el caso de Geoffrey Maitland, que viajó a Londres en 1961 para estudiar en el departamento de medicina ortopédica del hospital St. Thomas(5).

Su paso como cirujano ortopédico y su aprendizaje con J. Mennell llevaron a Cyriax a buscar una opción a todos aquellos pacientes que no requerían cirugía. Cyriax observó que muchos pacientes con dolor lumbar eran tratados por el sistema nacional de salud sin mejoría pero, sin embargo, encontraban mejoría al ser tratados por los osteópatas que, como hemos comentado en el apartado de introducción, se estaban estableciendo en Inglaterra. Así pues, observó la necesidad de un cambio en su modo de actuar y plantearse la medicina de la época: era necesario un profesional que realizara tratamientos de partes móviles mediante técnicas del antiguo RCIG y las controvertidas técnicas manipulativas apropiadas por los osteópatas pero dentro del marco teórico y práctico de la medicina y teniendo en cuenta las diferentes medidas de seguridad necesarias (3)(5)(6)(7).

Por tanto, la vida de James Cyriax estuvo orientada a recobrar la relevancia de la fisioterapia en el ámbito de las ciencias de la salud, contribuyendo con grandes personajes de la fisioterapia a establecer una formación estándar en fisioterapia basada en métodos de razonamiento y diagnóstico diferencial. Aportaciones de James Cyriax a la fisioterapia La medicina ortopédica Desde sus comienzos trabajando en el hospital St. Thomas como cirujano y, más tarde como médico ortopeda, James Cyriax busca instruir a un profesional de la salud encargado de tratar aquellas no subsidiarias de cirugía y que realice técnicas manipulativas (6)(7). Sin embargo la figura del fisioterapeuta se reducía a la de un “auxiliar de medicina” (1). De ahí que Cyriax comentara la necesidad de un cambio en el modo de actuar de la medicina de la época. Ante dicha necesidad acuña el término que llegaría hasta nuestros días de “medicina ortopédica” en preferencia al término de “medicina física” puesto que para él estas palabras sugieren métodos obsoletos como pueden ser el uso de calor, masaje o electricidad, mientras que la medicina ortopédica engloba diagnóstico y tratamiento de patologías del aparato locomotor (9).

Por todo ello, en el 1938 se crea el Departamento de medicina ortopédica en el Hospital St. Thomas, el cual engloba el diagnóstico y tratamiento de patologías del aparato locomotor. Cyriax, ahora como médico ortopeda, ayudado por los fisioterapeutas se encargaría de retomar las técnicas usadas por el antiguo RCIG y recobrar la terapia manipulativa (2)(3). Desde su posición como médico, la labor docente y clínica de Cyriax se centró en formar nuevamente al fisioterapeuta para dotarle de conocimientos de anatomía, biomecánica y terapia manual (6)(7). El departamento de medicina ortopédica fue cobrando relevancia de forma que ilustres personas del campo de la fisioterapia viajaron hasta el Hospital St. Thomas para conocer las técnicas que James Mennell y James Cyriax estaban enseñando a los fisioterapeutas. Así fue el caso de Freddy Kaltenborn, que en 1950 estudió y trabajó con Cyriax aprendiendo las bases de sus técnicas de manipulación y tracción. Posteriormente, ambos volverían a unirse para consolidar una sería de herramientas de evaluación y tratamiento que pasarían a formar parte de la formación en Terapia manual de los fisioterapeutas (5)(8)

Inicio de la autonomía de la fisioterapia En una época en la que la fisioterapia consistía principalmente en la aplicación de calor y ejercicios inespecíficos, Cyriax apostó por el fisioterapeuta como el profesional encargado de aplicar la terapia manual actuando conjuntamente al médico ortopeda. Para él, el fisioterapeuta era el profesional adecuado puesto que tenía conocimientos de anatomía y biomecánica, habilidades manuales y estaba acostumbrados a trabajar con médicos. Así pues, en el St. Thomas Hospital los estudiantes de medicina aprendían a realizar la valoración del aparato locomotor y a identificar posibles lesiones, y aunque observaban como se realizaban las manipulaciones como tratamiento, no aprendían las maniobras en sí. Estas se reservaban para los fisioterapeutas, que además aprendían

Finalmente, en el año 1954, James asienta las bases de su método de razonamiento clínico y diagnóstico diferencial con la publicación de su primer libro, “Textbook of orthopaedic medicine Vol. I” (4). Su libro permitió la difusión del método del término “medicina ortopédica”, que ha 30

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una articulación. De este modo, apoyándose en sus principios Cyriax desarrolla una serie de técnicas de tratamiento enfocadas directamente al tejido lesionado, basadas en el masaje (entre ellos el conocido masaje de fricción transversa profunda), inyecciones (infiltraciones), ejercicio y diferentes tipos de manipulaciones, movilizaciones y tracciones de la zona afectada. Posteriormente recogió su método en su obra más conocida, su libro “Textbook of Orthopaedic Medicine” que ha tenido numerosas ediciones y revisiones (12)(13)

sobre medidas de seguridad, contraindicaciones y exploración (10)(11). Por lo tanto, podríamos decir que con Cyriax se inicia el proceso de autonomía de la fisioterapia, y aunque todavía dependiendo en gran medida de los médicos ortopedas, puesto que al fisioterapeuta todavía se le considera un auxiliar del médico, se abre el camino hacia la independencia de la profesión dotándola de las herramientas necesarias para ello como puedan ser la posibilidad de realizar una exploración física o reconocer diferentes síntomas y signos, es decir, la capacidad de aplicar el razonamiento clínico a la práctica profesional.

Conclusiones

Método de diagnóstico diferencial: Tensión selectiva

A modo de conclusión, J.Cyriax fue uno de los primeros en proponer un método de diagnóstico y tratamiento de las patologías del aparato locomotor sistemático e individualizado para cada caso, sentando de este modo las bases del razonamiento clínico actual. Además, confió en el fisioterapeuta como el profesional adecuado para la aplicación de estas técnicas trabajando conjuntamente al médico ortopeda, siendo este el primer paso de la fisioterapia hacia una profesión autónoma e independiente.

El modelo que Cyriax propuso, aunque actualmente se considere que no tiene en cuenta los mecanismos centrales en relación con la disfunción periférica en la producción de sintomatología, fue revolucionario en el momento y sentó las bases de la medicina ortopédica. Se basaba en tres principios: 1. Todo dolor proviene de una lesión. 2. Todo tratamiento debe llegar a la lesión.

Referencias

3. Todo tratamiento debe producir un efecto beneficioso en la lesión.

(1)Fortún, María; Lucha, Orosia; Malo, Miguel; Carrasco,Andoni. “Origenes de la Fisioterapia como profesión moderna”.” Cuestiones de fisioterapia”.Vol.42. (2013):159-65. PDF. 14 de Octubre de 2013.

Hasta aquel momento era muy común en las diferentes patologías del aparato locomotor la aplicación de un tratamiento totalmente inespecífico. Cyriax critica por ejemplo la aplicación por parte de los fisioterapeutas de radiación infrarroja para el lumbago, llegando a compararla con la práctica de curanderos. Así pues, desarrolló un método de diagnóstico diferencial basado en lo que él llamaba tensión selectiva (solo la puesta en tensión del tejido dañado puede reproducir el dolor del paciente) utilizando para ello movimientos activos, pasivos, resistidos y palpación. Una vez realizadas las pruebas se llegaba al diagnóstico de la estructura culpable, que él dividía en contráctiles (músculos y tendones) y no contráctiles (cápsula, ligamento, bursa).

(2)Pérez, Silvia; Fanlo, Pablo; Pascual,Natalia; Barra, Martín; Tricás, José Miguel; Ottosson, Anders. “200 años de evolución de la Fisioterapia Manual”. “Cuestiones de Fisioterapia”. Vol.42. (2013): 187-96. PDF. 14 de Octubre de 2013. (3)Tricás, J.Miguel; Bueno, Elena; Jiménez, Sandra; García, Octavio; Pérez, Silvia; Fortún, María. “James Cyriax y la Fisioterapia”. “Cuestiones de Fisioterapia”. Vol.42. (2013): 176-86. PDF. 13 de Octubre de 2013. (4)Pettman E. A History of Manipulative Therapy. J Man Manip Ther. 2007;15(3):165-74.

Además describió los todavía conocidos como “patrones capsulares”, es decir, restricción de movimiento de una articulación en ciertos movimientos que para él eran indicadores de la irritación de la cápsula de la articulación (como por ejemplo en artrosis y artritis) y los diferentes topes articulares (end-feels) fisiológicos y patológicos, es decir, la sensación que se nota al final del movimiento de

(5)Pérez, Silvia; Hidalgo, César; Palacio, Juan; Fortún, María; Tricás, José Miguel; Ottosson, Anders. “¿Se ha manipulado la Historia de la Manipulación?”. “Cuestiones de Fisioterapia”. Vol.42. (2013):197-213. PDF. 14 de Octubre de 2013. 31

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(6)Cyriax J. Manipulation trials. Br Med J. 1980. 12;280(6207):111.

(10)Cyriax J. Spinal manipulation and chiropractic. Can Med Assoc J. 1972 23;107(6):485.

(7)Cyriax J. Clinical rheumatology and orthopaedic medicine. Br Med J. 1977. 11;1(6075):1535.

(11)Cyriax J. Manipulation by physiotherapists. Aust J Physiother. 1970. XVI, 1. 32-6.

(8)Fritz J,Delitto A, Erhard R, Roman M. An examination of the selective tissue tension scheme, with evidence for the concept of a capsular pattern of the knee. PHYS THER. 1998; 78:1046-1056.

(12) Cyriax J. Textbook of Orthopaedic Medicine: Diagnosis of Soft Tissue Lesions volume I. 8ª edición. Bailliere Tindall. 1982. Fritz J,Delitto A, Erhard R, Roman M. An examination of the selective tissue tension scheme, with evidence for the concept of a capsular pattern of the knee. PHYS THER. 1998; 78:1046-1056.

(9)Cyriax J. Physical medicine- A misnomer? Br Med J. 1972. 5;3(5822):353. .

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