FLUIDOTERAPIA DE CHOQUE : COLOIDES Cristina Fragío Arnold, DVM PhD DipECVECC Universidad Complutense de Madrid Dpto Medicina y Cirugía Animal, Servicio Urgencias y Hospitalización Facultad de Veterinaria, UCM Madrid España

Podemos definir el shock de forma general como un síndrome producido por una mala perfusión tisular, que produce un aporte inadecuado de oxígeno y nutrientes a las células; esto puede llevar a la muerte celular, fallo multiorgánico y muerte del paciente. Entendiendo que esta es la situación en los estados de shock, es fácil comprender cuál es es objetivo principal de la terapia en los estados de shock: mejorar la oxigenación tisular. La administración de fluidos constituye una herramienta esencial en la terapia para restaurar la perfusión tisular en el shock (excepto en el caso del shock cardiogénico). Las causas que pueden provocar la situación de baja perfusión tisular, son fundamentalmente de tres tipos, lo cual da lugar a la clasificación del shock en tres grandes grupos: 1. SHOCK HIPOVOLÉMICO Se produce por un descenso en el volumen circulante. Generalmente existe una respuesta fisiológica significativa cuando el volumen sanguíneo se reduce al menos un 25% (aproximadamente de 15-20 ml/Kg). Las causas pueden ser pérdida de sangre completa por traumatismo o como consecuencia de una cirugía o ciertos tóxicos (shock hipovolémico hemorrágico), o bien por depleción de fluidos en forma de plasma como ocurre en quemaduras e inflamaciones. Situaciones de vómitos y/o diarrea, poliuria o estados de deshidratación severa también pueden ocasionar pérdidas importantes de fluidos y electrolitos. 2. SHOCK CARDIOGÉNICO En este caso la situación de shock se produce por una incapacidad del corazón para mantener un adecuado gasto cardiaco (GC). En este tipo de shock la fluidoterapia no es parte del tratamiento; el tratamiento debe ir dirigido fundamentalmente a mejorar la función cardíaca. 3. SHOCK DISTRIBUTIVO En este caso la mala perfusión está ocasionada por una mala distribución del volumen sanguíneo, que puede estar ocasionado por un incremento en la capacidad de retención venosa (pej heridas y traumas quirúrgicos o algunos fármacos). En el shock séptico, la severa vasodilatación y shunts arteriovenosos generan una alteración distributiva acompañada de una disminución en la resistencia vascular sistémica con severa hipotensión. FLUIDOTERAPIA EN EL SHOCK El objetivo de la fluidoterapia en el shock es aumentar el volumen intravascular, con lo que mejoramos el retorno venoso al corazón (precarga) y por tanto el volumen de eyección y el gasto cardiaco. De esta forma conseguimos mejorar la perfusión y por tanto incrementar el aporte de oxígeno a los tejidos. Estas características convierten a la fluidoterapia en la herramienta terapéutica esencial en el shock, con la excepción del cardiogénico. En este último, la administración de fluídos debe ser más conservadora, centrándose la terapia en la corrección de la patología cardíaca mediante fármacos inotrópicos, antiarrítmicos, etc. Podemos emplear distintos tipos o combinaciones de fluídos: cristaloides (para reponer el déficit de fluidos vascular e intersticial) , coloides (para reponer el volumen vascular y la presión oncótica del plasma) y productos sanguíneos (para reponer el volumen vascular, la presión oncótica , los niveles de albúmina, el hematocrito y los factores de la coagulación). El objetivo final de la administración de fluidos consiste en mejorar la perfusión de los tejidos, lo cual comprobaremos evaluando con frecuencia los parámetros indicativos de perfusión, y comprobando que se van normalizando: nivel consciencia, color de mucosas, TRC, pulso, temperatura, frecuencia

cardiaca, presión arterial, gasto urinario, presión venosa central (PVC), lactato sanguíneo, déficit de bases, saturación venosa de oxígeno (ScvO2). Hay que resaltar que no es necesario alcanzar exactamente los valores normales de cada parámetro, sino evidenciar una clara tendencia a la normalización. Es esencial reevaluar al paciente periódicamente para determinar cuándo la restauración de la volemia es la adecuada, y entonces reducir la velocidad de infusión de los fluidos. 1. CRISTALOIDES: Contienen agua, electrolitos y otros solutos de pequeño tamaño. Se clasifican en isotónicos, hipotónicos o hipertónicos en función de su tonicidad/osmolaridad con respecto a la del plasma (es decir + a nivel práctico, en función de si su contenido en Na es igual, inferior o superior al del plasma). Los cristaloides isotónicos (soluciones de reemplazo) son una buena opción para la fluidoterapia en la mayoría de los estados de shock. Según su composición electrolítica y si contienen o no algún ión que se transforme en bicarbonato en el organismo, podrán tener efectos acidificantes (ej NaCl 0,9%) o alcalinizantes (ej Ringer Lactato). El Ringer Lactato, o una solución de reemplazo polielectrolítica equivalente, con una concentración de electrolitos similar a la del plasma y un ion susceptible de transformarse en bicarbonato (bicarbonato, lactato, gluconato o acetato), son buenas elecciones para el tratamiento en el shock. En humanos se venía empleando tradicionalmemente la solución de NaCl 0,9%, pero en los últimos tiempos se ha descrito con frecuencia la aparición de acidosis metabólica hiperclorémica con posible daño renal por su uso, por lo que parecen más recomendables las soluciones de reemplazo polielectrolíticas equilibradas. Sólo un 25-30% del cristaloide infundido se mantiene dentro del espacio intravascular después de 30-60 minutos, lo cual obliga a repetir los bolos de estos fluídos. Por otra parte, estos agentes suelen producir una hemodilución importante al ser necesaria la administración de grandes volúmenes para restaurar la volemia. Pautas de administración: Se recomienda la terapia guiada por objetivos. Administrar los cristaloides isotónicos de reemplazo en forma de bolos: en general, 15-20 ml/kg en 10-15 minutos en perros, o bien 10-15 ml/kg en 10-15 minutos en gatos, repitiendo estos bolos hasta alcanzar los objetivos terapéuticos (mejora de la perfusión tisular). Si hay hemorragias activas no controlables, conviene una terapia más conservadora (ver más adelante).

2. COLOIDES Los coloides son soluciones compuestas por agua, electrolitos y moléculas de mayor peso molecular (casi siempre proteínas ó polisacáridos). Estas últimas les confieren una presión oncótica más elevada que la del plasma, y prolongan considerablemente su tiempo de permanencia dentro del espacio intravascular. Así, al infundir un coloide conseguimos un aumento de la volemia mayor que con un volumen equivalente de un cristaloide isotónico (al aumentar la presión oncótica plasmática y atraer líquidos desde el intersticio) y más duradera (por su larga permanencia dentro de los vasos). Estas características convierten a los coloides en soluciones teóricamente muy válidas para la terapia de ciertos tipos de shock, en los cuales conseguir una efectiva y duradera expansión de la volemia con un volumen pequeño de fluído puede representar una gran ventaja. Los coloides se clasifican en naturales o sintéticos , según si contienen albúmina (productos sanguíneos, soluciones de albúmina) o no. Los coloides sintéticos que solemos emplear en medicina veterinaria pertenecen a tres grupos: gelatinas, dextranos e hidroxietilalmidones (HEAs). Su principal diferencia consiste en el tamaño de las moléculas coloidales; las gelatinas son las de menor peso molecular (aproximadamente 30.000 Dalton), seguidas por los dextranos (40.000 Dalton para el Dextrano-40 y 70.000 Dalton para el Dextrano-70) y los HEAs (contienen moléculas de tamaño muy variable, con un rango de 10.000-3.500.000 Dalton y una media de 200.000 Dalton). La potencia oncótica inicial es mayor cuanto más pequeñas sean las moléculas (gelatinas > dextrano-40 > dextrano-70 > HEA), mientras que la duración de este efecto oncótico es más prolongado cuanto mayor sea el tamaño molecular (HEA > dextrano-70 > dextrano-40 > gelatinas). Pueden provocar problemas en la coagulación de la sangre (en general Dextranos> Hidroxialmidones> Gelatinas) aunque no parecen importantes si no se sobrepasan

las dosis recomendadas. Los HEAs son probablemente los coloides sintéticos que más se han utilizado en los últimos tiempos: son compuestos poliméricos derivados del maíz o del sorgo y que están compuestos mayoritariamente por amilopectina. Las características farmacológicas de los HEAs vienen definidas fundamentalmente por las sustituciones (hidroxietilaciones) que haya sufrido la molécula original. El grado de sustitución (DS) hace referencia al número de residuos de glucosa que han sido sustituídos: un DS de 1 indica un 100% de sustitución. La ratio C2/C6 indica el número de sustituciones sufridas en la molécula de carbono C2 con respecto a C6. Cuanto más alto sea el DS y el ratio C2/C6, mayor será la resistencia a la degradación enzimática. Los potenciales efectos negativos de los HEAs serían más graves en los HEAs que tienen el grado de sustitución (DS) más alto, ratios C2:C6 elevados, y gran peso molecular (>200kDa). Para reducir estos efectos, se desarrollaron los HEAs 130/0,4 (tetraalmidones), que tendrían menores efectos nocivos al degradarse más rápidamente y acumularse en menor medida. No obstante, esta “supuesta” seguridad se ha cuestionado en los últimos años, especialmente porque muchos de los estudios que “demostraban” su seguridad no eran fiables (ver más adelante). Pautas de administración: Nuevamente aplicaremos una terapia guiada por objetivos: infundir bolos de 5 ml/kg que se repetirán según la respuesta hasta un total de 20 ml/kg en perros, 15 ml/kg en gatos. La dosis máxima diaria puede llegar hasta 50 ml/kg/día si se utilizan los “nuevos” HEAs de menor peso molecular (Mw 130) y menor DS (0,4) (teraalmidones). Casi todos los autores coinciden en que en la especie felina es conveniente infundir dosis inferiores (3-5 ml/kg) a las que se emplean en perros, y de forma más lenta, especialmente en al caso de las gelatinas y del HEA (este último debe infundirse a lo largo de un mínimo de 10-15 minutos para evitar la posible aparición de náusea y vómitos). Deben administrarse conjuntamente cristaloides para rehidratar el intersticio, pero vamos a disminuir la dosis de estos últimos en un 40-60%. Cuando existan hemorragias en cavidades orgánicas, contusiones pulmonares, traumatismos craneales o alteraciones cardiacas, debemos administrar una fluidoterapia más conservadora, para no agravar el sangrado (“reanimación hipotensora o de bajo volumen”) (ver más adelante). En casos de hipovolemia muy severa, algunos autores recomiendan la administración combinada de coloides y cristaloides hipertónicos, a partes iguales, infundidos en bolos de 5 ml/kg.

3. PRODUCTOS SANGUINEOS Para un correcto transporte de oxígeno a los tejidos, es fundamental que exista una adecuada concentración sanguínea de hemoglobina (Hb). Si la Hb está significativamente disminuída, el tratamiento de elección será sin duda una transfusión sanguínea. Aunque existe un gran debate al respecto del “gatillo para transfusión” (transfusión trigger), parece razonable realizar transfusiones sanguíneas cuando el hematocrito esté por debajo de 20-25 %, si este descenso se ha producido de forma aguda. La dosis habitual de sangre entera en un perro en shock hipovolémico es de 20-25 ml/Kg, gatos 10-15 ml/kg. Puede transfundirse sangre entera o bien concentrado de glóbulos rojos+plasma (estudios recientes en humanos con trauma evidencian que el producto ideal en estas situaciones es sangre completa fresca).

CONTROVERSIA CRISTALOIDES-COLOIDES: La selección del tipo de fluido (cristaloide o coloide) para el tratamiento del shock continúa siendo objeto de debate. Los defensores de los cristaloides argumentan que son capaces de mejorar las constantes hemodinámicas al mismo nivel que los coloides, con menores riesgos y resultando mucho más baratas. Por el contrario, otros autores se inclinan por los coloides por requerirse un volumen menor, por la larga duración de sus efectos, y por el riesgo de edema asociado a la administración masiva de cristaloides. En una revisión bibliográfica reciente de cuidados intensivos humanos (Cochrane database 2012) , se concluye que no se han demostrado claramente beneficios de los coloides sobre los cristaloides en el shock. Por tanto, y dado el mayor coste económico de los coloides sobre los coloides, no estaría justificado el uso de los coloides.

El estudio SAFE (Saline versus Albumin Fluid Evaluation, 2007) comparó el efecto de la administración de albúmina 4% (en ClNa 0,9%) versus solución salina 0.9% (SSF) en el proceso de reanimación en una población heterogénea de pacientes en la UCI. La mortalidad a los 28 días fue de 3.2% contra el 2.5% en el grupo de albúmina y SSF respectivamente. Es interesante que el incremento de volumen intravascular fue similar con ambos fluidos (el ratio albúmina: SSF fue de 1:1,4, bastante por debajo del ratio coloide:cristaloide que tradicionalmente se estimaba era de 1:3). En esta misma población de pacientes, se observó tras dos años un aumento significativo de la mortalidad en aquellos con TCE que recibieron albúmina en comparación con los que recibieron SSF. Por el contrario, en los pacientes con sepsis, los que recibieron albúmina tuvieron menor mortalidad que los que recibieron SSF, sugiriendo un potencial efecto positivo de la reanimación con albúmina en sepsis. Esto último también se observó en el estudio ALBIOS (Albumin Italian Outcome Sepsis, 2014). El estudio CHEST (The Crystalloid versus Hydroxyethyl Starch Trial, 2012) evaluó la eficacia y seguridad del hidroxietilalmidón 6% (130/0.4) comparada con la administración de solución salina 0.9% en el proceso de reanimación en pacientes en la UCI (n=7000). La mortalidad a los 90 días fue de 18% en el grupo de hidroxetilialmidón versus 17% en el grupo de SSF (diferencia no significativa) , pero la necesidad de terapia de reemplazo renal (TRR) y niveles de creatinina fueron significativamente mayores en el grupo que recibió hidroxietilalmidón (dosis acumulativa 17ml/kg). El estudio 6S (Scandinavian Starch for Severe Sepsis/Septic Shock, 2012) concluyó que la administración de hidroxietilalmidón 130/0.42 en el proceso de reanimación de los pacientes con sepsis grave (dosis acumulativa 44ml/kg) incrementa la mortalidad (51%) o dependencia de diálisis a los 90 días, comparado con la resucitación con ringer acetato (mortalidad 43%). Con posterioridad, varios estudios han venido a concluir lo mismo, mayor mortalidad y mayor necesidad de TRR con HEAs en diversas poblaciones de pacientes humanos. También existe algún estudio que favorece a los coloides , como el CRISTAL (Colloids versus Crystalloids for the Resuscitation of the Critically Ill, 2013), que no encontró diferencias en mortalidad a 28 días entre pacientes resucitados con cualquier coloide, y pacientes resucitados con cualquier cristaloide en pacientes hipovolémicos, hipotensos, e incluso encontró menor mortalidad (31% vs 34%)a los 90 días en el grupo que recibió coloides (estudio no ciego ni randomizado). En base a estos y otros estudios, con fecha 14 de junio de 2013, la European Medicines Agency’s Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC), prohibió la comercialización de TODOS los hidroxietilalmidones (EMA/349341/2013) en toda la UE, ya que concluyó que “los riesgos de su uso superan los beneficios en pacientes humanos con sepsis severa, al existir mayor riesgo de sufrir fallo renal agudo, y aumentar la mortalidad en estos pacientes”. Pero en octubre de 2013 (EMA/606303/2013) , finalizada la revisión por parte del PRAC de todos los datos sobre la seguridad de las soluciones para perfusión IV que contienen hidroxietilalmidón, concluyó que: “no deben ser utilizadas en pacientes con sepsis, pacientes en estado crítico o en quemados, debido a un mayor riesgo de insuficiencia renal grave y una mayor mortalidad. Estas soluciones sólo estarán indicadas en caso de hipovolemia debida a hemorragia aguda, durante un máximo de 24 horas y vigilando la función renal durante al menos 90 días, siempre que no se considere suficiente el tratamiento con soluciones de cristaloides, y respetando todas las contraindicaciones y precauciones de uso”.

Opciones de fluidoterapia en situaciones de shock específicas Shock hipovolémico hemorrágico En este caso la hipovolemia se debe a una pérdida aguda de sangre. Su terapia se basa en dos aspectos fundamentales: detener la pérdida de sangre (por los métodos habituales: compresión, cirugía, etc) y restaurar la volemia y la cantidad de oxígeno contenida en la sangre. Para restaurar la volemia recurrimos a la administración agresiva de fluidos, y para aumentar el contenido de oxígeno recurriremos a transfusiones de sangre (o de soluciones de hemoglobina) si fuera necesario. Tal y como hemos

comentado anteriormente, no se ha podido demostrar hasta la fecha una clara ventaja de los coloides sobre los cristaloides, por lo que podemos iniciar nuestra fluidoterapia con cualquiera de ellos. Los objetivos terapéuticos y por tanto la pauta de administración de los fluídos dependen del tipo de hemorragia que presente el paciente:  Si se trata de un shock hemorrágico en el cual la hemorragia ya ha cesado o puede ser detenida fácilmente (hemorragias externas), podemos ser bastante agresivos con la terapia y administrar volumenes grandes siguiendo las indicaciones de la terapia guiada por objetivos: bolos de cristaloides isotónicos de reemplazo (RL o equivalente) a 15-20 ml/kg en perros o 10-15 ml/kg en gatos (en 10-15 minutos), hasta restaurar la volemia y presión arterial hasta valores (Presión Arterial Media (PAM) ≥ 80 mmHg, Presión arterial Sistólica (PAS) ≥ 100 mmHg). (En gatos con hipotermia severa es también muy importante elevar progresivamente la temperatura (≥36,5ºC), y aplicar hasta entonces dosis moderadas de fluidos). 

Sin embargo, cuando la hemorragia todavía esté activa y sea difícil de controlar (hemorragias internas, en cavidades o en parénquima de órganos como especialmente en casos de contusión pulmonar) debemos ser más cautos y administrar volúmenes de fluidos suficientes para mejorar la perfusión de los tejidos, pero que no eleven excesivamente la presión arterial para no potenciar el sangrado (el objetivo suele ser alcanzar valores ligeramente inferiores a los normales: PAM  70 mmHg, PAS  80 mmHg). Esta pauta de actuación recibe por tanto el nombre de “resucitación hipotensiva”. En estos casos además debemos centrar nuestros esfuerzos en controlar la hemorragia (por ejemplo si es un hemoperitoneo aplicaremos vendajes compresivos o recurriremos a cirugía de urgencia, etc), y transfundir productos sanguíneos cuando sea necesario.



En los pacientes con hipovolemia asociada a traumatismo craneoencefálico (TCE), la prioridad es mantener una presión arterial adecuada para garantizar la perfusión del cerebro ya que estos dos factores están directamente relacionados (Presión Perfusión Cerebral = PAM – PIC). En consecuencia, es fundamental restaurar la volemia y presión arterial de forma adecuada administrando la cantidad necesaria de fluidos, aunque a priori podamos pensar que con la fluidoterapia podemos potenciar el sangrado. El objetivo suele ser una PAS de 100 mmHg. Dado que en la práctica clínica es casi imposible saber si un paciente tiene una hemorragia cerebral activa en un determinado momento, debemos priorizar la reposición de la volemia/perfusión. Debemos monitorizar estrechamente posibles signos de deterioro de la función cerebral (nivel de consciencia, tamaño y reflejo pupilar, convulsiones) y modificar nuestra fluidoterapia según convenga. La mayoría de los autores coinciden en que el fluido más indicado en casos de shock hipovolémico con traumatismo craneoencefálico es la ClNa 7.5%, ya que su potente efecto osmótico reduce el edema cerebral y además parece que mejora la presión de perfusión cerebral. La dosis es la habitual de 5 ml/kg en 10 mins (en gatos mejor 3 ml/kg). En humanos, se ha publicado que la administración de albúmina se asocia a mayor mortalidad en TCE que cuando la resucitación se hizo con solución salina, por lo que se desaconseja su uso. Este incremento de mortalidad se achacó a desarrollo de hipertensión craneal durante los 7 dias siguientes al TCE, posiblemente por extravasación de la albúmina a través de la barrera hematoencefálica dañada, y/o por la hipotonicidad relativa de la solución de albúmina empleada en este estudio (albúmina 4%).

Shock séptico: La terapia va dirigida a restablecer el volumen circulante, la presión arterial y la función cardiaca. Para todo esto resulta esencial la administración de fluídos, a la que se podrán añadir si fuera necesario fármacos vasopresores, inotropos positivos, transfusiones sanguíneas y por supuesto tratamiento específico para la causa de la sepsis y otros tratamientos de soporte. La reposición de la volemia en el shock séptico es difícil, ya que la severa e irregular vasodilatación periférica hace que aumente la capacitancia vascular en ciertas zonas, quedando “secuestrada” gran cantidad de sangre en estos vasos dilatados. A esto se une la extravasación de plasma por el aumento de la permeabilidad y la posible pérdida de fluídos a “terceros espacios”, y las alteraciones del glicocálix endotelial. Actualmente se recomienda la “terapia guiada por objetivos”, en forma de bolos de fluidos hasta mejorar los parámetros de perfusión. La administración de fluídos debe mantenerse hasta conseguir una adecuada reposición de

la volemia. Si tras haber “normalizado” la PVC (≥ 10cmH 20) no conseguimos normalizar la presión arterial (objetivo PAM>65mmHg) , entonces estará indicado el uso de fármacos vasopresores ± inotropos positivos ± transfusiones de glóbulos rojos. La mejor opción de fluido en sepsis sigue siendo objeto de debate, aunque en humanos la tendencia es priorizar los cristaloides sobre los coloides (ver más arriba). La reciente descripción de las funciones y alteraciones del glicocálix endotelial en la sepsis también han cambiado la perspectiva de los efectos de los fluidos en esta patología, y habrá que estar atentos a nuevos hallazgos en esta línea.

En resumen, el uso de coloides es actualmente objeto de una gran controversia. Los riesgos potenciales más frecuentemente asociados a coloides son: desarrollo de lesión renal aguda, tendencia al sangrado y posible anafilaxia, y parece que mayor mortalidad en humanos con sepsis y otras enfermedades críticas, todo esto unido a un mayor coste económico. En veterinaria no han sido demostrados estos efectos negativos de los coloides. Lo que está claro es que una de las claves para mejorar la sobrevivencia de los pacientes en shock es la reanimación, la cual debe realizarse de manera temprana, adecuada y guiada por objetivos. Con relación a la selección del mejor fluido para la reposición de volumen, debe de individualizarse dependiendo de la patología y características del paciente, ya que de manera general no ha demostrado ser superior la administración de coloides sobre cristaloides.

Bibliografía Adamik, K, Yozova ID, Regenscheit N. Controversies in the use of hydroxyethyl starch solutions in small animal emergency and critical care. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care 25(1) 2015, pp 20–47 Annane D, Siami S, Jaber S et al. Effects of fluid resuscitation with colloids vs crystalloids on mortality in critically ill patients presenting with hypovolemic shock: the CRISTAL randomized trial. JAMA 2013; 310: 1809–17. Barros J. M., do Nascimento P., Marinello Jr. J. L., et al The effects of 6% hydroxyethyl starch-hypertonic saline in resuscitation of dogs with hemorrhagic shock. Anesth Analg 2011; 112(2): 395-404. Caironi P, Tognoni G, Masson S et al. Albumin replacement in patients with severe sepsis or septic shock. N Engl J Med 2014; 370: 1412–21. Chohan A. S., Greene S. A., Grubb T. L. et al Effects of 6% hetastarch (600/0.75) or lactated Ringer’s solution on hemostatic variables and clinical bleeding in healthy dogs anesthetized for orthopedic surgery. Vet Anaesth Analg 2011; 38(2): 94-105. Davis H, Jensen T, Johnson A, Knowles O, Meyer R, Rucinsky R, Shafford H; 2013 AAHA/AAFP Fluid Therapy Guidelines for Dogs and Cats : J Am Anim Hosp Assoc. 2013 May-Jun;49(3):149-59 Dellinger R,Kevy MM, Carlet JM y col. Surviving sepsis campaign:International guidelines for magement of severe sepsis and septic shock: 2012 Crit Care Med 2013; 41 (2) : 580–637 Driessen,B; Brainard,B: Fluid therapy for the traumatized patient J Vet Emerg Crit Care. 16 (4): 276-299. 2006 Falco S., Bruno B., Maurella C et al . In vitro evaluation of canine hemostasis following dilution with hydroxyethyl starch (130/0.4) via thromboelastometry. J Vet Emerg Crit Care 2012; 22(6): 640-645 Fragío C. “Fluidoterapia en Urgencias y hospitalización”. En Manual de urgencias en pequeños animales. Pp 167199 Editorial Multimédica ediciones veterinarias. 2011 Haak C. E., Rudloff E. and Kirby R. Comparison of Hb-200 and 6% hetastarch 450/0.7 during initial fluid resuscitation of 20 dogs with gastric dilatationvolvulus.J Vet Emerg Crit Care 2012; 22(2): 201-210. Haase N. and Perner A. Hydroxyethyl starch for resuscitation. Curr Opin Crit Care 2013; 19(4): 321-325

Mazzaferro,E,Powell LL; “Fluid Therapy for the Emergent Small Animal Patient Crystalloids, Colloids, and Albumin Products “Vet Clin Small Anim 43 (2013) 721–734 McBride D., Hosgood G. L., Mansfield C. S. et al Effect of Hydroxyethyl starch 130/0.4 and 200/0.5 solutions on canine platelet function in vitro. Am J Vet Res 2013; 74(8): 1133-1137. Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R et al. Hydroxyethyl starch or saline for fluid resuscitation in intensive care. N Engl J Med 2012; 367: 1901–11. Myburgh J. A. and Mythen M. G. Resuscitation fluids. N Engl J Med 2013; 369(13): 1243-1251. Perel P, Roberts I: Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev 2012, 6:CD000567 Perner A, et al. ; 6S Trial Group; Scandinavian Critical Care Trials Group: Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus Ringer’s acetate in severe sepsis. N Engl J Med 2012, 367:124-134. Prittie J. Optimal endpoints of resuscitation and early goal-directed therapy. J Vet Emerg Crit Care; 16: 329-339 (2006) Reinhardt K y col: Consensus statement of the ESICM task force on colloid volume therapy in critically ill patients Intensive Care Med (2012) 38:368–383 SAFE Study Investigators; Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group; Australian Red Cross Blood Service; George Institute for International Health, Myburgh J, Cooper DJ, Finfer S, Bellomo R, Norton R, Bishop N, Kai Lo S, Vallance S: Saline or albumin for fluid resuscitation in patients with traumatic brain injury. N Engl J Med 2007, 357:874-884. Shaw AD, Kellum JA: The risk of AKI in patients treated with intravenous solutions containing hydroxyethyl starch. Clin J Am Soc Nephrol 2013, 8:497-503 Stanzani G, Chan DL. Controversies in fluid therapy. EJCAP 24(2);2014: 14- 23 Trow A. V., Rozanski E. A., Delaforcade A. M., Chan D. L. Evaluation of use of human albumin in criticallyill dogs: 73 cases (2003-2006). J Am Vet Med Assoc 2008; 233(4): 607-612 Zarychansky et al. Association of HES administration with mortality and acute kidney injury in critically ill patients requiring volume resuscitation:a systematic review and metaanalysis.JAMA 2013;309 (7):678-88