DIAETA(B.Aires).2006, Vol 24(117):14-20 ISSN 0328-1310

FOLATO ERITROCITARIO EN UN GRUPO DE PUERPERAS DEL GRAN BUENOS AIRES ANTES DE LA LEY DE ENRIQUECIMIENTO DE LAS HARINAS RED BLOOD CELL FOLATE LEVELS IN A GROUP OF PUERPERIAL WOMEN FROM GREAT BUENOS AIRES BEFORE THE FLOUR ENRICHMENT LAW

María Jesús Gaspar1, Laura Beatriz López 2, Julia Cuetos 3, Carlos Rafael Ortega Soler 4, Hernán Dupraz 5, María Luz de Portela 6.

1

Dra en Farmacia. Hospital Príncipe de Astúrias.Alcalá de Henares. España

2

Dra en el Area Nutrición. Cátedra de Nutrición Normal. Escuela de Nutrición. UBA

3

Médica. Hospital D. Paroissien. La Matanza. Buenos Aires. Argentina

4

Dr.en Medicina.Hospital D. Paroissien. La Matanza. Buenos Aires. Argentina

5

Bioquímico. Cátedra de Nutrición. Facultad de Farmacia y Bioquímica. UBA

6

Dra. en Bioquímica. Cátedra de Nutrición. Facultad de Farmacia y Bioquímica. UBA

Subsidios TB 060 y B009, Universidad de Buenos Aires, ARGENTINA.

Correspondencia: Dra. María Luz Pita Martín de Portela [email protected]

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Resumen El objetivo del trabajo fue analizar retrospectivamente los valores de folato eritrocitario de un grupo de 50 mujeres puérperas atendidas en un hospital de la zona suburbana del Gran Buenos Aires, en el año 2000. En sangre venosa, extraída en ayunas el día posterior al parto, se determinó: Hematocrito (Htc), Recuento de glóbulos rojos (GR), Hemoglobina (Hb), Volumen corpuscular medio (VCM) y Folato eritrocitario (Folato-E). Se registró el peso materno pregestacional y del recién nacido (PRN) y la edad gestacional (EG). Los resultados fueron (promedio±DE y rangos): Hto (%): 35±5 (2.51-4.80); GR (x106/µL): 3.87±0.50 (23-47); Hb (g/L): 113±18 (65-140); VCM (fL): 90±6 (63-99); folato-E (nMol/L): 630±233; (ng/mL):278±103 (126-564); PRN (g): 3341±435 (2370-4500); (EG)(semanas): 39.1±1.8 (34.0-41.0 ). Los resultados evidenciaron valores de Hb inferiores a 110 g/L en 40% de las mujeres y folato-E inferior a 140 ng/ml en 4%, en tanto que si se considera un punto de corte de 192 ng/mL, el 20% de las mujeres estudiadas presentarían un estado nutricional deficiente. No se evidenció diferencia significativa en folato-E entre las mujeres con valores de Hb menores o mayores a 110 g/L. Estos resultados obtenidos antes de la promulgación de la Ley de enriquecimiento de la harina con hierro y ácido fólico, en mujeres que no habían tomado suplementos de vitaminas ni de minerales, indican un adecuado estado nutricional durante el embarazo, con respecto a ácido fólico, en el 96% de las puérperas estudiadas.

Palabras clave: folato eritrocitario, mujeres gestantes

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ABSTRACT The objective of the work was to retrospectively evaluate red blood cell folate levels in a group of 50 puerperial women assisted in a suburban Great Buenos Aires hospital in year 2000. Based on fasting venous blood samples collected on the day after delivery, Hematocrit (Htc), Red Blood Cell (RBC), Haemoglobin (Hb), Mean Cell Volume (MCV) and red blood cell folate (RBC-folate) were determined. Pre-gestational weight and infant birth weight (IBW) as well as delivery gestational age (DGA) were recorded. The results (mean values±SD and ranges) were: Htc (%): 35±5 (2.51-4.80); RBC (x106/µL): 3.87±0.50 (23-47); Hb (g/L): 113±18 (65-140); MCV(fL): 90±6 (63-99); RBC-folate nMol/L: 630±233; ng/mL:278±103 (126-564); IBW (g): 3341±435 (2370-4500); (DGA)(weeks): 39.1±1.8 (34.0-41.0 ). Results evidenced Hb levels lower than 110 g/L in 40% of women and RBCfolate lower than 140 ng/ml in 4% of women, while if a 192 ng/mL cut-off is considered, 20% of women studied would have a deficient nutritional status. No significant difference in RBC-folate was observed between women with lower Hb values or values higher than 110 g/L. These results, obtained before the Law of Flour Enrichment with iron and folic acid was passed, from women who had not taken vitamin or mineral supplements, indicate an adequate nutritional status during pregnancy, as regards folic acid, in 96% of puerperial women.

Key words: Red Blood Cell Folate, gestating women

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Introducción Las funciones del acido fólico están relacionadas con el transporte y transferencia de grupos de un carbono (metilo, formilo, metenilo, metileno o forminino), necesarias para la biosíntesis de purinas y de timina, lo cual explica su papel fundamental en el crecimiento y reproducción celular y en la hematopoyesis. La deficiencia de ácido fólico conduce a anemia megaloblástica, que puede diagnosticarse por el examen de frotis fino, por la presencia de macrocitos, leucocitos polimorfornucleares, neutrófilos hipersegmentados (5-7 lóbulos) y un reducido número de plaquetas. La anemia megaloblástica puede deberse también a deficiencia de vitamina B12, por lo que el diagnóstico diferencial debe realizarse mediante pruebas bioquímicas específicas (1). Antes de la aparición de la anemia megaloblástica, la deficiencia de ácido fólico durante el período periconcepcional aumenta la incidencia de abortos y malformaciones fetales relacionadas con alteraciones del tubo neural como espina bífida y anencefalia (2-4). Los datos disponibles en la región, provenientes del Estudio Colaborativo Latinoamericano de Malformaciones Congénitas (ECLAM) que incluye información sobre nacimientos en hospitales de sudamérica, revelan al año 2000 tasas de incidencia por cada 10.000 nacimientos de 6.07 para la anencefalia, 10.3 para la espina bífida y 3.14 para el encefalocele (5). Por otra parte, la anemia ferropénica presenta elevada prevalencia en Latino América en las mujeres embarazadas, como consecuencia de problemas nutricionales y socioculturales (6,7). En estos casos cuando las deficiencias de Fe y folato coexisten el diagnóstico es difícil y la implementación de estrategias de prevención puede ser ineficaz (1, 8). En Argentina la prevalencia de anemia ferropénica ha sido documentada en grupos de niños menores de 2 años y en sus madres (9-10), así como en el pos parto inmediato en

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gestantes del Gran Buenos Aires (11) pese a que la información suministrada por las “hojas de balance de alimentos”, en el año 2000 arrojó una cifra promedio de consumo de carnes rojas “per capita” de 150 g/d (12). Esos datos llevaron a implementar la Ley de enriquecimiento de la harina de trigo con hierro en el año 2003 (Ley Nº 25.630, Decreto 597/2003, BO 14/8/03), que debe contener por kg: hierro: 30 mg; vitamina B1:6.3 mg; vitamina B2,:1.3 mg; niacina:13 mg y ácido fólico: 2.2 mg. El agregado de ácido fólico fue incluido en función de la hipótesis de una probable deficiencia dado el bajo consumo de vegetales crudos, frutas y lácteos (13), con el propósito de prevenir en poblaciones vulnerables nacimientos con malformaciones en el tubo neural . Sin embargo, el único antecedente de publicaciones acerca de prevalencia de deficiencia de folatos séricos en gestantes de Argentina ha sido el realizado, al igual que la comunicación libre que dio origen a este trabajo (14), en los años 2000 a 2002 en un grupo de puérperas de la maternidad Sardá (15). En esa muestra de gestantes, el 48% presentó niveles de folato inferiores a los puntos de corte. En consecuencia, el objetivo del presente trabajo fue analizar retrospectivamente en un grupo de gestantes del conurbano bonaerense los valores de folato eritrocitario, su relación con los parámetros hematológicos, con el peso del recién nacido y compararlos con los obtenidos en la encuesta nacional de Nutrición y Salud realizada entre los años 2004 y 2005.

MATERIALES Y METODOS Se estudiaron 52 mujeres puérperas, atendidas en el Hospital Diego Paroissien (La Matanza, Pcia. de Buenos Aires), seleccionadas al azar entre Mayo y Julio del 2000. Las puérperas fueron elegidas aleatoriamente entre todas las que se encontraban internadas los días que se realizó la recolección de datos. El trabajo fue aprobado por las autoridades del

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Hospital y las mujeres fueron informadas del estudio, manifestando su consentimiento escrito para participar en el mismo, de acuerdo a las Normas Éticas Internacionales en vigencia y a las del Comité de Investigación y Docencia del Hospital. La mayoría de las mujeres no tenían seguimiento en el Hospital y ninguna había tomado suplementos de hierro ni de vitaminas durante la gestación. Se obtuvo una muestra de sangre entera en ayunas, dentro de las 24 horas post parto determinando hematocrito (Hto), hemoglobina (Hb), recuento de glóbulos rojos (GR), volumen corpuscular medio (VCM) y glóbulos blancos (GB), mediante un analizador hematológico (Mega, Bytex SA, Argentina). En el momento, se separó una alícuota de sangre entera agregando el lisante aconsejado para realizar posteriormente la determinación de folato eritrocitario (Folato-E) mediante un kit comercial (Abbott Labs, Abbott Park IL USA). Los datos se analizaron aplicando medidas de tendencia central (media aritmética, desviación estándar y rangos) y la distribución de frecuencias. Para evaluar la correlación entre los valores de folato-E y la Hb se utilizó el coeficiente de correlación de Pearson y para evaluar las diferencias entre el VCM en función a los valores de Hb se uso la prueba de T de Student. RESULTADOS Las características de las mujeres estudiadas fueron (promedio± DE y rangos): edad (años): 25.3±6.1 (14–39); peso declarado, anterior al embarazo(kg): 58.7±11.7 (40.0–78.0); altura (cm): 157.6±6.4 (145- 170); edad gestacional (semanas): 39.1±1.8 (34.0-41.0); paridad: 2.2±2.3 (0-9). Los resultados de las determinaciones de laboratorio figuran en la tabla 1. Los valores de Hb fueron inferiores a 110 (g/L) in 40 % de las mujeres y superiores a 132 (g/L) en 10% de ellas. Además, 16% de las mujeres presentaron valores de Hb comprendidos entre 100 and

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109 g/L; el VCM fue inferior a 80 fL en 4.0 % de las mujeres, presentando valores entre 81 y 99 fL en 96% de ellas. Ninguna presentó valores superiores a 100 fL. Sin embargo, el VCM fue significativamente inferior en las mujeres que tuvieron cifras de Hb menores a 110g/L en comparación con las que presentaron niveles superiores de Hb (87.5±8.1 vs 91.4±3.5; p= 0.008). El folato eritrocitario, es un indicador que refleja los depósitos tisulares y fue utilizado como indicador primario utilizado para estimar las nuevas Ingestas Dietéticas de Referencia (IDR) durante el embarazo, considerando que un valor superior a 140 ng/mL (317 nMol/L) era indicador de adecuado estado nutritcional (15). Teniendo en cuenta este criterio, sólo 2 mujeres, 4% del total del grupo estudiado, presentaron folato-E inferior a 140 ng/mL (317 nMol/L). Sin embargo, si se tiene en cuenta el criterio del fabricante del kit, que considera un punto de corte de 192 ng/mL (435 nMol/L), 20% de las mujeres estudiadas presentarían un estado nutricional deficiente. Otros autores (16) han sugerido analizar los niveles de folato eritrocitario, sugiriendo una clasificación con los siguientes puntos de corte: "deficiente" cifras menores de 140 ng/mI, "a riesgo"de 140 a 160 ng/ml, y "aceptable" mayor de 160 ng/ml . Según estos intervalos, 2 mujeres tuvieron valores deficientes, una puérpera presentó valores de riesgo y el resto, es decir el 94 % del grupo, se encontró dentro de los niveles aceptables. Las figuras 1 y 2 muestran la distribución del folato-E en el grupo estudiado. Por otra parte los niveles de folato-E no mostraron diferencia entre las mujeres que tenían Hb inferior o superior a 110 g/L (figura 3) y no existió correlación significativa entre el folato-E y la concentración de Hb ( r= -0.14, p= 0.322).

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DISCUSION y CONCLUSIONES El diagnóstico de anemia se ve dificultado cuando las deficiencias de hierro y folato se presentan simultáneamente. En ambos casos los indicadores hematológicos tradicionales se ven afectados; la hemoglobina disminuye, pero el aumento del VCM característico de la deficiencia de folatos o de vitamina B12 puede estar enmascarado por la microcitosis típica de la deficiencia de Fe. En este estudio, ninguna de las mujeres presentó valores de VCM superiores a 100 fL, considerados como límite a partir del cual puede identificarse un estado de macrocitosis, característico de la deficiencia de folato o B12. Sin embargo, el VCM no se ve afectado hasta que los niveles de folato en los tejidos presentan cifras inferiores a 227 nMol/L (100 ng/mL), y ninguna de las puérperas estudiadas presentaron niveles inferiores a dicho valor. El VCM fue significativamente inferior en las mujeres que tuvieron cifras de Hb menores a 110g/L en comparación con las que presentaron niveles superiores de Hb permiten indicarían que en este grupo, los bajos niveles de Hb se asocian a la deficiencia de hierro. La influencia del estado nutricional con respecto al ácido fólico sobre la evolución del embarazo ha sido reconocida desde mediados del siglo XX, proponiendo la suplementación con ácido fólico para prevenir la anemia megaloblástica del embarazo. Posteriormente, en la década del 90 se propuso la fortificación con ácido fólico como medida preventiva de los defectos del tubo neural (17). En Argentina, no se disponía, al año 2000 en que se realizó el estudio, de datos publicados respecto a los valores de ingesta habitual de folatos o de indicadores bioquímicos de su estado nutricional en muestras representativas de gestantes. Los patrones alimentarios de la población a la cual pertenece el grupo estudiado se caracterizan por una selección de alimentos con predominio de harinas refinadas, tubérculos, carnes y escaso aporte de frutas y

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verduras frescas, predominando las formas de cocción hervido que disminuyen la cantidad disponible de folatos (18). Estos hábitos alimentarios, podrían suponer que el aporte dietético de folatos no sería el suficiente como para asegurar adecuados niveles en los indicadores del estado nutricional (19). No obstante, el 96% de las mujeres estudiadas presentaron adecuados niveles de folato-E teniendo en cuenta el punto de corte que se estableció como indicador para determinar las actuales Ingestas Dietéticas de Referencia. En la actualidad, se acepta que los niveles de folato-E reflejan las reservas tisulares maternas y constituyen un adecuado indicador para evaluar la cobertura del incremento de las demandas que resultan de una mayor proliferación celular en la placenta y tejidos fetales (20,22). La prevalencia de nacimientos pretérmino (de menos de 37 semanas de gestación) fue del 6%, aunque todos los recién nacidos presentaron un adecuado peso para su edad gestacional, con valores promedios al nacer de 3341 g ± 435 g y un rango de 2370 g a 4500 g. No se observó correlación entre la edad gestacional del neonato y los parámetros hematológicos o los niveles de folato -E en la madre. Es importante destacar que estos datos reflejan en este grupo la situación nutricional respecto a los folatos posteriormente al parto, con anterioridad a la implementación de la mencionada Ley Nacional Nº 25.630 (Ley para prevenir las Anemias y las Malformaciones del tubo neural), de enriquecimiento de las harinas con hierro, fólico y vitaminas del complejo B. Las cifras actualmente disponibles de la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud, llevada a cabo durante el 2004-2005, tampoco indican prevalencia de deficiencia de folatos, resultado esperable teniendo en cuenta que los niveles de folato sérico constituyen un indicador de ingesta reciente y la harina de trigo está enriquecida por Ley. Los niveles de

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Folato en plasma, si bien son resultados preliminares, en las mujeres en edad fértil indican una ingesta insuficiente de folatos sólo en 0.9% de los casos, con un rango de 0% a 2.2% y en 6% de las mujeres riesgo de déficit, con un rango de 3% a 11.4%. Llamativamente, a nivel nacional, la prevalencia de embarazadas con deficiencia de vitamina B12, considerando niveles plasmáticos inferiores a 150 pg/mL, es del 18% (23). Los datos disponibles de evaluación del estado nutricional de los folatos en el grupo de gestantes estudiadas durante el período 2000 a 2002 en la maternidad Sardá son notablemente superiores a los observados en esta muestra de embarazadas del conurbano bonaerense en el mismo período, previo a la implantación de la Ley de enriquecimiento de la harina de trigo. La diferencia en los resultados podría deberse a que las gestantes estudiadas en la Maternidad Sardá cursaban menos de 16 semanas de embarazo y presentaron también anormalidades en otros indicadores bioquímicos como proteínas y albúmina que pueden haber estado relacionados con restringido consumo de alimentos debido a los vómitos y náuseas son frecuentes en los primeros meses de embarazo. Por otro lado, en estas gestantes, evaluadas al inicio del embarazo se determinó el estado nutricional del folato mediante los niveles de folato sérico, los mismos se usan como indicador de balance negativo o deficiencia aguda de folato, ya que sus niveles se modifican debido a cambios recientes en el consumo o a cambios temporales en su metabolismo; aún cuando las reservas tisulares permanecen estables. Este porcentaje llamativamente elevado de gestantes con niveles inadecuados podría deberse también a los puntos de corte utilizados para el diagnóstico, en estas gestantes se consideró con deficiencia a quienes presentaron niveles inferiores a 5.3 ng/mL, en otros estudios se consideran inadecuadas cifras por debajo de los 3 ng/mL (15,16). Por otro lado, tanto a nivel nacional como en la muestra estudiada en la maternidad Sardá, es elevada la prevalencia de embarazadas con deficiencia de vitamina B12. En el

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estudio nacional, considerando niveles plasmáticos inferiores a 150 pg/mL, la deficiencia es del 18% en tanto que en la muestra de gestantes de la maternidad Sardá, la proporción de gestantes con niveles deficientes asciende al 48,2% (23). Todo programa de enriquecimiento de alimentos supone una evaluación posterior a su implementación que revele el impacto esperado en la población vulnerable luego de su aplicación; si bien solo constituyen un aporte local y limitado, los datos de este estudio brindan información respecto a los niveles de folato-E, uno de los posibles indicadores a ser evaluados como medición del impacto de la Ley de enriquecimiento de las harinas. La baja prevalencia de valores por debajo de los puntos de corte en esta población de riesgo antes de la implementación de la Ley de enriquecimiento de las harinas permite suponer que para la medición del impacto es necesario disponer de otro tipo de información como la prevalencia de trastornos del tubo neural antes y después del enriquecimiento. En tal sentido, la experiencia de Chile demostró una disminución en la prevalencia de nacimientos con espina bífida y anencefalia del 51% y 42% respectivamente luego de la implementación del programa de enriquecimiento. Sin embargo, existen países que no han implementado la fortificación obligatoria debido a la escasez de pruebas clínicas científicamente confiables y al riesgo potencial que puede provocar el exceso de ácido fólico (24 -26). En este sentido, se debería alertar a la comunidad científica y del área de Salud Pública sobre las elevadas cifras de deficiencia de vitamina B12 encontradas en la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud, en gestantes, junto con niveles adecuados en el estado nutricional del folato. Las características del diseño del presente estudio, que solo ofrece un enfoque descriptivo de las variables estudiadas en un reducido número de gestantes no permite generalizar los hallazgos encontrados. No obstante estas limitaciones metodológicas, se

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destaca que en este grupo de puérperas, estudiado antes de la implementación de la fortificación de las harinas, la deficiencia de folatos evaluada mediante los niveles de folato eritrocitario afectó a un reducido porcentaje de mujeres.

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(27) Tabla 1 Parámetros de laboratorio en el grupo de mujeres estudiadas INDICADOR

Media ± DE

Rango

GR (x 106 / µL)

3.87 ± 0.50

2.51-4.80

Hto (%)

35 ± 5

23-47

VCM(fl)

90 ± 6

63-99

Hb (g/L)

113 ± 18

65-140

9270 ± 2740

3700-16900

630±233

286-1278

278 ± 103

126-564

Glóbulos Blancos/mm3 Folato -E (nMol/L)* (ng/ml) * nMol/L = ng/ml x 2.266

29

30

> 160 ng/mL 140 a 160 ng/mL 2%

4%

< 140 ng/mL

94%

Figura 1: Distribución de las mujeres según valores de Folato en Eritrocito (ng/mL)

30

31

600

Folato- E (ng/mL)

500 400 300 200 100 132

0 Rangos de Hb (g/L)

Figura 3: Distribución del Folato en Eritrocito según niveles de Hb

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