FORMATO VINCULACION Y VISITA EMPLEADOS

CÓDIGO: GR-PR-02-FT-07 VIGENCIA DESDE: 30/06/2010 VERSIÓN: 3

CIUDAD Y FECHA: ________________________________ CARGO: ___________________________________________

DATOS GENERALES NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS ___________________________________________________________________________________________________________________________________ TIPO y No. DE IDENTIFICACIÓN

_________________________________EXPEDIDA EN___________________________LIBRETA MILITAR No._______________________________________

DISTRITO MILITAR________ CLASE________LUGAR DE NACIMIENTO_____________________________FECHA DENACIMIENTO ______________________________ESTADO CIVIL_____________________PERSONAS EXTRANJERA Nº DE IDENTIFICACIÓN Y/O PASAPORTE____________________________DIRECCION RESIDENCIA ____________________________ _____________________ CIUDAD__________________________ TELEFONO FIJO _________________________________________________ CELULAR_____________________________________ VIVIENDA PROPIA SI ______ NO ______ NOMBRE DEL ARREDADOR ________________________________________________________________________________________________________ Nº TELEFONO ARRENDADOR ___________________ TIEMPO DE RESIDENCIA ______________________ Nº DE PERSONAS CON QUIEN CONVIVE ____________________________________ GRADO DE ESCOLARIDAD Primaria _____ Secundaría ______ Técnica ___ Tecnológica _____ Pregrado __ Especialización _____ Maestría _________ P.H __________________ Título Obtenido_______________________________ Tarjeta Profesional Nº ____________________Correo Electrónico____________________________________________________________

INFORMACIÓN FAMILIAR DATOS DEL CONYUGUE O COMPAÑERO (A) PERMANENTE NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS ___________________________________________________________________________________________________________________________________ TIPO y No. DE IDENTIFIACIÓN

_______________________________________________________________________________EXPEDIDA EN ______________________________________

LUGAR DE NACIMIENTO__________________________FECHA DE NACIMIENTO ____________________________________ ESTADO CIVIL____________________________________________ GRADO DE ESCOLARIDAD Primaria ____________ Secundaría __________ Técnica __________ Tecnológica ____________ Pregrado __________ Postgrado ____________________ TRABAJA SI ____ NO ____ NOMBRE DE LA EMPRESA___________________________________ TELEFONO _______________________________________________________________________ DATOS DE LOS HIJOS NOMBRES_________________________________________________________________________ GENERO _________________________ FECHA DE NACIMIENTO _________________________ GRADO DE ESCOLARIDAD _____________________________________ OCUPACION _________________________________________________________________________________________ NOMBRES_________________________________________________________________________ GENERO _________________________ FECHA DE NACIMIENTO _________________________ GRADO DE ESCOLARIDAD _____________________________________ OCUPACION _________________________________________________________________________________________ NOMBRES_________________________________________________________________________ GENERO _________________________ FECHA DE NACIMIENTO _________________________ GRADO DE ESCOLARIDAD _____________________________________ OCUPACION _________________________________________________________________________________________ NOMBRES NOMBRES_________________________________________________________________________ GENERO _________________________ FECHA DE NACIMIENTO _________________________ GRADO DE ESCOLARIDAD _____________________________________ OCUPACION _________________________________________________________________________________________

INFORMACIÓN DE LOS PADRES NOMBRE DEL PADRE _________________________________________________________Nº IDENTIFICACION ______________________ Vive _________________ Fallecido ______________ NOMBRE DE LA MADRE ______________________________________________________ Nº IDENTIFICACION _______________________ Vive ________________ Fallecido _____________ CUANTAS PERSONAS DEPENDEN ECONOMICAMENTE DE USTED? _____________________________ EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A: Nombre _______________________________________________________ Parentesco _______________ Dirección ____________________________________ Teléfono _________________ Nombre _______________________________________________________ Parentesco _______________ Dirección ____________________________________ Teléfono _________________

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INFORMACIÓN PATRIMONIAL BIENES RAICES BIEN RAIZ (1) _________________________________________________________ Nº Predial____________________________________ Valor Comercial $ _______________________________ Dirección ____________________________________________________________ Ciudad ____________________________Hipoteca Si______________ No_____________________________ Entidad Financiera _____________________________________________________valor Hipoteca $ ____________________________________________________________________________ BIEN RAIZ (1) _________________________________________________________ Nº Predial____________________________________ Valor Comercial $ _______________________________ Dirección ____________________________________________________________ Ciudad ____________________________Hipoteca Si______________ No____________________________ Entidad Financiera _____________________________________________________valor Hipoteca $ ____________________________________________________________________________ VEHICULOS TIPO Particular ________________ Público ____ Marca _______________________ Modelo ____________________________________ Valor Comercial $___________________________ Pignorado Si _____________ No__________________ Entidad Financiera ________________________________________________ Valor Pignorado $ ________________________________ TIPO Particular ____ Público ____ Marca _______________________ Modelo ____________ Valor Comercial $___________________________ Pignorado Si ____ No____ Entidad Financiera ________________________________ Valor Pignorado $ ________________________________ INGRESOS MENSUALES INGRESOS BASICOS MENSUALES $____________________________________________________OTROS INGRESOS $______________________________________________________________ DESCRIPCION _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ TOTAL INGRESOS

$___________________________________________________ EGRESOS MENSUALES

PRESTAMOS $ _______________________________________________________________ TARJETAS DE CREDITO

$ _____________________________________________________________

SERVICIOS $________________________________________GASTOS FAMILIARES $________________________________________________________OTROS $____________________________ TOTAL EGRESOS

$_____________________________________

TOTAL ACTIVOS $______________________________________TOTAL PASIVOS $__________________________________________ EN CASO DE FIDUCIA, LA CLASE DE RECURSOS E IDENTIFICACION DEL BIEN QUE SE ENTREGA (Si aplica) ________________________________________________________________________________________________________________ MANIFESTACIÓN SOBRE LA REALIZACIÓN DE ACTIVIDADES EN MONEDA EXTRANJERA (Si Aplica) SI _____ NO ____ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ TIPO DE OPERACIONES EN MONEDA EXTRANJERA QUE NORMALMENTE REALIZA

Declaro bajo gravedad del juramento que los fondos que manifiesto en este formulario provienen de mi actividad (ej: herencia, trabajo, renta, etc.) la cual me genera ingresos lícitos brutos totales mensuales por orden de $ INFORMACIÓN FINANCIERA ENTIDAD FINANCIERA_________________________________________________________________________OFICINA__________________________________________________________________ TIPO DE CUENTA______________________________________________________________________________ No. CUENTA______________________________________________________________ ENTIDAD FINANCIERA_________________________________________________________________________OFICINA__________________________________________________________________ TIPO DE CUENTA______________________________________________________________________________ No. CUENTA______________________________________________________________ ENTIDAD FINANCIERA_________________________________________________________________________OFICINA__________________________________________________________________ TIPO DE CUENTA______________________________________________________________________________ No. CUENTA______________________________________________________________ ENDEUDAMIENTO ENTIDAD 1 ______________________________________________ Nº DE CREDITO ______________________ DESTINO DEL CREDITO ____________________________________ VALOR INICIAL $____________________________________________ SALDO A LA FECHA $_____________________ FECHA DE VECIMIENTO CREDITO ____________________ ENTIDAD 1 ______________________________________________ Nº DE CREDITO ______________________ DESTINO DEL CREDITO ____________________________________

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VALOR INICIAL $____________________________________________ SALDO A LA FECHA $_____________________ FECHA DE VECIMIENTO CREDITO __________________ EDUCACIÓN EDUCACIÓN FORMAL Nivel de Estudios ________________________________________ Fecha de Finalización ____ _____ _____ Años Cursados _________ Institución ____________________________________ Titulo Obtenido _________________________________________________

Fecha de Grado _____________ ____________ ___________ Ciudad _____________________________________

Nivel de Estudios ________________________________________ Fecha de Finalización ____ _____ _____ Años Cursados _________ Institución ____________________________________ Título Obtenido _________________________________________________

Fecha de Grado _____________ ____________ ___________ Ciudad _____________________________________

Nivel de Estudios ________________________________________ Fecha de Finalización ____ _____ _____ Años Cursados _________ Institución ____________________________________ Título Obtenido _________________________________________________

Fecha de Grado _____________ ____________ ___________ Ciudad _____________________________________

EDUCACIÓN NO FORMAL (Seminarios, cursos cortos, congresos, simposios) Tipo ___________________________________ Tema ____________________________________ Duración _______________________ Institución ________________________________________ Tipo ___________________________________ Tema ____________________________________ Duración _______________________ Institución ________________________________________ Tipo ___________________________________ Tema ____________________________________ Duración _______________________ Institución ________________________________________ Tipo ___________________________________ Tema ____________________________________ Duración _______________________ Institución ________________________________________ Tipo ___________________________________ Tema ____________________________________ Duración _______________________ Institución ________________________________________ OTROS CONOCIMIENTOS IDIOMAS Indique el idioma y el grado de dominio (%) IDIOMA 1_________________________________________ Lectura _____________% Escritura ____________% Verbal _____________% IDIOMA 2_________________________________________ Lectura _____________% Escritura ____________% Verbal _____________% IDIOMA 3_________________________________________ Lectura _____________% Escritura ____________% Verbal _____________% SISTEMAS Indique el grado de dominio (%) EXCEL

Alto ___ Medio ___ Bajo ___ Ninguno ___

WORD

Alto ___ Medio ___ Bajo ___ Ninguno ___

POWER POINT

Alto ___ Medio ___ Bajo ___ Ninguno ___

ACCES

Alto ___ Medio ___ Bajo ___ Ninguno ___

VISIO

Alto ___ Medio ___ Bajo ___ Ninguno ___

PROGET

Alto ___ Medio ___ Bajo ___ Ninguno ___

EXPERIENCIA LABORAL (Información de los últimos 10 años) ENTIDAD ___________________________________________________________FECHA DE INGRESO ________________________________________ CARGO ______________________________ FECHA DE RETIRO _________________________________________________ MOTIVO RETIRO ____________________________________________________ TELEFONO ____________________ ENTIDAD ___________________________________________________________FECHA DE INGRESO ________________________________________ CARGO ______________________________ FECHA DE RETIRO _________________________________________________ MOTIVO RETIRO ____________________________________________________ TELEFONO ____________________ ENTIDAD ___________________________________________________________FECHA DE INGRESO ________________________________________ CARGO ______________________________ FECHA DE RETIRO _________________________________________________ MOTIVO RETIRO ____________________________________________________ TELEFONO ____________________ ENTIDAD ___________________________________________________________FECHA DE INGRESO ________________________________________ CARGO ______________________________ FECHA DE RETIRO _________________________________________________ MOTIVO RETIRO ____________________________________________________ TELEFONO ____________________

REFERENCIAS COMERCIALES NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO ___________________________________________________________________________________CIUDAD____________________________________________ PERSONA A CONTACTAR _________________________________________________________________________________________________________TELEFONO__________________________ RELACION COMERCIAL_______________________________________________________________________________________________________________________________________________ NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO ___________________________________________________________________________________CIUDAD____________________________________________ PERSONA A CONTACTAR _________________________________________________________________________________________________________TELEFONO__________________________

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RELACION COMERCIAL_______________________________________________________________________________________________________________________________________________ PERSONALES NOMBRE______________________________________________________________PARENTESCO _____________________________________________ TELEFONO _________________________ DIRECCIÓN___________________________________________________________________________________CIUDAD___________________________ DEPARTAMENTO____________________ NOMBRE______________________________________________________________PARENTESCO _____________________________________________ TELEFONO _________________________ DIRECCIÓN___________________________________________________________________________________CIUDAD___________________________ DEPARTAMENTO____________________ NOMBRE______________________________________________________________PARENTESCO _____________________________________________ TELEFONO _________________________ DIRECCIÓN___________________________________________________________________________________CIUDAD___________________________ DEPARTAMENTO____________________

DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS Yo,

________________________________________________________,

________________________

identificado(a)

con

Cédula

de

Ciudadanía

Nro._________________________

expedida

en

, obrando en nombre propio, de manera voluntaria, declaro bajo gravedad de juramento que los recursos provenientes de mi actividad

económica, no provienen de actividades ilícitas, ni vinculadas con el cultivo, producción o tráfico de estupefacientes, ni actividades contempladas en el código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione, dando cumplimiento a lo señalado en la Circular 026 de 2008 expedida por la Superintendencia Financiera de Colombia, el Estatuto Anticorrupción (Ley 190 de 1995) y demás normas legales concordantes.

AUTORIZACION PARA CONSULTA A CENTRALES DE INFORMACION

Certifico que toda la información suministrada es Verídica, Exacta y que durante el tiempo que esté vinculado con la BOLSA MERCANTIL DE COLOMBIA S.A. será comunicado oportunamente. Autorizo a la BOLSA MERCANTIL DE COLOMBIA S,A,. Consultar cualquier información de carácter financiero y comercial, y autorizó igualmente la inclusión de la información básica en base de datos que para el efecto se constituya.

FIRMA SOLICITANTE ________________________________________ (Este formato es requisito indispensable para vinculación a la Bolsa, debe ser diligenciado completamente)

IMPRESIÓN DACTILAR

DOCUMENTOS QUE DEBE ANEXAR AL FORMULARIO

Fotocopia del documento de identificación Declaración de Renta Ultimo año. Rut (si aplica). Pasado Judicial. Certificado Contraloría Si es persona extranjera, anexar fotocopia de la cedula de extranjería, pasaporte u otra clase de vigencia inferior a tres (3) meses ó carné expedido por la dirección de protocolo del ministerio de relaciones exteriores. Registro Civil de Nacimiento. Cuando aplique Constancia de ingresos (honorarios, certificado de ingresos y retenciones) Detalle otros ingresos no operacionales u originados en actividades diferentes a la principal. Manifestación sobre la realización en moneda Extranjera. Cuando aplique Si usted depende económicamente de un tercero, por favor adjuntar certificación de dependencia económica y los documentos de la persona que certifica la dependencia económica.

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INFORMACION DE USO EXCLUSIVO DE LA BOLSA MERCANTIL DE COLOMBIA S.A. DEPARTAMENTO PATRIMONIO HUMANO La información suministrada en la visita o entrevista corresponden a los datos inscritos en este Formulario de Vinculación Si _______ No_______ OBSERVACIONES: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ FIRMA DIRECTOR PATRIMONIO HUMANO ___________________________________________ FECHA

____________________________________________ INFORMACION DE USO EXCLUSIVO PARA EL DEPARTAMENTO DE OFICIAL DE CUMPLIMIENTO DE LA BOLSA MERCANTIL DE COLOMBIA S.A.

La información contenida en el presente formulario ha sido debidamente verificada por: NOMBRE__________________________________________________________________ FIRMA__________________________________

CARGO__________________________________________________________________FECHA___________________________________ OBSERVACIONES: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

DEPARTAMENTO DE OFICIAL DE CUMPLIMIENTO. Certificamos que hemos cumplido con los procedimientos establecidos por la Junta Directiva para LA/FT. OBSERVACIONES: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ FIRMA OFICIAL DE CUMPLIMIENTO CIUDAD Y FECHA.

______________________________________________________ _____________________________________________________