FORMULARIO DE REGISTRO PARA NIÑOS -Toda la información requerida y confidencialIDIOMA PREFERIDO:  Inglés  Español Otro: _____________________

FECHA:

APELLIDO DEL NIÑO(A): PRIMER NOMBRE: INICIAL: FECHA DE NACIMIENTO: / / NUM. SEGURO SOCIAL: DIRECCIÓN POSTAL: CIUDAD: ESTADO: CODIGO: DIRECCIÓN FÍSICA: CIUDAD: ESTADO: CODIGO: TELÉFONO DE CASA: ( ) GENERO:  NIÑO  NIÑA ***A continuación es información estrictamente confidencial y se utiliza para beneficios de Salud Rural*** RAZA: Negro/Americano africano Blanco Indio Americano  Asiático  Isleños del Pacífico  Nativos de Hawaii Hispano/Latino No reportado/Negado PADRES/GUARDIAN: APELLIDO DE MADRE/GUARDIAN: DIRECCIÓN: FECHA DE NACIMIENTO: / TELÉFONO DE CASA: ( ) CORREO ELECTRÓNICO: APELLIDO DE PADRE/GUARDIAN: DIRECCIÓN: FECHA DE NACIMIENTO: / TELÉFONO DE CASA: ( ) CORREO ELECTRÓNICO:

INICIAL: CODIGO:

/

PRIMER NOMBRE: CIUDAD: ESTADO: NUM. SEGURO SOCIAL: TELÉFONO CELULAR: ( ) TRABAJA:  Sí No EMPLEADOR:

INICIAL: CODIGO:

/

PRIMER NOMBRE: CIUDAD: ESTADO: NUM. SEGURO SOCIAL: TELÉFONO CELULAR: ( ) TRABAJA:  Sí No EMPLEADOR:

SEGURO MEDICO: Seguro de Salud Primaria: Seguro de Salud Secondaria:

____ ____ ____ ____

____ ____ ____ ____ ____

____ ____ ____ __________ ____

Miembro #:

____

Miembro #:

____

Me queda asignar a NEFHS/FHS mi derecho del seguro que se puede pagar por los servicios prestados, derivados de una póliza de seguros, en mi nombre de mi hijo(a) y/o a mi nombre. AUTORIZO el pago de beneficios directamente a NEFHS/FHS. Tengo entendido que esta asignación de beneficios no me alivia de la responsabilidad por el saldo de mi cuenta de servicios que no sean cubiertos por el seguro, Medicare o Medicaid. Firma de Padre/Guardian: FARMACIA: EN CASO DE EMERGENCIA:

Dirección: RELACIÓN:

____ TELÉFONO:

____

CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO MÉDICO: Yo autorizo al personal Family Health Source de fin de proporcionar atención médica y/o tratamiento dental, incluyendo los procedimientos necesarios en el curso de diagnóstico y tratamiento, y de tal tratamiento si es necesario.

Firma: DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE: Reconosco que me han dado este documento en el que se indica claramente mis derechos y responsabilidades como paciente. Entiendo que tengo la oportunidad de solicitar aclaraciones de cualquier porción que no me está claro a mí.

Firma del Padre/Guardian: PAGINA 1 DE 5

Updated: June 22, 2016

AUTORIZACIÓN PARA LA ENTREGA DE MI HISTORIAL MÉDICO NOMBRE DEL PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO:

/ Mes

/ Día

#SEGURO SOCIAL:

___________

# HISTORIAL MÉDICO:

Año

DIRECCIÓN: TELÉFONO DE CASA/CELULAR: (

)

CIUDAD:

ESTADO:

TELÉFONO DEL TRABAJO: (

)

Por la presente autorizo a expediente médico para mi niño(a) como se indica a continuación:

CODIGO:

(nombre del doctor) para pedir información de mi

NOMBRE: FAMILY HEALTH SOURCE DIRECCIÓN: 800 W. PLYMOUTH AVENUE CIUDAD: DELAND ESTADO: FLORIDA CODIGO: 32720 TELÉFONO: ( 386 ) 736-7933 FAX: (386 ) 736-7934 INFORMATION A ENTREGAR:

Yo autorizo expresamente la entrega de información relacionada con: Abuso de sustancias (incluyendo alcohol o drogas) Salud Mental (incluyendo notas de psicoterapia)  Información relacionada con HIV (pruebas relacionadas con SIDA) X ____________________________________ _____________ Firma del paciente o Tutor Legal Fecha

Fechas: Historial y exámenes físicos  Notas de progreso  Informes de laboratorio  Informes de rayos X Otro:

____

PROPÓSITO DE PEDIR INFORMACIÓN: Cambiar médicos Seguro

Consulta / segunda opinión Otro (especifique:

Atención continuada

Legal

Escolar )

1. 2.

Entiendo que esta autorización expirará en ____________ (imprima la fecha que expirá) días después de que se firmó. Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento, mediante notificación por escrito y será efectiva en la fecha de notificación. 3. Entiendo que la información usada o revelada en virtud de la autorización podrán ser objeto de divulgación por el recipiente y ya no estara protegida por normas federales de privacidad. 4. Yo entiendo que si se me piden esta información por FAMILY HEALTH SOURCE (nombre del médico) con el fin de: Atención continuada a. Al autorizar la divulgación de información, mi atención de salud y el pago de mi cuidado de salud no se verá afectada si no firmo este formulario. b. Yo entiendo que puedo ver y copiar la información que se describe en este formulario si le pido y que me tendrán una copia de este formulario después de que firme. 5. Tengo entendido que, en cumplimiento con la ley de Florida estatuto, pagare un cargo de $0.00 . No hay cargo por registros médicos si se envían a los servicios de atención permanente o para seguimiento de tratamiento. _____________________________ FIRMA DEL PADRE/GUARDIAN

______________ FECHA

SÓLO PARA USO DE LA OFICINA FECHA SOLICITADA:

POR:

ID PRESENTADO:

COSTO: $______

PAGINA 2 DE 5 Updated: July 12, 2016

HISTORIA MÉDICA PARA NIÑOS FECHA DE NACIMIENTO:

NOMBRE DEL NIÑO: ALERGIAS: ______________ HISTORIAL MÉDICO: PACIENTE(NIÑO) Si Estreptococos en la garganta Diabetes Soplo cardíaco Varicela Sarampión Infecciones del oído RSV Crup Problemas de estómago Epilepsia Asma Dolores de cabeza Cancer ¿Lactancia materna? ¿Fórmula? ¿Toma vitaminas? ¿Toma hierro?

No

____

CUIDADO PREVENTIVOS: Fecha de última visita médica: Fecha de última visita dental: Nombre del dentista:

__ __ __

HISTORIA FAMILIAR: Padre: Vive Fallecio Edad: Causa de la muerte: Madre: Vive Fallecio Edad: Causa de la muerte: Hermano(a), cuantos?:_____Viven Fallecieron Causa de la muerte:

HISTORIA DE NACIMIENTO:  Parto vaginal  Cesárea El peso al nacer? Longitud de nacimiento: Lugar de nacimiento? Historial de embarazos:  Término (37+ semanas) Prematuros (36 semanas o menos) Problemas de nacimiento:

MEDICAMENTOS: Llevar botellas o lista: Nombre de la medicina:

HOSPITALIZACIONES/CIRUGÍAS:

FECHAS:

Cantidad / dosis:

Fecha de la última prueba de TB:

Fecha de la última radiografía del pecho:

Barreras para el aprendizaje: Ninguno

Audiencia

Dolor Crónico

Memoria/cognitiva

Emocional

Discurso

Destreza

Idioma ______ Vision

POR FAVOR TRAIGA LOS REGISTROS DE VACUNACIÓN DE SU HIJO(A) CON USTED! PAGINA 3 DE 5

Firma Enfermera/MA Revisión:

Fecha:

Firma del Médico:

Fecha:

Updated: July 12, 2016

CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO Hago voluntariamente mi consentimiento para la atención, el tratamiento, las pruebas y todos los demás servicios prestados por proveedores de Family Health Source y sus designados. Entiendo que es la responsabilidad de mi proveedor de tratamiento individual para explicarme las razones de cualquier particular, un examen de diagnóstico, prueba o procedimiento, las opciones de tratamiento disponibles y los riesgos comunes y anticipa los cargos y beneficios asociados con estas opciones, así como cursos alternativos de tratamiento. Reconozco que no se me han dado garantías a mí como el resultado de mi cuidado, examen y/o tratamiento en Family Health Source. DERECHO A RECHAZAR EL TRATAMIENTO En dando mi consentimiento para recibir tratamiento, entiendo que se reservan el derecho de rechazar cualquier examen particular, prueba, procedimiento, tratamiento, terapia o medicamento recomendado o considerados médicamente necesarios por mi proveedor. Esta autorización expirá al final del año en que fue firmado.

Fecha: NOMBRE DEL PACIENTE:

FECHA DE NACIMIENTO: (Imprima claramente)

SI EL PACIENTE ES MENOR DE EDAD, NOMBRE DEL PADRE/GUARDIAN: NOMBRE:

RELACIÓN:

FECHA DE NACIMIENTO:

FIRMA DEL PACIENTE: _____________________________ (o firma del padre/guardian)

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FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN A LAS PERSONAS DESIGNADAS DESEO QUE SE PONGAN EN CONTACTO CONMIGO DE LA SIGUIENTE MANERA (Marque todas las que correspondan) TELÉFONO DE CASA

TELÉFONO DE TRABAJO

CORRESPONDENCIA ESCRITA

 Está bien dejar mensaje

 Está bien dejar mensaje

Esta bien enviar correspondencia al hogar

 Dejar mensaje con número de

 Dejar mensaje con número de

 Mande correspondencia a esta dirección:

devolución de llamada sólamente

devolución de llamada sólamente

__________________________________

COMUNICACIÓN CON LA FAMILIA Y OTRAS PERSONAS ASIGNADAS EN SU CUIDADO:  No autorizo a nadie a recibir mensajes y/o documentos para mí hijo(a) o para hacer preguntas acerca de su salud.  Yo autorizo las siguiente(s) persona(s) para recibir mensajes y/o documentos para mí hijo(a) o para hacer preguntas acerca de su salud (un formulario separado deberá ser completado para cada persona que aparece a continuación). Haga una lista de los miembros de la familia u otras personas que pueden estar involucradas en la coordinación del cuidado su hijo(a).

Nota: Esta autorización NO incluye recoger las recetas y/o medicamentos! Nombre

Relación al paciente

Formulario de Autorización de divulgación llenado por el paciente? SI NO SI NO

Para personas que están autorizandas arriba, por favor llene un formulario para cada individuo de Autorización para Divulgación de Información de Salud protegida. Entiendo que puedo cancelar esta designación en cualquier momento firmando la sección de revocación a continuación. Entiendo que cualquier cancelación sólo puede ser applicable en el momento que se solicita la cancelación por medio del paciente.

Firma del Paciente:

Fecha:

SECCIÓN DE REVOCACIÓN: Me gustaría quitar a las siguiente(s) persona(s) de tener acceso a recibir mensajes y/o documentos para mí hijo(a) o para hacer preguntas acerca de su salud: Nombre:

Relación al paciente:

Nombre:

Relación al paciente:

Firma del Paciente:

Fecha: Updated: July 12, 2016

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FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DEL PACIENTE PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA Comunicación con los familiares y otras personas involucradas en su cuidado:  Yo autorizo a la siguiente persona a recibir mensajes y/o documentos para mí o para hacer preguntas acerca de mi salud por el uso de este código de seguridad de 4 dígitos: ___________________________ (requerido). Por favor compartir este código con la persona listada abajo. Nombre:

Relación al paciente:

Nota: Esta autorización NO incluye recoger las recetas y/o medicamentos! Información para ser dado o inspeccionados: (Marque todas las categorías aplicables): Expediente completo, incluyendo, pero no limitado a los siguientes ______ Notas de la Oficina incluyendo Salud Mental ______ Reportes de diagnóstico por imágenes ______ Pruebas de SIDA y enfermedades transmisibles ______ Reportes de laboratorio ______ Notas de PT, OT, y/o Logopedia ______ Reportes de Sala de Emergencias/Hospitalarios ______ Registros prenatales ______ Lista de Medicamentos ______ Notas de psicoterapia ______ Copias de informes procedentes de otros proveedores ______ Inmunizaciones ______ Facturación y registros de cuenta de paciente ______ Tratamiento por Abuso de Sustancias ______ Información de citas/Historia ______ Otro:

En cualquier momento, el paciente/tutor podrá revocar o cancelar esta autorización firmada con un aviso por escrito a Family Health Source. Family Health Source no va a poner condiciones para el tratamiento sobre el uso de esta declaración. Family Health Source no será responsable de la difusión de la información de la entidad receptora que nos han proporcionado en virtud de la presente autorización. Una copia de este formulario será proporcionada al paciente bajo petición. Firma del Padre/Guardian:

Fecha: PAGINA 5 A

Updated: July 12, 2016

***PADRE SE QUEDA CON ESTA PAGINA***

UN FOLLETO DE FAMILY HEALTH SOURCE Y WVHA TARGETA DE SALUD DEBE SER ENTREGADO CON ESTE PAQUETE!

DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE DERECHOS DEL PACIENTE • Ser tratados con amabilidad, respeto, dignidad y privacidad sobre su cuidado de salud • Si se necesita un intérprete, y su compañía de seguros no proporciona uno, intentaremos proporcionar • Tienen acceso imparcial a tratamiento médico sin importar la raza, la religión, el origen del pago, el origen nacional, la discapacidad o la orientación sexual • Se les diga claramente acerca de su diagnóstico, tratamiento, tratamiento alternativo, los riesgos y el pronóstico de su enfermedad. Su médico debe darle esta información • Recibir pronto y razonablemente, las respuestas a sus preguntas y solicitudes • Saber si el tratamiento médico es para fines de investigación experimental • Aceptar atención médica o negar tratamiento como sea permitido por la ley • Ver su historial médico de acuerdo a la ley de la Florida • Recibir información por escrito acerca de las directrices anticipadas y toma de decisiones anticipadas. • Tomar parte en las situaciones éticas relacionadas con su atención médica • Ser tratado por cualquier condición de emergencia que pueda empeorar su salud si se retrasa su tratamiento hasta que llegue la ambulancia • Ser proveido, a petición, toda la información y asesoramiento sobre los recursos financieros disponibles para su atención médica • Para pacientes sin seguro medico, recibir un estimadó detallado de los gastos de su atención médica antes de comenzar el tratamiento, si se solicita. Los costos pueden variar por cambios en su estado o necesidades de tratamiento • Recibir una copia de su factura detallada que usted pueda entender. Usted puede solicitar que sus cargos sean explicados • Notificar cualquier queja si sus derechos como pacientes han sido violados

RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE • No está permitido fumar en las propiedades de Family Health Source • Usted debe llevar su tarjeta de seguro y la identificación con fotografía para cada cita. Por favor infórmenos de cualquier cambios demográficos (es decir, cambio de dirección, número de teléfono de contacto en caso de emergencia, cambio de seguro medico, etc) • Su co-pago, si aplica, se espera en el momento del servicio • Por favor traiga sus botellas de medicamentos o una lista al dia para todas sus citas. Esto incluye recetas, medicamentos over-the-counter y medicamentos herbales • Proporcionar a los proveedores de Family Health Source con divulgación médica completa • Es su responsabilidad para llevar a cabo el plan de tratamiento recomendado • Permitir al menos 30 días para la realización de formularios de seguros o la transferencia de los registros de tratamiento, etc. • Todas las llamadas (es decir, citas, cancelaciones, recambios, registros médicos, etc.) deben ser llamados al centro médico apropiado donde usted va. Para los fines de semana, días festivos y después de las horas laboral, todas las llamadas serán transferidas automáticamente a nuestro servicio de respuesta para casos de emergencia, todas las demás llamadas de rutina se les aconseja volver a llamar durante el horario comercial normal. En caso de una emergencia, cuando estamos cerrados, por favor, valla a la sala de emergencias más cercana. • Por favor dar por lo menos 24 horas de anticipación al cancelar o cambiar sus citas. • Nuestro Portal del Paciente en www.FamilyHealthSource.org también puede ser utilizado para cancelaciones o hacer citas • Por favor permita de 48-72 horas para recibir sus rellenos de medicamentos • Si necesita un intérprete, por favor consulte con su compañía de seguros, ya que pueden proporcionar uno, si no, se intentará proporcionar

Updated: July 12, 2016