FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE Apellido legal: ____________________________ Primer nombre legal: ________________________ M.I. _______ Información general

Fecha de nacimiento: _______________________Número de Seguro Social: ____________________________ Nombre preferido: ______________________________ Sexo de nacimiento: Estado civil:

Soltero/a

Casado/a

En pareja

Divorciado/a

MASCULINO Viudo/a

FEMENINO

Separado/a

Necesidades especiales tales como silla de ruedas, intérprete o transporte en ambulancia, etc.

SÍ

NO

Si la respuesta es “sí”, explicar: _________________________________________________________ Idioma preferido (si no es inglés): ______________________________________________________________ Dirección de correo electrónico: _______________________________________________________________

Información de contacto

Domicilio: _________________________________________________________________________________ Ciudad/Estado/Código Postal: _________________________________________________________________ Teléfono particular/celular: ___________________________ Teléfono laboral: _________________________ Empleador: ________________________________________________________________________________ Dirección: _________________________________________________________________________________ Nombre de contacto de emergencia: ___________________________________________________________ Número de teléfono: _______________________________ Vínculo: _________________________________

*COMPLETE ESTA SECCIÓN SI EL(LA) PACIENTE ES MENOR DE 18 AÑOS O TIENE UN TUTOR LEGAL* Nombre del padre, la madre o el tutor legal: ______________________________________________________ Número de teléfono: _______________________Ciudad, Estado, código postal; _________________________ Empleador: ________________________________________ Teléfono laboral: _________________________

1. Seguro médico/dental: ______________________________________________________________________ Miembro: __________________________________ Grupo número: ___________________________________ Nombre de la persona que firma: ________________________________________________________________ Seguro

Vínculo con el paciente:_____________________________ Fecha de nacimiento: _________________________ 2. Otro seguro: _______________________________________________________________________________ Miembro: __________________________________ Grupo número: ___________________________________ Nombre de la persona que firma: ________________________________________________________________ Vínculo con el paciente:_____________________________ Fecha de nacimiento: ________________________ Página 2 de 2

FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE Con el fin de conocer más sobre las personas a las que prestamos servicio, agradeceríamos que nos proporcionara la siguiente información: Etnia:

Negro/Afroamericano

Isleño del Pacífico Etnicidad:

Blanco/Caucásico

Indígena americano/nativo de Alaska

Hispano/Latino

Orientación sexual:

Asiático

No-hispano/Latino

Heterosexual

Hawaiano nativo

Más de una etnia/Otra

Prefiero no responder

Prefiero no responder

Lesbiana/Gay/Homosexual

Bisexual

Otra: _____________________________ Identidad de género actual Transexual masculino

Masculino

Género neutral

Otro: ________________

Transexual femenino

Preferencia de identificación: ¿Es usted veterano?

Femenino

SÍ

Masculino

Femenino

Otro: ___________________

NO

¿Cómo se enteró de nosotros? Cartelera publicitaria

Evento educativo/Feria de salud

Trabajador social

Cese de fumar

Familiar/amigo

Plan de seguro

Publicidad

Hospital/sala de emergencias

Publicidad en autobús

Organización/Iglesia/ Escuela de la comunidad

Radio/TV/sitio de Internet

Evaluaciones dentales en escuelas con respaldo del título 1

Pruebas y asesoramiento por VIH

Otra: _____________________________

Certifico que la información presente en este documento es fiel y precisa. En caso de modificación de la información prevista, notificaré a Chase Brexton Health Care. Firma del (de la) Paciente (si es mayor de 18 años): _________________________ Fecha: ___________ Nombre del Paciente: __________________________________________________________________ Firma del padre, la madre o el tutor legal: _________________________________ Fecha: __________ Nombre del padre, la madre o el tutor legal: ________________________________________________ Office Use Only Type of photo ID collected/scanned into EMR: ________________________________________________ Usual Provider: ____________________________ Medical Record Location: ________________________ Information Reviewed by: _________________________________ Date: __________________________

En vigencia a partir del 7/15/2014 Página 2 de 2

FORMULARIO DE HISTORIA CLÍNICA PARA PACIENTES ODONTOLÓGICOS Nombre del Paciente: ______________________________________ Fecha de Nacimiento: _______________________ ¿Se encuentra en buen estado de salud?

SÍ

NO

¿Ha observado cambios en su estado de salud general durante el último año?

SÍ

NO

Fecha de último control de salud: _____________________ ¿Se encuentra bajo el cuidado de algún médico?

SÍ

NO

Nombre del Médico: _______________________________________ Número de Teléfono: __________________________ Dirección: _____________________________________________________________________________________________ Internaciones/Intervenciones Quirúrgicas: _________________________________________________________________________ Fecha ______________________ _________________________________________________________________________ Fecha ______________________ _________________________________________________________________________ Fecha ______________________ ¿Ha sufrido alguna hemorragia anormal?

SÍ

NO

¿Alguna vez necesitó una transfusión de sangre?

SÍ

NO

¿Ha perdido peso recientemente?

SÍ

NO

¿Le salen hematomas con facilidad?

SÍ

NO

¿Ha experimentado tos persistente o carraspera durante más de 3 semanas, sin que esta estuviese asociada a una enfermedad conocida? SÍ NO Medicamentos (incluya medicamentos herbales, vitaminas y suplementos): Nombre

Dosificación

Nombre

Dosificación

___________________________ __________________

_________________________ ___________________

___________________________ __________________

_________________________ ___________________

___________________________ __________________

_________________________ ___________________

¿Tomó alguna vez Fen-Phen o Redux?

SÍ

NO

¿Ha tomado alguna vez Fosamax, Boniva, Actonel o cualquier medicación contra el cáncer que contuviese bifosfonatos? ¿Ha tomado Viagra, Revatio, Cialis o Levitra en las últimas 24 horas? ¿Consume tabaco?

SÍ

NO

¿Usa lentes de contacto?

SÍ

¿Toma pastillas anticonceptivas?

SÍ

NO

NO

¿Consume o ha consumido sustancias controladas?

SÍ

NO

NO SÍ

NO

¿Está embarazada o cree que pueda estarlo? ¿Está amamantando?

SÍ

SÍ

NO

N/C SÍ

NO

N/C

N/C

Por favor, enumere cualquier otra enfermedad, afección o problema que no haya sido mencionada en este formulario y de la que deberíamos estar al tanto: _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ En vigencia a partir del 7/10/2014

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FORMULARIO DE HISTORIA CLÍNICA PARA PACIENTES ODONTOLÓGICOS Es alérgico o ha experimentado reacciones a: SÍ

NO

SÍ

Anestesias locales, como Novocaína……………

Yodo…………………………………………………..……

Penicilina u otros antibióticos……………..………

Metales (níquel, mercurio, etc.)………………

Sulfamidas……………………………………………..……

Látex/caucho……………………………………………

Barbitúricos, sedantes o somnífero…………..…

Otro ______________________________

NO

Aspirina……………………………………………………… ¿Padece o ha padecido alguna de las siguientes afecciones? SÍ

NO

SÍ

Enfermedad reumática del corazón o fiebre reumática

Artritis o reumatismo……………………………………..

Fiebre escarlata…………………………………………………..…….

Reemplazo o implante de articulación…………….

Defecto o soplo cardíaco………………………………….….…….

Úlcera estomacal………………………………………………

Problema cardíaco, ataque cardíaco o angina……………

Problemas renales……………………………………………

Dolor de pecho………………………………………………………….

Tuberculosis…………………………………………………….

Falta de aliento………………………………………………………….

Tos persistente…………………………………………………

Marcapasos………………………………………………………….…..

Tos con sangre…………………………………………………

Cirugía del corazón……………………………………………..…….

Quimioterapia (cáncer, leucemia)……………………

Presión arterial baja/alta……………………………………………

Enfermedad de transmisión sexual…………………

Problemas cardíacos congénitos………………………………..

Epilepsia o ataques…………………………………………

Hinchazón de pies, tobillos o manos………………………….

Anemia…………………………………………………………….

Hepatitis, ictericia o enfermedad hepática…………………

Glaucoma………………………………………………………..

Derrame cerebral………………………………………………….……

Nerviosismo…………..……………………………………….

Problema en los senos paranasales…………………….………

Amigdalitis………………………………………………………

Problemas respiratorios o pulmonares……………………….

Tumor(es)………………………………………………….……

Asma o fiebre del heno……………………………………………..

Problemas de espalda……………………………..………

Urticaria o sarpullido…………………………………………………

Atención de salud mental……………………………….

Desmayos o mareos…………………………………………………..

Dependencia a sustancias químicas…………………

Diabetes…………………………………………………………………….

Prolapso de la válvula mitral……………………………

SIDA o infección de VIH………………………………………………

Tratamiento con cortisona………………………………

Problemas de la tiroides……………………………………………

Hipoglucemia………………………………………………….

Alergias………………………………………………………………………

Trastornos alimentarios………………………………….

Herpes labial o boqueras…………………………………………… Firma del Paciente: _______________________________________________ Fecha: ______________ En vigencia a partir del 7/10/2014

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NO

FORMULARIO DE HISTORIA DENTAL DEL PACIENTE Nombre del Paciente: ________________________ Fecha de Nacimiento: ________________________ ¿Cuál es el motivo de su visita en el día de hoy?______________________________________________ ¿Cuándo fue su última visita dental? _______________ ¿Qué se realizó durante esa visita?_________________________________________________________ ¿Se le han realizado radiografías dentales completas?

SÍ

NO

Si su(s) visita(s) dentales previas y/o radiografías fueron en otro consultorio, asegúrese de completar un formulario de divulgación de información para que podamos obtener sus registros.

¿Con qué frecuencia visita al dentista?______________________________________________________ ¿Con qué frecuencia se cepilla los dientes?___________¿Con qué frecuencia utiliza hilo dental? _______ ¿Su agua potable contiene flúor?

SÍ

NO SÍ NO

SÍ NO

¿Le sangran las encías cuando se cepilla o se pasa hilo dental?

¿Aprieta o rechina los dientes?

¿Sus dientes son sensibles a líquidos/comidas calientes/frías?

¿Se muerde los labios o las mejillas con frecuencia?

¿Sus dientes son sensibles a líquidos/comidas dulces/amargas?

¿Ha notado algún diente flojo?

¿Siente dolor en alguno de sus dientes?

¿Se le atasca la comida entre los dientes?

¿Posee alguna irritación/hinchazón dentro/cerca de su boca?

¿Alguna vez ha recibido tratamiento periodontal?

¿Ha tenido alguna lesión en la cabeza, el cuello, o la mandíbula?

¿Ha tenido alguna extracción dificultosa?

Ha experimentado alguno de los siguientes problemas en la mandíbula:

¿Ha tenido algún sangrado prolongado luego de una extracción?

¿Chasquidos? ¿Dolores (articulaciones, oídos, o en un lado de la cara)? ¿Dificultad para abrir o cerrar? ¿Dificultad para masticar?

¿Utiliza dentadura postiza o removible? En caso afirmativo, ¿cuándo se la puso por última vez? ¿Ha recibido instrucciones de higiene bucal con relación al cuidado de sus dientes y encías?

¿Tiene jaquecas frecuentes?

¿Hay algo de su sonrisa que le gustaría cambiar?_____________________________________________ _____________________________________________________________________________________

Firma del paciente: _____________________________________ Fecha: _________________________ En vigencia a partir del 7/1/2014

CONSENTIMIENTO INFORMADO Por favor lea este documento detenidamente Nombre del Paciente: __________________________________ Fecha de Nacimiento: ______________ 1. Solicito voluntariamente servicios de diagnóstico y tratamiento por parte de Chase Brexton Health Services, Inc (“Chase Brexton”). Comprendo que como parte de mi tratamiento médico, se me realizarán exámenes de abuso de sustancias y enfermedades de transmisión sexual incluyendo, pero no limitadas a, el virus de inmunodeficiencia adquirida (“VIH”). 2. He recibido información y asesoramiento de mi proveedor médico en cuanto a mi condición y a los servicios, procedimientos y/o tratamientos de diagnóstico que se consideran necesarios y apropiados para mí. Mi proveedor de salud me ha explicado la naturaleza de los servicios, procedimientos y/o tratamientos de diagnóstico que recibiré y los riesgos y beneficios razonablemente predecibles, junto con las alternativas razonables. 3. He tenido oportunidad de consultar a mi proveedor de salud antes de la prestación de los servicios, los procedimientos, y/o el tratamiento y soy consciente de mi derecho a negarme al servicio, procedimiento, y/o tratamiento. 4. Comprendo que la explicación que me brindó mi proveedor de salud respecto de la naturaleza, el propósito, y los riesgos, consecuencias y complicaciones predecibles, y los beneficios de los servicios de diagnóstico, los procedimientos, y/o tratamiento(s) a realizarse o utilizarse durante el curso del diagnóstico y/o del tratamiento de mi condición y las alternativas, no es exhaustiva y que podrían surgir otros riesgos y complicaciones. También comprendo que la práctica de la medicina no es una ciencia exacta y que no es razonable esperar que mi proveedor de salud pueda anticipar o explicar todos los riesgos y complicaciones potenciales 5. No he recibido garantías con respecto a ningún beneficio que se espere, o resultados o consecuencias que puedan resultar de cualquier servicio de diagnóstico, procedimiento, y/o tratamiento(s) a realizarse. 6. Comprendo que puedo obtener una copia de este formulario de consentimiento, si así lo solicito. Se me ha brindado la oportunidad de solicitar un intérprete de lengua de señas o un intérprete de lengua extranjera en caso de poseer imposibilidades auditivas o ser incapaz de comprender lo que se está explicando en inglés. 7. Doy mi consentimiento a la retención de Chase Brexton y a la disposición de cualquier muestra de sangre, orina, u otros fluidos corporales o especímenes que obtenga durante el curso de mi evaluación y tratamiento. Al firmar debajo, reconozco que he leído este documento por completo y doy mi consentimiento para que el proveedor de salud Chase Brexton brinde servicios de diagnóstico, realice procedimientos, y/o tratamientos considerados necesarios y apropiados para mi evaluación y tratamiento. Firma del paciente: ______________________________________ Fecha: _________________________ Firma del representante legal (si el paciente es un menor o incapaz de dar su consentimiento): ____________________________________________________Fecha: ___________________________ Relación del paciente con el representante legal: _____________________________________________ En vigencia a partir del 7/1/2014

EXPECTATIVAS DE CITA DENTAL Nombre del Paciente: ________________________ Fecha de Nacimiento: ________________________

Se espera que se cumpla con todas las citas dentales programadas. Si usted no puede cumplir con una cita programada, debe cancelar o reprogramar la misma con 24 horas de aviso. Si usted pierde dos citas dentro de un período de un año, podrá ser dado de baja como paciente de servicios dentales en Chase Brexton.

Comprendo que debo cumplir con mis citas dentales programadas o comunicarme por vía telefónica dentro de las 24 horas si no puedo asistir a una cita. Comprendo que si pierdo una o más citas programadas dentro de un período de un año sin cancelar o reprogramar, podré dejar de ser aceptado como paciente de servicios dentales en Chase Brexton.

Firma del paciente: __________________________________ Fecha: ____________________________

En vigencia a partir del 1/7/2014

EXPECTATIVAS DE PACIENTES DENTALES Nombre del Paciente: ________________________ Fecha de Nacimiento: ________________________ Nuestra clínica dental: Bienvenido a los servicios dentales de Chase Brexton Proporcionamos cuidado dental completo y de calidad en un entorno compasivo y respetuoso. Nuestra instalación participa con múltiples instituciones de enseñanza como University of Maryland Baltimore College of Dental Surgery, Baltimore City Community College, y Lutheran Medical College. Nuestros dentistas clínicos proveen supervisión facultada a los residentes o estudiantes de odontología. Nuestros dentistas supervisan todos los tratamientos para asegurar que el cuidado brindado a nivel de calidad y satisfacción sea consistente con las expectativas de Chase Brexton. Nuestras expectativas: Se espera que se cumpla con todas las citas dentales programadas. Si usted no puede cumplir con una cita programada, debe cancelar o reprogramar la misma con 24 horas de aviso. Si usted pierde dos citas dentro de un período de un año, podrá ser dado de baja como paciente de servicios dentales en Chase Brexton. Esperamos que nuestros pacientes sean respetuosos con todo el personal clínico y de asistencia durante sus visitas odontológicas. Ofrecemos servicios dentales generales a grupos de pacientes diversos, incluyendo cualquier condición multi-cultural, étnica, racial, de orientación sexual, de VIH, género, y religiosa y socio-económica. Nuestro personal clínico y de asistencia refleja nuestra política sobre diversidad y antidiscriminación y cumple con los estándares de competencia clínica y cultural. Tratamos a todos los pacientes por igual; con respeto y cuidado sin importar su historia personal, historia clínica, o su condición socio-económica.

Comprendo que una violación de estas expectativas, así como un comportamiento inaceptable o perturbador, podrá llevar a ser dado de baja de los servicios dentales en Chase Brexton.

Firma del paciente: __________________________________ Fecha: ____________________________

En vigencia a partir del 1/7/2014

FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN (ROI, POR SUS SIGLAS EN INGLÉS) Yo, ("Paciente") autorizo a Chase Brexton Health Services, Inc. ("Chase Brexton Health Care") a usar y divulgar/obtener mi información médica personal, tal como se describe a continuación: Esta Autorización vencerá en un año el Autorizo la

, a menos que sea revocada.

[ ] divulgación de mi información médica a:

[ ] obtención de mi información médica de:

Nombre: Dirección: Número de teléfono:

Número de Fax:

Servicios Médicos

D Todos los registros (para la transferencia de la atención o para uso personal)

D Notas del hospital D Notas operativas/de patología D Notas de consulta D Resultados de laboratorio D Informes de imágenes/diagnóstico D Informes de VIH/SIDA D Otro __________________________________ ________________________________________

Salud Conductual

D Todos los registros (para la transferencia de la atención o para uso personal)

D Registros de abuso de sustancias D Registros de salud mental D Otro

_

________________________________________ Farmacia

D Todos los registros de recetas médicas

Autorizo la divulgación de los registros indicados arriba con fecha

a

(si corresponde)

Autorizo la divulgación de los registros a ___________________________ Número de Fax: ________________ RECONOCIMIENTO: Entiendo que: 1. La firma de este formulario de autorización para el uso y la divulgación de información de acuerdo con la ley HIPAA es voluntaria. 2. Mi tratamiento y el pago de mi tratamiento no se verán afectados si firmo o no esta Autorización; 3. Puedo revocar esta Autorización en cualquier momento mediante notificación por escrito dirigida al Oficial de Cumplimiento de Chase Brexton, pero la revocación no se aplicará a la información que ya haya sido divulgada; 4. La información que se divulgue de conformidad con esta Autorización puede ser divulgada, a su vez, por el destinatario y ya no estará protegida; y 5. Puedo solicitar una copia de esta Autorización.

Firma del paciente o del representante legal del paciente

Fecha de nacimiento del paciente

Fecha

Nombre en letra de imprenta del representante legal del paciente (si corresponde): Relación del paciente con el representante legal: *USTED PUEDE NEGARSE A FIRMAR ESTA AUTORIZACIÓN* PARA USO EXCLUSIVO DE LA ADMINISTRACIÓN Esta solicitud firmada o los registros mencionados anteriormente fueron remitidos al destinatario deseado a través de: [ ] Correo postal [ ] Fax [ ] Entrega personal al destinatario Nombre del empleado: Effective: 6/20/2014

Fecha:

FORMULARIO DE ACUSE DE RECIBO DEL PACIENTE Acuse de recibo He recibido el Manual para pacientes de Chase Brexton Health Services, Inc (“Chase Brexton”) y he tenido la oportunidad de hacer preguntas acerca del contenido. El manual incluye la siguiente información: • • •

Notificación de prácticas de confidencialidad. Derechos y responsabilidades del paciente. Cómo comunicar mi opinión (cumplidos, reclamaciones y quejas).

Una copia de este acuse de recibo está disponible con solicitud previa.

Responsabilidad financiera Por el presente, acepto la responsabilidad financiera de todos los copagos, coseguros, pagos de escalas de tarifas y pagos de todos los deducibles y gastos de desembolso personal. Además, acepto la responsabilidad financiera de todas las exclusiones de las pólizas o de los beneficios denegados por no ser elegibles al momento de la prestación del servicio. Se exige el pago de todos los servicios al momento de su prestación. Comprendo que Chase Brexton acepta pagos en efectivo, con tarjeta de crédito o cheque. Por el presente, autorizo el pago de beneficios del seguro de salud a Chase Brexton por los servicios prestados. Por el presente, autorizo a Chase Brexton a divulgar toda información de salud necesaria para completar y procesar mis reclamaciones relativas al seguro. Comprendo que debo comunicarme telefónicamente con Chase Brexton con al menos 24 horas de anticipación para cancelar una cita.

Al firmar a continuación, reconozco que comprendo y acepto las notificaciones antedichas sobre responsabilidad financiera y acuso recibo del manual para pacientes. Nombre en letra de imprenta: ________________________________ Fecha de Nacimiento: _________ Firma: _______________________________________________________________________________

En vigencia a partir del 7/8/2014