Registro del Paciente Nombre: _______________________________________________________ Fecha de Nacimiento: _____________ SS: _________________ Direction: ______________________________________________________ Ciudad: ________________________________________________________ Estado: ______________________Codigo Postal: ___________ Cell #: ______________________________________________ Tel de Casa#: ________________________________________

EMAIL: ____________________________ Sexo:

Hombre

Estado Civil: Soltero

Casado Viudo(a)

Tel de Trabajo #: ______________________________________ Doctor que le refirio: ___________________________________ Doctor Primario: _____________________________________ Aseguranza: _________________________________________ Identificacion de aseguanza: ____________________________ Grupo #: ____________________________________________ Nombre del asegurado: ________________________________

Mujer

Divorciado Otro

Empleo: Empleado

Desempleado

Retirado

Nombre de empleador: __________________ En caso de emergencia por favor contactar: Nombre: ______________________________ Relacion: _____________________________ Cell #: ________________________________

Fecha de Nacimiento: ________________SS: ______________ Segunda Aseguranza (si es aplicable): _____________________

Tel de Casa#: __________________________

Identificacion de aseguranza: ____________________________ Grupo #: ____________________________________________ Nombre del asegurado: _________________________________

Farmacia: ___________________________ Tel del Farmacia: _______________________

Fecha de nacimiento: ________________ SS: _______________ Como se entero de nosotros:

Doctor

TV

Radio

Periodico Paginas

Amarillas

Internet

Familiar /amigo.

Yo autorizo a Cardio Texas, PLLC Doctores y/o su mid-levo proveedor (a) - (Enfermera (o), Asistente Medico) y cualquier otro proveedor medico a poder dar tratamiento, y exámenes razonablemente necesario para atender las condiciones medicas por las cuales estoy consultando a Cardio Texas, PLLC. Yo comprendo que en caso de tener que hacer pruebas/exámenes adicionales , invasivos y procedimientos intervencionales recomendados, Se me pedirá leer y firmar nuevos consentimientos para exámenes/pruebas adicionales.

Firma: __________________________________________________________ Fecha: _________________________________

Updated: June 12, 2015, replacing November 21, 2013 version

Consentimiento para el tratamiento y el Acuerdo de Pago Por la presente autorizo CARDIO TEXAS de usar y I o di vulgar mi infonnaci6n de salud que especificamente me identifica o que puede ser razonable utilizar para identificanne para Uevar a cabo mi tratamiento, pago y operaciones de atenci6n medica. El tratamiento incluye pero no se limita a: la administraci6n y el rendimiento de todos los tratamientos, la administraci6n de cualquier anestesico que sea necesario, el uso de la medicaci6n presc rita, el rendimiento de los procedimientos que se estimen necesarias o conveni entes para el tratamiento de este paciente, tales como procedimientos diagn6stico, la obtenci6n y utilizaci6n de cultivos y de otras pruebas de laboratorio medicamente aceptado, todo lo cual, a juicio del med ico de cabecera ode sus personas asignadas pueden ser considerados medicamente necesarios o convenientes. El pago incluye, pcro no se limitan a: la autorizaci6n de pa go directamente a Cardio Texas de los benefic ios de otro modo pagadero a mi. Yo reconozco la libcrac i6n de mis rcgistros medicos a las ascguradoras de terceros o personas autorizadas para que su divulgaci6n sea necesaria para establecer o cobrar una tarifa por los servicios prestados, tales como servicios de facturaci6n y cobro, los pagadores de seguros, las aseguradoras de acc identes de auto, o para el trabajo rclac ionado lesion a mi empleador o su representante entiendo que soy financicramente responsable de los cargos no cubiertos. Reconozco que los registros de pacientes pueden ser almacenada electronicamentc y estara disponible a traves de redes infonmiticas. Operaciones de atenci6n medica incluyen, pero no se limitan a: la liberaci6n de mi infonnaci6n medica a cualquiera de mis medicos y sus ofi cinas o empresas de seguros que participan en mi cuidado o tratamiento y la calidad de dicha atcnci6n. Yo entiendo que esto se da antL'S de cualquier diagn6stico o tratamiento cspccifico, y que estos servicios son voluntarios y que yo tengo el derecho de rechazar estos servicios. Tengo la intenci6n de este consentimiento continue aun despues de un diagn6stico especifico se ha hecho y recomend6 tratamiento. Este consentimiento pennanecen\ en pleno vigor a menos que sea revocada por escrito y no afectara a las acciones que se tomaron antes de recibir mi revocaci6n. Una fotocopia de esta autorizacion sen\ considerada tan valida como el original. Paciente y I o garante es responsablc por los cargos incurridos. Es una cortesia de la oficina de archivo con su seguro, sin embargo, usted es responsable de su co-pago o el porcentaj e y que el seguro nose hace responsable por el dia de su visita. Es responsabilidad del paciente obtener los fonnularios de referencia nL>cesarios de su medico de atenci6n primaria cuando sea necesario. Si la referencia no se obtiene antes de la visita, el paciente se hace responsable por el pago en su totalidad el dia de servicio. Si no somos capaces de obtener el pago en un plazo razonable de tiempo por parte de! paciente/garante pondremos colocar su cuenta con una agencia de cobro que le dejara responsable de cualqui er gasto adicional incurrido. Eh leido y entiendo las reglas de pago antes mencionadas. Estoy de acuerdo en remitir a CARDIO TEXAS todos los seguros o pagos de terceros que recibo por los servicios prestados a mi inmediatamente despues de recibirlos. lniciales del Paciente: _____ MEDICARE AUTORIZACION DE POR VIDA Yo certifico que la infonnac ion quc me han dado en la solicitud de pago bajo el Titulo XVII de la Ley del Seguro Social es correcta. Autorizo a cualquier poseedor de infonnaci6n medica sobre mi para liberar a la Administraci6n de! Seguro Social de sus intennediarios o portadores cualquier infonnacion nccesaria para esto o un reclamo relac ionado con Medicare. Solicito que los pagos de los beneficios autorizados se pagaran en mi nombre. Estoy asignando el pago de servicios con el suministro medico o la organizac i6n de los servicios o autorizar el medico o la organizaci6n a presentar una reclamaci6n a Medicare para el pago. Estoy asignando el pago por sus servicios a CARDIO TEXAS lniciales del Paciente: ________ I request this authorization also apply to all other insurance. lniciales del Paciente: ________

Updated: June 12, 2015, replacing November 21, 2013 version

Autorizacion Para relevar informacion medica Nombre del Paciente: ____________________________________________________________________ Fecha de nacimiento: ___________________________________ SS: ______________________________ Relevar archivos a: Nombre: Cardio Texas, PLLC Direccion: 1015 E 32nd St Suite 508 Austin, TX 78705 Tel: 512-807-3140 Fax: 512-469-0192 Por la presente Yo autorizo el relevo de mi archivo medico, incluyendo todo resultado y examenes que incluso incluyan los siguientes datos: droga, Alcohol y tratamiento Psicriatico a la entidad ya mencionada en parrafo anterior. Yo entiendo que la informacion relevada por esta autorizaci6n estara sujeta a ser relevada una y otra vez por el recipiente y no sera ya mas protegida por el Acto llamado " Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996. Las instalaciones, us empleados, oficiales y Doctores son por esta presente relevados de cualquier responsabilidad legal o riesgo por relevar la ya mencionada infonnaci6n a la extension indicada y autorizada por esta. Yo entiendo que no es toy obligado a finnar es ta autorizaci6n y que mi tratamiento o pago por servicios prestados no seran negados si yo no finno esta forma a menos que ha ya sido especificado bajo el Proposito de Relevacion. Yo entiendo que puedo revocar esta autorizacion en cualquier tiempo excepto en acciones que ya hayan sido tomadas bajo esta autorizaci6n. Esta autorizacion expirara en 90 dias a partir de mi firma, a menos que sea especificada bajo dia, evento, o condiciones siguientes: ___________________________________________

______________________________________ Firma del Paciente ______________________________________ Cardio Texas - Testigo Updated: June 12, 2015, replacing November 21, 2013 version

__________________________________ Fecha

Aceptaci6n a dar seguimiento despues de examenes medicos Como paciente de Cardio Texas, Yo comprendo que los Doctores y/o sus empleados en area clinicos como el enfermero (a) incluyendo sus asistentes medico pueden ordenar examenes en otras localidades, examenes que incluyen orden de laboratorio, rayos X, ultrasonidos etc . .. Yo comprendo que es parte mi responsabilidad en dar seguimiento a mis resultados. Si me hice un examen y no recibo Hamada de mi Doctor o enfermera con los resultados dentro de 2 semanas de haber hecho los examenes, yo deberia asumir que mis resultados no fueron enviados a mi Doctor. Y en reconocimiento a tal, Yo entonces soy responsable de Hamar a Cardio Texas y hablar con mi Doctor o su enfermera para detenninar los resultados.

________________________________________ Firma del Paciente

Updated: June 12, 2015, replacing November 21, 2013 version

_________________________ Fecha

Cardio Texas Formulario de HIPAA Consentimiento para el Paciente Nombre del paciente: Fecha de nacimiento: Acuse de recibo de notificación de prácticas de privacidad ______ (Iniciales del Paciente) Acuso recibo de la Notificación de prácticas de privacidad de Cardio Texas, que describe las maneras en que la clínica puede usar y divulgar mi información de salud para su tratamiento, pago, operaciones de atención médica y otros usos y divulgaciones descritas y permitidas. Comprendo que puedo comunicarme con el Funcionario de Privacidad designado en la notificación si tengo alguna pregunta o queja. En la medida permitida por la ley, doy mi consentimiento para el uso y la divulgación de mi información con los fines descritos en la Notificación de prácticas de privacidad. Entiendo que esta información puede ser revelada por vía electrónica por el proveedor y / o socios de negocios del proveedor.

Divulgación de información _____ (Iniciales del Paciente) Autorizo a la clínica y a los médicos u otros profesionales de atención médica que participen en mi cuidado como paciente internado o ambulatorio para que divulguen información sobre la atención médica con fines de tratamiento, pago u operaciones de atención médica. • La información sobre la atención médica relacionada con una admisión previa a otros centros afiliados a HCA puede ponerse a disposición de centros de admisión afiliados a HCA en el futuro para coordinar la atención del paciente con fines de administración de casos. La información de atención médica se puede divulgar a cualquier persona o entidad responsable del pago en nombre del paciente con el fin de verificar la cobertura o preguntas de pago, o para cualquier otro fin relacionado con el pago de beneficios. La información de atención médica también se puede divulgar a la persona designada por mi empleador cuando los servicios prestados se relacionan con un reclamo de indemnización por accidentes laborales. • Si cuento con cobertura de Medicare o Medicaid, autorizo la divulgación de la información de atención médica a la Administración del Seguro Social o sus intermediarios o proveedores para el pago de un reclamo de Medicare o a la agencia estatal adecuada para el pago de un reclamo de Medicaid. Esta información puede incluir, aunque no en forma restrictiva, historias clínicas, exámenes físicos, registros del departamento de emergencias, informes de laboratorio, informes quirúrgicos, notas de progreso del médico, notas de la enfermera, consultas, informes psicológicos o psiquiátricos, tratamiento por abuso de drogas y alcohol, y resumen del alta. • Las leyes federales y estatales pueden permitirle a este establecimiento participar en organizaciones con otros proveedores de atención médica, compañías de seguro u otros participantes del sector de la atención médica y sus subcontratistas para que estas personas y entidades compartan mi información de salud entre sí a fin de alcanzar sus metas, que pueden incluir, entre otras: mejorar la exactitud y aumentar la disponibilidad de mis registros de salud; reducir el tiempo necesario para tener acceso a mi información; agregar y comparar mi información para mejorar la calidad; y otros fines permitidos por la ley. Comprendo que este establecimiento puede ser miembro de una o más de estas organizaciones. Este consentimiento incluye específicamente información relacionada con afecciones psicológicas, siquiátricas y de discapacidades intelectuales, información genética, afecciones de dependencia química o enfermedades infecciosas que incluyen, aunque no en forma restrictiva, enfermedades que se transmiten por la sangre, como la hepatitis, el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Divulgaciones a amigos o familiares ¿QUIERES PARA DESIGNAR UN FAMILIAR O DE OTRA PERSONA CON QUIEN EL PROVEEDOR PUEDE DISCUTIR SU CONDICIÓN MÉDICA? SI ES ASÍ, QUE?" Doy permiso para que mi información médica protegida sea divulgada con fines de comunicar resultados, hallazgos y decisiones sobre mi cuidado a los familiares y otras personas mencionados a continuación:

Nombre

Relación

Número de Teléfono

1: 2: 3:

El paciente puede revocar o modificar esta autorización específica y que la revocación o modificación debe ser por escrito.

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Consentimiento para el uso de correo electrónico o texto para recordatorios de citas, y otras formas de comunicación de atención médica: Nos podemos comunicar con los pacientes de nuestro consultorio por correo electrónico y mensajes de texto para recordarles sus citas, y Para obtener información sobre su experiencia con nuestro equipo de atención médica, y para la salud general y recordatorios / información. Si en algún momento proporciono una dirección de correo electrónico o mensaje de texto en la que se pueden comunicar conmigo, acepto recibir recordatorios de citas y para obtener información sobre su experiencia/otras comunicaciones/información de atención médica en esa dirección de correo electrónico o mensaje de texto del consultorio. ______ (Iniciales del Paciente) Doy mi consentimiento para recibir mensajes de texto del consultorio en mi teléfono celular y a todo número reenviado o transferido a ese número, o correos electrónicos para recibir recordatorios de citas. Entiendo que esta solicitud para recibir correos electrónicos y mensajes de texto regirá para todos los recordatorios de citas/información de salud en el futuro, a menos que solicite un cambio por escrito (consulte la sección de revocación a continuación). El número de teléfono celular que autorizo para recibir mensajes de texto sobre recordatorios de citas y recordatorios/información de salud general es el ______________________________.) 000 - 0000. El correo electrónico que autorizo para recibir mensajes de correo electrónico con recordatorios de citas y recordatorios/información de salud general es ______________________________. La clínica no cobra por este servicio, pero pueden aplicarse cargos de mensajería de texto estándar de acuerdo con su plan de telefonía (póngase en contacto con su proveedor del servicio para obtener precios de planes y detalles). Revocación Por la presente, revoco mi solicitud de comunicaciones por correo electrónico o textos en el futuro. __Por la presente, revoco mi solicitud de recibir todo recordatorio en el futuro de citas y para obtener información sobre su experiencia y otras formas de comunicación de atención médica mediante mensajes de texto. __ Por la presente, revoco mi solicitud de recibir todo recordatorio en el futuro de citas y para obtener información sobre su experiencia y otras formas de comunicación de atención médica por correo electrónico. IMPORTANTE: Esta revocación se aplica únicamente a las comunicaciones de este consultorio. Nombre del paciente: __________________________________________________________________ Firma del paciente/representante del paciente: _______________________________________________ Fecha: _____________________________

Hora: ____________________

Photography Consent. El consentimiento para fotografiar y otra grabación para la Seguridad y / o servicios de cuidado médico ____ (Iniciales del Paciente) que autoriza la utilización de fotografías, videos, grabaciones digitales o audio, y / o imágenes de los que me están grabando por razones de seguridad y / o propósitos de operaciones de cuidado de la salud de la práctica (por ejemplo, las actividades de mejora de la calidad). Entiendo que el centro mantiene los derechos de propiedad de las imágenes y / o grabaciones. Se me permitirá solicitar acceso o copias de las imágenes y / o grabaciones cuando tecnológicamente factible a menos que esté prohibido por ley. Entiendo que estas imágenes y / o grabaciones se almacenan de forma segura y protegida. Imágenes y / o grabaciones en las que me siento identificado no se dará a conocer y / o utilizados sin autorización escrita de mí o de mi representante legal a menos que sea para operaciones de atención de la salud el tratamiento, pago u o no permitido o requerido por la ley. ____ (Iniciales del Paciente) No doy mi consentimiento para fotografías, videos, grabaciones digitales o audio, y / o imágenes de los que me están grabando por razones de seguridad y / o propósitos de operaciones de cuidado de la salud de la práctica (por ejemplo, las actividades de mejora de la calidad). Receta de recogida. Puede haber momentos en los que necesitas un amigo o familiar para recoger una receta (guión) de la oficina de su médico. Para que podamos para liberar una receta médica para su familiar o amigo, tendremos que tener un registro de su nombre. Antes de la liberación de la secuencia de comandos, será necesario presentar una identificación válida con foto y firma de la receta que usted designe. ____ (Iniciales del Paciente) deseo designar el siguiente miembro de la familia / amigo para recoger un script en mi nombre: Nombre: _________________________________________________ Fecha: ___________________ Nombre: _________________________________________________ Fecha: ___________________ ____ (Iniciales del Paciente) No quiero designar a nadie para recoger mi guión.

Firma (signature) _________________________________ Fecha (Date) __________________________ Nombre del paciente: ________________________________ Fecha de nacimiento (DOB):_________________ Updated: June 12, 2015, replacing November 21, 2013 version

Historia Clínica Nombre del Paciente __________________________________________ Fecha de Visita ___________________________ Fecha de Nacimiento __________________________________________ Edad ___________________________________ Sexo ⃝Femenino ⃝Masculino

Médico Primario o de Cabecera __________________________________________

Pharmacia (Nombre/Direccion/Telefono) __________________________________________________________________ ¿USTED TIENE UN TESTAMENTO VITAL O UNA CARTA PODER PARA ATENCIÓN MÉDICA? ⃝ SÍ ⃝ NO ¿USTED SE HA PUESTO LA VACUNA CONTRA LA INFLUENZA ESTACIONAL? ⃝SÍ ⃝NO FECHA______________ ¿USTED SE HA PUESTO LA VACUNA CONTRA LA NEUMONIA? ⃝ SÍ ⃝NO FECHA______________

ALERGIAS: ⃝ Sí ⃝No ¿Alguna vez ha tenido reacción al contraste de rayos x? ⃝ Sí ⃝ No ¿Es usted alérgico al yodo o a los mariscos? ⃝ Sí ⃝ No ¿Es usted alérgico a algún medicamento? ⃝ Sí ⃝ No (Si usted es alérgico, por favor escriba el nombre de las medicinas)____________________________________________________________________________

SU HISTORIAL MÉDICO ⃝Artritis ⃝Fibrilación Auricular ⃝Anemia ⃝Angina ⃝Arritmia ⃝Asma ⃝Cáncer _______________ ⃝Miocardiopatía ⃝EPOC/Enfisema Pulmonar ⃝Aneurisma ⃝______________________

⃝Estenosis Carotidea ⃝Insuficiencia Renal ⃝Insuficiencia Cardíaca ⃝ Ataque al Corazón ⃝Trastornos de la Coagulación ⃝Enfermedad Arterial Periférica (EAP) ⃝Enfermedad de las Arterias Coronarias ⃝Apnea del Sueno ⃝Diabetes ⃝Derrame Cerebral/AIT ⃝Soplo Cardíaco ⃝Desmayos (pérdida de conciencia) ⃝Colesterol Alto ⃝Trastornos en la Tiroides ⃝Bajo ⃝Alta ⃝Presión Arterial Alta ⃝Coágulos en las Venas o Pulmones ⃝VIH/SIDA ⃝Problemas en el Hígado/Hepatitis ABC ⃝Depresión ⃝Ansiedad ⃝________________ ⃝________________________

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Historial Quirúrgico ⃝Reparación de AAA ⃝Colocación de Stent en la Carótida ⃝Colocación de Stent en Arterias Periféricas ⃝Ablación Cardíaca ⃝ Angioplastía Coronaria ⃝ Reparación de Válvula/Reemplazo ⃝Reparación de DSA ⃝DCI (Desfibrilador Cardioversor Implantable) ⃝ Reparación de DSV ⃝Cirugía Coronaria Bypass ⃝Marcapasos ⃝Cardioversión ⃝Vesícula ⃝Histerectomía ⃝Cesárea ⃝Amígdalas /Adenoides ⃝Fractura________________ ⃝Vasectomía ⃝Cirugía del Túnel Carpiano ⃝Cataratas ⃝Izquierda ⃝Derecha ⃝Reemplazo de Cadera ⃝ izquierda ⃝Derecha ⃝Reemplazo de la Rodilla ⃝ izquierda ⃝Derecha ⃝Cirugía en la rodilla_______________ ⃝Apendicectomía ⃝___________________ ⃝__________________________ ⃝__________________ ⃝___________________ ⃝_______________________

Parentesco Madre Padre Hermano Hermana

Otro

Derrame Cerebral

Presión Arterial Alta

Colesterol Alto

Insuficiencia Cardíaca

Enfermedad del Corazón

Ataque al corazón

Diabetes

Trastornos Sanguíneos

Enfermedad de las Arterias Coronarias

Fibrilación Auricular

Historia Clínica Familiar

Vivo o fallecido

⃝ ADOPTADO (A) ⃝HISTORIAL FAMILIAR DESCONOCIDO

HABITOS PSICOBIOLÓGICOS CONSUMO DE ALCOHOL INCLUYENDO CERVEZA ⃝SÍ ⃝NO Si bebe, ¿cuantas bebidas y/o cervezas toma por día? __________________ CONSUMO DE DROGAS: ¿Alguna vez ha usado drogas intravenosas o cocaína? ⃝Sí ⃝No ¿Alguna vez ha consumido drogas ilícitas o ha sido adicto a medicamentos para el dolor que requieren receta? ⃝ Sí ⃝No Si Aplica, por favor explique______________________________________________________________ CONSUMO DE TABACO: ¿Fuma? _______ Cajetillas por día ________años ¿Actualmente consume tabaco sin fumar?: MASTICA RAPÉ (aspirar) CIGARRILLOS ELECTRONICOS Yo fumé por ______ años. Yo paré de fumar _________ ¿USTED HACE EJERCICIOS REGULARMENTE? ⃝ Sí ⃝ No CONSUMO DE CAFEÍNA: ¿Cuántas bebidas que contengan cafeínas toma por día? (incluyendo café, bebidas gaseosas o sodas, y té) _________

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ANAMNESIS O REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS (por favor marque todas las que apliquen) GENERAL: ¿Ha habido algún cambio en su habilidad de hacer cosas que normalmente usted haría? ⃝ sí ⃝no ⃝Fatiga/un Malestar ⃝Aumento de Peso ⃝Perdida de Peso OJOS: ⃝Perdida de Visión – Izquierda ⃝Perdida de Vision – Derecha ⃝Halos Visual

RESPIRATORIO: ⃝Tos ⃝Falta de Aire ⃝Trastornos de sueno debido a respiración ⃝Ronquidos ⃝Silbidos

PIEL: ⃝Ulceras de la Piel ⃝Tarda en cerrar o curar Heridas HENT: ⃝Dolor de Cabeza ⃝Vertigos

CARDÍACO: ⃝Dolor de Pecho ⃝Claudicacion ⃝Disnea de Esfuerzo ⃝Inflamacion de las Piernas ⃝Ortopnea ⃝Palpitaciones ⃝Disnea Paroxistica Nocturna ⃝Sincope

ENDOCRINO: ⃝Intolerancia al frio ⃝Intolerancia al calor ⃝Poliuria HEMATOLÓGICO/LYMPH: ⃝Sangrado ⃝Moretones sangrado fácilmente ⃝Tendencia a claudiacion MUSCULOESQUELÉTICO: ⃝Artritis ⃝Caidas ⃝Dolor Articulaciones ⃝Calambres Musculares ⃝Musculos debiles GASTROINTESTINAL: ⃝Hemorragia Abdominal ⃝Dolor estomago ⃝Constipacion ⃝Diarrea ⃝Reflujo ⃝Melena ⃝Nauseas ⃝Vomito GENITOURINARIO: ⃝Hematuria ⃝Nicturia

NEUROLÓGICO: ⃝Somnolencia Diurria ⃝Mareos ⃝Convulsiones ⃝Desmayos

PSIQUIÁTRICO: ⃝Estado Mental Alterado ⃝Depresion ⃝Perdida de Memoria ⃝Estres

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