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BT  Orthotic  Labs,  Inc.  /  Registro  del  paciente   Información  del  Paciente   Sr.  /Sra.  /Srita.________________________        ______________          _________________________                                                                                Nombre                                              Segundo  Nombre                                      Appellido   Direcciόn:_______________________________________________________  No.  De  Telèfono_________________    Ciudad:____________________Estado:_____  CodigoPostal:__________        Telèfono  de  trabajo________________    Encaso  de  Emergencia/  Nombre  _____________________________  No.  de  Telèfono  _______________________    No.  de  Seguro  Social  ______-­‐______-­‐______    □  H  □  M      Estado  Civil  ______    Fecha  de  Nacimiento:  ____________   Doctor   que   lo   Refirio   ________________________________   Telefono:   ____________________________                       ¿Es  usted  diabèico?  Si    □    No  □              En  cas  afirmativo,  nombre  y  dirección  de  su  medico  del  tramiento  del  la  diabetes                                                        Nombre  ___________________________________________________Telefono  _________________                                              Direccion___________________________________________________________________________   ¿Es  su  condicion  resultado  de  una  lesión?    Si  □    No  □                                                  Fecha  de  la  lesión  ________________________                                           En  caso  afirmativo,  que  tipo  de  lesión?  ______________________________________________________________   ¿Es  la  lesión  o  herida  relacionada  al  trabajo  o  un  accidente  de  tráfico?  ___________________________________   Nomdre  de  Aseguranza  de  su  accidente  _____________________________________________________________   Nombre  del  ajustador  de  la  compania  de  seguros_____________________________  Telèfono  _______________   Numero  De  caso  #  _____________________________   Información  de  Aseguranza   Primera  Aseguranza:  _______________Número  De  Póliza  ___________    Número  De  Grupo  Mèdico  ___________   Nombre  del  Asegurado  ___________________________  Relación___________  Fecha  de  Nacimiento___________   Segundo  Aseguranza:  ______________Número  De  Póloza  ____________  Número  De  Grupo  Mèdico  ___________   Nombre  del  Asegurado  ___________________________Relación  ___________      Fecha  de  Nacimiento  __________                      Por  favor  presente  su  tarjetas  de  póliza/  aseguanza  y  licencias  de  manejar  para  poder  hacer  copias   Certifico  que  la  información  propocionada  por  mi  es  veridical,  precisa  y  completa   Firma  del  paciente  o  person  responsable____________________________                          Fecha    _____________________                                                        

           

BT  ORTHOTIC  LABS,  INC.       Consentimiento  para  tratamiento     Mediante   mi   firma   al   pie,   por   el   presente   autorizo   a   que   BT   Orthotic   Labs,   Inc.   y   sus   empleados,  me  proporcionen  servicios  Ortopédicos  a  mí  o  a  la  persona  a  mi  cargo.  Los   autorizo   a   tomar   cualquier   y   todas   las   medidas,   yesos,   moldes,   fotografías,   seguimiento,   etc.   que   sean   necesarias   para   diseñar,   fabricar,   probar   y   entregar   los   aparatos  prescritos.        

Acuerdo  de  pago     Yo   _______________________________   entiendo   que   algunas   pólizas   de   seguro   no   cubren   completamente   todos   los   gastos.   Acepto   asumir   la   responsabilidad   por   cualquier   co-­‐pago   aprobado   y   /   o   montos   de   deducible   de   los   procedimientos   que   estén  dentro  de  la  cobertura    y  por  todos  los  gastos  de  cualquier  procedimiento  que   no   tenga   cobertura.   No   aceptamos   asignación   por   ortosis   de   pies   a   la   medida.   SE   REQUIERE   UN   DEPÓSITO   DEL   50%   ANTES   DE   LA   FABRICACIÓN   DE   CUALQUIER   APARATO  A  LA  MEDIDA.  Cada  aparato  es  específico  para  el  paciente  por  lo  que  NO  SE   HACEN  REEMBOLSOS  en  los  aparatos  hechos  a  la  medida.             Firma:  _________________________________  Fecha:  __________________________  

BT ORTHOTIC LABS, INC.

Cesión  de  beneficios  /  Autorización  para  divulgar  información     Solicito   que   los   beneficios   autorizados   del   seguro   privado,   de   Medicare   o   de   Medicaid   se   utilicen   para   pagar   a   BT   Orthotic   Labs,   Inc.   por   cualquiera   de   los   servicios   provistos   por   BT   Orthotic  Labs,  Inc.,  que  estén  dentro  de  la  cobertura.  Acepto  pagarle  a  BT  Orthotic  Lab,  Inc.  el   deducible  y  /  o  el  coseguro  de  mi  reclamo.   Autorizo   a   todo   poseedor   de   información   médica   sobre   mí,   a   divulgarla   a   los   centros   de   Medicare  &  Medicaid  Services  (CMS)  y  sus  agentes,  o  a  cualquier  empresa  privada  de  seguros     para   determinar   estos   beneficios   o   los   beneficios   pagaderos   por   los   servicios   relacionados   que   necesiten  tal  información.     Además  certifico  que  la  información  proporcionada  por  mí  es  verdadera,  precisa  y  completa.   Entiendo  y  acepto  que  soy  responsable  por  los  siguientes  gastos:  cualquiera  de  los  servicio  que   mi   plan   de   seguro   considere   “sin   cobertura”,   todos   los   montos   del     coseguro   y   /   o   co-­‐pago,   todos  los  deducibles,  cualquier  monto  que  exceda  los  límites  de  los  beneficios  de  mi  plan  de   seguro  y  cualquier  monto  que  mi  plan  de  seguro  considere  sin  cobertura  por  no  haber  estado   asegurado  en  la  fecha  del  servicio.   Confirmo  haber  recibido  1)  una  copia  del  Aviso  de  Políticas  de  Confidencialidad  (NPP,  por  sus   siglas  en  inglés)  de  BT  Orthotic  Labs,  Inc.  2)  los  Estándares  de  proveedores  de  equipo,  prótesis,   férulas  y  suministros  médicos  duraderos  (DMEPOS,  por  sus  siglas  en  inglés)  de  Medicare  para   el  Paciente,  la  Declaración  de  derechos,  la  Garantía  y  las  responsabilidades  del  paciente,  y  3)  la   Política  financiera  de  BT  Orthotic  Labs,  Inc.     Firma  del  paciente  o  persona  responsable____________________                               Fecha________________     Si  es  la  persona  responsable,  por  favor  complete  a  continuación:     Nombre  en  letra  de  imprenta  (o  de  molde)_______________________________________   Dirección_____________________________________________________________________   Relación  con  el  paciente:  ___________________________   Motivo  por  el  cual  el  paciente  no  puede  firmar:_______________________________________  

Sólo  por  el  Aviso  de  Políticas  de  Confidencialidad,  describa  la  autoridad  de  la  Parte  responsable   para  actuar  en  representación  del  paciente:________________________________________     Fecha  de  entrada  en  vigencia  del  formulario:  16/6/2012    

AVISO DE PRÁCTICAS DE CONFIDENCIALIDAD para BT ORTHOTIC LABS, INC. Este Aviso describe cómo podría ser utilizada y revelada su información médica y cómo puede usted tener acceso a dicha información. Por favor revise cuidadosamente la información. Si tiene cualquier pregunta relacionada con este Aviso por favor comuníquese al (631) 470-3778 con Melissa Irizarry, nuestra Funcionaria en materia de Privacidad. Nuestro compromiso de proteger su información médica El presente Aviso de Prácticas de Confidencialidad describe cómo podríamos utilizar y revelar su Información Médica Confidencial (“PHI” por sus siglas en inglés) para llevar a cabo tratamientos, pagos u operaciones de atención médica y para otros fines que se encuentren permitidos o exigidos por ley. También describe sus derechos de acceso y control a su propia Información Médica Confidencial. Su “Información médica confidencial” se define como cualquier información médica, verbal o escrita sobre usted, incluyendo datos demográficos que pueden ser utilizados para identificarlo. Ésta es la información médica que genera o recibe su proveedor de atención médica, y que está relacionada con su salud o condición física o mental pasada, presente o futura. Nos comprometemos firmemente en proteger su Información Médica Confidencial. Creamos un registro médico sobre la atención médica que recibe porque necesitamos la constancia escrita que nos permita proporcionarle el tratamiento adecuado y cumplir con varios requerimientos legales. Transmitimos cierta información médica relacionada con su atención médica con el fin de obtener el pago por los servicios que usted recibe y utilizamos cierta información en nuestras operaciones cotidianas. Este Aviso le informará sobre las diversas formas en que utilizamos y revelamos su información médica y describirá sus derechos y nuestras obligaciones con respecto al uso y divulgación de su información médica. También le solicitaremos que acuse recibo de este Aviso la primera vez que venga o utilice alguna de nuestras instalaciones, porque la ley nos exige que hagamos un esfuerzo de buena fe por obtener su confirmación de haberlo recibido.. La ley nos exige: Asegurarnos de que cualquier información médica o sobre su salud que esté en nuestro poder, que lo identifique, se mantenga en forma confidencial y sea utilizada o revelada únicamente de acuerdo con nuestro Aviso de Prácticas de Confidencialidad y las leyes pertinentes, Cada cierto tiempo proporcionarle a usted el presente Aviso sobre nuestras obligaciones legales y prácticas de confidencialidad, y Atenernos a los términos establecidos en el Aviso de Prácticas de Confidencialidad.

 

 

Resumen  de  

 

AVISO  DE  PRÁCTICAS  DE  CONFIDENCIALIDAD  

   

BT ORTHOTIC LABS, INC.  

Este resumen describe de manera breve la información importante contenida en nuestro Aviso de Prácticas de Confidencialidad. Recomendamos se tome el tiempo suficiente para leer el Aviso completo que se adjunta al presente resumen. Nuestro Aviso de Prácticas de Confidencialidad describe cómo podríamos utilizar y revelar su información médica confidencial para llevar a cabo tratamientos, pagos u operaciones de atención médica y para otros fines que se encuentren permitidos o exigidos por ley. También describe sus derechos de acceso y control a su propia información médica confidencial. Su “información médica confidencial” se define como cualquier información médica, verbal o escrita sobre usted, incluyendo datos demográficos que pueden ser utilizados para identificarlo. Ésta es la información médica que genera o recibe su proveedor de atención médica, y que está relacionada con su salud o condición física o mental pasada, presente o futura. Este Aviso le informará sobre las diversas formas en que usamos y revelamos su información médica y describirá sus derechos y nuestras obligaciones con respecto al uso o divulgación de su información médica. También le solicitaremos que acuse recibo de este Aviso la primera vez que venga o utilice alguna de nuestras instalaciones, porque la ley nos exige que hagamos un esfuerzo de buena fe por obtener su confirmación de haberlo recibido. La ley nos exige: 1. Asegurarnos de que toda información médica o sobre su salud en nuestro poder, que lo identifique, se mantenga en forma confidencial y sea utilizada o revelada únicamente de acuerdo con nuestro Aviso de Prácticas de Confidencialidad y las leyes pertinentes, 2. Proporcionarle a usted el Aviso completo de nuestras obligaciones legales y Prácticas de Confidencialidad, y 3. Atenernos a los términos establecidos en el Aviso de Prácticas de Confidencialidad que obra en efecto cada cierto tiempo.

                                                                                                                                         

Póliza  Financiera   Gracias   por   haber   elegido   BT   Orthotic   Labs,   Inc.   Estamos   comprometidos   con   el   éxito   de   su   cuidado.   Por   favor,   comprenda   que   el  pago  de  su  factura  es  parte  de  su  tratamiento  y  cuidado.  La  siguiente  información  se  presenta  como  un  acto  cortesía  para   aclarar   su   responsabilidad   financiera   en   relación   con   los   servicios   profesionales   prestados   por   BT   Orthotic   Labs,   Inc.   Este   documento  no  cubre  todas  las  situaciones  y  no  debe  interpretarse  como  una  lista  de  todos  los  sectores  de  todos  las  posibles   situaciones.  Si  un  determinado  contrato  ordenante  (Compensción  del  Trabajador)  está  en  conflicto  con  alguna  de  las  pólizas  a   continuación,  el  contrato  ordenante  sustutuirá  a  la  póliza  en  conflicto.  Como  parte  de  nuestro  Compromiso  de  servicio  a  usted,   haremos   todos   los   esfuerzos   posibles   para   verificar   sus   beneficios   de   seguro   en   el   momento   de   recibir   los   servicios.   Sin   embargo,   la   verificación   o   autorización   de   seguro   no   es   garantía   de   pago   seguro.   Esto   solo,   permite   a   nuestra   oficina   proporcionarle  una  aproximación  preliminar  del  saldo  por  el  asegurado  al  momento  de  la  entrega  del  product.  Su  porción,  está   sujeta  a  cambios  basados  en  la  determinación  final  de  su  compañia  de  seguros.   ¿Cuál  es  mi  reponabilidad  financiera  para  los  sservicios?  Su  responsabilidad  financier  depended  de  una  variedad  de  factores.   Se  expica  a  continiación.   Si  usted  tiene….                                                Usted  es  Responsible….                                                                                                                                                  Nuestro  personal  va  a  …..         Plan  de  seguro  con  el   Si  los  servicios  que  recibe  están  asegurados,  El  saldo  (co-­‐ Comunicarse  con  su  plan  de  seguro   que  estamos   pago,  deducibles,  co-­‐seguro,  etc.)  se  salda  antes  de  o  en  el  dia   para  obtener  elegibidad,   contratados   de  entrega.   informción  de  beneficios  y  el  saldo       del  paciente  (co-­‐pago,  deducible,     co-­‐seguro  etc.)         Si  los  servicios  recibidos  no  están  cubiertos  por  su  seguro:  El     Someter  el  reclamo  a  su  seguro.   pago  complete  se  debe  saldar  de  o  en  el  diá  de  entrega.         Pago  en  su  totalidad  antes  de  o  en  el  día  de  entrega,  a  menos   Comunicarse  con  su  seguro  para   Plan  de  seguro  con  el   que  su  plan  esté  de  acuerdo  en  pagarnos  directamente.   obtener  su  elegibilidad  y  sus   cual  NO  tenemos   beneficios  Fuera  de  la  Red.   contrato  o  con  el  cual     NO  somos  proveedores   Someter  el  reclamo  sis  u  seguro  de   “En  la  RED-­‐de   acuerdo  en  pagarnos  directamente.   proveedor”     Medicare  Parte  B  

Si  usted  tiene  Medicare  Parte  B,  y  no  ha  saldado  su  deducible,   vamos  a  pedirle  que  lo  salde  antes  de  o  en  el  día  de  entrega.     Si  usted  no  tiene  un  seguro  secundario,  tendrá  que  saldar  su   co-­‐seguro  de  Medicare  antes  de  o  en  el  día  entrega.     Si  su  total  de  servicios  es  menos  de  $250,  saldar  en  completo   antes  de  o  en  el  día  de  entrega.     Pago  por  cualquier  servicio  que  no  sea  cubierto  por  Medicare,   antes  de  o  en  el  día  de  entrega.  

  Compensación  del   Trabajador  

Si  los  servicios  son  cubiertos  por  su  Compensación  del   Trabajador:  La  porción  del  paciente  (si  aplica)  antes  de  o  en  el   día  de  entrega.     El  pago  de  los  servicios  no  autorizados  por  su  Compesación   de  Trabajador  se  requiere  antes  de  o  en  el  día  de  entrega.   El  pago  por  completo  se  requiere  antes  de  o  en  el  día  de   entrega.  

  Sin  Seguro  

    Comunicarse  con  Medicare  y  su   seguro  secundario  (si  aplica)   para  obtener  elegibilidad  e   información  sobre  sus  beneficios       Someter  su  reclamo  a  Medicare,   al  igual  que  su  seguro  secundario  

Comunicare  con  su  Compensación   de  Trabajo  para  obtener   eligibilidad,  información  de   beneficios  y  su  saldo  (si  aplica)  y  a   la  misma  vez  obtener  autorización   (si  aplica).   Dejarle  saber  los  cargos  por  los   servicios  obtenidos.  

Forma  de  Pago?  Aceptamos  pago  al:  Contado,  Cheque,  Tarjeta  de  Credito.  NOTA:  Cargos  que  no  sean  cubierto  por  su  plan  de   seguro,  y  tambien  co-­‐pagos  y  deducibles  son  su  responsabilidad.   Effective  Date:  6/14/2012  

MEDICARE  DMEPOS  ESTANDARES  PARA  SUPLIDORES   Nota:  Esta  lista  es  una  versión  abreviada  de  los  estándares  todo  suplidor  de  Medicare  DMEPOS  debe  reunir  para  obtener  y  retener  sus   privilegios  para  facturación.  La  lista  completa  de  éstos  estándares,  está  en  42  C.F.R.  pt.  424,  sec  424.57  (c).   1.      El  Suplidor  deberá  cumplir  con  toda  licencia  aplicable  del  Gobierno  Federal  y  Estatal  y  con  todo  requerimiento    regulatorio,  y  no  podrá              contratar  a  un  individuo  o  entidad  para  proveer  esos  servicios  que  requieran  licencia.   2.      El  Suplidor  deberá  proveer  información  completa  y  actualizada  en  la  solicitud  para  suplidor  de  DMEPOS,  Cualquier  cambio  de  ésta                información  deberá  ser  reportada  al  National  Supplier  Clearinghouse  en  30  dias.   3.      Una  Persona  autorizada  (alguien  cuya  firma  ate  a  la  compania)  Deberiá  firmar  la  solicitud  para  obtener  privilegios  de  facturación.   4.      El  suplidor  dispensará  las  recetas/  órdenes  de  su  propio  inventario  o  deberá  tener  un  contrato  con  otras  compañías  para  la  compra  de  los                artículos  necesarios  pará  dispensar  las  recetas/  ordenes.  El  suplidor  no  podrá  tener  contratos  con  ninguna  entidad  que  esté  excluída  del                    programa  de  Medicare,  cualquier  programa  de  salud  Estatal,  o  de  programas  Federales  de  procuramiento  y  no  procuramiento.   5.      El  suplidor  deberá  informar  a  los  beneficiaros  de  que  pueden  alquilar  o  comprar  equipo  médico  durable  económico  o  rutinariamente                  comprador,  y  de  la  opción  de  compra  de  los  equipos  alquilados  una  vez  que  lleguen  a  su  término  de  alquiler.   6.      El  suplidor  deberá  notificar  a  los  beneficiarios  de  la  cobertura  de  las  garantias  y  honrar  toda  garantia  aplicable  bajo  la  ley  Estatal  y  reparar                o  remplazar  sin  costo  alguno,  todo  articulo  cubierto  por  Medicare.   7.      El  suplidor  debrá  mantener  un  local  fisico  en  un  lugar  apropiado.  Este  estandard  requiere  que  local  sea  accesible  al  público  y  esté  atendidio                  durante  las  horas  de  operación.  El  local  debrá  medir  por  lo  menos  200  pies  ćubicos  y  tener  espacio  para  guardar  los  expedientes  médicos.   8.      El  suplidor  deberá  permitirle  a  CMS,  o  a  sus  agentes,  que  conduzcan  inspecciones,  para  asegurar  que  el  suplidor  esté  en  cumplimiento  con                éstos  estándares.  El  local  del  suplidor  deberá  ser  accesible  a  los  beneficiarios  durante  horas  de  negocios  razonables  y  deberá  mantener                letrero  visible  incluyendo  las  horas  de  operación.   9.      El  suplidor  debe  mantener  una  línea  de  teléfono  para  el  negocio  la  cual  esté  registrada  bajo  el  nombre  del  negocio  en  el  directorio  local,  o                un  número  sin  costo,  disponible  a  través  de  la  operadora.  El  uso  exclusivo  de  un  beeper,  de  una  grabadora,  de  un  servicio  de  contestadora                  o  de  un  teléfono  celular  durante  las  horas  de  operación,  está  prohibido.   10.    El  suplidor  debe  tener  seguro  comprensivo  de  riesgo  y  responsabilidad  por  una  cantidad  de  por  los  menos  $300,000  que  cubra  los  dos,  el                negocio  y  los  clientes  y  empleados  del  suplidor.  Si  el  suplidor  manufactura  sus  propios  artículos,  éste  seguro  debe  también  cubrir  riesgo  y                  responsabilidad  del  producto  y  la  operación  en  su  totalidad.   11.    El  Suplidor  debe  estar  de  acuerdo  en  no  iniciar  contacto  telefónico  con  beneficiarios,  con  algunas  excepciones.  Este  estándard  les  prohíbe  a                    los  suplidores  contactar  a  los  beneficiarios  de  Medicare  basados  en  alguna  receta  médica  verbal  a  menos  de  que  le  aplique  alguna                    excepción.   12.    El  suplidor  es  responsable  de  entregar  y  explicar  a  los  beneficiarios  cómo  usar  todo  artículo  cubierto  por  Medicare,  y  mantener  prueba  de                    entrega.   13.    El  suplidor  debe  contester  preguntas  y  responder  a  toda  queja  los  beneficiarios  tengan,  y  mantener  documentación  de  dichos  contractos.   14.    El  suplidor  debe  dar  mantenimiento  y  remplazar  sin  costo  alguno  o  reparar  directamente,  o  a  través  de  un  contrato  de  servicio  con  otra                compañía,  articulos  cubiertos  por  Medicare  que  el  suplidor  haya  alquilado  a  los  beneficiarios.   15.    El  suplidor  debe  aceptar  devoluciones  de  artículos  de  baja  calidad  o  inadecuados  de  los  beneficiarios  (articulos  cuya  calidad  sea  inferior  a  la                      establecida  para  dicho  artículo,  o  artículos  que  son  inapropiados  para  el  beneficiario  en  el  momento  de  haber  sido  medidos  y  alquilados  o                    vendidos).   16.    El  suplidor  debe  revelar  éstos  estándares  para  suplidores  a  cada  beneficiario  a  quien  provee  articulos  cubiertos  por  Medicare.   17.    El  suplidor  debe  revelar  al  Gobierno  toda  persona  dueña,  que  tenga  participación  financiera  o  participación  en  el  control  del  negocio.   18.    El  Suplidor  no  deberá  transferir  o  reasignar  su  número  de  suplidor  (eje:  el  suplidor  no  puede  vender  o  permitir  que  otra  entidad  use  su                    número  de  suplidor  de  Medicare).   19.    El  suplidor  debe  establecer  un  protocolo  para  resolver  quejas  de  los  beneficiarios  relacionadas  a  éstos  éstandares.  Un  registro  de  éstas                    quejas  deberá  ser    mantenido  en  el  local  del  suplidor.   20.    El  registro  de  las  quejas  debe  incluir:  nombre,  dirección,  número  de  teléfono  y  el  número  de  Medicare  (HICN)  del  beneficiario,  un                    resumen  de  la  queja  y  cualquier  acción  tomada  para  resolverla.   21.    El  suplidor  debe  acceder  a  proporcionarle  a  CMS  cualquier  información  requerida  por  el  estatuto  y  regulaciones  de  implementación  de                    Medicare.   22.    Todo  suplidor  debe  ser  acreditado  por  una  organización  de  acreditación  aprobada  por  CMS  para  obtener  y  retener  sus  privilegios  para                  facturación.  La  acreditación  debe  indicar  los  productos  y  servicios  especificos  para  los  cuales  el  suplidor  está  acreditado,  para  que  el                  suplidor  reciba  pago  por  esos  productos  (excepto  ciertos  productos  farmaceuticos  exentos).   23.    Todo  suplidor  debe  notificar  a  su  organización  de  acreditación  cuando  abra  un  nuevo  local  de  DMEPOS.   24.    Cada  local  del  suplidor,  propio  o  subcontratado,  debe  cumplir  con  los  estandares  de  calidad  de  DMEPOS  y  ser  acreditado  por  separado                    para  facturar  a  Medicare.   25.    Todo  suplidor  debe  revelar  durante  el  periodo  de  inscripción,  todos  sus  productos  y  servicios,  incluyendo  la  adición  de  nuevos  productos                    para  los  cuales  está  solicitando  acreditación.   26.    Debe  cumplir  con  los  reuisitos  de  fianza  de  garantía  especficados  en  42  C.F.R.  424.57(c).  Fecha  de  implementación  Mayo  4,  2009.   27.    El  suplidor  debe  obtener  oxígeno  de  un  suplidor  que  tenga  licencia  del  Estado  para  suplir  oxígeno.   28.    El  suplidor  debe  mantener  documentación,  órdenes  y  referidos,  de  acuerdo  con  las  provisiones  que  se  encuentran  en  42  C.F.R.  424.51  (f).   29.    Los  suplidores  de  DMEPOS  tienen  prohibido  compartir  su  local  con  ciertos  otros  proveedores  u  suplidores  de  Medicare.   30.    Los  suplidores  de  DMEPOS  deben  permanecer  abiertos  al  público  por  un  mínimo  de  30  horas  por  semana  con  ciertas  excepciones.   11/11/2010                                                                                                                                                                                              Palmetto  GBA                                                                                                                                                                                  Page  1  of  1   National  Supplier  Clearinghouse   P.O.  Box  100142  ▪  Columbia,  South  Carolina  ▪  29202-­‐3142  ▪(866)  238-­‐9652   A  CMS  Contacted  Intermediary  and  Carrier  

           

 

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