FORMULARIO DE SOLICITUD PARA EL EXAMEN IBLCE EN OCTUBRE 2016 1. Información General NOMBRE (s) APELLIDO (s) E-mail (personal) E-mail (trabajo) Por favor, anote las direcciones de e-mail a las que accede regularmente

□ Personal □ Trabajo

Título (Sra. Srta. Sr. Dr. Dra.):

Nombre legal completo (tal como aparece en su tarjeta de identidad emitido por el gobierno): Otras acreditaciones: Dirección Principal:

Domicilio

Trabajo

Dirección:

Número de Teléfono Principal:

Domicilio

Trabajo

Código País: Código de Área: Teléfono:

Ciudad:

Provincia:

Anexo:

Código Postal:

País:

Celular:

Nacionalidad: País de Residencia:

Fecha de Nacimiento DD/MM/AAAA Sexo:

/

/

Femenino

Masculino

SOLO PARA EL USO DE LA OFICINA

Copyright © 2016, International Board of Lactation Consultant Examiners. All rights reserved 2016 IBLCE Exam Application Escribe su nombre completo:

Page 1 of 10

2. Información Profesional Por favor marque UNA opción en cada una de las siguientes columnas. Formación Profesional:

Principal Centro de trabajo:

Formación Académica:

Dentista

Clínica/Comunidad

Educación inferior a la escuela secundaria

Dietista

Instituto/Organización Educativa

Educación secundaria

Obstetra

Gobierno/Políticas de Desarrollo

Asociado (2 años de estudios superiores)

Enfermera

Hospital

Bachillerato (3-4 años de estudios superiores)

Terapeuta Ocupacional

Consultorio Privado/Independiente

Maestría (5-6 años de estudios superiores)

Farmacéutico

Consultorio Médico/Práctica Médica

Doctorado

Médico

otro: Indique si su empleador le exige obtener la credencial IBCLC.

Terapeuta del Lenguaje Otro:

Sí No

¿Cuántos años de experiencia laboral tiene brindando atención a madres que amamantan?

□ □ □

□ □ □

No tengo experiencia 5 a 10 años 15 a 20 años

Menos de 5 años 10 a 15 años Más de 20 años

¿Cómo es remunerada por brindar atención a madres que amamantan?

□ □

Trabajo remunerado

□

Trabajo remunerado y no remunerado

Trabajo no remunerado

Copyright © 2016, International Board of Lactation Consultant Examiners. All rights reserved 2016 IBLCE Exam Application Escribe su nombre completo:

Page 2 of 10

3. Idioma nativo Por favor indique su idioma primario (SOLO UNO). croata

inglés

griego

italiano

polaco

español

danés

francés

húngaro

japonés

portugués

taiwanés

holandés

alemán

indonesia

coreano

esloveno

otro

4. Idioma del Examen: El examen está disponible en los siguientes idiomas. Por favor indique el idioma en el que desea rendir el examen (SOLO UNO). croata

inglés

griego

italiano

polaco

español

danés

francés

húngaro

japonés

portugués

taiwanés

holandés

alemán

indonesio

coreano

esloveno

5. Vía de Postulación: Estoy postulando para presentar el examen IBLCE bajo la siguiente vía de postulación: Vía de Postulación 1

Vía de Postulación 2 Indique abajo el nombre del programa académico aprobado por el IBLCE que completó y la fecha en que se graduó:

Vía de Postulación 3 Indique abajo el código de verificación de su plan de vía 3 aprobado por el IBLCE:

____________________________________________ _____________________________

Copyright © 2016, International Board of Lactation Consultant Examiners. All rights reserved 2016 IBLCE Exam Application Escribe su nombre completo:

Page 3 of 10

6. Educación en Disciplinas de la Salud: Los postulantes al examen IBLCE deben haber realizado la debida educación superior en las catorce (14) materias enumeradas en la Guía para la Educación en Disciplinas de la Salud. Para acceder a este documento, haga clic aquí: www.iblce.org/resources/iblce-documents. Si se escogiera su solicitud para auditoría, se le solicitará enviar la documentación que respalde la información que proporcionó en este formulario. Por favor, escoja la opción que mejor describe cómo cumplirá con los requisitos para la auditoría. Proporcionaré copias de los certificados y expedientes académicos correspondientes a los 14 cursos. Proporcionaré evidencia de mi formación en una profesión de la salud que es reconocida en el país dónde trabajo.

7. Educación en Lactancia Humana y Amamantamiento: En los últimos 5 años, he completado un mínimo de 90 horas de educación en lactancia humana y amamantamiento. Sí Indique el número total de horas de educación en lactancia humana y amamantamiento que ha completado en los 5 últimos años:________ No No califica para presentar el examen ya que todos los requisitos deben haber sido cumplidos antes de postular para el examen.

Copyright © 2016, International Board of Lactation Consultant Examiners. All rights reserved 2016 IBLCE Exam Application Escribe su nombre completo:

Page 4 of 10

8. Experiencia Específica en Lactancia Materna:

En los últimos 5 años, he acumulado las horas mínimas de experiencia clínica específica en lactancia materna en un establecimiento supervisado y adecuado tal como lo exige la opción bajo la cual estoy postulando. Sí

No No califica para presentar el examen IBLCE. Consulte la oficina regional que le corresponde para mayor información.

Vía de Postulación 1. (1000 horas bajo supervisión)

Vía de Postulación 2. (300 horas bajo supervisión directa)

Total acumulado:________

Total acumulado:__________

Vía de Postulación 3. (500 horas bajo supervisión directa) Total acumulado:_________ Código de verificación de plan de vía 3:

9. Arreglos Especiales (de Salud): Indique abajo si necesita un arreglo especial durante el examen (por ej. debido a una discapacidad): No

Sí Describa abajo el arreglo especial que necesita y adjunte al presente formulario documentación que respalde su solicitud: ______________________________________________ Indique abajo si necesita un diccionario bilingüe durante el examen: No Sí

[Tome en cuenta que una respuesta afirmativa no garantiza que se le será aprobado el uso de un diccionario bilingüe]

Por favor indique el idioma que necesita: ______________ Copyright © 2016, International Board of Lactation Consultant Examiners. All rights reserved 2016 IBLCE Exam Application Escribe su nombre completo:

Page 5 of 10

Si usted está embarazada y su fecha esperada de parto está cerca de la fecha del examen, le recomendamos que lea nuestra política de cancelación y retiro al examen que se encuentra en nuestra página web. Indique abajo si necesita una pausa para amantar durante el examen. No

Sí Indique abajo cuál es su intención para esa pausa: ___ Voy a llevar a mi bebé al centro de examen y amamantarlo durante mi pausa ___ Voy a extraer y almacenar la leche materna durante mi pausa ___ No estoy segura (en este caso supondremos que llevará a su bebé al centro de examen. De lo contrario, por favor notifíquenos con anticipación) Si contestó “Sí”, por favor proporcione una copia del certificado de nacimiento de su bebé o una carta de su médico indicando su fecha esperada de parto. Por favor consulte la página web www.iblce.org para mayor información sobre nuestra Política de Pausas para el Amamantamiento. 10. Lugar del Examen (sólo para la recertificación por examen) El IBLCE está en el proceso de ampliar el uso de evaluaciones informatizadas para administrar los exámenes. En países donde no se encuentran disponibles centros de pruebas asistidas por computadora, es posible que sea administrado un examen escrito. Por este motivo, nos sería de mucha ayuda saber en qué ciudad y país planea tomar el examen a fin de tener tiempo suficiente para hacer los arreglos necesarios. Por favor, indique el lugar donde desea presentar el examen. __________________

11. Preguntas Obligatorias: Por favor conteste las tres siguientes preguntas marcando la opción que mejor corresponde para cada una. Si contestó “Sí” a una o varias preguntas, por favor adjunte una carta firmada y con fecha describiendo las circunstancias y el estado actual de la situación. Guarde esta carta en un sobre sellado marcado “Personal y Confidencial” y envíala con su formulario de solicitud. (No incluya delitos ni infracciones menores cometidos antes de la edad de 18 años, sólo delitos mayores). No contestar las preguntas de abajo y/o no proporcionar una carta describiendo el estado actual de la situación si usted contestó “Sí” demorará el procesamiento de su solicitud y se requerirá una cuota adicional. ¿Ha sido usted en alguna ocasión acusada o declarada culpable de un crimen dentro de su jurisdicción excluyendo faltos menores de tránsito (o declarada culpable ante un tribunal penal durante su servicio militar)? Por favor, proporcione información completa sobre sus delitos menores y felonías. No

Sí Copyright © 2016, International Board of Lactation Consultant Examiners. All rights reserved 2016

IBLCE Exam Application Escribe su nombre completo:

Page 6 of 10

¿En alguna ocasión ha sido negada, suspendida o revocada su membresía profesional, registración o certificación? (esto no incluye el incumplimiento de los requisitos de examen ni el no haber aprobado el examen) No Sí ¿Ha sido alguna vez sujeta a medidas disciplinarias o censura por parte de alguna una entidad profesional? No

Sí

No se olvide de adjuntar una carta describiendo las circunstancias de las preguntas a las que contestó “Sí”.

12. Certificaciones & Reconocimientos: Lea cuidadosamente las siguientes declaraciones y luego firme y ponga la fecha al final de la siguiente página. No firmar ni indicar la fecha en la página siguiente demorará el procesamiento de su solicitud y requerirá una cuota adicional. a. Declaro expresamente haber leído y entendido en su totalidad el Código de Ética y Conducta Profesional para las Consultoras de Lactancia Materna Certificadas por el Consejo Internacional y los Procedimientos Disciplinarios pertinentes. Comprendo que en el momento de enviar mi solicitud, estaré sujeta al Código de Ética y Conducta Profesional para las IBCLCs y los Procedimientos Disciplinarios del IBLCE y las normas y procedimientos respectivos incluyendo, pero sin limitarse a, el pago oportuno de las tarifas del examen y el cumplimiento satisfactorio de los requisitos para mi certificación o recertificación IBCLC. b. Comprendo que esta solicitud no garantiza la obtención de mi certificación. Acepto rendir un examen de preguntas de opciones múltiples y cumplir con los pedidos adicionales que pueda hacer IBLCE para verificar la información que he proporcionado. c. Comprendo que todo documento, correspondencia u otra información entregada al IBLCE se convierte en propiedad del IBLCE y no será devuelto. d. Comprendo y reconozco expresamente que cualquier declaración o interpretación errónea del procesamiento de postulación para rendir el examen, el procesamiento del examen o demás asuntos relacionados al IBLCE, puede resultar en la revocación de mi solicitud de postulación, sujeción a medidas disciplinarias conforme a lo dispuesto en el Código de Ética y Conducta Profesional para las IBCLCs y/o ser negada la posibilidad de postular nuevamente para la certificación IBCLC. e. Comprendo y acepto expresamente que IBLCE, a su discreción, se reserva el derecho de solicitar información adicional para determinar mi selección para rendir el examen o para la recertificación IBCLC. f. Certifico que la información provista en y con esta solicitud y la documentación de respaldo es exacta, verídica y correcta. Reconozco y acepto regirme por las normas y procedimientos sobre irregularidades, deshonestidad y anulaciones de los resultados del examen emitidos y/o modificados de tiempo en tiempo por IBLCE. g. Reconozco y acepto que no se permite revelar ninguna información relacionada con las preguntas ni el contenido del examen IBCLC a ninguna persona o entidad en ningún momento anterior a, durante o posterior a rendir el examen y de no cumplir con esta obligación o de no reportar cualquier información relativa al sospechoso de violación de estas prohibiciones cometida por culpa mía o por terceros, puede requerirse la anulación de mis resultados del examen, la revocación de mi certificación conforme a lo dispuesto en las normas y procedimientos del IBLCE o una demanda, incluyendo persecución judicial. h. Acepto proporcionar al IBLCE la información requerida para determinar mi selección para rendir el examen y demás asuntos relacionados con mi solicitud y/o mi certificación o recertificación posterior. i. Reconozco expresamente que IBLCE puede comunicarse con la autoridad estatal, provincial, federal, nacional u otras autoridades, mi empleador actual y anterior para determinar mi selección para rendir el examen de certificación o recertificación. j. Me someto expresamente a la jurisdicción de las cortes legales en el Condado de Fairfax, Virginia, EEUU respecto a cualquier litigio relacionado con mi solicitud o certificación que pueda surgir. k. Comprendo, reconozco y acepto que IBLCE revisará todas las solicitudes preliminares y las solicitudes para la recertificación. Cada año, se escoge al azar una muestra de solicitudes para auditoría. Estas solicitudes se revisan en detalle para verificar la exactitud de la información provista. Si mi solicitud es auditada, me pedirán que proporcione la información suficiente para probar mis condiciones para ser elegido. También comprendo que, si la información y la documentación Copyright © 2016, International Board of Lactation Consultant Examiners. All rights reserved 2016 IBLCE Exam Application Escribe su nombre completo:

Page 7 of 10

l.

m. n.

o. p. q. r.

s. t. u.

que proporciono no son suficientes puede resultar en demoras o que sea negada la posibilidad para rendir el examen IBLCE y/o medidas disciplinarias. IBLCE también se reserva el derecho de solicitar una constancia de educación, empleo, trabajo escolar o prueba de cualquier calificación inicial o cumplimiento de los requisitos para la recertificación a la mayor brevedad. La información insuficiente puede demorar el procesamiento, resultar en ser negada la posibilidad de ser seleccionada para rendir el examen y/o requerirse medidas disciplinarias. IBLCE se reserva el derecho de negarle la posibilidad de ser seleccionada para rendir el examen a toda candidata que envíe documentación falsa o errónea y/o de tomar las medidas que estime necesarias. Comprendo y acepto expresamente que IBLCE se reserva el derecho de revisar y actualizar mi solicitud; y el Código de Ética y Conducta Profesional para las IBCLCs; y que debo ser consciente de y cumplir con los respectivos requisitos. Comprendo y acepto que debo comunicar cualquier cambio en las condiciones que pudieran afectar materialmente a mi solicitud. También comprendo y reconozco expresamente que debo proporcionar copias de la documentación solicitada por IBLCE. Comprendo y acepto expresamente comunicar cualquier cambio en mi dirección domiciliaria u otra información de contacto a IBLCE lo antes posible. Reconozco y acepto expresamente que ésta es absoluta responsabilidad mía. Comprendo y acepto expresamente que si logro certificarme después de la aceptación de mi solicitud y de haber aprobado el examen, esta certificación no garantiza mi capacidad para trabajar como IBCLC. Acepto que si me certifican, mi nombre formará parte de la lista de consultores certificados. Acepto limitar mi uso de las marcas IBCLC®, RLC® y/u otras designaciones relacionadas con el IBLCE según lo permite el IBLCE. También, comprendo y acepto que debo de inmediato suspender el uso de las designaciones IBCLC y/o RLC si se vence o se revoca mi certificación IBCLC. De no cumplir con esta obligación estará sujeta a acción legal por el IBLCE. Comprendo y acepto que IBLCE puede utilizar información concerniente al examen y las solicitudes para rendir el examen compiladas de forma anónima y global para efectos de estadística y de investigación. Certifico que he revelado toda información respecto a delitos o demandas sustentadas abarcadas en la Sección de Preguntas Obligatorias de la presente solicitud y comprendo que debo reportar cualquier demanda sustentada o delito cometido posterior a mi solicitud para el examen. Reconozco y acepto regirme por la política de reembolso de los costos del examen y de la recertificación. Comprendo y acepto expresamente que IBLCE puede, sin limitación alguna, negar, revocar, suspender o adoptar medidas en el caso de: o Una irregularidad relacionada con el examen IBLCE; o La posesión, el uso o el acceso prohibido al examen, artículos, documentación o materiales pertenecientes a IBLCE; o La interpretación errónea de material y fraude: (i) respecto al examen IBLCE, o (ii) cualquier declaración hecha a IBLCE incluyendo, pero sin limitarse a, declaraciones hechas con el propósito de facilitar la postulación, la obtención o el mantenimiento de la certificación IBLCE del postulante, registrante o candidato potencial; o Revocación, suspensión u otra medida disciplinaria aplicada por un consejo de licenciatura, entidad Federal o Nacional o una asociación profesional a nivel internacional contra mi persona; o Declaración de culpabilidad (delito menor o grave) aparte de infracciones menores de tráfico; o No cooperar con las investigaciones emprendidas por IBLCE respecto a motivos de disciplina alegados, incluyendo la compilación de información pertinente. Acepto y comprendo expresamente que la decisión específica relacionada con mis resultados de examen y demás requisitos de selección depende exclusivamente de IBLCE y es conclusiva. IBLCE puede publicar las sanciones impuestas contra mi persona debido a una violación del Código de Ética y de Conducta Profesional para las IBCLCs e información concerniente el estado de mi situación actual; y Acepto liberar a IBLCE, sus respectivos oficiales, directores, miembros de comité, empleados, agentes y representantes de cualquier responsabilidad por o en relación a esta solicitud, los resultados del examen o cualquier medida adoptada por IBLCE concerniente a mi certificación o recertificación incluyendo, pero sin limitarse a, medidas disciplinarias, acciones legales, obligaciones, daños, quejas o reclamos surgiendo de o en relación a mi solicitud, resultados de examen o demás medidas tomadas por IBLCE respecto a mi certificación o recertificación incluyendo, pero sin limitarse a, acciones legales relacionadas a asuntos de ética y casos.

Declaro que acepto todos los términos y condiciones expresados en este documento. Firma del solicitante :

Fecha: Copyright © 2016, International Board of Lactation Consultant Examiners. All rights reserved 2016

IBLCE Exam Application Escribe su nombre completo:

Page 8 of 10

Formulario de Pago IBLCE para 2016 USD Categoría 1

USD Categoría 2

USD Categoría 3

$660

$400

$255

mayo

$330

$200

$127.50

mayo

$470

$350

$250

mayo

$660

$400

$255

Fecha límite de pago Costo del examen

viernes 13 de mayo

Costo para retomar el viernes 13 de examen Costo de la recertificación por viernes 13 de examen Costo para candidatos viernes 13 de con certificación vencida *El costo de la recertificación se determina por por país.

país de residencia. A continuación se encuentra una lista de precios

Nombre y Apellido ____________________________________________

Número de Identificación IBCLC _____________

1.

_____TARJETA DE CREDITO VISA

MasterCard

Cantidad a cobrar $_____________

Discover

American Express

Número de tarjeta Código de seguridad: __________

Fecha de caducidad ____ / ____

Firma del titular ___________________________________________________________________ Nombre del titular en letra imprenta ___________________________________________________ Número de teléfono del titular_______________

Código postal del titular ___________________

2. Por favor, póngase en contacto con su Oficina Regional con cualquier pregunta acerca del pago para la recertificación.

NOTA IMPORTANTE:

IBLCE va a mudar de oficina entre finales de marzo y principios de abril 2016 (la fecha exacta no ha sido determinada todavía). Le recomendamos enviar su solicitud ya sea por fax o subiéndola a internet utilizando el enlace que se encuentra abajo a fin de minimizar demoras. Después de enviar su solicitud, por favor póngase en contacto con su Oficina Regional para confirmar que ésta fue recibida. Si no tiene acceso a internet ni al fax, le proveeremos información sobre nuestro cambio de dirección. Para minimizar demoras, le recomendamos consultar la página web IBLCE, www.iblce.org así que su Oficina Regional para información actualizada sobre cómo enviar su solicitud. América e Israel - [email protected] Asia Pacífico y África - [email protected] Europa y Oriente Medio - [email protected]

Copyright © 2016, International Board of Lactation Consultant Examiners. All rights reserved 2016 IBLCE Exam Application Escribe su nombre completo:

Page 9 of 10

Tarifas IBLCE 2016 para Países en la Categoría 1 Categoría 1

Andorra, Anguilla, Aruba, Australia, Austria, Bahréin, Bélgica, Bermuda, Brunei Darussalam, Canadá, Islas Caimán, Chipre, República Checa, Dinamarca, Estonia, Finlandia, Francia, Alemania, Gibraltar, Guinea Ecuatorial, Grecia, Groenlandia, Guadalupe, Guam, Hong Kong, Islandia, Irlanda, Islas Malvinas, Israel, Italia, Japón, Kuwait, Liechtenstein, Lituania, Luxemburgo, Malta, Martiniqués, Mónaco, Países Bajos, Nueva Caledonia, Nueva Zelanda, Noruega, Omán, Portugal, Puerto Rico, Qatar, Reunión, San Marino, Saudí Arabia, Seychelles, Singapur, Eslovaquia, Eslovenia, Corea del Sur, España, Suecia, Suiza, Taiwán, Trinidad and Tobago, los Emiratos Árabes Unidos, Reino Unido, Estados Unidos, Islas Vírgenes (Británico), Venezuela

Categoría 2

Algeria, Albania, Samoa Americana, Angola, Antigua y Barbuda, Argentina, Armenia, Azerbaiyán, Bahamas, Barbados, Bielorrusia, Belice, Bosnia y Herzegovina, Botsuana, Brasil, Bulgaria, Bután, Chile, China, Colombia, Costa Rica, Croacia, Dominica, El Salvador, Republica Dominicana, Ecuador, Egipto, Fiyi, Georgia, Hungría, Indonesia, Iraq, Islas Marianas del Norte, Islas Vírgenes (US), Islas Cook, Curazao, Gabón, Granada, Guatemala, Jamaica, Jordania, Kazakstán, Kosovo, Letonia, Líbano, Libia, Macedonia, Malasia, Maldivas, Marruecos, Mauricio, México, Mongolia, Montenegro, Montserrat, Namibia, Palau, Panamá, Paraguay, Perú, Polinesia Francesa, Polonia, Rumania, Federación de Rusia, Serbia, Sudáfrica, San Lucia, San Kitts y Nevis, Sint Maarten, San Martin, San Vicente y las Granadinas, Sri Lanka, Surinam, Tailandia, Túnez, Turquía, Turkmenistán, Ucrania, Uruguay

Tarifas IBLCE 2016 para Países en la Categoría 2

Tarifas IBLCE 2016 para Países en la Categoría 3 Categoría 3

Afganistán, Bangladesh, Benín, Bolivia, Burkina Faso, Burundi, Camboya, Camerún, Cape Verde, República Centroafricana, Chad, Comoras, Cote D’Ivoire, República Democrática del Congo, Djibouti, Eritrea, Etiopía, Estados Federados de Micronesia, Gambia, Ghana, Guinea, Guinea-Bissau, Guyana, Haití, Honduras, India, Kenia, Kiribati, Kyrgyzstan, Laos, Lesoto, Liberia, Madagascar, Malawi, Mali, Islas Marshall, Mauritania, Moldava, Mozambique, Myanmar (Birmania), Nepal, Nicaragua, Níger, Nigeria, Corea del Norte, Pakistán, Papúa Nueva Guinea, Filipinas, República del Congo, Ruanda, Samoa, Senegal, Sierra León, Islas Salomón, Somalia, Sudán del Sur, Sudan, Suazilandia, Siria, Tayikistán, TimorLeste, Togo, Tonga, Uganda, Republica Unida de Tanzania, Uzbekistán, Vanuatu, Vietnam, Sahara del Oeste, Tuvalu, Yemen, Zambia, Zimbabue

Copyright © 2016, International Board of Lactation Consultant Examiners. All rights reserved 2016 IBLCE Exam Application Escribe su nombre completo:

Page 10 of 10