FORMULARIO DE SOLICITUD PARA LA RECERTIFICACION POR EXAMEN O CERPs 2016 1. Información General NOMBRE (s) APELLIDO (s) E-mail (personal) E-mail (trabajo) Número de Identificación IBCLC: L-__________________ Número de Identificación Original: ______________ Título (Sra. Srta. Sr. Dr. Dra. Otro):____________ Nombre legal completo (tal como aparece en su documento de identidad emitido por el gobierno): __________________________________________________ Otras acreditaciones: ___________________________ Dirección:

□ Domicilio □ Trabajo

Teléfono Principal:

Dirección:

□ Domicilio □ Trabajo

Código de País: Código de Área: Teléfono:

Ciudad:

Provincia/Estado:

Anexo:

Código Postal:

País:

Celular

País de Ciudadanía País de Residencia:

Fecha de Nacimiento: Sexo:

/

/ Femenino

Masculino

Solicito mantener mi certificación IBCLC a través de la siguiente opción: Demostrando 75 CERPs obtenidos dentro de los 5 años después de mi último examen aprobado. Presentando nuevamente el examen 5 años después de mi último examen aprobado. Presentando nuevamente el examen 10 años después de mi último examen aprobado. Sólo para el uso de la oficina:

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2. Datos Profesionales Formación Profesional: Marque UNA o VARIAS opciones

Principal Centro de Trabajo: Marque UNA opción

□

IBCLC

□

□

dentista

□

□ □ □ □ □ □ □ □

terapeuta física/fisioterapeuta

□ □ □ □ □

médico

□

nutricionista obstetra enfermera farmacéutica

clínica/comunidad instituto/organización Educativa gobierno/políticas de desarrollo hospital consultorio médico/práctica médica

Formación Académica: Marque UNA opción

□

Educación inferior a la escuela secundaria

□

Educación secundaria

□ □ □ □

Asociado (2 años de estudios superiores) Bachillerato (3-4 años de estudios superiores) Maestría (5-6 años de estudios superiores) Doctorado

organización de voluntariado Indique si su empleador le exige obtener la credencial IBCLC.

otro:

□ Si □ No

terapeuta del lenguaje otro:

¿Cuántos años de experiencia laboral tiene brindando atención a madres que amamantan?

□ □ □

No tengo experiencia 5 a 10 años 15 a 20 años

□ □ □

Menos de 5 años 10 a 15 años Más de 20 años

¿Cómo es remunerada por brindar atención a madres que amamantan?

□ □

Trabajo remunerado

□

Trabajo remunerado y no remunerado

Trabajo no remunerado

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3. Idioma Primario Por favor seleccione UN SOLO idioma de la lista de abajo. croata

inglés

alemán

indonesio

polaco

español

danés

francés

griego

japonés

portugués

taiwanés

húngaro

coreano

eslovaco

otro

holandés

4. Idioma del Examen (para recertificación por examen) El examen está disponible en los siguientes idiomas. Por favor indique el idioma en el que desea rendir el examen (SOLO UNO). croata

inglés

alemán

indonesio

polaco

español

danés

francés

griego

japonés

portugués

taiwanés

húngaro

coreano

eslovaco

holandés

5. Arreglos Especiales (sólo para la recertificación por examen) (de Salud): Indique abajo si necesita un arreglo especial durante el examen (por ej. debido a una discapacidad): No Sí Describa abajo el arreglo especial que necesita y adjunte al presente formulario documentación que respalde su solicitud: ______________________________________________ Indique abajo si necesita un diccionario bilingüe durante el examen: No Sí

[Tome en cuenta que una respuesta afirmativa no garantiza que se le será aprobado el uso de un diccionario bilingüe]

Por favor indique el idioma que necesita: ______________ ¿Está usted embarazada?

□ Sí □ No

Si usted contestó “Sí”, indique su fecha esperada de parto.

□

/

/

(DD/MM/AA)

□

¿Desea solicitar una pausa para amamantamiento durante el examen? Sí No Si usted contestó “Sí”, por favor proporcione una copia del certificado de nacimiento de su bebé firmada por un médico indicando su fecha esperada de parto. Por favor consulte la página web www.iblce.org/certification para mayor información sobre nuestra Política de Pausas para Amamantamiento. Formulario de Solicitud para la Recertificación Escriba su nombre completo

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6. Lugar del Examen (sólo para la recertificación por examen) El IBLCE está en el proceso de ampliar el uso de evaluaciones informatizadas para administrar los exámenes. En países donde no se encuentran disponibles centros de pruebas asistidas por ordenador, es posible que sea administrado un examen escrito. Por este motivo, nos sería de mucha ayuda saber en qué ciudad y país planea tomar el examen a fin de tener tiempo suficiente para hacer los arreglos necesarios. Por favor, indique el lugar donde desea rendir el examen. 7. Cálculo de CERPs (sólo para la recertificación por CERPs) Para mantener la certificación IBCLC, se requiere haber completado 75 Puntos de Reconocimiento de Educación Continua (CERPs) dentro de los 5 años después del último examen aprobado: un mínimo de 50 L-CERPs, 5 E-CERPs y 20 CERPs adicionales (L, E o R-CERPs) Por favor, indique abajo el número total de horas de educación continua acumuladas que fueron aprobadas por CERPs: Total de L-CERPs Acumulados:__________

Total de E-CERPs Acumulados:______________

Total de R-CERPs Acumulados: _________ (Se permite un máximo de 6 R-CERPs por haber realizado cursos de certificación como la RCP.)

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8. Solicitud de CERPs Individuales (Sólo para la recertificación por CERPs) Está permitido aplicar actividades educativas que no han sido aprobadas por CERPs para alcanzar las horas de educación continua requeridas. Estas deben cumplir con los requisitos especificados en la Guía para los CERPs Individuales (Individual CERPs Guide), el cual se puede acceder a través de este enlace, www.iblce.org/resources/iblce-documents. Antes de rellenar la tabla de abajo, le sugerimos sacar una fotocopia de la misma para contar con espacios en blanco adicionales. Si se escogiera su solicitud para auditoría, se le solicitará enviar la documentación que respalde la información que proporcionó en esta tabla.

FECHA

Título del Programa/Sesión de Aprendizaje o Nombre del Proveedor de la Educación Continua

Actividades de Aprendizaje

Total de CERPs Solicitados

Categoría de CERPs Solicitados

Sólo para el uso de la oficina

 Proporcionar charlas educativas  Observación clínica  Curso universitario  Educación continua acreditada por otra organización  Programa de aprendizaje a distancia acreditado por otra organización  Capacitación proporcionada por mi empleador  Elaboración de un artículo, abstracto/capítulo específico sobre la lactancia materna

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 Realización de tesis o disertación doctoral específico sobre la lactancia materna  Presentación en cartel específica sobre la lactancia materna  Elaboración de video educativo sobre la lactancia materna  Elaboración de protocolos o políticas hospitalarios

9. Cálculo Final (sólo para la recertificación por CERPs) Por favor, combine el total de CERPs declarados en la sección 7 con el total de CERPs solicitados en la sección 8. Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos mínimos para la Recertificación por CERPs, comuníquese con la oficina regional que le corresponde. Total de L-CERPs declarados y solicitados____________ (mínimo requerido de 50) Total de E-CERPs declarados y solicitados ____________ (mínimo requerido de 5) Total de R-CERPs declarados y solicitados ____________ (máximo permitido de 20) Total general de CERPs declarados y solicitados _________ (máximo requerido de 75)

10. Preguntas Obligatorias: Por favor conteste las tres siguientes preguntas marcando la opción que mejor corresponde para cada una. Si usted contestó “Sí” a una o varias preguntas, por favor adjunten una carta firmada y con fecha describiendo las circunstancias y explique el estado actual de su situación. Guarde esta carta en un sobre sellado marcado “Personal y Confidencial” y envíalo con su formulario de solicitud. (No incluya delitos menores o infracciones cometidos antes de la edad de 18 años). No contestar las preguntas de abajo y/o no proporcionar una carta describiendo el estado actual de la situación si usted contestó “Sí” demorará el procesamiento de su solicitud y se requerirá una cuota adicional. ¿Ha sido usted en alguna ocasión acusada o declarada culpable de un crimen dentro de su jurisdicción excluyendo faltas menores de tránsito (o declarado culpable ante un tribunal penal durante su servicio militar)? Por favor, proporcione información completa relacionada a delitos menores y felonías. Sí

No

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¿En alguna ocasión ha sido negada, suspendida o revocada su membresía profesional, registro o certificación? (esto no incluye el incumplimiento de los requisitos del examen ni el no haber aprobado el examen anteriormente) Sí

No

¿Ha sido alguna vez sujeto a medidas disciplinarias o censura por parte de alguna una entidad profesional? Sí

No

Si usted contestó “Sí” debe adjuntar una carta explicando las circunstancias con su formulario de solicitud. 11. Certificaciones & Reconocimientos: Lea cuidadosamente las siguientes declaraciones y luego firme y ponga la fecha al final de la siguiente página. No firmar ni indicar la fecha en la página siguiente demorará el procesamiento de su solicitud y se requerirá una cuota adicional. a. Declaro expresamente haber leído y entendido en su totalidad el Código de Ética y Conducta Profesional para las Consultoras de Lactancia Materna Certificadas por el Consejo Internacional y los Procedimientos Disciplinarios pertinentes. Comprendo que en el momento de enviar mi solicitud, estaré sujeto al Código de Ética y Conducta Profesional para las IBCLCs, los Procedimientos Disciplinarios del IBLCE y las normas y procedimientos pertinentes incluyendo, pero sin limitarse a, el pago oportuno de las tarifas del examen y el cumplimiento satisfactorio de los requerimientos para mi certificación o recertificación IBLCE. b. Comprendo que esta solicitud no garantiza la obtención de mi certificación. Acepto rendir un examen de preguntas de opciones múltiples y cumplir con los pedidos adicionales que pueda hacer el IBLCE para verificar la información que he proporcionado. c. Comprendo que todo documento, correspondencia u otra información recibida por parte del IBLCE se convierte en la propiedad del IBLCE y no será devuelto. d. Comprendo y reconozco expresamente que cualquier declaración o interpretación errónea respecto al procesamiento de postulación para rendir el examen, el procesamiento del examen o demás asuntos relacionados a IBLCE, puede resultar en la revocación de mi solicitud de postulación, sujeción a medidas disciplinarias conforme a lo dispuesto en el Código de Ética y Conducta Profesional para las IBCLCs y/o ser negada la posibilidad de postular nuevamente para la certificación. e. Comprendo y acepto expresamente que el IBLCE, a su discreción, se reserva el derecho de solicitar información adicional para determinar mi selección para rendir el examen o para la recertificación. f. Certifico que la información provista en y con esta solicitud y la documentación de respaldo es exacta, verídica y correcta. Reconozco y acepto regirme por las normas y procedimientos relativos a irregularidades, deshonestidad y anulaciones de resultados de examen emitidas y/o modificadas de tiempo en tiempo por IBLCE. g. Reconozco y acepto que no se permite revelar ninguna información específica relacionada con la preguntas ni el contenido del examen IBLCE a ninguna persona ni entidad en ningún momento anterior a, durante o posterior a rendir el examen y de no cumplir con esta obligación o de no reportar cualquier información relativa al sospechoso de violación de este mandato o cualquiera irregularidad en el examen por mí misma o por terceros, puede requerirse la anulación de mis resultados del examen, la revocación de mi certificación conforme a lo dispuesto en las normas y procedimientos del IBLCE o una demanda sustentada, incluyendo persecución judicial. h. Acepto proporcionar al IBLCE la información requerida para determinar mi selección para rendir el examen y demás asuntos relacionados con mi solicitud y/o mi certificación o recertificación posterior. i. Reconozco expresamente que el IBLCE puede comunicarse con la autoridad estatal, provincial, federal, nacional u otras autoridades, mi empleador actual y anterior para determinar mi selección para rendir el examen de certificación o para mi recertificación. j. Me someto expresamente a la jurisdicción de las cortes legales en el Condado de Fairfax, Virginia, EEUU respecto a cualquier litigio que surja relativo a mi solicitud o certificación. k. Comprendo, reconozco y acepto que IBLCE revisará todas las solicitudes preliminares y las solicitudes para la recertificación. Cada año, se escoge al azar una muestra de solicitudes para auditoría. Estas solicitudes se revisan en detalle para verificar la exactitud de la información provista. Si se escogiera mi solicitud, se me solicitará proporcionar la información suficiente para probar mis condiciones para ser elegido. También comprendo que, si la información y la documentación que proporciono no son suficientes puede resultar en demoras o mi descalificación para rendir el examen del IBLCE y/o medidas disciplinarias. El IBLCE también se Formulario de Solicitud para la Recertificación Escriba su nombre completo

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l.

m. n.

o. p. q. r.

s. t. u.

reserva el derecho de solicitar una constancia de educación, empleo, trabajo escolar o prueba de cualquiera calificación preliminar o cumplimiento de los requerimientos para la recertificación a la mayor brevedad. La información insuficiente puede demorar el procesamiento, resultar en ser negada la posibilidad de rendir el examen y/o requerirse medidas disciplinarias. IBLCE se reserva el derecho de descalificar todo candidato y/o aplicar medidas disciplinarias cuando se determine que la documentación provista es falsa o errónea. Comprendo y acepto expresamente que IBLCE se reserva el derecho de revisar y actualizar mi solicitud; y el Código de Ética y Conducta Profesional para las IBCLCs; y que debo ser consciente de y cumplir con todos los requerimientos pertinentes. Comprendo y acepto que debo comunicar cualquier cambio en las condiciones que pudieran afectar materialmente a mi solicitud. También comprendo y reconozco expresamente que debo proporcionar copias de la documentación solicitada por IBLCE. Comprendo y acepto expresamente comunicar cualquier cambio en mi dirección domiciliaria u otra información de contacto al IBLCE lo más pronto posible. Reconozco y acepto expresamente que ésta es absoluta responsabilidad mía. Comprendo y acepto expresamente que si logro certificarme después de la aceptación de mi solicitud, tal certificación no garantiza mi capacidad para ejercer como consultora en lactancia materna. Acepto que si me certifican, mi nombre formará parte de la lista de consultores certificados. Acepto limitar mi uso de las marcas IBCLC®, RLC® y/u otras designaciones relacionadas según lo permite IBLCE. También, comprendo y acepto que debo de inmediato suspender el uso de las designaciones IBCLC y/o RLC si se vence o se revoca mi certificación de IBCLC. No cumplir con esta obligación estará sujeto a la acción legal por el IBLCE. Comprendo y acepto que el IBLCE puede utilizar información sobre el examen y las solicitudes para rendir el examen compiladas de forma anónima y global para efectos de estadística y de investigación. Certifico que he revelado todo delito o acción legal abarcados en la Sección de Preguntas Obligatorias de la presente solicitud y comprendo que debo reportar cualquier demanda sustentada o delito cometido posterior al envío de mi solicitud. Reconozco y acepto regirme por la política de reembolso de los costos del examen y de la recertificación. Comprendo y acepto expresamente que IBLCE puede, sin limitación alguna, negar, revocar, suspender o adoptar medidas en el caso de: o Una irregularidad relacionada con el examen IBLCE; o La posesión, el uso o el acceso prohibido al examen, artículos, documentación o materiales pertenecientes a IBLCE; o La interpretación errona de material y fraude: (i) respecto al examen IBLCE, o (ii) cualquier declaración hecha a IBLCE incluyendo, pero sin limitarse a, declaraciones hechas a fin de facilitar la postulación para, la obtención o el mantenimiento de la certificación de IBLCE del postulante, registrante o candidato potencial; o Revocación, suspensión u otra medida disciplinaria aplicada por un comité de certificación, entidad Federal o Nacional o una asociación profesional a nivel internacional; o Declaración de culpabilidad (delito menor o grave) excluyendo infracciones menores de tránsito: o No cooperar con las investigaciones emprendidas por IBLCE respecto a motivos de disciplina alegados, incluyendo la compilación de información pertinente. Acepto y comprendo expresamente que la decisión específica relacionada con mis resultados de examen y demás requerimientos de selección depende exclusivamente de IBLCE y es conclusiva. IBLCE puede publicar las sanciones impuestas contra mi persona debido a una violación del Código de Ética y de Conducta Profesional para las IBCLCs e información concerniente el estado de mi situación actual; y Por la presente, acepto liberar a IBLCE, sus respectivos oficiales, directores, miembros de comité, empleados, agentes y representantes de cualquier responsabilidad por o en relación a esta solicitud, los resultados del examen o cualquier medida adoptada por IBLCE concerniente mi certificación o recertificación incluyendo, pero sin limitarse a, medidas disciplinarias, acciones legales, obligaciones, daños, quejas o reclamos surgiendo de o en relación a mi solicitud, resultados de examen o certificación.

Por la presente, reconozco y acepto las declaraciones, términos y condiciones expuestos arriba.

Firma:

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Fecha:

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Formulario de Pago IBLCE para 2016 Fecha límite Costo de la Recertificación de pago Costo de la Recertificación por CERPs

viernes 30 de setiembre

USD Categoría 1

USD Categoría 2

USD Categoría 3

$470

$350

$250

Costo de la Recertificación por viernes 13 de $350 $250 $470 Examen mayo *El costo de la recertificación se determina por país de residencia. A continuación se encuentra una lista de precios por país. Nombre y Apellido ____________________________________________

Número de Identificación IBCLC _____________

1.

_____TARJETA DE CREDITO VISA

MasterCard

Cantidad a cobrar $_____________

Discover

American Express

Número de tarjeta Código de seguridad: __________

Fecha de caducidad ____ / ____

Firma del titular ___________________________________________________________________ Nombre del titular en letra imprenta ___________________________________________________ Número de teléfono del titular_______________

Código postal del titular ___________________

2. Por favor, póngase en contacto con su Oficina Regional con cualquier pregunta acerca del pago para la recertificación.

NOTA IMPORTANTE:

IBLCE va a mudar de oficina entre finales de marzo y principios de abril 2016 (la fecha exacta no ha sido determinada todavía). Le recomendamos enviar su solicitud ya sea por fax o subiéndola a internet utilizando el enlace que se encuentra abajo a fin de minimizar demoras. Después de enviar su solicitud, por favor póngase en contacto con su Oficina Regional para confirmar que ésta fue recibida. Si no tiene acceso a internet ni al fax, le proveeremos información sobre nuestro cambio de dirección. Para minimizar demoras, le recomendamos consultar la página web IBLCE, www.iblce.org así que su Oficina Regional para información actualizada sobre cómo enviar su solicitud. América e Israel - [email protected] Asia Pacífico y África - [email protected] Europa y Oriente Medio - [email protected]

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Tarifas IBLCE 2016 para Países en la Categoría 1

Categoría 1

Andorra, Anguilla, Aruba, Australia, Austria, Bahréin, Bélgica, Bermuda, Brunei Darussalam, Canadá, Islas Caimán, Chipre, República Checa, Dinamarca, Estonia, Finlandia, Francia, Alemania, Gibraltar, Guinea Ecuatorial, Grecia, Groenlandia, Guadalupe, Guam, Hong Kong, Islandia, Irlanda, Islas Malvinas, Israel, Italia, Japón, Kuwait, Liechtenstein, Lituania, Luxemburgo, Malta, Martiniqués, Mónaco, Países Bajos, Nueva Caledonia, Nueva Zelanda, Noruega, Omán, Portugal, Puerto Rico, Qatar, Reunión, San Marino, Saudí Arabia, Seychelles, Singapur, Eslovaquia, Eslovenia, Corea del Sur, España, Suecia, Suiza, Taiwán, Trinidad and Tobago, los Emiratos Árabes Unidos, Reino Unido, Estados Unidos, Islas Vírgenes (Británico), Venezuela

Categoría 2

Algeria, Albania, Samoa Americana, Angola, Antigua y Barbuda, Argentina, Armenia, Azerbaiyán, Bahamas, Barbados, Bielorrusia, Belice, Bosnia y Herzegovina, Botsuana, Brasil, Bulgaria, Bután, Chile, China, Colombia, Costa Rica, Croacia, Dominica, El Salvador, Republica Dominicana, Ecuador, Egipto, Fiyi, Georgia, Hungría, Indonesia, Iraq, Islas Marianas del Norte, Islas Vírgenes (US), Islas Cook, Curazao, Gabón, Granada, Guatemala, Jamaica, Jordania, Kazakstán, Kosovo, Letonia, Líbano, Libia, Macedonia, Malasia, Maldivas, Marruecos, Mauricio, México, Mongolia, Montenegro, Montserrat, Namibia, Palau, Panamá, Paraguay, Perú, Polinesia Francesa, Polonia, Rumania, Federación de Rusia, Serbia, Sudáfrica, San Lucia, San Kitts y Nevis, Sint Maarten, San Martin, San Vicente y las Granadinas, Sri Lanka, Surinam, Tailandia, Túnez, Turquía, Turkmenistán, Ucrania, Uruguay

Categoría 3

Afganistán, Bangladesh, Benín, Bolivia, Burkina Faso, Burundi, Camboya, Camerún, Cape Verde, República Centroafricana, Chad, Comoras, Cote D’Ivoire, República Democrática del Congo, Djibouti, Eritrea, Etiopía, Estados Federados de Micronesia, Gambia, Ghana, Guinea, Guinea-Bissau, Guyana, Haití, Honduras, India, Kenia, Kiribati, Kyrgyzstan, Laos, Lesoto, Liberia, Madagascar, Malawi, Mali, Islas Marshall, Mauritania, Moldava, Mozambique, Myanmar (Birmania), Nepal, Nicaragua, Níger, Nigeria, Corea del Norte, Pakistán, Papúa Nueva Guinea, Filipinas, República del Congo, Ruanda, Samoa, Senegal, Sierra León, Islas Salomón, Somalia, Sudán del Sur, Sudan, Suazilandia, Siria, Tayikistán, Timor-Leste, Togo, Tonga, Uganda, Republica Unida de Tanzania, Uzbekistán, Vanuatu, Vietnam, Sahara del Oeste, Tuvalu, Yemen, Zambia, Zimbabue

Tarifas IBLCE 2016 para Países en la Categoría 2

Tarifas IBLCE 2016 para Países en la Categoría 3

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