FORMULARIO DE SOLICITUD PARA LICENCIAS Y HABILITACIONES PARA AUXILIAR DE CABINA
Instrucciones: Favor completar el presente formulario con toda la información solicitada. I. Información del Aplicante 1. Nombre del Aplicante: (Nombre / Primer y Segundo Apellido)
2. Cédula o Pasaporte:
3. Estado Civil:
4. Teléfono (Casa):
5. Celular:
6.Oficina:
7. Correo electrónico: 8. Licencia o habilitación a la cual está optando: (Marque con una X alguna de las siguientes opciones) _____Licencia de Tripulante de Cabina _____Habilitación de Tipo:__________________________________ 9. Fecha de Nacimiento (Día/Mes/Año)
10. País y Lugar de Nacimiento:
_______/________/________ 11. Dirección:
12.Nacionalidad
13. Color de ojos
15. Peso (lb)
16. Sexo:
14. Estatura (m)
_____ Femenino _____Masculino
17. Posee alguna otra licencia emitida por la DGAC de Costa Rica? Sí______ No______ Si la respuesta es afirmativa, indique: Tipo y número de licencia que posee: ___________________________________________________ Ha sido la licencia suspendida o revocada? Sí______ Fecha:_________________________ No_____ 18. Fecha de Emisión del Certificado Médico (Día /Mes/Año):_________________________________
19. Comprende, escribe y habla el español? 7F115 Solicitud Licencias,Habilitaciones Auxiliar Cabina Página 1 de 5
SISTEMA DE GESTIÓN DGAC R:18/12/14 V. 01
II. Entrenamiento. Solicito la licencia o la habilitación con base en el entrenamiento recibido en una escuela certificada o aerolínea: a.
Nombre de la escuela o aerolínea_____________________________________________
b.
País:_______________________________
c.
Curso del cual se graduó:_____________________________________
d.
Fecha:______________________
III. Aprobación por la Escuela o Aerolínea El aplicante ha completado el programa aprobado de la escuela certificada o aerolínea y se encuentra listo para solicitar la licencia o habilitación de ___________________________________________________________________ Nombre del Director de la Escuela/Jefe de Adiestramiento:___________________________________
Fecha (Día/Mes/Año):___________________________________
Sello
IV. Certificación del Aplicante Hago constar que toda la información que suministro en este formulario es completa y verídica, y que en caso contrario, podría incurrir en responsabilidades de tipo penal y administrativo. Firma del Aplicante:
Cédula o Pasaporte:
SISTEMA DE GESTIÓN DGAC R:18/12/14 V. 01
7F115 Solicitud Licencias,Habilitaciones Auxiliar Cabina Página 2 de 5
Fecha (Día/Mes/Año):
V. Certificación del Inspector de Operaciones antes de presentar el examen teórico en la Unidad de Licencias de la DGAC. El aplicante ha completado satisfactoriamente el curso de tripulante de cabina de la Compañía/Aerolínea ____________________________________________, aprobado por la DGAC, y se encuentra listo para presentar el examen teórico correspondiente en la Unidad de Licencias. Nombre del Inspector de Operaciones:
Firma del Inspector de Operaciones:
Número de Licencia:
Fecha (Día/Mes/Año) y Sello de Operaciones:
VI. Este espacio debe ser llenado por la Unidad de Licencias de la DGAC El aplicante ha realizado el examen teórico correspondiente a ______________________________________, el cual fue: Toma 1: Aprobado_____
Reprobado_____ Fecha del Examen:________________________
Toma 2: Aprobado_____
Reprobado_____ Fecha del Examen:________________________
Toma 3: Aprobado_____
Reprobado_____ Fecha del Examen:________________________
Toma 4: Aprobado_____
Reprobado_____ Fecha del Examen:________________________
Toma 5: Aprobado_____
Reprobado_____ Fecha del Examen:________________________
A partir de la toma 3, se requiere una carta de un instructor o de la escuela reconocida certificando que el alumno recibió instrucción adicional. El examen se puede repetir 5 días después de la fecha en que fue reprobado.
Nombre del Inspector de Licencias que aplicó el examen:
7F115 Solicitud Licencias,Habilitaciones Auxiliar Cabina Página 3 de 5
SISTEMA DE GESTIÓN DGAC R:18/12/14 V. 01
VII. Informe del Inspector de la DGAC o del Examinador Designado con respecto a la prueba de pericia. El aplicante ha sido evaluado en la prueba de pericia de acuerdo con los procedimientos y requisitos pertinentes, obteniendo el siguiente resultado: _____Aprobado
Nombre del Inspector de OPS o Examinador Designado:
Firma del Inspector de OPS o Examinador Designado:
Número de Licencia:
Fecha (Día/Mes/Año) y Sello de Operaciones:
VIII. Este espacio debe ser llenado por la Unidad de Licencias de la DGAC Después de revisar el presente formulario de solicitud, junto con los demás documentos requeridos, se aprueba la solicitud del aplicante y se emite la licencia o habilitación correspondiente a: ___________________________________________________________ Nombre del Inspector de Licencias:
Firma del Inspector de Licencias:
Fecha (Día/Mes/Año):
Sello de la Unidad de Licencias:
7F115 Solicitud Licencias,Habilitaciones Auxiliar Cabina Página 4 de 5
SISTEMA DE GESTIÓN DGAC R:18/12/14 V. 01
Nota: Todo aplicante a la licencia de tripulante de cabina debe portar junto con este formulario de solicitud debidamente lleno:
• • • • • • •
Cédula de identidad o pasaporte (Original y fotocopia) Título de Bachillerato de Educación Secundaria Certificado Médico Clase # 2 Carta de solicitud de la escuela Entrenamiento recibido en la escuela Formulario de la prueba de pericia aprobado Pago de los derechos de la licencia
7F115 Solicitud Licencias,Habilitaciones Auxiliar Cabina Página 5 de 5