Fracasos en el tratamiento psicoanalítico. La reacción terapéutica negativa: guía clínica y técnica David Rosenfeld * y Carlos Schenquerman

Introducción

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Este trabajo intenta articular diferentes niveles de hipótesis. El concepto de reacción terapéutica negativa o reslstencla del superyó corresponde a la técnica, pero incluye un nivel metapsicológico y también hipótesis psicopatológicas y clínicas. Uno de nuestros objetivos consiste en que -sin' que se pierda la especificidad técnica de este concepto-, pueda captarse en su articulación con otros niveles de la teoría. Por ello hemos dividido este trabajó en tres partes: orientación general, definición y clasificación, y comentarios bibl iográficos * **. Orientación

Sabemos que cada paciente que acude a la consulta pstcoanalftlca trae un proyecto, el de curarse y que, a su vez, es recibido en 'una consulta por un terapeuta que trae también un proyecto, el de curar. A pesar de esto, no siempre ambos coinciden en un proyecto común: la curación. El paciente trae consigo una fantasía de curación que no siempre es concordante con el criterio de curación del terapeuta. Esta disidencia básica, que preexiste a la consulta, a la primera entrevista, puede corregirse en la marcha al detectar el terapeuta la fantasía de curación del paciente y acercarlo más a lo que es su criterio de curación, acercándose más, él. también, a la fantasía de curación del paciente; esto es lo que ocurre en el mejor de los casos. En el peor, el malentendido persiste hasta la terminación del tratamiento. Esto que parece una paradoja es algo que frecuentemente vemos en la clínica. La mayor parte de los pacientes "inanalizables", la mayoría • •• •••

Direcclón}. Melo 2864, 69 "A", Buenos Aires, Argentina. Dirección: Apartado Postal 21 - 098, Méjico D.F. En un segundo trabajo incluiremos los enfoques técnicos particulares para abordar la RTN en distintas personalidades: esquizoide, fáctica, adicciones, de cuadros psicosomáticos, etcétera.

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de los casos de "no curación", debe ser imputada a esta distorsión semántica, a este malentendido que persistió durante todo el tratamiento, o bien hasta que uno de ambos términos del binomio paciente-analista ha sido vencido por cansancio y abandono. De esto surgen las nociones de "analizabilidad" y de "inanalizabilidad", que son sólo racionalizaciones, es decir, procedimientos inconscientes y aprtorlstas. mediante los cuales el terapeuta llena una laguna de conocimientos, y deja de cuestionarse sobre ellos. Para que pueda darse un buen proceso terapéutico es indispensable que el paciente llegue a asignarle a su síntoma un valor que coincida con el significado que le dé el médico. Si el paciente desconfía previamente de la capacidad del médico como persona real para atribuir a su síntoma el mismo significado que él, no hay posibilidad de comunicación; por lo tanto el contacto puede ser' nulo y la transferencia negativa. A medida que se establece el contacto paciente-terapeuta, este último debe ir develando, decodificando la significación polinómica que encierra el síntoma. Constantemente el terapeuta debe intentar verificar la validez del significado que atribuye a cada significante. Lo que aquí planteamos es importante, porque de no ser detectado puede dar lugar a que se establezcan seudótratamientos o tratamientos caracterizados por lo que nosotros llamamos RTN silenciosas, es decir tratamientos paralizados, donde paciente y terapeuta se deslizan en rieles totalmente distintos, sin llegar a contactar jamás en el curso del proceso terapéutico. La definición de RTN es una definición del campo analítico desde el terapeuta. Lo que pretendemos dar es una guía clínlca para que el terapeuta pueda definir qué es y qué no es una reacción terapéutica negativa, dado que no debe generalizarse el concepto, sino que debe tomárselo como modos posibles de reaccionar que dependen de la fantasía del paciente. Hasta ahora lo que fue definido como reacción terapéutica negativa, con tanta generalidad, puede ser entendido de otra manera, no siempre como obstáculo, sino como parte de un problema transitorio en el

Fracasos en el tratamiento psicoanalítico. La reacción terapéutica negativa tratamiento. de cierta clase de pacientes, en cuyo . caso se trata de una reacción terapéutica negativa aparente. , Un paciente que agrede, que ataca al psicoanalista o al encuadre, puede estar realizando un progreso, por ejemplo en el caso de un esquizoide severo. En otro caso, un paciente que aparentemente cumple con los requisitos formales de un proceso psicoanalítico puede estar encubriendo y ocultando un manejo seductor con un goce perverso. Queremos salir con esto de la descripción formal de la reacción terapéutica negativa, y mostrar que en realidad hay una definición particular para cada paciente y para cada entidad o modelo psicopatológico. La presentación, la transferencia y el manejo técnico de la RTN son diferentes en cada cuadro clínico. Usamos generalizaciones empíricas, no como clisé sino como un modelo necesario para ver los muchos significados posibles del material clínico, para dirimir a posteriori qué es una reacción terapéutica negativa, qué es un error de 'apreciación o un malentendido, por una falta de universo común, y para mostrar que en realidad hay una definición partícular para cada paciente y para cada entidad o modelo psicopatolóqlco, La presentación, la transferencia y el manejo técnico de la RTN son diferentes en cada caso clínico, aunque hay también elementos comunes. Para lograr ese universo común hay que detectar la específica fantasía de .curaclón de cada paciente. En líneas generales, la "fantasía patológica de curación", que en realidad es, para el enfermo, una fantasía de mantenimiento de la enfermedad, tiene características comunes (mantenimiento de la rigidez, de las disociaciones, exagerada identificación proyectiva, restitución narcisista, poca combinación de estilos de comunicación). El terapeuta tiene que acercarse al criterio correcto de curación, específico para cada. paciente, y detectar, la fantasía patológica de curación para no ser envuelto por ella. Por ejemplo, un paciente con rigidez obsesiva, que en el curso del tratamiento comienza á angustiarse y se queja de que se ve .peor y de que el tratamiento no .slrve, en realidad u.... . _ _

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está realizando con ese cambio, Un progreso, en tanto ruptura de sus defensas rígidas. ¿Por qué describimos esto? .Porque para nosotros la estereotipia de este tipo de funcionamiento patológico debe, primero, ser definida desde el terapeuta como RTN; segundo, una vez definida como tal, el terapeuta debe obligarse a pensar estrategias y técnicas de abordaje y modificación de esta reacción terapéutica negativa, y tercero, mediante esta autoobservación constante' del terapeuta, aunque más difícil .y conflictiva, encontrar la forma de salir del pesimismo que muchas veces envuelve la labor ·analítica. En el estereotipo hacen falta dos personas o más. Liberman define el estereotipo en el nivel lingüístico como empobrecimiento semántico, pragmático y sintáctico, y el estereotipo se mantiene "sólo si" el terapeuta es llevado de las narices por el paciente. Sólo los pacientes con trastornos a predominio semántico * (caracteropatías, depresiones, esquizoidías) y' algunos con trastornos a predominio sintáctico (como los obsesivos) son los que desarrollan en general lo que nosotros denominamos RTN mudas o silenciosas o poco detectables. Otros autores (~tchegoyen)denominan impasse a esta modalidad, que aquí denominamos muda o silenciosa, que constituye un callejón sin salida clínica pero con mantenimiento .del encuadre. Nosotros sostenemos que este tipo' de RTN o impasse no puede generalizarse para todo paciente; en cambio, los pacientes con RTN activa y violenta, con ataque al encuadre, presentan,' en general, perturbaciones a predomtnto pragmático (adicciones, psicopatías, perversiones y a veces psicosis) aunque pasan por .un momento de su vida y su proceso analítico de especial denigración y omnipotencia, en sus conductas verbales y no verbales. Con nuestra exposición' procUramos,además, establecer correlaciones.entre conceptos clínicos, técnicos y psicopatológicos. 466

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Samántico:

le da un significado

diferente

del sentido de lo que es la cura analftica.

Fracasos en el tratamiento psicoanalítico. La reacción terapéutica negativa Definición 'y clasificación

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Como dijimos' anteriormente, una única definición no abarca el arn-. plio espectro de las múltiples modalidades clínicas de RTN. Liberman sostiene que "ciertos términos de alto nivel de abstracción adquieren significación teórica por .su combinación con otros de menos nivel de abstracción". En cualquier ciencia empírica se parte de hipótesis supuestas de las cuales se va testeando su grado de validez. En este trabajo buscamos la detección de la RTN y nos planteamos su abordaje técnico en la base empírica. Esto nos diferencia de otros autores que formulan hipótesis sobre la RTN de tan alto nivel de abstracción, que se torna imposible su validación en el campo de la cura, en el material clínico, en su lectura, y por ende también cualquier refutación. En el nivel metodológico tratamos de organizar los datos iniciales de observación para ponerlos en condiciones de verificabilidad o refutabilidad. También nos proponemos que la observación clínica sea traducida en un lenguaje de observaclón metodológica que tenga una significación más precisa. Queremos citar aquí. a Reik, quien sostiene con-respecto a la RTN: "la denominación se ha convertido en una abreviatura descriptiva para un estado de cosas psíquicas y es usada como una vieja moneda por' el manoseo cotidiano". Más adelante agrega: "Por cierto mucho habría que decir sobre el uso y abuso de la· terminología analítica. A veces al 'escuchar o leer' una descrlpcíón analítica uno siente un vértigo parecido al que un espectador puede-vivir al. presenciar ciertos ejercicios acrobáticos; es verdaderamente como si un equilibrista, atravesara 'en las alturas de una teoría un espacio vacío por encima del cual se tiende una-cuerda hecha de palabras" . . . Theodor Reikafirrna: '''La teoría analítica no es el elemento heurístico en que el uso, y, abúso con frecuencia los convlerte, 'sino el precipitado último de los conoclmlentos obtenidos por los trabajos psicológicos sobre objetos 'vivientes". e ,-:, ,

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A veces corremos el riesgo de no investigar como analistas sino de servirnos del lenguaje analítico. La terminología puede convertirse en p~ligro de muerte para una disciplina si no se la emplea .únicamente para designar relaciones sino también para servir de pantalla a una insuficiencia de comprensión. Por ello es que nos parece importante definir con precisión qué entendemos por RTN. Ya que mantenemos esta postura crítica" decidimos definir con criterio abarcativo a la ~TN como detención del proceso analítico, leído desde la situación analítica como producto de la relación paciente-analista. La forma particular de la RTI';Jestá dada por la especificidad del paciente, por su patología, producto de su historia. Incluimos además diferentes niveles de abordaje de la definición que detallamos a continuación.

1) Definición de campo .

Llamamos: así a la definición que se refiere al nivel de lo observable. a lo fenoménico. Desde esta perspectiva, según ya lo señaláramos, llamamos RTN a ,tod~detenciólldel· proceso analítico. Esta detención del proceso analítico, tal cual lo observamos fe noménicamente, puede asumir distintas modalidades de presentación:

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1) Forma sílenclosa.. clínicamente muda o poco detectable. Subrayemos que la descripclón de esta modalidad ~s a los fines de señalar que nosotros pensamos que 'la RTN no es sólo la tradicionalmente descripta como agresión franca y abierta. Pese a Ia forma silenciosa e inadvertida en que, con mucha frecuencia,esta modalidad de RTN 'se presenta, nosotros sugerimos indlclos para 'detectarla. Algunos de los indicios -no certezas-« con que contamos son: a) la-voz monocorde, fonológica y sintácticamente estereotipada; b) la temática o los contenidos se repiten, lo que en' el plano de más alto nivel de abstracción se conceptuallza como entropía o compulsión a [a repetición

Fracasos en el tratamiento psicoanalítico.

La reacción terapéutica negativa

ligada con el Ello c) las respuestas rígidas en lugar de la creacron de sintaxis o frases nuevas u originales; d) en tratamientos psicoanalíticos de niños se observan juegos que se repiten .sin modificaciones. Para'detectar esta forma particular de RTN, además de los indicios obtenidos estudiando el material de observación de sesiones, debemos tener en 'cuenta como elementos útiles .. las manifestaciones contratransferenciales. Nos referiremos nuevamente a las manifestaciones contratransferenciales ai describirlas en el ítem sobre tipos clínicos. ..

2) Forma clfnlcamente manifiesta o violenta. Es la tradicionalmente descripta. En forma, abierta y franca se ataca al tratamiento, al encuadre y al psícoaneltsta. Otra forma de considerar a la RTN es, una vez detectada, categorizarla según su duración. Así tenemos dos formas ~ las que, llamarnos: a) transitoria: que en general coincide con estructuras menos rígidas, de pacientes que pueden entrar y salir con más facilidad. En muchos casos observamos esta modalidad' como respuesta a buenas interpretaciones, en lo que coincidimos con lo señal'ado por H. Rosenfeld. 'b) Crcnlñcada: el tiempo de duración es' mayor que en las anteriores las posibilidades de reductibilidad no aparecen con tanta facllldad: se trata de' pacientes con estructuras más rígidas. El tipo' silencioso que antes describimos es más frecuente. En. el abordaje de ia RTN cronlflcada suele ser útil rever la historia infantil y personal y correlacionarla con la historia transferencia\. Es interesante el hecho de que en ciertos pacientes psicóticos esta cr~nlficación se expresa bajo la forma de llegar sistemática yalternadamente muy temprano o muy tarde a la sesión. El sentido de esta' 'conducta podría entenderse en términos de una Identlftcación psicótica con el analista (que llega antes que el paciente al consultorio) o de reconocer con esfuerzo que el analista es el otro. Otros manejos de pacientes psicóticqs son en relación 'con el tiempo; tienen que ver con intentos de-control tiránico del terapeuta. También en estos pacientes pslcótlcos llegar más temprano

y

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puede tener el sentido de perseguir al terapeuta y denunciarlo como estafador ante el menor atraso. Hay un intento de manejo despótico de la mente y la capacidad de decisión del terapeuta. Algo similar pudimos ob, servar en pacientes seriamente lisiados (cuadripléjicos) pero con un matiz diferente: intentan controlar el objeto que temen perder. Proyectan en el exterior, en la puntualidad del horario, el funcionamiento del esfinter anal, ya que los propios están paralizados .. Hacemos notar que en ambos .casos no delimitamos tiempos de duración porque éstos dependen de la noción de tiempo que se fue creando en el. campo analítico; por ejemplo, para una ezquizoidía severa la noción de transcurso del tiempo es distinta de la que puede tener una histeria. Pero además de la forma (silenciosa o manifiesta) también tomamos en cuenta el momento del proceso en que aparece: . a) después de una buena intervención del analista, a lo que el pa.ciente reacciona con resentimiento y denigración, ya que es sentida como una herida narcisista humillante, producto de la superioridad del analista. Como observación original, podemos incluir aquí aquellos casos en que; frente a una buena interpretación el paciente reacciona violentamente aparentando hacer una RTN·cuando en realidad es en muchas ocasiones una expresión de, dolor psíquico, que sólo entonces puede surgir, frente a las múltiples veces en 'que en un análisis anterior (generalmente deficitario) no .recibió este- tipo de interpretación óptima, o igualmente frente a las veces el) que los. objetos infantiles no respondieron adecuadamente. , El dolor psíquico, que se vuelve insoportable, puede determinar _una confuslón temporal y una transferencia psicótica, por la cual se agrede a los padres y al anterior analista. Tomar en cuenta' este hecho es fundamental. para la solución técnica de este problema, que nos ha dado un excelente resultado .clínico en. numerosas oportunidades. . ,

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- .. .b) Después de una mala interpretación: falta de contención que reac470

-ttvalos. odios dEl todos los 'abandonos Infantiles.

Fracasos en el tratamiento

psicoanalítico.

La reacción terapéutica negativa

Esta situación puede resolverse si el terapeuta es capaz de per.clblr y modificar sus errores. e) Ante logros del paciente, dentro o fuera del proceso analítico. Esto despierta temores de ser atacado y destruido por la rabia y envidia del analista o de otros, como la rabia y envidia que despertaron en él los logros y las posesiones de los demás. Con respecto a este tipo de RTN ante un logro, es muy útil la conceptualización de Joan Hlvlere quien dice que "para estos pacientes recibir ayuda y curarse' no es más que un acto egoísta .por el cual dejarían abandonados a sus objetos internos, de allí la necesidad de sacrificarse por ellos mientras no les hayan ayudado a recuperarse". d) En otros casos hemos visto desencadenarse aparentes RTN ante una buena comunicación afectiva en un momento creativo y productivo del tratamiento, pero cuya dinámica inconsciente se debe a otro motivo: en los casos que hemos observado, las madres de estos pacientes, presentaban todas psicosis maníaco-depresivas. Los pacientes estaban identificados y confundidos con esa madre, y equiparaban un buen momento del análisis a un ciclo maníaco, al que seguiría un ciclo de depresión psicótica que tanto temían. Es decir que "estar bien" era perturbado por el temor de que luego seguiría el ciclo depresivo. ! , • ; ,n"!f"n"fi 1\ r

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el Ante la finalización del tratamiento es, posible observar el aumento de ataques violentos, que suelen deberse a las quejas y los reproches por los logros no alcanzados hasta ese momento y por tener que aceptar las limitaciones. En última instancia es necesario renunciar a las fantasías omnipotentes y mágicas de curación y aceptar los límites del tiempo y las propias limitaciones. Otro de los motivos de RTN transitorias al final del tratamiento es el evitar sentir el dolor ante la separación. La fantasía concomitante es la de recomenzar el tratamiento y el vínculo con el analista.'

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f) Ante la aparición de la dependencia analítica útil, al contactar con los aspectos dependientes y necesitados del paciente, solemos ver la instalación de unaRTN. Es común ver esta forma de aparición en pacientes con una organización narcisista que específicamente denominamos estructura narcisista omnipotente. Coinciden, en este aspecto, con la descripción de RTN que da Herbert Hosenfeld, quien señala que ella es causada por una estructura narcisista omnipotente combinada con impulsos envidiosos destructivos que se oponen a cualquier cosa, cosa que, en el paciente, se conecte con relaciones objetales reales, necesidad de amor y consideración hacia los objetos. También Freud, en "Análisis terminable e interminable", señala este 'tipo de dificultad diciendo que a veces es "predicar en el desierto" cuando se intenta convencer a un paciente que una actitud pasiva frente a los varones no siempre significa la castración y es indispensable en rriuchas relaciones de la vida. La rebelde hipercompensación del varón produce una de las más intensas resistencias de 'la transferencia. Dice Freudque el paciente se, niega a sujetarse a (depender) de su padre-sustituto o a sentirse en deuda con él por cualquier cosa y, por conslqulente, se nleqa a aceptar su curación por el médico. La humillación narcisista correspondiente a este ejemplo de Freud vinculado con el miedo a la castración está conectada con la teoría klelniana del ataque a la dependencia infantil.

11)Definición dinámica

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Desde esta perspectiva lIamainos RTN a todo intento del paciente por mantener vigente e inamovible su fantasía patológica de curación. .Esta fantasía patológica está referida. al statu quo e inamovilidad de las estructuras internas patológicas.

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Cuadros específicos. Tipos clínicos A cada organización clínica corresponde una fantasía patológica de curación específica. Esto lo vemos en el plano de la clínlca: por ejemplo, la fantasía patológica de curación del paciente esquizoide consiste predominantemente en que se le entienda. sin tener que hablar (que le den sin tener que pedir). En las organoneurosis esta fantasía consiste sobre todo en la cura sintomática pero sin pensar ni sentir (por ejemplo, en la esterilidad sin fundamentos orgánicos). En un melancólico la fantasía de curación con'slste a veces en forma predominante en escindir y proyectar su self torturado por los r.eproches en el terapeuta, con lo que fomenta y fabrica con el terapeuta (o lo repite con varios terapeutas) disputas en que éste funciona como superyó acusador. Otros autores pueden confundir esto con una RTN violenta, pero insistimos en que hay que observar meticulosamente este modo de manejo de las melancolías severas, cuyo beneficio secundario consiste en ubicar afuera al superyó acusador. En los pacientes psicópatas o sea con trastornos pragmáticos, la fantasía patológica puede ser usar la mente del terapeuta como una prolongación de su brazo. En lo que D. Liberman señala como pacientes con trastornos a predominio semántico, o sea donde se cambia el sentido que tiene la cura psicoanalítica, son muchos los 'que ejemplifican nuestra claslñcactón de RTN, muda, crónica o poco detectable. Aquí se pueden dar esos pseudo análisis de 10 ó 15 años donde el analista interpreta pero nunca descubre que el sentido que el paciente le da a la interpretación es la de guía, consejo u orden de lo que se debe hacer y si se unen un terapeuta inexperto y un paciente con personalidad ambigua, que busca ese tipo de simbiosis, tenemos otro tipo' cllnlco de RTN crónico. En los drogadictos -uno de nosotros ya lo desarrolló ampliamente en un trabajo, pero diremos que buscan manejar al terapeuta como un objeto o algo inanimado.

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111)Definición metapsicológica la RTN, desde este punto de vista, es sólo una forma particular de resistencia, aquélla ubicada tópicamente en el Ello y en el Superyó. Según Freud la conceptual iza en "Inhibición, síntoma y angustia" y en "Análisis terminable e interminable".

Comentarios

En "Análisis terminable e interminable" (1938) Freud pone la RTN en relación directa con la pulsión de muerte, lo que explica su carácter radical e insuperable. En "El Yo y el Ello" (1923) por primera vez da un status teórlco a la RTN, atribuyéndola a un sentimiento inconsciente de culpa, por las críticas del superyó, que halla una satisfacción en la enfermedad y no quiere renunciar al castigo que la misma significa. Por lo tanto, cuando en el tratamiento debería esperarse un alivio por la desaparición de los síntomas, estos pacientes empeoran en lugar de mejorar. En 1924, en "El problema económico del masoquismo", Freud dice que .el paciente intenta conservar a cualquier precio cierto grado de sufrimiento, porque el masoquismo encuentra satisfacción en el sufrimiento. En "Inhibición, síntoma y angustia" (1926), al mencionar la resistencia del superyó, Freud ubica allí la RTN. Dice que es la resistencia más oscura" aunque no la más débil, y que desafía todo esfuerzo, y por lo -tanto toda modificación por medio del análisis. En "Nuevas aportaciones al psicoanálisis" (1923) vuelve a referirse al tema: "Esta necesidad de castigo es el peor enemigo de nuestros esfuerzos terapéuticos, es satisfecha por el padecer enlazado a la neurosis y se aferra, por tanto, a la enfermedad. Parece como si ese factor, la necesidad de castigo inconsciente, participara en cualquier enfermedad neurótlca." .Óc

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bibliográficos

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Fracasos en el tratamiento psicoanalítico. La reacción terapéutica negativa Sobre el origen de esta necesidad de castigo, Freud afirma, que se comporta como una parte-de hl 'conciencia moral, como la continuación 'de -ella en' el' inconsciente; tiene su mismo origen y corresponde a un 'monto de agresión lnterlorlzado y acoqtdo por el superyó. Teóricamente ,lig~da RTN, aunque con dudas, en parte a que toda la agresión que retor-nadelmundo exterior es vehicullzada por elsuperyó y se orienta así contra el yo, {en parte, a que s'e desarrolla una acción silenciosa e inquietante en, el' ello como libre instinto' de destrucción. En trabajos anteriores Freud' se había detenido' 'en la observación de fenómenos de resistencia éxaqerada e inamovible y de agravación durante la cura, sobre todo en .los escritos técnicos .. 1

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; , " En "Recuerdo, repetlctónyelaboractón" (1914) 'da cuenta de esto. Exp¡'ica-ia tendencia de los pacientes a repetir en el lugar 'de recuerdos, con -Ía hlpótests del retorno 'de lo reprlrnldo. También hace una mención al temaen "Histeria de una neurosis infantil" (1918) refirléndose a las reac'ciones' negativas de-'''EI'fiombre dé los lobos", quien después de cada soluci6ri,: Intentando por algún tiempo negar su efecto con una agravación -oelsíntoma':corres'porldiente, actúa como ios niños ante una prohibición, áPá~enfando asi rebelars~ contra ella. ' "

, .. En.la pistoria d~ los descubrimientos cada crisis o fracaso ante la se resuelve por. la creación de hipótesis; así también las r. ..." . : . crisis jiereonales y vitales tienen qué ver con el interés .en descubrimientos q'fllieva's teortas 'ab¡ucatiJas, por ejemplo: la guerra de 1914-1918 jnfJuyó r .~? .~; .páraque Freud.escrlblerasobre la vida yla muerte, sobre Eros y Tánatos.

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:.. :' ,_ Así tamb(én lo -que-slpue- intentamos por un medio de juego de hipótesis personales suponer corno pudieron haber Influido lasperturbaclones de las relaciones con Fliess en la hipotética conceptualización del .concepto, qe,·f.lTN, de '.'dificultades' de mantener una buena relacióntera; péutlca"; "alg9q~e surqe del más profundo abismo de mi neurosis" "Y' de ~alguna manera tú estás .envuelto en ella", "Tos- desengaños 'con 'los pacien.tes", 'asUam'bién'"como .en la conceptuallzaclón 'del complejo de Edipo. • '. , • ~.

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Rastreando en la obra de Freud los orígenes del concepto de RTN aparece en una carta a Fliess del 3 de octubre de 1897 una mención a lo que después va a desarrollar como dicha noción, aunque todavía no le da nombre. Dice: "el negocio, la práctica profesional, marcha todavía muy mal. Me temo que una vez que se reanime pueda dificultar el autoanálisis. Cada vez se refuerza y se aclara más mi convicción de que las dificultades terapéuticas provienen en última instancia de que por fin ponemos al descubierto las malas inclinaciones del paciente, su voluntad de permanecer enfermo". La voluntad de permanecer enfermo, la adherencia a la enfermedad, fue desarrollada en "El Yo y el Ello". O sea el sentimiento de culpa y la adherencia a la enfermedad, como castigo. Lo curioso es que esta cita se enlaza con otra de unos días antes, en la carta del 21 de setiembre de 1897: "Así comenzaré históricamente señalándote de dónde surgen mis actuales motivos de incredulidad (respecto al Psicoanálisis). El primer grupo lo forman los continuos desengaños en mis instantes de llevar mis análisis a una verdadera conclusión. Las deserciones, principalmente entre aquellos pacientes que por un tiempo parecían ser los más favorables, la falta de los éxitos completos que tenía motivos para esperar, la imposibilidad de explicar los resultados parciales atribuyéndolos a otras razones que las ya harto conocidas". Lo interesante es que éste corresponde a un momento de su autoanálisis y su relación de transferencia afectiva con Fliess. En una carta anterior (la 66), afirma: "Todavía no sé qué me ha pasado. Algo ha surgido del más profundo abismo de mi propia neurosis. Se opone a todo progreso mío en la comprensión de las neurosis; y de alguna manera tú estás envuelto en ello. En efecto, la inhibición de escribir me parece destinada a impedir nuestras relaciones". En la carta del 15 de octubre, correspondiente pues al mismo período dice: "mi autoanállsls 'es en efecto lo más importante que tengo err mis "manos-. y promete llegar a ser del mayor valor para mí si lo llevo a su término final. Cuando "se 'hallaba en pleno curso quedó interrumpido de pronto .durante tres .días.. .Tuve entonces esa sensación de estarinter-

Fracasos en el tratamiento psicoanalítico.

La reacción terapéutica

negativa

namente. trabado" 'de la qué tanto suelen quejarse los pacientes, y. enrealidad me sentí desolado". Detecta pues, que hay una aceren que se opone a otra acción, la de llevar adelante el tratamiento. ¿Y 'si hiciéramos otro juego de hipótesis para ver cómo se frena el descubrimiento del complejo de Edipo que tanto tiene que ver con el conocimiento en un tratamiento? La actitud negativa respecto de Fliess se manifiesta en la carta del 18 de agosto: "Advierto que últimamente estuve descuidando bastante nuestra co-' rrespondencia dado lo inminente de nuestra reunión". En esa mlsrnacarta dice: "Hace media hora superé el miedo al próximo accidente de feo' rrocarrll pensando que también Wilhelm e Ida' (Fliess)' están de viaje. Así -terrnlnó esa locura, pero quiero que todo esto quede estrictamente entre nosotros." Pareció superar los temores a accidentes de ferrocarril cuando pensó que los Flless; también viajaban. ¿No podemos imaginar un juego hipotético donde los Fliess representen la pareja parental? Porque es notable la coincidencia entre el acercamiento a la escena primaria y el descubrimiento del complejo de Edipo. Es como si tuviera que renegar luego de la idea, por la culpa. En la carta 71 es donde' aparece la primera mención del complejo de Edipo. En la carta del 3 de octubre de 1897' (carta 70), Freud le dice a Fliess: "las viejas inclinaciones vuelven a imponerse hoy". ¿Acaso como' mera suposición, no podemos pensar que esas viejas inclinaciones que se le vuelven a imponer hoy' no sean los viejos sentimientos infantiles de odio a los padres, a la escena primaria, por los celos despertados por el nacimiento de la hija de Fliess? En el caso de Freud, si es que los hubo (ya que todo este planteo es metafísico) estos sentimientos son simbolizados, sublimados. Esto mismo puede pasar en una situación transferencial, ante un fin de semana o vacaciones. Se desencadena la reactivación de situaciones infantiles de abandono y odio concomitante, como cuando los padres unidos en coito dejan abandonado al niño. En estos casos, la' interpretación de

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David Rosenfeld· y Carlos Schenquerman

la historia no es completa ~i la, interpretación no muestra también el. desencadenante actual. ,En esa misma. carta Freud menciona un sueño. Dice que "ese sueño estaba lleno de las más -hurnlllantes alusiones a su actual incapacidad terapéutica". "Quizá arranque de aquí mi tendencia a creer en la lncurabllidad de la hlsterla", No se da cuenta de que está en una situación de transferencia negativa que ya s,e transforma en una RTN, aunque debemos considerar que, todo esto es una metáfora, ya que se trata de un ejemplo en la ..historia de Freud, y no de ' un. análisis de la transferencia en terapia. , " ¿Acaso no podría haberse sentido el. hermano celoso que ataca a la hermana recién nacida, que le roba la exclusividad de los Fliess? Y esto no pudo hacerlo sentirse acusado desesperanzado? y, ese mal trato, ¿no podríamos imaginarlo como que retaliativamente vuelve desde los pacientes? Los celos al padre Fliess, ¿cuánto influyeron en la .conceptualización de los celos .edfplcos del hijo? Freud agrega: "este sueño puede sintetizarse en un tema: el del mal trato". Aclara: "tal como la vieja recibía dinero de mí en el sueño por el mal trato que se infligía, así yo recibo dinero hoy por el mal tratamiento de mis pacientes'.'. Continuando con la correspondencia de Freud a Fliess, veamos la carta 71, del 1,5 de octubre de 1897, donde aparece la primera 'mención dei complejo de Edlpo: "si el análisis cumple lo que de él espero, lo elaboraré ststernátlcamente. y te' expondré todos los resultados. Hasta ahora no he hallado nada totalmente nuevo, .slno sólo aquellas comunicaciones a las que ya estoy acostumbrado. No, es .por cierto un asunto fácil. Ser absolutamente sincero consigo mismo es un buen ejercicio. Se me ha ocurrido sólo una' idea de valor general. . "También en mí comprobé el amor por la' madre y los celos por el padre' al punto que los considero aliara como un fenómeno general de la temprana infancia, aunque no siempre ocurre tan prematuramente came en aquellos niños que han sido histéricos. '

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Fracasos en el tratamiento

psicoanalítico.

La reacción terapéutica negativa

"Si es así. se comprende perfectamente el apasionante hechizo de Edipo Rey, a pesar de todas las objeciones racionales contra la idea del destino inexorable que el asunto presupone; y entonces también podríamoscomprender por qué todos los dramas ulteriores de ese género estuvieran condenados a tan lamentable fracaso", "Es que todos nuestros sentimientos se rebelan contra un destino individual arbitrariamente impuesto, como el que se presenta en la Ahnfreu (que es una obra teatral de Grillparzer), y en otras similares. pero el. mito griego retoma una compulsión del destino que todos respetamos porque percibimos su existencia en nosotros mismos. Cada uno de los espectadores fue una vez el germen, y en su fantasía un Edipo semejante, y ante la realización onírica trasladada aquí en la realidad, todos retrocedemos horrorizados, dominados por el pleno impacto de toda la represión que separa nuestro estado infantil de nuestro estado actual". "Se me ha ocurrido fugazmente que éste mismo podría ser el fundamento de Hamlet, No me refiero a las intenciones conscientes de Shakespeare sino que prefiero suponer que fue un suceso real el que lo impulsó a la presentación de su tema. merced a que su propio inconsciente comprendía el inconsciente de su protagonista". . "¿Cómo explicaría el histérico Hamlet su frase: 'Así la conciencia nos hace a todos cobardes'?". "¿Cómo explicaría su vacilación en matar al tío para vengar al padre cuando él mismo no ha tenido el menor reparo en mandar sus cortesanos a la muerte y en asesinar tan ligeramente a Laertes? ¿Cómo explicarle mejor si no por el tormento que en él despierta el oscuro recuerdo de que él mismo meditó idéntico crimen contra el padre,' impulsado por su pasión hacia la madre? Y si hemos de ser tratados de acuerdo con nuestros méritos, ¿quién escaparía de ser azotado? Su conciencia moral no es sino su conciencia inconsciente de culpabilidad, su frialdad sexual al dirigirse a Ofelia, su rechazo al instinto de engendrar hijos y finalmente su transferencia del acto cometido, de su padre al padre de Ofelia, ¿acaso no son rasgos típicamente histéricos? ¿Y no logra. por

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fin, 'acarrear su propio castigo de la misma peregrina manera que emplean mis -histéricos, sufriendo" idéntico destino que el padre, al ser envenenado por el mismo rival?". Queríamos retomar la frase recién citada: "su conciencia moral no es sino su conciencia inconsciente de culpabilidad", porque después Freud, tanto en 1915 como en 1923, en "El Vd Y el Ello" y en el "El problema económico del masoquismo", cuando se refiere a la RTN dice esas mismas palabras. Agrega que lo que justifica esa adherencia a la enfermedad en los pacientes que no quieren curarse, como él dice, es un sentimiento inconsciente de culpa. Si hemos incluido la extensa cita de Freud es porque pensamos que existe una estrecha relación entre RTN y un modo de resolución específico, melancólico-depresivo del complejo de Edipo, según la cual cada logro es equiparado al asesinato del padre que requiere una expiación. Desde un punto de vista técnico-clínico esto se expresa a veces en ciertos pacientes (candidatos, psicólogos o psiquiatras) bajo la forma de inhibiciones para adquirir logros científicos por el temor de aniquilar y asesinar al -terapeuta. Cualquier logro parcial se transforma en el asesinato fantaseado de un objeto real. Desde el punto de vista técnico se trata de una disociación en el exterior, en el área del aprendizaje, de una impasse en la relación transferencial. Desde el punto de vista técnico se trata de una disociación en el exterior, en el área del aprendizaje, de una impasse en la relación transferencia!. -

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Consideremos ahora algunos aportes de diferentes analistas, además de Freud, Otto Fenlchel: sostiene que los pacientes se aferran a sus síntomas, dado -que cualquier cambio de la situación presente conocida es vivido como peligroso. La propia neurosis en el fondo es una "vieja amistad". Esta posición engendra una resistencia latente que limita las posibilidades del análisi-s.

Fracasos en el tratamiento psicoanalítico. La reacción terapéutica negativa Dice: "Algunas formas de RTN al, 'tratamiento, analítico expresan ese .temor a todo cambio'.'. Lo adscribe en, particular a los neuróticos obsesivos, para quienes el statu qua es mejor que cualquier otra cosa que pueda traer un cambio. .' Cita ~I material de un paciente a. través del cual notamos claramente el papel' de omnipotencia de pensamiento, los sentimientos de culpa y defensa contra ellos a expensas del orden. Fenichel conecta también la RTN con el masoquismo moral y la erotización del sufrimiento, el sometimiento frente a un superyó severo y los sentimientos inconscientes de culpa por la sexualidad infantil. Lo nuevo que aporta es la idea de que la RTN puede ser 'producto de una interpretación hecha .a destiempo, en un momento en que el yo del paciente, incapaz de tomar o aceptar la interpretación entiende, no obstante, lo suficiente como para tomarla como señal de alarma y aumentar las resistencias de la defensa. Sin embargo, destaca la diferencia entre una RTN resultante de una interpretación fuera de "tlmlnq" que quede limitada' a esta sola oportunidad, y las RTN que tienen sus raíces en "el carácter del paciente", por temor a situaciones de cambio. La escuela inglesa aportó estudios importantes al esclarecimiento de la RTN. Karen Horney y Joan Hlvlere, en 1936, presentaron sendos trabajos sobre este tema. Karen Horney da una serie de pautas clínicas importantes para el maneja de esta dificultad del campo analítico; señala que la RTN se da, particularmente, luego de una buena intervención del analista ante la que 'el paciente reacciona con resentimiento y denigración. Una buena interpretación es sentida como una herida narcisista humillante, producto de la superioridad del ..terapeuta. .En estos pacientes. la posibilidad de éxito y de mejorar en el tratamiento despierta temores de ser atacados y aplastados por la rabia y la .envldia que suscitarán en otros, como la despertada en ellos por.el éxito ,de losdeinás. Joan Hivlére postulaque la RTN no es necesariamente resultado de una buena interpretación, sino que puede ser producto .de una, ínter-

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veneren incorrecta. Compara los clásicos postulados sobre el narcrsismo con los aportados por Klein con su teoría del objeto interno y la introyección y la proyección en la temprana infancia. Sugiere prestar más atención en estos pacientes al análisis del mundo interno, no dejarse engañar por los aspectos positivos del narcisismo, sino buscar la depresión que seguramente subyace a éste. Hace también un concienzudo estudio de las defensas maníacas que se ponen en juego contra esa depresión subyacente y los sentimientos dolorosos y de culpa por los objetos internos destruidos o moribundos. Para estos pacientes recibir ayuda y curarse no es más que un acto egoísta por el cual dejarán abandonados a los objetos internos. De allí la necesidad de sacrificarse por ellos, hasta que no hayan sido restaurados. Joan Hlvlere da también una serie de indicaciones técnicas para encarar este problema. Señala que no deben interpretarse desmedidamente las pulsiones agresivas sin considerar los aspectos más positivos de la actltud del paciente. Melanie Klein considera en profundidad el origen de la RTN, con sus mecanismos de defensa, predepresivos frente a la envidia, que son la disociación, la idealización, la proyección de los sentimientos envidiosos, la confusión, la desvalorización de los objetos y del yo,. la posesividad violenta, la huida del objeto envidiado, la dispersión de afectos y su inoculación en identificaciones proyectivas primitivas. Afirma que "para algunos pacientes una interpretación útil, que les trajo alivio, puede convertirse muy pronto en objeto de una crítica destructiva". Herbert Rosenfeld dio mayor énfasis a la relación entre RTN, el narcisismo y la organización maníaca del self. Sostuvo que en general ocurre la RTN luego de. una sesión donde se contacta con la parte dependiente del paciente. Observa que esta RTN se debe a un contraataque de la parte narcisista omnipotente y megalomaníaca que ha sido despojada de su posición dominante por el analista, y la parte omnipotente del paciente actúa con el fin de restituir su posición de statu quo y recuperar el control del yo.

Fracasos en el tratamiento psicoanalítico. La reacción terapéutica negativa Luego describe la forma en que él detecta en la clínica esta situaclón: paciente desconectado, que se queja de sentirse aprisionado, abandonado, o dice que algo se ha muerto o perdido. Hay una parte de él que es criticada por ser dependiente e infantil. Señala que es importante diferenciar entre los ataques de esta parte del self narcisista omnipotente y los del superyó. Para H. Rosenfeld la RTN parece causada por una estructura nar.cisista que representa la omnipotencia combinada con impulsos envidiosos destructivos derivados directos de pulsiones de muerte que se oponen a cualquier cosa que en el paciente se conecte con relaciones objetales reales, necesidad de amor y consideración hacia los objetos, de modo que luego de realizar algún progreso y tomar contacto con su self infantil más sano, el paciente se siente compelido a ceder nuevamente a la parte omnipotente, lo que significa renunciar al progreso alcanzado. F. Cesio relaciona RTN con el objeto aletargado inconsciente, producto según el autor de la represión primaria y que contiene una intensa carga de morbido, mientras el yo, con la energía de muerte a su servicio, lo mantiene inmovilizado. La movilización de este objeto determina una RTN, por identificación del yo con dicho objeto. Pensamos que el cuadro clínico que describe Cesio corresponde a una de las variedades de RTN relacionadas con pacientes melancólicos, o los organoneuróticos cuyo lenguaje se da mediante una patología somática, por proyección de un aspecto del self en el cuerpo (lenguaje no verbal, de órgano). Habría que cuestionarse hasta dónde es válida esta descripción para otros tipos de RTN, es decir, cuáles son los límites de esta teoría. Uno de nosotros, además, estableció una amplia correlación entre RTN y los conceptos desarrollados por J. Bleger con respecto a simbiosis e indiferenciación. No quisiéramos terminar este trabajo sin decir que en realidad, el primer trabajo sistematizado' en relación con la RTN fue el de K Abraham.

.4B3

David Rosenfeld

En é[ describe al análisis,

y Carlos

pacientes

Schenquerman

con una resistencia

donde prevalece

un control

-eróníca y particular

constante

opuesta

de las asociaciones .

. Bajo una aparente colaboración; [os pacientes ocultan su voluntad de desafío al analista-padre. A veces no se les ocurre nada o hablan sin interrupción, asumen ellos mismos el rol del analista haciendo su propio análisis evitando así sentir la envidia que el analista les despierta, y el ataque a su narcisismo, el cual es" una fuerza instintiva, contra la que se estrella fácilmente nuestro esfuerzo terapéutico. Abraham considera

que la actitud

el narcisismo

y el erotismo

Como plicativas la libido,

vemos,

teoría

Abraham

a

correlaciona diferentes

de la transferencia, edípicos,

está en relación

con la envidia,

anal

correspondientes

evolucionados: discriminar

de estos pacientes

entre

hipótesis

niveles

otros

descriptivas

niveles teórlcos tempranos:

elementos),

y ex-

(evoluclón envidia,

que hemos

dé

y más

procurado

en el curso de este trabajo.

.

.

Resumen Los autores de este trabajo 'trataron el. fenómeno de la Reacción. Terapéutica Negativa (RTN). Intentan mostrar que varias de las definiciones que se han hecho hasta el presente, son, en algunos casos, tan .abstractas.y de tan alto grado o nivel de teorización, que dificultan su uso clínico. El espíritu de los autores es' demostrar que cada estructura psicopatológica necesita su propia y particular definición· de RTN. Se dan indicaciones técnicas acerca de cómo enfrentar este problema. V sobre todo cómo confrontar las fantasías patológicas de curación de cada tipo de paciente. . Esta fantasía patológica de lo que imaginan es curarse, es distinta en una histeria que en una psicopatía; en un paciente obsesivo que en un adicto o que en una fobia. Los autores usaron la teoría de la comunicación y la lingüística para el estudio de la Dinámica de la Comunicación entre paciente y terapeuta. .

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Fracasos en el tratamiento psicoanalítico. La'reacción terapéutica negativ~ Summary '1

•

,

,

•

The authors of this work have tried to present the cllnlcal phenomeria of negative therapeutlc reaction (NTR). The have tried to show that many of the definitions whlch have been made up to now are in some cases t~o abstract, too general. ' , The aim of the authors is to demonstrate that each- psychopathological structure needs its own and particular definition of neqatlve therapeutic reactlon. They Iiave given technlcal indications of how to cope with this' problem, and how to confro'nt the pathological phantasies of the patients who have a very twisted idea regarding psychoanalytical cure. The pathological phantasy of the cure is different in the distinct psychopatholoqlcal structures, for instance it is different in hysteria and psychopathy, in obsessive cases and schizophrenia, in addiction cases and phoblas, etc. The authors have used the theory of communication and llnqulstlcs copic study of communication between patient and theraplst. '

tor the mlcros-

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David Rosenfeld y Carlos Schenquerman

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