FRACTURA DE CADERA EN EL ANCIANO. REPERCUSIONES SANITARIAS. MODELOS ASISTENCIALES UNIDADES DE ORTOGERIATRIA

Eugenio Marañón Fernández

Cáceres. 22 de Noviembre del 2008

RELEVANCIA DE LA FRACTURA DE CADERA. REPERCUSIONES SANITARIAS. MODELOS ASISTENCIALES z

1.- Relevancia

z

2.- Epidemiología

z

3.- Proceso asistencial

z

4.- Objetivos del tratamiento y factores pronósticos

z

5.- Guías clínicas

z

6.- Modelos asistenciales

z

7.- Experiencia del Hospital General Universitario Gregorio Marañón

z

8.- Recomendaciones

z

9.- Conclusiones finales

1

RELEVANCIA DE LA FRACTURA DE CADERA

z

Patología muy prevalente • 85-90% en ancianos

z

La incidencia se duplicará en 40 años

z

Elevados costes sanitarios

z

Elevado % de ocupación de camas de traumatología

z

Elevada mortalidad • 4 - 7% en el primer mes • 13 - 16% a los 3 meses • 24 - 28% a los 12 meses

z

Elevada morbilidad. De los que sobreviven 6 meses • 50 - 60% recuperan su capacidad previa de caminar • 40 - 50% recuperan su independencia para AVDB • 25 - 30% recuperan su independencia para AVDI

2

EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE CADERA EN ANCIANOS EN ESPAÑA

Estudio longitudinal de seguimiento sobre la incidencia de fractura de cadera z Código 820.0 a 820.9 de la CIE z Durante los años 2000-2002 z Datos obtenidos del registro nacional del Conjunto Mínimo Básico de Datos del Ministerio de Sanidad y Consumo z

Variables analizadas: edad, sexo, fecha de ingreso, fecha de alta, mortalidad hospitalaria y Comunidad Hospitalaria z Datos de población obtenidos del Instituto Nacional de Estadística a partir de proyecciones sobre el último censo disponible (1991) z

EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE CADERA EN ANCIANOS EN ESPAÑA

z

107718 casos Incidencia ajustada por edad y sexo: 503 casos por 100000 hb.

z

74% mujeres. Edad media 79 años (±14). Estancia media 15 d. (±13)

z

Mortalidad intrahospitalaria: 5.3%.(Varones 8.9%, mujeres 4.8%)

La mortalidad intrahospitalaria aumenta un 34.5% por cada incremento de 1 p. en I. Charlson, en estaciones frías ( 11% más riesgo en invierno) y en regiones de clima frío ( 15% más riesgo comparado con regiones cálidas: Cataluña, Valencia, Murcia; andalucía, Baleares y Canarias) z

2

DATOS GENERALES: 2000-2002

2

INCIDENCIA DE FRACTURA DE CADERA POR EDADES

2

ESTANCIA MEDIA HOSPITALARIA 19,8

20 18,2

18

17

16 14,3

14 12

18,7

15

12,9 12,05 10,9

10 8 6 4 2 0 Baleares

Valencia

Castilla LM

Cataluña

EXTREM

Aragón

Galicia

Madrid

Canarias

2

MORTALIDAD HOSPITALARIA 8

7,6

7 6,4

6

5,9 5,1

5

5,4

4,1

4 3 2

6

2,7

2,9

1,8

1 0 Navarra

Canarias

Valencia Baleares Cataluña EXTREM Madrid

Andalucia

Galicia

Aragón

2

MORTALIDAD HOSPITALARIA POR GRUPOS DE EDAD Y SEXO

3

PROCESO ASISTENCIAL

1.- PREVENCION: Osteoporosis, caídas 2.- VALORACIÓN PREOPERATORIA: Clínica, funcional, mental, social - Conocimiento de la situación funcional previa. Potencial rehabilitador - Estabilización de problemas médicos. Prevención del CCA - Ajuste de tratamiento médico - Tratamiento analgésico - Profilaxis tromboembólica - Interconsulta a otros especialistas - Red social de apoyo: Problema al alta, necesidad nuevos recursos A. la valoración multidisciplinar por geriatría reduce la espera quirúrgica, la estancia media y la mortalidad a 30 días

3

PROCESO ASISTENCIAL

3.- TRATAMIENTO QUIRURGICO - Momento de la cirugía - Tipo de cirugía - Profilaxis antibiótica - Riesgo anestésico - Tipo de anestesia El retraso quirúrgico se asocia a: ⇑ mortalidad ⇑ morbilidad: neumonía, CCA ⇓ recuperación funcional ⇑ riesgo ETE ⇑ riesgo UPP C. Deben intervenirse si su condición médica lo permite en las 1ª 24 h. La cirugía de emergencia nocturna puede aumentar la mortalidad

3

PROCESO ASISTENCIAL

3.- TRATAMIENTO QUIRURGICO C. Beneficio de la cirugía frente al tratamiento conservador B. La anestesia regional (espinal o epidural) reduce el CCA, no siendo claras otras ventajas sobre la general en términos de mortalidad, ETE, hipoO2 y complicaciones mayores ( IAM, ACVA, neumonía, ICC…)

4.- SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO: - Control y estabilización de los problemas médicos: CCA, IC, Neumonía. TEP, ITU, deshidratación, escaras, desnutrición - Ajuste de tratamiento médico - Tratamiento analgésico - Nutrición. Suplementos - Sueros, sonda urinaria - Recomendaciones para la movilización temprana

3

5.- REHABILITACION: Cuanto antes - Estabilización médica - Ajustar tratamientos. Valorar psicofármacos - Tratamiento analgésico - Evitar sondas, sueros 6.- PLAN DE ALTA - Situación médica, física (potencial rehabilitador), social (red de apoyo) - Coordinación con Atención Primaria, CMLE, Residencias - Informe de alta completo 7.- SEGUIMIENTO AMBULATORIO. Consultas externas, coordinación AP

4

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DISMINUIR LA MORTALIDAD: HOSPITALARIA, A MEDIO (3 m) Y LARGO PLAZO (6,12 m) RECUPERAR LA SITUACIÓN FUNCIONAL PREVIA A LA FRACTURA A MEDIO (3 m) Y LARGO PLAZO (6,12 m) EN EL MENOR TIEMPO Y AL MENOR COSTE POSIBLE

“ES EXTREMADAMENTE IMPORTANTE DESTERRAR EL CONCEPTO DE QUE EL ÚNICO TRATAMIENTO NECESARIO PARA LA FRACTURA OSTEOPOROTICA ES EL MANEJO PROPIO DE LA FRACTURA” Osteoporosis, prevention, diagnosis and therapy. JAMA 2001; 385:785-795

4

MORTALIDAD

ELEVADA MORTALIDAD 4 - 7% en el primer mes 13 - 16% a los 3 meses 24 - 28% a los 12 meses

¿QUÉ POBLACIÓN ANALIZA? ¿A CUANTO TIEMPO?: Al alta hospitalaria, a los 3, 6, 12 meses

FACTORES PRONOSTICOS DE MORTALIDAD z

Edad

z

Sexo

Î

Tiempo hasta la cirugía.

z

Co-morbilidades. ASA

z

Situación funcional basal: Marcha, AVD

Î

No complicaciones perioperatorias

Î

No cuadro confusional agudo

Î

Apoyo domiciliario

Î

Seguimiento por geriatría

4

RECUPERACION FUNCIONAL DE LOS QUE SOBREVIVEN 6 MESES 50 - 60% recuperan su capacidad previa de caminar 40 - 50% recuperan su independencia para AVDB 25 - 30% recuperan su independencia para AVDI

¿QUÉ ES RECUPERACIÓN FUNCIONAL?: Conseguir la situación funcional (caminar, AVD), que tenía antes de la fractura ¿COMO SE MIDE?: Con escalas validadas (Katz, FAC) ¿A CUANTO TIEMPO?: Al alta hospitalaria, a los 3, 6, 12 meses ¿EN QUIEN?: En todos los pacientes, en un grupo seleccionado?

FACTORES PRONOSTICOS DE RECUPERACION FUNCIONAL z

Edad

z

Sexo

z

Tipo de fractura.

z

Co-morbilidades

z

Situación funcional basal: Marcha, AVD

z

No demencia

z

Tipo de intervención

Î

Rehabilitación y apoyo precoz

Î

No complicaciones perioperatorias

Î

No cuadro confusional agudo

Î

Apoyo domiciliario

Î

Seguimiento por geriatría

Î

Continuidad de cuidados Alarcón T, González-Montalvo JI. An Med Intern 2004; 21:87-96

FACTORES PREDICTIVOS DE BUEN PRONOSTICO FUNCIONAL Resumen

4

PAPEL DE LA GERIATRIA - Realizar una valoración geriátrica al ingreso - Realizar un plan de cuidados al ingreso - Minimizar el riesgo quirúrgico - Minimizar las complicaciones postquirúrgicas. - Fomentar la carga precoz - Evitar el cuadro confusional agudo - Coordinación con atención primaria. Continuidad Alarcón T, González-Montalvo JI. An Med Intern 2004; 21:87-96

5

GUIAS CLINICAS

Scottish Intercollegiate Guidelines Network. www.sign.uk PREVENTION AND MANAGEMENT OF HIP FRACTURE IN OLDER PEOPLE January 2002 New Zealand Guidelines Group. www.nzgg.org.nz ACUTE MANAGEMENT AND IMMEDIATE REHABILITATION AFTER HIP FRACTURE AMONGST PEOPLE AGED 65 YEARS AND OVER June 2003 Beaupre LA et al. BEST PRACTICE FOR ELDERLY HIP FRACTURE PATIENTS. A SYSTEMATIC OVERVIEW OF THE EVIDENCE. J Gen Intern Med 2005; 20:1019-1025

5

GUIAS CLINICAS: RECOMENDACIONES GENERALES (I) z HISTORIA CLINICA: En las primeras 48 h. se debe realizar una historia clínica fiable que incluya: - Co-morbilidades - Capacidad funcional y movilidad previa a la fractura - Estado mental - Soporte sociofamiliar z ANALGESIA: - Valorar el grado de dolor a diario - Especial cuidado en los demenciados - Vigilar el dolor cuando comienza la carga - Utilizar opiáceos con cuidado z OXIGENOTERAPIA: Vigilar saturación para valorar la necesidad z NUTRICION: - Valorar el estado nutricional con escalas adecuadas - Controlar la ingesta a diario - Suplementos cuando sea necesario

5

GUIAS CLINICAS: RECOMENDACIONES GENERALES (II) z PREVENCION DE ETE - Mantener un buen estado de hidratación - Movilizar lo antes posible (Cirugía, rehabilitación) - Heparinas de bajo peso desde el ingreso z PREVENCION DEL CUADRO CONFUSIONAL AGUDO: - Vigilar el uso de fármacos psicoactivos - Estrategias de ubicación y orientación - Mantener gafas y audífonos cuando sea necesario - Mantener un horario adecuado de sueño-vigilia - Utilizar adecuadamente los analgésicos z TRANSFUSION: - Mantener hematocrito por encima de 25% - Por encima del 30% si existe insuficiencia cardiaca z RETENCION AGUDA DE ORINA: - Vigilar globo vesical especialmente en los demenciados - Si existe globo vesical intentar cateterización intermitente

5

GUIAS CLINICAS: RECOMENDACIONES GENERALES (III) z ESTREÑIMIENTO - Vigilar a diario el ritmo intestinal - Mantener una buena hidratación - Levantar y movilizar lo antes posible - Uso adecuado de analgésicos z BALANCE HIDROELECTROLITICO: - Asegurar una buena ingesta hídrica - En los pacientes en tratamiento diurético valorar su necesidad a diario - Controles analíticos frecuentes z PREVENCION DE ULCERAS POR PRESION: - Levantar y movilizar lo antes posible - Revisión de la piel y zonas de apoyo a diario - Cambios posturales - Colchón antiescaras en pacientes de riesgo

5

GUIAS CLINICAS: TRATAMIENTO QUIRURGICO z La tracción no ha demostrado beneficio z Se debe realizar anestesia regional siempre que sea posible z La cirugía es mejor que el tratamiento conservador z Deben ser operados lo antes posible (en las primeras 24 horas) en jornada regular, si la situación clínica lo permite z A todos los pacientes hay que realizarles profilaxis antibiótica z Las fracturas intracapsulares no desplazadas suelen tratarse con tornillos z Las fracturas intracapsulares desplazadas se tratan con artroplastia o fijación interna mediante clavo z Las fracturas extracapsulares se tratan con osteosíntesis mediante placatornillo o clavo intramedular z No existe evidencia de la utilidad del drenaje

5

GUIAS CLINICAS: REHABILITACION Y PLAN DE ALTA

z REHABILITACION - Comenzar lo antes posible (en general en las primeras 24 h tras la Cx) - Los pacientes geriátricos se benefician de las unidades de ortogeriatría y del trabajo en equipo multidisciplinar - Implicar a familiares y cuidadores - Vigilar analgesia y depresión z PLAN DE ALTA: - Comenzar la planificación en el momento del ingreso - Transmitir a los cuidadores los objetivos concretos a conseguir - Insistir en la importancia de la movilización - Insistir en el uso adecuado de los analgésicos - Informe completo a equipo de atención primaria (continuidad de cuidados) - Prevención de la segunda fractura (al menos calcio y vitamina D y algo más cuando sea necesario)

6

MODELOS ASISTENCIALES JUSTIFICACION DE LAS NECESIDADES DE COORDINACION

z

Pacientes ancianos en su mayoría

z

En muchos casos con pluripatología, polifarmacia, incapacidad (física o mental), apoyo social deficitario, síndromes geriátricos

z

Precisa de un plan de cuidados individualizado. Para ello hay que conocer bien la situación basal (médica, física, mental y social)

z

Precisa de un trabajo en equipo: médicos de diferentes especialidades, enfermeras, fisioterapeutas, trabajadores sociales

z

Precisa de coordinación extrahospitalaria

GRAN VARIABILIDAD EN LOS RESULTADOS SEGÚN LOS DISTINTOS PROGRAMAS DE ACTUACIÓN

MODELOS ASISTENCIALES z

MODELO TRADICIONAL. Paciente ingresado en COT e interconsultas a

demanda a criterio del traumatólogo z

INTERCONSULTA GERIÁTRICA. Paciente ingresado en COT y con

visitas periódicas del Geriatra. Traumatólogo responsable final

UNIDADES DE REHABILITACIÓN GERIÁTRICA Y ORTOPÉDICA. Cirugía en Hospital de Agudos y lo antes posible se traslada a z

una unidad de rehabilitación. z

UNIDADES FUNCIONALES MULTIDISCIPLINARIAS. Manejo

integral (ortopédico, geriátrico y rehabilitador) realizado por un equipo multidisciplinar

MODELOS ASISTENCIALES z

MODELO TRADICIONAL. Paciente ingresado en COT e interconsultas a

demanda a criterio del traumatólogo z

modelo más extendido en nuestro país

z

el responsable es el traumatólogo, con IC a otros servicios, sin coordinación

z

> estancia

z

< tasa recuperación funcional

z>

mortalidad hospitalaria

6

MODELOS ASISTENCIALES EN ANCIANOS CON FRACTURA DE CADERA EQUIPO DE INTERCONSULTA GERIATRICA

El paciente permanece ingresado en el Servicio de Traumatología z El médico responsable es el cirujano ortopeda z Reuniones periódicas (no diarias) con el Equipo de Geriatría para establecer y seguir un plan de cuidados z

RESULTADOS Disminuye las complicaciones médicas en el postoperatorio z No mejora la supervivencia ni la ubicación al alta z No disminuye la estancia hospitalaria ni mejora el estado funcional z

6

MODELOS ASISTENCIALES EN ANCIANOS CON FRACTURA DE CADERA UNIDADES DE REHABILITACION GERIATRICA Y ORTOPEDICA

Ubicadas dentro o fuera del Hospital de Agudos z Objetivo fundamentalmente rehabilitador z Se excluyen pacientes clínicamente inestables z Tratamiento interdisciplinar supervisado por Geriatra z

RESULTADOS Disminuye la estancia hospitalaria z Mejora el estado funcional al alta z Mayor porcentaje de altas al domicilio z No variación en la mortalidad y el estado funcional a los 6 meses z

7

EXPERIENCIA DEL HGUGM

MODELO TRADICIONAL (1995-1997): Paciente ingresado en COT e interconsultas a demanda a criterio de los traumatólogos. z

GERIATRA INTERCONSULTOR (19982000): Paciente ingresado en COT y con visitas periódicas del geriatra. Responsable final el traumatólogo z

UNIDAD FUNCIONAL CON CENTRO DE CONVALECENCIA LEJANO (20012004): Tratamiento preoperatorio a cargo de un equipo multidisciplinar y lo antes posible se traslada a una unidad de rehabilitación. z

UNIDAD FUNCIONAL CON CENTRO DE CONVALECENCIA CERCANO (2005actualidad). z

FRACTURA DE CADERA EN HGUGM 1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

Nº TOTAL

487

514

515

532

554

549

556

615

607

663

672

698

674

> 64 AÑOS (%)

429 (88)

460 (89)

457 (89)

486 (91)

493 (89)

505 (92)

506 (91)

561 (91)

551 (91)

612 (92)

614 (92)

647 (93)

619 (92)

EDAD

82

82.8

82.6

83.4

82.1

82.6

83.2

83.6

82.9

83.5

83.2

83.4

83.6

EXITUS

7.2

6.5

6.3

5.3

9.1

7.6

4.3

5.9

5.4

6.5

5.7

6.3

6.3

EM TOTAL

21.9 ± 16.5

22.4 ± 15.4

22.6 ± 15.7

23.5 ± 15.3

18.5 ± 13.3

19.4 ± 11.9

19.8 ± 12.9

21.6 ± 13.9

EM HGUG M

18.8 ± 13.9

17.1 ± 15.4

17.0 ± 11.6

17.2 ± 11.8

15.3 ± 11.1

11.5 ± 9.8

12.02 ± 11.2

13.1 ± 9.9

67 110 153 12% 22% 27%

172 31%

103 17%

330 54%

330 51%

322 52%

A UME

12 2%

7

FRACTURA DE CADERA. Curso clínico

Valoración anestésica Ingreso

Día 0

Rx control Cirugía

1-3

3-6

Vista por rehab

IC rehab

4-7

5-8

Inicia rehab

6-9

12-15

ALTA

19-21

7 FRACTURA DE CADERA HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑON

PROYECTO FIS (Año 1997)

Eficacia de la valoración geriátrica en ancianos ingresados con fractura de cadera

7 EFFICACY OF A COMPEHENSIVE GERIATRIC INTERVENTION IN OLDER PATIENTS HOSPITALIZED FOR HIP FRACTURE. A RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL OBJETIVO: Evaluar la intervención geriátrica precoz en ancianos con fractura de cadera (n=155) en relación con el tratamiento habitual (n=164) RESULTADOS - Disminución de la estancia media hospitalaria: 16 vs 18 d (p=0.07) - Disminución de la mortalidad intrahospitalaria: 0.6% vs 5.8% (p=0.03) - Disminución de las complicaciones médicas postoperatorias - Tendencia a una mejoría del estado funcional a los 3 meses: 44 vs 57% (p=0.031) - No diferencias en estado funcional a los 6 y 12 meses Presentado en el Congreso de la AGS. 1998

J Am Geriatr Soc. 2005 Sep; 53(9): 1476-82

7

FRACTURA DE CADERA

HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑON

PROYECTO FIS (Año 1999)

Modelo secuencial ortopédico, geriátrico y rehabilitador en ancianos con fractura de cadera. Estudio prospectivo no aleatorio

IMPROVEMENT OF FUNCTIONAL RECOVERY OF ELDERLY HIP FRACTURE PATIENTS WITH A SECUENTIAL CARE PROGRAM OBJETIVO: Valorara si un modelo de tratamiento secuencial (ortopédico, geriátrico y rehabilitador), en comparación con el tratamiento geriátrico agudo, mejora la recuperación del estado funcional en ancianos con fractura de cadera. METODOS: Estudio prospectivo no aleatorio grupo SECUENCIAL (n=219) con grupo CONTROL histórico (n=155), RESULTADOS: En relación al GC, el modelo secuencial: - Disminuye las complicaciones médicas postoperatorias: 68 vs 45% (p