Fracturas articulares Douglas R. Dirschl, MD, J. Lawrence Marsh, MD, Joseph A. Buckwalter, MD, Richard Gelberman, MD, Steven A. Olson, MD, Thomas Brown, PhD y Adolpho Llinias

Resumen Aunque las lesiones del cartílago articular pueden producir artrosis radiográfica, dolor y afectación de la función articular, los efectos reales de estas lesiones y su tratamiento no se conocen del todo. Los mecanismos de reparación tras cargas por impacto son diferentes a los que ocurren tras fracturas del cartílago articular. Sin embargo, la investigación (clínica y básica) ha demostrado que la superficie articular resultante tiene tendencia a degenerar en ambas circunstancias. La tolerancia de las articulaciones a la incongruencia es muy variable. De hecho, dicha incongruencia dependerá del grosor y del módulo de cada cartílago articular, y de la forma geométrica de cada articulación. Por otra parte, existen otros factores (aparte de la incongruencia articular) que influyen en los resultados. Por todo ello, no es práctico definir un simple umbral de desplazamiento articular en todas las articulaciones y relacionarlo con los resultados. Algunas fracturas articulares lesionan el cartílago tanto que la articulación degenera incluso aunque la reducción articular haya sido perfecta. Por otra parte, la evidencia radiográfica de artrosis no necesariamente se relaciona con la mala función articular. Para poder valorar con precisión la influencia del tratamiento sobre la artrosis, hay que utilizar técnicas de medición que sean más fiables. Es decir, para predecir la artrosis hacen falta otros factores distintos a los relacionados con la congruencia articular. J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2005;4:46-53 J Am Acad Orthop Surg 2004;12:416-423

Las lesiones del cartílago articular producidas por fracturas, luxaciones u otros traumatismos agudos suelen producir artrosis radiográfica, dolor articular, disminución de la función articular y discapacidad. Suele aceptarse que para prevenir los problemas mencionados hay que reducir y estabilizar la superficie articular desplazada de una forma precisa. No obstante, no en todos los pacientes en los que se logra una buena reducción anatómica obtienen un buen resultado. De igual forma, algunos pacientes pueden obtener un buen resultado a pesar de existir una mala alineación articular. La relación entre desplazamiento de la fractura articular y la subsiguiente degeneración articular es compleja. La magnitud y el tipo de fractura articular por sí mismos no determinan si una articulación concreta desarrollará artrosis. Además, el restablecimiento de la anatomía

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normal no necesariamente disminuye el riesgo de artrosis postraumática en todas las articulaciones de todos los pacientes. Por otro lado, hay una serie de factores que son muy importantes: las diferencias existentes entre articulaciones (morfológicas, mecánicas y con respecto a las propiedades biológicas de la superficie articular), la tendencia que cada superficie articular tiene a la remodelación, la estabilidad de cada articulación y la edad del paciente. El entendimiento de los factores mencionados puede ayudarnos a predecir los resultados y aconsejar a cada paciente lo mejor para él.

Lesiones articulares Hallazgos científicos básicos Las lesiones de la superficie articular pueden dañar las células y su matriz, sin que por ello se detecte una al-

teración de la superficie articular. Las lesiones más intensas producen un daño cartilaginoso articular visible, sin afectar al hueso subcondral. Las fracturas articulares detectables normalmente rompen el cartílago articular y el hueso subcondral. Dependiendo del grado de daño tisular, la respuesta reparadora variará desde el restablecimiento de las macromoléculas de la matriz hasta la formación de un tejido fibrocartilaginoso de reparación. Aunque la eficacia y duración del tejido de reparación cartilaginoso son variables, en realidad ni la composición, ni la estructura, ni las propiedades mecánicas normales de la superficie articular se recuperan.1 La mayoría de los estudios científicos de estas lesiones han utilizado el cartíla-

El Dr. Dirschl es Professor and Chairman, Department of Orthopaedics, University of North Carolina at Chapel Hill, Chapel Hill, NC. El Dr. Marsh es Professor, Department of Orthopaedics, The University of Iowa Hospitals and Clinics, Iowa City, IA. El Dr. Buckwalter es Professor and Chairman, Department of Orthopaedics, The University of Iowa Hospitals and Clinics, Iowa City. El Dr. Gelberman es Professor and Chairman, Department of Orthopaedics, Washington University School of Medicine, St. Louis, MO. El Dr. Olson es Associate Professor, Division of Orthopaedics, Duke University Medical Center, Durham, NC. El Dr. Brown es Professor, Department of Orthopaedic and Biomechanical Engineering, The University of Iowa Hospitals and Clinics, Iowa City. Mr. Llinas reside en Bogotá, Colombia. Ninguno de los siguientes autores ni los departamentos asociados con ellos han recibido ayudas ni poseen acciones en empresas u organismos relacionados directa o indirectamente con el tema de este artículo: Dr. Dirschl, Dr. Marsh, Dr. Buckwalter, Dr. Olson, Dr. Brown y Mr. Llinas. El Dr. Gelberman o el departamento al que está asociado han recibido derechos de autor de Wright Medical Technology. Copyright 2004 by the American Academy of Orthopaedic Surgeons.

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Douglas R. Dirschl, MD y cols. go aislado, es decir, sin hueso subcondral. Para romper una superficie articular normal con un simple impacto, hace falta una fuerza muy grande. Es bien sabido que el cartílago articular y el hueso subcondral absorben y distribuyen las cargas que sobre ellos se aplican.2 Para determinar la extensión del daño articular, también es importante conocer la tasa de carga aplicada. Cuando una carga se aplica lentamente, el movimiento de líquidos y la realineación de la trama macromolecular permiten al cartílago deformarse. Cuando la carga ocurre de forma rápida, la trama macromolecular de la matriz puede romperse, dañando a las células del cartílago y dejando al hueso subcondral subyacente desprotegido. Por ello, un traumatismo articular agudo puede causar más daño que cargas similares aplicadas lentamente. Sin embargo, se ha demostrado que cargas en forma de impacto menores de las que rompen el cartílago pueden alterar la matriz cartilaginosa.3 Cuando esto ocurre, las células no pueden restablecer completamente la matriz, por lo que los condrocitos quedarán expuestos a cargas excesivas (que conducirán a la degeneración del cartílago). Teniendo en cuenta que el cartílago articular es avascular, las lesiones que lo rompen sin que dicha rotura se extienda hasta el hueso subcondral tienen un potencial de reparación muy limitado.4 Los condrocitos suelen responder proliferando y aumentando la síntesis de macromoléculas en la matriz. Sin embargo, esta respuesta proliferativa dura poco y no suele rellenar el defecto tisular, motivo por el que en la superficie articular quedará un defecto permanente. Si el defecto es suficientemente grande e implica a una parte fundamental de la superficie articular, la función mecánica de la articulación puede alterarse y con ello aumentará el riesgo de degeneración articular. Al contrario que las lesiones limitadas al cartílago articular, las que se extienden al hueso subcondral producen hemorragia, coágulos de fibrina y una respuesta inflamatoria.4 Las plaquetas del coágulo de fibrina y la matriz del hueso lesionado liberan me-

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diadores vasoactivos y citocinas, como el factor beta transformador del crecimiento y el factor de crecimiento derivado de las plaquetas. Los factores de crecimiento probablemente estimulan la angiogénesis y la migración de células mesenquimales indiferenciadas en el coágulo (para que empiecen a formar una nueva matriz). A las dos semanas de la lesión, algunas células mesenquimales toman la forma redonda de los condrocitos y empiezan a sintetizar matriz con colágeno tipo II y una concentración relativamente alta de proteoglicanos. A las 6-8 semanas de la lesión, el tejido de reparación de la región condral del defecto suele contener muchas células de tipo condrocítico en una matriz de colágeno y proteoglicanos. El tejido de reparación condral no tiene una composición ni una estructura tan elaborada como la del cartílago articular normal. Lo típico es que su composición y estructura se encuentre entre la del cartílago hialino y la del fibrocartílago.5 Al año, el tejido de reparación condral suele mostrar una pérdida de proteoglicanos de la matriz, además de fibrilación y pérdida celular. Las células que persisten suelen tener aspecto de fibroblastos, y la matriz circundante normalmente estar formada por fibrillas de colágeno densamente empaquetadas. Las peores propiedades mecánicas que el tejido de reparación condral tiene pueden explicar su frecuente deterioro. Estudios clínicos Los estudios clínicos corroboran los estudios científicos realizados sobre el cartílago articular, y demuestran que la gravedad de una lesión articular durante una fractura juega un papel muy importante en los resultados y en el desarrollo de la artrosis postraumática. En la tibia distal, la lesión de la superficie articular es un factor determinante del resultado, independientemente del tratamiento que se realice. Incluso una reducción perfecta de la superficie articular distal no siempre produce resultados excelentes. Algunos autores consideran que la gravedad de la lesión articular es el determinante fundamental de los resultados.6,7 Marsh y cols.8 han publi-

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cado que a los 5-11 años de una fractura de pilón tibial, el 70% de los tobillos presentaba cambios degenerativos (de grados 2 y 3), y que el desarrollo de artrosis postraumática se relacionó con la gravedad de la lesión articular. Las fracturas del calcáneo suelen presentar artrosis postraumática en la articulación subastragalina. Se ha demostrado que la gravedad de la lesión cartilaginosa es una variable importante, tanto en las fracturas tratadas quirúrgicamente como en las tratadas de forma conservadora. La intensidad de la conminución articular, valorada preoperatoriamente mediante tomografía computarizada (TC), sirve para predecir el resultado de la reducción abierta y osteosíntesis mediante una vía lateral amplia.9 La gravedad de la lesión articular de la carilla posterior es uno de los factores más importantes para determinar el resultado clínico. En el radio distal, las fracturas articulares conminutas producidas por mecanismos de alta energía (en pacientes jóvenes) tienen un riesgo mucho mayor de artrosis que las de los pacientes ancianos (por caídas de baja energía), incluso aunque la edad normalmente signifique que el cartílago está más afectado.10

Importancia relativa de la mala alineación articular (escalón articular) Estudios experimentales Además de lesiones en la superficie articular, las fracturas intrarticulares pueden dejar una incongruencia residual en la superficie a modo de escalón o de separación articular. Brown y cols.11 han estudiado experimentalmente escalones articulares en la superficie articular proximal de la tibia, encontrando que cuando el escalón aumentaba también se incrementaban las presiones máximas locales. También han mencionado que la sensibilidad a un escalón articular se relaciona de forma inversa con el grosor del cartílago. Un estudio en el que se utilizó un modelo de elementos finitos confirmó dichos hallazgos. Es decir, un menor grosor articular y un mayor módulo cartilaginoso aumen-

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Fracturas articulares tan las fuerzas máximas de contacto causadas por los escalones articulares de tamaño estándar.12 Estos estudios parecen indicar claramente que la sensibilidad de una articulación a la incongruencia articular depende mucho del grosor y del módulo del cartílago articular, y también de la congruencia articular global. Los trabajos experimentales realizados en animales han demostrado que las incongruencias y los escalones articulares tienen un gran potencial de remodelación. Los escalones articulares que afectan a todo el grosor del cóndilo femoral interno del conejo se remodelan a las 12 semanas, y las presiones de contacto elevadas causadas por el escalón articular disminuyen mucho con la remodelación.13 Otro estudio ha demostrado que los fragmentos de superficie articular femoral de conejo hundidos 2 mm se remodelan a las 12 semanas y producen un restablecimiento de la superficie mediante un cartílago articular congruente.14 Mediciones clínicas Para valorar el efecto de la reducción articular en los resultados, las diferentes calidades de reducción han de medirse de forma precisa y fiable. Sin embargo, algunos estudios clínicos, que han evaluado las técnicas de valoración de la precisión en la reducción articular, han demostrado que ninguna técnica es fiable. Un estudio sobre varianza entre observadores en la medición de la incongruencia articular ha constatado la dificultad de dichas mediciones.15 Cinco cirujanos ortopédicos midieron el hundimiento articular máximo de 56 radiografías de fracturas de meseta tibial. Los límites de tolerancia del 95% para la medición de una depresión articular fueron de ±12 mm. Este límite de tolerancia tan grande indica que la medición de la depresión articular radiográfica (en milímetros) no es válida para evaluar los efectos de la reducción sobre los resultados en las fracturas de meseta tibial. También resultó difícil medir la congruencia articular de las fracturas ya consolidadas. Cuando los observadores midieron el desplazamiento articular de fracturas consolidadas de radio distal en las radiografías

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simples, los límites de tolerancia fueron de ±3 mm, y eso que el rango de las mediciones de la congruencia articular sólo fue de 4 mm.16 La TC puede mejorar la fiabilidad de las mediciones de los desplazamientos articulares. En un estudio de 19 fracturas intrarticulares de radio distal, se realizaron TC en la primera valoración y a las 2 y 4 semanas.17 Las correlaciones entre las radiografías simples y las imágenes de TC respecto a la anchura de las separaciones articulares o la deformidad de los escalones articulares fueron malas. Casi la tercera parte de las mediciones radiográficas fueron significativamente diferentes (p < 0,05) a las realizadas mediante TC. Recientemente, Moed y cols. 18 han publicado una serie de fracturas de la pared posterior del acetábulo, tratadas mediante reducción abierta y osteosíntesis, en las que la reducción se valoró mediante radiografías simples y TC. De los 59 pacientes en los que se consideró que la reducción había sido radiográficamente anatómica, 50 tuvieron una separación o un escalón articular ≤2 mm. Estos estudios indican que pequeñas diferencias en las congruencias articulares no pueden medirse de manera fiable mediante radiografías. Incluso en las mesetas tibiales, cuya superficie articular es relativamente plana, lo más que puede hacer un observador es distinguir una ausencia de depresión articular de un escalón de 2-5 mm. Por lo tanto, resulta difícil analizar los datos y aceptar las conclusiones de los estudios previos (que han utilizado las radiografías simples para medir la congruencia articular). Actualmente es frecuente que en algunas fracturas articulares se haga una TC postoperatoria. Aunque su valor clínico pueda ser discutible, la TC es el método más fiable de medición de la reducción articular con fines investigadores. Resultados clínicos Los estudios clínicos bien realizados no suelen demostrar una clara relación entre la calidad de la reducción y los resultados clínicos y radiológicos. Estos estudios pueden considerarse dependiendo de la localización anatómica de la fractura: radio distal,

acetábulo, fémur distal, platillo tibial, pilón tibial y calcáneo.

Radio distal Muchos investigadores recomiendan reducir quirúrgicamente las fracturas de radio distal cuando la incongruencia articular sea mayor de 1-2 mm.10-19 Algunos datos clínicos parecen sugerir que una reducción precisa de la superficie articular influye en los resultados funcionales y radiográficos. Kira y Jupiter10 han revisado 40 fracturas de radio distal en jóvenes (edad media, 27,6 años), y han encontrado que una reducción de la superficie articular dentro de los 2 mm de alineación anatómica fue más importante como predictor del resultado que la gravedad de la lesión de la superficie articular. Sin embargo, un estudio más reciente sobre la correlación de hallazgos radiográficos y resultados funcionales ha demostrado que no está claro cuál es el nexo entre la reducción articular y el resultado clínico.20 Sus autores constataron, mediante radiografías y TC, una clara asociación entre el desarrollo de artrosis de la articulación radiocarpiana y el máximo desplazamiento residual de los fragmentos articulares en el momento de la consolidación. Tras un seguimiento medio de 7,1 años, el 76% de los pacientes tuvo artrosis radiocarpiana. A pesar de esta cifra, todos los pacientes tuvieron resultados funcionales buenos o excelentes. Los hallazgos mencionados parecen indicar que los cambios radiográficos de tipo artrósico en la articulación radiocarpiana tras fracturas pueden tolerarse bien desde el punto de vista clínico. De hecho, suelen producir pocos síntomas y poca afectación, al menos durante los primeros años tras la lesión. Sin embargo, todavía hay que determinar si los resultados clínicos empeoran con el tiempo y si dicho empeoramiento está relacionado con mayores escalones o separaciones articulares en el momento de la consolidación.

Acetábulo En las fracturas de acetábulo, muchos autores han descrito una correlación entre la reducción de la superficie articular superior y los resultados clínicos y radiográficos.21,22 Letournel

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Douglas R. Dirschl, MD y cols. y Judet22 han dado cuenta de mejores resultados clínicos en pacientes con restablecimiento anatómico de la superficie articular que en pacientes en los que no se logró dicho objetivo. Matta21 ha publicado los resultados a largo plazo de 262 facturas desplazadas de acetábulo, con la conclusión de que la calidad de la reducción quirúrgica inicial fue el factor más relacionado con el desarrollo final de artrosis postraumática y con un resultado clínico malo o regular. Tanto Matta21 como Letournel y Judet22 han observado una clara correlación entre el aumento del desplazamiento articular medido en las radiografías y el empeoramiento de los resultados clínicos. Como se ha mencionado previamente, Moed y cols.18 han demostrado una mala correlación entre las incongruencias articulares medidas por radiografía y las medidas por TC. Estos autores han sugerido que la TC postoperatoria es más precisa que la radiología para medir el desplazamiento articular. Lo que no está claro es si esa mayor información que la TC proporciona puede permitirnos entender mejor la relación existente entre el desplazamiento articular y el resultado clínico. Aunque Moed y cols.18 han observado separaciones y escalones articulares de >2 mm en las TC postoperatorias del 85% de pacientes con fracturas de la pared posterior del acetábulo (50/59), sin embargo no pudieron relacionar el resultado clínico con la reducción. En más de 300 fracturas, Letournel y Judet22 encontraron 43 con una reducción articular perfecta que desarrollaron artrosis. De ellas, 34 tenían como componente una fractura de la pared posterior. No está claro si la reducción inadecuada u otros factores hicieron que el componente de la pared posterior fuera un factor de riesgo.

Fémur distal La reducción precisa se considera un factor fundamental en las fracturas distales de fémur, habiéndose desarrollado diversas estrategias para conseguir dicho objetivo de forma fiable. Normalmente se cree que las técnicas modernas de osteosíntesis producen mejores resultados que la tracción es-

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quelética. A pesar de esta creencia, existen pocos estudios que hayan analizado el efecto de la reducción articular. Esto posiblemente se deba a que las técnicas actuales de tratamiento ofrecen muchas ventajas a parte de la precisa reducción articular, como son la pronta recuperación de la movilidad articular y la fijación interna estable. Hupel y cols.23 han revisado recientemente una serie de fracturas intrarticulares de fémur distal tratadas mediante técnicas actuales (seguimiento medio de 5,2 años). La calidad de la reducción articular no afectó al estado de salud global de los pacientes, ni a otras mediciones de los resultados. Aunque este único estudio no quiere decir que la reducción no sea beneficiosa, sí parece indicar que la reducción articular puede no ser tan importante en el fémur distal como generalmente se cree.

Meseta tibial Diversos estudios han señalado que la incongruencia articular tras fracturas de meseta tibial, especialmente las externas, se tolera bien, y que la cantidad de incongruencia articular tiene poco efecto en los resultados. El platillo tibial tiene un cartílago articular más grueso que el de la mayoría de las articulaciones, aunque no se sabe si esto explica su alta tolerancia a la mala alineación articular. Existen pocos datos en la bibliografía para afirmar que la reducción precisa (5 mm de incongruencia articular y con ≤5 mm no fueron diferentes (seguimiento medio de 7,3 años).25 Cuando los mismos pacientes fueron reevaluados tras un seguimiento medio de 20 años, no hubo variaciones en los resultados con respecto al primer estudio.26 Los 20 pacientes con incongruencia articular entre 5 y 10 mm tuvieron un resultado clínico bueno o excelente (incluyendo los 9 pacientes que tenían

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inestabilidad de rodilla). Además, los cinco pacientes con >10 mm de incongruencia articular y rodilla estable tuvieron resultados buenos o excelentes. Los resultados funcionales malos ocurrieron sólo cuando se dio la siguiente combinación de factores: un fragmento central del cóndilo externo hundido, una incongruencia articular mayor de 10 mm y una inestabilidad de rodilla. Honkonen27 ha publicado que la incidencia de artrosis secundaria no es significativamente diferente entre pacientes con 0 a 3 mm de incongruencia articular y los que tienen >3 mm de incongruencia articular (99 y 25 pacientes, respectivamente). Koval y cols.28 no encontraron resultados clínicos diferentes entre pacientes con reducciones anatómicas o no anatómicas (13 y 5 pacientes, respectivamente). Weigel y Marsh 29 no han encontrado una correlación entre la reducción de la superficie articular y la puntuación de rodilla, en un grupo de 23 pacientes con 24 fracturas de meseta tibial de alta energía (tratados mediante osteosíntesis y con un seguimiento medio de 8 años). Algunos estudios, que han publicado un claro efecto de la reducción articular sobre los resultados, tienen problemas metodológicos que hacen que la significación de sus resultados sea incierta. Blokker y cols.30 han publicado que la precisión en la reducción articular se asoció claramente con el resultado en 60 pacientes tratados por fractura de meseta tibial. En dicho estudio, ningún paciente con escalón articular ≥5 mm tuvo un resultado satisfactorio. En ocasiones se ha citado este estudio para demostrar la importancia de la reducción anatómica de la superficie articular tibial. Sin embargo, un resultado final satisfactorio requería un resultado clínico y radiológico satisfactorios. Por el contrario, un resultado insatisfactorio en cualquiera de los dos parámetros mencionados se consideraba un resultado final insatisfactorio. Los criterios radiográficos de resultado satisfactorio precisaron de un escalón articular ≤5 mm. Así pues, un paciente con una incongruencia articular >5 mm era automáticamente asignado a un resultado final insatisfactorio, indepen-

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Fracturas articulares dientemente de cual fuera la puntuación clínica que tuviera.

Pilón tibial Las fracturas del pilón tibial rompen la superficie superior de carga del tobillo. Su tratamiento quirúrgico normalmente consiste en restablecer la congruencia articular del modo más exacto posible. Sin embargo, hay pocos estudios que correlacionen los resultados y la calidad de la reducción articular. Una comparación aleatorizada hecha por un cirujano comparando la fijación externa y la interna ha demostrado mejores puntuaciones articulares con la fijación externa. Y ello a pesar de que se habían conseguido mejores reducciones mediante la fijación interna.31 DeCoster y cols.32 han utilizado la metodología del orden de rango para valorar la calidad de la reducción y evitar los problemas de la exactitud y fiabilidad de las medidas de la reducción. En 25 intervenciones realizadas por cirujanos expertos, los autores no encontraron diferencias en los resultados entre los casos considerados con mejor reducción y los considerados con peor reducción. Otro estudio,33 en el que se logró un alto porcentaje de reducciones anatómicas, también demostró que un 9% de los tobillos necesitaron artrodesis tras un seguimiento medio de 22 meses. Otra publicación34 que utilizó la misma clasificación de calidad de la reducción mostró un bajo porcentaje de reducciones anatómicas, y tan sólo un 3% de artrodesis tras un seguimiento medio de 30 meses. Los estudios mencionados no han podido demostrar que una mejor reducción de las fracturas de pilón tibial produzca mejores resultados y un menor porcentaje de artrosis postraumática.

Calcáneo Las fracturas intrarticulares de calcáneo son un buen ejemplo de lo difícil que es demostrar los efectos de la reducción sobre los resultados. En estas fracturas incluso se ha cuestionado si la cirugía es beneficiosa. Un reciente estudio prospectivo aleatorizado,35 que ha comparado el tratamiento quirúrgico con el no quirúrgico, ha mostrado poca diferencia entre ambos tra-

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tamientos. Sin embargo, el análisis de subgrupos de dicho estudio ha revelado que los pacientes más jóvenes (45° y no tengan subluxación de la cabeza femoral, el tratamiento no quirúrgico producirá un alto porcentaje de buenos resultados. Esto demuestra lo importante que es la estabilidad articular.43 En los platillos tibiales, la evidencia indica que los factores no relacionados con la rotura de la superficie articular son importantes desde el punto de vista de los resultados. Por ejemplo, varios estudios26,27,44,45 han de-

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mostrado que la inestabilidad de la rodilla se relaciona mucho con los malos resultados clínicos. Rassmussen44 ha publicado que los pacientes con rodillas estables a la exploración (≤10° de angulación en la prueba manual con la rodilla en extensión completa) tienen una incidencia de artrosis del 17%, mientras que los pacientes con rodillas inestables tienen una incidencia del 46%. Honkonen46 ha señalado que un 69% de los pacientes con >10° de laxitud en varo/valgo tienen artrosis al final del seguimiento (media de 7,6 años). Lansinger y cols.26 han publicado que una inestabilidad de rodilla en varo/valgo a la exploración es condición necesaria para un resultado clínico malo, y que en ausencia de inestabilidad una incongruencia articular >10 mm suele tolerarse bien. La mala alineación de la tibia proximal con la diáfisis también contribuye a un mal resultado en las fracturas de meseta tibial. En pacientes con angulación tibial proximal en valgo ≤10°, la incidencia de artrosis tras 7 años de seguimiento fue del 13%, mientras que en los casos con angulación en varo >10° dicha cifra fue del 55%.44 La angulación en varo de cualquier grado siempre se toleró muy mal. Es frecuente que junto a las fracturas de meseta tibial haya lesiones meniscales. Su incidencia varía entre el 20% y el 47%.47,48 La resección meniscal durante la cirugía de una fractura de meseta tibial aumenta el riesgo de artrosis y produce malos resultados en un alto porcentaje de casos.27,49 Si la reducción quirúrgica del calcáneo beneficia a algunos pacientes, puede que no se deba a la reducción articular. La deformidad extrarticular del retropié es importante en los síntomas poslesionales, es decir, el roce de los tendones peroneos por el ensanchamiento del retropié, la pérdida de despegue debido al desplazamiento de la tuberosidad proximal y el roce en la parte anterior del tobillo secundario a la dorsiflexión astragalina. La prevención de estos posibles problemas puede mejorar los resultados. Además, mediante las técnicas de valoración actuales, no es posible diferenciar el beneficio mencionado de cualquier beneficio relacionado con

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la reducción articular. Esta superposición entre corrección de la deformidad y reducción articular ha sido bien demostrada en pacientes con fracturas de calcáneo y de platillo tibial. Asimismo, los efectos de la reducción articular sobre el resultado no pueden separarse de los de las complicaciones de la cirugía de reducción. Por ejemplo, en el tratamiento quirúrgico de las fracturas de tibia distal de alta energía, las complicaciones suelen ser frecuentes y graves. En dichas fracturas, la lesión transfiere mucha energía a las partes blandas circundantes, lesionándolas e incrementando el riesgo de complicaciones graves. McFerran y cols.50 han publicado una serie de 52 fracturas de tibia distal que requirieron 77 cirugías adicionales por 21 complicaciones graves. Wyrsch y cols.31 han publicado tres amputaciones en 18 fracturas cerradas tratadas mediante osteosíntesis con placas. Se ha progresado mucho con respecto a reducir la frecuencia de complicaciones graves siguiendo los siguientes conceptos: usar fijadores externos, retrasar la cirugía abierta, limitar el despegamiento de las partes blandas e insertar implantes de bajo perfil.33 Blauth y cols.51 han publicado una serie de 51 pacientes tratados mediante uno de tres métodos contemporáneos. En dicho estudio se constató una tasa de reinfección (que precisó de desbridamiento) del 25% (13/51) y una tasa de osteomielitis del 10% (5/51). Sin embargo, incluso los cirujanos expertos, todavía tienen una alta tasa de complicaciones en este tipo de lesiones.

Resumen Otros factores diferentes al grado de desplazamiento articular afectan al tratamiento de las fracturas articulares. Diferentes articulaciones e incluso distintas áreas de la misma articulación tienen diferentes tolerancias a los escalones articulares postraumáticos. En el radio distal, los escalones y separaciones, medidos mediante técnicas precisas, se han relacionado con una mayor incidencia de artrosis radiográfica. Sin embargo, a los 5 años de la lesión no se ha demostrado que

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Fracturas articulares dichos cambios radiográficos tengan una significación clínica. El restablecimiento anatómico de la cúpula de carga superior del acetábulo disminuye el riesgo de artrosis y mejora los resultados. Sin embargo, la afectación de la pared posterior parece ser un signo pronóstico negativo, independientemente de la reducción articular que se haya conseguido. En los platillos tibiales, las incongruencias articulares parecen tolerarse bien, de forma que con respecto a los resultados sólo factores parcialmente relacionados con la reducción articular son más importantes que los escalones articulares. Entre dichos factores se incluyen la estabilidad articular, la conservación del menisco y la alineación en el plano coronal. En la tibia distal, casi siempre hay artrosis tras las fracturas de alta energía, independientemente de la técnica que se haya empleado. Sin embargo, no se sabe si las lesiones de alta energía del cartílago articular producen artrosis postraumática irreversible o si ésta puede evitarse, aunque sea parcialmente, mediante una reducción precisa. Como ocurre en el radio distal, la relación entre función clínica y presencia o ausencia de dolor no se ha establecido adecuadamente. En el calcáneo hay varios factores que

impiden demostrar la relación directa entre resultados y la reducción articular. Entre ellos, la deformidad extrarticular y la relación entre gravedad lesional y reducción. La lesión del cartílago articular puede ser el factor más importante en los resultados de las fracturas articulares. Las lesiones articulares que afectan a todo el espesor del cartílago y que se extienden al hueso subcondral tienen un gran potencial de remodelación. Cuando los escalones articulares se remodelen, el efecto nocivo del aumento de cargas de contacto sobre el cartílago será menor. Por eso, un escalón articular aislado no debería aumentar significativamente el riesgo de artrosis. En el contexto de una lesión desplazada con inestabilidad articular es preferible restaurar la estabilidad antes que la congruencia articular, siempre que ello pueda hacerse sin grandes daños yatrogénicos. Cuando la gravedad de la lesión aumenta, también lo hace la probabilidad de complicaciones importantes relacionadas con el tratamiento. Es decir, tanto la gravedad de la lesión como las complicaciones de su tratamiento pueden producir morbilidad permanente. Todavía no conocemos cuál es el equili-

brio ideal entre los efectos de la reconstrucción articular y los efectos negativos de las complicaciones que se pueden producir al intentar reconstruir una articulación. A la gravedad de una lesión en una superficie articular hay que sumar la complejidad de lograr una buena reducción. Hoy en día, resulta problemático medir ambos factores. De hecho, las técnicas de medición clínica actuales no son fiables. Las investigaciones futuras sobre ciencia básica referentes a las dos variables mencionadas nos ayudarán a avanzar en el tratamiento de las fracturas articulares. Hacen falta técnicas clínicas de medición más fiables, que nos permitan valorar mejor los efectos de la reducción articular sobre los resultados. Además, teniendo en cuenta que la artrosis y el empeoramiento funcional de los pacientes suelen ocurrir muchos años después de la fractura, hay que realizar estudios a largo plazo. Considerando las variables implicadas en el tratamiento de las fracturas intrarticulares, sólo los estudios multicéntricos (con gran número de pacientes) nos ayudarán a demostrar la relativa importancia de ciertos factores relacionados con los resultados.

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