Fracturas de cadera: técnica quirúrgica y carga precoz Hip fractures: surgical technique and early weight bearing

De Miguel Herrero I. Calvo Crespo E. 2

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Médico Interno Residente Médico Adjunto Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Fundación Jiménez Díaz, Madrid.

RESUMEN

ABSTRACT

La fractura de cadera constituye una de las indicaciones más frecuentes de cirugía en el anciano. Un objetivo principal en estos pacientes es recuperar el nivel funcional y evitar las complicaciones. Para ello, es necesario conseguir con la cirugía una reconstrucción estable de la extremidad proximal del fémur. En este artículo se revisan las indicaciones para conseguir una carga precoz en los pacientes ancianos con fractura de cadera.

Hip fracture constitutes one of the most common indications for surgery in the elderly. The main objective in these patients is to achieve a prompt functional recovery and to avoid complications. For this purpose it is necessary to obtain a stable reconstruction of the proximal femur. In this paper, the guidelines to select the surgical technique in order to obtain early weight bearing are discussed.

Palabras clave: Fractura cadera, osteosíntesis, artroplastia de cadera, sustitutos óseo.

Key words: Hip fracture, bone fixation, hip arthroplasty, bone substitutes

Patología del Aparato Locomotor, 2006; 4 (2): 108-115

Correspondencia: E. Calvo Crespo Fundación Jiménez Díaz Departamento de Cirugía Ortopédica y Traumatología Avda. Reyes Católicos n.º 2. 28040. Madrid. España [email protected]

E. Calvo Crespo, I. De Miguel Herrero

Si se estableciera un hipotético orden jerárquico de los objetivos del tratamiento quirúrgico del paciente mayor con fractura de cadera, el objetivo principal sería salvar la vida, lo que se consigue en aproximadamente un 70% de los casos (1). El segundo objetivo en importancia sería reducir al mínimo la morbilidad. La recuperación del nivel funcional ocuparía, por tanto, un lugar secundario aunque imprescindible para minimizar el impacto psicológico de la fractura. Sin embargo, sólo un 50% de estos pacientes alcanzan un nivel funcional equiparable al previo a la fractura (2), y la pérdida del nivel funcional tras la intervención es el factor predictivo de depresión más importante tras una fractura de cadera (3). Por ello, la recuperación rápida del nivel funcional es primordial en el manejo de estos pacientes. En lo que respecta al tratamiento quirúrgico, el cumplimiento de este objetivo pasa indefectiblemente por aplicar técnicas que proporcionen a la fractura una estabilidad suficiente y que permitan una carga precoz. Para analizar estas técnicas, describiremos primero los tipos de fractura.

Fracturas de cadera: técnica quirúrgica y carga precoz

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CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS DE CADERA En general, se definen dos grandes grupos de fracturas de cadera, las fracturas intracapsulares y las extracapsulares. En las primeras, la fractura se sitúa en el cuello del fémur y puede quedar interrumpida la vascularización de la cabeza femoral, por lo que conllevan un riesgo de necrosis y de pseudoartrosis, que deben ser considerados a la hora de seleccionar el tratamiento. Se han propuesto diversas clasificaciones de las fracturas intracapsulares de cadera, pero ninguna ha demostrado tener una correlación intra e inter observador suficiente como para aconsejar su uso generalizado y, además, no aportan información diagnóstica, terapéutica o pronóstica. Estas fracturas por tanto deben subdividirse exclusivamente en desplazadas y no desplazadas, dado que el grado de desplazamiento sí correlaciona con el riesgo de complicaciones y determina el tipo de tratamiento a realizar (Figs. 1A y 2A). Las fracturas intracapsulares de cadera incluyen las fracturas subcapitales y transcervicales. Las fracturas extracapsulares se subdividen, según

B FIG. 1. A) Fractura intracapsular no desplazada de cadera. B) Osteosíntesis con tornillos tirafondo canulados.

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su localización anatómica, en basicervicales, intertrocantéreas y subtrocantéreas. Sin embargo, el factor pronóstico clave para conocer la capacidad de recuperación funcional precoz de estos pacientes es la estabilidad de la fractura, por lo que es más práctico clasificarlas en fracturas estables e inestables. El grado de estabilidad es inversamente proporcional a la conminución. Una fractura extracapsular es estable siempre que esté conservada la línea de transmisión de cargas desde el calcar hasta la diáfisis femoral. El calcar femoral se localiza en la zona posteromedial de la extremidad proximal del fémur, y está formado por las trabéculas que, sometidas a fuerzas de compresión, son la línea de soporte de la carga durante la deambulación. Por ello, la rotura del calcar en la zona intertrocantéra implica que la fractura es inestable. Además de las fracturas que interrumpen el calcar (esto es, las fracturas que interesan a la pared posteromedial de la extremidad superior del fémur), son inestables las fracturas con afectación o extensión subtrocantérea, en las que está interrumpido el paso de la carga a la diáfisis femoral, y las denominadas fracturas de trazo invertido, en las que la línea de fractura se dirige de superior a inferior y de medial a lateral, por el riesgo de desplazarse durante la carga (Figs. 3A y 4A). TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS INTRACAPSULARES Aunque el manejo de las fracturas intracapsulares de cadera ha sido objeto de controversia desde hace décadas, pueden seguirse ciertas recomendaciones de acuerdo con los resultados publicados en la literatura. En primer lugar podemos afirmar que las fracturas intracapsulares no desplazadas deben tratarse mediante osteosíntesis con tornillos tirafondo canulados. A pesar de que no existen pruebas que demuestran la superioridad del tratamiento quirúrgico sobre el conservador en estas fracturas, la fijación con tornillos tirafondo constituye un procedimiento muy poco agresivo que permite una movilización precoz del paciente y reduce el riesgo de desplazamiento ulterior de la fractura (Fig. 1B) (4, 5). Sólo los pacientes incapaces de caminar antes de la fractura deben tratarse de manera no quirúrgica. Para la osteosíntesis con tornillos tirafondo canulados deben respetarse ciertos principios

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técnicos. Es aconsejable utilizar al menos tres tornillos para aumentar la resistencia de la osteosíntesis, orientados paralelos entre sí para permitir la compresión en el foco y localizados en las caras posterior e inferior del cuello femoral para reforzar la zona de transmisión de carga. Aunque este tratamiento permite conservar la articulación, no ofrece una estabilidad suficiente y contraindica la carga precoz en el postoperatorio inmediato. Por este motivo, en pacientes mayores de 80 años, con expectativa de vida inferior a tres años, institucionalizados o con alteraciones mentales puede contemplarse la posibilidad de tratar la fractura con una hemiartroplastia de entrada para evitar el riesgo de desplazamiento postoperatorio y permitir una carga precoz (6, 7). En las fracturas intracapsulares desplazadas, es necesario considerar factores que influyen en la técnica a realizar como la edad del paciente, la supervivencia estimada, el nivel funcional, la salud mental y la existencia de patología osteoarticular. En el paciente «biológicamente» joven y con importantes demandas funcionales, se debe plantear como tratamiento inicial la reducción cerrada y/o abierta con osteosíntesis con tornillos canulados, a pesar del elevado riesgo de complicaciones. Sin embargo, en el paciente mayor no está indicada la reducción y osteosíntesis por el riesgo de necrosis y de pseudoartrosis que conllevan. El tratamiento de elección en estos pacientes es la implantación de una prótesis parcial de cadera (hemiartroplastia), que permiten una carga temprana. Aunque en general está aceptado que estas fracturas deben tratarse mediante hemiartroplastia, no esta exento de controversia, debido a la incidencia de erosión acetabular en los pacientes con hemiartroplastia unipolar de cadera, se ha propuesto utilizar prótesis bipolares que teóricamente, disminuyen el rozamiento y por tanto la erosión acetabular, dolor y destrucción articular. Sin embargo, no existen pruebas que avalen esta teórica ventaja, siendo el desgaste provocado principalmente por la actividad del paciente más que por el tipo de hemiartroplastia implantada (Fig 2B) (8). La cementación de las hemiartroplastias se ha asociado a una mayor mortalidad por complicaciones pulmonares, que disminuye con las nuevas técnicas de cementación y lavado del canal, pero la ausencia de cementación se acompaña de mayor dolor postoperatorio y

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peores resultados funcionales. En la actualidad, hay una tendencia a cementar las hemiartroplastias, salvo en pacientes con elevado riesgo cardiorrespiratorio. La prótesis total de cadera puede estar indicada en pacientes jóvenes con altas demandas funcionales o con patología osteoarticular previa. El riesgo de luxación es más elevado que en las prótesis totales primarias sin antecedente de fractura, siendo los resultados funcionales buenos, aunque la cirugía es más agresiva que las hemiartroplastias y, por tanto, presenta mayores complicaciones quirúrgicas (7, 9). TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS EXTRACAPSULARES En la actualidad el tratamiento conservador de las fracturas extracapsulares ha quedado reducido a aquellos pacientes con una patología de base tan grave que contraindique formalmente la cirugía. Afortunadamente son casos excepcionales, debiendo iniciarse la movilización del paciente lo más pronto posible para evitar las complicaciones derivadas del encamamiento, que en este grupo de pacientes constituye una amenaza vital. En las fracturas extracapsulares estables, la osteosíntesis con tornillo placa deslizante se considera el «patrón oro» del tratamiento (Fig 3B). Se emplea un tornillo tirafondo de fileteado ancho con capacidad de deslizamiento en el plano de la fractura y apoyo en una placa lateral. Para obtener un adecuada fijación del sistema se deben seguir una serie de normas fundamentales. El tornillo deslizante debe localizarse en la mitad inferior del cuello y de la cabeza del fémur, ya que es la zona de transmisión de la carga y donde se encuentra la mayor trabeculación ósea. Debe colocarse a menos de un centímetro del hueso subcondral para tener buena sujeción. El ángulo de entrada óptimo es de 135º, siendo preferible la valguización de la fractura, que favorece el colapso de la misma, a la varización del punto de entrada, que tiende al desmontaje de la síntesis. La medializacíon no ha mostrado ventajas si se emplea junto con el tornillo placa deslizante. No parece que existan diferencias en los resultados con relación al tamaño de la placa, así como en la compresión empleada durante la reducción. Por la características biomecánicas explicadas anteriormente existe, tras la

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B FIG. 2. A) Fractura intracapsular desplazada de cadera. B) Tratamiento mediante hemiartroplastia unipolar.

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B FIG. 3. A) Fractura extracapsular estable. B) Osteosíntesis con tornillo deslizante y placa.

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reducción y osteosíntesis, suficiente estabilidad que permite la carga precoz por lo que se conseguirá una recuperación funcional inmediata. A pesar de lo descrito, entre un 4-12% de las fracturas, se produce pérdida de la fijación de la osteosíntesis (10). En las fracturas extracapsulares inestables el tornillo placa deslizante es una opción terapéutica a considerar. Sin embargo, a diferencia de lo expuesto anteriormente, no existe una fijación suficiente que permita la carga precoz. Además, en casi un tercio de estas fracturas se produce una pérdida de la reducción en el postoperatorio (11). Ante este problema, se han propuesto sistemas de fijación alternativos que tratan de aportar mejoras biomecánicas. Para estabilizar la fractura. La placa de ángulo fijo y la lámina placa aportan, a diferencia del tornilloplaca deslizante, una contención lateral, aunque tampoco permiten la carga precoz si existe conminución posterointerna. Son sistemas muy rígidos que no favorecen el colapso de la fractura e incluso mantienen una distracción que puede dificultar su consolidación, con fracasos de la fijación en el 2030% de los casos. La implantación de la placa es traumática, con un alto porcentaje de fracturas durante el implante y penetración en la articulación. Los resultados en el tratamiento de las fracturas inestables son peores que con el tornillo placa y los clavos intramedulares (12). La placa de Medoff es un sistema de tornillo placa deslizante que añade un deslizamiento de la placa en el plano vertical de la fractura para favorecer la compresión en la fracturas subtrocantéreas. Sin embargo, la colocación de esta placa es más traumática, con mayor sangrado y duración de la cirugía y no existen trabajos que demuestren que la placa de Medoff obtenga resultados superiores al tornillo placa deslizante en el tratamiento de las fracturas extracapsulares inestables (13, 14). El empleo del clavo intramedular con tornillo deslizante en el plano de la fractura, presenta un mejor comportamiento biomecánico al reducir el momento de flexión por la localización del clavo en el interior del canal óseo. Además, cuando utiliza un tornillo de compresión deslizante se favorece el colapso de la fractura durante la carga (15). El inconveniente de este implante reside en la complejidad de la cirugía, mayor número de complicaciones, como el desmontaje del tornillo deslizante o

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las fracturas diafisarias de fémur (efecto punta del clavo). Por otro lado, en aquellas fracturas que implican al trocánter mayor no es aconsejable la utilización de este dispositivo. Una revisión exhaustiva de la literatura no permite obtener datos concluyentes de la superioridad del enclavado intramedular sobre el tornillo placa deslizante en el tratamiento de la fracturas inestables (Fig 4B) (14, 16). El empleo de las osteotomías de valguización y medialización descritas desde los años 40 por Tronzo y Dimon-Hughston tenían como objetivo la modificación de la anatomía, favoreciendo la trasmisión de la carga en la cadera. No existen estudios que demuestren la eficacia de su empleo junto con el tornillo placa, aumentando las dificultades de la cirugía (14, 17). Respecto a la osteosíntesis con tallos intramedulares flexibles (Ender), se trata de un sistema de fijación que se caracteriza por su escasa agresividad quirúrgica y mínimo sangrado. En la actualidad, su empleo está denostado por no asegurar una estabilidad adecuada o una reducción anatómica de la fractura, así como por su alta incidencia de complicaciones, con un 50% de migración y hasta un 40% de reintervenciones por pérdida de fijación (18). En el tratamiento quirúrgico de las fracturas de cadera, debe reseñarse que, independientemente del tipo de fractura y de la técnica empleada, la experiencia del cirujano ha demostrado ser un factor crítico en el resultado (19).

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NUEVOS MATERIALES PARA EL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS INESTABLES Además de la búsqueda de nuevos sistemas de fijación se ha intentado rellenar los defectos óseos con materiales de refuerzo estructural para mejorar la estabilidad de las fracturas de cadera. En un principio el material más empleado es el injerto óseo por las ventajas mecánicas y biológicas que ofrece. Sin embargo su utilización no está exenta de complicaciones y sus características mecánicas tardan en ser las óptimas hasta que se ha incorporado el injerto. Por esta razón, se están utilizando sustitutos para rellenar los defectos óseos y mejorar los resultados de las fijaciones en las fracturas inestables. El poli-

B FIG. 4. A) Fractura extracapsular inestable. B) Enclavado intramedular con tornillo deslizante y bloqueo distal.

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metilmetacrilato (PMMA) o cemento acrílico, se empleó inicialmente en las fracturas patológicas como sistema de relleno de la cavidad tumoral. Con posterioridad este material se ha utilizado junto con el material de osteosíntesis consiguiendo una mejora de la fijación del implante, pero no aumenta la resistencia del hueso, por lo que su aportación a la carga precoz es muy limitado. Otros materiales, como el fosfato cálcico, tienen la capacidad de ser osteoconductivos, por lo que son sustituidos posteriormente por tejido óseo nativo. En estudios experimentales han demostrado que el fosfato cálcico puede mejorar la fijación del sistema y aumentar la resistencia de la osteosíntesis. Sin embargo no existen estudios clínicos que aconsejen su utilización de forma sistemática en las fracturas inestables (20). RESUMEN La carga precoz es el principal objetivo en el tratamiento de las fractura de cadera para conseguir

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una adecuada recuperación funcional. En las fracturas intracapsulares no desplazadas el tratamiento de elección son los tornillos canulados; pero en pacientes mayores de 80 años y con una actividad funcional limitada se debe valorar el empleo de la hemiartroplastia para conseguir una deambulación temprana. En las fracturas intracapsulares desplazadas el tratamiento más empleado es la hemiartroplastia. En pacientes «jóvenes biológicamente» o con patología osteoarticular previa y altas demandas funcionales, la reducción y osteosíntesis o el empleo de prótesis totales de cadera son alternativas a tener en cuenta. En las fracturas extracapsulares el tratamiento de elección es el tornillo deslizante y placa. En las fracturas subtrocantéreas, el enclavado intramedular ha mostrado ser una buena alternativa. La experiencia del cirujano y el conocimiento de la técnica quirúrgica empleada en el tratamiento son fundamentales para la recuperación funcional precoz del anciano con fractura de cadera.

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