El mundo microscópico Dr. Horacio Cano Camacho
jueves 17 de febrero de 2011
1
¿De qué hablamos cuando hablamos de lo microscópico?
jueves 17 de f
Story Transcript
FRACTURAS DE PELVIS Y CADERA DR. SERGIO CAMACHO R2
ANATOMIA
Diferencias entre adulto y niño:
Mayor capacidad para absorber energía Mayor elasticidad de articulaciones Posibilidad de arresto del crecimiento
ANATOMIA
Centros de osificación primaria:
Ileon,isquion,pubis Confluyen en el cartílago trirradiado el cual se osifica a los 16-18 años
Centros de osificación secundaria:
EIAS,tubérculo del pubis,espina isquiática,ala del sacro
GENERALIDADES
Las fracturas del anillo pélvico tienen un alto índice de complicaciones
Inmediatas: peligro de muerte Tardías: discapacidad
Alta energía
EXAMEN CLINICO
Exploración general
ABC Estabilizar al paciente
Exploración física
Observar lesiones de tejidos blandos
Destout: hematoma inguinal o escrotal Roux:disminución de la distancia del t.mayor a sínfisis Earle:hematoma o dolor al examen rectal
Palpar las prominencias óseas
EVALUACION RADIOGRAFICA
AP de pelvis Inlet
Outlet
Integridad pelvis verdadera y articulación SI Desplazamientos verticales
TAC
EVALUACION RADIOGRAFICA
AP de pelvis Inlet
Outlet
Integridad pelvis verdadera y articulación SI Desplazamientos verticales
TAC
EVALUACION RADIOGRAFICA
AP de pelvis Inlet
Outlet
Integridad pelvis verdadera y articulación SI Desplazamientos verticales
TAC
EVALUACION RADIOGRAFICA
AP de pelvis Inlet
Outlet
Integridad pelvis verdadera y articulación SI Desplazamientos verticales
TAC
CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS PELVICAS
Quinby
Trunkey
Tile
Torode
Watts
Key y Conwell
Bryan y Tullos
KEY Y CONWELL
Tipo I: No interrumpen la continuidad del anillo pélvico Tipo II: Ruptura simple del anillo pélvico Tipo III: Ruptura doble del anillo pélvico Tipo IV: Fracturas de acetábulo
TIPO I A)Fracturas por avulsion 1)EIAS 2)EIAI 3)Tuberosidad isquiática B)Fracturas de pubis o isquion C)Fracturas del ala del iliaco D)Fracturas del sacro o cóccix
FRACTURAS POR AVULSION
Relacionadas con actividades atléticas al producirse contracciones vigorosas de las inserciones tendinosas Principalmente núcleos de osificación secundaria Predominio masculino Incidencia del 13.4%
MECANISMO DE LESION
EIAS: Tracción del sartorio con la cadera en extensión y la rodilla en flexión EIAI: Tracción del recto anterior con la cadera hiperextendida y la rodilla en flexión Tuberosidad isquiática: tracción de los isquiotibiales
MECANISMO DE LESION
EIAS: Tracción del sartorio con la cadera en extensión y la rodilla en flexión EIAI: Tracción del recto anterior con la cadera hiperextendida y la rodilla en flexión Tuberosidad isquiática: tracción de los isquiotibiales
MECANISMO DE LESION
EIAS: Tracción del sartorio con la cadera en extensión y la rodilla en flexión EIAI: Tracción del recto anterior con la cadera hiperextendida y la rodilla en flexión Tuberosidad isquiática: tracción de los isquiotibiales
FRACTURAS DE PUBIS O ISQUION
Son fracturas estables Consecuencia de alta energía Incidencia : 33%(pubis) raras(isquion) Presentan lesiones asociadas
FRACTURAS DEL ALA DEL ILIACO
Duverney 1751 Incidencia del 18% Trauma directo sobre el ala del iliaco Imita patología intraabdominal
FRACTURAS DE SACRO Y COCCIX
Incidencia del 4.5% Posibilidad de lesión neurológica Sospecha clínica sin evidencia radiográfica se debe tratar como fractura Evitar manipulación rectal
TRATAMIENTO TIPO I
Reposo en cama
Analgesia
Apoyo con muletas si existe sintomatología
Resolución del cuadro 3-6 semanas
TIPO II A)Fracturas de dos ramas ipsilaterales B)fracturas cerca de o subluxacion de la sínfisis del pubis C)fracturas cerca de o subluxacion de la articulación sacroiliaca
GENERALIDADES
Son debidas a la movilidad de la sínfisis del pubis y de la articulación sacroiliaca Generalmente no desplazadas Si se presenta desplazamiento significativo buscar fracturas asociadas o lesión de articulaciones
FRACTURA DE DOS RAMAS IPSILATERALES
Aunque se consideran fracturas estables pueden provocar lesión intrabdominal o vesical(10%) Incidencia del 8.2% Predominancia del lado izquierdo Descartar fracturas asociadas(40%)
FRACTURAS CERCA DE O SUBLUXACION DE LA SINFISIS DEL PUBIS
Raras en forma aislada Incidencia del 4% Evaluación radiográfica difícil
Compresión lateral
FRACTURAS CERCA DE O SUBLUXACION DE LA ARTICULACION SACROILIACA
Muy raras en forma aislada Cuando se presentan se asocian a fracturas del arco anterior del anillo pélvico
TRATAMIENTO TIPO II
Reposo en cama
Analgesia
Apoyo asistido con muletas
4-8 semanas
TIPO III A)Fractura vertical de 4 ramas con desplazamiento B)Doble fractura vertical anterior y posterior (Malgaigne) C)Fracturas múltiples graves
FRACTURA DE CUATRO RAMAS
Arco anterior flotante
Fracturas inestables
3% de incidencia
Remodelan sin importar el grado de desplazamiento
FRACTURA DE MALGAIGNE
1859 Incidencia del 8.2% Fractura de ambas ramas pubicas mas fractura ipsilateral del ilion o luxación sacroiliaca Inestabilidad hemipelvica Producida por compresión AP-lateral
FRACTURAS MULTIPLES GRAVES
Difícil de clasificar en otros grupos Distorsión pélvica severa con múltiples fracturas del anillo pélvico Hemorragia importante Alta incidencia de muerte
TRATAMIENTO TIPO III A)reposo en cama,analgesia,apoyo progresivo B y C)Tracción esquelética Reducción cruenta y osteosintesis fijación externa
TIPO IV A)Pequeño fragmento asociado a luxación de la cadera B)Fractura linear asociada a fx no desplazada de la pelvis C)Fractura linear asociada a inestabilidad de la articulación de la cadera D)Fractura asociada a luxación central del acetábulo
GENERALIDADES
Raras en forma aislada Incidencia del 5-11% Lesión del cartílago triradiado en 15-20% de las fracturas pélvicas y en el 26% de las acetabulares
MECANISMO DE LESION
Traumatismos de alta energía
Accidentes automovilísticos Autos VS peatón Caídas de grandes alturas
MECANISMO DE LESION
El tipo de fractura depende de la posición de la cabeza femoral al momento del impacto Rotación externa:columna anterior Rotación externa:columna posterior Aduccion:domo
MECANISMO DE LESION
A
El tipo de fractura depende de la posición de la cabeza femoral al momento del impacto Rotación externa:columna anterior Rotación externa:columna posterior Aduccion:domo
MECANISMO DE LESION
P
El tipo de fractura depende de la posición de la cabeza femoral al momento del impacto Rotación externa:columna anterior Rotación externa:columna posterior Aduccion:domo
MECANISMO DE LESION
D
El tipo de fractura depende de la posición de la cabeza femoral al momento del impacto Rotación externa:columna anterior Rotación externa:columna posterior Aduccion:domo
VALORACION RADIOGRAFICA
AP de pelvis
Alar
TAC
Obturatriz
TAC tridimensional
TRATAMIENTO
Objetivos Principales
Restaurar la congruencia articular Restaurar la estabilidad Alineación anatómica del cartílago triradiado
TRATAMIENTO
Patrones de lesión al cartílago trirradiado
Epifisiolisis tipo I y II de Salter:pronostico favorable con crecimiento acetabular adecuado Epifisiolisis tipo V de Salter:pronostico desfavorable presentando displasia acetabular e inestabilidad articular
TRATAMIENTO
Tipo A: reposo en cama,apoyo parcial asistido con muletas,analgesia Tipo B:si se asocia a fx inestables de pelvis se utiliza tracción esquelética,si no,reposo en cama y tracción cutánea Tipo C:tracción esquelética,si existe incongruencia articular mayor a 2mm RC+OS Tipo D: tracción esquelética longitudinal y lateral,si la reducción es inaceptable RC+OS
LESIONES ASOCIADAS
Mortalidad global 9-20% Remotas(39%)
TCE(61%) T.Tórax(9%) T.Abdominal(11%)
Locales
Piel y tejidos blandos A.Genitourinario(5%) Lesión neurológica(2%)
COMPLICACIONES
Menos frecuentes que en el adulto
Perdida de la reducción No unión Artrosis postraumática Mala unión Cierre prematuro del cartílago trirradiado Miositis osificante Asimetría pélvica
LUXACION TRAUMATICADE CADERA
Entidad rara Representa menos del 5% de todas las luxaciones pediátricas Existen dos picos de máxima incidencia
4 a 7 años 11 a 15 años
Predominio masculino 2:1
MECANISMO DE LESION
Traumatismos de baja energía o triviales
Lesiones atléticas Caídas de altura Accidentes auto VS peatón
MECANISMO DE LESION
Posterior: rodilla y cadera en flexión
Aduccion = luxación pura Abduccion = fractura de reborde posterior
Anterior: impacto en la cara posterior del muslo con la cadera en abd y rotación externa Central: traumatismo directo sobre el trocánter mayor
DIAGNOSTICO
Examen físico:
Posterior: flexión,aduccion y rotación interna Anterior: flexión,abduccion y rotación externa Central: acortamiento de la extremidad
Valorar piel y tejidos blandos Pulsos Función sensitiva y motora
CLASIFICACION
Puras/Fracturas luxación De acuerdo a localización:anterior,posterior y central Clasificación comprensiva de las luxaciones de cadera: Tipo I: sin fx asociadas,sin inestabilidad posreducción Tipo II: luxación irreducible sin fracturas asociadas de cabeza femoral o acetábulo Tipo III:inestable post reducción Tipo IV: asociada a fractura acetabular quirúrgica Tipo V:con lesión asociada de la cabeza o cuello femoral
CLASIFICACION FRACTURAS-LUXACION
Thompson-Epstein(posteriores)
Stewart-Mildford
Pipkin
VALORACION RADIOGRAFICA
AP de pelvis
TAC
TRATAMIENTO
Reduccion cerrada de urgencia bajo anestesia general
Allis Stimson Bigelow
Reducción abierta
Incapacidad para reducción Diagnósticos tardíos Fracturas luxación
TRATAMIENTO POSTREDUCCION
Tracción cutánea
7 días a 6 semanas
Reposo en cama Protección de la marcha
COMPLICACIONES
Necrosis avascular
Intervalo de tiempo Intensidad del traumatismo Luxaciones anteriores Reducción abierta(40%)
COMPLICACIONES
Lesiones neurológicas(8-19%) 3:1 en las fracturas luxación Lesión incompleta por tracción Recuperación funcional a las 4 semanas
COMPLICACIONES
Artrosis postraumática Incidencia variable
Luxación pura: 15% Fractura luxación:25% Fractura de cabeza femoral:50%
COMPLICACIONES
Miositis osificante Muy rara en luxaciones puras Incidencia del 2% Directamente relacionada con la magnitud del trauma inicial
FRACTURAS DE FEMUR PROXIMAL
Poco frecuentes Constituyen menos del 1% de todas las fracturas de fémur Comparativamente con el adulto 1:300 Edad media 9 años Predominio masculino
MECANISMO DE LESION
Traumatismos de alta energía
Caída de grandes alturas Accidentes automovilísticos Accidentes auto VS peatón
Menos frecuente Incidencia del 1% Desprendimiento agudo traumático parcial (IA) o total con luxación asociada (IB) Epifisiolisis tipo I de Salter Presentan necrosis avascular en el 70% de los casos
FRACTURAS TRANSCERVICALES
A diferencia de los adultos no presentan conminucion en la cortical posterior Representan el 50% de los casos Se presenta necrosis avascular en el 45-50% de los casos Transmisión de energía durante el traumatismo? Distensión capsular?
FRACTURAS BASECERVICALES
Ocupa el segundo lugar de frecuencia Incidencia del 31% Presentan necrosis avascular en el 30% de los casos
FRACTURAS INTERTROCANTERICAS
Representan el 11% de las fracturas Presenta menor índice de complicaciones Frecuentemente presenta conminucion y desplazamiento
CUADRO CLINICO
Dolor en región inguinal Incapacidad funcional Extremidad en aduccion y rotación externa Acortamiento/desplazamiento
VALORACION RADIOGRAFICA
AP de pelvis Lateral de cadera Artrografía (menores de 18 meses) Ultrasonido TAC RMN
COMPLICACIONES
Necrosis avascular Arresto del crecimiento Pseudoartrosis Discrepancia en longitud de la extremidad Otras
NECROSIS AVASCULAR
Es la complicación mas común En forma global se presenta en el 40% de los casos
IA:50% IB:80-100% II:30-50% III:27% IV:14%
NECROSIS AVASCULAR
Su incidencia se encuentra directamente ligada a la magnitud del traumatismo inicial Se presenta mas frecuentemente en pacientes mayores de 10 años Se aprecian cambios radiográficos dentro del primer año (6 semanas-9 meses)
CAMBIOS RADIOGRAFICOS
Esclerosis de la cabeza femoral Ensanchamiento del espacio femoral Fragmentación Deformidad
CLASIFICACION
Ratliff Se basa en el área de necrosis Tipo I:Involucro total y colapso de la cabeza femoral Tipo II:Aumento de la densidad epifisiaria,mínimo colapso de la cabeza femoral Tipo III:Sin involucro de la cabeza,aumento de la esclerosis en el cuello apartir de la línea de fractura hacia la fisis
TRATAMIENTO
La mayoría de los pacientes tienen pobres resultados No existe tratamiento exitoso e incluyen:
Reposo en cama No apoyo Liberación de tejidos blandos Artrodesis Osteotomías
Incidencia del 14-35% Discrepancia de longitud Alteración de la marcha Cambios degenerativos
TRATAMIENTO
Tipo I: Reducción anatómica y fijación con clavos roscados o tornillos canulados Tipo II: Reducción anatómica mas fijación Tipo III: No desplazadas-yeso en abd