Pre Eclampsia

Dr. Oswaldo Alvarado R2

Los pasos necesarios para una placentación normal:

Vascularización del trofoblasto para establecer y mantener una circulación efectiva feto-placentaria

Remodelación subsecuente de las arterias espirales maternas por parte del trofoblasto

SEUDOVASCULOGENESIS

Remodelación de las Remodelación de las arterias espirales arterias espirales maternas maternas • Ultima mitad del I trimestre el

• Ultima mitad del I trimestre el trofoblasto invade la pared de trofoblasto invade la pared de los vasos sanguíneos del los vasos sanguíneos del endometrio y la parte interna endometrio y la parte interna del miometrio, reemplazando del miometrio, reemplazando sus células endoteliales. sus células endoteliales.

REMODELACION VASCULAR MATERNA

DESARROLLO VASCULAR PLACENTARIO NORMAL

2da oleada: 13 - 18 semanas Invasión a miometrio y genera SEUDOVASCULOGÉN ESIS

1era oleada: 8- 12 semanas Trofoblasto extravelloso invade pared externa a interna capilares deciduales y endometriales

Los principales factores que favorecen la angiogénesis en la placenta pertenecen a Familias de productos génicos incluyen:

VEGF

PIGF

VEGF-A, VEGF-B, VEGF-C y VEGF-D VEGF-A, VEGF-B, VEGF-C y VEGF-D

La inactivación de un simple gen VEGF → letalidad embriónica (11-12 días)

Regulan la permeabilidad vascular, proliferación, supervivencia y reproducción de células endoteliales vasculares. Vasodilatación

FACTORES ANGIOGÉNICOS Y PLACENTACIÓN

VEGF y PIGF tienen propiedades angiogenicas. Inducen vasodilatacion. Incrementan sintesis prostaciclina y ON en las celulas endoteliales vasculares.

FACTORES ANGIOGÉNICOS Y PLACENTACIÓN

Endoglina es una glicoproteína de membrana que se une a los receptores TGF-β tipos I y II. Celulas endoteliales y sincitiotrofoblasto. Interactua con la oxido nitrico sintetasa endotelial. Modula el tono vascular.

FACTORES ANGIOGÉNICOS Y PLACENTACIÓN

Son producidos por todos los tipos de trofoblasto.

VEGF VEGF

FltFlt- 1- 1

Se expresan en las células trofoblásticas, células endoteliales y podocitos

glomerulares → mantiene las fenestraciones del endotelio glomerular. Induce la producción de ON y PGI2 en las células endoteliales Induce la producción de ON y PGI2 en las células endoteliales sugiriendo un papel en la ↓ del tono vascular y la TA, además sugiriendo un papel en la ↓ del tono vascular y la TA, además de mantener la FG. de mantener la FG.

FACTORES ANGIOGÉNICOS Y PLACENTACIÓN

4ª semana

Flt-1 localizado en el sincitio

VEGF es localizado en el citotrofoblasto

La interacción VEGF/Flt-1 contribuye a la invasión La interacción VEGF/Flt-1 contribuye a la invasión trofoblástica temprana trofoblástica temprana

Fisiopatología Pre Eclampsia • • • •

El trofoblasto es menos invasivo Invasión mas superficial de las arterias espirales Aumento de la resistencia vascular Resultando en una disminución en el transporte de O2 y nutrientes • Hipoxia • Cambios en la angiogénesis • Alterando la estructura placentaria

REGULACIÓN PRESIÓN ARTERIAL EN EMBARAZO

Vasodilatación Aumento ON Prostaciclina Bradicinina

Expresión ECA 2 y AG (1-7) en TROFOBLASTO invasor, decidua, vellosidades y estroma placentario

Resistencia AG II

REGULACIÓN PRESIÓN ARTERIAL EN EMBARAZO EMBARAZO NORMAL EMBARAZO NORMAL Respuesta a PIGF y VEGF Producción de ON Angiotensina 1 – 7 Bradicinina Prostaciclina I² 5ta SG 5ta SG

Vasodilatación Caída de RVS Disminución del volumen sanguíneo efectivo arterial/Pérdida relación continente contenido

Hipotensión Aumento de la reabsorción Na y agua Incremento del volumen circulante Acción de la arginina vasopresina

Aumento SRAA

Aumento del tono parasimpático

CIRCULACIÓN FETAL Y ANGIOGÉNESIS VELLOSA PLACENTARIA

FACTORES ANTIANGIOGÉNICOS Y PLACENTACIÓN Es elsFlt principal - 1 inhibidor endógeno

sFlt - 1

ENDOGLINA SOLUBLE sEng - 1

Es un receptor angiogénico expresado principalmente en la superficie de las células endoteliales y en el sincitiotrofoblasto.

 igual que sFlt-1, sEng está sobre-regulado y es liberado en exceso a la AlAligual que sFlt-1, sEng está sobre-regulado y es liberado en exceso a la circulación materna en pacientes con PE. circulación materna en pacientes con PE.

AMPLIFICA el daño vascular mediado por sFlt-1 induciendo presentación más temprana y formas mas severas de preeclampsia (síndrome HELLP), edema cerebral y CIUR.

Soluble Endoglin and Other Circulating Antiangiogenic Factors in Preeclampsia. Levine R.J,Maynard S.E,Quian C.Lim K.H. et al. N Eng J Med 2006;355:992-1005.

MECANISMO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL PREECLAMPSIA EXCESO PRODUCCION sFLT-1 y sEng CIRCULANTE Deficiencia de VEGF, PIFG y TGF libres Disminución ON Disminución PGI² Vasoconstricción Disminución del volumen sanguíneo

Arterias espirales conservan un calibre disminuido y > resistencia al flujo sanguíneo, paredes

musculares bajo control del SNA

 Disfunción endotelial  Disfunción endotelial Hipertensión Hipertensión Proteinuria Proteinuria

ANGIOGÉNESIS Y PREECLAMPSIA

CIRCULACIÓN FETAL Y ANGIOGÉNESIS VELLOSA PLACENTARIA

MECANISMO DE LA AFECCION COAGULACION DISFUNCIÓN ENDOTELIAL Áreas de denudación endotelial

Ruptura de la intima

Necrosis de células musculares lisas

Disminuye produccion prostaciclina, aumenta tromboxano y endotelinas ACTIVACIÓN DEL SISTEMA HEMOSTÁTICO

Sibai B, Dekker G. Preeclampsia. Lancet 2005; 365: 785-99

MECANISMO DE LA AFECCION HEPATICA Depósitos de fibrina sinusoides

Microtrombos

NECROSIS PERIPORTAL Lesiones hemorragias puntilleo

Confluir en hematoma subcapsular

La intensidad de depositos fibrina se correlaciona con la elevacion enzimas hepaticas.

Elevacion de las enzimas hepaticas

Ruptura hepatica es una complicacion grave

Sibai B, Dekker G. Preeclampsia. Lancet 2005; 365: 785-99

MECANISMO DE LA ALTERACION PLACENTARIA Células endoteliales de vellosidades coriales Destrucción organelos celulares

Depósitos de lípidos y fibrina

ENDOTELIOSIS PLACENTARIA  Secreción sustancias vasoactivas

 Flujo sanguíneo útero-placentario

 Aporte de nutrientes al feto

RCIU

Sibai B, Dekker G. Preeclampsia. Lancet 2005; 365: 785-99

Muchas gracias