MÉXICO

Frecuencia de la neuralgia del trigémino en el Hospital General de México Autores: Alicia Kassian Rank, anestesióloga algóloga jefa de la Clínica del Dolor y Cuidados Paliativos del Hospital General de México. Nora Godínez Cubillo y Alfredo Ramírez Bermejo, anestesiólogos algólogos adscritos a la Clínica del Dolor y Cuidados Paliativos del Hospital General de México.

Introducción. La neuralgia del trigémino es una afección dolorosa que involucra al V nervio craneal, se caracteriza por episodios de dolor intenso, paroxístico, lancinante, localizado sobre la distribución del nervio trigémino en alguna de sus ramas y se presenta por accesos que pueden durar de semanas a meses, con periodos de remisión iguales. Conocida desde la antigüedad, es hasta 1756 cuando se describe como un síndrome clínico bien definido; sin embargo, son pocos los estudios publicados sobre su incidencia y epidemiología debido, probablemente, a que es una patología relativamente poco común. En Estados Unidos se han publicado tres reportes en los que se estima el número de casos que ocurren anualmente. En México no hay ninguna investigación epidemiológica registrada sobre la frecuencia con que se manifiesta esta neuralgia. Objetivo. El presente estudio tuvo como finalidad determinar la incidencia de la neuralgia del trigémino y sus características clínicas en la Clínica del Dolor del Hospital General de México. Material y métodos. Se realizó una revisión retrospectiva de expedientes clínicos de enero de 1990 a diciembre de 1999, con un total de 416 casos. Resultados. Se encontró que la frecuencia es de 3.8 x 1000 pacientes, que se presenta más en mujeres, de edad media, predominando el lado derecho de la cara, afectando principalmente la segunda rama, y que puede estar asociada con hipertensión arterial hasta en 20% de los casos. También se describieron los diferentes tratamientos empleados y su efectividad. Palabras clave. Neuralgia del trigémino, frecuencia, epidemiología.

Introducción Neuralgia es un término utilizado para describir la sensación de dolor que se extiende sobre uno o más de los nervios craneales o espinales, aunque su uso se restringe a síndromes clínicos específicos tales como la neuralgia del trigémino. Varias neuralgias de cara y cabeza se acompañan de otros fenómenos que incluyen hiperalgesia, parestesia, anestesia, disturbios motores e hiperactividad autonómica. La neuralgia, por lo tanto, puede ser analizada como un síntoma, un

síndrome, un reflejo somático doloroso o un símbolo psicológico. El diagnóstico y tratamiento varían dependiendo de los diferentes 1, 2 nervios involucrados. La neuralgia del trigémino es una entidad dolorosa que afecta al V nervio craneal (trigémino) y se caracteriza por episodios de dolor intenso, paroxístico, lancinante en cara sobre la distribución del nervio trigémino en alguna de sus ramas. Se presenta por accesos que pueden durar desde algunos días hasta meses, con periodos de remisión iguales. Sus sinónimos son prosopalgia, tic doloureux, ‹

DOLOR

DORIXINA

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ESTUDIO CLÍNICO

Resumen

neuralgia trifacial, neuralgia paroxística trigeminal, enfermedad de Fothergill y neuralgia epileptiforme. Sharpe refiere que hace dos mil años el médico Hiwa-Du, en China, fue decapitado por sugerir la sección de un nervio de la cara del emperador, quien sufría una neuralgia. Pero es Arateus el que realiza la primera descripción clínica de un dolor neurálgico de 1, 3 cara perfectamente reconocible. En 1776 John Fothergill cataloga a la neuralgia del trigémino como una entidad clínica distinta y publica su monografía titulada A painful affection of the face, cuya descripción clásica 2 ha variado muy poco. Hacia 1955 Romer da a conocer la primera revisión de numerosos casos, publicándose desde entonces escasos artículos sobre la incidencia de la neuralgia 2, 3 del trigémino. Harris y Williams fueron los que aseveraron que el lado derecho era el más afectado, con una relación de 8 a 5, y que la afección bilateral es rara (del 1% al 7%). También hallaron que la rama maxilar (V-2) es la más afectada, particularmente su terminación en la región infraorbitaria, siguiéndole la rama 4-6 mandibular (V-3) y la oftálmica (V-1). Son Rushton y Olafson quienes establecen los criterios clínicos clásicos para el diagnóstico de neuralgia del trigémino vigentes en la actualidad, que incluyen los paroxismos de dolor severo confinado a una o más divisiones del nervio trigémino con remisiones y exacerbaciones de dolor impredecibles, así como la ausencia de déficit motor o sensorial que involucre al nervio y la aparición de zonas gatillo (puntos de precipitación de 7, 8 dolor por estimulación del mismo). La etiología de la neuralgia del trigémino aún es desconocida. Existen algunas teorías con relación a malformaciones vasculares que pueden producir compresión sobre el ganglio de Gasser, provocando irritación del mismo y generando descargas anómalas de impulsos nerviosos que se traducen en 9, 10 dolor paroxístico de tipo fulgurante. 20

No hay evidencia de tendencia hereditaria, sin embargo, más de un miembro de la familia sufre esta clase de neuralgia. Sólo un pequeño porcentaje de pacientes presenta otra afección del sistema nervioso, pero se ha observado que muchos padecen arteriosclerosis con o sin hipertensión arterial. Algunos autores han reportado una frecuencia del 3.6% al 10% en personas con esclerosis múltiple, siendo en ocasiones el dolor el 10-12 primer síntoma de la enfermedad. Actualmente se sabe que la neuralgia trigeminal es una patología asociada generalmente con personas mayores, raramente se presenta antes de los 35 años y alcanza su mayor frecuencia entre los 50 y 60 años. Tiene una relación directa con la edad; la predilección por el sexo femenino es de 5 a 3; el lado derecho continúa siendo el más afectado, preferentemente V-2, después la combinación de las divisiones V-2 y V-3, para continuar con V-3; la neuralgia trigeminal idiopática de la primera rama es sumamente rara, no obstante, es la más afectada por el virus del Herpes Zoster. La neuralgia primaria que involucra a 1, 8, 13 las tres ramas es poco común. En México la neuralgia del trigémino puede ser tratada por diferentes especialistas, entre ellos los odontólogos, los neurólogos y los especialistas de la clínica del dolor, lo que provoca una importante dispersión de la población que padece esta enfermedad y dificulta su estudio epidemiológico. Actualmente en ninguna de dichas áreas de la salud existen estadísticas reales acerca de la incidencia o características epidemiológicas de esta patología y, por lo tanto, tampoco hay datos sobre el tipo de tratamiento empleado. El objetivo de este estudio fue determinar la frecuencia de la neuralgia del trigémino y sus características epidemiológicas, así como describir el tipo de tratamiento aplicado a la población que acudió a la consulta de la Clínica del Dolor del Hospital General de México en un periodo de 10 años.

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Material y método El Hospital General de México es adecuado para la realización del presente estudio epidemiológico, ya que cuenta con la primera clínica del dolor instalada en nuestro país. Su población anual aproximada fue de 10,800 pacientes en 1999. Además, este nosocomio puede ser considerado un centro de concentración nacional de los diferentes síndromes de dolor crónico. Para este estudio se revisaron 439 expedientes médicos elegidos del total de los existentes en los archivos de la Clínica del Dolor del Hospital General de México que fueron atendidos durante los años de 1990 hasta 1999 y que tenían los siguientes diagnósticos: neuralgia trigeminal, neuralgia facial atípica, dolor facial y tic doloroso. De ellos 416 fueron clasificados como neuralgia del trigémino. El diagnóstico se llevó a cabo de acuerdo a los signos y síntomas clínicos descritos en los expedientes, y estuvo fundamentado en los criterios diagnósticos de Rushton y Olafson, que incluyen: 1. Breves paroxismos de dolor severo confinado a una o más divisiones del nervio trigémino. 2. Remisiones y exacerbaciones de dolor impredecibles. 3. Carencia de evidencia objetiva de déficit motor o sensorial que involucre al nervio. 4. Aparición de zonas gatillo (cada paciente debe tener la evidencia documentada de precipitación de dolor por estimu8 lación de una zona localizada en la cara). Los pacientes que reunieron los criterios clínicos de diagnóstico fueron considerados como un caso nuevo si presentaron el primer episodio dentro del límite de tiempo específico del estudio. Los datos obtenidos de cada paciente fueron los siguientes: 1. Frecuencia (presencia de neuralgia del trigémino).

Cuadro 1. Frecuencia Número total de casos Número de años revisados Promedio de pacientes por año Incidencia

416 10 41.6 0.038

Cuadro 2. Datos demográficos Edad (años)

Sexo (femenino /masculino)

54±18

3.6/1

Cuadro 3. Tratamiento Consultas por paciente por año (media)

Duración del tratamiento en meses (media)

6.41

5.1

Tipo de tratamiento Invasivo No invasivo 57.14%

42.85%

2. Datos demográficos (edad, sexo). 3. Características clínicas de la enfermedad (tiempo de inicio, lado de la cara afectado y divisiones del nervio involucradas, tipo de dolor y número de consultas por año). 4. Enfermedades concomitantes. 5. Tipo de tratamiento inicial empleado (invasivo -si recibió algún tipo de bloqueo sobre el nervio afectado- y no invasivo -si fue farmacológico-). 6. Intensidad del dolor (de acuerdo a los valores de la Escala Visual Análoga de 10 puntos, donde 0 equivale a ausencia de dolor y 10 al dolor más intenso cono- ‹

INFLAMACIÓN

LOXONIN

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Intensidad del dolor 10

EVA

8 6 4 2 0

Inicial

Final Farmacológico Invasivo

Figura 1. Medición de la intensidad del dolor con la EVA de acuerdo al tratamiento empleado, al inicio de éste (inicial) y a los 30 días (final).

cido) al inicio del tratamiento y después del primer mes de éste. La variable primaria estudiada fue la frecuencia anual basada en la aparición del primer episodio de dolor. El análisis estadístico fue de tipo descriptivo y utilizó medidas de tendencia central, como promedio y moda, y medidas de dispersión, como la desviación estándar. También se emplearon medidas de frecuencia y tasas. Para la comparación de variables cuantitativas se usó T de Student con un error alfa de 5% para éstas. Resultados La población total de pacientes fue de 10,800, con una tasa de 3.85 casos por mil personas. Los resultados de la frecuencia anual se muestran en el Cuadro 1. Los datos demográficos pueden observarse en el Cuadro 2. Las enfermedades concomitantes más frecuentes fueron: hipertensión arterial 22

(20.45%), padecimientos dentales (13.09%), disfunción temporomandibular (10.7%), sinusitis (8.3%), diabetes mellitus (7.14%), herpes zoster (4.76%) y síndrome depresivo (4.76%). Otros padecimientos representaron 13.09%, y el 17.85% no tenía ninguna enfermedad. En cuanto al inicio de los síntomas, éstos se presentan con mayor frecuencia en los meses de mayo, junio y julio, con 34%. El porcentaje de afectación por división nerviosa se encontró como sigue: V-2=39%, V-3=32.14%, V-2+V-3=16.66%, V-1=9.52%, V-1+V-2=4.76%. No hubo ningún caso en el que se involucraran primariamente las tres divisiones del trigémino. El tipo de dolor referido con mayor frecuencia fue el paroxístico o fulgurante, con 44%; en segundo lugar el punzante, con 30%; en tercero el urente, con 13%; y el 13% restante correspondió a otras clases de dolor. Los resultados de las observaciones con respecto al tratamiento se indican en el Cuadro 3. La capacidad de ambos tratamientos para disminuir la intensidad del dolor no tuvo diferencia estadística significativa, como puede verse en la Figura 1. Discusión La neuralgia del trigémino en el Hospital General de México tuvo una frecuencia anual de 0.038, semejante a la que Slavica señaló en el estudio más reciente sobre incidencia, 8 que fue de 0.043. La aparición del primer episodio predominó durante los meses de verano; respecto a la edad, Brewis y Slavica reportaron la mayor incidencia en el grupo de 60 años, con un aumento progresivo conforme se envejece, lo cual se relaciona con el promedio de edad encontrado en la población incluida en este estudio. En cuanto al lado de la cara afectado con mayor frecuencia, en el trabajo de Slavica no hay diferencia estadística, sin embargo, varios autores han observado una predilección sig-

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nificativa por el lado derecho de la cara, como 8, 10, 14 es el caso de este estudio. Las investigaciones reportadas coinciden en que la división del trigémino involucrada con más frecuencia es la maxilar (35%) y la menos afectada, la oftálmica (4%); aunque los porcentajes aquí hallados son mayores, el orden de las divisio8, 10, 14 nes involucradas es similar. Con relación a las condiciones vinculadas a la neuralgia del trigémino, los mismos autores relatan una asociación de la hipertensión arterial con la prevalencia de la enfermedad, estimando un riesgo mayor de 9.7% en comparación con la población sana. Asimismo, en personas con esclerosis múltiple previamente diagnosticada el riesgo es 20% más elevado que en quienes no padecen ninguna 15-17 enfermedad. En este estudio se observó que un porcentaje elevado (20.24%) de pacientes tenía hipertensión arterial sistémica. Finalmente, se notó que no hay tendencia específica por la utilización del tipo de tratamiento inicial, ya que no se encontró diferencia estadística significativa en cuanto al tipo de tratamiento empleado, tampoco la hubo respecto a su eficacia para aliviar el dolor, pues ambos mostraron su utilidad 17-19 para disminuir la intensidad del mismo. En conclusión, la neuralgia del trigémino en el Hospital General de México durante la década de los noventa siguió las mismas tendencias epidemiológicas que las reportadas por otros autores en el ámbito mundial.

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