FRECUENCIA DE LOS FACTORES DE RIESGO DE EVENTRACION EN PACIENTES INTERNADOS EN EL HOSPITAL “Dr. José R. Vidal” DE LA CIUDAD DE CORRIENTES. María Antonella Bravi Olivetti; Luis Rodrigo Pedrozo; Rossana Magalí Santillan Méd. Graciela María Magdalena Roux.

RESUMEN Eventración es la procidencia de contenido abdominal por una región de la pared abdominal debilitada quirúrgica o traumáticamente. Afecta la calidad de vida, implica el sometimiento a nuevas cirugías y eleva el costo en salud. Se manifiesta en un 3-13% de cirugías abdominales. Objetivos: Conocer la frecuencia con que se presentan los factores de riesgo de eventración en nuestra población y determinar la frecuencia de las incisiones eventrógenas. Se realizó un estudio observacional, de cohortes, retrospectivo en el que se analizaron 68 historias clínicas de pacientes con diagnóstico de eventración internados en el Servicio de Cirugía del Hospital “Dr. José R. Vidal” de la ciudad de Corrientes, en el período de tiempo transcurrido entre el 1 de enero del 2008 al 31 de diciembre del 2011. La población estaba representada en un 68% por pacientes de sexo femenino, y la media de edad fue 50 años. Se estudiaron edad, sexo, estado nutricional, comorbilidades, cirugía primaria, incisión eventrógena, utilización de drenaje con exteriorización por la herida quirúrgica, sutura de la pared abdominal, complicaciones postoperatorias, recidivas, técnica reconstructiva empleada y hallazgos quirúrgicos relevantes en cada caso. El 100% presentó factores de riesgo asociados. El 49% trastornos de nutrición, 23% hipoproteinemias, 29% hipoalbuminemia, 51% comorbilidades, 43% cirugías de urgencia, 8% cirugías de emergencia, 23% cirugías contaminadas, 8% cirugías sucias, 25% incisiones paramedianas, 95% surget, 50% complicaciones postoperatorias y 30% de recidivas. Los factores más frecuentes fueron sexo femenino, edad avanzada, comorbilidades (trastonos nutricionales, diabetes, bronquitis crónica) y complicaciones postoperatorias (infección herida quirúrgica, sepsis). Factores con menor frecuencia, pero con importante peso individual: hipoalbuminemias, incisiones paramedianas y cirugías sucias. La técnica reconstructiva más eventrógena resultó ser la eventroplastia con malla. Palabras claves: eventración/etiología/prevención y control ABSTRACT Ventral hernia, is the prolapse of abdominal content, for a region of the abdominal wall weakened surgical o traumatically. It affects the quality of life, implies submission to new surgeries and health cost increases. It manifests itself in a 3-13% of abdominal surgeries. Objetives: To know the frequency of ventral hernias’s risk factors appears in our population and to determinate the frequency of the incision that after prolapsed. We performed an obsvervational, cohort, retrospective which analyzed medical records of 68 patients diagnosed with ventral hernia, admitted in “Dr. José R. Vidal” Hospital’s Surgery’s Department in Corrientes, in the period of time between January 1 2008 to December 31 2011. The population was represented by 68% of female patients, and the average age was 50 years. We studied age, sex, nutritional status, comorbilities, primary surgery, incision which leads to ventral hernia, use of drainage externalized through the surgical wound, suture of the abdmonial wall, postoperative complications, recurrence, reconstructive technique used and relevan surgical findings in each case. 100% had risk factors associated. 49% had nutrition disorders, Hypoproteinaemia 23%, 29% hypoalbuminemia, 51% comorbilities, 43%urgency surgery, emergency surgery 8%, 23% contaminated surgery, dirty surgeries 8%, 25% paramedian incisions, 95% surget, 50% postoperative complications, and 30% of recurrencs. The most common factors were female sex, advanced age, comorbilities (nutrition disorders, diabetes, chronic bronchitis) and postoperative complications (wound infection, sepsis). Factors lees frequently, but with important individual influence were: Hypoalbuminemia, paramedian incisions and dirty surgeries. The reconstructive technique which proved more association with ventral hernia, was the repair with a mesh. Key words: ventral hernia/etiology/prevention and control. INTRODUCCION Eventración, hernia ventral, hernia incisional, ventrocele o laparocele es la procidencia de contenido abdominal por una zona u orificio de la pared abdominal debilitada quirúrgica o

traumáticamente, distinta a los orificios naturales o preformados por donde emergen las hernias abdominales externas; este contenido abdominal puede estar recubierto o no de un saco de eventración constituido por peritoneo parie-

Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 213 – Diciembre 2012

11

tal más o menos modificado por restos fibrosos 1,2 cicatriciales y/o fibras musculares . La eventración obedece a una tensión excesiva y cicatrización inadecuada de la incisión 3 previa . Puede presentarse en toda persona que tenga un antecedente quirúrgico o traumático de la pared abdominal, pero existen factores que predisponen a la misma; estos se categorizan en 3 grandes grupos: 1- Causas Imputables al Enfermo. En esta categoría se incluyen: edad mayor de 65 años; sexo femenino; obesidad, mal nutrición; déficit de proteínas, en particular hipoalbuminemia; hipohemoglobinemia; comorbilidades cuya patogenia se relaciona con la elevación de la presión intraabdominal, esfuerzos repetidos y de cierta intensidad efectuados por el paciente en el postoperatorio inmediato/mediato (tos de los bronquíticos, esfuerzo exagerado de los constipados y prostáticos, vómitos, hipo persistente, distensión abdominal intensa propia del íleo, ascitis, tumores vo4,5 luminosos intraabdominales, etc.) . 2- Causas imputables a la técnica quirúrgica. En esta categoría se incluyen: mala relajación muscular durante la cirugía; tipo de incisión: las incisiones se vuelven más eventrógenas a medida que se alejan de 6 la línea alba , ya que está implicado mayor daño de filetes nerviosos con la consiguiente denervación de las fibras musculares; por la misma razón los trazos verticales y oblicuos son más eventrógenos 7,8,9,5,6 ; la deficiente que los transversos hemostasia durante el acto quirúrgico es causa de hematomas, y éstos, al infectarse con frecuencia, provocan la disolución de los puntos de sutura, permitiendo la formación de una zona débil; material de sutura de reabsorción rápida o aquellos irreabsorbibles que producen una reacción del individuo con la formación de granuloma por cuerpo extraño, volviendo improductiva la sutura o creando un sitio propicio a infecciones. La técnica de sutura es muy importante a la hora de determinar la evolución a eventración o no: el cierre en monoplano, los puntos continuos, la elevada tensión parietal por los puntos de sutura, el mal afrontamiento de los planos, son todos factores que aumentan la probabilidad de eventración futura. La técnica de avenamiento con abocamiento al exterior por la misma herida quirúrgica aumenta la probabilidad de infecciones y por ende la de hernia incisional. 3- Causas Imputables al Postoperatorio: infección de la pared abdominal, y todas aquellas condiciones que aumenten la presión abdominal en el postoperatorio,

12

como ser íleo o meteorismo, vómitos, complicaciones broncopulmonares que cursan con tos, dificultad en la emisión de orina, esfuerzos musculares exagerados y 7 precoces . El tratamiento definitivo de la eventración es la reconstrucción de la pared abdominal mediante cirugía, donde pueden aplicarse distintas técnicas quirúrgicas, ya sea eventroplastia anatómica, eventroplastia anatómica con técnica de Mayo, eventroplastia con malla protésica, entre otras. Si bien ninguna de estas técnicas 4 evita las recidivas , las anatómicas presentan un mayor número. Existen además, factores que aumentan la probabilidad de recidivas: gran tamaño de eventraciones, infección, mala 10,5 técnica quirúrgica, etc. La eventración se manifiesta en el postoperatorio mediato o alejado de los pacientes sometidos a cirugía abdominal en un porcentaje que va del 3% al 13%, variando esta relación según el medio y las circunstancias en que se lleva a 5,8 cabo la intervención quirúrgica. Si bien no es una de las patologías quirúrgicas más frecuentes, la importancia de su conocimiento y la de sus factores de riego radica en que podemos disminuir la probabilidad de padecer la misma; maximizando los cuidados en aquellos pacientes con factores de riesgo asociados a eventración. Esta patología quirúrgica constituye una condición mórbida que afecta la calidad de vida e implica el sometimiento a una nueva intervención quirúrgica a los pacientes, que como toda cirugía no está exenta de riesgos, y además eleva sustancialmente los costos en salud. Es por esto importante conocer los factores de riesgos asociados a eventración, ya que de esta manera podemos predecir cuales son los pacientes con mayores probabilidades de sufrir esta complicación quirúrgica; y así aumentar todos los cuidados al alcance de los profesionales médicos en estos pacientes para prevenir la aparición de dicha complicación. El objetivo general de este trabajo es evaluar estadísticamente los factores de riesgo asociados a eventraciones presentes en los pacientes internados en el servicio de cirugía del Hospital “Dr. José R. Vidal”. Los objetivos específicos incluyen: Conocer la frecuencia con que se presentan los factores de riesgo de eventración en nuestra población; determinar la frecuencia de las incisiones eventrógenas. MATERIALES Y METODOS. Se realizó un estudio observacional, de cohortes, retrospectivo en el que se analizaron historias clínicas del servicio de Cirugía del Hospital “Dr. José R. Vidal” de la ciudad de Co-

Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 213 – Diciembre 2012

rrientes, de pacientes con diagnóstico de eventración. Se definieron como criterios de inclusión aquellos pacientes de ambos sexos y de todas las edades, con diagnóstico de eventración que fueron internados en el servicio de cirugía del mencionado Hospital en el período de tiempo transcurrido desde el 1 de enero del 2008 al 31 de diciembre del 2011. Se definieron como criterios de exclusión aquellos pacientes cuyas historias clínicas estaban ausentes en el Departamento de Archivo y Estadística del hospital al momento del análisis de las mismas; las que estaban incompletas, faltando los datos referentes a la eventración; aquellas que presentaron error en la codificación del diagnóstico; y las que presentaban caligrafía ilegible. Las variables estudiadas, junto a la operacionalización de las mismas están sintetizadas en la Tabla I Todas estas variables se analizaron de las historias clínicas de los pacientes. En cuanto a la edad, se indagó la correspondiente al momento del diagnóstico de la eventración, ya que este dato estaba disponible en el 100% de las unidades de análisis; no así la edad al momento de la cirugía primaria. Del estado nutricional se tuvo en cuenta el grado de nutrición (eunutrido, sobrepeso, obesidad o desnutrición) consignada en la historia clínica de la intervención primaria; es decir no

se realizó valoración del índice de masa corporal por no contar con los datos necesarios. Se evaluaron datos obtenidos en los exámenes de laboratorio: proteinemia, considerándose valores normales de 6,4 a 8,3 g/dl; hemoglobinemia tomándose valores normales en la mujer de 12,5 a 15,5 g%, mientras que en el hombre los valores tomados fueron de 14 a 17,7g%; albuminemia, considerándose como valores normales de 3,5 a 5 g/dl. Las patologías concomitantes que se buscaron fueron las relevantes en la génesis de la eventración, es decir se analizaron todas aquellas que aumentan la presión intraabdominal o intervienen de alguna forma en el proceso de cicatrización, presentes al momento de la intervención primaria, como ser patologías respiratorias, patologías inmunosupresoras, diabetes mellitus, enfermedades oncológicas, hipovitaminosis, enfermedades infecciosas. En cuanto al tipo de intervención según su planificación, los datos se recabaron de las historias clínicas correspondientes a la cirugía primaria y, en caso de faltar las mismas, se indujo a partir de las patologías quirúrgicas (si éstas estaban consignadas). Se consideraron emergencias a aquellas cuya intervención se requiere inmediatamente, urgencias las que se requieren hasta las 24-48 hs de la instauración de la patología y programadas las que no demandan un tiempo determinado para su realización.

TABLA I: Operacionalización de las variables Variables Dimensiones Características inherentes al paciente Características inherentes al paEstado nutricional ciente al momento de la cirugía primaria

Características de la cirugía primaria

Patología concomitante relevante Tipo de intervención

Tipo de incisión

Avenamientos Síntesis de pared abdominal Postoperatorio

Características de la eventración

Hallazgos quirúrgicos relevantes en la primer intervención reconstructiva Recidivas

Indicadores Sexo Edad Grado de nutrición Proteinemia Albuminemia Hemoglobinemia Según su planificación Según su probabilidad de infección Según su localización Según su dirección Según su tamaño Colocación de drenaje con exteriorización a través de la herida quirúrgica Tipo de sutura Puntos empleados Complicaciones inmediatas relevantes Complicaciones mediatas relevantes

Número de recidivas Técnica reconstructiva empleada en la primer intervención Hallazgos quirúrgicos relevantes en la/las posteriores intervenciones

Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 213 – Diciembre 2012

13

Al investigar el tipo de intervención según probabilidad de infección, los datos se recabaron de las historias clínicas correspondientes a la cirugía primaria y, en caso de faltar las mismas, se indujo a partir de las patologías quirúrgicas (si éstas estaban consignadas). Se consideraron limpias a aquellas sin infección previa, que no abren lumen de órganos en comunicación con el exterior; potencialmente contaminadas a aquellas sin infección previa, que abren el lumen de órganos comunicados con el exterior, sin derrame de contenido; contaminadas a las que no presentaron infección previa, que abren lumen de órganos con comunicación al exterior, con derrame de contenido y sucias a las que presentaban infección previa y abren y drenan un proceso supurado o necrosis. Los datos referentes al tipo de incisión se obtuvieron de los protocolos quirúrgicos de las cirugías primarias y, en caso de faltar los mismos, de las historias clínicas correspondientes a la eventración. Se analizó la localización de las incisiones, su dirección y su tamaño. La colocación de drenaje con exteriorización por la misma herida quirúrgica, al igual que las características de la síntesis de pared abdominal fueron obtenidas del protocolo quirúrgico de la cirugía primaria. Las complicaciones que se presentaron en el postoperatorio que se tuvieron en cuenta fueron aquellas que intervendrían en la génesis de la eventración, es decir todas aquellas que aumentan la presión intraabdominal o afectan la cicatrización. Se recopilaron estos datos de las evoluciones diarias del postoperatorio de la cirugía primaria. Los datos referentes a las eventraciones, número de recidivas, técnica reconstructiva empleada en la primer intervención y hallazgos quirúrgicos relevantes en la/las posteriores intervenciones, se obtuvieron de las historias clínicas correspondientes a la eventración, tanto de los protocolos quirúrgicos como de los antecedentes quirúrgicos. Se definieron como hallazgos relevantes aquellos que intervendrían en las eventraciones y/o recidivas. Una vez recopilada toda esta información se cargaron todos los datos a una planilla de cálculo de Microsoft Excel, para su análisis estadístico y obtención de gráficos, utilizando las herramientas con las que cuenta este programa. RESULTADOS. El universo de estudio estaba representado por un total de 123 historias clínicas. Luego de aplicar los criterios de exclusión, se descartaron 54 historias clínicas (44%); un 57% por presentar errores en la codificación del diagnóstico, un 37% por ausencia de las historias clínicas en el Departamento de Archivo y Estadísticas, un 4% por no encontrarse la historia 14

clínica completa, faltando los datos referentes a la eventración, y un 2% por la ilegibilidad de la caligrafía. Así se redujo la muestra a un total de 63 historias clínicas, de las que un 68% eran pacientes de sexo femenino y un 32% de sexo masculino. Las edades oscilaron entre 30 y 82 años, con una media de 50. En la figura 1 se expone de forma gráfica las características de la población según sexo y edad. Figura 1: DISTRIBUCION POR GRUPO ETAREO Y SEXO DE LA POBLACION ESTUDIADA

80-89

70-79

60-69

50-59

40-49

30-39

15

10

5

0

%mujeres

5

10

15

20

25

%hombres

Con respecto a las condiciones del paciente al momento de la cirugía primaria se obtuvieron los siguientes resultados: En la evaluación nutricional se observó que un 49% eran pacientes eunutridos, 25% con sobrepeso, 23% con obesidad y 3% con desnutrición. Los valores de laboratorio se encontraban solo en un 23% de los pacientes estudiados, hallándose valores de hipoproteinemia total en un 27% de los casos, valores por debajo de la normalidad de hemoglobinemia en un 62% e hipoalbuminemia en un 29%. Considerando las patologías concomitantes, éstas estuvieron presentes en el 51% de los pacientes, hallándose las siguientes: respiratorias en un 49% (EPOC, bronquitis crónica, disnea, asma); diabetes mellitus en un 27%, enfermedades oncológicas en un 19% y enfermedades infecciosas en un 5% (neumonías, infecciones del tracto urinario). Los resultados obtenidos luego del análisis del tipo de intervención de las cirugías primarias, según su planificación fueron: el 8% fueron emergencias, 43% urgencias, y 51% programadas. Teniendo en cuenta el tipo de intervención según su probabilidad de infección se observó que: el 40% fueron limpias, el 29% potencialmente contaminadas, 23% contaminadas y 8% sucias. Al estudiar la incisión eventrógena, se observó lo expresado en el Figura 2 y Figura 3; encontrándose un predominio de incisiones medianas, seguida de las paramedianas, kocher, Pfannestiel, Mc Burney y por último lumbotomía e incisiones arciformes. De las incisiones medianas hubo un predominio de infraumbilicales; opuesto a lo sucedido con las incisiones paramediales.

Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 213 – Diciembre 2012

Figura 2:

de 1 a 3, con una media de 1,5. En estos casos la técnica quirúrgica empleada en la primera intervención reconstructiva fue: eventroplastia con malla de polipropileno en un 64%, eventroplastia anatómica en un 29% y eventroplastia con técnica de mayo en un 7%. Los hallazgos quirúrgicos de relevancia en las segundas intervenciones reconstructivas, previa eventroplastia con malla, fueron granuloma por cuerpo extraño en un 100%. Hallándose además infecciones de la pared abdominal en un 12% y fístulas en un 6%.

INCISIONES EVENTROGENAS

Mc Burney 4%

Pfannenstiel 7%

Lumbotomia 2%

Arciforme infraumbilical 2%

Kocher 9% sin especificar 56% Paramedianas 25% Mediana 53%

trasrectal 31% paracetal interna 13%

Figura 3 INCISIONES VERTICALES Para mediana infra; 12%

Mediana supra; 12%

Para mediana supra; 19%

Mediana supra infra; 15% Mediana infra; 42%

Teniendo en cuenta el sentido de la incisión, el 74% fueron verticales, 18% oblicuas y 7% transversales y 1% arciformes. En lo referente al tamaño de la incisión, este dato no estaba consignado en ninguna de las historias clínicas analizadas. Al indagar acerca de la colocación de drenaje con exteriorización por la misma herida quirúrgica se observó esta práctica solo en un 1%, con una permanencia del mismo de 4 días. En cuanto a la síntesis de la pared abdominal un 9% fue en monoplano, 24% plano por plano, y el resto no estaba consignado en la historia clínica. La sutura del peritoneo fue surget en un 80%, surget doble en un 6%, puntos separados en un 10% y no se realizó peritonización parietal ni visceral en un 5%. La sutura aponeurótica fue surget en un 95% y con puntos separados en un 5%. El 50% de los pacientes cursaron los postoperatorios sin complicaciones, el 50% restante presentaron las siguientes complicaciones, tanto inmediatas como mediatas, dificultad respiratoria en un 23%, infección de la herida quirúrgica en un 16%, sepsis en un 15%, hemoperitoneo en un 8%, dehiscencia de la sutura en un 8% y hematomas de pared en un 8%, constipación en un 7%. Un 15% de los pacientes fueron portadores de abdómenes abierto y contenido. Únicamente en un caso se encontraron hallazgos quirúrgicos relevantes en la primera intervención reconstructiva de la pared y éste fue granuloma por cuerpo extraño (hilo de sutura: lino). Acerca de las recidivas, un 30% recidivó al menos una vez, siendo el número de recidivas

DISCUSION. En el presente trabajo se analizaron aquellas condiciones que aumentan la probabilidad de padecer eventraciones de una población determinada. Los datos obtenidos mostraron que el 100% de los pacientes presentaron al menos un factor de riesgo asociado a eventraciones, siendo la gran mayoría portadores de dos o más factores. Es importante destacar que todos los factores predisponentes estudiados fueron encontrados en al menos una ocasión. Al analizar las condiciones inherentes al paciente se observó que casi la totalidad presentó esta patología pasando la edad media de la vida, concordando con lo descrito en la biblio11,1,4,7 grafía. Poco menos de la mitad se hallaban eunutridos, presentando los demás las distintas posibilidades de estados nutricionales, desnutrición, sobrepeso u obesidad, siendo todos estos factores predisponentes para la gé1,4,5,7,11 nesis de la hernia incisional. Las patologías concomitantes relevantes, al momento de la intervención primaria, reconocidas por su gran importancia como factores de 1,4,6,11 riesgo , estaban presentes en poco más de la mitad de los pacientes, siendo muy frecuente la asociación entre dos o más de ellas; aumentando de esta forma la probabilidad individual de padecer eventración. Observamos que las predominantes fueron las englobadas como patologías respiratorias y la diabetes mellitus, seguidas de las enfermedades oncológicas e infecciosas; todas con consecuencias en el proceso de reparación de la pared abdominal, ya que afectan la calidad de los tejidos, disminuyendo su capacidad de cicatrización, disminuyendo el grado de oxigenación de los mismos, o provocando un aumento de la pre5,11 sión intraabdominal. Es importante tenerlas en cuenta por su alta prevalencia en la población general, en especial la diabetes mellitus y la bronquitis crónica propia de los tabaquistas. En cuanto a los exámenes de laboratorio (proteinemia total, albuminemia y hemoglobinemia), un porcentaje bajo de los pacientes contaba con los mismos en sus historias clínicas, por lo que su análisis, en este trabajo, no podrá ser muy representativo. El déficit de estos tres resultados de laboratorio son conside-

Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 213 – Diciembre 2012

15

rados factores predisponentes a eventración 1,4,6 por varios autores; sin embargo en esta casuística (teniendo en cuenta la limitación ya mencionada) en su mayoría presentaban valores normales, a excepción de la hemoglobinemia que se encontraba por debajo de los valores normales en un gran porcentaje, cuestión que podría deberse a la elevada incidencia de anemia en nuestra población. Un supuesto importante al que llegamos con el análisis de estas variables es que si bien la hipoalbuminemia no está cerca de ser una constante en los pacientes con diagnóstico de eventración, tiene mucho peso como factor predisponente, ya que fue únicamente esta condición la que se encontró como único factor de riesgo en algunos pacientes, es decir sin estar asociado a otro factor más, considerándolo así como un factor suficiente para la génesis de eventración. Al analizar la intervención quirúrgica primaria nos encontramos con un predominio de eventraciones en cirugías programadas, un menor número de cirugías de urgencia y escasas situaciones de cirugías de emergencia. Esto 1,2,4 contrasta con lo descrito en la bibliografía y con lo establecido por el razonamiento lógico. Debido al corto tiempo disponible, en las cirugías de emergencias, y en menor medida en las de urgencia, para la realización de estudios prequirúrgicos, estabilización previa del paciente, etcétera, son limitados los cuidados prequirúrgicos y las precauciones que se pueden tomar; llevando esto a un mayor número de complicaciones postoperatorias, como ser las eventraciones. Inferimos que se obtuvo este resultado debido a que la tasa de cirugías programadas realizadas en el Hospital “Dr. José Ramón Vidal” de la ciudad de Corrientes es más elevada que la tasa de cirugías de urgencias, y ésta, a su vez, mayor que la de cirugías de emergencia. De esta forma quedaría justificado el mayor número de eventraciones encontradas en cirugías programadas. Una situación similar surgió al analizar el tipo de intervención según su probabilidad de infección. Se encontraron un mayor número de cirugías limpias, seguidas de potencialmente contaminadas, contaminadas, y por último sucias; siendo que estas últimas son considera1,2,4 das más eventrógenas. Con respecto a la incisión, se halló que el 100% de las eventraciones se produjeron luego de una laparotomía versus 0% de laparoscopías; esto concuerda con lo expuesto en la bibliografía consultada y los trabajos científicos 12,13 previos revisados. Si bien éstos, no se refieren a las laparoscopías como intervenciones no eventrógenas, reconocen su menor probabilidad de eventrar. El principal motivo de esta di-

16

ferencia sería el menor tamaño de la incisión. Es por esto que en este trabajo se pretendía analizar también el tamaño de las incisiones realizadas, intención que resultó infructífera por no estar presentes estos datos en los protocolos quirúrgicos. Al comparar las incisiones según su localización, se observó que la mayoría correspondían a laparotomías medianas, seguida de las paramedianas, Kocher, Pfannenstiel, Mc Burney y por último las lumbotomías y laparotomías arciformes infraumbilicales. Esto discrepa de parte de la bibliografía estudiada, donde se expone que las incisiones medianas son menos eventrógenas que las incisiones paramedianas, ya que hay menor destrucción de tejido, fibras nerviosas y vasos sanguíneos, consiguiéndose así, controlar mejor la hemostasia y principalmente la indemnidad de las fibras que inervan los músculos de la pared abdomi2,5,6,7 nal. Otros autores, sin embargo, consideran más eventrógenas a las incisiones mediales, justificando esto por su escasa vascularización y por ende mayor tiempo en la cicatrización, y porque además la línea alba está sometida a constante tensión; hecho que inter4 feriría en la cicatrización. El resultado que obtuvimos en este trabajo podría verse afectado porque en las laparotomías, la vía de abordaje más utilizada actualmente es la mediana, en contraste con las pa1,4 ramedianas. Otro dato hallado en este trabajo, que respalda la afirmación “las incisiones paramedianas son más eventrógenas que las medianas”, es que en estas últimas se encontraron un mayor número de factores de riesgo asociados. Un análisis más profundo de las incisiones reveló que las medianas infraumbilicales superan en número a las medianas supraumbilicales, mientras que las paramedianas predominantes son las supraumbilicales. Nuevamente en este punto, nos parece pertinente considerar el número total de cirugías de cada tipo que se realizan en el Servicio de Cirugía mencionado. Al estudiar la divulsión muscular luego de las incisiones paramedianas, se puso en evidencia que las transrrectales son más eventrógenas; resultado previsto por la mayor injuria que estas representan. En este caso, en contraste con los anteriores, las paramedianas pararrectales internas son más empleadas que las paramedianas transrrectales; pese a lo cual estas últimas se hallaron en un mayor número de casos. Un último aspecto estudiado de las incisiones fue la dirección; mostrándose un claro predominio de las incisiones verticales sobre las oblicuas, seguidas de las transversas, y por último las arciformes, concordando con las revi2,5,6,9,11 siones bibliográficas.

Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 213 – Diciembre 2012

En relación con la técnica de drenaje, la exteriorización del mismo por la herida quirúrgica, 2,6 procedimiento eventrógeno de excepción en la actualidad, se encontró, en nuestra casuística, en un solo caso de eventración con probable origen en esta técnica. En la actualidad todos los drenajes se exteriorizan por contraabertura. En cuanto a la síntesis de la pared abdominal, si bien toda la bibliografía concuerda en que ésta debe ser realizada sin tensión, no está claro cuál es la técnica más apropiada comparando suturas en monoplano vs plano por 2,4 plano y sutura continua vs puntos separados. Algunos autores afirman que la sutura continua 11 6 y el cierre monoplano son ideales por su menor probabilidad de eventración, sosteniendo que al realizar sutura continua, la tensión se distribuye homogéneamente. Otros votan a favor de la sutura a puntos separados, afirmando que ante la presencia de algún inconveniente que dañe la sutura, podría malograrse únicamente un punto y no todos. En este trabajo, un mayor porcentaje de las eventraciones se produjo en suturas continuas; al igual que se encontró un porcentaje mayor de síntesis plano por plano; atribuible a la modalidad actual, empleada por el Servicio de Cirugía del Hospital, de sutura continua y sutura plano por plano. Al analizar el postoperatorio de la cirugía primaria se observó que la mitad presentó un postoperatorio normal, mientras que el 50% restante evolucionó con distintas complicaciones tanto inmediatas como mediatas que predispondrían la eventración, siendo más frecuentes: dificultad respiratoria, infección de la herida quirúrgica, sepsis, hemoperitoneo, dehiscencia de la sutura y hematomas de pared. Todas estas se hallan descritas en la literatura como factores de riesgos asociados a eventración, refiriéndose a la infección de la herida quirúrgica como el factor más importan1,4,5,6,7,11 te de todos. Al analizar las recidivas de las eventraciones, éstas se presentaron previa eventroplastia con malla de polipropileno, eventroplastia anatómica y eventroplastia con técnica de mayo. La primera fue la más frecuente; atribuible a la mayor tendencia actual de utilizar está técnica de recontrucción de la pared abdominal. El 100% de los casos de estas recidivas, se debió a “rechazo a la malla”, encontrándose granulomas por cuerpo extraño y procesos infecciosos de pared en las segundas intervenciones reconstructivas. Según está descrito en la bibliografía esto puede deberse a mala técnica quirúrgica (mallas cortas, mallas incorrectamente colocadas), mala antisepsia, defectos de la propia malla, o reacciones particulares de 1,5 cada individuo. Otro análisis interesante es

que el número de recidivas en un mismo paciente fue mayor al realizarse eventropastias anatómicas. Podríamos inducir por todo esto que las eventroplastias anatómicas serían más propicias a la recidiva. En forma de resumen y como conclusión general, acorde con los objetivos propuestos al principio, podemos decir que en nuestra población (pacientes con diagnóstico de eventración internados en el Servicio de Cirugía de Hospital “Dr. José R. Vidal” de la ciudad de Corrientes) se hallan todos los factores predisponentes estudiados, en menor o mayor medida. Los factores más frecuentes en nuestra población son: sexo femenino, edad mayor de 50 años, trastornos nutricionales, comorbilidades y complicaciones postoperatorias. De las comorbillidades, las más comunes son diabetes mellitus, bronquitis crónica de los tabaquistas y anemias, seguidas de las enfermedades oncológicas; mientras que las complicaciones postoperatorias más habituales son infección de la herida quirúrgica, sepsis, dehiscencia de la sutura y hemoperitoneo. Existen otros factores referentes a las intervenciones primarias que, si bien no están incluidos dentro de los más frecuentes, tienen importancia por su peso individual: las incisiones paramedianas, las cirugías sucias y la hipoalbuminemia; considerándose a este último como el único factor suficiente hallado para la génesis de eventración. La incisión estadísticamente más frecuente es la incisión mediana. Consideramos pertinente manifestar que para analizar cuál es la incisión más eventrógena sería necesario otro tipo de investigación, en donde el número de incisiones paramedianas y medianas sea comparable. Así destacamos cuáles son los pacientes sobre los cuáles deberían maximizarse las medidas profilácticas tanto en el preoperatorio de cualquier intervención quirúrgica como durante el acto quirúrgico y en el postoperatorio, para disminuir la probabilidad de eventración y la consiguiente necesidad de una reintervención. A la conclusión que llegamos con respecto a las recidivas de las eventraciones es que la técnica quirúrgica más recidivante es la eventroplastia anatómica; aunque la eventroplastia con malla de polipropileno no está exenta de recidivas. Pero en esta última técnica existe la posibilidad de maximizar los cuidados prequirúrgicos, realizar correcta profilaxis antibiótica o tratamiento antibiótico en caso de ser necesario y realizar correcta técnica quirúrgica, para lograr disminuir la probabilidad de recidiva; ya que los factores asociados encontrados fueron granulomas por cuerpo extraño, infecciones de pared y fístulas a consecuencia de abscesos.

Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 213 – Diciembre 2012

17

BIBLIOGRAFIA 1. Álvarez Caperochipi J, Porrero Carro JR, Dávila Dorta DE. Cirugía de la pared abdominal. Madrid: Aran; 2002: 74-87 2. Pascual Parrilla P, Landa García J. Cirugía, Asociación española de cirujanos. 2da ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2010: 237-243 3. Townsend C, Sabiston DC. Manual del tratado de cirugía. 17ma ed. Barcelona: Elsevier; 2007: 1213-1214. 4. Tamames Escobar S, Martínez Ramos C. Cirugía: Aparato digestivo, aparato circulatorio, aparato respiratorio. Madrid: Editorial médica panamericana; 2000: 449-460. 5. Asociación Mexicana de Hernia. Guías de Práctica Clínica para Hernias de la Pared Abdominal. Asociación Mexicana de Hernia [en línea] 2009 May [19 de mayo de 2012] 23-41. URL disponible en http://www.amhernia.org/guias.pdf 6. Arias J, Aller MA, Arias JI, Aldamendi I. Enfermería médico-quirúrgica. Madrid: Tébar; 2000: vol 2: 104109. 7. Ferraina P, Oria A. Cirugia de Michans. 5ta edición, reimpresión. Buenos Aires: El Ateneo, 2002: 446-449 8. Cerrutti R. Eventración. Sociedad Argentina de Cirugía Digestiva [en línea] 2009 [1 de noviembre de 2012]. I147:1-16. URL disponible en http://www.sacd.org.ar/ucuarentaysiete.pdf

18

9. Halm JA, Lip H, Schmitz PI, Jeekel J. Incisional hernia after upper abdominal surgery: a randomised controlled trial of midline versus transverse incision. Hernia. SpringerLink [en línea] 2009 March 4 [fecha de acceso 15 de mayo de 2012]. 13: 275-280. URL disponible en: http://www.springerlink.com/content/l87246565t032k0p /fulltext.html 10. Moreno Egea A, Carrillo Alcaraz A, Aguayo Albasini JL. Is the outcome of laparoscopic incisional hernia repair affected by defect size? A prospective study. Am J Surg [en línea] 2011 july 26 [fecha de acceso 15 de mayo de 2012]; 203 (1): 87-94. URL disponible en: http://www.americanjournalofsurgery.com/article/S0002 -9610(11)00320-5/fulltext 11. Pekolj J. Manejo de las complicaciones más frecuentes en la cirugía abdominal. Rev. argent. cir 2003. N° Extraordinario: 114-117. 12. Sepúlveda Agudelo J. Complicaciones laparoscópicas asociadas a la técnica de entrada. Revista Colombiana de Obtetricia y Ginecología. 2011. Volumen 62; N° 1: 88-93. 13. Pekolj J. Manejo de las complicaciones más frecuentes en la cirugía abdominal. Rev. argent. cir 2003. N° Extraordinario: 117-125.

Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 213 – Diciembre 2012