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FUNCIONES COGNOSCITIVAS, CAPACIDADES FUNCIONALES Y DELIRIUM Cristina Mayugo Beagle Máster en Psicogeriatría. Universitat Autònoma de Barcelona (UAB), Barcelona. Trabajo premiado con el Tercer Premio de la promoción 2012-2014 del Máster en Psicogeriatría de la UAB.

Resumen Objetivos: en el presente trabajo estudiaremos la evolución de un grupo de sujetos que en los últimos 4 años han sufrido varios episodios de delírium. Se ha realizado un seguimiento de su funcionamiento cognitivo, funcional y emocional a los 12 meses de haber sufrido delíriums, a los 24 meses y a los 36 meses. También se investiga qué tipo de funciones cognitivas y capacidades funcionales son las más sensibles de ser afectadas. Los resultados se comparan con otro grupo de pacientes que no han sufrido delírium o bien en menor número. Método: estudio de una muestra de población de mayores de 65 años institucionalizados en una Residencia Geriátrica de la provincia de Barcelona. La muestra formada por 10 pacientes que han presentado delíriums en los últimos 4 años y la muestra de sujeto control formada también por 10 sujetos. Los dos grupos de pacientes eran homogéneos en las variables de estudio: edad, género,

nivel de escolaridad, número de fármacos, estado cognitivo, funcional y emocional de base. Para evaluar el estado cognitivo, funcional y emocional se utilizaron varios instrumentos de cribado utilizados en el ámbito geriátrico. La puntuación del Mini Examen Cognoscitivo de Lobo (MEC), test de Pfeiffer (SPMSQ), Global Dementia Staging (GDS). Para la valoración del estado functional y del grado de discapacidad se utilizó el Indice de Barthel. También se utilizó la escala de depresión Yesavage para realizar cribado de depresión. El diagnóstico de delírium se realizó en base al Confusion Assessment Method (CAM). Resultados: los resultados generales sugieren que hay diferencias significativas entre los dos grupos de pacientes en varios de los instrumentos de screening a partir de los 24 meses de estudio. Y los resultados específicos indican diferencias significativas en algunas subescalas cognitivas y funcionales a partir de los 12 meses. Conclusiones: los pacientes que han suInformaciones Psiquiátricas 2015 - n.º 220

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frido varios episodios de delírium presentan una mayor alteración cognitiva y funcional residual. Los pacientes con Síndrome Confusional Agudo presentan ya a los 12 meses, alteraciones cognitivas en determinadascapacidades cognitivas y habilidades funcionales. Palabras clave: Delirium; Síndrome Confusional Agudo; Demencia; Deterioro Cognitivo; Valoración Cognitiva y funcional; Residencia de ancianos.

Abstract Cognitive Functions, Functional abilities and Delírim Objectives: in the present work we shall study the evolution of a group of people who during the last four years have suffered several episodes of delirium. A study has been conducted to analyse the mental, functional and emotional factors after 12, 24 and 36 months of suffering deliriums. Studies have also been made to analyse which type of functional and mental factors are the most sensible to be effected. Results are compared with a group of patients who have never suffered a delirium or in a lower number. Method: a study of ederly people aged over 65 years institutionalised in nursing homes in Barcelona. The study was formed by 10 patients who have presented deliriums in the last 4 years and patients control also including 10 patients. The two groups of patients were similar in age, sex, education and amount of medication taken and cognitive, functional and emotional factors were taken in consideration. To analizen the functional and mental evolution varios instruments of screening used in nursery homes were applied Informaciones Psiquiátricas 2015 - n.º 220

the Lobo Mini Exam (MEC), Scale of Pfeiffer (SPMSQ) , Glogal dementia staging (GDS). For the valuation of the functional condition and the disability grade the Indice de Barthel was used. The scale of Depression Yesavage was also used to accomplish the depression screening. The delirium diagnostic was performed by the Confusion Assessment Method (CAM). Results: the general results suggest that there are significant differences between the 2 groups of patients wich various screening instruments after 24 months, and the definite results indicate significant differences in some cognitive subscale and functional from 12 months onwards. Conclusions: patients who have suffered several episodes of deliriums presented a greater cognitive and functional residual change. Patients whith acute confusion at 12 months presented cognitive changes in certain cognitives abilities and functions. Key words: Delirium; Acute Confusional State; Dementia; Cognitive impairment; Cognitive and functional assessment; Nursing homes.

Introducción A lo largo del tiempo se han usado diferentes términos para referirse al concepto de delírium. Se ha denominado encefalopatía tóxica o metabólica, síndrome cerebral orgánico o agudo, psicosis tóxica, exógena o sintomática, síndrome confusional agudo, etc. En las últimas décadas, se ha considerado el término delírium como el más adecuado ya que está mejor definido y aceptado en la clasificación de los trastornos mentales1. Se entiende por delírium al síndrome que se caracteriza por la existencia de diversas manifestaciones clínicas concurrentes y muy

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variables. La característica fundamental es que hay una alteración del nivel de consciencia (atención y alerta), pero también se puede presentar alteraciones en diversas funciones cognitivas (por ejemplo, en la memoria, en la orientación, en el pensamiento, en el lenguaje, en la percepción), y en otras funciones no intelectivas (por ejemplo, en el comportamiento psicomotor, en el estado afectivo, en el ciclo sueño-vigilia, en el sistema neurovegetativo)2. Las alteraciones psicomotoras nos determinan las tres variantes principales del delírium: hiperactivo, hipoactivo y mixto. A pesar de ello, en una pequeña proporción de pacientes no existen trastornos psicomotores2. En ocasiones aparecen algunos síntomas en la fase prodrómica (horas o días antes del establecimiento de la entidad) que son relativamente frecuentes en ancianos pero inespecíficos: trastornos del sueño, pesadillas, dificultad de concentración, irritabilidad, fatigabilidad o ansiedad. Todos estos síntomas pueden limitarse a esta fase prodrómica o progresar a un cuadro de delírium4. Otra de sus principales características, es que el delirium presenta un inicio agudo/subagudo con un curso fluctuante que puede durar horas o días. En este sentido, los síntomas son muy variables a lo largo del día, y tienden a empeorar por la noche. El delírium es un trastorno muy frecuente en los pacientes geriátricos. La prevalencia en los mayores de 85 años que viven en comunidad llega hasta el 14%. A nivel hospitalario, se sitúa entre un 10 a un 56%, con una mortalidad de entre el 10 y el 65%3 . En los ancianos la etiología del delirium suele ser compleja y multifactorial. Aunque no están del todo establecidos, se conocen una serie de factores predisponentes y precipitantes4,5,6 (ver Anexo 1). Los factores predisponentes serían los factores de vulnera-

bilidad o factores de riesgo del paciente anciano; mientras que los factores precipitantes, serían los desencadenantes. En este contexto, actualmente, uno de los modelos más usados sería el modelo multifactorial del delirium6,7. La importancia de este modelo multifactorial reside en que tratando únicamente un factor aislado, no es suficiente para resolver el delírium. Según este modelo, es necesario actuar sobre todos los posibles factores predisponentes y precipitantes, ya que se ha comprobado que pacientes muy vulnerables, pueden llegar a desarrollar un delírium con estímulos poco intensos, mientras que otros pacientes menos vulnerables, necesitan múltiples factores desencadenantes para desarrollar un delirium4,5,6. Otra de las variables a tener en cuenta sería la importancia de los fármacos. La polifarmacia a la que se ven sometidos algunos pacientes ancianos potencia el síndrome confusional. Algunos autores han sugerido que el delirium es una de las formas de toxicidad por medicamentos más frecuentes en ancianos8 (ver Anexo 2). El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Una vez diagnosticado el cuadro clínico se deben realizar pruebas complementarias basadas en una minuciosa historia, anamnesis y exploración apropiadas para llegar a la causa que ha desencadenado el delírium. En este sentido, un diagnóstico precoz, junto con los factores de riesgo, nos permitirá un manejo rápido, integral y que prevenga las posibles complicaciones3. Para ayudar a confirmar el diagnóstico, se utilizan unas pruebas estandarizadas. Una de las mejores herramientas de diagnóstico sería el Confusion Assessment Method (CAM)4 (ver Anexo 3), mientras que para la medición de la gravedad del trastorno, el más utilizado es el Delirium Rating Scale Revised98 (DRS-R-98)9 (ver Anexo 4). El manejo terapéutico del delírium implica, no sólo el Informaciones Psiquiátricas 2015 - n.º 220

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control sintomático, sino buscar y corregir la causa/as. Por tanto, es recomendable que se trabaje de manera multidisciplinar10. El tratamiento del delírium incluye medidas de soporte, modificaciones ambientales y tratamiento farmacológico11. Uno de los aspectos que más se ha investigado en los últimos años, se refiere a la continuidad de la afectación cognitiva una vez que el paciente ha superado su estado de delírium. Aunque en algunos estudios sugieren que las alteraciones cognitivas, motoras y funcionales se limitan únicamente al periodo confusional, algunos autores han reportado el caso de varios pacientes donde su deterioro y/o afectación cognitiva persiste más allá de los tres meses, y en algunos casos, se mantiene como una secuela cognitiva residual12. Por otro lado, la afectación residual no se centra necesariamente o únicamente en la esfera cognitiva. Algunos estudios demuestran la existencia de una reducción de la funcionalidad en los sujetos que han sufrido delírium, es decir, una vez resuelto el delírium, la funcionalidad de algunos pacientes puede recuperarse sólo parcialmente13. La posibilidad de que el estado funcional sea menor al premórbido es tres veces mayor en un delírium13. Por otro lado, algunos autores sugieren que los trastornos cognitivos residuales que manifiestan algunos pacientes, no son secundarios al delirium, sino que estarían relacionados con un deterioro cognitivo establecido previamente

al síndrome confusional, que no habría sido detectado antes del episodio. Para estos autores, el delírium sería como un contínuum hasta llegar a la Demencia14. En este contexto, algunos autores sugieren que el factor de riesgo más importante para el desarrollo del delírium es la presencia de deterioro cognitivo previo. Hay una relación significativa entre deterioro cognitivo previo y riesgo de delírium15. Como se ha comentado, en la actualidad, aún está en debate si la afectación cognitiva que presentan los pacientes en el estado de delírium es: 1) transitoria al episodio; 2) si existe en algunos casos alguna afectación cognitiva residual; o 3) si el delirium puede llegar a potenciar y/o avanzar el inicio de un deterioro cognitivo. En este contexto, en el presente trabajo se estudiará la evolución de un grupo de sujetos que en los últimos 4 años han sufrido varios episodios de delirium. En este sentido, realizaremos un seguimiento de su funcionamiento cognitivo, funcional y emocional a los 12 meses de haber sufrido varios delirium, a los 24 meses, y por último, a los 36 meses. Además, también se investigará que tipo de funciones cognitivas y capacidades funcionales son las más sensibles de ser afectadas. Los resultados serán comparados con un grupo de sujetos control que no han sufrido delirium, o en el caso de haber sufrido algún estado confusional, presentan un número menor de episodios.

Tabla nº 1. Principales características de la muestra de pacientes con SCA. Género Hombres Pacientes

1

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Mujeres 9

Edad

N.Educativo

SCA

MEC

(X años)

(X años)

(X total)

(X total)

79,60

5,50

15, 50

23,20

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Método Muestra La muestra de sujetos estaba formada por 10 pacientes que en los últimos 4 años ha sufrido varios episodios de Delirium o Síndrome Confusional Agudo (SCA). Los sujetos de estudio fueron seleccionados a partir de los pacientes en seguimiento en la Residencia Geriátrica Mª de la Salud en Santa Coloma de Cervelló (Barcelona). Centro que cuenta con 91 plazas de Centro Residencial y 10 plazas de Centro de Día. Para seleccionar la muestra pacientes se siguieron unos criterios de inclusión y de exclusión. Los criterios de inclusión de la muestra fueron: a) ser sujetos mayores de 65 años; b) estar ingresados de forma permanente en la Residencia; c) haber sufrido en los últimos 4 años 10 o más episodios de SCA; d) estar informados sobre el estudio y consentimiento informado por parte del sujeto y/o familia. Como criterio de exclusión se descartó a aquellos pacientes que no cumplían con 1 o más criterios de inclusión, o aquellos pacientes que tenían antecedentes de patologías

neurológicas o de daño cerebral (TCE, AVC, etc.) o trastornos psiquiátricos graves. En la tabla 1, se muestran las principales características de la muestra de pacientes con SCA.

Sujetos control La muestra de sujetos control estaba formada por 10 sujetos que en los últimos años habían sufrido 4 o menos episodios de SCA en los últimos 4 años. Estos sujetos también fueron seleccionados de la población de la residencia. Para la selección de este grupo, se tuvieron en cuenta los mismos criterios de inclusión de exclusión que en la muestra de pacientes. Únicamente, variaba el número de SCA (< 5). Además, este grupo de pacientes control era homogéneo al grupo de pacientes respecto a su género, edad, nivel educativo y estado cognitivo inicial (MEC). A todos los sujetos control se les administró el mismo protocolo de evaluación que se utilizó con los sujetos con SCA. En la tabla 2, se observan las principales variables igualadas para los dos grupos de pacientes. Únicamente, la media de SCA variaba de manera significativa entre ambos grupos.

Tabla nº 2: Género y mediad de edad, de años de escolarización de estado cognitivo y número de SCA entre los dos grupos. SCA

Grupo control

Hombres

1

1

Mujeres

9

9

Edad

79,6

78,1

Años de escolaridad

5,50

4,70

MEC

23,20

21,80

SCA

15,50

1,80*

Género

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Las variables de estudio fueron la edad, el género, la escolaridad, el número de fármacos pautados, su estado cognitivo, su capacidad funcional y su estado emocional. El diagnóstico de delírium se realizó mediante una evaluación clínica y el instrumento diagnóstico CAM (Confusion Assesment Method)4.

Evaluación cognitiva y funcional Para evaluar el estado cognitivo y funcional de ambos grupos se utilizó varios instrumentos de cribado y de evaluación ampliamente utilizados en el ámbito geriátrico. Para la evaluación del estado cognitivo inicial y su evolución se utilizó dos tests, el Mini-Examen Cognoscitivo (MEC-35) traducido y adaptado por Lobo16 (ver Anexo 5), el Cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ)17 (ver Anexo 6) y el Global Dementia Staging (GDS)18 (ver Anexo 7). Para la valoración del estado funcional y del grado de discapacidad se utilizó el Índice Barthel19 (ver Anexo 8).Por último, también se utilizó una escala para realizar un cribado de presencia de depresión en personas en ancianas, la Escala de Depresión Geriátrica, la versión abreviada de Yersavage (GDSY)20 (ver Anexo 9). Además, estos instrumentos de evaluación cognitiva no sólo nos permiten realizar un cribado general de la presencia de deterioro cognitivo, sino que nos permiten estudiar, de manera muy básica, diferentes funciones cognitivas superiores. Lo mismo pasa, con el Índice Barthel, que nos permite evaluar diferentes capacidades, entre ellas, varias actividades básicas de la vida diaria. En este sentido, en el presente estudio, hemos utilizado tanto la puntuación global del MEC, SPMSQ y el Índice Barthel, como también la puntuación de varias de las subescalas o subíndices que facilitan. En la siguiente taInformaciones Psiquiátricas 2015 - n.º 220

bla, se describen los instrumentos utilizados en la presente investigación, así como, las subescalas que se tendrán en cuenta en el posterior análisis de los resultados. Para comparar los resultados de los diferentes instrumentos y subescalas obtenidos en los pacientes con SCA y en los pacientes del grupo control, se utilizó la prueba estadística de comparación de medias mediante la prueba paramétrica de t-Student para datos no emparejados. Para todos estos análisis estadísticos se utilizó el paquete estadístico SPSS 15.0 para Windows.

Resultados Resultados generales En primer lugar se realizó una comparación entre los dos grupos de pacientes de los resultados generales obtenidos por éstos en los diferentes estadios de evaluación (línea base, a los 12 meses, a los 24 meses y a los 36 meses). Ni en la línea base, ni a los 12 meses, se obtuvieron diferencias significativas entre ambos grupos, es decir, los resultados del grupo de pacientes con SCA y del grupo de pacientes control, obtenían puntuaciones muy parecidas en todos los instrumentos administrados (MEC, SPMSQ, Índice de Barthel, GDSR y GDSY). A los 24 meses, los pacientes con SCA obtuvieron significativamente peores resultados en comparación con el grupo control en las 3 escalas de cribado cognitivas utilizadas: MEC, SPMSQ y GDS (t= -2,498, P= .023; t= 2, 684, P= .001 y t= 2,512, P= .024, respectivamente). En cambio, no se obtuvieron diferencias significativas entre ambos grupos en referencia a su estado funcional (Índice de Barthel,

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Tabla nº 3: Instrumentos utilizados en el presente estudio y las habilidades/capacidades cognitivas y funcionales evaluadas. Instrumentos

Funciones / habilidades estudiadas

MEC Orientación

Orientación temporal y espacial

Memoria de Fijación

Memoria de fijación, memoria inmediata, repetición

Cálculo (sustracciones)

Cálculo mental, concentración

Dígitos inversos

Control mental, memoria de trabajo

Memoria

Memoria diferida

Lenguaje

Denominación, repetición, comprensión, impresión de órdenes escritas, escritura de órdenes verbales

Copia

Praxis visuoconstructivas

SPMSQ Orientación

Orientación temporal, espacial y personal

Memoria

Memoria semántica

Cálculo (sustracciones)

Cálculo mental, concentración

BARTHEL Comida

Capacidad para usar los instrumentos necesarios para comer, etc.

Ducha/baño; higiene personal

Capacidad para limpiarse usando la ducha o baño. Capacidad para su higiene personal diaria (peinarse, maquillarse, afeitarse, limpiarse los dientes, etc.

Vestido

Capacidad para vestirse (praxis del vestido)

Control de esfínteres

Control vesical, control de las deposiciones, uso del baño

Movilidad

Capacidad para trasladarse (cama/silla), para realizar desplazamientos, capacidad para subir escaleras

Modo estadístico

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t= -1, 454, P= .163), o en referencia a su estado anímico (GDSY, t= ,943, P= .360). A los 36 meses, otra vez los resultados del grupo de pacientes con SCA fueron significativamente inferiores a los obtenidos por los pacientes del grupo control. En referencia a los instrumentos cognitivos, se encontró diferencias significativas tanto en el MEC (t= -4,218, P= .001), como en el SPMSQ (t= 3,737, P= .002), como en el GDS (t= 3,973, P= .001;). Como se puede observar, las diferencias en los resultados obtenidos por ambos grupos fueron superiores a las obtenidas a los 24 meses. Además, ambos grupos de sujetos también difirieron en los resultados obtenidos en su estado funcional. Los pacientes del grupo SCA obtuvieron un Índice menor de capacidad funcional o mayor grado de discapacidad que los pacientes controles (Índice de Barthel, t= -2,749, P= .013). Pero no así, en su la valoración de su estado anímico, mediante el GDSY (t= -,088, P= .932). En la tabla 4, se puede observar un resumen de los instrumentos donde los dos grupos mostraron diferencias significativas.

Tabla nº 4: Resumen de los resultados estadísticos significativos en la prueba de t-Student entre el grupo SCA y el grupo control. 24 meses

36 meses

Valor de P MEC

,023*

,001*

SPMSQ

,015*

,002*

GDS

,024*

,001*

Índice de Barthel

,163

,013*

GDSY

,360

,932

*Diferencia estadísticamente significativa Informaciones Psiquiátricas 2015 - n.º 220

Resultados específicos Una vez establecido que habían diferencias significativas entre los dos grupos de pacientes en los resultados generales de varios de los instrumentos de cribado, el segundo paso a investigar, sería determinar en qué funciones cognitivas superiores y en qué capacidades funcionales se basan estas diferencias. En referencia a los 12 meses, aunque no se encontraron diferencias significativas en las puntuaciones generales obtenidas por los dos grupos, sí se obtuvo diferencias significativas en algunas subescalas de estos instrumentos. A nivel cognitivo, en la subescala de memoria semántica del SPMSQ, los resultados de ambos grupos difirieron de manera significativa (t= 3,737, P= .002). A nivel funcional, 2 subescalas también destacaron diferencias significativas. Concretamente, ambos grupos de pacientes difirieron significativamente en el subíndice de comida (t= -2,449, P= .037) y en la subescala de vestido (t= -2,250, P= .038). A los 24 meses, se observaron diferencias significativas en las subescalas de orientación (t= -2,438, P= .027) del MEC, y en el SPMSQ, además de la subescala de memoria semántica (t= -3,939, P= .002), también se obtuvo diferencias en la subescala de orientación espacial (t= -3,674, P= .005). En cuanto a los subíndices funcionales, otra vez, únicamente se obtuvo diferencias significativas en el subíndice de comida (t= -4,583, P= .001). Por último a los 36 meses, si se obtienen diferencias significativas en la mayoría de las subescalas cognitivas del MEC y del SPMSQ, y en varios de los subíndices de funcionamiento y grado de discapacidad del Índice de Barthel. En referencia al MEC, los pacientes del grupo SCA difieren en: orientación (t= -2,580, P= .019), en cálculo (t= --2,704,

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P= .015), en dígitos inversos (t= -2,415, P= .031), en memoria diferida (t= -2,449, P= .037), en lenguaje (t= -3,478, P= .003) y en copia (t= -2,449, P= .037). En el SPMSQ los pacientes con SCA obtienen menores puntuaciones en las subescalas de orientación espacial (t= -4,583, P= .001), orientación personal (t= -2,698, P= .015), y aunque no es estadísticamente significativo por muy poco, también en memoria semántica (t= -2,151, P= .053). En referencia a los subíndices de Barthel, los pacientes con SCA muestran significativamente mayor discapacidad en comida (t= -6,708, P< .001), higiene personal (t= -3,280, P= .010), vestido (t= -3,536, P= .003), y en control de esfínteres (t= -2,340, P= .031). Por el contrario, los pacientes del grupo de SCA no difieren del grupo de pacientes control en memoria de fijación (t= -2,090, P= .066), en cálculo del SPMSQ (t= -,447, P= .660), y en el subíndice de movimiento del Barthel (t= -1,117, P= .279).

Discusión Los resultados de nuestro estudio sugieren la existencia de una relación entre el delírium y un trastorno cognitivo y funcional residual. Es decir, los sujetos que en los últimos 4 años han sufrido un número elevado de estados de delirium, o de SCA, presentan un deterioro cognitivo y funcional significativamente superior a aquellos sujetos que no han presentado estados de delírium, o han presentado un número muy inferior de estos. Por tanto, el delírium debe ser considerado un importante factor de riesgo a tener en cuenta para el inicio o empeoramiento significativo de un trastorno cognitivo y funcional, al menos, en personas de más de 65 años. Mediante la administración de diferentes pruebas y tests de cribado a los pacientes de

SCA y a los pacientes control, hemos obtenido diferencias significativas entre ellos en varios periodos del seguimiento. Además estas diferencias no pueden ser reducidas a las capacidades intrínsecas de ambos grupos, ya que en el momento de inicio de la investigación (línea base), ambos grupos presentaban un estado cognitivo y unas habilidades funcionales muy parecidas, es decir, no existían diferencias estadísticamente significativas entre ellos (ver tabla 2). Una vez establecida la línea base entre ambos grupos, el primer período de evaluación fue a los 12 meses. En este período, igual que en la línea base, ambos grupos rendían de manera similar en todas las pruebas de la evaluación. Es decir, ambos grupos presentaban un estado cognitivo, funcional y emocional similar. A pesar de ello, en el segundo período de la evaluación, a los 24 meses, sí existen algunas diferencias entre ambos grupos. Concretamente, en este periodo, el grupo de pacientes SCA presentan peores resultados en todas las pruebas de cribado cognitivo. En este sentido, las puntuaciones de los pacientes son significativamente inferiores a los del grupo control en los 3 pruebas de cribaje y evaluación cognitiva (MEC, SPMSQ y GDS). A pesar de las diferencias en su rendimiento cognitivo, a nivel funcional y emocional, los resultados de los pacientes con SCA no diferían de los resultados obtenidos por el grupo control. En el tercer período de evaluación, a los 36 meses, existe una diferencia significativa entre ambos grupos, no sólo en su rendimiento cognitivo, sino también en su rendimiento funcional. Los pacientes con SCA obtenían significativamente menos puntuación en todos los instrumentos de evaluación cognitiva (MEC, SPMSQ y GDS) y de evaluación funcional (Índice de Barthel). Curiosamente, no se obtuvieron diferencias significativas entre ambos grupos, y en ningún Informaciones Psiquiátricas 2015 - n.º 220

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periodo, en la escala de cribado de presencia de depresión (GDSY). El hecho de que ambos grupos obtengan puntuaciones similares en esta escala, descarta que la presencia de depresión en algún grupo esté enmascarando los resultados. En resumen, a nivel general, existen diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos de pacientes. A partir de los 12 meses, los sujetos que han sufrido un número elevado de SCA presentan una mayor alteración cognitiva que los sujetos control. A los 36 meses, además de un empeoramiento cognitivo, los pacientes con SCA también presentan un empeoramiento funcional respecto a los pacientes control. Este empeoramiento cognitivo y funcional no puede ser explicado mediante la presencia de un trastorno emocional, ya que ambos grupos, no difieren en este sentido. Además de determinar la existencia de un mayor trastorno cognitivo y funcional en los pacientes con SCA, queríamos estudiar que funciones cognitivas superiores y que habilidades funcionales son las más susceptibles de estar alteradas. Para ello, analizamos las diferentes subescalas y los diferentes subíndices de los instrumentos utilizados. A diferencia de los resultados generales, a los 12 meses ya existen diferencias significativas entre ambos grupos de pacientes. A nivel cognitivo, los dos grupos de pacientes difieren en la subescala denominada en este estudio como memoria semántica del SPMSQ (ver tabla 3). Por memoria semántica se entiende a aquella que hace referencia al almacenamiento de significados, a nuestro conocimiento del mundo, etc. Esta escala está representada por 2 ítems (¿Quién es el actual presidente del gobierno?; ¿Cuál fue el presidente anterior?). El grupo de SCA obtiene puntuaciones estadísticamente inferiores al grupo control. Además, otra de las subInformaciones Psiquiátricas 2015 - n.º 220

escalas cognitivas donde también difieren ambos grupos es en la escala de Orientación temporal y espacial del MEC i del SPMSQ. Otra vez, el grupo de SCA obtiene menores puntuaciones. A los 36 meses, las diferencias entre ambos grupos quedan patentes en la mayoría de las subescalas. Los pacientes con SCA obtienen menor puntuación en la mayoría de las subescalas cognitivas evaluadas en el MEC (orientación temporal y espacial, en cálculo, dígitos inversos, memoria diferida, lenguaje y copia), y algunas en el SPMSQ en orientación espacial, personal y en memoria semántica. Por el contrario ambos grupos, no muestran diferencias significativas en el subescala de memoria inmediata o de fijación. Estos resultados sugieren que los pacientes con SCA en comparación con el grupo control presentan un mayor alteración en varias funciones cognitivas superiores. A nivel Funcional, los resultados generales no mostraron diferencias entre los grupos hasta los 36 meses. A pesar de ello, estudiando específicamente los resultados obtenidos en los diferentes subíndices de la escala Barthel observamos diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos ya a los 12 meses de evaluación. En este sentido, los pacientes con SCA muestran menores resultados, y por tanto, más dificultades en el subíndice de comida (capacidad que tiene el individuo para utilizar bien los utensilios de comida y comer en un tiempo razonable) y el subíndice de vestido (capacidad de vestirse independientemente, atarse los zapatos, abotonarse, etc.). A los 24 meses se mantienen las diferencias entre ambos grupos en el subíndice de comida, y a partir de los 36 meses, el del grupo de pacientes con SCA obtiene peores resultados en el subíndice de comida, higiene personal, vestido y control de esfínteres. A

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pesar de ello, ni a los 36 meses, ambos grupos difieren en movilidad. En resumen, los pacientes con SCA muestran diferencias significativas en algunas funciones cognitivas superiores ya a los 12 meses de la evaluación. En este período, los pacientes difieren en memoria semántica, por tanto, se concluye que ésta sería una de las funciones cognitivas superiores más susceptibles de alterarse en fases iniciales. Otra de las funciones más sensibles de estar alterada sería, según nuestros resultados, la capacidad de orientación espacial y temporal, que se muestra alterada a los 24 meses. A los 36 meses, la mayoría de las funciones cognitivas superiores se muestran más alteradas en los pacientes con SCA. A nivel funcional existen diferencias significativas en ambos grupos también a partir de los 12 meses. Los pacientes con SCA muestran menor capacidad funcional en capacidades como el vestirse y en la capacidad de comer. A los 24 meses, estas dificultades también incluyen la capacidad de higiene personal y el control de esfínteres. Por tanto, ya en períodos tempranos los pacientes con SCA muestran un rendimiento diferenciado en varias capacidades cognitivas superiores y en varias habilidades funcionales. Los resultados obtenidos en el presente estudio sugieren que los pacientes que han sufrido varios episodios de SCA o delirium presentan una alteración cognitiva y funcional que no se limita únicamente al estado confusional. Estos resultados estarían a favor de los obtenidos por varios autores que sugieren que algunos sujetos pueden presentar alteraciones cognitivas y funcionales residuales meses después de haber superado el estado de delirirum12. Los resultados de nuestra investigación no permiten descartar si el delirium se relaciona con el inicio de un deterioro cognitivo progresivo, o si

acelera este deterioro. En este sentido, no podemos descartar que los pacientes con SCA de nuestro estudio no desarrollaran un deterioro cognitivo de no haber sufrido varios episodios de delirium, lo que si queda de manifiesto es que su deterioro cognitivo se muestra en un grado mayor al presente en los pacientes control. Por otro lado, nuestra investigación presenta algunas limitaciones que serían podrían mejorarse para poder obtener mayor información y confirmar los resultados de este estudio inicial. En primer lugar, el tamaño de la muestra es limitada. Además, también sería conveniente ampliar los períodos de evaluación para determinar si los pacientes control y los pacientes con SCA acaban realizando un deterioro cognitivo significativo con el paso del tiempo. Esta información podría indicarnos qué porcentaje de pacientes ha acabado desarrollando un deterioro cognitivo neurodegenerativo, y así, aportar más información sobre la relación entre delirium y deterioro cognitivo (por ejemplo, si el delirium acentúa el deterioro cognitivo, si lo avanza, si lo inicia, etc.). En segundo lugar, las pruebas e instrumentos utilizados en este estudio son de cribaje, por tanto, potencian más la discriminación general de alteración cognitiva y funcional que el estudio de capacidades cognitivas superiores y habilidades funcionales concretas. En futuros estudios, sería recomendable usar baterías cognitivas y funcionales más específicas. Por último, aunque ambos grupos de pacientes no difieren en el número de fármacos que consumen de manera habitual, no se ha estudiado la relación de determinados grupo de fármacos con la aparición de estados confusionales. A pesar de estas limitaciones, los resultados obtenidos en nuestro estudio son muy interesantes y son un buen punto de partida para investigaciones futuras. Informaciones Psiquiátricas 2015 - n.º 220

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En conclusión, el principal objetivo de nuestro estudio era determinar si existía una relación entre el delirium y una alteración cognitiva y funcional residual. Para ello, comparamos la evolución a lo largo del tiempo de dos grupos de pacientes que diferían únicamente en el número de estados de delirium o SCA que habían sufrido en los últimos años. Los resultados de nuestro estudio muestran que los pacientes con SCA presentan, ya a los 12 meses de evolución, alteraciones cognitivas en determinadas capacidades cognitivas superiores y determinadas habilidades funcionales respecto a los pacientes del grupo. Por tanto, nuestra investigación sugieren una relación entre el número de SCA y una alteración cognitiva y funcional residual.

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Anexos Anexo 1: Modelo Multifactorial del Delirium.

MODELO MULTIFACTORIAL Explicación aparición de Delirium Factores desencadenantes (o precipitación) Cirugía mayor Estancia en UCI Descompensaciones cardioresp. Infección aguda Descompensaciones metabólicas Fármacos psicotropos Deshidratación Deprivación de sueño Anemia Traumatismos y caídas Dolor intenso Cirugía menor Cambios de entorno Otros fármacos Retención urinaria

Pacientes vulnerables (factores predisponentes) Demencia previa (o deterioro cognitivo previo) Enfermedad de base grave Antecedentes de delirium previo Deterioro sensorial (vista, oído) Deterioro capacidad funcional previa (inmovilidad) Depresión mayor Otros trastornos depresivos

aparición

Delirium

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Anexo 2: Principales fármacos que pueden causar delirium en personas mayores. Principales fármacos que pueden causar delirium en los mayores Grupo Farmacológico

Fármacos representativos

Analgésicos

Opiáceos, codeína, tramadol, salicilatos

Anticolinérgicos

Antihistamínicos H (antialérgicos), atropina, biperideno, espasmolíticos, fenotiazinas, triciclicos

Antiepilépsicos

Ácido valproico, fenitoína, fenobarbital

Antiinflamatorios

Corticoides, AINE( indometazina, ibuprofeno,…)

Antimicrobianos

Aminoglucosidos, cloranfenicol, metronidazol, isoniazida, nfampicina, antifungicos, antivirales (aciclovir, gancitovir) interferon

Antineoplsticos

Tamoxifeno, metotrexato, otros

Antiparkinsonianos

Levodopa, bromocriptina, amantacina

Estimulantes

Anfetaminas, adrenalina, efedrina, teofilina, cocaína

Fármacos cardiacos

Beta-bloqueantes, captopril, digoxina, tiazidas, nifedipino

Hipnóticos

Benzodiacepinas, barbitúricos

Otros Grupos

Antihistamínicos H2 ( ranitidina, cimetidina)litio, disulfiram, wafarma, laxantes

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Anexo 3: Confusion Assessment Method (CAM).

Confusion Assessment Method (CAM)

El diagnóstico de delirium por el CAM requiere la presencia de la 1 y la 2 más alguna de las otras dos (3 y/o 4) 1. Inicio agudo y curso fluctuante Viene indicado por responder de forma afirmativa a las siguientes cuestiones: ¿Hay evidencia de un cambio del estado mental del paciente con respecto a su estado previo hace unos días? ¿Ha presentado cambios de conducta en el dia anterior, fluctuando la gravedad? 2. Inatención Viene indicado por responder de forma afirmativa a la siguiente cuestión: ¿Presenta el paciente dificultades para fijar la atención? (p. ej. se distrae facilmente siendo difícil mantener una conversación; las preguntas deben repetirse, persevera en una respuesta previa, contesta una por otra o tiene dificultad para saber de qué estaba hablando). 3. Desorganización del pensamiento Viene indicado por responder de forma afirmativa a la siguiente cuestión: ¿Presenta el paciente discurso desorganizado e incoherente, con una conversación irrelevante, ideas poco claras o lógicas, con cambios de tema de forma impredecible? 4. Alteración del nivel de conciencia Viene indicado por responder de forma afirmativa a otra posibilidad diferente a un estado de ‘alerta normal’ en la siguiente cuestión: ¿Qué nivel de conciencia (como capacidad de ser influido por el contorno) presenta el paciente? 1. Alerta (normal) 2. Vigilante (hiperalerta) 3. Letárgico (inhibido, somnoliento) 4. Estuporoso (difícil despertarlo) 5. Comatoso (no se despierta)

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Anexo 4: Escala de Delirium. Escala de Delirium (adaptación de la Delirium Rating Scale) (Trezepacaz y et al., 1988; Bulbena et al., 1996) Nombre

Edad

Sexo

Fecha

1. Forma de inicio de los síntomas

0. No hay cambios significativos respecto al comportamiento habitual; es esencialmente un transtorno crónico o crónico recurrente. 1. Inicio gradual de los síntomas, a lo largo de un período de 6 meses. 2. Cambios agudos de comportamientos que aparece en un periodo de 1 a 3 días.

2. Transtornos de la percepción

0. No hay alteración de la sesopercepción, por historia u observación. 1. Sensaciones de desrealización y despersonalización. 2. Ilusiones visuales o altreraciones de la percepción, incluyendo macropsia, micropsia (p. ej. orinar en una papelera, confundir la ropa de la cama con otra cosa). 3. Evidencia que el paciente está muy confuso acerca de la realidad exterior (p. ej. no discrimina entre sueños y realidad).

3. Tipo de alucionaciones

0. No hay alucinaciones. 1. Solo hay alucinaciones auditivas. 2. Hay alucinaciones visuales (bien por la historia o inferida por la observación, con o sin alucinaciones auditivas). 3. Alucinaciones táctiles, olfatorias o gustativas, con o sin alucinaciones visuales o auditivas.

4. Delirios

0. No hay delirios. 1. Delirio sistematizado, bien organizado y persistente. 2. Delirio agudo que no forma parte de la enfermedad psiquiátrica previa. 3. Delirio mal sistematizado, transitorio, poco organizado y generalmente como respuesta a estímulos ambientales el interpretados (p. ej. paranoide en relación a cuidadores, personal hospitalaria, familiares).

5. Conducta psicomotora

0. No hay agitación ni retardo significativo. 1. Inquietud, temblor o ansiedad evidentes por la observación y cambios de comportamiento habitual. 2. Agitación moderaada con inquietud motoral (p. ej. quitarse las vias venosas). 3. Agitación grave; precisa ser inmovilizado; puede ser agresivo o tener distanciamiento significativo respecto al entorno (no por depresión mayor o catatonia esquizofrénica). Continua en la página siguiente Informaciones Psiquiátricas 2015 - n.º 220

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Escala de Delirium (adaptación de la Delirium Rating Scale) (Trezepacaz y et al., 1988; Bulbena et al., 1996) Nombre

Edad

Sexo

Fecha

6. Estado cognoscitivo durante la explotación

0. No hay déficit cognoscitivo o déficit explicado por escasa escolaridad o por retraso mental preexistente. 1. Déficit cognoscitivo muy leve que puede ser atribuido a la falta de atención producida por dolor, fatiga, depresión o ansiedad asociada a enfermedad médica. 2. Déficit cognoscitivo importante en una de las áreas básicas exploradas p. ej. memoria, manteniendo el resto normales. 3. Déficit cognoscitivo significativo o difuso, afectando a varias de la áreas exploradas, debe influir periodos de desorientación en el tiempo o en el espacio al menos 1 vez cada 24 horas la fijación y/o rememoración están alteradas; hay una disminución de la capacidad de concentración. 4. Déficit cognoscitivo grave, incluyendo perseveraciones motoras o verbales, confabulaciones, desorientación respecto a personas, déficit de la memoria remota o reciente e incapacidad para cooperar en el examen psiquiátrico.

7. Transtorno físico

0. Trastorno físico no activo o no presente. 1. Presencia de cualquier trastorno físico que pueda afectar a estado mental. 2. Fármaco, infección, alteración metabólica, lesión del SNC u otro problema médico específico que pueda estar implicado en la etiología de la alteración de la conducta o del estado mental.

8. Trastornos del ciclo sueño/vigilia

0. No existen, está despierto y alerta durante el día y duerme sin alteraciones significativas durante la noche. 1. Tiene somnolencia ocasional durante el día y leve transtorno del sueño durante la noche; puede tener pesadillas, pero las distingue fácilmente de la realidad. 2. Siestas frecuentes durante el día e incapacidad para dormir durante la noche, construyendo una reversión o transtorno significativos del ciclo sueño/vigilia. 3. Somnolencia prominente, dificultad para permanecer alerta durante la entrevista, pérdida del autocontrol sobre el estado de vigilia sueño. 4. Episodios de estupor o coma. Continua en la página siguiente

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Viene de la página anterior

Escala de Delirium (adaptación de la Delirium Rating Scale) (Trezepacaz y et al., 1988; Bulbena et al., 1996) Nombre

Edad

Sexo

Fecha

9. Labilidad del ánimo o efecto

0. No existe afecto estable. 1. Algún tipo de alteración del ánimo que varia en el transcurso de las horas; el paciente refiere que los cambios del afecto no estan bajo control. 2. Cambios de ánimo significativos, los cuales son inapropiados a la situación incluyendo el miedo, rabia o llanto, cambios emocionales bruscos, que incluso ocurren en minutos. 3. Desinhibición emocional grave, incluyendo explosiones tormentosas, risa llantos inapropiados e incontrolables.

10. Variabilidad de los síntomas

0. Síntomas estables y en su mayoría presentes durante el día. 1. Empeoramiento nocturno de los síntomas. 2. Fluctuaciones intensas de los síntomas, apareciendo y desapareciendo a lo largo de las 24 horas.

PUNTUACIÓN TOTAL (máximo 32)

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Anexo 5: Mini Mental State Examination.

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FUNCIONES COGNOSCITIVAS, CAPACIDADES FUNCIONALES Y DELIRIUM 201

Anexo 6: Cuestionario de examen cognitivo PFEIFFER (SPMSQ).

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Anexo 7: Global Dementia Staging. Estudio FAST y diagnóstico clínico

Estudio GDS

Características

GDS 1. Ausencia de 1. Adulto normal alteración cognitiva

Ausencias de dificultades objetoivas o subjetivas

GDS 2. Defecto cognitivo muy leve

2. Adulto normal de edad

Quejas de pérdida de memoria. No se objetiva déficit en el examen clínico. Hay pleno conocimiento y valoración de la sintomatología.

GDS 3. Defecto cognitivo leve

3. EA incipiente

Primeros defectos claros. Manifestación en una o más de estas áreas: • Haberse perdido en un lugar no familiar • Evidencia de rendimiento laboral pobre • Dificultas incipiente para evocar nombres de persona • Tras la lectura retiene escaso material • Olvida la ubicación, pierde o coloca erróneamente objetos de valor • Escasa capacidad para recordar a personas nuevas queha conocido • Disminución de la capacidad organizativa Se observa evidencia objetiva de defectos de memoria únicamente en una entrevista intensiva

4. EA leve

Disminución de la capacidad para realizar tareas complejas Defectos claramente definidos en una entrevista clínica cuidadosa: • Conocimiento disminuido de acontecimientos actuales y recientes • El paciente puede presentar cierto déficit en el recuerdo de su historia personal • Dificultad de concentración evidente en la sustracción seriada • Capacidad disminuida para viajar, controlar su economia, etc. Frecuentemente no hay defectos en: • Orientación en tiempo y persona • Reconocimiento de caras y personas familiares • Capacidad de viajar a lugares conocidos La negación es el mecanismo de defensa predominante

GDS 4. Defecto cognitivo leve

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FUNCIONES COGNOSCITIVAS, CAPACIDADES FUNCIONALES Y DELIRIUM 203

Estudio GDS

Estudio FAST y diagnóstico clínico

Características

GDS 5. Defecto cognitivo moderadamente grave

5. EA moderada

El paciente no puede sobrevivir mucho tiempo sin alguna asistencia. Requiere asistencia para escoger su ropa. Es incapaz de recordar aspectos importantes de su vida cotidiana (dirección, teléfono, nombres de familiares). Es frecuente cierta desorientación en tiempo o en lugar. Dificultad para contar al revés desde 40 de 4 en 4 o desde 20 de 2 en 2. Sabe su nombre y generalmente el de su esposa e hijos.

GDS 6. Defecto cognitivo grave

6. EA moderadagrave

Se viste incorrectamente sin asistencia o indicaciones. Olvida a veces el nombre de su esposa de quien depende para vivir. Retiene algunos datos del pasado. Desorientación temporoespacial. Dificultad para contar de 10 en 10 en orden inverso o directo. Recuerda su nombre y diferencia los familiares de los desconocidos. Ritmo diurno frecuentement alterado. Presenta cambios de la personalidad y la afectividad (delirio, síntomas obsesivos, ansiedad, agitación o agresividad u abulia cognoscitiva.

6a

Se viste correctamente sin asistencia o indicaciones

6b

Incapaz de banyarse correctamente

6c

Incapaz de utilizar el váter

6d

Incontinencia urinaria

6e

Incontinencia fecal

7. EA grave

Pérdida progresiva de todas las capacidades verbales y motoras. Con frecuencia se observan signos neurológicos

GDS 7. Defecto cognitivo muy grave

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204 Cristina Mayugo Beagle

Anexo 8: Índice de Barthel.

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Anexo 9: Escala de depresión de Yesavage.

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