295-303-C12-12545.ANE-FORMACION-Ortiz

23/5/11

08:00

Página 295

FORMACIÓN CONTINUADA Formación acreditada

Fundamentos de farmacoeconomía y su aplicación en anestesia clínica J. R. Ortiz-Gómez1,2,a, I. Fornet-Ruiz2,b, F. J. Palacio-Abizanda3,c Hospital Virgen del Camino. Pamplona. bHospital Puerta de Hierro. Madrid. cHospital Gregorio Marañón. Madrid.

a

Pharmacoeconomics: basic concepts and applications to clinical anesthesia Abstract The economic evaluation of medications and health care technology has gained importance in recent years. Health care resources are limited and their use must be optimized so that we can take the greatest possible advantage. Pharmacoeconomics seeks to analyze the best therapeutic drug choices to obtain the desired outcome in specific cases or in populations. The 4 approaches used in pharmacoeconomics are cost-minimization analysis, cost-benefit analysis, cost-effectiveness analysis, and cost-utility analysis. This review examines the characteristics of each type of study using examples from anesthesiology, a field in which pharmacoeconomics is beginning to play a role. Keywords: Cost-benefit analysis. Cost-effectiveness analysis. Cost-utility analysis. Anesthesiology. Cost-minimization analysis. Pharmacoeconomics.

Resumen La evaluación económica de medicamentos y tecnologías sanitarias es una disciplina en auge en nuestros tiempos. Los recursos sanitarios son limitados y debemos aprovecharlos del mejor modo posible. La Farmacoeconomía se encarga especificamente del análisis de la mejor opción farmacológicaterapéutica, para aplicar a un determinado paciente o población con el objetivo de obtener un efecto deseado. Hay fundamentalmente cuatro tipos de estudios empleados en Farmacoeconomía: los estudios de minimización de costes, análisis coste-beneficio, análisis coste-efectividad y análisis costeutilidad. En el presente artículo se revisan sus características y ejemplos de su aplicación en Anestesiología, un campo aun incipiente en nuestra especialidad. Palabras clave: Análisis coste-beneficio. Análisis coste-efectividad. Análisis coste-utilidad. Anestesiología. Estudios de minimización de costes. Farmacoeconomía.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Introducción Farmacoeconomía en anestesiología Conceptos de eficacia, efectividad y eficiencia Tipos de estudios en farmacoeconomía Identificación de los puntos susceptibles de reducción de costes en los quirófanos Estudios de minimización de costes (EMC) Análisis coste-efectividad (ACE) Análisis coste-beneficio (ACB) Análisis coste-utilidad (ACU) Conclusiones

INTRODUCCIÓN En la década de los 90 del siglo pasado, Australia1, Nueva Zelanda y Canadá2, fueron países pioneros en la evaluación económica de nuevos medicamentos y tecnologías sanitarias como instrumento de apoyo en la negociación de precios y financiación pública de nuevos fármacos, para así

poder garantizar su empleo racional y eficiente. Progresivamente se fueron incorporando países europeos, como Dinamarca, Finlandia, Países Bajos, Noruega, Reino Unido, Portugal, Irlanda o Bélgica. En España3, esta tendencia se ha ido consolidando poco a poco mediante la creación de agencias de evaluación de tecnologías sanitarias, de unidades de farmacoeconomía en hospitales, sociedades científicas y revistas especializadas dedicadas a esta disciplina, así como la creación de un Comité de evaluación de la utilidad terapéutica de nuevos fármacos en la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. El motivo de esta tendencia al alza de la farmacoeconomía en Sanidad está claro: los recursos sanitarios son limitados y el gasto sanitario (no sólo en medicación) está continuamente creciendo. Simultáneamente la población reclama niveles de atención sanitaria más complejos (y a menudo más caros). Los actuales tiempos de crisis económica hacen más necesario aún racionalizar los costes en Sanidad. Con este objetivo se han creado grupos multidisciplinares (economistas, estadísticos, epidemiólogos, médicos,…) que deben trabajar con

1 Máster en Herramientas de Gestión e Investigación Sanitaria y en Métodos Cuantitativos y Analíticos para la Medicina Basada en la Evidencia. 2Médico Adjunto. 3Jefe de Sección.

Aceptado para su publicación en abril de 2011.

Correspondencia: J. R. Ortiz Gómez. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Virgen del Camino. C/ Irunlarrea, 4. 31008 Pamplona. Navarra. E-mail: [email protected] Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:295-303

295

295-303-C12-12545.ANE-FORMACION-Ortiz

23/5/11

08:00

Página 296

J. R. Ortiz-Gómez et al

una metodología estandarizada que permita que los resultados y conclusiones obtenidos sean perfectamente extrapolables entre ellos, para obtener los mejores resultados posibles a menor coste. FARMACOECONOMÍA EN ANESTESIOLOGÍA En el día a día, cuando los anestesiólogos aplicamos una determinada técnica a un paciente muy complejo por la enfermedad médica (y a veces social) coexistente, lo hacemos después de sopesar las diferentes alternativas disponibles, basándonos fundamentalmente en criterios científicos de idoneidad para ese paciente (ej. si es alérgico, o cardiópata o padece una insuficiencia renal). Afortunadamente cada vez vamos disponiendo de más medios, no sólo de nuevos medicamentos sino instrumentales, como por ejemplo, los monitores de profundidad anestésica o de bloqueo neuromuscular, que nos permiten ajustar más aún el efecto farmacológico al nivel deseado. Debido a las mejoras del arsenal terapéutico en los pacientes sanos, el abanico de potenciales fármacos a emplear se amplía considerablemente y muchas combinaciones distintas resultan ser posibilidades anestésicas válidas. Entran entonces en juego otros factores como las preferencias personales (basadas en nuestras habilidades y experiencias previas), o el factor coste. CONCEPTOS DE EFICACIA, EFECTIVIDAD Y EFICIENCIA Antes de profundizar en el tema, conviene aclarar estos 3 conceptos, que si bien hacen referencia a la idea de rendimiento o beneficio, no significan lo mismo.

Eficacia Según la definición de la Real Academia Española (RAE) es la “capacidad de lograr el efecto que se desea o se espera”. Es la probabilidad que un paciente o grupo de pacientes se beneficie del uso de un fármaco en el contexto de condiciones ideales de actuación, es decir, en condiciones experimentales. Ej. Efectos de un antiemético sobre pacientes de un ensayo clínico, donde todos los factores que pueden influir sobre el efecto de ese fármaco están controlados (ej. pacientes sin cinetosis, de un solo sexo, de un rango de edad determinada, etc.).

Efectividad La RAE la define como la “capacidad de lograr el efecto que se desea o se espera”, pero además se añade el matiz de “realidad, validez”. La efectividad es la probabilidad que un paciente o grupo de pacientes se beneficie del uso de un fármaco en el contexto de condiciones habituales de actuación, es decir, en situaciones reales. Ej. Efecto antiemético del fármaco anterior en los pacientes de la práctica 296

diaria (ej. pacientes con/sin cinetosis, ambos sexos, de varios grupos de edad). El nivel de efectividad de un fármaco va a ser variable según las características del grupo demográfico al cual se administre. Esto también es importante conocerlo para individualizar (y mejorar el rendimiento) de la anestesia que administramos a nuestro paciente.

Eficiencia La RAE lo define como la “capacidad de disponer de alguien o de algo para conseguir un efecto determinado”. En economía, es la relación entre los resultados obtenidos (en nuestro ejemplo conseguir el máximo efecto antiemético) y los recursos utilizados (coste del fármaco, cuidados de enfermería, de lencería si llega a vomitar, de medicación de rescate, etc.). Es decir, la eficiencia añade la perspectiva económica a la valoración de los resultados de un fármaco. TIPOS DE ESTUDIOS EN FARMACOECONOMÍA La evaluación económica de un determinado tratamiento debe responder a una serie de preguntas: ¿cuánto cuesta? ¿cuál es su beneficio? ¿cuál es la forma más eficiente de tratar una patología determinada desde el punto de vista económico? ¿hay alternativas? Según sea el enfoque, se pueden realizar varios tipos de estudios4-7 entre los cuales destacan los estudios de minimización de costes (EMC), análisis coste-beneficio (ACB), análisis coste-efectividad (ACE) y análisis coste-utilidad (ACU) (Tabla 1). Si respondemos a las dos primeras preguntas (¿cuánto cuesta? ¿cuál es su beneficio?), los costes y beneficios teóricos de un determinado tratamiento van más allá de su mero precio de venta, ya que al hablar de Farmacoeconomía, inmediatamente pensamos en los costes monetarios, pero en realidad hay varios tipos de costes (Tabla 2), tangibles o no, y a su vez directos (el coste del material y el trabajo empleados en la actuación anestésica) o indirectos (costes relativos a las consecuencias sobre el sujeto o la sociedad de la actuación). Además, los costes pueden ser fijos (costes invariables a pesar del número de actuaciones producidas), semifijos (costes que se mantienen fijos a pesar del número de actuaciones producidas, pero sólo hasta cierto punto: ej. el salario del personal de un quirófano es invariable durante un turno, independientemente que se realicen una o seis intervenciones, pero aumenta si participan dos turnos de personal, el de la mañana y el de la tarde) o costes variables (cambian en función del número de servicios realizados). Muchos de estos costes son difíciles de cuantificar en términos pecuniarios, especialmente los indirectos, pero eso no quiere decir que no deban de considerarse: así desde el punto de vista de la administración el coste total incluirá los fármacos, material desechable para administrarlos, fungibles, gastos de mantenimiento de la farmacia, coste del tratamiento de los efectos secundarios, etc., mientras que si Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:295-303

295-303-C12-12545.ANE-FORMACION-Ortiz

23/5/11

08:00

Página 297

Fundamentos de farmacoeconomía y su aplicación en anestesia clínica

Tabla 1

Posibles enfoques en los estudios de farmacoeconomía ¿Se examinan tanto los costes como los resultados? No

No Se examinan sólo los resultados

Sí Se examinan sólo los costes

Evaluación parcial ¿Hay comparación entre 2 o más alternativas?

Descripción del resultado Sí

Evaluación parcial Descripción del coste

Descripción del coste-resultado

Evaluación parcial Evaluación de la eficacia o efectividad

Evaluación económica completa

Análisis del coste

se analiza desde la perspectiva del paciente, habrá que incluir también el coste del desplazamiento al hospital, de los acompañantes, la pérdida de productividad, etc. Y si en los costes las discusiones se orientan hacia cuáles se deben incluir o no (sobre todo los indirectos), la controversia concerniente a la determinación de los beneficios es aún mayor, y surgen preguntas del tipo ¿qué aspectos sanitarios se deben medir? o ¿cómo y con qué unidades? (Tabla 3). Todos los posibles tipos de estudios miden los costes de los cuidados de salud, pero difieren entre sí en la medida y la expresión de los beneficios obtenidos con estos cuidados. Independientemente del tipo de análisis, las decisiones a seguir son similares en todos (Tabla 4). IDENTIFICACIÓN DE LOS PUNTOS SUSCEPTIBLES DE REDUCCIÓN DE COSTES EN LOS QUIRÓFANOS Se estima que el gasto de quirófano es sólo la tercera parte del coste de cada paciente quirúrgico y que de esa tercera parte, el componente principal es el coste en salarios del personal de quirófano8. En Estados Unidos se han realizado estudios destinados a establecer el personal mínimo necesario para mantener un quirófano con las adecuadas garantías de seguridad, sopesando la posibilidad de contrataciones de personal, especialmente de enfermería, durante los periodos pico de actividad, para atender esos

Análisis del coste-minimización Análisis del coste-efectividad Análisis del coste-utilidad Análisis del coste-beneficio

momentos de sobrecarga asistencial. Esta teoría, queda lejos sin embargo de su aplicación en un sistema público como en España. Los costes de anestesia suponen sólo el 5,6% de los costes totales de un hospital9. Aproximadamente la mitad del coste intraoperatorio de la anestesia se debe a la elección de los fármacos empleados, un coste por tanto directo y variable. Este coste, por ser evidente, suele ser siempre el primer gran sacrificado y el objeto de intentos drásticos (y a veces erróneos) de reducción. El ahorro en este caso es pequeño, pero al ser repetitivo, podría suponer una reducción de costes digna de considerar. De nuevo hay que insistir que el ahorro “en usar un fármaco más barato que otro” debe analizarse con cuidado. Debe recordarse que la influencia de la anestesia se extiende más allá del periodo perioperatorio inmediato. Así, una adecuada técnica anestésica y analgésica postoperatoria como la PCA (patient controlled analgesia) comparado con una analgesia pautada sólo a demanda facilitará una pronta recuperación y alta del paciente, aspectos fundamentales en la cirugía mayor ambulatoria y reducirá las complicaciones y los efectos secundarios. ESTUDIOS DE MINIMIZACIÓN DE COSTES (EMC) También se conocen como análisis de identificación de costes (AIC). Comparan los costes necesarios para la aten-

Tabla 2

Tipos de costes Tipos de costes

Características

Tangibles

Cuantificables monetariamente

Intangibles

Ejemplos

Directos

Generados por la práctica anestésica

Medicamentos usados, coste del estudio preoperatorio

Indirectos

Derivados de la Anestesia

Efectos secundarios o reacciones adversas

No cuantificables monetariamente Directos

Efectos sobre los pacientes

Dolor, ansiedad, náuseas, miedo

Indirectos

Efectos sobre terceras personas (ej. Familiares)

Temor, incomodidad, pérdida de ocio y de productividad

Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:295-303

297

295-303-C12-12545.ANE-FORMACION-Ortiz

23/5/11

08:00

Página 298

J. R. Ortiz-Gómez et al

Tabla 3

Tipos de medición del beneficio Medición

Evaluación económica

Ejemplos

Simples costes Monetarias Normativa Naturales

Unidades empleadas

Análisis de minimización de costes Análisis coste-efectividad

Subjetiva Económica

Análisis coste-utilidad Análisis coste-beneficio

Coste por unidad de servicio prestado Indicadores de morbilidad o mortalidad, unidades de presión arterial reducidas… Días u horas sin patología (sin émesis, sin dolor…) Costes en euros para obtener un determinado beneficio

De calidad de vida Monetarias

ción médica, ignorando los resultados o los efectos secundarios (ej. retención urinaria, emesis, demora al despertar, dolor,…). Sirve para determinar los costes de maneras alternativas de dar un mismo servicio, y por eso sólo son adecuados cuando se sabe que los resultados del tratamiento o su efecto beneficioso son equivalentes. Los resultados se expresan típicamente en términos de coste por unidad de servicio prestado7. Los EMC más sencillos evidencian que la mayor parte de los anestesiólogos desconocen el coste de los fármacos y material que emplean10-13. Al realizar programas educativos sobre Farmacoeconomía, se conseguía una reducción del 23% del coste en fármacos sin repercusiones en la calidad asistencial. Sin embargo, se observó que este ahorro se desvanecía al cabo de dos meses. Las razones esgrimidas para explicar este repunte del coste, se argumentan por un lado por la presión comercial de la Industria Farmacéutica y por otro por la pérdida de estímulo continuado para el ahorro. Los resultados en cuanto a la sensibilización por los costes varían en cada país y servicio sanitario implicados. Así, en sistemas más restrictivos, la cultura farmacoeconómica está más extendida, como en el NHS británico.

Ejemplos de estudios de minimización de costes en anestesia Son los de reducción del flujo de gas fresco al emplear anestésicos halogenados14-16, estudios que no aportan conclusiones definitivas en algunos puntos, como la comodidad y utilidad reales de emplear flujos bajos o mínimos (debido a la variabilidad de las necesidades anestésicas en los diferentes estadios de la intervención), la seguridad para el paciente, la limitación de inducir cambios rápidos en el estado de hipnosis del paciente (por alargamiento de la constante de tiempo) e incluso a las características técnicas necesarias del equipo anestésico para dispensar flujos bajos (no todas las máquinas de anestesia sirven). Otros estudios contemplan el uso de viales multidosis o

presentaciones de dosis mayores respecto a viales unidosis o minidosis (que generalmente suelen ser más costosos). Las conclusiones indican que si bien el ahorro puede ser importante en los fármacos más costosos (ej. ondansetrón, midazolam, ketorolaco17 o ciertos antibióticos), no compensa en otras medicaciones, donde el riesgo de contaminación, de error de preparación y/o dosificación y los costes del material de fraccionamiento de dosis (jeringas, agujas, disolventes y etiquetado) desaconseja esta práctica. También se han comparado el propofol frente al tiopental, el remifentanilo18 o el sufentanilo frente al fentanilo o el alfentanilo, o el rocuronio y el cisatracurio frente a pancuronio, atracurio o vecuronio19. Incluso se realizaron estudios de minimización de costes sobre el empleo de los derivados hemáticos20. Sin embargo, estos estudios son claramente inapropiados, porque no consideran los resultados o los posibles efectos secundarios y sus costes (ej. curarización residual o reacciones postransfusionales). El problema es que hubo centros sanitarios que adoptaron las recomendaciones de alguno de estos estudios, como por ejemplo usar suxametonio y pancuronio21 como los únicos bloqueantes neuromusculares en lugar de los agentes de duración intermedia (más caros), para así reducir el coste derivado del uso de bloqueantes neuromusculares. El resultado fue un incremento de las complicaciones respiratorias, de curarizaciones residuales, altas demoradas y episodios de mayor inestabilidad hemodinámica, cuyo tratamiento sobrepasó con creces el supuesto ahorro derivado de la supresión del uso de los fármacos más costosos. En esta línea se sitúan los trabajos de Becker et al.22 que obtenían ahorro al emplear sufentanilo, un opioide más caro que el fentanilo, pero que adecuadamente usado permitía obtener mejores resultados. ANÁLISIS COSTE-EFECTIVIDAD (ACE) Es un tipo limitado de evaluación económica que trata de identificar y cuantificar los costes de dos o más alter-

Tabla 4

Resultados de una nueva estrategia farmacológica y decisiones a adoptar Tipo de análisis

Resultados

Conclusiones

Identificación de costes, coste-efectividad, coste-utilidad y coste-beneficio.

Mejoría del resultado a menor coste Peor resultado con mayor coste Resultados peores a menor coste Mejoría de resultados a mayor coste

La estrategia debe ser adoptada La estrategia debe ser rechazada Análisis por subgrupos de pacientes. Valorar otras circunstancias que puedan influir sobre los resultados

298

Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:295-303

295-303-C12-12545.ANE-FORMACION-Ortiz

23/5/11

08:00

Página 299

Fundamentos de farmacoeconomía y su aplicación en anestesia clínica

Tabla 5

Limitaciones de los estudios coste-utilidad Factor

Limitaciones

Valores de la calidad de vida Entrevistas Escalas y puntuaciones Estudios de aplicación compleja en ciertos ámbitos o colectivos Tipos de instrumentos idóneos para la medición de la calidad de vida Valoración de los servicios sanitarios

Varían según las características de la población. Deben ser muy rigurosas y realizadas por personal muy cualificado y perfectamente entrenado. No son siempre bien comprendidas por los pacientes. El nivel socio-cultural, la edad (niños pequeños), o la presencia de enfermedades neuro-psiquiátricas pueden modificar los resultados. Hay discrepancias sobre cuáles deberían ser: perfiles de salud, juego estándar, equivalencia temporal.

No valora monetariamente las utilidades Criterios de valoración

Las personas valoran en exceso la utilidad de los servicios sanitarios vinculados directamente a la supervivencia en detrimento de otras intervenciones, como las de medicina preventiva, por ejemplo, a pesar de presentar mayor eficiencia temporal. No orienta sobre si la sociedad obtiene o no un beneficio neto para alcanzar el objetivo perseguido. En ocasiones el paciente carece de criterios para poder valorar el resultado final (ej. desconocimiento casi total de la anestesia por la población).

nativas posibles para alcanzar un objetivo23. Sus resultados se expresan habitualmente en términos clínicos (también denominados efectos, como por ej. la reducción de la presión arterial) mediante unidades físicas naturales (ej. mm de Hg reducidos en la presión arterial). Su comparación se hace en términos de costes por unidad de efecto (ej. euros por disminución general media de un 10% de la presión diastólica). El ACE es el más adecuado en aquellas situaciones en las que resulta fácil cuantificar en unidades monetarias los costes de las diferentes alternativas terapéuticas y es difícil cuantificar los beneficios generados24. No permite comparar alternativas terapéuticas que tienen diferentes efectos (el análisis coste-beneficio sí). Tampoco es útil cuando un tratamiento tiene varios efectos al mismo tiempo, ni ofrece adecuada información sobre si los beneficios son más valiosos o no que los costes7. En estos estudios se suele indicar el coste marginal de efectividad, que es la razón entre la diferencia de costes de los dos regímenes farmacológicos a comparar y la diferencia entre la efectividad de ambos. Debido a la trascendencia de las decisiones adoptadas al evaluar estos estudios, hay una corriente médica que propugna que las Farmacéuticas incluyan estudios de este tipo en la documentación entregada para evaluar un nuevo producto (o una nueva tecnología sanitaria) a la autoridad sanitaria del país encargada de su aceptación. La evaluación de los ACE permite elaborar análisis de sensibilidad y de decisión. Los primeros permiten determinar el rango entre el cual las conclusiones permanecen invariables (su ausencia en un ACE puede limitar la validez de las conclusiones comparativas). Los análisis de decisión (ej. árbol de análisis), establecen una aproximación sistemática a la toma de decisiones en situaciones de incertidumbre. Cuando no es factible la realización de un estudio prospectivo a gran escala se puede optar por la realización de de un metaanálisis de múltiples estudios más pequeños o mediante el consenso de un grupo de expertos en la materia a tratar (aunque con mayor probabilidad de error). Este tipo de estudios permite discernir que no siempre el régimen farmacológico más caro es el que debemos evitar en detrimento de otro más barato si el primero está más libre de efectos secundarios. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:295-303

Ejemplos de análisis coste-efectividad en anestesia Un ejemplo es la profilaxis de náuseas y vómitos postoperatorios25-26 entre el droperidol, la metoclopramida y el ondansetrón. En el caso del ondansetrón, al principio estaba limitado a la prevención de los efectos secundarios emetógenos de la quimioterapia, pero la demostración de su efectividad permitió que se aprobase su uso en Anestesiología. Otros ejemplos son la comparación entre el mantenimiento anestésico con halogenados frente a la anestesia total intravenosa con propofol en cirugía mayor ambulatoria, en la que se observó, que un factor importante para favorecer el alta precoz era la ausencia de náuseas y vómitos, aspecto más frecuente en los pacientes anestesiados con propofol (sin embargo, estos estudios, no consideraron todos los costes posibles, y no incluyeron, por ejemplo, el uso de bajos flujos de gas fresco con los anestésicos halogenados). También se estudiaron con ACE diferentes pautas de sedación en pacientes críticos (propofol frente a midazolam)27, el uso del factor VII recombinante en politraumatizados28, el empleo de técnicas anestésicas regionales (epidural frente a intradural) en determinados tipos de cirugía o según la edad de los pacientes29-31, o por último, distintas pautas de analgesia postoperatoria (PCA intravenosa frente a analgesia a demanda vía intramuscular, o diferentes fármacos)32. En los estudios de dolor, hay que hacer una puntualización muy importante y es que metodológicamente es muy difícil realizar estudios comparativos, ya que influye mucho la variabilidad de la percepción del dolor en cada paciente, el fármaco empleado, el tipo de dolor postquirúrgico a tratar o incluso el cirujano que realiza la intervención. En esta línea, va también un poco la siguiente reflexión y es que los ACE también tienen sus limitaciones metodológicas y fallos en el diseño modifican profundamente la calidad de estas evaluaciones económicas subsidiarias. Entre las causas más frecuentes de error destacan la inapropiada estimación de los costes y la confusión entre los distintos tipos de estudios (minimización de costes, coste-beneficio, costeefectividad y coste-utilidad) que sucede incluso por los revisores de revistas biomédicas en parte motivado por la escasa formación en Farmacoeconomía (una solución pasa 299

295-303-C12-12545.ANE-FORMACION-Ortiz

23/5/11

08:00

Página 300

J. R. Ortiz-Gómez et al

por incluirla en los planes de estudio de las Facultades implicadas). Otras causas de error33,34 incluyen el fallo de diseño de los objetivos del estudio (las conclusiones económicas aparecen como un punto más dentro de un conglomerado de resultados), el empleo de los cargos hospitalarios en lugar de los costes (falseando el coste real e imposibilitando la extrapolación de las conclusiones a otros centros hospitalarios diferentes), la realización de análisis retrospectivos y el estudio de tamaños muestrales pequeños o no homogéneos que no captarán la incidencia de las complicaciones más raras (que a su vez suelen ser las más graves y las más costosas de tratar). Los estudios coste-efectividad se han empleado a menudo para valorar la introducción de nuevos fármacos, muy de moda por ejemplo con los fármacos de acción corta o ultracorta orientados hacia su aplicación en procesos de cirugía mayor ambulatoria. Sin embargo, estos resultados deberían estar orientados a conseguir los datos más relevantes de efectividad, más que de eficacia, que son en numerosas ocasiones los datos obtenidos, por inadecuada selección de pacientes. Las vías de reducción de costes en anestesia más exploradas a raíz de estos estudios han sido básicamente dos: la comparación de resultados en procedimientos diagnósticos o terapéuticos (fundamentalmente de las anestesias fuera de quirófano) en función de la presencia o no del anestesiólogo y la comparación de costes de material fungible y fármacos entre las diferentes técnicas anestésicas (clásicamente entre anestesia general y regional). Sin embargo, y a pesar de sus limitaciones, estos estudios son de utilidad, porque si se asumen éstas, la información que proporcionan es más útil que su estimación de forma retrospectiva (ej. mediante cálculos y ratios basados en los costes del personal o la tasa de complicaciones). ANÁLISIS COSTE-BENEFICIO (ACB) Compara el coste de una intervención médica con el beneficio que produce35. En el ACB tanto los costes como los beneficios son medidos en términos económicos (unidades monetarias). A diferencia de los estudios anteriores, los beneficios pueden resultar tanto del menor uso de un fármaco (o el empleo de otro de menor coste) o bien por la menor incidencia de efectos secundarios o del uso de los recursos empleados en tratarlos. El ACB se usa para comparar los costes y beneficios adicionales asociados al uso de uno u otro tratamiento (que podría sustituir a otro que ya se está aplicando), o para comparar los costes y los beneficios totales de un tratamiento con los de otro (aunque se suele preferir para esto el análisis de incremento de costes, porque permite precisar las diferencias entre dos modalidades de tratamiento). Una de las principales limitaciones del análisis costebeneficio es que hay que asignar un valor monetario a un beneficio aportado por el tratamiento y este proceso no es sencillo. Un error en este cálculo, a menudo no bien definido, invalida los resultados. Además, plantea numerosos problemas (incluso éticos) derivados de asignar valores 300

monetarios a los resultados del tratamiento, ya sea mediante una estimación del capital humano, de cuestionarios a los pacientes o de los costes en función de los supuestos establecidos por los planificadores del estudio o de los médicos que atienden a esos pacientes. En el primer supuesto, el del capital humano, se asume que el valor de la vida humana tiene un coste que se extiende en el tiempo y que su interrupción limita el potencial derivada de ésta (un joven sería más valioso que un anciano). Esta aproximación tiene, sin embargo, serias críticas éticas porque otorga un valor económico a una vida humana y abre el debate del coste estimado en función de la productividad de cada persona. En el segundo supuesto, se pregunta al paciente sobre el importe del dinero que pagarían para evitar una consecuencia adversa. Este tipo de estudios se ha empleado para la valoración de diferentes pautas de prevención de la náuseas y vómitos postoperatorios, una circunstancia adversa, que aunque de importancia clínica relativamente menor, es mal tolerada y recordada por los pacientes, o también para los sistemas automatizados de analgesia PCA. La estimación de beneficios es aún más compleja: estimar la productividad social-económica del paciente recuperado (teoría del capital humano, donde los pacientes al enfermar dejan de producir y generar beneficios económicos), estimar el valor implícito público (a partir de las valoraciones económicas de las sentencias judiciales) o valorar la disposición a pagar del individuo, técnica que tampoco es completamente satisfactoria, porque un paciente que nunca ha estado enfermo seguramente estaría dispuesto a pagar menos por determinados tratamientos que otro paciente que ya ha padecido esos problemas y desee evitarlos (ej. dolor postoperatorio). Debido a la dificultad de poder contemplar monetariamente todos estos aspectos, al final se sacrifican los beneficios intangibles y como el resultado final se expresa en una mera cifra, podemos saber que un tratamiento es mejor que otro, pero es muy difícil conocer las causas que hacen que uno sea mejor que el otro. Así por ejemplo, en los estudios de profilaxis de la emesis peroperatoria, la administración de droperidol resultaba eficaz y sensiblemente más barata que la realizada con ondansetrón, pero tenía como efecto secundario excesiva sedación en ocasiones, que no era incluida en las consideraciones del estudio. Estos estudios tienen a favor respecto a otros, que permiten a la administración sanitaria decidir entre diferentes actuaciones cuando los resultados son desconocidos y los recursos limitados.

Ejemplos de análisis coste-beneficio en anestesia Son clásicos los estudios comparativos entre la anestesia general y la locorregional, sobre todo en pacientes de alto riesgo 36-39. Aunque existen estudios favorables en cuanto a los mejores resultados obtenidos con la anestesia epidural en la analgesia postoperatoria, alta precoz, menor incidencia de trombosis o recuperación de la función intestinal, hay otros que no demuestran diferencias significativas entre la anestesia general y la regional en la incidencia de Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:295-303

295-303-C12-12545.ANE-FORMACION-Ortiz

23/5/11

08:00

Página 301

Fundamentos de farmacoeconomía y su aplicación en anestesia clínica

complicaciones mayores como la mortalidad, el infarto postoperatorio o la insuficiencia cardiaca congestiva. También se ha comparado la utilidad de la introducción generalizada de pulsioxímetros y capnógrafos40-42 (en la mejora de la monitorización hemodinámica y respiratoria de los pacientes), de mantener una farmacia en el área quirúrgica43 (para acelerar la dispensación de determinados productos a menudo de entrega urgente que no son de disposición habitual en los quirófanos) o el empleo juicioso de exploraciones complementarias en los estudios preoperatorios44,45, en lugar de solicitar indiscriminadamente a todo paciente que se vaya a anestesiar una analítica completa con hemograma, coagulación y bioquímica, un electrocardiograma y una radiografía de tórax, considerando además los costes derivados de un falso positivo en los resultados de estas pruebas, que en ocasiones derivan en la realización de pruebas de diagnóstico más costosas, invasivas y a veces potencialmente peligrosas para el paciente. Gracias a estudios como los anteriores, se han elaborado guías de práctica clínica, como las recomendaciones a seguir en la consulta de Anestesiología de la SEDAR. El caso de los ACB con los bloqueantes neuromusculares es muy especial, porque a menudo se han publicado estudios catalogados como análisis coste-beneficio, sin ser tales. Estos estudios fueron los causantes de las recomendaciones de uso erróneas anteriormente mencionadas para estos fármacos46,47. ANÁLISIS COSTE-UTILIDAD (ACU) El ACU es la forma más completa y sofisticada de evaluación económica de productos farmacéuticos. Mediante su aplicación se trata de identificar, cuantificar y valorar los costes por unidad de consecuencias deseables alcanzadas con dos o más alternativas de intervención sanitaria disponibles para lograr un mismo objetivo, estando expresado en unidades de calidad. Hay tres formas básicas de cuantificar la utilidad en los estados de salud, a juicio del analista (con posibilidad de error subjetivo), recopilado de la literatura médica (revisión bibliográfica) o medido desde una cohorte de sujetos. El problema es cómo definir la calidad de vida, un concepto que apareció en la 2ª Guerra Mundial y fue popularizado en los años 70. Hay múltiples enfoques y definiciones de calidad de vida que han originado diversos indicadores, que se utilizan para establecer escalas o criterios que valoran las preferencias de los pacientes sobre su salud (ej. Valore su salud en una escala numérica de 0 a 100, donde 0 es la peor salud imaginable y 100 corresponde a la mejor). Independientemente del índice empleado, todos ellos tienen una serie de aspectos comunes, como que hacen referencia a la relación del paciente con su vida, son enfoques globales (abarcan todas las dimensiones del ser humano) y prestan una especial atención a la valoración subjetiva que cada paciente hace de su propia vida (estado físico, psicológico, sociabilidad y somatización). Como es lógico pensar, existe tal variedad de factores (edad, sexo, nivel social, cultural, económico, tipo y proRev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:295-303

nóstico de la enfermedad, etc.) que hoy día no se conoce cuál de todas estas variables tiene más relevancia sobre la calidad de vida. Una de las primeras medidas fueron los años de vida ganados (AVG), pero como no es lo mismo vivir 1 año con una salud perfecta que 1 año con dolores, se introdujo el concepto de AVAC (años de vida ajustados por calidad de vida, también denominados QALY, quality-adjusted life years), que son la unidad de medición más frecuente en estos análisis, calculados a partir de datos de supervivencia y de preferencias del paciente. El AVAC es un índice compuesto que mide los años de vida obtenidos por una intervención médica y la ajusta a la calidad de vida obtenida durante esos años. Este concepto apareció por primera vez en 1968 en un estudio sobre el fallo renal crónico48 y desde entonces se han empleado con numerosas enfermedades crónicas e invalidantes, como la artritis reumatoide, la diabetes o el cáncer. Los AVAC tratan de integrar mortalidad y morbilidad en una única cantidad que mida la salud en términos de años de vida en buena salud. Su utilidad principal está en aquellos casos en que se comparan tecnologías médicas que tienen consecuencias diferentes en términos de esperanza de vida y calidad de vida. Para entender el concepto de AVAC, pensemos que la calidad de vida fluctúa entre la muerte y la salud perfecta. El AVAC49 es una medida del estado de salud que asigna un valor en cada periodo del tiempo, en función de la calidad de vida de este periodo, donde el valor 1 corresponde a la salud perfecta y 0 es equivalente a la muerte. Un AVAC sería el equivalente a un año vivido con una salud perfecta; pero igualmente un AVAC podría obtenerse de más de un año de vida con una salud no perfecta, por ejemplo, de 2 años vividos con una salud de 0,5 ó 4 años con una salud de 0,25. La ventaja del AVAC es que permite comparar entre áreas muy diversas e integrar en una sola unidad cantidad y calidad de vida7,50. De tal forma, si un paciente viviera durante 10 años con una enfermedad que se asocia a un estado de salud de 0,6, tendría 6 AVAC. Sin embargo, el AVAC no está libre de críticas ni de controversia: ¿cómo preferiría Vd. vivir los 6 AVAC del ejemplo anterior? ¿Son equiparables los mismos AVAC para un joven que para un anciano? ¿y para un pobre y un rico?. De hecho, se han propuesto medidas alternativas como los años de vida sana equivalente (Healthy Life Equivalent, HLE), los años de vida ajustados por discapacidad (Disability Adjusted Life Years, DALY) y los equivalentes en vidas jóvenes salvadas (Saved Young Life Equivalents, SAVE). Por todo esto, los ACU tienen una serie de limitaciones (Tabla 5). Por sus características deberían emplearse en los siguientes supuestos: cuando la calidad de vida es un resultado importante de la acción que se evalúa, cuando se desee disponer de una medida común que homogenice los resultados conjuntos de la mortalidad y morbilidad, cuando se pretendan establecer comparaciones con otras intervenciones que se han evaluado utilizando el mismo tipo de análisis o cuando se quiera sintetizar en una única variable subjetiva dimensiones que combinan la cantidad y la calidad de vida. 301

295-303-C12-12545.ANE-FORMACION-Ortiz

23/5/11

08:00

Página 302

J. R. Ortiz-Gómez et al

Ejemplos de estudios coste-utilidad en Anestesiología La aplicación de estos estudios entraña unas dificultades específicas por la propia naturaleza de la Anestesia, pero la calidad de las conclusiones derivadas de estos estudios influyó en los responsables de la Sociedad Americana de Anestesiología, quienes impulsaron la creación de un grupo de investigación sobre la obtención del mejor resultado anestésico al menor coste. A pesar de estos intentos, apenas hay estudios sobre las preferencias de los pacientes en el resultado final anestésico, básicamente referidos a los estudios sobre profilaxis de la emesis postoperatoria, e incluso estos resultados pueden verse afectados por la inclusión en el diseño de los pacientes que experimentaron con anterioridad náuseas o vómitos postoperatorios, los cuales condicionarían el resultado final obtenido por estos estudios. También se ha estudiado en los procesos médicos con sedación que requieren la presencia del anestesiólogo51. Hay sin embargo, un campo donde estos estudios serían de gran utilidad en nuestra especialidad: el tratamiento del dolor, especialmente el dolor crónico, donde la incapacidad producida por un dolor invalidante afecta sobremanera a la calidad de vida del paciente. Posiblemente la dificultad de homogeneizar estos grupos de pacientes, la variabilidad individual de cada paciente a la hora de vivenciar la experiencia negativa del dolor, el distinto grado de cumplimiento terapéutico o incluso la diferencia en el resultado inducida por la variabilidad de la práctica de cada anestesiólogo encargado de realizar técnicas invasivas de control de dolor, sean algunas de las causas que dificultan la realización de estos estudios.

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.

CONCLUSIONES La evaluación económica de medicamentos y tecnologías sanitarias es una disciplina en auge en nuestros tiempos. Los recursos sanitarios son limitados y debemos aprovecharlos del mejor modo posible. Favorecer programas de formación en farmacoeconomía permitiría su comprensión, un paso esencial e indispensable para conseguir la implicación del personal sanitario. En el caso concreto de la Anestesiología en general, y en nuestra especialidad en España en particular, es un campo poco desarrollado, donde no abundan los estudios y eso dificulta la formación o el desarrollo de programas prácticos y protocolos basados en recomendaciones donde se incluya el punto de vista de la farmacoeconomía.

20.

21. 22. 23. 24. 25. 26. 27.

BIBLIOGRAFÍA 28. 1. Australia Commonwealth. Department of Human services and Health. Guidelines for the pharmaceutical industry on preparation of submissions to Pharmaceutical benefits advisory committee. Camberra: Australian Government Publishing Service; 1995. 2. Canadian Coordinating Office for Health Technology assessment. Guidelines of economic evaluation of pharmaceuticals: Canada. 2nd ed. Ottawa: Canadian coordinating Office for Health Technology Assessment (CCOHTA); 1997. 3. Plan estratégico de política Farmacéutica para el Sistema Nacional de

302

29. 30.

Salud Español. Madrid, 23 de Noviembre del 2004. Ministerio de Sanidad y Consumo. Walley T, Davey P. Pharmacoeconomics: a challenge for clinical pharmacologists. Br J Clin Pharmacol. 1995;40:199-202. Walley T, Haycox A. Pharmacoeconomics: basic concepts and terminology. Br J Clin Pharmacol. 1997;43:343-8. Schulman K, Linas BP. Pharmacoeconomics: state of the art in 1997. Annu Rev Public Health. 1997;18:529-48. Haycox A, Drummond M, Walley T. Pharmacoeconomics: integrating economic evaluation into clinical trials. Br J Clin Pharmacol. 1997;43:559-62. Macario A, Vitez TS, Dunn B, McDonald T. Where are the costs in perioperative care? Analysis of hospital costs and charges for inpatient surgical care. Anesthesiology. 1995;83:1138-44. Orkin FK. Meaningful cost reduction: Penny wise, pound foolish. Anesthesiology. 1996;83:1135-7. Johnstone RE, Jozefczyk KG. Costs of anesthetic drugs: Experiences with a cost education trial. Anesth Analg. 1994;78:766-71. Johnstone RE, Martinec CL. Anesthesia studies should include costs. Anesthesiology. 1993;79:195-9. Johnstone RE, Martinec CL. Costs of anesthesia. Anesth Analg. 1993;76:840-8. Bailey CR, Ruggier R, Cashman J. Anaesthesia: Cheap at twice the price? Staff awareness, cost comparisons and recommendations for economic savings. Anaesthesia. 1993;48:906-9. Cotter SM, Petros AJ, Dore CJ, Barber ND, White DC. Low flow anaesthesia. Practice, cost implications and acceptability. Anaesthesia. 1991;46:1009-12. Weiskopf RB, Eger EI, II. Comparing the costs of inhaled anesthetics. Anesthesiology. 1993;79:1413-8. Dion P. The cost of anaesthetic vapours. Can J Anaesth. 1992;39:633-4. Houck CS, Wilder RT, McDermott J, Berde CB. Intravenous ketorolac in children following surgery: Safety and cost savings with a unit dosing system. Anesthesiology. 1993; 79:A1139. Chung F, Skinner EP, Jamerson BD, Reese PR. Recovery and reasons for delay after remifentanil vs. alfentanil in outpatient surgery. Anesth Analg. 1996;82:S65. Bevan DR, Smith CE, Donati F. Postoperative neuromuscular blockade: A comparison between atracurium, vecuronium and pancuronium. Anesthesiology. 1988;69:272-6. Lubarsky DA, Hahn C, Bennett DH, Smith LR, Bredehoeft SJ, Klein HG, et al. The hospital cost (fiscal 1991/1992) of a simple perioperative allogenic red blood cell transfusion during elective surgery at Duke University. Anesth Analg. 1994;79:629-37. Puura AI, Rorarius MG, Manninen P, Hopput S, Baer GA. The costs of intense neuromuscular block for anesthesia during endolaryngeal procedures due to waiting time. Anesth Analg. 1999;88:1335-9. Becker KE, Carrithers J. Practical methods of cost containment in anesthesia and surgery. J Clin Anesth. 1994;6:388-99. Robinson R. Cost effectiveness analysis. BMJ. 1993;307:793-5. Udvarhelyi S, Colditz GA, Rai A, Epstein AM. Cost-effectiveness and cost-benefit analysis in the medical literature. Are the methods being used correctly? Ann Intern Med. 1992;116:238-44. Melnick B, Sawyer R, Karembelkar D, Phitayakorn P, Uy NTL, Patel R. Delayed side effects of droperidol after ambulatory general anesthesia. Anesth Analg. 1989;69:748-51. Watcha MF, Smith I. Cost effectiveness analysis of antiemetic therapy for ambulatory surgery. J Clin Anesth. 1994;6:370-7. Carrasco G, Molina R, Costa J, Soler J-M, Cabre L. Propofol vs. midazolam in short, medium- and long-term sedation of critically ill patients: A cost-benefit analysis. Chest. 1993;103:557-64. Morris S, Ridley S, Munro V, Christensen MC. Cost effectiveness of recombinant activated factor VII for the control of bleeding in patients with severe blunt trauma injuries in the United Kingdom. Anaesthesia. 2007;62:43-52. Riley ET, Cohen SE, Macario A, Desai JB, Ratner EF. Spinal versus epidural anesthesia for cesarean section: A comparison of time efficiency, costs, charges and complications. Anesth Analg. 1995;80:709-12. Seeberger MD, Lang MJ, Drewe J, Schneider M, Hauser E, Hruby J. Comparison of spinal and epidural anesthesia in patients younger than 50 years of age. Anesth Analg. 1994;78:667-73. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:295-303

295-303-C12-12545.ANE-FORMACION-Ortiz

23/5/11

08:00

Página 303

Fundamentos de farmacoeconomía y su aplicación en anestesia clínica

31. Cohen SE, Subak LL, Brose WG, Halpern J. Analgesia after cesarean delivery: Patient evaluations and costs of five opioid techniques. Reg Anesth. 1991;16:141-9. 32. Ballantyne JC, Carr DB, Chalmers TC, Dear KBG, Angelillo IF, Mosteller F. Postoperative patient controlled analgesia: A meta-analyses of initial randomized controlled trials J Clin Anesth. 1993;5:182-93. 33. Sacristan J, Soto J, Galende I. Evaluation of pharmaco-economic studies: Utilization of a check list. Ann Pharmacother. 1993;27:112633. 34. Sacristan JA, Day SJ, Navarro O, Rose J, Hernandez JM. Use of confidence limits and sample size calculations in health economic studies. Ann Pharmacother. 1995;29:719-25. 35. Robinson R. Cost benefit analysis. BMJ. 1993;307:924-6. 36. Liu S, Carpenter RL, Neal JM. Epidural anesthesia and analgesia: Their role in postoperative outcome. Anesthesiology. 1995;82:1474506. 37. Liu SS, Carpenter RL, Mackey DC, Thirlby RC, Rupp SM, Shine TSJ, et al. Effects of perioperative analgesic technique on rate of recovery after colon surgery. Anesthesiology. 1995;83:757-65. 38. deLeon-Casasola OA, Parker BM, Lema MJ, Groth RI, Orisini-Fuentes J. Epidural analgesia versus intravenous patient controlled analgesia: Differences in the postoperative course of cancer patients. Reg Anesth. 1994;19:307-15. 39. Bode RH, Lewis KP, Zarich SW, Pierce ET, Roberts M, Kowalchuk GJ, et al. Cardiac outcome after peripheral vascular surgery. Comparison of general and regional anesthesia. Anesthesiology. 1996;84:313. 40. Roizen MF, Schreider B, Austin W, Carter C, Polk S. Pulse oximetry, capnography and blood gas measurements: Reducing cost and improving the quality of care with technology. J Clin Monit. 1993;9:237-40. 41. Moller JT, Pedersen T, Rasmussen LS, Jensen PF, Pedersen BD,

Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:295-303

42.

43. 44. 45. 46. 47. 48. 49.

50. 51.

Ravlo O, et al. Randomized evaluation of pulse oximetry in 20802 patients. I. Design, demography, pulse oximetry failure rate and and overall complication rate. Anesthesiology. 1993;78:436-44. Moller JT, Johannessen NW, Espersen K, Ravlo O, Pedersen BD, Jensen PF, et al. Randomized evaluation of pulse oximetry in 20802 patients. II. Perioperative events and postoperative complications. Anesthesiology. 1993;78:445-53. Fiala D, Grady KP, Smigla R. Continued cost justification of an operating room satellite pharmacy. Am J Hosp Pharm. 1993;50:467-9. Turnbull JM, Buck C. The value of preoperative screening investigations in otherwise healthy individuals. Arch Int Med. 1987;147:1101-5. Kaplan EB, Sheiner LB, Boeckmann AJ, Roizen MF, Beal SL, Cohen SN et al. The usefulness of preoperative laboratory screening. JAMA. 1985;253:3576-81. White PF. Pharmacoeconomic issues related to selection of neuromuscular blocking agents. Am J Health Syst Pharm. 1999;56(11 Suppl 1):S18-21. Donati F. Cost-benefit analysis of neuromuscular blocking agents. Can J Anaesth. 1994;41:R3-R7. Klarman H, Francis J, Rosenthal G. Cost-effectiveness analysis applied to the treatment of chronic renal disease. Med Care. 1968;6:48-54. Fernández de Bobadilla J, López E, Alonso I, Moreno R, Rubio-Terrés C, Soto J. Análisis coste-efectividad del uso de atorvastatina en pacientes diabéticos de tipo 2: modelo farmacoeconómico del estudio CARDS. An Med Interna (Madrid). 2006;23:213-9. Maynard A. Economic evaluation techniques in healthcare: reinventing the wheel?. Pharmacoeconomics. 1997;11:115-8. Dexter F. Application of cost-utility and quality-adjusted life years analyses to monitored anesthesia care for sedation only. J Clin Anesth. 1996;8:286-8.

303