GABAPENTINA EN LA EPILEPSIA DEL ANCIANO 11. Pita E. Antiepilépticos y embarazo. En Forcadas M, Martínez M, eds. Epilepsia y mujer. Grupo de Estudios de Epilepsia. SEN; 1998. p. 85-112. 12. Forcadas M. Epilepsia y lactancia. En Forcadas M, Martínez M, eds. Epilepsia y mujer. Grupo de Estudios de Epilepsia. SEN; 1998. p. 113-29. 13. Díaz-Obregón C. Calidad de vida en mujeres epilépticas. En Forcadas M, Martínez M, eds. Epilepsia y mujer. Grupo de Estudios de Epilepsia. SEN; 1998. p. 153-66. 14. Robertson MM. Suicide, parasuicide, and epilepsy. In Engel J Jr, Pedley TA, eds. Epilepsy. A comprehensive textbook. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1997. p. 2141-51. 15. McClure GMG. Suicide in children and adolescents in England and Wales 1960-1990. Br J Psychiatry 1994; 165: 510-4. 16. Samant JM, Desai AD. Suicides in epileptic patients: a retrospective social study. Neurol India 1976; 24: 110-1. 17. Morrell MJ. Sexuality in Epilepsy. In Engel J Jr, Pedley TA, eds. Epilepsy. A comprehensive textbook. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1997. p. 2021-6.

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GABAPENTINA Y MUJER Resumen. Objetivo. En el manejo de la epilepsia, en cuanto condición crónica, hay que tener en cuenta los factores diferenciadores que permiten agrupar pacientes según características compartidas. Si aplicamos el género como criterio diferenciador, tratamos de sistematizar los factores que deben considerarse cuando estudiamos y tratamos una persona con epilepsia, del género femenino. Desarrollo. Los factores a tener en cuenta son de tipo biológico, como las hormonas sexuales, o bien de tipo psicosocial, como los relacionados con el estigma, en el aspecto que pueden tener características especiales según el género. Sistematizados estos factores, revisamos el uso clínico de gabapentina desde el punto de vista de la adecuación a las características del colectivo considerado. Conclusiones. Proponemos la utilización de protocolos especiales según el género de cada paciente; esta revisión se dedica al género femenino; el uso racional de gabapentina, en monoterapia o politerapia, ocupa un lugar destacado en la satisfacción de los requerimientos descritos. [REV NEUROL 2002; 34: 387-91] Palabras clave. Epilepsia. Gabapentina. Hormonas sexuales.

GABAPENTINA E A MULHER Resumo. Objectivo. No tratamento da epilepsia crónica, deve-se ter em conta os factores diferenciadores que permitem agrupar os doentes segundo as características compartilhadas. Aplicando o género como critério diferenciador, tratámos de sistematizar os factores que devem ser considerados quando estudamos e tratamos uma pessoa de género feminino com epilepsia. Desenvolvimento. Os factores a ter em conta são do tipo biológico, como as hormonas sexuais, ou de tipo psicossocial, como as relacionados com o estigma, uma vez que podem ter características especiais segundo o género. Sistematizados estes factores, revemos a utilização clínica da gabapentina sob o ponto de vista da sua adequação às características do colectivo considerado. Conclusões. Propomos a utilização de protocolos especiais segundo o género de cada doente; esta revisão é dedicada ao género feminino; o uso racional da gabapentina, em monoterapia ou politerapia, tem um lugar de destaque na satisfação dos requisitos descritos. [REV NEUROL 2002; 34: 387-91] Palavras chave. Epilepsia. Gabapentina. Hormonas sexuais.

Gabapentina en el tratamiento de la epilepsia del anciano A. Gil-Nagel GABAPENTIN IN THE TREATMENT OF EPILEPSY IN THE ELDERLY Summary. Introduction. Epilepsy is the third most common neurological disease in the elderly. Diagnosis of epilepsy in this age is increasing because more people are reaching older age and physician awareness about this disorder is higher than in the past. Seizures are suspected in patients with episodic impairment of consciousness and neurological function, but in addition, seizures can be the cause of fluctuating cognitive derangement and nocturnal episodes of neurological dysfunction. Development. The etiological spectrum of epilepsy in the elderly is different than in younger adults because of a higher prevalence of cerebrovascular disease and degenerative disorders of the central nervous system. The selection and dosage of antiepileptic drugs requires proper attention to special pharmacokinetic and pharmacodynamic situations that are common in older individuals. Changes that occur with advanced age are responsible of distinct pharmacokinetics, decreased tolerability to antiepileptic drugs, concomitant systemic diseases. In addition poor compliance and polypharmacy can complicate therapy. Conclusions. Gabapentin has favourable pharmacokinetic properties: lack of hepatic metabolism, no protein binding, and easy to calculate regimen for patients with renal failure. For these reasons is a good candidate drug for treatment of seizures in the elderly. [REV NEUROL 2002; 34: 391-6] Key words. Antiepileptic drugs. Epilepsy in the elderly. Gabapentin. Renal failure.

Recibido: 30.11.01. Aceptado tras revisión externa sin modificaciones: 20.12.01. Servicio de Neurología. Programa de Epilepsia. Hospital Ruber Internacional. Madrid, España.

REV NEUROL 2002; 34 (4): 391-396

Correspondencia: Dr. Antonio Gil-Nagel Rein. Servicio de Neurología. Programa de Epilepsia. Hospital Ruber Internacional. La Masó 38, Mirasierra. E-28034 Madrid. E-mail: [email protected]  2001, REVISTA DE NEUROLOGÍA

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A. GIL-NAGEL

INTRODUCCIÓN La epilepsia es la tercera enfermedad neurológica más frecuente en el anciano, después del ictus y la demencia [1]. Sin embargo, el diagnóstico es difícil en esta edad, como se demuestra en una encuesta, en la que el 30% de los médicos de Atención Primaria en el Reino Unido indicaron que nunca habían atendido a un paciente anciano con este trastorno [1]. La dificultad en identificar crisis epilépticas en el anciano puede relacionarse con varios hechos. Por una parte, la comunidad médica puede creer erróneamente que las crisis afectan casi exclusivamente a la población infantil y al adulto joven. Además, en el anciano son menos frecuentes las crisis generalizadas tonicoclónicas, fáciles de identificar, y más frecuentes las crisis parciales complejas; éstas pueden presentar sintomatología más o menos sutil y, en ocasiones, manifestarse como deterioro cognitivo fluctuante, que se superpone sobre un cuadro de demencia o déficit neurológico focal, difícil de diferenciar de otros trastornos neurológicos. Por último, el aislamiento social que con frecuencia afecta al anciano puede hacer que no se disponga de testigos que narren la sintomatología, un elemento indispensable para el diagnóstico de las crisis. En esta revisión se indican la epidemiología, la etiología y las peculiaridades del tratamiento de crisis epilépticas en el anciano, así como el papel de gabapentina (GBP) en el manejo de esta enfermedad. EPIDEMIOLOGÍA La epilepsia en el anciano es un problema neurológico frecuente. La epidemiología de la epilepsia tiene una distribución bimodal, con una incidencia más alta en la infancia y en el anciano [2]. Se ha calculado que algo más del 25% de los nuevos casos de epilepsia se diagnostican en personas mayores de 60 años [3]. El incremento del riesgo de presentar crisis epilépticas en la vejez se relaciona con un aumento de la prevalencia de enfermedades que afectan a la corteza cerebral (Tabla I). La incidencia de epilepsia en mayores de 60 años se ha estimado entre 80 y 130 casos por 100.000 habitantes y año, una cifra aproximadamente dos veces superior a la incidencia en la población general [2,4,5]. La prevalencia de epilepsia activa en el anciano es del 0,6-1,2%, también más elevada que en la población general. Por otra parte, algunos estudios epidemiológicos más recientes indican que la incidencia y la prevalencia de epilepsia en el anciano aumenta, mientras que disminuye en la infancia. Este incremento tiene relación con el aumento de la expectativa de vida en los países occidentales y el consiguiente aumento de la población mayor de 65 años. ETIOLOGÍA La mayoría de las epilepsias en la población general no tienen una causa que se pueda identificar con las técnicas de diagnóstico habituales (historia clínica, imagen por resonancia magnética, bioquímica, etc.) y, por lo tanto, se incluyen en los grupos de epilepsia idiopática y criptogénica de la clasificación de la Liga Internacional Contra la Epilepsia [6]. Sin embargo, una gran parte de las epilepsias en el anciano se deben a una causa ‘sintomática remota’, es decir, son secundarias a lesiones del sistema nervioso central (SNC) que pueden identificarse con métodos de diagnóstico clínico (p. ej., infarto o hemorragia cerebral, enfermedad de Alzheimer, etc.) [2-4]. Aproximadamente el 50% de las epilepsias en mayores de 60 años son secundarias a ictus, y no es infrecuente que las crisis sean la única manifestación neurológica de

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enfermedad cerebrovascular (ECV) [7]. Le siguen en frecuencia los tumores del SNC (primarios y metastásicos) y las enfermedades degenerativas, principalmente la enfermedad de Alzheimer (EA). La EA se asocia con un riesgo de padecer crisis 10 veces mayor que en la población de edad similar sin EA. Cuando las epilepsias aparecen en el seno de una enfermedad degenerativa previamente conocida, no suelen presentar problemas en su diagnóstico. Sin embargo, las crisis con frecuencia son el primer motivo de consulta en estos pacientes. En estos enfermos el tratamiento con fármacos antiepilépticos (FAE) puede empeorar el deterioro cognitivo previo y causar confusión diagnóstica. Por ello, es una práctica aconsejable realizar un estudio neuropsicológico basal en ancianos que acuden con la primera crisis, prescribir la dosis mínima eficaz del FAE y utilizar preferentemente aquellos fármacos que tienen menos efecto sedante. Las alteraciones metabólicas son causa frecuente de crisis en el anciano, sobre todo cuando existe una alteración estructural subyacente. Por este motivo, se recomiendan realizar estudios de imagen cerebral en el anciano con crisis, incluso cuando se ha encontrado una alteración metabólica que las puede explicar. TRATAMIENTO En el tratamiento de la epilepsia del anciano deben considerarse una serie de diferencias con respecto al adulto joven: hay variaciones en la farmacocinética y la farmacodinámica, son frecuentes las interacciones medicamentosas, las etiologías más comunes son diferentes, en general la intensidad de las crisis es menor y con frecuencia se asocian con otras patologías. Modificaciones farmacocinéticas A lo largo de la vida se producen una serie de cambios en el organismo que modifican la farmacocinética de los medicamentos. Estos cambios suelen evidenciarse a partir de los 80 años, pero desde los 65 pueden comenzar a tener significación clínica en algunos sujetos. La variabilidad de la farmacocinética entre individuos ancianos es mayor que en la población más joven, por lo que es más difícil predecir la dosis óptima de los fármacos. Los cambios farmacocinéticos pueden modificar el metabolismo de los FAE en cualquier fase, desde la absorción hasta la eliminación. Absorción y biodisponibilidad Con el paso de los años aparecen cambios anatómicos y fisiológicos en el tracto digestivo que potencialmente pueden modificar la absorción de los medicamentos. En los ancianos es frecuente encontrar atrofia de las vellosidades intestinales, reducción de la motilidad gastrointestinal, aumento del pH gástrico y disminución del flujo sanguíneo gastrointestinal. El efecto que tienen estos cambios en la absorción de FAE no se conoce adecuadamente y probablemente introduce numerosas variables, cuyo resultado final puede ser un aumento o disminución de la absorción intestinal. La biodisponibilidad de los fármacos se media también por la aclaración hepática, que, a su vez, depende de la masa hepática y del flujo sanguíneo del hígado, que pueden reducirse en el anciano hasta un 40-50% [8]. Sin embargo, a pesar de estos cambios, se considera que, en general, la absorción y la biodisponibilidad de los FAE en el anciano se equiparan al adulto joven. Unión a proteínas plasmáticas Algunos FAE –principalmente fenitoína, ácido valproico, tiagabina y benzodiacepinas– se transportan en la sangre unidos a

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GABAPENTINA EN LA EPILEPSIA DEL ANCIANO Tabla I. Etiología más frecuente de la epilepsia del anciano.

Tabla II. Proporción del fármaco original que se elimina por el riñón sin metabolismo hepático previo.

Enfermedad cerebrovascular isquémica Hematoma cerebral

Fármaco

% eliminado en su forma original

Enfermedad de Alzheimer

Carbamacepina