Osteosíntesis

Gamma3 Clavo Trocantérico 180 Técnica quirúrgica

Fracturas de cadera

Clavo Trocantérico 180

Cirujanos participantes:

Prof. Kwok Sui Leung, Licenciado en Medicina.

Presidente del Departamento de Ortopedia y Traumatología. The Chinese University of Hong Kong. Prince of Wales Hospital.

Prof.Adj. Gilbert Taglang, Licenciado en Medicina.

Departamento de Traumatología. University Hospital, Estrasburgo. Francia.

Prof. Dr. med. Volker Bühren.

Jefe de Servicios Quirúrgicos. Director Médico del Murnau Trauma Center, Murnau. Alemania.

Katsumi Sato Doctor en Medicina.

Subdirector, Cirujano Jefe. Tohoku University Graduate School of Medicine. Tohoku Rosai Hospital, Sendai. Japón.

Christopher T.Born, Licenciado en Medicina.

Profesor de Cirugía Ortopédica. Departamento de Traumatología Ortopédica. Brown University School of Medicine. Providence, Rhode Island. USA.

Este documento establece en detalle los procedimientos recomendados para utilizar los dispositivos e instrumental de Stryker Trauma. Proporciona una guía que debería seguirse pero, al igual que con cualquier otra guía técnica similar, cada cirujano deberá tener en cuenta las necesidades concretas de cada paciente y realizar los ajustes necesarios cuando sea necesario. Antes de la primera cirugía es necesario realizar un cursillo de formación.

Presidente – Departamento de Cirugía Ortopédica. Scott & White Memorial Hospital, Temple, Tx. USA.

Consulte el folleto contenido en el embalaje (L22000007) para obtener una relación completa de los posibles efectos adversos, contraindicaciones, advertencias y precauciones. El cirujano deberá comentar con el paciente todos los riesgos de importancia relevante, incluida la vida limitada del dispositivo, cuando sea necesario.

Prof. Dr. med. Vilmos Vécsei

Nota:

Robert Probe, Licenciado en Medicina.

Jefe del Departamento de Traumatología. University of Vienna, Viena. Austria.

Todos los tornillos óseos referenciados en el presente documento no están aprobados para su colocación o fijación a los elementos posteriores (pedículos) de la columna cervical, torácica o lumbar.

2

Índice

Introducción

4

Características de diseño del Sistema Gamma3

5

Función del Tornillo Cefálico y del Tornillo Prisionero

6

Tornillos de Bloqueo Distal

7

Ventajas del Sistema Gamma3

8

Indicaciones / Contraindicaciones

9

Técnica quirúrgica

Selección del implante

10

Posicionamiento del paciente y reducción de la fractura

11

Incisión

12

Punto de entrada

14

Preparación del canal medular

14

Fresa Cónica de un Solo Paso

16

Cortador Canulado

18

Montaje de la Guía de Bloqueo

19

Inserción del Clavo

22

Posicionamiento del Tornillo Cefálico utilizando el Dispositivo de un Solo Paso

23

Inserción del Tornillo Cefálico

24

Fijación del Tornillo Cefálico

29

Bloqueo distal

33

Inserción del Tapón

35

Tapones de extensión del Clavo

36

Cuidados postoperatorios y rehabilitación

36

Extracción de los implantes Gamma3

37

Casos especiales

39

Información para la realización de pedidos - Instrumental

40

Información para la realización de pedidos - Implantes

43

Publicaciones

46

3

Introducción Introducción

El sistema de Clavo de bloqueo Gamma3 se desarrolló basándose en más de 15 años de experiencia con el Clavo Gamma. Ésta es la tercera generación de Clavos de fijación intramedular Gamma cortos y largos. La evolución de los exitosos Clavos Trocantéricos y Clavos Gamma Largos, al igual que las versiones Asia Pacífico y Japonesa, ha seguido estrictamente mejoras paso a paso basadas en la experiencia clínica de los resultados obtenidos por cirujanos de todo el mundo. El Clavo de última generación del Sistema Gamma3 está diseñado para facilitar una cirugía mínimamente invasiva y para reducir el tiempo quirúrgico al mínimo, contando con la ayuda de un instrumental de vanguardia y una técnica quirúrgica optimizada. Los Clavos tienen un diámetro proximal de 15,5 mm para ayudar a reducir al mínimo la longitud de incisión requerida para una cirugía mínimamente invasiva. No obstante, ofrecen la misma resistencia biomecánica y de corte que los reconocidos Clavos Trocantéricos y Clavos Gamma Largos.

Se ha mejorado la forma del Tornillo Cefálico, especialmente en la zona de la rosca y la acanaladura de corte de la punta del tornillo. Este diseño ofrece un comportamiento de corte superior durante la inserción del Tornillo Cefálico, proporcionando un par de torsión de inserción extremadamente bajo. El diseño de la rosca también ofrece un excelente agarre en el hueso esponjoso de la cabeza femoral y una gran resistencia de corte. Los Tornillos de Bloqueo Distal de 5 mm también se utilizan en el sistema de Clavos Intramedulares T2. Una ventaja fundamental del Sistema es la Plataforma de Instrumental de última generación. Las piezas del instrumental están diseñadas para una técnica quirúrgica mínimamente invasiva y para reducir al mínimo el tiempo quirúrgico. Las piezas del instrumental son fáciles de usar y fáciles de limpiar y comparten la misma plataforma que los Clavos Intramedulares T2 y S2 de Stryker.

Agradecimientos

Debemos dar las gracias a los muchos cirujanos que apoyaron el desarrollo del Sistema Gamma3 con sus ideas y opiniones durante las reuniones de grupo a nivel mundial y que ayudaron a conseguir que el Sistema Gamma3 sea lo que es actualmente. Nuestro especial agradecimiento al Comité Técnico Asiático-Pacífico que apoyó desde el principio la idea de unos implantes de menor tamaño para el tratamiento de las fracturas de fémur proximal.

4

Características Características de diseño del Sistema Gamma3 Tapón Gamma3

Los Clavos de bloqueo Gamma3 se ofrecen con 3 ángulos cervicodiafisiarios de 120, 125 y 130°. Tornillo Prisionero Gamma3

• En lo sucesivo, el Clavo Trocantérico 180 se denominará: Clavo 180 Gamma3. Todos los Clavos* utilizan los mismos Tornillos Cefálicos, Tornillo Prisionero, Tornillos de Bloqueo Distal y Tapones (véase Fig. 3). Clavo 180 Gamma3 Especificaciones Técnicas

La forma anatómica del Clavo es universal para todas las indicaciones que afectan al tratamiento de las fracturas trocantéreas. El Clavo está canulado para lograr una inserción controlada a través de la aguja guía y presenta una punta cónica para conseguir una óptima alineación con la parte interior del hueso cortical.

Tornillo Cefálico Gamma3

120° 125° 130°

• Material:

Aleación de Titanio con tratamiento superficial de anodizado tipo II o acero inoxidable de alta resistencia Orthinox. • Longitud del Clavo:

Clavo 180 Gamma3

180 mm. • Diámetro del Clavo:

proximal: 15,5 mm, distal: 11,0 mm Existe una gama de tres ángulos cervicodiafisiarios diferentes para adaptar la entrada del Tornillo Cefálico a las variaciones de la anatomía del cuello femoral.

• Rango del ángulo cervicodiafisiario:

120°, 125°, 130°. • Curvatura M-L en valgo:

4°. • Longitudes de los Tapones:

Se facilita un único Tornillo de Bloqueo Distal para estabilizar el Clavo en el canal medular y para impedir la rotación en las fracturas complejas. El orificio ovalado permite un bloqueo estático o dinámico.

Tornillo de Bloqueo Distal

0 mm, +5 mm y +10 mm. • Orificio distal ovalado:

Fig. 3

Para tornillos de 5 mm; es posible la dinamización hasta 5 mm.

Opciones de bloqueo distal • El bloqueo en la parte distal del

orificio ovalado crea un mecanismo de bloqueo dinámico (véase Fig. 1). • El bloqueo en la parte proximal del orificio ovalado permite un bloqueo estático del Clavo (véase Fig. 2).

Fig. 1

Fig. 2

Bloqueo dinámico

Bloqueo estático

* Todos los Clavos se suministran en embalaje estéril junto con un Tornillo Prisionero en una sola caja.

5

Características del implante Función del Tornillo Cefálico y del Tornillo Prisionero

Los Tornillos Cefálicos están diseñados para transferir la carga de la cabeza femoral a la diáfisis del Clavo puenteando la línea de fractura, para permitir una cicatrización rápida y segura. El diseño de la rosca que soporta la carga del Tornillo Cefálico Gamma3 proporciona una gran superficie de contacto con el hueso esponjoso. Ello proporciona una elevada resistencia de corte. Los Tornillos Cefálicos presentan un perfil de punta especial para permitir su utilización con sustitutos óseos y su rosca autorroscante está diseñada para una fácil inserción. El Tornillo Prisionero está diseñado para encajar en una de las cuatro ranuras de la diáfisis del Tornillo Cefálico. Ello impide tanto la rotación como la migración medial del Tornillo Cefálico. El Clavo permite el deslizamiento del Tornillo Cefálico hacia la parte lateral para una compresión ósea dinámica en el lugar de la fractura para mejorar la cicatrización. Especificaciones técnicas • Diámetro del Tornillo Cefálico:

Fig. 4 Sistema de estabilización del Tornillo Cefálico

6

10,5 mm. • Longitudes del Tornillo Cefálico: 70 mm − 120 mm en incrementos de 5 mm. • Diseño del Tornillo Cefálico para absorción de grandes cargas y fácil inserción. • Profundidad de las ranuras diafisiarias del Tornillo Cefálico asimétricas para permitir que el Tornillo Cefálico se deslice solamente en sentido lateral (observe la flecha naranja en la Fig. 4). • Tornillo Prisionero de auto contención para proteger el Tornillo Cefálico de la rotación y permitir, simultáneamente, el deslizamiento del Tornillo Cefálico lateralmente.

Características del implante Tornillos de Bloqueo Distal

Especificaciones técnicas

El Tornillo de Bloqueo Distal tiene una punta corta autorroscante que facilita un inicio más rápido y más fácil, así como una fácil inserción del tornillo. Favorece una excelente superficie de contacto con el hueso (Fig. 5).

• Diámetro del Tornillo de Bloqueo

Distal: 5 mm. • Las longitudes del Tornillo de



Bloqueo Distal están entre 25 mm y 50 mm, en incrementos de 2,5 mm y 5 mm Hay disponibles tornillos más largos de hasta 120 mm previa petición.

• Diseño

de tornillo totalmente roscado. Hay disponibles tornillos parcialmente roscados previa petición. • Punta de tornillo autorroscante con

acanaladuras de corte optimizadas. • El diámetro optimizado debajo de la cabeza impide las microfracturas durante la inserción. Fig. 5

El tornillo tiene un diámetro exterior de 5 mm, y proporciona una resistencia a la fatiga incluso más alta que el Tornillo de Bloqueo clínicamente reconocido de 6,28 mm de la anterior generación de sistemas Gamma (datos de archivo).

Diámetro reducido

Se ha reducido el diámetro del tornillo en la parte situada directamente bajo la cabeza del mismo para evitar la presión radial que puede provocar microfracturas durante la inserción del tornillo cuando la cabeza de éste alcanza su posición final. Esta reducción del diámetro también mejora la percepción del apretado final del tornillo (Fig. 5a).

Fig. 5a

Definición de longitud

Definición de longitud del Tornillo de Bloqueo Distal

El Tornillo de Bloqueo Distal se mide desde la cabeza hasta la punta (Fig. 5b).

Fig. 5b

5mm

7

Características del implante

d

D D>d

Fig. 6

Ventajas del Sistema Gamma3 Resistencia y estabilidad

La superioridad biomecánica del Sistema Intramedular ofrece una resistencia y una estabilidad significativamente mayores en comparación con la Placa Lateral en el uso clínico [1]. El Sistema Gamma3 ofrece la misma resistencia que el reconocido sistema de Clavos de bloqueo Gamma. Ventaja biomecánica sobre los Sistemas de Placa Lateral

[1] K.S.Leung et al, Multicenter Trial of the Modified Gamma Nail in East Asia (Ensayo multicentrico del Clavo Gamma modificado en Asia oriental) CORR323: 146-154, 1996

Dado que el eje de soporte de carga del Clavo Gamma3 está más cerca del fulcro de la articulación de la cadera, el brazo de palanca efectivo en el implante y el fémur es significativamente más corto que con una Placa Extramedular. El factor de reducción es equivalente a d/D, como se muestra en la Figura 6 (aproximadamente un 25% [1]).

8

Utilizando un sistema de Clavo, la fuerza resultante es transmitida directamente hacia abajo en el fémur. Si se utiliza un Sistema de Placa Lateral, la diáfisis del fémur puede debilitarse debido a la gran cantidad de tornillos de bloqueo. El Clavo Gamma3 aumenta tanto la resistencia como la fiabilidad de la reparación biomecánica. La opción de Bloqueo Distal Dinámico permite, además, el uso de Compresión Dinámica. Ventajas de la rehabilitación

La resistencia adicional obtenida de forma efectiva gracias a la biomecánica del Sistema Gamma3, junto con un mejor control de la inestabilidad rotacional y de la telescopía axial pueden permitir un soporte de peso más temprano incluso en pacientes con fracturas complejas o fracturas proximales inestables. La movilización precoz, la compresión dinámica y una técnica quirúrgica menos traumática aumentan la posibilidad de una rápida recuperación y una unión fiable del hueso.

Características del implante

Fig. 7

Indicaciones /  Contraindicaciones Indicaciones

Las indicaciones para el Clavo 180 Gamma3 son las mismas que para el Clavo de Bloqueo Trocantérico Gamma (Fig. 7). • Fracturas intertrocantéreas. • Fracturas pertrocantéreas. • No uniones y uniones defectuosas. Contraindicaciones

Las contraindicaciones son fracturas del cuello medial y fracturas subtrocantéreas. Advertencia

El Clavo Gamma está diseñado para su implantación provisional hasta que se produzca la consolidación del hueso. Por lo tanto, si no se produce la consolidación ósea o si ésta es insuficiente, el sistema puede romperse. El objetivo de los cuidados postoperatorios deberá ser garantizar una mejor consolidación del hueso.

9

El objetivo de esta Técnica Quirúrgica es ofrecer al cirujano una guía sencilla paso a paso para facilitar el éxito del Sistema Gamma3 en sus cuidados traumatológicos habituales. Una vez aprendida la técnica, al cirujano deberá resultarle sencillo poner en práctica el procedimiento quirúrgico. De hecho, muchos de los principios básicos del Sistema Gamma3 son los utilizados para todos los procedimientos intramedulares cerrados de Clavos. Esta técnica quirúrgica ha sido concebida después de consultar con cirujanos de primera línea de muchos países para constituir una guía básica, especialmente para los usuarios menos experimentados del Sistema Gamma3. Se da por supuesto que existen varios enfoques alternativos en relación con algunos pasos del procedimiento y muchos de ellos tienen ventajas para situaciones o cirujanos concretos.

Técnica quirúrgica Planificación preoperatoria

Selección del implante

En la mayor parte de los pacientes puede utilizarse el Clavo Gamma3 con un ángulo de 125°. El Clavo de 120° puede ser necesario en pacientes con coxa vara osteoartrítica, y el Clavo de 130° en los casos de coxa valga.

Las Plantillas Radiográficas resultan muy útiles durante la planificación preoperatoria. Utilice las Plantillas Radiográficas para Clavos cortos y largos para seleccionar el implante correcto y el ángulo de Clavo óptimo.

Cuando dichas variaciones de la anatomía femoral requieren una alternativa, el capítulo siguiente describe la forma de seleccionar el ángulo óptimo del implante.

Estas plantillas muestran el tamaño real del implante con una magnificación del 15% en una vista antero-posterior. La radiografía deberá realizarse con esa magnificación (15%) para conseguir un resultado quirúrgico óptimo (véase Fig. 9). Si se ha conseguido una reducción anatómica precisa, la radiografía puede hacerse de la cadera fracturada o del lado contralateral. Alternativamente, el ángulo del cuello femoral, es decir, el ángulo entre el eje medio de la diáfisis femoral y el eje medio del cuello femoral, podría medirse utilizando un goniómetro.

Fig. 9 Radiografía en vista a-p que muestra el implante

En caso de que las Plantillas Radiográficas no muestren un ajuste anatómico con el hueso, deberá plantearse una solución de implante diferente.

Nota Asegúrese de una alineación precisa de la articulación de la cadera afectada cuando utilice estas plantillas. La magnificación de la plantilla es del 15%. Todas las dimensiones (ángulo del Clavo y ajuste del tamaño del implante) resultantes de utilizar estas plantillas deberán ser verificadas intraoperatoriamente para garantizar la selección del implante adecuado. Nota Stryker Imaging ofrece asimismo el Advanced Case Plan que incluye una plantilla digital para el Sistema Gamma3 como alternativa.

Fig. 9a Plantilla Radiográfica del Clavo 180 Gamma3 (Ref. Nº 1320-0002)

Para obtener más detalles, rogamos consulten el folleto OfficePACS Power.

Fig. 9b Plantilla Radiográfica del Clavo Largo Gamma3 (Ref. Nº 1320-0005)

10

Técnica quirúrgica Posicionamiento del paciente

Se coloca al paciente en posición supina sobre la mesa de fracturas y se recomienda la reducción cerrada de la fractura. La reducción deberá realizarse de la forma más anatómica posible. Si ello no es posible en un procedimiento cerrado, puede ser necesario realizar una reducción abierta. Se aplica tracción a la fractura, manteniendo la pierna recta. La pierna no afectada se abduce lo más posible para dejar espacio suficiente para el intensificador de imágenes (Fig. 10). Manteniendo la tracción, se rota la pierna internamente de 10 a 15 grados para completar la reducción de la fractura; la rótula deberá estar en posición horizontal o bien ligeramente hacia adentro (Fig. 11).

Fig. 10

Coloque el intensificador de imagen de forma que puedan obtenerse con facilidad vistas antero-posterior y medio-lateral de la región trocantérea del fémur afectado. La mejor forma de conseguir esta posición es cuando el intensificador de imagen está colocado de tal forma que el eje de rotación del intensificador esté centrado en el cuello femoral del fémur afectado (Fig. 12). Es importante asegurarse de que puede obtenerse una vista de los extremos distal y proximal del Clavo durante el procedimiento sin obstrucción por parte de la mesa de tracción.

Fig. 11

A continuación se prepara el paciente y se coloca como para los procedimientos de implantación de Clavo femoral estándar. Al colocar los paños tenga en cuenta que la incisión será proximal. Reducción de la fractura

Nota La reducción deberá realizarse de la forma más anatómica posible. Si no puede conseguirse, la reducción deberá realizarse al menos en un plano. La reducción del otro plano puede conseguirse con el Clavo Gamma3 durante la inserción. Fig. 12

11

Técnica quirúrgica Incisión

Las incisiones pueden realizarse de distintas formas. A continuación describiremos dos alternativas. Alternativa 1

Fig. 13

Puede localizarse la punta del trocánter mayor mediante palpación (Fig. 13) y se efectúa una incisión horizontal en la piel de aproximadamente de 2 a 3 cm desde el trocánter mayor hacia la cresta ilíaca (Fig. 14). En pacientes obesos, es posible que la incisión tenga que ser más larga, dependiendo de la obesidad del paciente. Se realiza una pequeña incisión a través de la fascia lata, separando el músculo abductor aproximadamente de 1 cm a 2 cm inmediatamente encima de la punta del trocánter mayor, dejando así al descubierto dicha punta. En ese lugar se coloca un retractor de autocontención o una Cánula Protectora de Tejidos.

Fig. 14

Alternativa 2

Se coloca una barra larga y delgada de metal (por ejemplo, una escala para tornillos larga) en la parte lateral de la pierna. Compruebe con el intensificador de imagen, utilizando una vista M-L, que la barra de metal está colocada en paralelo con el hueso en el centro de la parte proximal del canal femoral (Fig. 16a). Se traza una línea en la piel (Fig. 16).

Fig. 15

Fig. 16

12

Fig. 16a

Técnica quirúrgica Se gira el brazo en C unos 90° para proporcionar una imagen A-P de la punta del trocánter, utilizando la barra de metal como se indica en las figuras 17 y 17a.

Fig. 17a

Fig. 17

Se traza una línea vertical en la piel (Fig. 18). La intersección de las líneas indica la posición del punto de entrada del Clavo. Generalmente es el tercio anterior de la punta del trocánter mayor, tal como se muestra en la Fig. 22.

Fig. 18

La incisión en la piel se realiza cranealmente hacia la intersección indicada, siguiendo la línea sagital en dirección craneal. La distancia entre la intersección y el punto de inicio de la incisión difiere dependiendo de la obesidad del paciente. En condiciones normales es una distancia de aproximadamente 2 cm. Fig. 19

Se realiza una pequeña incisión en la piel tal como se describe en la alternativa 1 y se muestra en la Fig. 20.

Fig. 20

13

Técnica quirúrgica Incisión

Con el dedo debería percibirse fácilmente la punta del trocánter (Fig. 21). Punto de entrada

Fig. 21

El punto de entrada correcto se sitúa en la unión del tercio anterior y los dos tercios posteriores de la punta del trocánter mayor y sobre la propia punta (Fig. 22). Apertura de la cortical

anterior

1/

3

2/

3

posterior

Fig. 22

El canal medular debe abrirse bajo intensificación de imagen. En caso de fresado convencional, se recomienda el uso del Punzón Canulado Curvo (Fig. 23) o la Fresa Cónica de un Solo Paso para preparar el canal para el Clavo.

Advertencia Durante la apertura del punto de entrada con el punzón, la cortical densa puede bloquear la punta del punzón. Puede insertarse una guía (1806-0032) a través del punzón para evitar la penetración de restos de hueso en la canulación del cuerpo del punzón. Preparación del canal medular

Para preparar el canal medular para el Clavo 180 Gamma3, en los capítulos siguientes se describen 3 posibilidades.

Fig. 23

14

Técnica quirúrgica Alternativa 1 Fresado del canal medular

Se recomienda utilizar una aguja guía con oliva de 3 mm como guía de la fresa. Pase la aguja guía de la fresa a través del punzón canulado curvo en el interior de la diáfisis del fémur tal como se indica, utilizando el mango de la aguja guía (Fig. 24). Girar la aguja guía durante la inserción facilita alcanzar la posición deseada en el centro del canal medular. Para fresar la diáfisis del fémur por etapas, se utilizan Fresas Flexibles empezando por el diámetro de 9 mm y aumentando en incrementos de 0,5 mm (Fig. 25). El canal deberá fresarse al menos 2 mm mayor que el diámetro distal del Clavo, 13 mm para el Clavo 180 Gamma3. En algunos canales intramedulares estrechos, el fresado puede ser inevitable (Fig. 26).

Fig. 24 Fig. 25

Cuando se realiza el fresado, deberá sobre-fresarse la totalidad del canal femoral hacia abajo a través del istmo, para evitar excesos de tensión en el hueso. 13mm

Para dar cabida a la parte proximal del Clavo Gamma3, deberá abrirse la región trocantérea hasta 15,5 mm (Fig. 27). Ello puede realizarse fresando con el sistema de Fresa BIXCUT de Stryker (Fig. 25) o, alternativamente, con la Fresa Cónica de un Solo Paso. Durante el fresado deberá utilizarse la Cánula de la Fresa Cónica para proteger los tejidos. Advertencia Hay que tener cuidado con las Fresas Flexibles para asegurarse de que la aguja guía no se desplaza lateralmente durante el fresado. Ello podría provocar la resección de mayor cantidad de hueso en la parte lateral, lo cual, a su vez, provocaría una posición desviada del Clavo y el riesgo de una fractura de la diáfisis.

Fig. 26

13mm

15.5mm

aprox. 80mm

Fig. 27

15

Técnica quirúrgica

Aguja guía de 3mm o Aguja de Kirchner de 3,2mm

Alternativa 2 Fresa Cónica de un Solo Paso

La Fresa Cónica de un Solo Paso es un instrumento opcional y ha sido desarrollado para ofrecer a los cirujanos otra opción para preparar el canal proximal del trocánter utilizando solamente un paso de perforado.

Fresa Cónica de un Solo Paso

Trocar de Múltiples Orificios

Cánula de la fresa

Cuando se utiliza el Clavo 180 Gamma3, puede no ser necesario fresar la región sub-trocantérea y diafisaria de la cavidad femoral, especialmente en los pacientes de más edad con canales medulares anchos.

Fig. 28

Después de la incisión en la piel y el posicionamiento de la aguja guía en la forma descrita anteriormente, se inserta el Trocar o el Trocar de Orificios Múltiples en la cánula de la fresa para proteger los tejidos blandos durante la inserción. Empuje el conjunto del trocar (utilice el orificio central si está utilizando el Trocar de Múltiples Orificios) y la cánula hacia abajo sobre la aguja guía de 3 mm hasta la punta del trocánter (Fig. 28 y 29).

Optimización del punto de entrada Aguja de Kirchner

El punto de entrada también puede hacerse sin utilizar el punzón. Se coloca una Aguja de Kirchner de 3,2 mm a través de la punta del trocánter. Si ve que la Aguja de Kirchner no está colocada en la posición óptima, puede corregirse fácilmente utilizando una segunda Aguja de Kirchner en combinación con el Trocar de Múltiples Orificios.

Fig. 29

16

El Trocar de Múltiples Orificios tiene un diseño especial para conseguir una inserción más precisa. Además del orificio central, otros cuatro orificios están ubicados excéntricamente a diferentes distancias del centro (Fig. 29) para revisar con facilidad la inserción de la Aguja de Kirchner guía en la posición adecuada (punto de entrada).

Técnica quirúrgica A continuación se extrae el trocar y se conecta la Fresa Cónica de un Solo Paso al Mango en T, y se desliza sobre la guía o sobre la Aguja de Kirchner hasta la punta del trocánter. Con suaves movimientos de empuje y giratorios en el sentido de las agujas del reloj, la fresa cónica perforará la parte proximal del trocánter (Fig. 30 y 31) y preparará el canal para la parte proximal del Clavo Gamma3. La Fresa Cónica de un Solo Paso se detiene cuando se alcanza la profundidad correcta. Si se ha utilizado una Aguja de Kirchner de 3,2 mm, deberá sustituirse en este punto por una aguja guía.

Advertencia La Fresa Cónica de un Solo Paso es un instrumento de corte frontal y lateral y deberá ser utilizada con mucho cuidado para asegurarse de que los afilados bordes de la fresa no dañan el hueso intacto sin darse cuenta.

Fig. 30

Advertencia Las Agujas de Kirchner de 3,2 mm no están pensadas para su reutilización. Son de un solo uso. Las Agujas de Kirchner pueden dañarse o combarse durante los procedimientos quirúrgicos. Por lo tanto NO reutilice la misma Aguja de Kirchner para la inserción del Tornillo Cefálico.

Fig. 31

17

Técnica quirúrgica Alternativa 3 Cortador canulado Apertura de la cortical

El Cortador Canulado es un dispositivo de corte frontal utilizado para preparar la parte proximal del fémur para el Clavo 180 Gamma3. Ofrece a los cirujanos una opción avanzada para abrir la cavidad del fémur proximal sin fresar. Especialmente en los pacientes de más edad, puede reducir la necesidad de fresar la cavidad femoral. Se pasa por una Aguja de Kirchner sólida de 4 mm. La fijación de esta Aguja de Kirchner en el hueso permite una óptima colocación del Cortador Canulado. Este dispositivo permite una fácil recogida de material de injerto óseo que podría resultar útil en situaciones de cicatrización difícil.

Advertencia Si utiliza el Cortador Canulado, no abra la cortical con el punzón porque, generalmente, el punzón crea orificios mayores de 4mm. La Aguja de Kirchner de 4 mm necesita estabilidad ósea para proporcionar el rendimiento de corte óptimo del Cortador Canulado.

Fig. 32

Fig. 33

18

Técnica quirúrgica Montaje de la guía de bloqueo 1. Montaje de la Cánula y el Pomo de bloqueo

Monte primero el Pomo en la Cánula de Bloqueo (Fig. 34a) y ajuste el punto situado en el Pomo, que deberá estar en línea con la flecha situada en la Cánula de la Guía de Bloqueo. Empuje el Pomo con fuerza contra la Cánula. El Pomo se desplazará aproximadamente 5 mm hacia la Cánula y deberá girarse unos 30 grados en el sentido de las agujas del reloj. A continuación, suelte el Pomo y éste se deslizará hacia atrás la misma distancia. Ahora el Pomo está montado en la Cánula de la Guía de Bloqueo y tiene que conectarse con el Brazo de Guía (Fig. 34c). 2. Montaje del Brazo de Guía y la Cánula de la Guía de Bloqueo

Brazo de Guía

Cánula de la Guía de Bloqueo 180, con código verde

Empuje el conjunto de la Cánula sobre el Brazo de Guía a lo largo de la línea hasta que se detenga (línea de flecha a línea de flecha). Gire la Cánula de la Guía de Bloqueo alrededor hasta la posición del ángulo de Clavo requerida para el Tornillo Cefálico, por ejemplo 125° (punto a punto) o hasta las posiciones de bloqueo distal, “dinámico” o “estático”. A continuación deberá fijarse la Cánula de la Guía de Bloqueo en su posición empujándola con fuerza contra el Brazo de Guía. Percibirá y oirá cuando la Cánula encaje con precisión en su lugar. El Pomo tiene sólo una función que es bloquear la Cánula Guía del Tornillo Cefálico o la Cánula Protectora de Tejidos. Pomo

Nota: El Pomo deberá montarse en primer lugar en la Cánula de la Guía de Bloqueo (Fig. 34a); de otro modo, la función de bloqueo de la cánula puede no funcionar adecuadamente.

Fig. 34a

Fig. 34b

19

Fig. 34c

Técnica quirúrgica 3. Montaje de la Guía de Bloqueo y el Clavo 180 Gamma3 Destornillador con Punta de Balón

Bulón de Sujeción del Clavo

Ahora se monta el Clavo Gamma3 seleccionado en la Guía de Bloqueo de fibra de carbono, tal como se muestra en la Fig. 35. La parte de la Guía de Bloqueo que conecta con el Clavo está diseñada con una función de fácil montaje para conseguir una fijación del Clavo rápida y segura. Asegúrese de que los pivotes de localización encajan en las muescas correspondientes de la parte proximal del Clavo. Apriete totalmente el Bulón de Sujeción del Clavo con el Destornillador con Punta de Balón, para que no se afloje durante la inserción del Clavo. Antes de iniciar la cirugía, deberán comprobarse las siguientes funciones de la Guía de Bloqueo:

Brazo de Guía

1. Fijación segura entre el Clavo y la Guía de Bloqueo 2. La Cánula Guía del Tornillo Cefálico coincide con el ángulo de Clavo seleccionado. 3. Posición de bloqueo distal de la Cánula Protectora de Tejidos, en el bloqueo “estático” o “dinámico” requerido.

Clavo 180 Gamma3

Fig. 35 Montaje del Clavo Gamma3

20

Técnica quirúrgica Antes de comprobar la función de la Cánula Guía del Tornillo Cefálico o de la Cánula Protectora de Tejidos para el bloqueo distal, deberá colocarse el Pomo en sentido contrario al de las agujas del reloj. Pase suavemente la Cánula Guía del Tornillo Cefálico a través del orificio de la Cánula Guía de bloqueo y apriétela suavemente en su posición final, girando el Pomo en el sentido de las agujas del reloj. Compruebe el ángulo correcto del Clavo utilizando la Aguja de Kirchner, la broca de 4,2 mm o la Broca de Múltiples Diámetros para el Tornillo Cefálico (Fig. 36).

Cánula Guía del Tornillo Cefálico

La extracción de la Cánula Guía del Tornillo Cefálico se realiza en orden inverso; gire el Pomo en sentido contrario al de las agujas del reloj y extraiga la Cánula Guía del Tornillo Cefálico tirando de ella hacia atrás. Antes de poder comprobar la función de bloqueo distal, la Cánula de Bloqueo tiene que colocarse en modo “estático” o en modo “dinámico”.

Fig. 36

Tire de la Cánula de Bloqueo hacia atrás y gírela hasta alcanzar la posición de bloqueo distal requerida. Entonces empuje la cánula contra el brazo de guía hasta percibir un “clic” de ajuste. Se pasa la Cánula Protectora de Tejidos a través de la Cánula Guía de bloqueo hasta conseguir su posición final. Bloquee la Cánula Protectora de Tejidos girando suavemente el Pomo en el sentido de las agujas del reloj. Compruebe la posición con la Cánula para brocas y la broca de 4,2 mm (Fig. 36a).

Nota Antes de iniciar la cirugía, deberá comprobarse el conjunto de implante e instrumental. Asegúrese de que el ángulo de la cánula coincide con el ángulo de Clavo correspondiente elegido, por ejemplo, una Cánula Guía de bloqueo de 125º para un Clavo de 125º, y la cánula distal coincide con el bloqueo “estático” o “dinámico” elegido según se requiera (Fig. 36 y 36a).

Cánula Protectora de Tejidos, larga

Fig. 36a Comprobación de la posición y función de la Cánula del Tornillo Cefálico y de la Cánula de Bloqueo Distal.

21

Técnica quirúrgica Inserción del Clavo

Inserte el Clavo Gamma3 manualmente (Fig. 37) Advertencia Aún cuando se perciba cierta resistencia durante la inserción del Clavo, no utilice nunca grandes fuerzas y/o un martillo para insertar el Clavo, porque estas elevadas fuerzas crearían tensión tanto en el hueso como en el Clavo. Podría producir micro-fracturas en el hueso o doblar el Clavo, lo cual podría provocar una menor precisión de bloqueo durante la perforación. Tenga en cuenta que la aleación de titanio es un material más flexible que el acero inoxidable. Para evitar tensión en el hueso y/o el posible combado de la diáfisis del Clavo, puede ser necesario un fresado apropiado del canal intramedular o la recolocación del punto de entrada proximal.

Fig. 37

Fig. 38

La posición de profundidad final del Clavo se supervisa con el brazo en C del intensificador de imagen; el eje previsto del Tornillo Cefálico puede ser proyectado con una regla en la pantalla del monitor para asegurarse de que el Tornillo Cefálico está colocado en la posición óptima. Continúe hasta que el eje del orificio del Tornillo Cefálico (visible como una forma de luna creciente en la pantalla) esté alineado con la mitad inferior del cuello femoral (Fig. 38). El objetivo de esto es posicionar definitivamente el Tornillo Cefálico en posición central o ligeramente inferior en la cabeza femoral en el plano frontal.

Fig. 39a

Nota Extraiga la aguja guía para la inserción de la fresa flexible y del Clavo utilizando el mango de la aguja guía. (Fig. 39a). Cuando el Clavo Gamma3 ha sido insertado hasta su profundidad final, compruebe la anteversión del Clavo. Utilice el fijador de Aguja de Kirchner o el Gamma3 Close Tube Clip con las Agujas de Kirchner (Fig. 39); como alternativa, también puede utilizarse la aguja en U con el fijador de Aguja de Kirchner, el Gamma3 Close Tube Clip o el “One Shot Device” (consulte la página siguiente).

Fig. 39

El fijador de Aguja de Kirchner o el Gamma3 Close Tube Clip se montan en las ranuras del brazo de guía presionando las lengüetas del fijador al mismo tiempo.

22

Nota Antes de continuar, asegúrese de que el Bulón de Sujeción del Clavo sigue estando totalmente apretado.

Técnica quirúrgica El Tornillo Cefálico deberá colocarse en la posición central de la cabeza femoral en la vista lateral (Fig. 40). Posicionamiento del Tornillo Cefálico utilizando el One Shot Device

Se recomienda el One Shot Device para determinar si el Tornillo Cefálico está en la posición óptima. Este dispositivo permite el correcto posicionamiento de la Aguja de Kirchner para la colocación del Tornillo Cefálico antes de realizar la incisión lateral en la piel y la apertura de la cortical lateral (véase Fig. 41−42a).

Fig. 40

Clavo posicionado demasiado profundo

Fig. 41 Posición correcta

Fig. 42 Clavo posicionado demasiado alto

Fig. 41a

Fig. 42a Vista lateral

Vista A/P

23

Técnica quirúrgica Inserción del Tornillo Cefálico

La Guía de Bloqueo puede ser sostenida por un ayudante para impedir que su peso haga girar externamente el Clavo hasta completar la siguiente etapa. A continuación, monte la Cánula Guía del Tornillo Cefálico en la Cánula Guía de broca del Tornillo Cefálico de 4,2 m codificada en verde y páselos a través de la Cánula de Bloqueo hasta el nivel de la piel. Ello indica la posición para realizar una pequeña incisión hacia el hueso (Fig. 43). A continuación, se hace avanzar el conjunto de la Cánula Guía a través de la incisión. Si la guía alcanza la fascia lata, generalmente, si la gira podrá pasar a través de ella hasta el hueso. Fig. 43

Fig. 44

Fig. 44a Cánula Guía del Tornillo Cefálico en buen contacto con la cortical lateral

24

Con objeto de conseguir una medición exacta de la longitud del Tornillo Cefálico, la Cánula Guía exterior debe tener un buen contacto con la cortical lateral del fémur. El Pomo de la Cánula Guía deberá girarse suavemente en el sentido de las agujas del reloj para bloquear la Cánula Guía en su lugar y estabilizar aún más el conjunto de bloqueo (Fig. 44 y 44a).

Técnica quirúrgica Perforación previa de la cortical lateral

Con la Cánula Guía del Tornillo Cefálico firmemente engranada en la cortical, deberá empujarse suavemente la Cánula Guía de broca del Tornillo Cefálico de 4,2 mm codificada en verde contra la cortical. Utilizando la broca de 4,2 mm × 300 mm codificada en verde, deberá abrirse la cortical lateral con un taladro eléctrico o manualmente. También existe una broca más larga de 4,2 mm x 360 mm como alternativa, para la posibilidad de un perforado previo más profundo, que permite una guía más larga para la Aguja de Kirchner (Fig. 45).

Fig. 45 Apertura de la corteza lateral

La Cánula Guía de la broca del Tornillo Cefálico de 4,2 mm codificada en verde se sustituye entonces por la Cánula de la Aguja de Kirchner. (Ambas cánulas parecen similares, pero tienen diámetros interiores diferentes. La Cánula de la Aguja de Kirchner no tiene anillo de color). Cánula de la Aguja de Kirchner

Nota Antes de continuar, compruebe que la aguja guía para la inserción de la Fresa Flexible y del Clavo, utilizada anteriormente, ha sido extraída.

Cánula de la Broca del Tornillo Cefálico

La Aguja de Kirchner de un solo uso insertada a través de la Cánula de Agujas de Kirchner, deberá hacerse avanzar hasta el hueso subcondral (Fig. 46) utilizando el mango de la aguja guía. Compruebe que la Aguja de Kirchner está colocada en el centro o en la mitad inferior de la cabeza femoral en el plano frontal y sobre la línea media en el plano lateral (Fig. 46a).

Fig. 46 Colocación de la Aguja de Kirchner