DFN Clavo femoral distal Técnica quirúrgica

Bloqueo estándar Bloqueo con hoja espiral

Instrumentos e implantes originales de la Asociación para el Estudio de la Osteosíntesis – AO/ASIF

357.530 Vaina de protección hística 17.0/15.0 357.531 Guía de broca 15.0/3.2 357.129 Aguja guía de ⭋ 3.2 mm 351.270 Broca de ⭋ 13.0 mm 357.112 Arco de inserción para DFN

451.701– 831 Clavo femoral distal

357.135 Tornillo de conexión

357.122 Regla radiográfica para DFN 321.170 Varilla llave

357.098 Trocar de ⭋ 4.9 mm 357.097 Guía de broca 8.0/4.9 357.118 Vaina de protección hística 11.0/8.0 357.099 Broca de ⭋ 4.9 mm, calibrada

450.862–872 Tornillos de bloqueo 450.862–872 Tornillos de bloqueo 357.115 Brazo direccional para bloqueo estándar

451.896 Tornillo de cierre para tornillo de bloqueo 314.750 Destornillador hexagonal

357.123 Vaina de protección hística 15.0/13.0 357.124 Guía de broca 13.0/3.2

450.862–872 Tornillos de bloqueo 450.882– 892 Hojas espirales para DFN 357.116 Brazo direccional para bloqueo con hoja espiral

357.129 Aguja guía de ⭋ 3.2 mm 351.270 Broca de ⭋ 13.0 mm

451.895 Tornillo de cierre para hoja espiral para DFN

357.120 Tubo espiral para inserción de la hoja espiral 357.132 Tornillo de conexión para hoja espiral 315.400 Broca de ⭋ 4.0 mm 357.791 Medidor de profundidad para pernos de bloqueo 459.260 – 680 Pernos de bloqueo de ⭋ 4.9 mm 314.750 Destornillador hexagonal

511.790 Adaptador de anclaje rápido para agujas de Kirschner 511.701 COMPACT™ AIR DRIVE II 511.760 Adaptador de anclaje rápido para fresas triples DHS/DCS䊛 511.750 Adaptador de anclaje rápido

351.110 Punzón 393.100 Mandril universal con mango en T

355.041 Varilla guía de ⭋ 3.0 mm, con punta plana

117.500 Instrumental para fresado para clavos intramedulares (sin ilustración)

399.430 Martillo 700 g

399.505 Martillo, de polietileno

314.280 Vaina de sujeción, grande 357.360 Tornillo de extracción para hoja espiral 357.133 Tornillo de extracción para AFN/DFN

357.117 Guía corredera para DFN

357.026 Martillo deslizante de 400 g, acoplable

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Índice

Indicaciones y contraindicaciones

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Implantes

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Bloqueo estándar

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Bloqueo con hoja espiral

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Extracción de los implantes

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Limpieza del instrumental

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Control radiológico

Advertencia Esta descripción de la técnica no es suficiente para su aplicación clínica inmediata. Se recomienda vivamente el aprendizaje práctico junto a un cirujano experimentado. Synthes

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Indicaciones y contraindicaciones

El clavo femoral distal DFN está indicado para la estabilización de las fracturas del fémur distal; además, se utiliza también para el tratamiento quirúrgico de las fracturas diafisarias en las que esté indicada la inserción retrógrada de un clavo intramedular (p. ej.: fractura homolateral simultánea de la tibia o la rótula, prótesis proximal o distal, obesidad extrema). Según la clasificación de la AO-ASIF, las indicaciones del clavo DFN abarcan los siguientes tipos de fracturas: Indicaciones – Todas las fracturas de tipo 33-A (A1, A2 y A3) – Fracturas de tipo 33-C1, 33-C2 y 33-C3.1 – Fracturas de tipo 32 (A, B y C)

; ;;; ;;;;;; ;; ;;;;;; ;; Contraindicaciones – Fracturas de tipo 33-B, 33-C3.2 y 33-C3.3 – Fracturas del fémur proximal (todas las de tipo 31) y fracturas femorales subtrocantéreas altas

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Implantes

Clavos Corto y largo, para bloqueo estándar y bloqueo con hoja espiral Sólido:  9.0 y 10.0 mm Canulado:  12.0 mm – Clavo largo (451.705–711, 725–731, 825–831) Longitud: 300, 340, 380 y 420 mm Bloqueo proximal: 1 orificio de bloqueo AP dinámico 1 orificio de bloqueo ML estático 1 orificio de bloqueo AP estático – Clavo corto (451.701–703, 721–723, 821–823) Longitud: 160, 200 y 240 mm Bloqueo proximal: 2 orificios de bloqueo ML estático

Bloqueo proximal – Pernos de bloqueo de  4.9 mm, autorroscantes (459.260–680) Longitud: de 26 a 68 mm

Bloqueo estándar En caso de hueso resistente y fracturas supracondíleas sencillas. – Tornillos de bloqueo de  6.0 mm, autorroscantes (450.862–872) (turquesa) Longitud: de 50 a 100 mm – Tornillo de cierre para tornillo de bloqueo de  6.0 mm (451.896) (turquesa)

Bloqueo con hoja espiral Para mejorar el apoyo en caso de hueso osteoporótico y en todas las fracturas supracondíleas complejas. – Tornillos de bloqueo de  6.0 mm, autorroscantes (450.862–872) Longitud: de 50 a 100 mm – Hojas espirales para DFN (450.882–892) (rosa) Longitud: de 50 a 100 mm – Tornillo de cierre para hoja espiral (451.895) (rosa)

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Bloqueo estándar

Para el éxito de la operación son imprescindibles los siguientes requisitos: planificación quirúrgica minuciosa, clasificación precisa de la fractura y elección de los implantes adecuados.

1 Colocación del paciente Coloque al paciente en decúbito supino. Para facilitar la reducción y la estabilización de la fractura reducida, la rodilla del miembro afecto debe flexionarse entre 70º y 90º mediante un sujetapiernas o bien abatiendo la pernera de la mesa. El intensificador de imágenes se sitúa de modo que permita obtener imágenes del fémur en toda su longitud en proyección anteroposterior y en proyección lateral.

2 Reducción de la fractura Siempre que resulte factible, la fractura se reducirá de forma cerrada y bajo control radioscópico. En determinadas circunstancias está indicado el uso del distractor grande (394.450). Nota: Una vez reducida la fractura, y antes de insertar el clavo, las fracturas intrarticulares se fijan definitivamente con dos tornillos de tracción. Éstos se colocan de modo que no dificulten la inserción del clavo; es decir, deben insertarse en posición ligeramente ventral, ya que la cavidad medular, donde se insertará el clavo, se halla situada en posición ligeramente dorsal.

3 Determinación de la longitud del clavo El intensificador de imágenes se coloca de modo que permita obtener una radiografía anteroposterior del fémur distal (posición 1). Con ayuda de unas pinzas largas, se sostiene la regla radiográfica para DFN (357.122) sobre la cara externa del muslo, de forma paralela al fémur y a su misma altura. La regla se ajusta hasta que su extremo distal quede a la altura del punto previsto de inserción del clavo, y acto seguido se efectúa junto a ese extremo una marca en la piel. Tras desplazar el intensificador de imágenes hacia el fémur proximal (posición 2), se vuelve a colocar el extremo distal de la regla en la marca cutánea y se obtiene una radiografía anteroposterior del fémur proximal (si se trata de un clavo DFN largo) o de la zona diafisaria media (si se trata de un clavo DFN corto). Tras comprobar la reducción de la fractura, se anota, con ayuda de la regla visible en la imagen radiográfica, la medida correspondiente al clavo femoral distal (en el caso de los clavos largos, la que permita efectuar el bloqueo proximal a la altura del trocánter menor). 4

Position 1

Position 2

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4 Determinación del diámetro del clavo El diámetro adecuado del clavo DFN puede determinarse gracias a las marcas angulares de la regla radiográfica (357.122), que se colocan sobre el istmo. Debe utilizarse un clavo del diámetro correspondiente a la marca de mayor tamaño con la que resulte visible a ambos lados el límite entre la cavidad medular y el hueso cortical. Kortikalis

Kortikalis

5 Incisión Para las fracturas femorales de tipo 33-A y todas las fracturas de tipo 32, puede escogerse entre una incisión transligamentaria (a través del ligamento rotuliano) o una incisión pararrotuliana medial. Para las fracturas de tipo 33-C, resulta obligado el acceso quirúrgico a través de una inicisión pararrotuliana medial.

6 El clavo femoral distal puede implantarse con fresado o sin fresado. Determinación del punto de inserción del clavo e inserción de la aguja guía

Lateral

Medial

El punto de inserción del clavo corresponde a la prolongación de la cavidad medular, en la cima de la fosa intercondílea, anterior y lateral con respecto al punto de inserción proximal del ligamento cruzado posterior. A través de la incisión cutánea se introduce la vaina de protección hística 17.0/15.0 (357.530) con la guía de broca 15.0/3.2 (357.531), hasta llegar al hueso. Acto seguido, se introduce la aguja guía calibrada de  3.2 mm (357.129) de 10 a 15 cm en la cavidad medular, siguiendo el eje longitudinal del fémur. Al hacerlo, es preciso tener presente que la diáfisis femoral presenta una ligera desviación en valgo de 7 a 9º. En este punto resulta imprescindible el control radioscópico con proyecciones anteroposterior y lateral.

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7 Apertura de la cavidad medular Monte la broca canulada de  13.0 mm (351.270) en un motor quirúrgico canulado, deslícela sobre la aguja guía hasta llegar al hueso, y proceda a perforar hasta unos 30 mm de profundidad, tras lo cual pueden retirarse ya la vaina de protección, la guía de broca y la aguja guía. Las agujas guía no deben utilizarse nunca por segunda vez. Retírense todas las partículas óseas desprendidas durante la perforación y lávese bien la articulación de la rodilla. Como alternativa, puede abrirse la cavidad medular con el punzón (351.110). Si la cavidad medular resulta demasiado estrecha, o según el tipo de fractura, es preciso su fresado. Si no se va a fresar la cavidad medular, pásese directamente al punto 9.

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Clavo femoral distal Bloqueo estándar

8 Fresado de la cavidad medular con SynReam (optativo) 1 Montaje del conjunto de reducción Monte el conjunto de reducción del sistema de fresado intramedular SynReam (189.060). Para ello, conecte el mango en T (351.150) al extremo posterior del árbol flexible SynReam (352.040), y un cabezal de reducción (352.050 ó 352.055) al extremo frontal del árbol flexible.

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2 Reducción de la fractura Para asegurar el cabezal de reducción, inserte la guía de fresado SynReam de  2.5 mm (de 950 mm [352.032] ó 1150 mm [352.033] de longitud) en dirección retrógrada hasta la oliva; ésta debe quedar situada en el cabezal de reducción durante todo el proceso de reducción. Introduzca el sistema de reducción en la cavidad medular, y proceda a reducir los fragmentos distales bajo control radiológico con el intensificador de imágenes. Nota: Practique la reducción siempre con la guía de fresado, pues sólo el uso combinado del conjunto de reducción con la guía de fresado garantiza una fijación segura. Si el conjunto de reducción se usa sin guía de fresado, existe el riesgo de perder el cabezal de reducción en la cavidad medular.

3 Retirada de los instrumentos de reducción Una vez completada la reducción de la fractura, retire todos los instrumentos de reducción a excepción de la guía de fresado, que debe permanecer insertada en la cavidad medular.

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4 Montaje del conjunto de fresado Conecte el árbol flexible SynReam (352.040) al motor quirúrgico y colóquelo sobre el primer cabezal de fresado intramedular SynReam (352.085). Los cabezales de fresado pueden tomarse directamente de la bandeja con el árbol flexible, sin necesidad de contacto manual. Comience con el cabezal de fresado más pequeño ( 8.5 mm [352.085]) y prosiga con los cabezales de fresado de mayor tamaño aumentando de 0.5 en 0.5 mm (352.090–190). La profundidad de fresado debe ser idéntica a la longitud del clavo PFN escogido.

5 Inserción del conjunto de fresado Inserte el conjunto de fresado ya montado, sobre la guía de fresado y sin rotarlo, en la cavidad medular. Sírvase del protector de partes blandas (351.050) para evitar daños en los tejidos circundantes.

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6 Fresado de la cavidad medular Proceda a fresar la cavidad medular en la forma habitual. Haga avanzar el cabezal de fresado de forma lenta y constante con el motor en velocidad máxima. Sujete la guía de fresado con las pinzas de sujeción (351.782) para evitar su rotación durante el proceso de fresado medular. Nota: Efectúe siempre el fresado sobre la guía de fresado SynReam de  2.5 mm (352.032 ó 352.033), necesaria para garantizar una conexión segura entre el cabezal de fresado y el árbol flexible.

7 Cambio de cabezal de fresado Una vez fresada la cavidad medular en toda su longitud, retire el árbol flexible SynReam con el primer cabezal de fresado hasta que éste resulte visible. Sujete la guía de fresado con las pinzas de sujeción (351.782) inmediatamente por encima del punto de inserción ósea, y manténgala en su posición para evitar que se pierda la reducción. Deslice el árbol flexible en la ranura de la bandeja con dispositivo de desenganche SynReam (689.063), y tire de él para que el cabezal de fresado se desprenda sin necesidad de tocarlo. El cabezal de fresado del tamaño siguiente puede tomarse directamente de la bandeja con el árbol flexible, sin necesidad de contacto manual.

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Clavo femoral distal Bloqueo estándar

8 Finalización del fresado medular Repita los pasos 5 a 7 para cada uno de los cabezales de fresado necesarios (352.090 –190) hasta completar el fresado de la cavidad medular con el diámetro deseado. El fresado suele efectuarse con aumentos de 0.5 en 0.5 mm. Nota: Efectúe siempre el fresado sobre la guía de fresado SynReam de  2.5 mm (352.032 ó 352.033), necesaria para garantizar una conexión segura entre el cabezal de fresado y el árbol flexible. Si un cabezal de fresado se bloqueara, puede soltarlo mediante giros a derecha e izquierda o golpeando suavemente con un martillo sobre las pinzas de sujeción (351.782) aferradas a la guía de fresado SynReam de  2.5 mm (352.032 ó 352.033).

9 Montaje del arco de inserción en el clavo El arco de inserción (357.112) debe situarse de tal modo que el mango quede orientado lateralmente y sus dos salientes coincidan con las dos escotaduras que el clavo femoral distal presenta en su parte trasera. Compruébese siempre que la inscripción ANTERIOR del clavo DFN queda correctamente orientada, de tal modo que la curvatura del clavo se ajuste bien a la curvatura anatómica del fémur, de convexidad anterior. A continuación, introduzca el tornillo de conexión (357.135) a través del orificio trasero del arco de inserción, enrósquelo en el clavo y apriételo bien con la varilla llave (321.170), pero sin forzarlo.

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10 Inserción del clavo Si la inserción se va a efectuar con ayuda del martillo deslizante (357.026), monte el tubo guía (357.117) sobre el tornillo de conexión y apriételo bien. Introduzca el clavo a mano hasta donde pueda, imprimiéndole suaves movimientos giratorios. Si se trata de un clavo DFN canulado de  12.0 mm, introdúzcalo en la cavidad medular deslizándolo por encima de la varilla guía. El paso del clavo a través de la línea de fractura debe supervisarse con ayuda del intensificador de imágenes. Si fuera necesario, introdúzcase el clavo golpeando suavemente sobre el tornillo de conexión con el martillo deslizante u otro martillo (399.430 ó 399.505), hasta que la cabeza del clavo penetre por completo en el hueso, a una distancia de 2 a 5 mm del cartílago articular. La profundidad de inserción puede leerse en las marcas circulares del arco de inserción. Retírese la varilla guía.

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Nota: Una vez insertado el clavo, debe comprobarse que el tornillo de conexión esté bien apretado, pues pudiera haberse aflojado al golpear con el martillo. El brazo direccional de bloqueo estándar o con hoja espiral no debe acoplarse hasta haber insertado plenamente el clavo femoral distal. De lo contrario, podría aflojarse durante la inserción del clavo. El bloqueo estándar se efectúa con dos tornillos de bloqueo de  6.0 mm (450.862–872). Para el bloqueo con hoja espiral, vaya a la página 17 (pasos 11 a 17).

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Clavo femoral distal Bloqueo estándar

11 Montaje del brazo direccional e inserción del conjunto de perforación Monte el brazo direccional para bloqueo estándar (357.115) sobre el arco de inserción, introduzca el conjunto de perforación de color turquesa (vaina de protección hística 11.0/8.0 (357.118), guía de broca 8.0/4.9 (357.097) y trocar de  4.9 mm (357.098)) por el orificio craneal del brazo direccional y, a través de una pequeña incisión cutánea, insértelo hasta llegar al fémur, tras lo cual se retira el trocar.

12 Perforación y determinación de la longitud del tornillo de bloqueo Con la broca calibrada de  4.9 mm (357.099), taladre ambas corticales hasta que la punta de la broca asome apenas por la cortical opuesta. Verifíquese la posición de la broca con el intensificador de imágenes. La longitud del tornillo de bloqueo viene indicada por las marcas circulares de la broca, teniendo cuidado al leerlas de cerciorarse de que la guía de broca apoya sobre la superficie del fémur. La punta del tornillo de bloqueo no debe sobresalir más de 2 mm de la cortical opuesta.

Alternativa Determinación de la longitud del tornillo con el medidor de profundidad para pernos de bloqueo (357.791): Tras retirar la guía de broca 8.0/4.9, se introduce el medidor de profundidad a través de la vaina de protección hística 11.0/8.0. La longitud adecuada del tornillo de bloqueo se obtiene sumando 2 mm a la cifra indicada por el medidor de profundidad. Synthes

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13 Inserción del primer tornillo de bloqueo Con ayuda del destornillador hexagonal (314.750), introduzca el tornillo de bloqueo a través de la vaina de protección hística 11.0/8.0 hasta que la cabeza del tornillo asiente sobre la primera cortical. La punta del tornillo de bloqueo no debe sobresalir menos de 2 mm y no más de 4 mm de la cortical opuesta.

14 Inserción del segundo tornillo de bloqueo El segundo tornillo de bloqueo se introduce a través del orificio caudal del brazo direccional, según el procedimiento descrito en los pasos 11, 12 y 13. Nota: siempre que sea posible, el bloqueo estándar debe efectuarse con dos tornillos de bloqueo.

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Clavo femoral distal Bloqueo estándar

15 Bloqueo proximal Para los clavos de 160 a 240 mm de longitud, el bloqueo proximal suele llevarse a cabo con dos pernos de bloqueo de  4.9 mm, que se introducen en sentido lateral-medial. Los clavos de longitud igual o superior a 300 mm disponen de un orificio de bloqueo ML estático, un orificio de bloqueo AP estático y una ranura de bloqueo AP dinámico. Esta configuración permite tanto la dinamización inmediata como la dinamización secundaria de la fractura. El acceso anteroposterior facilita el bloqueo en la zona del trocánter menor.

Centrado de la imagen Compruébense la reducción de la fractura, la alineación de los fragmentos y la longitud de la extremidad inferior. El arco del intensificador de imágenes debe alinearse con el orificio distal, de tal modo que éste se aprecie en la imagen como un círculo perfecto.

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Redondo (correcto)

Ovalado (incorrecto)

Incisión cutánea Tras determinar sobre la piel el punto de incisión, se practica un pequeño corte con el bisturí.

17 Determinación del punto de incisión

Perforación Bajo control radioscópico, introduzca hasta el hueso la broca de  4.0 mm para el adaptador radiotransparente, a través de la incisión cutánea. Gire el adaptador radiotransparente hasta que la punta de la broca quede perfectamente centrada sobre el orificio de bloqueo. La broca debe llenar casi por completo el círculo claro correspondiente al orificio de bloqueo. Manteniendo la broca en esta posición, proceda a taladrar ambas corticales hasta que la punta de la broca asome apenas por la cortical opuesta.

Centrado de la broca

Perforación

Alternativa Si no dispone del adaptador radiotransparente y va a efectuar el bloqueo a mano, por el método tradicional de tanteo, utilice la broca de  4.0 mm con tres aristas de corte (315.400).

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18 Determinación de la longitud e inserción de los pernos de bloqueo La longitud adecuada de los pernos de bloqueo se calcula añadiendo entre 2 y 4 mm a la cifra determinada con el medidor de profundidad (357.791). Los pernos de bloqueo se insertan con el destornillador hexagonal.

19 Colocación del tornillo de cierre Es imprescindible colocar siempre el tornillo de cierre de color turquesa (451.896), que cumple dos funciones esenciales para el clavo DFN: por un lado, protege la rosca interna del clavo frente a la penetración de los tejidos adyacentes; por otro, fija firmemente el tornillo de bloqueo de  6.0 mm.

Con ayuda del destornillador hexagonal, alinee el tornillo de cierre con el eje longitudinal del clavo, y sosténgalo con la vaina de sujeción. Para evitar que el tornillo de cierre se ladee al enroscarlo, gírelo en sentido contrario al de las agujas del reloj hasta que la rosca del tornillo coincida con la rosca interna del clavo DFN. A continuación, enrosque a tope el tornillo de cierre en el clavo, girándolo ahora en el sentido de las agujas del reloj; al hacerlo, el tornillo de bloqueo queda fijado. Al efectuar los últimos giros del tornillo de cierre se percibe una cierta resistencia, provocada por una muesca en la rosca cuya finalidad es evitar que el tornillo de cierre pueda aflojarse. Apriétese bien el tornillo de cierre. Alternativa El tornillo de cierre puede colocarse al terminar con paso 14 (página 14).

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Retírense los instrumentos de inserción del clavo.

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Clavo femoral distal

Bloqueo con hoja espiral

En caso de hueso osteoporótico o zonas de conminución supracondílea extensas o complejas, se recomienda el bloqueo distal con una hoja espiral (450.882–892) y un tornillo de bloqueo de  6.0 mm (450.862–872). Gracias a su mayor superficie de contacto, la hoja espiral permite una distribución óptima de la carga axial hacia los cóndilos, con lo que disminuye el riesgo de que el clavo sobresalga en la articulación de la rodilla. Los pasos 1 a 10 son idénticos a los descritos para la técnica de bloqueo estándar en las páginas 4 a 12.

11 Montaje del brazo direccional e inserción del tornillo de bloqueo Monte el brazo direccional para bloqueo con hoja espiral (357.116) sobre el arco de inserción, introduzca el conjunto de perforación de color turquesa (vaina de protección hística 11.0/8.0 (357.118), guía de broca 8.0/4.9 (357.097) y trocar de  4.9 mm (357.098)) por el orificio craneal del brazo direccional y, a través de una pequeña incisión cutánea, insértelo hasta llegar al hueso, tras lo cual se retira el trocar. La perforación de ambas corticales, la determinación de la longitud del tornillo y la inserción del tornillo de bloqueo de  6.0 mm se llevan a cabo en la forma descrita en los pasos 12 y 13 de la técnica de bloqueo estándar (páginas 13 y 14).

12 Inserción del conjunto de perforación Introduzca el conjunto de perforación de color rosa (vaina de protección hística 15.0/13.0 (357.123) y guía de broca 13.0/3.2 (357.124)) por el orificio caudal del brazo direccional y, a través de una pequeña incisión cutánea, insértelo hasta llegar al hueso.

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13 Inserción de la aguja guía y determinación de la longitud de la hoja espiral Introduzca en el cóndilo externo la aguja guía calibrada de  3.2 mm (357.129), hasta que asome apenas por la cortical opuesta del cóndilo interno. Verifíquese la posición de la aguja guía con el intensificador de imágenes. La longitud de la hoja espiral viene indicada por las marcas circulares de la broca, teniendo cuidado al leerlas de cerciorarse de que la guía de broca apoya sobre la superficie del fémur. Retírese la guía de broca.

14 Perforación de la primera cortical Tras deslizar la broca canulada de  13.0 mm (351.270) sobre la aguja guía, por dentro de la vaina de protección, proceda a abrir la primera cortical a mano o con un motor quirúrgico. Únicamente debe perforarse con la broca la primera cortical, donde asentará posteriormente la cabeza de la hoja espiral. La vaina de protección sirve de tope para evitar que la broca pueda penetrar demasiado. Retírense la broca y la vaina de protección hística.

15 Montaje de la hoja espiral sobre el tubo espiral Introduzca el tornillo de conexión (357.132) en el tubo espiral (357.120), acople la hoja espiral de la longitud predeterminada al extremo libre del tubo espiral –teniendo cuidado de que coincidan los salientes de éste con las escotaduras que presenta la hoja espiral en su cabeza–, y apriete entonces el tornillo de conexión. Compruébese que el montaje queda bien fijo.

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Clavo femoral distal Bloqueo con hoja espiral

16 Inserción de la hoja espiral Introduzca el montaje espiral (hoja y tubo) a través del brazo direccional, deslizándolo sobre la aguja guía hasta llegar al hueso. La hoja espiral se inserta en el fémur a mano o golpeando suavemente con un martillo sobre la cabeza del tornillo de conexión. La profundidad de inserción adecuada se habrá alcanzado cuando la cabeza de la hoja espiral quede al nivel de la cortical externa, lo cual se comprueba con el intensificador de imágenes. Desenrosque los instrumentos para la inserción de la hoja espiral y retírense el tubo espiral y la aguja guía.

17 Bloqueo proximal El bloqueo proximal se efectúa en la forma indicada en los pasos 15 a 18 de la técnica de bloqueo estándar (páginas 15 y 16).

18 Colocación del tornillo de cierre Es imprescindible colocar siempre el tornillo de cierre de color rosa (451.895), que cumple dos funciones esenciales para el clavo DFN: por un lado, protege la rosca interna del clavo frente a la penetración de los tejidos adyacentes; por otro, fija la hoja espiral mediante presión en sentido proximal, con lo que se consigue una configuración firme y se evita además que la hoja espiral pueda salirse en sentido lateral.

Con ayuda del destornillador hexagonal, alinee el tornillo de cierre con el eje longitudinal del clavo, y sosténgalo con la vaina de sujeción. Para evitar que el tornillo de cierre se ladee al enroscarlo, gírelo en sentido contrario al de las agujas del reloj hasta que la rosca del tornillo coincida con la rosca interna del clavo DFN. A continuación, enrosque a tope el tornillo de cierre en el clavo, girándolo ahora en el sentido de las agujas del reloj; al hacerlo, la hoja espiral queda fijada. Al efectuar los últimos giros del tornillo de cierre se percibe una cierta resistencia, provocada por una muesca en la rosca cuya finalidad es evitar que el tornillo de cierre pueda aflojarse. Apriétese bien el tornillo de cierre.

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Retírense los instrumentos de inserción del clavo.

Alternativa El tornillo de cierre puede colocarse al terminar con paso 16.

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Clavo femoral distal

Extracción de los implantes

1 Extracción del tornillo de cierre Tras retirar todos los tejidos que hayan podido penetrar en los hexágonos internos del tornillo de cierre y los implantes de bloqueo, proceda a extraer el tornillo de cierre con ayuda del destornillador hexagonal grande (314.750).

2 Extracción del implante de bloqueo más distal Si el bloqueo distal se efectuó con un tornillo de bloqueo de  6 mm, extráigalo con ayuda del destornillador hexagonal grande (314.750) y la vaina de sujeción (314.280). Si el bloqueo distal se efectuó con la hoja espiral, enrosque el tornillo de extracción para hoja espiral (357.360) sobre la cabeza de la hoja espiral, y la guía corredera (357.117) sobre el tornillo de extracción. La hoja espiral se extrae mediante suaves golpes hacia afuera con el martillo deslizante (357.026).

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3 Extracción de los pernos de bloqueo Proceda a extraer todos los pernos de bloqueo con ayuda del destornillador hexagonal grande (314.750). Si no fuera posible desatornillar los pernos porque la rosca no prendiera en el hueso, recurra a la vaina de sujeción (314.280).

4 Montaje de la guía corredera Antes de retirar el último implante de bloqueo, enrosque el tornillo de extracción para DFN (357.133) en el extremo distal del clavo DFN, y apriételo bien con la varilla llave (321.170). El último implante de bloqueo evita que el clavo pueda girar o deslizarse en sentido proximal. Acto seguido, atornille la guía corredera (357.117) sobre el tornillo de extracción para DFN, y apriétela bien. Alternativa Si no se dispone del tornillo de extracción para DFN, la guía corredera puede montarse directamente sobre el extremo distal del clavo.

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Clavo femoral distal Extracción de los implantes

5 Extracción del último implante de bloqueo Retire el último implante de bloqueo con ayuda del destornillador hexagonal grande (314.750) y, en caso necesario, la vaina de sujeción (314.280).

6 Extracción del clavo Extraiga el clavo DFN golpeando hacia fuera ligeramente con el martillo deslizante.

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Clavo femoral distal

Limpieza del instrumental

Limpieza del instrumental La limpieza correcta del instrumental contribuye a garantizar el funcionamiento óptimo de todos los instrumentos.

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