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Garantía de seguridad clínica en la identificación correcta de pacientes PEDRO MUÑOZ SÁNCHEZ1, Mª MAR RUESTES SAIZ2, JOSÉ M MORALES MARTÍN3, Mª LUZ UZ Z MÉNDEZ POZO4, CONCEPCIÓN QUINTANA TEJADA5, 1,2,3,4,5Enfermeras/os

Unidad Gestión Clínica Cuidados Críticos y Urgencias. Área Sanitaria Norte de Málaga. Hospital Antequera.

Correspondencia: mail: [email protected] Fecha de recepción: 12/09/2010 Fecha de aceptación: 07/09/2010

Guarantee of clinical safety in the receipt, reception and patients' classification RESUMEN

La identificación inadecuada de los pacientes es una causa importante de los problemas y complicaciones asociados a errores en la práctica sanitaria. Los problemas de identificación se asocian con frecuencia a complicaciones producidas por errores en la administración de medicamentos, transfusiones, pruebas diagnosticas, etc. Existen datos estadísticos que nos indican que una correcta identificación del paciente conlleva a una disminución notable de los errores en la praxis sanitaria. Existen, por tanto, razones de peso para asumir que la identificación adecuada de los pacientes en los centros sanitarios, es un desafío que se debe asumir y superar de la forma más satisfactoria posible. En la Unidad Clínica de Urgencias del Área Sanitaria Norte de Málaga se propuso un análisis sobre el protocolo de Recepción, Acogida y Clasificación de pacientes con el objetivo de valorar el grado de seguridad que se les ofertaba a los mismos. Para ello, se realizó un muestreo aleatorio sin reemplazo, entre los profesionales de enfermería que realizan el proceso de recepción, acogida y clasificación de pacientes en la unidad.

Entre los resultados podemos destacar que la seguridad del paciente, está garantizada por una praxis sanitaria correcta, que un alto porcentaje de los profesionales realizan su trabajo según el protocolo de la unidad y que la mayoría están satisfechos con el sistema actual. Pese a ello, existen dificultades técnicas que

requieren de nuestra atención para evitar it errores que puedan afectar a la seguridad de los pacientes.

Como conclusión podemos decir que es necesaria una importante labor de educación sanitaria a los pacientes para que respeten las normas de identificación, así como informar a los profesionales sanitarios de la necesidad de realizar registros escritos de nuestra actividad (identificación de alergias). Igualmente, nuestra unidad analiza la posibilidad de estudiar una posible alternativa a la pegatina con datos de filiación por un diseño tipo pulsera, con el objetivo de que los pacientes no se los retiren. PALABRAS CLAVE

Triaje, identificación, seguridad. ABSTRACT

The inadequate identification of the patients is an important reason of the problems and complications associated with mistakes in the sanitary assistance. The problems of identification associate often to complications produced by mistakes in the administration of medicines, transfusions, tests you diagnose, etc. There exists statistical information that indicate us that a correct identification of the patient carries to a notable decrease of the mistakes in the sanitary practice. Reasons of weight exist, therefore, to assume that the suitable identification of the patients in the sanitary centers,

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CAMBIAR FORMA IDENTIFICACIÓN PACIENTE PACIENT

SI 80% NO 20%

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Existe un importante grupo de profesionales que ven de forma positiva cambiar el sistema de pegatina en la ropa del paciente, por un sistema tipo pulsera

Gráfico 1. Conservar var sistema

is a challenge that must take up office and overcome of the as satisfactory as possible form. In the Clinical Unit of Urgencies of the Sanitary Area North of Malaga, one proposed an analysis on the protocol of Receipt, Reception and patients' Classification, with the aim(lens) to value the safety degree that was offered them to the patients, for it, I realize a random sampling without replacement, between the nursing professional´s who fulfil the triaje in the unit. Between the results we can emphasize that the security of the patient, this guaranteed by a sanitary correct practice, that a high percentage of the professionals realize them work according to the protocol of the unit and that they are satisfied the majority by the current system. In spite of it, there exist technical difficulties that they need of our attention to avoid mistakes that could concern the security of the patients. Since conclusion we can say, that there is necessary an important labor of sanitary education to the patients in order that they respect the procedure of identification, as well as inform the sanitary professionals of the need to realize written records of our activity (identification of allergies). Equally, our unit analyzes the possibility of studying a possible alternative to the sticker with information of filiation for a design type bracelet, with the aim that the patients do not withdraw them from him. KEYWORDS

Triaje, identification, security.

INTRODUCCIÓN

La seguridad del paciente, ha adquirido una gran importancia en los últimos años, como expresión de una atención sanitaria de calidad, siendo objeto de deseo tanto de pacientes (1) como de profesionales sanitarios (2) cuyo objetivo no es otro que prestar una asistencia sanitaria segura, efectiva y eficiente. La principal razón para este interés se encuentra en el aumento de la complejidad de los pacientes que se tratan y la complejidad de los sistemas sanitarios. Todo esto, conlleva que los daños que se puedan ocasionar se les de una importancia considerable tanto desde el punto de vista humano, como económico (3). Por ello, organizaciones de la importancia de la Organización Mundial de la Salud (4), la Organización Panamericana de la Salud o el Comité de Sanidad del Consejo de Europa han desarrollado estrategias para intentar controlar estos eventos. Dentro del ámbito nacional, el Ministerio de Sanidad y Consumo (5) ha situado la seguridad del paciente como uno de los elementos claves, desarrollándola dentro de sus estrategias (estrategia número 8), quedando reflejada en el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud (6). La perspectiva de los ciudadanos por la seguridad del paciente, ha sido analizada por diferentes estudios, llegándose a la conclusión, de que es un tema de gran impacto en la población (7). Los pacientes desean sentirse seguros y confiados con los cuidados sanitarios recibidos. Por tanto, la seguridad se plantea como un reto tanto para los gestores como

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O IGINALES ORIGINALES para los profesionales, los cuales desean ofrecer una asistencia sanitaria efectiva y eficiente (8). En la Unidad de Gestión Clínica de Urgencias y Cuidados Críticos del Área Sanitaria Norte de Málaga, ante la necesidad de ofrecer una asistencia sanitaria de calidad y con unos niveles óptimos de seguridad, se desarrolló un protocolo para que la recepción, acogida y clasificación asistencial de los pacientes (RAC) cumpliera estas premisas. Dicho protocolo, recoge cómo debe llevarse a cabo la actuación de enfermería para que la identificación del paciente sea realizada de forma segura, eficaz y eficiente en dicha consulta. En esta consulta, debe identificarse al paciente, mediante una pegatina que recoge los siguientes datos de filiación (9): Nombre y apellidos. Sexo. NHC y NHUSA. Fecha de nacimiento. Número de la seguridad social. Fecha y hora de admisión. Código de barras. Numero de episodio. Además, se recogen las alergias medicamentosas que pudieran existir, colocándose a la paciente pulsera identificativa de color amarillo y haciéndose registro de las mismas en la historia digital de salud del ciudadano en la comunidad autónoma de Andalucía, (DIRAYA). Esta es una Historia de Salud Única, que integra toda la información sanitaria de cada usuario. Se realiza la primera toma de constantes vitales: frecuencia cardíaca, tensión arterial, temperatura y saturación de oxígeno. Una vez realizada la recepción y acogida del paciente, se clasifica según prioridades de urgencia y se le asigna el facultativo que lo va atender, pasando a la sala de espera con sus datos de filiación, adheridos mediante una pegatina a la ropa del usuario (10). Por todo lo anteriormente expuesto, surgió entre los profesionales, la necesidad de llevar a cabo, un estudio sobre la seguridad en la identificación del paciente en nuestra unidad. Con el objeto de determinar si nuestro protocolo es fiable y nos permite garantizar la seguridad del paciente en el mayor grado posible (11).

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OBJETIVOS

La importancia de garantizar la seguridad en los pacientes que reciben nuestra asistencia hizo que nos planteáramos los siguientes objetivos: Objetivo general: ¬Analizar nuestro protocolo de Recepción, Acogida y Clasificación de pacientes. Objetivos específicos: ¬Describir posibles riesgos que puedan afectar a la seguridad del paciente. ¬Explorar la praxis enfermera en la recepción, acogida y clasificación del paciente. ¬Determinar posibles mejoras en el servicio MÉTODO

Se realizó un muestreo aleatorio sin reemplazo, entre el personal de enfermería que realiza actividades de triaje en nuestra unidad, (población de estudio 56 profesionales de enfermería, muestra 51 de estos profesionales), cumplimentándose una encuesta (véase anexo 1) sobre seguridad en la identificación del paciente en el proceso de recepción, acogida y clasificación. En esta entrevista se intentan recopilar datos fundamentales para garantizar la seguridad del paciente (Soluciones para la Seguridad del Paciente de la OMS), como son: Identificación de pacientes. Comunicación entre profesionales durante el traspaso de pacientes. Correcta continuidad de la medicación en los cambios y transiciones asistenciales. Identificación de alergias. Entre las variables utilizadas en nuestro estudio, podemos enunciar las siguientes: Utilización correcta con los datos de filiación del paciente. Identificación de alergias. Posibles problemas en la identificación de pacientes. Necesidad de cambios en el protocolo y posibles alternativas. Identificación de cuidadores. Grado de compresión del paciente del proceso de RAC. Tiempo de servicio en la unidad de Urgencias.

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Encuesta entre el personal de enfermería de la Unidad Clínica de Cuidados Críticos y Urgencias (véase anexo 1.). Observación participante en el proceso de recepción, acogida y clasificación de pacientes. RESULTADOS

Tras el análisis de los resultados obtenidos podemos concluir en las afirmaciones siguientes: La mayoría del personal de enfermería, 100% del personal encuestado, afirma realizar correctamente la identificación del paciente en la consulta de recepción, acogida y clasificación de enfermos, independientemente de su antigüedad en el servicio. Lo cual, nos indica, que el protocolo es un elemento fundamental para que todos los profesionales presten los mismos servicios independientemente de la antigüedad en el servicio. La mayoría del personal de enfermería, 100% del personal encuestado, afirma interrogar sobre las alergias al paciente, identificando éstas de diferentes formas: el 51% de ellas lo realiza como indica el protocolo, pulsera identificativa del tipo de alergia y registro de ellas en DIRAYA, y el 50% de ellas se inclina por formas alternativas de identificación, como son: colocar sólo la pulsera o colocar la pulsera e identificar en ella el tipo de alergia. Se hace necesario reforzar, en este punto, los conocimientos sobre la forma correcta de identificar las alergias según establece el protocolo. Por tanto, aquellos profesionales que no lo realizan según establece el protocolo, deberán reciclar sus conocimientos. La causa más frecuente de problema para identificar al paciente, por parte de la enfermera que realiza la clasificación, acogida y clasificación de enfermos, es en aquellos pacientes que entran de forma crítica, entrando directamente al box de críticos. Esto se debe a que el acceso de estos pacientes se hace por otro acceso que no es el habitual, debido al carácter emergente de la atención que precisan. Por ello, es necesario una atención más detallada entre los profesionales enfermeros en este tipo de pacientes. Una gran parte del personal de enfermería de la unidad, concretamente el 80% de los profesionales encuestados, se inclina por conservar el sistema actual de identificación del paciente, mientras que el 20% restante se inclina por otras alternativas, destacando el sistema de

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pulsera como opción preferente, entre estos últimos (Gráfíco 1).  Casi la mitad de los profesionales de enfermería, en concreto el 43% de los entrevistados, refieren no explicar al paciente por qué le colocan sus datos de filiación en una pegatina adherida a su ropa (Gráfico 2), obteniéndose como resultado que un 54%, de este 43% que no explican el procedimiento al paciente, consideran que el usuario no comprende la importancia de no quitarse la pegatina con sus datos. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

Podemos afirmar los siguientes datos: La recepción, acogida y clasificación de pacientes, mediante el protocolo establecido en nuestra unidad, es la herramienta clave para una gestión asistencial, eficiente, eficaz y que garantiza la seguridad clínica del paciente. La seguridad en la identificación del paciente está garantizada por la correcta actuación de enfermería en nuestro servicio. El seguimiento del protocolo establecido es la base para una actuación de enfermería de calidad. Es necesario reforzar, entre los profesionales, la necesidad de registrar por escrito el tipo de alergia del paciente. Sólo los registros escritos son una garantía de calidad para la seguridad del paciente (9). Estos registros deben realizarse tanto en la Historia Clínica del paciente, como en la colocación de los sistemas de identificación visuales (pulsera de color fluorescente con el tipo de alergia). Es necesario, para garantizar la seguridad del paciente el diálogo directo entre enfermera de la consulta de recepción, acogida y clasificación de pacientes y la enfermera del box de críticos, en aquellos pacientes que acceden por vía crítica a nuestro servicio. Esto repercutirá en beneficio al paciente. Una buena comunicación es el elemento clave para evitar errores en la praxis sanitaria. El sistema de identificación utilizado en nuestro servicio es plenamente aceptado por nuestros profesionales. Si bien, es cierto, que existe un importante grupo de profesionales que ven de forma positiva cambiar el sistema de pegatina en la ropa del paciente por un sistema tipo pulsera, con el objetivo de evitar la retirada accidental de la misma. Podemos afirmar que, los profesionales de enfermería que realizan la recepción, acogida y clasificación de pacientes, deben llevar a cabo una importante labor de educación sanitaria para lograr que

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¿EXPLICAN LA A IMPORTANCIA DE LA PEGATINA A AL PACIENTE?

SI 57%

NO 43%

Casi la mitad de los profesionales de enfermería, en concreto el 43% de los entrevistados, refieren no explicar al paciente por qué le colocan sus datos de filiación en una pegatina adherida a su ropa

Gráfico 2.- Explicación motivo colocación ocación pegatina

el usuario no se retire de su ropa la pegatina que lo identifica correctamente. El objetivo final de esta educación sanitaria por parte de los profesionales de enfermería no es otro que evitar errores en la identificación de pacientes, garantizando su seguridad. BIBLIOGRAFÍA

1. Ministerio de Sanidad y Política Social. La perspectiva de los ciudadanos por la seguridad del paciente. Madrid: 2010. 2. Estándares de calidad de cuidados para la seguridad del paciente en los hospitales del SNS. proyecto SENECA: informe técnico 2008. Madrid: Ministerio de Sanidad y política Social; 2009. 3. Aranaz Andrés, J.M., Limón Ramírez, R., Aibar Remón, C. Miralles Bueno, J.J. et als. Informe SESPAS 2008: Mejorando la efectividad de las intervenciones públicas sobre la salud. Gaceta Sanitaria. Volumen 22, Suplemento1, Abril 2008, Paginas 198-204. 4. Programa de la Alianza Mundial para la seguridad del paciente. Organización Mundial de la salud. 2006-2007. 5. Resolución del BOE nº 22 de 25 de Enero de 2007. Convenio de colaboración entre el MSC y la comunidad autónoma de Andalucía para el impulso de las prácticas seguras en los centros sanitarios. 6. Ministerio de Sanidad y Consumo. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Año 2007.

7. V Conferencia Internacional de Seguridad del Paciente. 3 y 4 de junio de 2010 Madrid (España). http://www.seguridaddelpaciente.es 8. Marco del Pozo, E. Recepción Acogida y Clasificación (RAC) de Enfermería en Urgencias y Emergencias. Recomendación Científica 99/01/01 d e 1 5 d e Ju n i o d e 1 9 9 9 . C i b e r r e v i s t a : enfermeriaeurgencias.com. Sociedad Española de Urgencia y Emergencias. 9. Recomendación científica 03/01/06, de 01 de Octubre de 2003. Registro del proceso enfermero en urgencias y emergencias. Sociedad Española de Enfermería de Urgencias y Emergencias. http:// www.enfermeriadeurgencias.com/documentos/ fundamentos/RAC.pdf 10. Mccloskey J. Bulechek G. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). Ed Mosby. 2005. 4ª Edición. 11. Agencia de calidad sanitaria de Andalucía. Observatorio para la seguridad del paciente. Identificación de pacientes. http:// www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/ observatorioseguridadpaciente/gestor/sites/ PortalObservatorio/es/menu/practicasSeguras/ Practicas_seguras_relacionadas_con_mejoras_en_la_ comunicacion/Identificacion_de_pacientes.html

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ANEXO 1

CUESTIONARIO SOBRE LAS PRÁCTICAS DE IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES EN LA CONSULTA DE RECEPCIÓN, ACOGIDA Y CLASIFICACIÓN (R.A.C.).

6.- Explicas al paciente la importancia de no retirar la pegatina identificativa de su ropa. a.- Si. b.- No.

1.- La identificación de los pacientes se realiza dentro de la consulta RAC, la cual es llevada a cabo mediante a colocación en el paciente de una pegatina con los datos de filiación: ¿colocas siempre la pegatina al paciente? a.- Sí, siempre. b.- Casi, siempre. c.- a veces. d.- no, nunca.

7.- ¿Identificas a los cuidadores de aquellos enfermos, que necesitan de ellos? a.- Si, con pegatina de cuidador.

b.- Si, con pegatina con los datos de filiación del paciente. c.- A veces.

d.- No lo suelo identificar porque está junto al paciente.

2.- ¿Cómo identificas al paciente con alergias? a.- Con una pulsera de color amarillo. b.- Con una pulsera y registrando en la hoja de DIRAYA las alergias. c.- Con una pulsera y escribo el tipo de alergia. d.- Lo preguntas, pero, a veces, olvidas colocar la pulsera. 3.- En el caso de no poder identificar al paciente en la consulta de triaje, ¿Cuáles pueden ser el motivo más frecuente que has observado?

a.- Paciente no identificado en admisión: desconocido.

b.- Acceso al servicio de urgencias por una vía diferente a la consulta de triaje: consultas externas, hospital de día, etc.

c.- Paciente crítico.

d.- Otras: ………………………. (Indicar cual).

8.- Desde tu punto de vista, ¿crees que el paciente comprende la importancia de que tú le coloques la pegatina con sus datos de filiación? a.- Si, siempre. b.- Depende del nivel cultural del paciente. c.- Crees, que ellos piensan que es una forma de controlar el acceso a la consulta. (Es decir, el turno de pasar).

d.- No crees que, en general, comprendan la importancia de su identificación para evitar errores en la praxis sanitaria. 9.- ¿ Cuánto tiempo llevas trabajando en urgencias de este centro?.

a.- más de un año.

b.- menos de un año.

4.- Cambiarías la forma de identificación del paciente:

a.- Sí. b.- No. 5.- ¿Consideras viable identificar al paciente con alguna de las siguientes alternativas, al sistema actual?

a.- Pulsera con datos de filiación.

b.- Datos de filiación adheridos a tarjeta de visita. c.- Sistema tipo ping, con imperdible.

d.- Conservaría el sistema actual. Pegatina con datos de filiación. Revista Páginasenferurg.com|Volumen II|Número 07|Septiembre 2010|u [email protected] |www.enferurg.com

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ANEXO 2

RESUMEN PROTOCOLO DE IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES EN LA CONSULTA DE RECEPCIÓN, ACOGIDA Y CLASIFICACIÓN DE PACIENTES DE NUESTRA UNIDAD. ZONA DE ADMISIÓN. El paciente es recibido en la zona de admisión de urgencias, donde el personal administrativo, abre un episodio clínico con los datos de filiación del paciente. ZONA DE RECEPCIÓN, ACOGIDA Y CLASIFICACIÓN DE PACIENTES. En esta área el paciente es recepcionado por el personal de enfermería que realiza esta labor. El paciente es preguntado por sus datos de filiación, motivo de consulta y posibles alergias medicamentosas, quedando todos estos datos registrados en la hoja de la historia digital de salud del ciudadano (DIRAYA). Se imprime una hoja con los datos de filiación del paciente en forma de pegatinas, de las cuales una es adherida a la ropa del paciente, explicándole que el objetivo de este acto es proceder a la identificación del mismo durante todo el acto asistencial que reciba. Es necesario recordarle al paciente que en ningún momento debe retirarse de su ropa dicha pegatina. En el caso que el paciente tuviera alergias, se debe proceder realizando registro de las mismas en la hoja de DIRAYA, y colocando pulsera de color fluorescente donde conste el tipo de alergia. Posteriormente, se procede a la toma de constantes y al registro de posibles dificultades en la autonomía del paciente, si requieren de la presencia de un cuidador, de silla de ruedas, camilla u otros dispositivos durante su estancia en nuestro servicio. Finalmente se realiza la clasificación del paciente según la patología que presenta en cuatro prioridades. En nuestra unidad la escala de Triaje que utilizamos es la que indica el Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias (PAUE), que divide la escala en cuatro escalones o prioridades; y dado que a nivel mundial no existen escalas con dichos niveles, la comisión de triaje de nuestra unidad realizó una recopilación de escalas y la adaptó a nuestro entorno de trabajo. PRIORIDAD 1 Toda condición amenazante para la vida o un miembro (o riesgo inminente de deterioro) que requiere inmediata intervención. Actuación: inmediata PRIORIDAD 2 Condiciones que son potencialmente amenazantes para la vida o funciones, que requieren intervención médica rápida o actos delegados (por ejemplo protocolos). Actuación: < de 15 minutos

1) NEUROLÓGICO -ACV con GLASGOW < 12

2) TRAUMATOLÓGICO -Amputaciones traumáticas -Fracturas abiertas 3) METABÓLICO -Hipoglucemias 4) CARDIOVASCULAR -Dolor torácico con cortejo vegetativo y antecedentes de patología coronaria En general toda P3 y P4 con alteración del estado

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PRIORIDAD 3 Condiciones podrían potencialmente progresar a un serio problema, requiriendo intervención urgente. Podrían asociarse disconfort significativo, afectación de la funcionalidad en el trabajo o en las actividades de la vida diaria. Actuación: < de 30 minutos

1) NEUROLÓGICO -Cefalea crónica o aguda con regular o mal estado general -ACV con GLASGOW > 12 -Estado postcrítico tras convulsión -Déficits focales (disartria, perdida de fuerza en miembros) -Mareo con mal estado general 2) TRAUMATOLÓGICO -Traumatismo torácico con alteración respiratoria -Poli trauma sin alteración de constantes/ Poli contusionado -Cervicalgia con mareos y afectación del estado general -Tratamiento de la fractura de cadera 3) METABOLICO -Hiperglucemias 4) CARDIOVASCULAR -Todos los dolores torácicos no traumáticos en edades > de 30 años con o sin cortejo vegetativo -Taquicardias y palpitaciones con sintomatología acompañante 5) RESPIRATORIO -Hemoptisis -Tos y/o disnea con fiebre -EPOC estable y asma -Inhalación de sustancias toxicas 6) GENITOURINARIO -Hematuria -Retención urinaria -Cólico renal 7) GASTROINTESTINAL GEA con mal estado general o fiebre -Rectorragia abundante -Hemorragia digestiva alta sin alteración de constantes -Intoxicación medicamentosa -Todo dolor abdominal 8) PSIQUIATRIA -Todos los psiquiátricos para traslado -Agitación psicomotriz -Crisis de ansiedad 9) PIEL -Reacción alérgica con dificultad respiratoria -Quemaduras de: /3º grado>10% /2º grado>20% /1º grado>30%

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10) MISCELÁNEA -Revisiones del propio servicio sin medico asignado -Sospecha de malos tratos -Edemas en ambos MMII PRIORIDAD 4 Condiciones que pueden ser agudos pero no urgentes tanto como los procesos que pueden formar parte de problemas crónicos con o sin evidencia de deterioro. La investigación o investigaciones para algunas de estas enfermedades o traumatismos podría retrasarse o bien derivarse a otras áreas del hospital o Atención Primaria. Actuación: < de 2 horas 1) NEUROLÓGICO -Parestesias MMI y/o SS -TCE sin vómitos ni cefalea ni focalidad neurológica (Chichote) -Cefaleas crónicas con BEG -Mareos en general con BEG 2) RESPIRATORIO -Catarro vías altas. -Dolor torácico relacionado con tos y movimientos -Oftalmología: cuerpos extraños, ojos rojos, etc. -ORL: Otitis, dolor de garganta, epistaxis con BEG -Odontología y en general todas las molestias bucales. 3) GENITOURINARIO -Metrorragias -Disuria, prurito y urgencia miccional -Molestias genitales tanto masculinas como femeninas (incluidos testículos) 4) GASTROINTESTINAL -GEA con BEG y sin fiebre -Rectorragia mínima -Estreñimiento 5) TRAUMATOLOGICO -Traumatismo torácico sin alteraciones respiratorias -Traumatismos menores -Accidente de tráfico con BEG y es autosuficiente para realizar actividades -Diagnóstico de fractura de cadera -Lumbalgias y cervicalgias con mareos y BEG -Heridas menores -Dolores crónicos de extremidades -Edemas de MMSS 6) CARDIOVASCULAR -Dolor torácico atraumático sin cortejo vegetativo en < de 30 años -Palpitaciones sin otra sintomatología con EKG normal 7) PIEL -Lesiones en piel ya sean traumáticas, alérgicas o inflamatorias -Quemaduras de: /3º grado