Vol 19 Nº 3 - Julio-Septiembre 2008 pp 179-234 ISSN 0716-8594

Gastroenterología Latinoamericana

SOCIEDAD CHILENA DE GASTROENTEROLOGÍA •

ASOCIACIÓN CHILENA DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA179

•

ASOCIACIÓN CHILENA DE HEPATOLOGÍA

Gastroenterología Latinoamericana ISSN 0716-8594

Publicación Oficial de la Sociedad Chilena de Gastroenterología La Revista Gastroenterología Latinoamericana es el órgano oficial de la Sociedad Chilena de Gastroenterología, la Asociación Chilena de Hepatología y de la Asociación Chilena de Endoscopía Digestiva. En ella se publican trabajos originales, revisiones de temas de actualidad, casos clínicos de interés en la práctica de la especialidad, documentos emitidos por la Sociedad Chilena de Gastroenterología así como de las Asociaciones. Además constituye el silabus de nuestras dos actividades científicas anuales, el Curso de Actualizaciones y nuestro Congreso de la especialidad.

La Revista Gastroenterología Latinoamericana está incluida en la base de datos de: • LILACS - BIREME Gastroenterología Latinoamericana (ISSN 0716-8594) es publicada en forma trimestral por Editorial IKU, María Cristina Illanes H. Fono: 2126384; Email: [email protected] Oficina comercial: El Trovador 4280 oficina 909, Fono: 3425004, Las Condes, Santiago, Chile. E-mail: [email protected] pág web: www.socgastr.cl/revistas.htm Prohibida su reproducción total o parcial con fines comerciales sin autorización escrita del Editor. 180

Vol 18

Gastroenterología Latinoamericana

Nº 3 - Julio-Septiembre 2007 pp 255-340 ISSN 0716-8594

Editor en Jefe:

Carlos Defilippi Caffri Universidad de Chile

Co-Editor:

Rodrigo Quera Clínica Las Condes

Editores Honorarios:

Pedro Llorens Kyoichi Nakamura (Japón)

Comité Editorial: Marco Arrese Zoltán Berger Sandra Hirsch Alex Navarro Rodrigo Zapata

Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile Hospital Clínico Universidad de Chile INTA Universidad de Chile Clínica Santa María Hospital Clínico Universidad de Chile Hospital Salvador, Universidad de Chile. Clínica Alemana.

Secretaria Revista: Sra. Isella Calderón

CHILENA ROENTEROLOGÍA

Vol 19 Nº 3 - Julio-Septiembre 2008 pp 179-234 ISSN 0716-8594

Producción: María Cristina Illanes H. [email protected]

181

SOCIEDAD CHILENA DE GASTROENTEROLOGÍA DIRECTORIO (Junio 2008 -Junio 2010)

Presidente Vicepresidente Past-Presidente Secretario General Tesorero Comité Científico Directores

: : : : : : :

Fernando Fluxá García Ricardo Santander Duch Zoltán Berger Fleiszig Rodrigo Quera Pino Jaime Lubascher Correa Ricardo Santander Duch Carlos Barrientos Cabezas Raúl Correa Velasco Ricardo Latorre Martín Ana María Madrid Silva Arnoldo Riquelme Pérez Roque Sáenz Fuenzalida Rodrigo Zapata Larraín

Carlos Bustos Medina Sylvia Cruchet Muñoz Jorge Maira Sommer Jaime Pinto Devia Sergio Rubel Cohen Jorge Valenzuela Escobar

ASOCIACIÓN CHILENA DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA Presidente Vicepresidente Past-Presidente Secretario Directores

: : : : :

Sergio Rubel Cohen Raúl Araya Jofré René Estay Gutiérrez Raúl Araya Jofré Nelly Espinosa Pizarro Roberto Nazal Sabaj Claudia Defilippi Guerra Román Cabezón Gil Freddy Squella Boers

Eduardo Maiza Rodríguez Solange Agar Farné Pablo Cortés González Alex Navarro Reveco

ASOCIACIÓN CHILENA DE HEPATOLOGÍA Presidente Vicepresidente Past-Presidente Directores

182

: : : :

Rodrigo Zapata Larraín Alejandro Soza Ried Rosa María Pérez Ayuso Marco Arrese Jiménez Francisco Fuster Saldías Marina Becerra González Sylvia Alegría Quevedo Jorge Contreras Basulto

Danny Oksenberg Reisberg Loreto Ovalle Andrade Mauricio González Moncada Fernando Gómez Letelier Juan Carlos Glasinovic

Gastroenterol. latinoam 2008; Vol 19, Nº 3: 183-185

Instrucciones a los autores. Enero 2007 Los trabajos enviados a la Revista Gastroenterología Latinoamericana deberán ajustarse a las instrucciones recomendadas por el International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE). Se aceptarán contribuciones escritas en idioma español o en Inglés (cuando se justifique) consistentes en artículos de investigación, trabajos originales, casos clínicos, revisiones de temas gastroenterológicos, cartas al editor u otras contribuciones relacionadas con la gastroenterología. Las contribuciones deberán ser escritas en papel tamaño carta. Todas las páginas deberán ser numeradas en el ángulo superior derecho. Enviar 3 ejemplares idénticos y una con iguales características en un diskette 3,5” o CD. Artículos de investigación Los artículos de investigación deben contar en forma sistemática con las siguientes secciones las que necesariamente deben ordenarse de acuerdo a la siguiente secuencia: 1) Página del título; 2) Resúmenes; 3) Introducción; 4) Material y método; 5) Resultados; 6) Discusión; 7) Referencias; 8) Tablas; 9) Figuras; 10) Leyendas para las figuras; 11) Agradecimientos; 12) Conflicto de intereses. 1) Página del título debe contener la siguiente información: a) El título del trabajo en español e inglés: este debe ser conciso, pero lo suficientemente informativo en cuanto a la naturaleza del trabajo. b) Título abreviado, utilizado como encabezamiento en las páginas subsiguientes del trabajo. c) Nombre y apellidos de los autores, al término de cada nombre los autores deben identificarse con un número en superíndice. d) Nombre de las Instituciones, departamentos o secciones, a las cuales el trabajo será atribuido utilizando el número respectivo. e) Autor responsable de la correspondencia con el comité editor con la información relativa a dirección postal, Fax, email, teléfono, etc. f) Recuento del número de palabras. g) Número de figuras y tablas que contiene el manuscrito. 2) Resúmenes - Se deben enviar 2 resúmenes uno en español y otro en inglés (La revista publica ambos resúmenes) Si los autores no están en condiciones de preparar un resumen en inglés, éste será efectuado por un traductor de la revista. Salvo las diferencias propias de cada idioma estos deben tener los mismos contenidos. Se recomienda emplear un modelo de resumen estructurado: antecedentes, objetivos, material y método, resultado y conclusiones. - Al término de cada resumen (español/inglés) deben presentarse entre 3 y 10 palabras claves en el idioma respectivo. 3) Introducción - Debe contener el contexto o antecedentes relacionados con el estudio, establecer el propósito, el objetivo de la investigación o la hipótesis del trabajo. El objetivo primario y los secundarios deben ser claros. Las referencias deben ser sólo las pertinentes y no deben incluirse datos o conclusiones del trabajo. 4) Material y Métodos a) Debe incluir sólo información disponible en el momento en que el plan de estudio o protocolo fue escrito. Información obtenida durante la ejecución del estudio debe ser presentada en la sección resultados. b) La selección de los participantes en el estudio (pacientes, animales de laboratorio, incluyendo los controles debe establecer claramente los criterios de inclusión y exclusión justificando estos criterios. c) Información técnica. Identifique los métodos y aparatos (indique el nombre del fabricante y dirección entre paréntesis) Describa los métodos en detalle o mencione las referencias pertinentes. Identifique los fármacos y químicos usados, con sus nombres genéricos, dosis y rutas de administración. d) Si se han efectuado experimentos en seres humanos mencione la aprobación por un comité de ética de la institución patrocinadora. Mencione si los pacientes firmaron consentimiento informado relativo al estudio realizado. Los estudios en animales debieran acompañarse de la aprobación del comité de ética respectivo.

183

INSTRUCCIONES A LOS AUTORES

e) Estadísticas: describa los métodos estadísticos con suficientes detalles que permitan al lector con acceso a los datos originales, verificar los resultados. Acompañe cuando sea posible, valores de desviación, error estándar e intervalo de confianza. 5) Resultados a) Presente sus resultados en una secuencia lógica en el texto, tablas e ilustraciones, mencionando en primer lugar los hallazgos principales o más importantes. b) No repita en el texto los datos que se encuentran en las tablas o figuras. c) No duplique los datos en tablas y figuras. d) Al entregar resultados incluya información numérica, no sólo porcentajes. 6) Discusión a) Ponga énfasis en los aspectos nuevos y relevantes del estudio y las conclusiones que se desprenden de ellos. No repita en detalle datos o materiales mencionados previamente en las secciones introducción y resultados. b) En los estudios experimentales es útil comenzar la discusión haciendo un breve resumen de los principales hallazgos y luego explorar los posibles mecanismos para estos. c) Observaciones, compare sus resultados con otros estudios, establezca las limitaciones de su estudio y las implicancias para futuras investigaciones o para la práctica clínica. d) Relacione las conclusiones con los propósitos u objetivos del estudio. 7) Referencias - No utilice un número excesivo de referencias (Máximo 30 referencias), estas deberán ser preferentemente publicaciones originales, relevantes en el tema. - Evite utilizar en lo posible resúmenes de Congresos como referencias, en este caso sólo aquellas publicadas en revistas de circulación común. - Al citar artículos aceptados para su publicación en otras revistas, los autores deben constatar esta situación, mencionar la revista respectiva y agregar “en prensa” - Las referencias deben ser numeradas en el texto mediante un número entre paréntesis al final del párrafo que se alude y en el orden que se mencionan por primera vez en el texto. - Evite el término comunicación personal. - El formato debe tener las siguientes características: a) Para artículos en revistas: Apellido e inicial del nombre del o los autores en mayúscula. Mencione todos los autores con un límite de seis. Si son siete o más mencione los seis primeros y agregue "y col" o "et al", según el idioma. b) Considere el siguiente ejemplo como norma de puntuación Revistas: Jackson MW, Gordon TP, Waterman SA. Disruption of intestinal motility by calcium channel- stimulating autoantibody in type A diabetes. Gastroenterology 2004; 126: 819-828. Libros: Drossman DA Psycosocial considerations in Gastroenterology En: Sleisenger MH, Fordtran JS ed. Philadelphia WB Saunders Company 1993; 3-17 8) Tablas - Cada una de las tablas debe ir en doble espacio en hojas separadas. Numere las tablas en formas consecutivas en el orden en que fueron citadas por primera vez en el texto, cada una debe presentarse con un breve título que explique su contenido. - Sobre cada columna coloque un encabezamiento corto o abreviado. - No use internamente en las tablas líneas horizontales o verticales. - Las notas aclaratorias deben ir a pie de la tabla, de igual forma deben presentarse aquellas abreviaciones no estandarizadas, identificadas con asteriscos u otros símbolos * + ±, etc. 9) Figuras - Deberá entenderse por figuras cualquier ilustración que no sea tabla (Ej. Gráficos, imágenes radiológicas, de anatomía patológica etc.). Las figuras deberán ser ejecutadas por un dibujante profesional y enviadas en forma de material fotográfico de alta calidad. Se aceptarán también imágenes computacionales. Las características técnicas y recomendaciones para la presentación de material gráfico puede ser revisado en Gastr Latinoam 2004; 15: 55-56.

184

INSTRUCCIONES A LOS AUTORES

- En todo caso las letras, números y símbolos en las figuras deben ser claros y de un tamaño suficiente para que sean legibles al ser reducidos en la publicación. Al presentar fotografías de pacientes, estos no deben ser identificables y sus fotos acompañadas de la autorización escrita para el uso de estas. - Si se desea presentar figuras previamente publicadas será indispensable acompañar la autorización escrita de quien posee los derechos de autor, asociando los agradecimientos respectivos. - Deben ser numeradas en forma consecutiva en que son citadas por primera vez en el texto. - Los títulos o leyendas no deben aparecer en la figura, sino que se incluirán en la siguiente sección: leyendas de las figuras. - En el reverso de las figuras debe anotarse en una etiqueta adherida, el número de la figura, nombre del autor principal, y una flecha indicando la orientación espacial. 10) Leyendas para las figuras - Deben estar escritas a doble espacio en una página separada. Identifique cada texto correspondiente a la figura con números arábicos. Explique en la leyenda el significado de símbolos, flechas, números o letras utilizados en las figuras. 11) Agradecimientos - Incluya en esta sección financiamientos relacionados con proyectos de investigación, donación de equipos, fármacos u otros. 12) Conflicto de intereses - El ICMJE define éste término como la situación en la cual un autor tiene relaciones de carácter económico o personal que puedan influenciar en forma inapropiada sus acciones. - Se estima conveniente dejar constancia de la existencia de esta situación, aunque los autores estimen que esta circunstancia no está influenciando su juicio científico. REIMPRESIONES Pueden ser solicitadas directamente a la Empresa editorial. No se permite el realizar reimpresiones o reproducciones totales o parciales del contenido editorial, por cualquier medio, por personas diferentes a la editorial encargada de la producción de la revista. TODOS LOS MANUSCRITOS z Incluir copia de aceptación de autores de transferencia de derechos. Todos los autores deben firmar. ACUERDO DE TRANSFERENCIA DE DERECHOS Considerando que la Revista Gastroenterología Latinoamericana está revisando y editando mi manuscrito, los autores abajo firmantes transfieren y asignan todos los derechos de publicación a esta Revista, en el caso que dicho trabajo sea publicado. Fecha ................................................................................ NOMBRE DEL AUTOR

FIRMA DEL AUTOR

1.- ....................................................................................................................................................................................... 2.- ....................................................................................................................................................................................... 3.- ....................................................................................................................................................................................... 4.- ....................................................................................................................................................................................... 5.- ....................................................................................................................................................................................... 6.- .......................................................................................................................................................................................

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Gastroenterol. latinoam 2008; Vol 19, Nº 3: 186

Contenido Instrucción a los autores ........................................................................................

183

Editorial Rene Estay G. ............................................................................................................

189

Test Radiológico Claudio Cortés A. ......................................................................................................

190

Artículo Original Estudio de test de ureasa en exámenes endoscópicos con patologías benignas ¿Algún cambio en diez años? Antonio Morales B., Zoltán Berger F. y Carmen Hurtado H. ..............................

191

El uso de inhibidores de bomba de protones y el hábito de fumar no modifican la tasa de sobrecrecimiento bacteriano intestinal en pacientes con patología digestiva funcional. Carolina Heredia P., Ana María Madrid S., Carolina Figueroa C., Sergio Muñoz C., Rodrigo Quera P. y Claudia Defilippi G. ............................................

198

Esofagitis eosinofílica. Presentación de 4 casos y revisión de la literatura. Juan Fullá O., Ricardo Latorre M., Rodolfo Nazar S., Nicolás Albertz A., Gladys Smok S. y Danny Oksenberg R. .................................................................

203

Consenso Endoscópico y de Anatomía Patológica: Esófago Patología de la Unión Gastro-Esofágica. Pamela Cofré L., Pablo Cortés G., Roberto Espinosa S., Gilda Lezana S., Luis Medina L., Liliana Rivera G. y María Teresa Vergara A. ............................

208

Caso Clínico Timoma, Síndrome de Good y carcinoide intestinal: Caso clínico y revisión de la literatura. Juan Pablo Arancibia P., Javier Brahm B. y Christian Jensen B. .......................

216

Artículos de Revisión Paniculitis mesentérica: Infrecuente entidad clinicopatológica. Carolina Heredia P., Roque Sáenz F., Pablo Soffia S. y Marcela Schultz H. ...

221

Nuevas técnicas para el estudio de la función esofágica. Rodrigo Wolff R. y Carlos Defilippi C. ...................................................................

228

186

Gastroenterol. latinoam 2008; Vol 19, Nº 3: 187

Contents Instructions to authors ...........................................................................................

183

Editorial Rene Estay G. ............................................................................................................

189

Radiological test Claudio Cortés A. ......................................................................................................

190

Original Papers Positivity of urease tests. results of its application in an open-aceess unity after a decade. Is there any change? Antonio Morales B., Zoltán Berger F. and Carmen Hurtado H. .........................

191

Small intestinal bacterial proton pump inhibitors and smoking habit in patient with funtional gastrointestinal disorders. Carolina Heredia P., Ana María Madrid S., Carolina Figueroa C., Sergio Muñoz C., Rodrigo Quera P. and Claudia Defilippi G. .......................................

198

Eosinophilic esophagitis: Report of four cases. Juan Fullá O., Ricardo Latorre M., Rodolfo Nazar S., Nicolás Albertz A., Gladys Smok S. and Danny Oksenberg R. .............................................................

203

Consensus Endoscopy and Pathology: Esophagus Gastroesophageal junction disorders. Pamela Cofré L., Pablo Cortés G., Roberto Espinosa S., Gilda Lezana S., Luis Medina L., Liliana Rivera G. and María Teresa Vergara A. .......................

208

Clinical Case Case report: thymoma, good's syndrome and intestinal carcinoid. Juan Pablo Arancibia P., Javier Brahm B. and Christian Jensen B. ..................

216

Review Article Mesenteric panniculitis: A rare clinicopathological entity. Carolina Heredia P., Roque Sáenz F., Pablo Soffia S. and Marcela Schultz H. .

221

New techniques for the study of esophageal function. Rodrigo Wolff R. and Carlos Defilippi C. ..............................................................

228

187

188

EDITORIAL

Gastroenterol. latinoam 2008; Vol 19, Nº 3: 189

Estimados colegas y amigos, dentro de los objetivos de la Asociación Chilena de Endoscopia se encuentra la difusión del conocimiento de la especialidad, es por eso que desde el año 2005 hemos creado un nuevo punto de encuentro en Viña del Mar donde contamos con la incondicional ayuda de la Dra. María Teresa Vergara que nos acoge en las dependencias del Hospital Naval. La idea básica es crear acuerdos en torno a temas de nuestra especialidad, en el año 2005 el proyecto se enfocó en mostrar la realidad del manejo de la hemorragia digestiva por várices esofágicas en Chile, esto fue dirigido por el Dr. Ling Vargas y publicado en Gastroenterología Latinoamericana (2007; 18: 60-97). En el segundo encuentro de Viña del Mar el 2006 se propuso buscar un acuerdo con respecto a patología esofágica, gástrica, de intestino delgado y colon. Para esto un grupo de especialistas: gastroenterólogos, cirujanos y patólogos de diversos centros se comprometieron a llevar a cabo el proyecto. El resultado con respecto a la patología esofágica se encuentra en este número. No fue fácil llegar a un acuerdo, pero luego de varias reuniones de trabajo y una posterior presentación con participación activa de los asistentes, logramos crear una guía para los médicos en lo que se refiere a: conceptos, nomenclaturas, esquemas de estudio y manejo. En ningún caso este documento pretende acabar con el tema, que está en constante revisión sino que como se dijo anteriormente: guiar. Nuestro ideal siempre ha sido continuar con este tipo de reuniones de amplia participación y es por esto que en el 2007 propusimos estudiar la pesquisa de Cáncer de Colon, contando con la activa participación del Dr. Roque Sáenz, representante de la Organización Mundial de Gastroenterología en Chile. Para este año hemos propuesto una revisión de las diferentes clasificaciones endoscópicas e histológicas de su uso habitual en Gastroenterología, desde un punto de vista crítico evaluando sus beneficios y problemas. Un grupo de especialistas junto con la Asociación Chilena de Endoscopía, filial de la Sociedad Chilena de Gastroenterología, buscarán llegar a un acuerdo con respecto al tema elegido en el encuentro de este año. Agradecemos la valiosa ayuda del Laboratorio Saval y la Compañía Olympus que con su apoyo permiten la realización de este tipo de jornadas. También a nuestro editor en Jefe Dr. Carlos Defilippi quien con su experiencia ayudó en esta publicación. Rene Estay G. Past-Presidente Asociación de Endoscopia Digestiva

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Gastroenterol. latinoam 2008; Vol 19, Nº 3: 190

"TEST" RADIOLÓGICO

Claudio Cortés A.(1) Mujer de 36 años con tres años de dolor en la base del hemitorax derecho. Antecedentes clínicos: Dos partos vaginales y anexectomía izquierda por incisión suprapúbica de Pfannestiel a los 33 años.

Figura 1.

¿Cuál es su diagnóstico? Ver resultado en página 227 (1)

Universidad de Chile y Clínica Alemana. Santiago Chile.

190

ARTÍCULO ORIGINAL

Gastroenterol. latinoam 2008; Vol 19, Nº 3: 191-197

Estudio de test de ureasa en exámenes endoscópicos con patologías benignas ¿Algún cambio en diez años? Antonio Morales B.(1), Zoltán Berger F.(1) y Carmen Hurtado H.(1) POSITIVITY OF UREASE TESTS. RESULTS OF ITS APPLICATION IN AN OPENACCESS UNITY AFTER A DECADE. IS THERE ANY CHANGE? Epidemiological studies have shown changes in upper digestive diagnosis in recent times. It has been observed especially in developed countries, consisting in a diminution of duodenal peptic ulcers and non cardial gastric cancer and an increase of symptoms and lesions attributable to gastroesophageal reflux. Both cirumstances have been considered as a consequence of a reduction in the prevalence of infection with Helicobacter pylori and its more aggressive strains. There is little information of possible changes in our country, so we have studied our experience in years 1996 and 2006 observing the results of Helicobacter pylori presence through urease tests and biopsies in a 10 year period. Patients were assessed with endoscopy indicated for upper digestive symptoms in an openaccess University Endoscopy Center. The accuracy of the test compared with biopsies was similar in both years. We observed after a decade: increase in the number of examinations and urease tests, similar percentages of normal endoscopies and those with esophagitis, gastritis, or ulcers. In patients studied for suspected gastroesophageal reflux, there were similar percentages of those with and without esophageal erosions. The Urease Test was positive in similar high percentage in duodenal ulcers, but showed descreased values in patients studied for reflux, both erosive and non erosive esophagitis and also in erosive gastritis. In conclusion, Helicobacter pylori infection is still important in duodenal ulcer, with reductions in other diagnosis, possibly as a consequence of differences in patients social status or the very common medication aiming at the eradication of the infection or control of gastroesophageal symptoms. Key words: Urease test, peptic ulcer esophagitis. Introducción Hay cambios epidemiológicos en los estudios endoscópicos digestivos realizados en años recientes. La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) definida por síntomas esofágicos (regurgitaciones, pirosis) o extraesofágicos (laríngeos, respiratorios incluido el asma

(1)

bronquial), atribuidos a irritación ácida o mixta (ácido-intestinal) ha sido más frecuentemente diagnosticada, y habría aumentando en países desarrollados1-3. Se ha detectado un incremento de la esofagitis erosiva, el esófago de Barrett, el adenocarcinoma de esófago distal y el adenocarcinoma gástrico cardial. El reflujo gastroesofágico (RGE) podría ser un factor

Sección Gastroenterología, Hospital Clínico de la Universidad de Chile.

Recibido: 14/7/2008 Aceptado: 11/8/2008

191

A. MORALES B. et al.

común de riesgo en estas patologías4,5. Inversamente, la prevalencia de la úlcera duodenal y del adenocarcinoma gástrico (no cardial) han experimentado una reducción notable6. La incidencia de úlcera duodenal con intratabilidad y complicaciones que requería cirugía ha llegado a ser igual o menor que la de la úlcera gástrica que muestra mayor morbilidad en la actualidad7,8. El adenocarcinoma gástrico se ha estabilizado o está muy disminuido en ciertas áreas geográficas9. Los factores involucrados en esta inversión de patología pudieran ser: cambios en la higiene ambiental, económico sociales, el uso de inhibidores de bomba de protones, de otros fármacos y los esfuerzos de erradicación del Helicobacter pylori (Hp). Se ha demostrado, que la infección por Hp, especialmente en presencia de cepas cag A+10-13, sería un factor etiológico en la úlcera duodenal, el cáncer gástrico14,15 y linfoma de estómago y que, por el contrario, es menos prevalente en los pacientes con esofagitis, Barrett y adenocarcinoma del esófago16-18. Se ha observado una disminución de la infección por Hp en la mayor parte de los países desarrollados y algunos en desarrollo, paralelamente a los cambios epidemiológicos señalados19. La infección con Hp tiene una elevada prevalencia en Chile, afectando aproximadamente al 60 a 70% de los sujetos mayores de 15 años en estudios serológicos y sus cambios en el tiempo han sido poco explorados en nuestro país20,21. En consecuencia, nos ha interesado investigar si estos fenómenos epidemiológicos ocurren también en pacientes examinados endoscópicamente en nuestra Sección de Gastroenterología. Los objetivos del presente trabajo fueron: a) investigar las variaciones de la infección por Hp en un período de 10 años y b) determinar cambios en la incidencia de patología relacionada con esta infección. Material y Métodos El estudio fue dirigido a revisar los exámenes endoscópicos realizados en los años 1996 y 2006, consignando el género, edad, el diagnóstico clínico, el resultado de la endoscopia y 192

de exámenes complementarios como la prueba de ureasa rápida o test de ureasa (TU) y la biopsia. La primera endoscopia diagnóstica se consideró el exámen inicial, decartándose controles o pacientes con patologías asociadas (hepatopatías, nefropatías, SIDA, etc) o con requerimiento de procedimientos terapéuticos. Se incluyeron pacientes ambulatorios y hospitalizados. El procedimiento se realizó y fue informado por personal médico entrenado. Los diagnósticos más frecuentes de patología benigna fueron los incluidos en el estudio, no considerándose otros, como várices esofágicas, angiodisplasias, lesiones elevadas, etc. Fueron incluidos, resultados con endoscopias de aspecto normal o sin lesión, esofagitis erosiva (EE), gastritis erosiva (GE), úlcera gástrica (UG) y úlcera duodenal (UD) para el TU se empleó en ambos períodos la misma técnica, tomando dos muestras de mucosa antral. El TU se realizó con reactivo preparado en nuestra Sección. Consiste en una solución de urea al 10% a pH neutro, con colorante (rojo fenol) que vira de amarillo a rojo púrpura al modificarse el pH por acción de la ureasa presente en la biopsia. El resultado se evaluó hasta cuatro horas después de tomadas las muestras. Se tomaron muestras adicionales para el estudio histopatológico y la detección de la bacteria, con tinción Hematoxilina Eosina, de acuerdo a los hallazgos diagnósticos. En presencia de más de un diagnóstico, se consideró como hallazgo principal o exclusivo en cada caso los mencionados anteriormente. Las diferencias se examinaron estadísticamente con prueba de χ2. Los resultados se expresan como la media ± desviación standard (DS). Resultados Se incluyeron 840 pacientes examinados en 1996 y 1.539 en 2006, practicándose prueba de ureasa en 163 (19%) y 814 (53%), respectivamente. Valores diferentes, estadísticamente significativos (p < 0,001). La prueba de ureasa en ambos períodos reveló buena concordancia con los resultados de la biopsia, comparable a otras series: La correlación TU vs biopsia se efectuó en 48 y 215 pacientes en 1996 y 2006, respectivamenGastroenterol. latinoam 2008; Vol 19, Nº 3: 191-197

TEST UREASA EN PATOLOGÍA BENIGNA

te, siendo positivos para Hp ambos exámenes en 23/28 y 73/86, y negativos en 19/20 y 123/ 129, respectivamente. Esto corresponde a valores de sensibilidad de 0,82 y 0,84, especificidad 0,95 y 0,95, valor predictivo positivo 0,95 y 0,92 y valor predictivo negativo de 0,79 y 0,90, respectivamente, para ambos años. Los diagnósticos endoscópicos principales (normal o sin lesiones, EE, GE, UG y UD) fueron proporcionalmente similares en esas dos fechas (Tabla 1). En pacientes cuya endoscopia resultó normal, se observó disminución porcentual de pa-

cientes del sexo masculino en 1996 (71%) y en 2006 (27%) (Tabla 2). En el resto de los rubros diagnósticos, no se observó diferencia en relación con el género ni con la edad (Tablas 2 y 3). Si se analiza la patología por síntomas de RGE, encontramos, en ambas fechas, porcentaje similar de EE del total de examinados y en relación a la indicación clínica (Tabla 4). La positividad del TU en los diferentes diagnósticos se muestra en la Figura 1. Comparando 1996 y 2006, se observa una tendencia estable solamente en pacientes con UD. Hay

Tabla 1. Resultados de endoscopias en los años estudiados

Tabla 2. Porcentaje de género masculino según diagnósticos endoscópicos

Endoscopia Normal EE GE UG UD

1996

n 365 110 136 26 46

%

n

43 13 16 3 5

621 188 300 60 60

2006

Diag. endoscópico % 40 12 19 4 4

Tabla 3. Edades promedios según grupos diagnósticos Edades (años)

Normal* EE GE UG UD

1996

2006

71 44 33 50 60

27 54 26 34 57

*p < 0,05 Tabla 4. Esofagitis erosiva e indicación de endoscopia por sospecha de RGE

1996

2006

Normal

42 ± 17,05

49 ± 18,60

EE

49 ± 15,61

49 ± 16,99

GE

49 ± 14,65

49 ± 17,79

UG

61 ± 16,22

57 ± 14,50

EE 114 (14) Sint. RGE 248 (30) EE en Sint. RGE 59 (23)

UD

43 ± 18,25

45 ± 17,73

Sint. RGE: síntomas de reflujo GE.

Síntomas

n

1996 (%)

n

2006 (%)

157 (10) 318 (27) 88 (21)

NS NS NS

Figura 1. Positividad de TU y diagnóstico endoscópico. En las barras de color negro año 1996, barras de color claro año 2006. *p < 0,05. Gastroenterol. latinoam 2008; Vol 19, Nº 3: 191-197

193

A. MORALES B. et al.

Figura 2. Positividad de TU en RGE 1996 y 2006 (%). En las barras de color negro año 1996, en las claras 2006. *p < 0,05.

disminución porcentual en los restantes grupos, siendo significativa en pacientes con EE y GE. Además, una menor prevalencia de la positividad del TU se observó en pacientes con síntomas de RGE con y sin esofagitis erosiva, como se observa en la Figura 2. Discusión Los cambios epidemiológicos observados en las enfermedades de esófago, estómago y duodeno en diversas áreas geográficas, ligados en alguna forma a la infección por Hp nos ha movido a estudiar nuestra experiencia en una Unidad de Endoscopia, que es Centro de referencia en Santiago y caracterizada por su atención abierta. Hemos estudiado lo observado en los años 1996 y 2006. En nuestro estudio de una década de exámenes endoscópicos, pudimos constatar: Aumento en el número de exámenes y de TU realizados, distribución porcentual similar de endoscopias normales, EE, GE, UG, UD, porcentaje similar de EE y reflujo no erosivo en pacientes estudiados por síntomas sugerentes de RGE. Disminución de la positividad del TU, en EE y GE. Comprobamos un aumento en el número de endoscopias y TU, lo primero podría atribuirse a factores externos asistenciales de demanda o disponibilidad de los exámenes en la Institución y lo segundo a un mayor interés de los médicos tratantes por realizar el TU dada la 194

importancia de conocer la presencia de la infección para orientar el tratamiento. Pese a la diferencia en el volumen de los exámenes, en el tiempo transcurrido se mantienen los porcentajes diagnósticos de hallazgo normal, esofagitis y gastritis erosivas, úlceras gástrica y duodenal. Hay estudios que confirman esta proporcionalidad pese al aumento en el número de exámenes endoscópicos realizados22. Al igual que en diversas series, aproximadamente un 10 a 15% del total muestra signos de esofagitis erosiva,la cual está presente en cerca de 20% de pacientes examinados por indicación de RGE. Por la variación conceptual diagnóstica sobre la enfermedad de Barrett, diferente en 1996 y 2006, no se hizo énfasis de este cuadro en esta investigación. Tampoco se consideraron patologías benignas no relacionadas claramente con el Helicobacter pylori (pólipos, várices, angiodisplasias, etc). Como se observó en otras series en pacientes con síntomas sugerentes de RGE, más de la mitad de los casos no presentan lesiones endoscópicas. Se les suele incluir en un heterogéneo grupo de RGE no erosivo, con características diferentes al de la esofagitis erosiva23. Otros estudios han demostrado que son pacientes más jóvenes, con menos peso corporal, menos hernia hiatal, presión del esfínter inferior normal, menor respuesta sintomática a inhibidores de bomba de protones, con poca evolución a formas complicadas, y en algunas series, con mayor frecuencia de infección por Hp 24 . La disminución de la enfermedad ulcerosa y del cáncer gástrico, interpretado como un fenómeno de cohorte de nacimiento25-27 se ha asociado a disminución de la infección por Helicobacter pylori en los países desarrollados. Por el contrario, el aumento de la enfermedad por RGE, del adenocarcinoma de esófago y el adenocarcinoma gástrico cardial, se ha estimado como consecuencia de la disminución de la infección ¿factor protector del Hp sobre la mucosa esofágica distal28?, actualmente este aspecto es motivo de controversia29-32. Un reciente metaanálisis ha mostrado la relación inversa entre la existencia de adenocarcinoma esofágico y el esófago de Gastroenterol. latinoam 2008; Vol 19, Nº 3: 191-197

TEST UREASA EN PATOLOGÍA BENIGNA

Barrett y la infección por Helicobacter pylori, por las cepas Cag A+, relación no existente en el cáncer escamoso esofágico29. La respuesta sintomática o endoscópica del esófago distal a la erradicación de Hp ha sido muy variable en experiencia en Chile33. Se ha interpretado este fenómeno como una consecuencia de la reducción del ácido por la gastritis crónica atrófica propia de la infección34 que es mayor en infecciones con cepas CagA+35,36, aunque algunos estudios indican que otros factores serían necesarios37. La dudosa asociación con la afección esofágica, ha hecho que sea discutible por ese solo factor, la necesidad de erradicar la infección en sujetos con reflujo GE, ante el eventual riesgo de padecer posteriormente un cáncer gástrico si la infección no es erradicada38-40. Estudios sobre la repercusión del tratamiento con inhibidores de bomba de protones en pacientes con RGE y concomitante infección Hp han sido contradictorios41-43. En nuestra serie la EE presentó mayor prevalencia de infección que las formas no erosivas, la que probablemente incluye casos de trastornos funcionales sin reflujo patológico44. En ambos grupos de pacientes se observó disminución de la infección, a juzgar por el TU, por razones no evidentes, tal vez por el consumo de inhibidores de bomba de protones o tratamientos previos no consignados en este estudio. En Estados Unidos se ha señalado una mayor proporción de úlceras duodenales que son Hp (-) y AINEs (-) a la vez45. Este fenómeno no ha sido estudiado en nuestro medio. Según el presente estudio no existiría tal cambio, pues la positividad del TU en UD fue similar en 1996 y 2006. La prevalencia de la infección ha sido elevada en Chile46, pero en esta serie aunque se mantiene alta positividad en UD, el resto de los grupos diagnósticos mostró reducción durante esta década, alcanzando significatividad en el caso de esofagitis y gastritis erosivas. Los cambios en EE y GE pudieran estar en relación con diferencias socioeconómicas de las poblaciones examinadas en ambos períodos, o la ingesta mayor de inhibidores de bomba de protones y de antibióticos influyendo esos resultados, como es sostenido en reciente coGastroenterol. latinoam 2008; Vol 19, Nº 3: 191-197

municación por Van Kerkhoven y colaboradores 47 . En conclusión, el presente trabajo muestra valores porcentuales similares en los hallazgos en patología benigna en el decenio estudiado. El TU mantiene valor diagnóstico de la infección por Hp, que muestra ser menos prevalente en EE y GE, pero sin reducción en UD, lo que conviene tener presente al plantear los tratamientos. Resumen Estudios epidemiológicos han mostrado cambios en la incidencia de patologías digestivas consistentes en disminución de úlceras duodenales y cáncer gástrico y aumento de cuadros atribuídos a reflujo gastroesofágico. Ambas tendencias se han asociado a disminución de la tan difundida infección por Helicobacter pylori y sus cepas genéticamente más agresivas. El presente estudio tuvo como objeto revisar retrospectivamente los resultados de endoscopias en 1996 y 2006 para observar eventuales cambios en la patología de esófago y gastroduodenal. Los resultados en la última década indican: aumento del número de exámenes y de tests de ureasa; proporción similar, de: endoscopias normales, esofagitis erosiva, síntomas de reflujo no erosivo, gastritis erosiva, úlcera gástrica, úlcera duodenal; porcentaje similar de esofagitis erosiva y reflujo no erosivo en pacientes estudiados por síntomas sugerentes de reflujo gastroesofágico y disminución de la positividad del TU, significativamente en EE y GE. Pensamos que el Hp continúa siendo factor patogénico en UD y que la disminución de positividad en pacientes con RGE puede atribuirse a cambios en la composición de la población examinada y al uso de medicación que puede modificar su presencia en la mucosa de estómago, siendo similar la reducción en reflujo con y sin esofagitis erosiva. Palabras clave: Test de la ureasa, úlcera péptica esofagitis.

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Correspondencia a: Dr. Antonio Morales Barría E-mail: [email protected] Gastroenterol. latinoam 2008; Vol 19, Nº 3: 191-197

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ARTÍCULO ORIGINAL

Gastroenterol. latinoam 2008; Vol 19, Nº 3: 198-202

El uso de inhibidores de bomba de protones y el hábito de fumar no modifican la tasa de sobrecrecimiento bacteriano intestinal en pacientes con patología digestiva funcional Carolina Heredia P.(1), Ana María Madrid S.(1), Carolina Figueroa C.(1), Sergio Muñoz C.(1), Rodrigo Quera P.(1) y Claudia Defilippi G.(1) SMALL INTESTINAL BACTERIAL OVERGROWTH IS NOT INFLUENCED BY PROTON PUMP INHIBITORS AND SMOKING HABIT IN PATIENT WITH FUNTIONAL GASTROINTESTINAL DISORDERS Background: Drug induced inhibition of acid secretion has been associated to small intestinal bacterial overgrowth (SIBO). Smoking is followed by an increase of exhaled H2 and orocecal transit time (OCTT). Aim: To investigate if the use of proton pump inhibitiors (PPI) and smoking can modifie the incidence of SIBO in patients with functional gastrointestinal disease. Patients and Methods: Questionnaires performed before a study for SIBO in patients with functional gastrointestinal disorders were analyzed. The use of PPI and the smoking habit were recorded. The presence of SIBO and the OCTT was determined by means of the lactulose hydrogen breath test. Results: 437 patients, mean age 45 years (range: 14-93), 337 (77%) female, entered in the study SIBO was present in 356 patients, and 81 patients had normal H2 breath test. Both groups had a similar distribution of gender and age. The percentage of SIBO was no different in patients using PPI or presenting smoking habit. Conclusions: Use of PPI and smoking habit are not risk factors for the development of SIBO in patients with functional disorders. Key words: SIBO, PPI, Smoking habit.

Introducción Los trastornos digestivos funcionales, principalmente el síndrome de intestino irritable, constituyen un grupo de enfermedades comunes y de alta prevalencia en nuestro medio. Su etíopatogenia es multifactorial, entre los diferentes mecanismos estudiados, el sobrecrecimiento bacteriano intestinal (SBI) ha sido propuesto como un factor etiopatogénico impor(1)

tante y con una prevalencia que varía entre 38-84% en pacientes con síndrome de intestino irritable (SII), dependiendo de la técnica utilizada para su detección1-3. El ácido gástrico previene la colonización bacteriana en el estómago e intestino. La reducción de la secreción ácida gástrica predispone a la proliferación de flora de tipo fecal en el intestino delgado. Varios estudios han descrito que el uso de inhibidores de la bomba

Laboratorio de Enfermedades Funcionales Digestivas, Sección de Gastroenterología, Departamento de Medicina, Hospital Clínico Universidad de Chile. Servicio de Medicina, Sección de Gastroenterología, Hospital del Salvador.

Recibido: 17/7/2008 Aceptado: 22/8/2008

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IBP, TABACO Y SIBO

de protones y bloqueadores de receptores H2, fármacos frecuentemente utilizados en clínica, constituyen una condición que se asocia al sobrecrecimiento bacteriano intestinal4-8. El tabaquismo también se ha descrito como un factor que puede alterar la interpretación de los resultados. Registros efectuados en voluntarios mientras estaban fumando, demostraron una marcada elevación de la concentración de H2 y CH4 en el aire espirado, que regresaban a niveles basales a los 15 min después de dejar de fumar9-11. Se ha demostrado además que en forma aguda, el cigarrillo prolonga el tiempo de transito intestinal12. Los IBP son utilizados frecuentemente en forma empírica en pacientes con trastornos funcionales y el habito tabáquico esta muy extendido en nuestra población. El objetivo fue investigar si el antecedente de uso de IBP y de tabaquismo crónico constituyen factores que contribuyen al desarrollo de SBI en pacientes portadores de trastornos digestivos funcionales. Pacientes y Métodos Ingresaron al estudio pacientes enviados por sus médicos tratantes al laboratorio de enfermedades digestivas funcionales del Hospital Clínico de la Universidad de Chile para la realización de un test de H2 en aire espirado con lactulosa entre los años 2004 y 2005. Estos pacientes presentaban síntomas digestivos como meteorismo, dolor abdominal y diarrea y en ellos se sospechó la existencia de SBI. Los pacientes fueron sometidos a una encuesta Roma II en la cual además de los datos de patología funcional, se consignó el uso de IBP

y habito tabáquico en los últimos 6 meses, no se incluyeron pacientes que usaban bloqueadores de receptores H2. El SBI se investigó mediante el test de H2 en aire espirado con lactulosa: previo ayuno de 12 h se tomaron muestras de aire al término de una espiración, cada 10 min durante 180 min antes y después de ingerir 25 g de lactulosa. Las muestras fueron analizadas en un cromatógrafo de gases (Quintron MicroLyzer CM2 USA) y los resultados se expresaron en partes por millón (ppm). Se consideró SBI la presencia de un valor basal de hidrógeno sobre 20 ppm y/o 2 lecturas sobre 20 ppm durante los primeros 60 minutos. La cuantificación del SBI se realizó sumando las lecturas del H2 espirado durante los primeros 60 minutos (H260). Además se evaluó el tiempo de tránsito orocecal (TTOC), que corresponde al tiempo transcurrido entre la ingesta de la lactulosa y el aumento de H2 espirado causado por la fermentación de la flora bacteriana colónica (normal 80-100 minutos). En caso de existir SBI se observan dos elevaciones, una temprana que ocurre por la degradación de la lactulosa por las bacterias en el intestino delgado y la segunda a nivel del colon. Estadística: Para el análisis se agruparon los pacientes con SBI y sin SBI. El análisis estadístico se realizó mediante χ2 y cálculo de Razón de paridad. Los resultados se expresan como la media ± error estándar (ES). Resultados Ingresaron al estudio un total de 437 pacientes con diagnóstico de patología digestiva funcional, 337 mujeres y 100 hombres, cuyas

Tabla 1. Distribución de los pacientes por sexo edad en el estudio según uso de inhibidores de bomba de protones y hábito tabáquico n Hombres Mujeres Total

100 337 437

Edad (rango)

Uso IBP

42,8 (15-93) 45 (14-81) 44,5 (14-93)

21 (21%) 81 (24%) 102 (23,3%)

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Tabaco 22 (22%) 82 (24,3%) 104 (23,8%)

No IBP No tabaco 57 (57%) 174 (51,6%) 231 (52,9%)

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C. HEREDIA P. et al.

Tabla 2. Incidencia de SBI en pacientes con y sin antecedente de uso IBP y tabaco

n Pacientes con SBI/total % pacientes con SBI

IBP

No IBP

Tabaco +

Tabaco -

81/102 79,4

275/335 82,08

90/104 86,5

266/233 79,9

OR = 0,845; IC = 95%; RR = 0,967; OR = 0,802; IC = 95%; RR = 0,957; OR = 1,368; IC = 95%; RR = 1,057;

Tabla 3. Hidrogeno basal H260 y tiempo de tránsito oro cecal de los grupos con y sin uso de IBP, tabaco en presencia de SBI SBI n H2 basal (PPM) H260 (PPM) TTOC (min)

IBP 83 24 ± 2,3 226 ± 15,2 94,6 ± 2,8

Sin IBP

Tabaco

54 27,9 ± 3,2 274 ± 29 95,4 ± 3,9

90 26 ± 2,4 250 ± 21,2 97,7 ± 2,8

Sin tabaco

Con IBP+Tabaco

Sin IBP+ sin Tabaco

57 25,2 ± 3,2 240 ± 20,2 90,6 ± 3,5

26 20,9 ± 3,3 194 ± 19,7 102,4 ± 8

214 27,8 ± 1,6 240 ± 11 94,3 ± 2,1

n: número de pacientes.

edades se consignan en la Tabla 1. Se diagnosticó SBI en 356 pacientes mediante el test de Hidrógeno en aire espirado con lactulosa y en 81 pacientes no se observo SBI. Ambos grupos fueron comparables en cuanto a distribución por sexo y edad. No se observaron variaciones del porcentaje de SBI en los pacientes que usaron IBP y tabaco en comparación con aquellos sin este antecedente Tabla 2. En los pacientes con SBI no hubo diferencias significativas entre de los que usaron IBP y lo que no los usaron fumadores y no fumadores en cuanto a valores promedios de Hidrógeno basal, a los 60 minutos ni, en el TTOC, como se muestra en las Tablas 2 y 3. Discusión En nuestro estudio, el porcentaje de SBI y el TTOC estimados mediante el test de H2 espirado no fueron diferentes y al comparar pacientes con y sin uso de IBP y con y sin habito tabáquico. El real significado de los test utilizados para el estudio del SBI es hoy en dia motivo de 200

controversia. El recuento de colonias en el contenido duodenal considerado como el “gold standard” independiente de las limitaciones derivadas de la técnica, pareciera subestimar la frecuencia del fenómeno ya que las muestras se obtienen sólo a nivel del duodeno. El test de H2 espirado es dependiente de factores no controlados, entre ellos la velocidad del transito intestinal en la que se basan sus resultados y en los parámetros que los diferentes autores establezcan para el diagnóstico de SBI, dependiendo de ellos las notables diferencias obtenidas entre los grupos de investigadores3 . En sujetos sanos, el SBI ha sido descrito en 12,5% con el test de H2 espirado con glucosa y en hasta un 22% para el test con lactulosa13. El uso de inhibidores de la bomba de protones y bloqueadores H2, reduce en forma importante la secreción ácida. Esto puede llevar a un incremento en la colonización bacteriana y predisponer a infecciones entéricas4,8,14,15. Un aumento en el crecimiento de bacterias en el duodeno se encontró en un 56% de pacientes en un estudio placebo controlado, en el cual los pacientes recibían omeprazol 20-40 mg o placebo diario por 4-8 semanas4. En este estuGastroenterol. latinoam 2008; Vol 19, Nº 3: 198-202

IBP, TABACO Y SIBO

dio, la cantidad de bacterias fue similar en pacientes que recibieron las distintas dosis de omeprazol, en cambio, no se observó colonización en el grupo placebo. En otro estudio en cambio, se observó que la colonización bacteriana era dependiente del grado de reducción de la acidez gástrica. En 47 pacientes con úlcera péptica; el porcentaje de pacientes con aumento del número de bacterias a nivel gástrico e intestinal fue significativamente mayor en aquellos que recibieron por 4 semanas de 20 mg diarios de omeprazol en comparación con cimetidina 800 mg diarios (53% vs 17%)6. La hipoclorhidria intragástrica aumenta el riesgo de infecciones entéricas con agentes bacterianos (ej: V. Cholerae, Shigella, Salmonella o Clostridium Difficile)16,18. Sin embargo, sólo casos ocasionales de infecciones entéricas han sido reportados en pacientes usuarios de inhibidores de la bomba de protones, lo que sugiere un aumento pequeño en el riesgo de presentar estas infecciones16. En nuestro trabajo, el antecedente de uso de inhibidores de la bomba de protones no se acompañó de una variación de la incidencia de SBI en relación a aquellos pacientes que no los utilizaban. Esto podría ser explicado porque a diferencia de los trabajos anteriores en los que el SBI se estudió sistemáticamente durante el uso de IBP en nuestros pacientes recomendamos la suspensión de estos fármacos antes del test de H2. Algo similar ocurre con el efecto del cigarro el cual modifica el resultado del test de hidrogeno espirado, se han observado en algunos pacientes incrementos hasta 10 veces los valores basales, pero este efecto es de corta duración, lo que es confirmado por el presente estudio en que el hábito de fumar no se acompaña de una mayor incidencia de test de H2 alterados. Algo similar ocurre con el TTOC en que otro estudio demostró una prolongación en forma aguda al fumar12 pero que de acuerdo con nuestros resultados no tendría un efecto permanente. Conclusión El uso de inhibidores de la bomba de proGastroenterol. latinoam 2008; Vol 19, Nº 3: 198-202

tones y el tabaquismo crónico no modifican el elevado porcentaje de SBI en pacientes funcionales. Sin embargo, es necesario realizar estudios prospectivos en esta área. Agradecimientos Los autores agraden a Don Jose Matus Figueroa su incondicional cooperación en la recolección de los datos, en la realización de las encuestas a los pacientes y a don Alvaro Reyes, estadístico de la Oficina de Apoyo a la Investigación Clínica (OAIC), Hospital Clínico Universidad de Chile y de la Universidad de Valparaíso por su valiosa colaboración en el análisis estadístico.

Resumen Los fármacos que inhiben la secreción gástrica favorecen el sobrecrecimiento bacteriano intestinal (SBI), mientras que el habito de fumar puede aumentar los niveles de H2 espirado y el tiempo de transito orocecal (TTOC). Objetivo: Investigar si el uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP) y el habito de fumar modifican la incidencia de SBI en pacientes con trastornos digestivos funcionales. Pacientes y Métodos: Se analizaron encuestas de pacientes con patología digestiva funcional previas a un estudio de SBI. Se consignaron el uso de IBP y el hábito tabáquico en los 6 meses que precedieron al examen. La presencia de SBI y el tiempo de transito orocecal (TTOC) se determinaron con el test de hidrógeno en aire espirado con lactulosa. Resultados: 437 pacientes, con edad x 45 años (rango: 14-93), 337 (77%) mujeres. Con SBI 356 pacientes, sin SBI 81 pacientes. Ambos grupos fueron comparables en cuanto a distribución por sexo y edad. El porcentaje de pacientes con SBI no fue diferente en pacientes con antecedente de uso de IBP o con hábito tabaquito. Conclusiones: El antecedente del uso de IBP y el tabaquismo no constituyen un factor de riesgo para SBI en pacientes con patología digestiva funcional. Palabras clave: SIBO, IBP, hábito de fumar.

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C. HEREDIA P. et al.

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Correspondencia a: Dra. Ana Maria Madrid Silva E-mail: [email protected]

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ARTÍCULO ORIGINAL

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Esofagitis eosinofílica. Presentación de 4 casos y revisión de la literatura Juan Fullá O.(2), Ricardo Latorre M.(1), Rodolfo Nazar S.(2), Nicolás Albertz A.(2), Gladys Smok S.(3) y Danny Oksenberg R.(1) EOSINOPHILIC ESOPHAGITIS: REPORT OF FOUR CASES Eosinophilic esophagitis is and uncommon disorder with an increasing incidence. We report four cases with ages ranging from 25 to 70 years. Disphagia of different intensity was present in all of them, the diagnosis was suggested by the endoscopic aspect and confirmed by histophatological finding of an increased eosinophilic infiltrate. A good response to treatment was observed in all the patients. This diagnosis should be considered in patients presenting with dysphagia or food impactation, mainly when stricture or narrowing are absent. Key words: Esophagitis eosinophilic.

Introducción La esofagitis eosinofílica (EE) es a una enfermedad cada vez más reconocida en la población tanto pediátrica como adulta1. Desde el primer caso descrito por Landres y cols, en 1978, la EE se ha tornado en un importante objeto de estudio a nivel mundial, habiéndose obtenido varios avances al respecto. Clínicamente se caracteriza por disfagia e impacto alimentario sin un factor obstructivo demostrable a la endoscopía digestiva alta (EDA). Además existe asociación con otros síntomas digestivos altos como vómitos, regurgitaciones y dolor epigástrico, los cuales no responden al tratamiento con altas dosis de inhibidores de la bomba de protones2. Dentro de las características histológicas destacan una densa eosinofilia esofágica, acompañada de una severa hiperplasia escamosa epitelial, que se diferencian

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de la gastroenteritis eosinofílica, ya que en esta entidad existe compromiso exclusivo del esófago. Pese al incremento en su incidencia, existen pocos estudios controlados que orienten claramente a su manejo, basándose éste, en opiniones de expertos y datos poco concluyentes. Caso clínico 1 Paciente de 48 años de edad, sexo masculino, con un año de pirosis, y ocasionalmente disfagia. Dentro de sus antecedentes destaca alergia al polen. Se solicita un hemograma que muestra un 3% de esosinófilos. En la EDA, se aprecia mucosa esofágica de aspecto empedrado, con líneas paralelas deprimidas, y la formación de un anillado de aspecto traqueal (Figura 1). La biopsia resultó concordante con el diagnóstico de EE. Es tratado con Esomeprazol 40 mg al día, Montelukast 5 mg al día y

Servicio Gastroenterología Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Servicio Otorrinolaringología Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Servicio Anatomía Patológica Hospital Clínico de la Universidad de Chile.

Recibido: 3/6/2008 Aceptado: 28/8/2008

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Fluticasona en inhalador con buena respuesta sintomática. Caso clínico 2 Paciente de 70 años, sexo masculino, con disfagia a sólidos de reciente comienzo. Sin antecedentes de pirosis. La endoscopía digestiva alta mostró contracciones en forma de estrías, que se apreciaban de manera intermitente, en todo el tercio superior. La histología demostró la presencia de infiltrado eosinófilo en la lámina propia mayor a 20 eosinófilos en campo de mayor aumento. El paciente inicia tratamiento con Loratadina 5 mg al día, en concomitancia con lo cual, presenta una muy buena respuesta clínica. Caso clínico 3 Paciente de 25 años, sexo femenino, con pirosis de larga data, que en algunas ocasiones deriva en dolor torácico y sensación de disfa-

gia. Como único antecedente refirió ser alérgica al polvo ambiental. La endoscopía alta, reveló compromiso de la mucosa del tercio medio esofágico, apreciándose rugosa y de aspecto en empedrado. El estudio histopatológico resultó concluyente con el diagnóstico de EE. Como tratamiento, se indicó Esomeprazol 40 mg al día y Fluticasona en inhalador con buena respuesta sintomática. Caso clínico 4 Paciente de 35 años, sexo femenino con disfagia y malestar abdominal de larga data. Dentro de sus antecedentes destacaban la presencia de atopia, diabetes mellitus y rosácea. La endoscopía reveló una mucosa esofágica con aspecto anillado y la biopsia mostró la presencia de más de 30 eosinófilos por campo mayor bajo la capa basal del epitelio esofágico (Figura 2). Se indicó tratamiento con Omeprazol 20 mg al día y Loratadina 5 mg al día, con buena respuesta sintomática.

Figura 1. (A) Se aprecia mucosa con aspecto de empedrado. (B) Formación de anillos traqueales.

Figura 2. (A) Presencia de eosinófilos bajo la capa basal del epitelio, en cantidad superior a 30 por campo de mayor aumento. H & E x 400. (B) Infiltrado eosinófilo en el epitelio esofágico. H & E x 400.

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ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA. PRESENTACIÓN DE 4 CASOS Y REVISIÓN DE LA LITERATURA

Discusión Epidemiología La EE ha sido considerada tradicionalmente, como un trastorno propio de la edad infantil. La incidencia global en niños en Estados Unidos, se ha estimado en 1 cada 10.000 sujetos, por año, y habría experimentado un aumento de 4 veces entre los años 2000 y 20031. En un estudio llevado a cabo en una región de Suiza, durante un período de 16 años, se demostró un aumento de la incidencia de EE de 2 a 27 casos por cada 100.000 habitantes, durante dicho período de observación3. Estos resultados son difíciles de interpretar al existir un mejor reconocimiento de la enfermedad. En relación al género de los pacientes se observa que afecta más frecuentemente a hombres y con edades que fluctúan entre los 20 y los 30 años4. En la población pediátrica, también existe una mayor frecuencia en hombres, reportándose en algunas series hasta un 71%, en comparación con mujeres2. Por otro lado, algunos reportes han sugerido la existencia de una agrupación familiar. Un estudio de Blanchard y cols5, mostró que el gen que codifica para la eotaxina 3, quimiotáctico eosinófilo específico, era el gen más altamente inducido en pacientes con EE, lo cual podría representar un potencial indicador de predisposición genética, sin embargo, es difícil determinar si existe una predisposición genética o por similitudes ambientales. Manifestaciones clínicas Los síntomas más frecuentes en los adultos son disfagia, impactación alimentaria esofágica, pirosis y dolor torácico, mientras que en los niños se presentan en forma más frecuente vómitos, regurgitaciones y dolor abdominal1,4. Orestein y col6, identificaron una serie de síntomas respiratorios crónicos al estudiar un grupo de 30 pacientes con EE. Los hallazgos más frecuentemente reportados fueron: sibilancias, neumonía, sinusitis, y congestión, que se encontraban presentes en un 62% del total de los sujetos. Hasta un 50% de los pacientes tienen historia familiar de alergia, asma, rinitis, y eczema. Además, dentro de estos anteceGastroenterol. latinoam 2008; Vol 19, Nº 3: 203-207

dentes, aparecen frecuentemente síntomas de rinoconjuntivitis y de alergia alimentaria. Patogénesis Se desconoce del todo la patogénesis de esta enfermedad. Los primeros estudios sugirieron una relación importante con la alergia a ciertos alimentos. Sus conclusiones se basaron en la observación de que niños con EE, mostraban una mejoría tanto clínica como histológica al ser alimentados con una dieta en base a aminoácidos elementales. De esta forma ciertos alergenos presentes en la dieta, jugarían un rol como factores patogénicos, capaces de desencadenar y perpetuar la enfermedad7,8. Por otra parte, se ha demostrado que dichos pacientes presentan una mejoría al ser tratados con corticoides tópicos y orales8,9. Mishra y cols,7 demostraron que estos alergenos presentes en la dieta no son los únicos elementos capaces de desencadenar eosinofilia a nivel esofágico, ya que mediante el uso de modelos murinos, logró inducir EE, utilizando alergenos de Aspergillus por vía nasal. Más recientemente, Fogg y cols10, aportaron evidencia acerca de la acción de dichos aeroalergenos en humanos, mediante el reporte de un paciente con EE y sintomatología estacional, relacionada a la exposición a pólenes. Los eosinófilos se ubican en el tracto gastrointestinal durante el desarrollo embrionario, proceso que es regulado por un péptido llamado eotaxina. Esta molécula al parecer tiene un rol central en el reclutamiento de eosinofilos mediados por antígenos, hecho que ocurre en diversas situaciones como procesos inflamatorios o infecciosos2,5. Estudio diagnóstico La aproximación diagnóstica más importante la constituye la endoscopía digestiva alta. Se deben obtener biopsias de la mucosa esofágica en sus tres tercios ante la sospecha de este diagnóstico, además de biopsiar estómago y duodeno, con el fin de descartar otras enfermedades tales como la gastroenteritis eosinófilica o la enfermedad inflamatoria intestinal2. Los hallazgos endoscópicos más frecuentemen205

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te encontrados son: surcos longitudinales, anillos mucosos, disminución del calibre esofágico, placas blanquecinas, exudado y estenosis. Es importante recordar que la endoscopía puede ser normal, por lo que si existe la sospecha clínica, deben tomarse las biopsias correspondientes. Se deben excluir otras causas de infiltración de eosinofilos en el esófago, tales como las infecciones parasitarias o fúngicas, la enfermedad inflamatoria intestinal, el síndrome hipereosinofílico, la leiomiomatosis esofágica, las enfermedades mieloproliferativas, la carcinomatosis, la periarteritis, la vasculitis alérgica, y la esclerodermia. En relación a las características histológicas más fuertemente asociadas a la EE, se describen la presencia de eosinofilos intraepiteliales, en un número igual o mayor a 15 por campo, microabscesos eosinofílicos, una capa superficial de eosinofilos, e hiperplasia de la zona basal. Sin embargo, ninguno de estos hallazgos es patognomónicos de EE2. Cuando el diagnóstico de la EE se hace difícil, sobretodo porque existe la duda de la existencia de RGE como diagnóstico diferencial, se puede recurrir a la pH metría de 24 horas, permitiendo descartar la existencia de un reflujo ácido patológico, ya sea como causa primaria o como un hecho concomitante a la EE. Alternativamente, una mejoría clínica y endoscópica luego de 6 a 8 semanas de tratamiento con altas dosis de inhibidores de la bomba de protones, puede orientar al diagnóstico de RGE2. La manometría esofágica no tiene valor diagnóstico en pacientes con EE. Con respecto a la eosinofilia periférica esta es de gran valor en el diagnóstico de la gastroenteritis eosinofílica, sin embargo, es de muy escaso valor diagnóstico en la EE. Tratamiento Aún no existe un tratamiento ideal de la EE. Los datos solamente se remiten a experiencias clínicas y series de casos, con pequeños grupos de pacientes. Es debido a eso que se debe considerar el tratamiento de elección en base a la situación de cada paciente. 206

Restricción dietaria Si bien su eficacia ha sido variable, debe considerarse como un pilar fundamental en el tratamiento en niños con el diagnóstico de EE. Dentro de las dificultades de esta terapia se encuentran el tener que seguir el régimen de por vida y que su implementación se asocia a cambios en la calidad de vida del paciente y su entorno familiar2,4,6. Supresión ácida En general esta terapia no es exitosa o solamente se presenta una mejoría parcial. Este antecedente es importante para descartar la presencia de RGE en pacientes en los cuales el diagnóstico de EE no queda del todo claro. Es por eso que la recomendación sigue siendo iniciar la terapia de forma empírica y evaluar la respuesta por parte del paciente2. Corticoesteroides Tienen un impacto tanto en la sintomatología como en la eosinofilia. Son especialmente útiles en los síntomas de la EE de aparición aguda. Sin embargo, en terapias prolongadas, con buena respuesta anátomo clínica, se observa recurrencia, tras la suspensión del tratamiento. Con el fin de reducir los efectos colaterales a nivel sistémico y lograr un efecto local, se prefiere la utilización de corticoides tópicos, tales como la fluticasona, cuyo efecto es observado a los pocos días de iniciada la terapia. Dentro de los efectos adversos se han reportado la sensación de boca seca y la candidiasis esofágica. Los corticoides sistémicos deben ser utilizados en casos de emergencia en presencia de disfagia severa que provoque deshidratación o pérdida de peso. La duración del tratamiento debe ser prolongada, en promedio de 6 a 8 semanas2,4,9,11. Antagonistas del receptor de leucotienos y estabilizadores de los mastocitos El cromoglicato de sodio tiene la ventaja de no causar, efectos adversos importantes, sin embargo, no ha demostrado una clara eficacia en el manejo de la EE. Los antagonistas del receptor de leucotrienos han demostrado disminuir los síntomas en altas dosis, sin embargo, no disminuyen la eosinofilia. Debido a la Gastroenterol. latinoam 2008; Vol 19, Nº 3: 203-207

ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA. PRESENTACIÓN DE 4 CASOS Y REVISIÓN DE LA LITERATURA

falta de respaldo en la literatura actual, su uso de rutina no se recomienda2,8,11. Dilatación esofágica Es útil en pacientes sintomáticos, quienes no responden al tratamiento médico, y que presentan una estenosis esofágica sintomática y antecedentes de impactación alimentaria esofágica. Puede complicarse con desgarros mucosos profundos o perforación2,9. Conclusión La EE es una condición anatomo-clínica emergente, cuya importancia a nivel mundial, ha sido creciente durante los últimos años. Se ha demostrado un aumento en su incidencia y prevalencia, lo que la hace un diagnóstico diferencial importante a considerar en pacientes con disfagia, impactación alimentaria u otros síntomas esofágicos en ausencia de obstrucción mecánica. Resumen La esofagitis eosinofílica es una enfermedad poco frecuente con una incidencia en aumento. Se presentan 4 casos con un rango de edad entre 25 a 70 años. Todos presentaron disfagia de diferente intensidad, el diagnóstico se sospechó por el aspecto endoscópico y fue confirmado por el hallazgo histopatológico de un denso infiltrado eosinófilo. Una buena respuesta al tratamiento se observó en todos ellos. Este diagnóstico debe considerarse en presencia de disfagia o impactación de un bolo alimentario en ausencia de estrechez del lumen esofágico. Palabras clave: Esofagitis eosinofílica.

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Correspondencia a: Dr. Juan Fullá O. E-mail: [email protected] Gastroenterol. latinoam 2008; Vol 19, Nº 3: 203-207

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CONSENSO ENDOSCÓPICO Y DE ANATOMÍA PATOLÓGICA: ESÓFAGO

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Viña del Mar, Octubre 2006

Patología de la Unión Gastro-Esofágica Pamela Cofré L.(1), Pablo Cortés G.(3), Roberto Espinosa S.(2), Gilda Lezana S.(2), Luis Medina L.(1), Liliana Rivera G.(2) y María Teresa Vergara A.(1) CONSENSUS: GASTROESOPHAGEAL JUNCTION DISORDERS

Introducción La unión gastroesofágica es la “frontera” entre dos cavidades del tubo digestivo con características extremadamente diferentes, destacan las variaciones de pH generadas por la secreción gástrica y diferencias de presiones: positivas en el estómago, negativas en el esófago. A este nivel se genera un cambio de epitelios: de pluriestratificado en el esófago a columnar en el estómago. A nivel de la unión gastroesofágica se localizan los esfínteres encargados de controlar el paso de diferentes elementos (gaseosos, líquidos, sólidos) en ambos sentidos: el esfínter gastroesofágico intrínseco y la crura diafragmática cuya importancia en el control del reflujo gastroesofágico ha ido en aumento, en la medida que se ha profundizado en el conocimiento de sus funciones1,2. Como consecuencia de determinadas condiciones patológicas los bordes de esta “frontera” pueden variar, siendo a veces complejo definir con claridad sus límites. Todo esto justifica un acuerdo convencional en la definición de la terminología, metodología de estudio en ensayos clínicos y en la atención

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a los enfermos que permitan evaluar de manera protocolizada y comparar los resultados entre diferentes centros interesados en esta área. La localización de la unión esófago-gástrica, depende actualmente del endoscopista y éste decide si una muestra es de esófago o estómago. El consenso propone las siguientes definiciones para denominar determinados parámetros de la unión gastroesofágica, ya sea mediante criterios de carácter endoscópico o de tipo histológico. Parámetros endoscópicos (Figura 1) 1. Unión gastroesofágica (UGE): No existe una estructura anatómica que marque en forma certera el fin del esófago y el comienzo del estómago. Endoscópicamente se han descrito estructuras como la empalizada vascular o el estrechamiento cardial, pero existe actualmente consenso en que la mejor descripción endoscópica de la UGE está dada por el límite proximal de los pliegues gástricos en insuflación parcial3. 2. Unión escamocolumnar o línea Z:

Departamento Gastroenterología, Hospital Naval, Viña del Mar. Departamento Anatomía Patológica, Hospital Naval, Viña del Mar. Departamento Gastroenterología, Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile .

Recibido: 13/5/2007 Aceptado: 6/7/2008

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PATOLOGÍA DE LA UNIÓN GASTRO-ESOFÁGICA

Figura 1. Evaluación endoscópica de la región gastroesofágica: a) Región gastroesofágica normal, linea Z en concordancia con fin de pliegues gástricos, con impronta hiatal 1 cm distal a estos, b) línea Z, c) fin de pliegues gástricos, d) impronta hiatal.

Macroscópicamente corresponde al cambio de coloración evidente circunferencial, regular o irregular, en esófago distal constituido por el límite entre la mucosa plana esofágica y la mucosa columnar distal. 3. Impronta “Hiatal”: Corresponde a un estrechamiento distal del lúmen observado en endoscopía. El término “hiatal” presupone un origen extrínseco, efecto de la crura diafragmática. Sin embargo, en sujetos normales a este mismo nivel hay que considerar la presencia del esfínter esofágico inferior. Csendes y col4, en 109 sujetos asintomáticos, encontraron una completa coincidencia entre el centro del esfínter gastroesofágico y la unión escamo columnar. En presencia de una hernia hiatal adquiere más sentido denominar a esta consGastroenterol. latinoam 2008; Vol 19, Nº 3: 208-215

tricción “impronta hiatal”, algunos estudios recientes2 sugieren que en pacientes con reflujo, aún en ausencia de hernia hiatal, ocurre una separación entre ambos esfínteres. Región gastroesofágica normal Se define endoscópicamente por la coincidencia entre los 3 elementos endoscópicos descritos: unión gastroesofágica (fin de pliegues gástricos), unión escamocolumnar (línea Z) e impronta “hiatal”. Tradicionalmente se acepta como normalidad (aún sin coincidencia endoscópica) una diferencia de hasta 1 cm entre la línea Z y la unión gastroesofágica para evitar el sobre diagnóstico de patología en la zona. 209

P. COFRÉ L. et al.

Figura 2. HE x 100 a) Epitelio escamoso; b) Mucosa columnar mucosa; c) Mucosa columnar oxíntico-mucosa; d) Metaplasia intestinal (Barrett).

Parámetros histológicos (Figura 2) En forma esquemática se puede correlacionar el tipo histológico obtenido mediante biopsias endoscópicas de la zona de transición esófago-gástrica con la región anatómica correspondiente de la siguiente forma: • Mucosa esofágica con epitelio escamoso, estratificado no queratinizante. • Distalmente a la unión gastroesofágica definida anteriormente, se ha aceptado clásicamente la existencia de un área de mucosa gástrica que se ha denominado mucosa cardial o en la literatura anglosajona simplemente como cardias. Es un segmento muy breve compuesto sólo por glándulas mucosas o bien glándulas mixtas mucosas 210

y oxínticas. Estudios en autopsias pediátricas han demostrado que esta área no está siempre presente y que su extensión varía entre 1 a 4 mm con un promedio de 1,8 mm5. Este tejido es similar al que se encuentra en condiciones patológicas como consecuencia del reflujo gastroesofágico en el esófago de Barrett, lo que ha contribuido a la complejidad del tema y ha sido fuente de importantes controversias. Algunos trabajos han encontrado mucosa de tipo cardial sólo en un 50% de autopsias en adultos, lo que ha hecho plantear que el estómago proximal estaría constituido sólo por mucosa columnar con glándulas que contienen células parietales (mucosa columnar oxíntica) sugiriendo que la llamada mucosa “cardial” poGastroenterol. latinoam 2008; Vol 19, Nº 3: 208-215

PATOLOGÍA DE LA UNIÓN GASTRO-ESOFÁGICA

dría ser una condición adquirida como consecuencia de inflamación crónica causada por H. Pylori, reflujo gastroesofágico y otros factores6 a la que se puede asociar metaplasia intestinal. Estos hallazgos, han generado controversias y la necesidad de mayor estudio en este tópico7,8. • Mucosa columnar oxíntica, con epitelio columnar y glándulas con células principales y parietales: fondo o cuerpo gástrico. Patología de la región gastroesofágica Hernia hiatal Se define endoscópicamente como el ascenso del término de los pliegues gástricos

Figura 3. Hernia hiatal visión endoscópica con impresión hiatal distal 3 cm del fin de los pliegues gástricos.

(UGE) 2 o más centímetros sobre la impronta hiatal (Figura 3). Esófago de Barrett Clásicamente se ha definido por la presencia de metaplasia intestinal del esófago distal, considerando por lo tanto, que el diagnóstico debiera ser histológico y caracterizarse por la presencia de un epitelio columnar, con células caliciformes, y con células con ribete en cepillo, células de Paneth y enterocromafines. Su semejanza a la metaplasia intestinal gástrica aconseja la obtención de muestras endoscópicas de localización precisa para la adecuada interpretación de este hallazgo histológico. Endoscópicamente, es sugerido por la presencia de mucosa de aspecto columnar proximal al término de los pliegues gástricos (unión gastroesofágica) lo que implica que la unión escamocolumnar (Línea Z) se encuentra desplazada proximalmente a la UGE (Figura 4). Sin embargo, los denominados criterios de Montreal9, un referente actual de la patología esofágica, recomiendan el uso en endoscopía de los términos “anormalidad endoscópica sugerente de Barrett” o sospecha endoscópica de metaplasia esofágica y desde el punto de vista histológico establece 2 categorías: metaplasia gástrica (esófago de Barrett con metaplasia gástrica) y metaplasia intestinal (esófago de Barrett con metaplasia intestinal). La base de este criterio es que de hecho el epitelio metaplásico de Barrett suele ser un mosaico de ambos tipos de epitelios. Sin embargo,

Figura 4. Esófago de Barrett. Visión endoscópica. Gastroenterol. latinoam 2008; Vol 19, Nº 3: 208-215

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P. COFRÉ L. et al.

Figura 5. Displasia de bajo grado.

Figura 6. Displasia de alto grado.

las evidencias disponibles parecen indicar que el riesgo de cáncer se encontraría limitado a los pacientes con metaplasia intestinal10. El esófago de Barrett puede presentar displasia de grado variable. La presencia de estos cambios es la evidencia que vincula el esófago de Barrett al adenocarcinoma de la transición esófago-gástrica. La intensidad del cambio requiere ser graduado por el diferente riesgo epidemiológico de progresión en el modelo metaplasia-displasia-carcinoma y las diferentes alteraciones genéticas asociadas a esta secuencia11-12. La descripción de estos cambios y su asociación a riesgo de progresión es la siguiente: • Sin Displasia • Displasia bajo grado: Disminución de la secreción mucosa, seudo estratificación limitada a la mitad inferior del epitelio glandular, ocasionales mitosis, leve pleomorfismo y leves cambios arquitecturales (Figura 5). • Displasia alto grado: Marcado pleomorfismo y disminución de la secreción mucosa, estratificación nuclear que se extiende a la porción superficial de las células y glándulas, marcadas aberraciones arquitecturales, mitosis frecuentes. Patrón cribiforme, membrana basal sin disrupción (Figura 6). • Atipía indefinida: Atipía citológica y arquitectural menor a la displasia de bajo grado y secundaria a cambios regenerativos reactivos o secundarios a inflamación y regeneración, con expansión de la zona de multiplicación (Figura 7). 212

Figura 7. Atipia indeterminada.

Guías para el diagnóstico, seguimiento y terapia del esófago de Barrett Screening para Barrett en pacientes con esofagitis por reflujo Todos los pacientes con síntomas crónicos de reflujo gastroesofágico (RGE) tienen más probabilidad de Barrett y deben ser sometidos a endoscopía. El momento para realizarla no ha sido definido. La detección de sujetos asintomáticos con esófago de Barrett permanece como un problema. Este grupo refuerza la conducta de revisar cuidadosamente el esófago distal en cualquier endoscopía independiente del diagnóstico en estudio. Detección de Barrett en esófago distal Requiere de biopsias sistemáticas en los cuatro cuadrantes cada 1-2 cm. Debe detectarse claramente la unión escamo columnar (línea Z) y la gastroesofágica (límite proximal de los pliegues gástricos), biopsiando cualquier mucosa entre estos dos puntos si no son coincidentes, lo más cercano a la línea Z13. Recientemente se ha determinado que el número más adecuado de biopsias se sitúa en 8 ya que este número de biopsias permite detectar metaplasia intestinal en un 68% de las endoscopias versus 34,7% cuando se utilizan 4 biopsias14. No parece necesario el uso de técnicas endoscópicas auxiliares para el diagnóstico de Barrett. Si no hay confirmación histológica del Barrett endoscópico debe considerarse una nueva serie de biopsias para evitar un error de muestreo. Se propone utilizar el sistema de clasificaGastroenterol. latinoam 2008; Vol 19, Nº 3: 208-215

PATOLOGÍA DE LA UNIÓN GASTRO-ESOFÁGICA

ción endoscópica C y M de Praga15, para reconocer y graduar la extensión del Barrett. El uso de estos criterios endoscópicos permitirá obtener las muestras de biopsia en forma adecuada para la confirmación histológica de metaplasia intestinal en esófago distal. El hallazgo de esofagitis no constituiría un impedimento para la toma de biopsia del segmento de mucosa columnar para el diagnóstico histológico de Barrett, pero puede dificultar la distinción entre una displasia y atipía indefinida. Por este motivo dependiendo de cada caso en particular, es planteable diferir la toma de biopsias hasta certificar la curación de la esofagitis lo que a su vez permite evaluar mejor la extensión. Las tinciones de rutina son suficientes para el diagnóstico histológico de Barrett. En forma excepcional se pueden emplear tinciones adicionales. Actualmente, no hay indicación para biopsiar distal al fin de los pliegues gástricos a menos que sea en el contexto de estudios clínicos que evalúen las alteraciones de ésta mucosa en pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico, siendo incierto el pronóstico y manejo9,16,17. Seguimiento del Barrett El manejo efectivo del riesgo de adenocarcinoma de esófago requiere de la detección de metaplasia intestinal y displasia. A mayor extensión del Barrett más riesgo de adenocarcinoma. Habiéndose establecido que la displasia puede comprometer un área pequeña de la superficie de la metaplasia columnar, se estima necesario realizar biopsias cada 1 cm en los cuatro cuadrantes para los segmentos de metaplasia circunferencial incluyendo además el vértice de las lengüetas. En pacientes con displasia de bajo grado la progresión a displasia de alto grado o adenocarcinoma a 5 años fluctúa entre un 10 a 28%18-20 y un metanálisis reciente refiere una incidencia de cáncer esofágico invasor de 6,5% anual en pacientes con displasia de alto grado21. La presencia y el grado de displasia determinan el intervalo entre endoscopías. Si no hay displasia en dos endoscopias consecutivas (entre 3 y 6 meses) se recomienda control endoscópico en un período de 3 años9-16,17. Gastroenterol. latinoam 2008; Vol 19, Nº 3: 208-215

Técnicas auxiliares para la detección y seguimiento del esófago de Barrett La endoscopía estándar tiene importantes limitaciones en el diagnóstico y en el seguimiento del Esófago de Barrett debido a que la visión directa no es capaz de diferenciar la metaplasia intestinal de la mucosa cardial ni de evaluar la presencia de displasia. Sumado a esto, la técnica de biopsias por cuadrantes tiene una sensibilidad solo regular dada principalmente por el error de muestreo22,23. En los últimos años se han desarrollado o perfeccionado múltiples métodos ópticos para mejorar la detección de la metaplasia intestinal y displasia. Entre estos destaca la cromoendoscopia, que ha mostrado una certeza mayor al 90% en la detección de metaplasia intestinal y que, en conjunto con la endoscopía de magnificación (aumento de hasta 150x) permite evaluar patrones específicos asociados a la presencia de displasia, permitiendo la realización de biopsias dirigidas con una mayor eficacia de la vigilancia endoscópica24-27. A pesar de estas ventajas, existe una intensa discusión sobre la real utilidad de la cromoendoscopía sin magnificación y sobre la falta de una descripción consensuada de las alteraciones detectadas en los patrones endoscópicos y de estudios controlados para las técnicas combinadas con magnificación. Existen otras técnicas, algunas ya disponibles en la práctica clínica pero aún no validadas, que buscan mejorar la capacidad de detección de lesiones en Esófago de Barrett y una mejor caracterización de éstas basados en los cambios anatómicos y funcionales producidos por la displasia. La imagen de banda angosta (NBI) la cromoendoscopía inteligente (FICE), sistemas de tomografia de coherencia óptica (OCT), endoscopía con autofluorescencia (AFI) son algunas de éstas técnicas, existiendo consenso que una mayor validación y evaluación de su efectividad es necesaria antes que sean ampliamente aplicables y recomendables28. Se ha evaluado la presencia de marcadores moleculares (biomarcadores) que permitan seleccionar un grupo de riesgo de desarrollo de displasia de alto grado o adenocarcinoma con el consiguiente aumento en la eficacia y costoefectividad de la vigilancia endoscópica. 213

P. COFRÉ L. et al.

La citometría de flujo (tetraploidía, aneuploidía) y mutaciones del p53 y p16 (metilación, mutación y pérdida de heterocigocidad LOH) han sido evaluados en estudios prospectivos29,30. Aunque los resultados son promisorios, es necesaria mayor investigación clínica para recomendar su uso16. El uso de técnicas resectivas de la mucosa esofágica (mucosectomía) en el seguimiento de pacientes con Esófago de Barrett sin displasia o con displasia de bajo grado no está recomendado dada la desfavorable relación riesgo-beneficio31. Manejo de la displasia 1. En pacientes con displasia de bajo grado se recomienda endoscopía anual con biopsias en los cuatro cuadrantes cada 1 cm e inhibición efectiva comprobada de la secreción ácida 19-21 . 2. El hallazgo de displasia de alto grado requiere repetir la biopsia. Si la displasia de alto grado es focal (menos de 5 criptas) se recomienda seguimiento endoscópico cada tres meses, con biopsias en los cuatro cuadrantes y cada 1 cm. Si se confirma la presencia de displasia de alto grado multifocal (más de 5 criptas) por un segundo patólogo experto se deben considerar tres opciones de manejo: a. Seguimiento agresivo con endoscopía y biopsias cada 3 meses según el protocolo de Seattle (biopsias con pinza jumbo en los cuatro cuadrantes cada 1 cm), asociado a biopsia o extirpación de cualquier irregularidad de la mucosa hasta identificar el cáncer. Si no se encuentra displasia de alto grado en dos endoscopías consecutivas durante el primer año, el seguimiento debe realizarse cada 6 meses en el segundo año y anualmente en los sucesivos de no detectarse nuevamente displasia de alto grado, (protocolo de Hunt)16. b. Terapia ablativa endoscópica: Estos procedimientos deben ser considerados en pacientes con comorbilidad y como alternativa a la esofagectomía por su alta morbimortalidad aún en centros con experiencia16,18. No está claro cual de las numerosas técnicas existentes es la mejor. Se propone por el momento el uso de: 214

- La terapia fotodinámica por la experiencia acumulada y como alternativa costo efectiva32. - La mucosectomía endoscópica que permite, a diferencia de las otras técnicas, obtener muestras profundas y suficientes para estudio histológico. La experiencia con esta técnica es creciente y con resultados alentadores en relación a su efectividad y seguridad, siendo necesarios estudios que la comparen con la esofagectomía para establecer su papel como manejo de elección en todos los pacientes con displasia de alto grado16,33. - Coagulación con argón plasma, APC34. Ninguno de estos procedimientos está exento de complicaciones ni pueden considerarse por el momento como tratamiento definitivo18,35. c. Se recomienda esofagectomía en pacientes sin co-morbilidad y en centros en que se realice un gran número de estas cirugías16-36. Bibliografía 1.- Mittal R K, Balaban D A. The esofagogastric junction NEJM 1997; 336: 924-932. 2.- Pandolfino J E, Kinh, Gohsh S K, Clarke J O, Hang Q, Kahrilas P J. High-resolution manometry of the EGJ: an analysis of crural diaphragm function in GERD Am J Gastroenterol 2007; 102: 1056-1063. 3.- Amano Y, Ishimura N, Furota K, Takahshi Y, Chinuki D, Mishima Y, et al. Which landmark results in a more consistent diagnosis of Barrett´s esophagus, the gastric fields or the palisade vessels? Gastrointest Endosc 2006; 64: 206-211. 4.- Csendes A, Maluenda F, Braghetto I, Csendes P, Henríquez A, Quesada M S. Location of the lower esophageal Splinter and the squamous columnar mucosa junction in 109 healthy controls in 778 patients with different degrees of endoscopic esophagitis Gut 1993; 34: 21-27. 5.- Kilgore S P, Ormsby A H, Gramlich T L. The gastric cardia: fact or fiction? Am J Gastroenterol 2000; 15: 921-924. 6.- Iijima K, Shinosegawa T. Gastric carditis: Is a histological response to high concentration of luminal nitrite oxide? World J Gastroenterol 2006; 12: 5767-5771. 7.- Chandrasoma P. Controversies of the cardiac mucosa and Barrett’s oesophagus. Histopathology 2005, 46, 361-373. 8.- Robert D. Odze Unraveling the Mystery of the Gastroesophageal Junction: A Pathologist’s Perspective. Am J Gastroenterol 2005; 100: 1-15. Gastroenterol. latinoam 2008; Vol 19, Nº 3: 208-215

PATOLOGÍA DE LA UNIÓN GASTRO-ESOFÁGICA

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Correspondencia a: María Teresa Vergara A. E-mail: [email protected] Gastroenterol. latinoam 2008; Vol 19, Nº 3: 208-215

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CASO CLÍNICO

Gastroenterol. latinoam 2008; Vol 19, Nº 3: 216-220

Timoma, Síndrome de Good y carcinoide intestinal: Caso clínico y revisión de la literatura Juan Pablo Arancibia P.(1), Javier Brahm B.(2) y Christian Jensen B.(2) CASE REPORT: THYMOMA, GOOD'S SYNDROME AND INTESTINAL CARCINOID The association of thymoma, with myasthenia gravis, pure red cell aplasia and hypogammaglobulinemia (Good´s syndrome), has been described. We report a case of a 51 years old woman who after a surgical resection of a thymoma had several symptoms and study showed hypogammaglobulinemia. During the study of a persitent diarrea a distal ileum carcinoid tumor was diagnosed. The forgotten association of thymoma and malignancies is of a great clinical significance. Evidence linking thymoma with other neoplasms is provided by the clinical literature. Key words: Thymoma, Good´s syndrome, carcinoid tumor, hypogammaglobulinemia.

Introducción El timoma es el tumor más frecuente del mediastino anterior. Raramente se presenta en la niñez y su mayor incidencia está entre la cuarta y quinta década de la vida. Se asocia a síndromes paraneoplásicos, siendo el más frecuente la miastenia gravis, la anemia aplásica y la hipogammaglobulinemia1. Cuando se asocia a esta última, se conoce como síndrome de Good y fue descrito por primera vez en 19542. Un 50% de los timomas se presentan como una masa asintomática en las radiografías de tórax solicitadas por otra causa, un 25% durante la evaluación de una miastenia gravis y un 25% se descubren por síntomas locales (tos, dolor torácico, disfagia y/o síndrome de vena cava superior). Entre un 17 y 28% de los casos se asocia a otros cánceres primarios, entre ellos los tumores carcinoides. Para la mayoría de los pacientes que presentan un tumor localizado, la cirugía sigue siendo la terapia (1) (2)

más adecuada1. Presentamos el caso de una paciente con antecedentes de un timoma operado, un cuadro de inmunodepresión debido a la disminución de inmunoglobulinas y la aparición de un tumor carcinoide intestinal. Caso clínico Paciente de 51 años, sexo femenino, con antecedentes mórbidos de dislipidemia manejada con dieta y neumonía organizada criptogénica en tratamiento durante un mes con prednisona con buena respuesta clínica. Como hallazgo radiológico durante el estudio de su cuadro pulmonar, se encontró una masa en el mediastino que fue intervenida quirúrgicamente en enero del 2007 y cuyo estudio histopatológico mostró un timoma encapsulado mixto tipo AB. Durante el postoperatorio recibió omeprazol, moxifloxacino, lorazepam y anal-

Becario. Sección de Gastroenterología, Hospital Clínico, Universidad de Chile.

Recibido: 9/7/2008 Aceptado: 28/8/2008

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TIMOMA, SÍNDROME DE GOOD Y CARCINOIDE INTESTINAL: CASO CLÍNICO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA

gésicos. En los controles posteriores los exámenes mostraron una bilirrubina total 0,7 mg/dL (0,2-1,1), fosfatasa alcalina 159 U/L (35-104), transaminasa oxalacética 126 U/L (17-59), transaminasa pirúvica 128 U/L (21-72), gamaglutamil transpeptidasa 27 U/L (17-73), actividad de protrombina 87% y un hemograma normal. En julio del 2007 aparecen malestar general, meteorismo, diarrea sin sangre ni mucosidades, baja de peso no cuantificada y aftas bucales a repetición. Su índice de masa corporal era de 27 y no presentaba alteraciones al examen físico. Por los antecedentes clínicos antes descritos se solicitaron exámenes complementarios: test de tolerancia a la glucosa normal, IgG 586 mg/dL (710-1540), IgA 66 mg/dl (60-490), IgM 10 mg/dl (42261), ferritina y cinética de fierro normal, actividad de protrombina 100%, virus de la hepatitis B y C negativos y anticuerpos anti-nucleares, anti-mitocondriales, anti-músculo negativo liso negativo. La ecotomografía abdominal mostró signos sugerentes de esteatosis hepática anticuerpo-transglutaminasa, anti-endomisio, antisacaromices y anti-citoplasma de los neutrófilos todos negativos. Parasitológico seriado en deposiciones negativo, leucocitos fecales ausentes, la endoscopía digestiva alta fue normal y la colonoscopía mostró una lesión elevada, probablemente submucosa, en íleon distal (Figura 1). Una enterografía por TAC mostró un nódulo hipervascular en íleon distal compatible con un tumor carcinoide y un linfonodo mesentérico inespecífico. En ácido 5 hidroxindolacético en orina de 24 horas fue negativo y el octreoscan sólo mostró focos positivos para somatostatina en hemiabdomen derecho. El estudio histopatológico de las biopsias tomadas en la colonoscopía confirmó un tumor carcinoide de íleon distal y una colitis aguda focal inespecífica. Durante sus controles posteriores persistió la diarrea y el malestar general, se mantuvo la hipogammaglobulinemia y se normalizaron las transaminasas pasando a un segundo plano la alteración hepática que fue sólo transitoria. Se solicitó para completar su estudio inmunológico un recuento de leucocitos y de linfocitos que mostró unos leucocitos totales de 9.200, linfocitos 14% (1.200), una relación CD4: CD8 Gastroenterol. latinoam 2008; Vol 19, Nº 3: 216-220

Figura 1. En íleon distal inmediatamente previo a la válvula ileocecal se observa una lesión de aspecto submucoso.

de 0,7 (normal > 1) y un recuento de CD4 de 431 (600-1.500). Con estos antecedentes se solicitó una evaluación por inmunología diagnosticándose un síndrome de Good y se indicó la administración de inmunoglobulinas intravenosas. Dos meses después de la primera consulta se hospitalizó para cirugía electiva del tumor realizándose una hemicolectomía derecha por video laparoscopía con criterio oncológico. El estudio de la pieza operatoria fue compatible con un carcinoma neuroendocrino bien diferenciado y se encontraron metástasis en 8 de 47 linfonodos examinados (Figuras 2 y 3). En el postoperatorio persistió la diarrea, por lo que se realizó un estudio funcional que fue compatible con sobrecrecimiento bacteriano, fue tratada con antibióticos cediendo posteriormente sus síntomas. En el control postquirúrgico en diciembre del 2007 la paciente se encontraba asintomática y un octreoscan de control al mes de su operación fue normal. Revisión de la literatura Timoma y su asociación con otras neoplasias El timoma es el tumor más frecuente del mediastino anterior y es bien conocida la va217

J. P. ARANCIBIA P. et al.

riabilidad de sus manifestaciones clinicopatológicas. Aparte de la miastenia gravis, se han descrito un espectro de síndromes inmunológicos relacionados. La incidencia del timoma es de un 0,15/100.000 personas-año, es más frecuente en el sexo masculino y entre los 40 y 60 años de edad. No hay factores de riesgo conocidos para su aparición y se trata de una neoplasia maligna por su capacidad de invasión a otros tejidos4. La OMS clasifica a las neoplasias tímicas en 5 tipos histológicos, con significado pronóstico. Se conocen el tipo A (medular), tipo AB (mixto), tipo B1 y B2 (predominantemente cortical), tipo B3 (carcinoma bien diferenciado) y tipo C (carcinoma tímico). Según el tipo histológico, la sobrevida a 5 y 10 años para el tipo A es de entre 95 y 100%, para el tipo AB de 90 a 93%, para el tipo B1 de 85 a 89%, para el tipo B2 de 71 a 82%, para el tipo B3 de 40 a 71% respectivamente y para el tipo C de 23% a 5 años. La aparición de otras neoplasias en pacientes con timoma se ha descrito en un 3 a 28% con una incidencia promedio de un 17%6. Sin embargo, los estudios son escasos y la mayoría no proporciona detalles con respecto a las características clinicopatológicas. Aunque no es raro que esta asociación exista, considerando el papel del timo en la función inmunitaria, el mecanismo preciso de esta relación no está claro. La presencia de miastenia gravis, el tratamiento quirúrgico y la radioterapia, se han asociado a la aparición de nuevas neoplasias en estos pacientes, pero esto no ha sido demostrado7. Se

ha sugerido que el timoma podría estar relacionado intrínsicamente con la aparición de nuevas neoplasias. En un estudio que abarcó 815 pacientes con timoma, se encontraron nuevas neoplasias en 81 pacientes entre 10 a 15 años después del diagnóstico del timoma. Un 28% murieron debido a sus segundas neoplasias y el riesgo acumulado para todas las segundas neoplasias fue de 9,8% y 12,8% respectivamente6. Esto sugiere que después del diagnóstico de un timoma, los pacientes deben ser vigilados clínicamente durante toda su vida, ya que después de 15 años, se estima la aparición de neoplasias extratímicas en un 12,5% de los pacientes. Los sitios más frecuentes de las lesiones malignas extratímicas son los ganglios linfáticos (Linfoma no Hodgkin), el tracto gastrointestinal y los sarcomas de tejidos blandos4, pero se

Figura 2. Pieza quirúrgica. Se observa una lesión en íleon terminal a 2 cm de la válvula ileocecal, solevantada, amarillenta y no ulcerada.

Figura 3. A. Lesión de disposición organoide e infiltrativa. B. Grupo celular de contornos redondeados con núcleos redondos monomorfos, con cromatina en grumos finos y gruesos y con nucleolos poco prominentes.

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TIMOMA, SÍNDROME DE GOOD Y CARCINOIDE INTESTINAL: CASO CLÍNICO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA

han descrito también en los pulmones, la mama y la glándula tiroides. Varios autores concuerdan en que las neoplasias hematológicas son menos frecuentes que las neoplasias de origen visceral5 y no sólo se observa la aparición de una segunda neoplasia sino que de múltiples neoplasias, con una proporción total de segundas neoplasias de un 31%. En un estudio de 44 pacientes, con el antecedente de timoma, se observaron un total de 58 neoplasias extratímicas, con la presencia de un tumor carcinoide en 2 de ellos7. Síndrome de Good La asociación entre timoma e inmunodeficiencia es rara y fue reconocida por primera vez en 1954 por el Dr. Robert Good quien describió el caso de un adulto con timoma e hipogammaglobulinemia2. En los pacientes con timoma, la incidencia de hipogammaglobulinemia varía entre un 6 y un 11% y por otra parte, el 10% de los pacientes con hipogammaglobulinemia tienen un timoma. El origen de esta asociación es desconocida, aunque hay evidencias que sugieren un defecto en la médula ósea, debido probablemente a la formación interrumpida de células precursoras de las células B y a la maduración dañada de los precursores eritroides y mieloides en algunos pacientes. Habitualmente se manifiesta entre la cuarta y quinta década de la vida en forma de infecciones especialmente rinosinusal y pulmonar por gérmenes encapsulados. La clínica es similar a la observada en pacientes con agammaglobulinemia ligada al cromosoma X y con inmunodeficiencia común variable que son los principales diagnósticos diferenciales. Sin embargo, los pacientes con síndrome de Good se ven afectados por infecciones oportunistas, como ocurre en los pacientes con inmunodeficiencia celular como el VIH. Un gran espectro de manifestaciones se asocia a este síndrome, destacando que el 50% presenta diarrea, habitualmente por gérmenes como giardia y citomegalovirus. Los pacientes con síndrome de Good frecuentemente presentan enfermedades autoinmunes como miastenia gravis, anemia perniciosa, diabetes mellitus, aplasia eritrocítica pura (35% de los casos) y trombocitopenia idiopática. Las alteraciones Gastroenterol. latinoam 2008; Vol 19, Nº 3: 216-220

inmunológicas principales en este síndrome son hipogammaglobulinemia, con ausencia parcial o total de las células B (87% de los casos), una relación de células T CD4:CD8 anormal, linfopenia de células T CD4 y deficiencia en la respuesta mitogénica de las células T. Habitualmente todos los pacientes tienen una reducción sérica de la IgG, IgA e IgM, aunque hay reportes de pacientes con sólo disminución de IgG. Por lo anterior, todos los pacientes con timoma deben ser estudiados con una medición de inmunoglobulinas séricas y recuento de poblaciones de células B y T. Si el resultado es normal, deben ser estudiados cada dos años, ya que hay casos descritos de inmunodeficiencia progresiva. En presencia del síndrome de Good la variante histológica del timoma, más frecuentemente encontrada, es la “spindle cell variant”, poco común en carcinomas malignos del timo. El tratamiento de este síndrome es la timectomía, la que no revierte el estado de inmunodeficiencia, por lo que es necesario la administración permanente de inmnoglobulinas para mantener niveles adecuados de IgG. El pronóstico es peor que el de la agammaglobulinemia ligada al cromosoma X y de la inmunodeficiencia común variable. La sobrevida a 5 años es de un 70% y a 10 años de un 33%. Las causas de muerte son habitualmente infecciones, enfermedades autoinmunes y complicaciones hematológicas3. Los microorganismos asociados con las infecciones observadas en pacientes con síndrome de Good son bacterias (Haemophilus Influenzae, Estreptococo Pneumoniae, Staphylococcus Aureus, Salmonella spp, Campilobacter Jejuni), virus (Citomegalovirus, Herpes Simples, Varicella Zoster, Herpes Virus Humano 8), hongos (Candida Albicans, Pneumocistis Jiroveci) y protozoos (Giardia Lamblia). Conclusión El timoma está asociado con un aumento en el riesgo de desarrollar neoplasias extratímicas. El reconocimiento de este riesgo en pacientes con timoma tiene implicaciones clínicas importantes. A los pacientes con timoma de cualquier tipo histológico, se les debe realizar un 219

J. P. ARANCIBIA P. et al.

seguimiento apropiado. Por otra parte, el síndrome de Good debe ser considerado en pacientes con una deficiencia inexplicada de inmunoglobulinas. Las anormalidades inmunológicas más destacadas son, además de la hipogammaglobulinemia, la reducción o ausencia de las células B. El tratamiento es la timectomía y la administración permanente de inmunoglobulinas. Con respecto a nuestra paciente, el diagnóstico del tumor carcinoide intestinal fue incidental8,9. Como aparece en nuestra revisión, el tumor carcinoide puede estar relacionado con el timoma, pero no se ha demostrado una relación con el Síndrome de Good. Hay que tener presente, que el seguimiento de esta paciente debe ser cercano y multidisciplinario para lograr un adecuado manejo de sus patologías y de las eventuales de las complicaciones. Agradecimientos Los autores agradecen al Dr. Iván Gallegos Méndez, Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Clínico, Universidad de Chile y a la Dra. Marcela Schultz Haramoto, Servicio de Anatomía Patológica, Clínica Alemana. por su importante contribución en la realización de esta presentación. Resumen La asociación de timoma con miastenia gravis, aplasia eritrocítica pura e hipogamaglobulinemia (Síndrome de Good) ha sido descrita. Presentamos el caso de una mujer de 51 años que después de la

operación de un timoma presentó varios síntomas confirmándose una hipogammaglobulinemia. En el estudio de una diarrea persistente se encontró un tumor carcinoide del íleon distal. La asociación olvidada entre timoma y cáncer es de gran importancia clínica. Palabras clave: Timoma, Síndrome de Good, tumor carcinoide, hipogammaglobulinemia.

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Correspondencia a: Dr. Juan Pablo Arancibia P. E-mail:

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ARTÍCULO DE REVISIÓN

Gastroenterol. latinoam 2008; Vol 19, Nº 3: 221-226

Paniculitis mesentérica: Infrecuente entidad clinicopatológica Carolina Heredia P.(1), Roque Sáenz F.(2), Pablo Soffia S.(3) y Marcela Schultz H.(4) MESENTERIC PANNICULITIS: A RARE CLINICOPATHOLOGICAL ENTITY Mesenteric panniculitis is an rare clinicopathological entity, presenting with a variety of manifestations, ranging from asymptomatic cases identified by image findings to retractile lesions that involve mesentery adjacent organs, such as bowel loops or encasement of the mesenteric vessels, producing ischemia and symptoms. A differential diagnosis should be established with other disorders, such as neoplasia, specially lymphoma when lymphnodes are present on the images. In general, it has a benign course, occasionally a biopsy sample is necessary to confirm the diagnosis. In symptomatic cases, improvement after use of steroids and immunomodulators has been observed. Surgery is an alternative treatment if a progressive course or a, lack of response to therapy are observed or when the diagnosis is uncertain. Key words: Mesenteric panniculitis, Retractile mesenteritis.

Introducción La paniculitis mesentérica es un trastorno poco frecuente, de etiología desconocida caracterizado por una inflamación crónica e inespecífica del tejido adiposo del mesenterio intestinal. Constituye un proceso fibroinflamatorio benigno de difícil diagnóstico que en la mayoría de las veces, requiere de la obtención de biopsias en las cuales se observa presencia de distintos grados de necrosis grasa, inflamación crónica y fibrosis1,2. Fue descrita por primera vez por Jura3 en 1924, quien la designó con el nombre de “mesenteritis retráctil” y posteriormente por Odgen como “paniculitis mesentérica” en la

década de los 604. Existen variados sinónimos para esta enfermedad debido a los distintos hallazgos histológicos, incluyendo mesenteritis esclerosante, lipoesclerosis mesentérica, manifestación mesentérica de la enfermedad de Weber-Christian, mesenteritis xantogranulomatosa, pseudotumor inflamatorio, lipogranuloma mesentérico, paniculitis nodular sistémica, mesenteritis lipoesclerótica y lipodistrofia mesentérica5-7. Esta entidad se clasifica en base al proceso predominante que ocurre en el tejido adiposo. Se denomina paniculitis mesentérica cuando predomina la inflamación crónica, lipodistrofia mesentérica cuando la necrosis grasa es el fenómeno más relevante y mesenteritis retráctil

Médico Becado. The Latin American OMGE and OMED Gastrointestinal Endoscopy Training Center. (3) Departamento de Imágenes y Servicio de Radiología. (4) Servicio de Anatomía Patológica. Clínica Alemana, Santiago. Chile. (1) (2)

Recibido: 31/3/2008 Aceptado: 3/5/2008

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la que se manifiesta por fibrosis8,9. Generalmente compromete el mesenterio del intestino delgado (> 90%), especialmente en su raíz, pero en algunas ocasiones puede comprometer el mesocolon y en forma menos frecuente, la región peripancreática, omento mayor, retroperitoneo o la pelvis1,5,9. Su real prevalencia no es conocida y en la literatura mundial no hay más de 300 casos descritos. Existe un estudio en base a hallazgos incidentales de esta entidad a través de la Tomografía Axial Computada de abdomen en pacientes de mediana edad, estimándose una prevalencia de aproximadamente 0,6%10. En nuestro medio, sólo existen reportes aislados de casos de paniculitis mesentérica y mesenteritis retráctil11,12. Etiología y etiopatogenia Como ya se mencionó, la etiología de la panicultis mesentérica es desconocida. Algunos investigaciones sugieren una progresión desde lipodistrofia mesentérica (necrosis grasa) hasta la paniculitis mesentérica (inflamación) y luego a la mesenteritis retráctil (fibrosis), pero no existen pruebas claras de esta teoría13. La fisiopatología es desconocida y se han propuesto mecanismos de autoinmunidad, hipoxia, traumáticos, mecánicos, alérgicos e infecciosos. También se ha documentado una composición anormal del tejido adiposo en esta entidad1,6,9,13. Como factores asociados, se han reportado los antecedentes de cirugías previas, trauma abdominal, vasculitis, neoplasias, infecciones peritoneales como tuberculosis peritoneal1,5,9,11,14-16. Emory y col17, reportaron una serie de casos en que el 84% de los pacientes tenían historia de trauma abdominal o cirugía abdominal previa. Hasta en un 69,4% de los casos, han coexistido neoplasias, incluyendo linfoma, cáncer de pulmón, melanoma gastrointestinal (gástrico, colorectal) y neoplasias ginecológicas (ovario, mama, endometrio)10,14. En estos casos diferenciar la paniculitis mesentérica de una neoplasia es de vital importancia, puesto que a veces las imágenes no son concluyentes. 222

Manifestaciones clínicas La paniculitis mesentérica ocurre generalmente entre la 6ª y 7ª década de la vida. Es más frecuente en hombres con una relación hombre:mujer de al menos 2:11,6,7,9. Esta enfermedad es asintomática en un 43% y el diagnóstico frecuentemente se realiza mediante la exploración abdominal o imágenes2,5,6. Cuando se presentan síntomas, estos pueden corresponder a dolor abdominal, anorexia, náuseas, fiebre, diarrea y baja de peso. En ocasiones se puede presentar con masa palpable única o múltiple y en forma excepcional se manifiesta como sangrado rectal, ictericia, obstrucción gástrica, e incluso abdomen agudo1,57,9,11,16 . La obstrucción intestinal, tanto de intestino delgado como de colon, raramente se ha reportado como una complicación de la enfermedad y ocurre con mayor frecuencia en presencia de mesenteritis retráctil. La duración de los síntomas originales varían en el tiempo desde su inicio desde las 2 semanas hasta 16 años, con un promedio de 6 meses. Alrededor del 72% de los pacientes han presentado síntomas por menos de un año5,6. Los hallazgos al examen físico no han sido bien definidos, siendo más frecuente la presencia de una o varias masas profundas en el cuadrante abdominal superior izquierdo. Éstas son firmes, fijas o móviles y con frecuencia transmiten el pulso aórtico, explicando por qué en algunos casos puede confundirse falsamente con aneurisma de la aorta abdominal6,7. Los exámenes de laboratorio están generalmente dentro de límites normales o inespecíficos. Puede haber elevación de la velocidad de eritrosedimentación en el 60% y en algunas ocasiones neutrofilia y anemia1,5,6. Hallazgos histológicos La lesión se presenta macroscópicamente como un engrosamiento por infiltración difusa, localizado o multinodular del mesenterio del intestino delgado o del colon, que puede llevar a retracción y distorsión de las asas intestinales y formación de adherencias entre ellas. A la microscopía, existe un infiltrado inflamatorio Gastroenterol. latinoam 2008; Vol 19, Nº 3: 221-226

PANICULITIS MESENTÉRICA

linfocítico y de células plasmáticas, miofibroblastos y acúmulos de macrófagos espumosos, con colágeno que engloba lóbulos de tejido adiposo (Figura 1). Pueden haber calcificaciones focales. El diagnóstico se puede realizar en diferentes etapas histológicas de la enfermedad, dependiendo del hallazgo histológico que predomine5,7,11. Estas son tres: A. Primera etapa. Lipodistrofia mesentérica: Una capa de células espumosas reemplaza al tejido adiposo mesentérico. Existen signos mínimos o inexistentes de inflamación aguda. La enfermedad tiende a ser clínicamente asintomática y el pronóstico es bueno. B. Segunda etapa. Paniculitis mesentérica: Se presenta un infiltrado caracterizado por células plasmáticas y algunos leucocitos polimorfonucleares, células gigantes y macrófagos espumosos. Los segmentos del intestino delgado pueden evidenciar un discreto engrosamiento y distensión linfática. Síntomas más comunes incluyen fiebre, dolor abdominal y mialgias. C. Tercera etapa. Mesenteritis retráctil: La histología revela depósitos de colágeno, fibrosis e inflamación. El depósito de colágeno lleva a la cicatrización y retracción del mesenterio con la consecuente formación de masas abdominales y síntomas obstructivos5. De acuerdo con la serie de la Clínica Mayo, el compromiso mesentérico del intestino delgado permite la clasificación de paniculitis mesentérica en 3 grupos5,18:

Figura 1. Se observa tejido adiposo con fibrosis septal e infiltrado linfocítico, con histiocitos espumosos. Gastroenterol. latinoam 2008; Vol 19, Nº 3: 221-226

- Tipo I: Corresponde al tipo más frecuente. Existe un mesenterio difusamente engrosado de color gris amarillento desde su raíz a los bordes del intestino delgado normal. - Tipo II: Masa aislada nodular en la raíz del mesenterio. - Tipo III: El mesenterio contiene múltiples nódulos de variados tamaños. Desde un punto de vista histológico es importante distinguir esta entidad de la fibromatosis mesentérica. Esta última se caracteriza histológicamente por presentar penetración a la muscular propia de la pared intestinal adyacente 5,7,11. Hallazgos imagenológicos En los estudios baritados es posible encontrar con mayor frecuencia, separación, fijación y angulación de las asas intestinales. El engrosamiento de los pliegues resulta de la extensión del proceso inflamatorio a la submucosa o edema por obstrucción linfática. La preservación de este patrón de la mucosa es importante para diferenciar esta entidad de procesos malignos. La estrechez luminal parcial es otro hallazgo frecuente en la mesenteritis retráctil. La estenosis completa es infrecuente9. En la tomografía computada, la mesenteritis esclerosante puede variar desde una elevada atenuación en la raíz del mesenterio a una masa sólida de tejido blando cuando existe fibrosis. Se observa un aumento de la densidad del tejido adiposo mesentérico que tiende a rodear a los vasos sanguíneos locales. Estas lesiones pueden estar circunscritas por una imagen lineal o pseudocápsula (Figuras 2 y 3). Sabate y col9, describieron la presencia de esta pseudocápsula en el 50% de los pacientes con paniculitis mesentérica. En casos de mesenteritis retráctil existe una masa con densidad de partes blandas, de aspecto infiltrativo, que afecta la raíz del mesenterio. También se ha descrito la presencia de calcificaciones principalmente en el centro necrótico de la masa, como también de componentes quísticos1,59,12,19 . Los hallazgos de esta entidad en la resonancia nuclear magnética se basan en pocos casos, en los que se ha observado una 223

C. HEREDIA P. et al.

Figura 2. TC de Abdomen que muestra aumento de la densidad de la grasa mesentérica y la formación de la pseudocápsula (flecha).

señal de intensidad consistente con fibrosis: señal de intensidad baja a moderada en T1 y baja señal en T2. Aunque las imágenes en T2 pueden ser de real ayuda para sugerir la fibrosis de la masa, estas imágenes dependen de la existencia o no calcificaciones y en la extensión de los componentes inflamatorios y de grasa residual7,20. Algunas condiciones pueden simular una paniculitis mesentérica a través de los hallazgos en la tomografía computada, incluyendo un pseudotumor inflamatorio, enfermedad de Crohn y liposarcoma lipogénico. En este último caso, el diagnóstico clínico y radiológico es difícil, por lo que es necesario recurrir a la toma de biopsia laparoscópica o quirúrgica. El diagnóstico diferencial de mesenteritis retráctil corresponde hacerlo con linfoma, tumor carcinoide, carcinomatosis, mesotelioma mesentérico primario y edema mesentérico. Cuando el linfoma se manifiesta como una masa en la raíz del mesenterio, puede simular una mesenteritis esclerosante, pero en estos casos no se presenta con calcificaciones. En ambas condiciones puede involucrar la vasculatura mesentérica, pero el linfoma casi nunca produce isquemia. Si se observan nódulos linfáticos grandes, es más probable el diagnóstico de linfoma. Los tumores carcinoides, también se pueden presentar como una masa de tejido blando, infiltrante en la raíz del mesenterio con calcificaciones asociadas. Ambas pueden presentar isquemia y obstrucción. En pacientes con carcinomatosis peritoneal, los implantes mesentéricos generalmente no están ubicados 224

Figura 3:. TC de Abdomen que muestra en el tejido adiposo un halo que rodea los vasos mesentéricos o “signo del halo graso” (flecha).

en la raíz del mesenterio, pero pueden estar presentes en el omento y en la superficie del hígado, bazo o intestino. La presencia de ascitis es frecuente en la carcinomatosis, no así en la mesenteritis esclerosante1,7,9. Se ha evaluado la correlación entre los hallazgos por ecografía abdominal y tomografía computada, mostrando que el ultrasonido es útil en la evaluación diagnóstica de la paniculitis mesentérica. La ecografía abdominal puede revelar la presencia de una masa homogénea, bien delimitada, hiperecogénica (pseudocápsula) en la raíz del mesenterio y asas intestinales desplazadas. Asimismo permite guiar la toma de biopsia percutánea21,22. Diagnóstico Si se sospecha una paniculitis mesentérica por manifestaciones clínicas o imagenológicas, se requiere de biopsias para su diagnóstico definitivo, ya sea percutánea o quirúrgica. En el curso de la evaluación diagnóstica, es neceGastroenterol. latinoam 2008; Vol 19, Nº 3: 221-226

PANICULITIS MESENTÉRICA

sario excluir una infección o neoplasia asociada 1. Tratamiento y pronóstico La paniculitis mesentérica tiene un pronóstico favorable y puede resolverse en forma espontánea. En casos asintomáticos puede no requerir tratamiento y mantenerse en observación. En pacientes con síntomas leves, algunos autores recomiendan observar, mientras otros sugieren terapia inmunosupresora agresiva para prevenir progresión de la lesión. Se han utilizado esteroides, logrando disminuir la inflamación y mejorar el curso de la enfermedad, principalmente en aquellos casos en que los hallazgos histológicos muestran una respuesta inflamatoria con mínima fibrosis. En casos de falta de respuesta con prednisona, se dispone de otras alternativas como ciclofosfamida, azatioprina, colchicina con respuestas favorables en algunos casos. Se han utilizado también la progesterona y el tamoxifeno, indicadas probablemente por sus propiedades fibrinolíticas, pero la progesterona se ha asociado a recurrencia de los síntomas1,7,9. En 5 pacientes con paniculitis mesentérica sintomática se ha utilizado talidomida, la cual presenta propiedades antiinflamatorias, inmunomoduladoras y antiangiogénicas. En este estudio piloto, la talidomida fue bien tolerada y segura mostrando respuesta satisfactoria en 4 de ellos23. Se recomienda la resección quirúrgica en pacientes con complicaciones serias, como obstrucción intestinal o perforación1,7,9. Con tratamiento médico o quirúrgico, en general los pacientes tienen buen pronóstico con escasas recurrencias. Sólo en muy pocas ocasiones se han reportados casos fatales1,5,11. Conclusiones La paniculitis mesentérica es un trastorno infrecuente caracterizado por inflamación crónica inespecífica del tejido adiposo del mesenterio intestinal de etiología desconocida. Se han propuesto como mecanismos patogénicos una respuesta autoinmune a fuentes desconocidas Gastroenterol. latinoam 2008; Vol 19, Nº 3: 221-226

o un proceso de isquemia mesentérica. En la literatura existen no más de 300 casos reportados. Afecta generalmente a hombres entre la 6ª y 7ª década de la vida. Las manifestaciones clínicas son inespecíficas, la mayoría de los pacientes son asintomáticos y puede presentarse como un hallazgo en estudios imagenológicos. El síntoma más frecuente es el dolor abdominal. El diagnóstico requiere de alta sospecha clínica, asociado a estudios imagenológicos como la tomografía computada, en la que se puede observar un aumento de la densidad de la grasa mesentérica, e incluso una masa bien delimitada que envuelve los vasos mesentéricos con desplazamiento de las asas intestinales. Esto hace difícil el diagnóstico, puesto que el diagnóstico diferencial es amplio, considerando patologías importantes como linfoma, carcinomatosis, tumor carcinoide, entre otras causas diagnósticas posibles y que es necesario excluir. Debido a esto, suele ser necesario realizar una biopsia que confirme el diagnóstico. Existen pacientes que no requieren tratamiento y pueden resolverse en forma espontánea. En aquellos casos sintomáticos, se han utilizado esteroides y otros inmunosupresores con respuestas favorables. La cirugía se reserva para casos de obstrucción o perforación intestinal. El pronóstico es benigno y con escasa recurrencia. Resumen La paniculitis mesentérica aparece como una entidad clinicopatológica infrecuente, con un abanico de manifestaciones, desde cuadros asintomáticos como hallazgos de estudio de imágenes, hasta lesiones retráctiles que comprometen órganos vecinos al mesenterio, como asas intestinales o engloban vasos mesentéricos produciendo isquemia y síntomas. Su presencia obliga a plantear el diagnóstico diferencial con otras entidades como los procesos neoplásicos entre ellos el linfoma, especialmente cuando se demuestran adenopatías en las imágenes. En general su evolución es benigna, en ocasiones es indispensable obtener biopsias para confirmar el diagnóstico. En casos sintomáticos el uso de corticoides e inmunomodu225

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ladores han sido de utilidad. La cirugía es una alternativa en casos de compromiso progresivo, falta de respuesta al tratamiento o duda diagnóstica. Palabras clave: Paniculitis mesentérica, mesenteritis retráctil. Bibliografías 1.- Horton K, Lawler L, Fishman E. CT Findings in Sclerosing Mesenteritis (Panniculitis): Spectrum of Disease. Radiographics 2003; 23: 1561-1567. 2.- Popkharitov A, Chomov G. Mesenteric Panniculitis of the sigmoid colon: a case report and review of the literature. Journal of Medical Case Reports 2007; 1: 108. 3.- Jura V. Sulla mesenterite retrattile esclerosante. Policlinico 1924; 31: 575-581. 4.- Odgen W, Bradburn D, Rives J. Panniculitis of the mesentery. Ann Surg 1960; 151: 659-668. 5.- Delgado L, Rodríguez L, López-Tomassetti E, Hernández A, Carrillo A, Hernández N. Mesenteric Panniculitis: Experience in our center. Rev Esp Enferm Dig 2007; 99: 291-297. 6.- Khachaturian T, Hughes J. Mesenteric Panniculitis. West J Med 1988; 148: 700-701. 7.- Levy A, Rimola J, Mehrotra A, Sobin L. Benign Fibrous Tumors and Tumorlike Lesions of the Mesentery: Radiologic-Pathology Correlation. Radiographics 2006; 26: 245-264. 8.- Singh A, Gervais D, Hahn P, Sagar P, Mueller P, Novelline R. Acute Epiploic Appendagitis and Its Mimics. Radiographics 2005; 25: 1521-1534. 9.- Sabaté J, Torrubia S, Maideu J, Franquet T, Monill J, Pérez C. Sclerosing Mesenteritis: Imaging Findings in 17 Patients. AJR 1999; 172: 625-629. 10.- Daskalogiannaki M, Voloudaki A, Prassopoulos P, Magkanas E, Stefanaki K, Apostolaki E, et al. CT Evaluation of Mesenteric Panniculitis: Prevalence and Associated Diseases. AJR 2000; 174: 427-431. 11.- Poniachik J, Smok G. Mesenteritis retractile: Comunicación de cuatro casos. Rev Méd Chile 2000; 128: 1250-1254. 12.- Varela C, Fuentes M, Rivadeneira R. Procesos

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Correspondencia a: Dra. Carolina Heredia P. E-mail: [email protected]

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Gastroenterol. latinoam 2008; Vol 19, Nº 3: 221-226

RESULTADO "TEST" RADIOLÓGICO

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Respuesta Explorando “palpa colelitiasis” y para acercar la vesícula al Pfannestiel coloca un packing con compresas subdiafragmáticas...

... que olvidó retirar.

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Gastroenterol. latinoam 2008; Vol 19, Nº 3: 228-233

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Nuevas técnicas para el estudio de la función esofágica Rodrigo Wolff R.(1) y Carlos Defilippi C.(1) NEW TECHNIQUES FOR THE STUDY OF ESOPHAGEAL FUNCTION In patients with gastroesophageal reflux disease (GER) and esophageal neuromuscular disorders several routine techniques such as stationary esophageal manometry, cintigraphy, 24 h ambulatory pH metry has been used. These test are considered very important tools in the management of these patients. However in several cases symptoms and their mechanisms remain unexplained by tests previously mentioned. In the last years several new techniques has been introduced in the study of esophageal functions: high-resolution manometry, esophageal impedance, planimetry impedance and high frequency ultrasound. The aim was briefly review these new laboratory techniques, same of which are actually available for clinical purposes, with and increasing role in the study of patients with different esophageal disorders. Key words: Esophagus, motility, esophagitis laboratory tests.

Introducción Las funciones básicas del esófago son el transporte de alimentos y otros elementos desde la cavidad bucal al estómago y prevenir el reflujo de contenido gástrico hacia el lumen esofágico, así como del contenido esofágico hacia la vía aérea. Las alteraciones de la función esofágica pueden ser la causa de síntomas como disfagia o dolor torácico y del reflujo gastro esofágico (RGE) anormal. Las técnicas clásicas como la video fluoroscopía, manometría estática y pH-metría ambulatoria de 24 horas se han utilizado rutinariamente para estudiar pacientes con disfagia, dolor torácico y síntomas relacionados con reflujo. Aunque muchos pacientes pueden ser diagnosticados correctamente con las técnicas antes mencionadas y su terapia dirigida en forma

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satisfactoria, en otros casos, la disfagia no obstructiva o el dolor torácico no pueden ser atribuidos a anormalidades manométricas o de la fluoroscopía. Además, la pH-metría ambulatoria de 24 horas a menudo no muestra una clara relación entre el reflujo ácido espontáneo y los síntomas esofágicos o extra esofágicos. En esta revisión se presenta una breve descripción de nuevos métodos para evaluar a pacientes con sintomatología esofágica cuya introducción en los últimos años representa un avance importante. Manometría de alta resolución La manometría de alta resolución (MAR) utiliza 36 transductores de presión de estado sólido circunferenciales, dispuestos en intervalos de 1 cm. Estos sensores poseen a su vez 12 puntos de registro distribuidos radialmente1.

Departamento de Gastroenterología, Sección de Medicina, Hospital Clínico Universidad de Chile.

Recibido: 5/5/2008 Aceptado: 20/6/2008

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Este sistema es capaz de registrar variaciones de presión con una gran sensibilidad y precisión. Esta enorme cantidad de señales son procesadas por programas computacionales especialmente diseñados. Las presiones evaluadas del contorno topográfico son alineadas sobre una superficie plana. De esta manera la información obtenida representa todo el esófago y en forma continua. Se obtiene información de la faringe y el esfínter superior, posibilita la observación entre la relajación esfinteriana y peristalsis, además permite diferenciar inclusive la musculatura lisa de la estriada. Con MAR es posible distinguir trastornos localizados de la peristalsis2. También se logra separar claramente el componente de presión diafragmática del esfínter esofágico inferior intrínseco. Se observan dos picos de presión, tanto en pacientes con hernia hiatal como en voluntarios sanos3,4. Además, es al menos tan exacto como el sensor de manometría en manguito para la detección de las relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior, el principal mecanismo relacionado con reflujo5. Usando esta técnica, un gradiente de presión trans esfinteriana > a 5 mmHg, tiene una alta sensibilidad (94%) y especificidad (89%) para detectar acalasia independientemente de la presencia o la ausencia de peristalsis6. Entre otras ventajas, esta nueva técnica es menos operador dependiente que la manometría convencional. Impedanciometía esofágica Este método se basa en la medición de la resistencia eléctrica entre electrodos dispuestos en un catéter no conductor. Se instalan varios electrodos metálicos de forma cilíndrica sobre un catéter de plástico delgado. Entre cada par vecino (segmento de impedancia) se genera un circuito de corriente alterna y luego es conectado a un sistema de registro. La impedancia o resistencia eléctrica, es inversamente proporcional a la conductividad eléctrica del contenido luminal y al área de corte transversal entre los dos electrodos. El aire tiene una conductividad baja y produce un aumento de la impedancia, mientras que el material deglutido o refluido tiene una alta conductividad y produce una disminución de la Gastroenterol. latinoam 2008; Vol 19, Nº 3: 228-233

impedancia. Además, la dilatación luminal, inducida por un bolo, produce un aumento de la impedancia, mientras que la disminución del diámetro luminal, durante una contracción oclusiva, causa una disminución de la impedancia7. Los cambios en la impedancia en un análisis temporo espacial pueden identificar varios niveles dentro del esófago, permitiendo diferencias entre movimientos anterogrados (deglución) y retrógrados (reflujo)8,9. Los parámetros medidos con la impedancia son: - Tiempo de tránsito total del bolo (TTB): tiempo transcurrido entre la entrada del bolo a 20 cm por encima del esfínter esofágico inferior (EEI) y la salida del bolo 5 cm encima de EEI. - Tiempo de avance del bolo: tiempo transcurrido entre la entrada del bolo a 20 cm por encima del EEI y entrada del bolo a 15, 10, y 5 cm por encima de EEI. - Tiempo de presencia del bolo: tiempo transcurrido entre la entrada y la salida en cada sitio de medición de impedancia (5, 10, 15, y 20 cm por encima del EEI). - Tiempo de tránsito segmentario: tiempo transcurrido entre la entrada del bolo a un nivel dado por encima del EEI y salida del bolo en el siguiente nivel más abajo. De a cuerdo a la impedancia, las degluciones se clasifican en: - Tránsito completo del bolo: cuando se registra la entrada en el sitio más proximal (20 cm encima de EEI) y salida del bolo en los tres sitios distales que se miden en la impedanciometría (15, 10, y 5 cm por encima del EEI) y - Tránsito incompleto: si no se identifica la salida del bolo en cualquiera los tres sitios distales donde se mide la impedancia. Algunos estudios han evaluado la relación entre las contracciones esofágicas producidas durante el tránsito de un bolo líquido y uno viscoso, medidos por impedanciometría y por manometría, en voluntarios sanos. El valor clínico de tránsito normal del bolo medido por impedancia esta en plena investigación en pa229

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cientes con disfagia no obstructiva y en el estudio previo a la cirugía de fundoplicatura. Monitoreo de impedancia y pH El monitoreo combinado de pH e impedancia permite la detección de todos los eventos de reflujo y la distinción entre reflujo ácido, débilmente ácido y débilmente alcalino. Además, esta técnica combinada permite la evaluación de la duración y la extensión proximal del episodio de reflujo. El informe de un consenso reciente ha proporcionado una nomenclatura detallada para los distintos patrones de reflujo detectados por impedanciometría y pH 11 . El reflujo gastro esofágico líquido es detectado como una disminución en la impedancia que progresa hacia proximal, que comienza a nivel del EEI y se propaga a segmentos más proximales. La impedancia es muy sensible para la detección de los pequeños volúmenes de líquido. Disminuciones similares en impedancia se observan con bolos de 1 y 10 mL. Por lo tanto, hasta ahora, la técnica de impedancia intraluminal no puede estimar el volumen del reflujo. El RGE de gas es detectado como un progreso hacia proximal rápido o casi simultáneo de un aumento de la impedancia esofágica en al menos dos canales. El aire intraluminal es detectado mejor por impedanciometría en la mayor parte del esófago proximal. La impedancia sin embargo, tampoco puede estimar el volumen de aire refluido. La acidez de los episodios de reflujo pueden ser caracterizados por la pH-metría simultánea. El reflujo ácido es definido como un episodio de reflujo en que disminuye pH esofágico a < 4. Los episodios de reflujo que ocurren cuando el pH esofágico es menor a 4, representan una categoría especial de reflujo ácido, descrito previamente como ‘re-reflujo’, no detectable por pH-metría convencional, y ahora denominado con mayor exactitud como ‘reflujo ácido sobrepuesto’. Este fenómeno sería la base de la tardanza en la limpieza esofágica, en particular en pacientes con hernia hiatal. La literatura contiene diferentes definiciones del llamado ‘reflujo no ácido’. Sin embargo, la definición debería estar basada en el pH del reflujo, definido químicamente. En casos 230

donde el pH disminuye al menos 1 unidad, pero se mantiene sobre 4, es considerado reflujo débilmente ácido. Un pH de 7 debería ser el corte de entre ‘reflujo débilmente ácido’ y ‘reflujo no ácido’ redefinido recientemente como ‘reflujo débilmente alcalino’12. La asociación de reflujo débilmente ácido con la tos fue estudiada en 28 pacientes con tos crónica usando impedanciometría y pHmetría de 24 horas. Se utilizó manometría para el reconocimiento exacto de la tos. Se analizó la probabilidad de asociación con síntomas para cada tipo de reflujo (el ácido y débilmente ácido). Este estudio permitió determinar la asociación temporal entre tos y RGE, y la identificación de un subgrupo de pacientes en el cual la tos crónica se asoció claramente con reflujo débilmente ácido13. La impedanciometría simultánea con registros de pH puede evidenciar más episodios que se califican como reflujo a la faringe que los registro de pH solos. La mayoría de estos episodios corresponden a reflujo gaseoso con o sin disminución del pH. Un estudio en un pequeño grupo de pacientes mostró que los episodios de reflujo gaseoso con acidificación débil parecen ser más comunes en pacientes con lesiones laríngeas atribuidas a reflujo, comparadas con pacientes con enfermedad por RGE y pacientes control14. Evaluación sensorial esofágica multimodal Los test de provocación sensorial con estímulos térmicos, mecánicos y químicos en combinación simultánea con impedancia planimétrica y manometría han permitido el estudio de algunas propiedades biomecánicas de la pared esofágica15,16. Usando tres puntos de medición de presión colocados a 6, 12, y 18 cm de la punta del catéter para registrar la presión encima, dentro, y bajo un balón, dentro del cual se instaló un canal manométrico y dos pares de electrodos en anillo para medir impedancia. Con incrementos graduales en la presión del balón de 5 a 40 cm de H2O se induce un aumento de área transversal, la tensión de la pared y la presión dentro del balón. La relación tensión/diámetro aumenta exponencialmente. La distensión del globo induce contracGastroenterol. latinoam 2008; Vol 19, Nº 3: 228-233

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ciones esofágicas terciarias y peristalsis secundaria. Cuando se alcanza un umbral, estas se producen con presiones menores al 50% de umbral sensorial. Con presiones más altas, se puede inducir dolor torácico. La planimetría esofágica ha sido usada para medir el grado de distensión y de tensión de la pared que da inició a respuestas motoras y sensoriales durante la distensión esofágica. En voluntarios sanos la sensibilización distal del esófago con ácido causó dolor con la distensión, y el grado de sensibilización se relacionó con el volumen de ácido infundido. Se encontró hiperreactividad del esófago después de infusión de ácido, con un aumento del número y fuerza de las contracciones fásicas, pero el tono de músculo no cambió17. Se ha desarrollado un modelo de evaluación de dolor multimodal integrando estímulos eléctricos, mecánicos, de frío y calor en el mismo dispositivo. Los estímulos térmicos fueron realizados infundiendo agua a diferentes temperaturas (550 °C) dentro de un globo. No hubo ninguna diferencia de género en la respuesta a las estimulaciones multimodales. Sin embargo, un área de dolor más grande referida por las mujeres refleja una diferencia en el procesamiento del dolor a nivel central18. La misma técnica fue usada en pacientes con esofagitis, fueron aplicadas distensiones con un balón, utilizando el método de impedanciometría planimétrica. La estimulación térmica se realizó infundiendo agua entre 1 y 60 °C en el balón. Los pacientes no fueron hipersensibles a estímulos mecánicos, pero el área de dolor referida era mayor. En cambio se observó hipersensibilidad para estímulos termicos. Estos datos sugieren que la sensibilización periférica de receptores de calor y la facilitación de mecanismos de dolor centrales y pueden ser la base de los síntomas en pacientes con esofagitis19. Ultrasonido de alta frecuencia El ultrasonido de alta frecuencia (USAF) fue desarrollado para estudiar la anatomía intravascular de los vasos coronarios. A diferencia de la manometría, esta técnica mide el grosor de la pared esofágica y permite el cálculo de la contracción esofágica del músculo Gastroenterol. latinoam 2008; Vol 19, Nº 3: 228-233

longitudinal, la biomecánica de la pared esofágica y su comportamiento durante la hipertrofia o la distensión inducida por reflujo. La imagen de USAF se puede combinar con manometría, pH e impedancia. Las sondas para medición de USAF están disponible en diferentes diámetros (1-3 mm) y varias longitudes (95-150 cm). La frecuencia de los transductores de ultrasonido se extiende de 9 a 40 MHz y proporcionan imágenes de alta resolución. La profundidad de penetración disminuye con el aumento de frecuencia del transductor, mientras que aumenta la resolución de la imagen. La imagen de ultrasonido muestra al esófago con forma de ranura cuando está en reposo. El músculo es algo más grueso en el esófago distal comparado con el esófago proximal. Durante contracción, el esófago asume una forma circular. Hay un aumento marcado del grosor de ambas capas de músculo longitudinal y circular durante la contracción esofágica. Los análisis detallados de imágenes de ultrasonido y grabaciones de presión simultáneos revelan una estrecha correlación temporal entre los cambios de presión y el grosor del músculo durante contracción. El engrosamiento de ambas capas de músculo, circular y longitudinal observadas con ultrasonido son el resultado de la contracción de músculo longitudinal. Hay evidencia creciente de que la capa muscular longitudinal es importante no sólo en la limpieza esofágica sino también en la generación de síntomas20. Utilizando imágenes de USAF, se ha identificado a las contracciones de músculo longitudinal como un mecanismo posible de dolor torácico no cardíaco. La grabación simultánea del pH esofágico, presión, e imágenes USAF revelaron una contracción sostenida del músculo longitudinal del esófago antes del inicio de episodios de dolor. Es importante destacar que esta contracción sostenida del músculo longitudinal no se asoció con un aumento sostenido de la presión esofágica21. A nivel del esfínter inferior el USAF ha hecho importantes aportes en el estudio de la estructura y componentes a este nivel y de la relación entre la crura diafragmática y los esfínteres intrínsecos al combinarlos con manometría simultánea. 231

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Conclusión En esta revisión se han descrito algunas técnicas que están disponibles en la actualidad en nuestro país y otras que están en plena investigación y que permitirán una mejor comprensión de la fisiología del esófago así como de los mecanismos relacionados a los síntomas como reflujo y dolor torácico no cardíaco. Resumen En el estudio de pacientes con reflujo gastroesofágico y trastornos neuromusculares del esófago se utilizan en forma habitual varias técnicas, entre otras, la manometría estática, la pH-metría de 24 hrs y la cintigrafía. Estas técnicas se consideran herramientas muy importantes en el manejo de estos enfermos. Sin embargo, en varios pacientes los síntomas y sus mecanismos no pueden ser adecuadamente explicados por estas técnicas. En los últimos años han surgido nuevos métodos de evaluación de la función esofágica como la manometría de alta resolución, la impedanciometría, la impedancia planimétrica y el ultrasonido intraluminal de alta frecuencia. El objetivo de esta revisión es hacer un breve análisis de estas técnicas, alguna de las cuales están disponibles para fines clínicos y en forma creciente han adquirido un rol en el estudio de enfermos con diferentes trastornos esofágicos.

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Correspondencia a: Dr. Rodrigo Wolff R. E-mail: [email protected] Gastroenterol. latinoam 2008; Vol 19, Nº 3: 228-233

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