TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR

TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR

Departamento Neurocirugia FLENI

GENERALIDADES

GENERALIDADES • 91% pertenecen a trauma cerrado.

CAUSAS

8%

2%

22%

• 45% lesiones completas

vehiculos 44%

violencia

• Causas de retardo en el diagnóstico:

caidas

- traumatismo múltiple - TEC, TEC ebriedad - intoxicación con drogas - Rx inadecuadas.

deporte 24%

otros

TOPOGRAFIA

•

Edad: 16-30 años 82% varones.

60% cervical

40%

lumbosacro 20%

mas de un area

0%

• 14-30% de lesiones medulares, no presenta fracturas vertebrales.

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ETAPA PREHOSPITALARIA * Manejo Inicial (ATLS) • A- vía aérea • B- respiración • C C- circulación * Todo paciente con potencial lesión espinal: -tabla -collar cervical

TRASPORTE Y MOVILIZACION • Tablas amplias ( para niños, polo cefálico algo inferior). • Recomendado: Collar rígido, tipo Philadelphia.

• EVITAR sacos d de arena, almohadillas ( la mayoría de la lesiones son en flexión). • Traslado con tracción, si no se mantiene el alineamiento espinal.

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EVALUACION

TRANSPORTE Y MOVILIZACION • •

•

•

Recomendación: Inmovilización completa de la columna. En caso de intubación respiratoria, preferentemente nasotraqueal (fibroscopio) si no presenta fractura de base de cráneo, á macizo i facial f i l severa o está en apnea. Intubación orotraqueal con inmovilización cervical manual, si está en apnea. Cricotirotomía: (alternativa) en apnea con lesiones de base de cráneo.

EVALUACION

• Historia: - Mecanismo - Tiempo transcurrido - Alguna sintomatología neurológica: • Perdida de conciencia • Parálisis transitoria • Adormecimientos u hormigueos

EVALUACION

• Examen físico – Evaluar al paciente por delante y por detrás. Rotarlo en bloque con el collar cervical colocado – Inspección: p hematoma abrasiones • Signo del cinturón de seguridad (Chance) • Hematoma en cara (odontoides)

– Palpación: aumento de la distancia interespinosa, crepitaciones, dolor, sobresaltos.

Sospechar lesión neurológica en pacientes politraumatizados: • Inconscientes o con alteración del sensorio • Trauma de cráneo o cervical

EVALUACION • Examen neurológico: – Motor – Sensitivo: metameras. – Reflejos: ROT, cutaneoabd., cremast, bulbocaver. – Autonomo: perspiración, incontinencia, priapismo.

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ASIA

CLASIFICACIONES

Frankel A- COMPLETO: compromiso sensitivo y motor completos B SENSITIVO: BSENSITIVO compromiso i motor completo, l sensitivo i i parcial i l C- MOTOR INUTIL: compromiso motor parcial no funcional D- MOTOR UTIL: compromiso motor parcial funcional E- SIN LESION: sin compromiso neurológico, ej. sensitivo, motor, esfinteriano. Pueden existir reflejos anormales.

POLITRAUMATIZADOS • Estudios iniciales: A- Rx perfil de columna cervical, desde occipital hasta borde superior de T1.

INFORMACION PRELIMINAR SOBRE LA ESTABILIDAD CERVICAL

RX

B- Rx tórax frente C- Rx p pelvis frente

C7 T1

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ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Radiografías • Orientadas de acuerdo a la historia clínica

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS • Rx dinámicas: - Sospecha de lesión ligamentaria - Con Rx o TAC normales

- Rx: • • • •

Cervical Frente Transoral Dorso lumbar F y P etc.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS • TAC: evaluación del compromiso óseo - Tipo de fractura - Evalúa el plano axial salvo que se realice una reconstrucción 3-D

RESONANCIA MAGNETICA

• Flexo-extensión (después de 7 a 10 días) - No con estado de conciencia alterada ni con signos de inestabilidad.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS • RM: evalúa las partes blandas - Lesión neurológica - Lesiones discales - Ligamentos - Fracturas ocultas - Estudio axial, frontal y sagital

RESONANCIA MAGNETICA

Hematoma

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FISIOPATOLOGIA DE LESIONES NEUROLOGICAS POSTRAUMATICAS

MECANISMOS LESIONALES

• Lesiones primarias (4 mecanismos) - Contusión - Compresión: fx por estallido g lesiones p por flexión-distracción - Elongación: - Laceración: cuerpo extraño, luxo-fracturas

Se pueden beneficiar g con la cirugía

• Lesiones secundarias - Isquemia • Por lesión vascular durante el trauma • Por liberación de sustancias vasoactivas

- Edema • Genera mayor compresión y lesión vascular

DIFERENCIAR ENTRE LESION MEDULAR COMPLETA E IMCOMPLETA • Completa: ausencia de función (motora o sensitiva) caudal a la lesión p *Descartar shock espinal

TIPOS DE LESIONES NEUROLOGICAS • Shock neurogénico - Hipotensión con bradicardia debido a lesión medular - Falta de actividad simpática (T1-L2)

• Shock espinal • Incompleta: alguna función neurológica caudal a la lesión. *Siempre evaluar las raíces sacras

NIVELES DE COMPROMISO NEUROLOGICO

- Ausencia de función neurológica . - No hay reflejos debajo del nivel lesionado. -Generalmente dura menos de 24hs, pero puede durar días.

MEDULAR

• Medular • Cono y epicono • Cola de caballo • Radicular

ROCKWOOD

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FRACTURAS CERVICALES

MEDULAR

SKELETAL TRAUMA

MANEJO DE LESIONES MEDULARES CENTRALES AGUDAS • Nivel opción: - Manejo en UTI. - Monitoreo respiratorio, cardíaco, mantener TAM 85 – 90 mmHg, H lla primera i sem postt injuria, para mejorar perfusión medular. - Descompresión quirúrgica, particularmente si es focal y anterior.

• 30 % de las lesiones cervicales pasan inadvertidas y se diagnostican tardíamente

SOSPECHA CLINICA

DIAGNOSTICO TEMPRANO

TRATAMIENTO CORRECTO

FRACTURAS CERVICALES ALTAS C1 - C2

FRACTURAS CERVICALES ALTAS

BAJAS C3 - C7

• Fracturas C1 Atlas • Fracturas C2 Axis

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FRACTURA DE C1

FRACTURA C I (Jefferson)

• Carga axial ( zambullidas con poca profundidad, contra el techo o parabrisas de un auto). • 41% asociada a fractura de C2. • Sin déficit neurológico ( diámetro del canal, fragmentos expulsados en gral. externamente)

FRACTURA DEL ATLAS • 1-2 % del total de fracturas espinales, 2-13% de fracturas cervicales. • Regla de Spence: la suma del desplazamiento de las masas laterales de C1 sobre C2, Rx A-P, mas de 6.9mm, gran posibilidad de disrupción del lig. transverso. • Heller, factor de magnificación DML 6.9 a 8.1 mmm

CRITERIOS DE INESTABILIDAD • Regla de Spence modificada: suma del DML de C1 sobre C2 mayor de 8.1 mm. • IPD mas de 3 mm. • Evidencia id i de d disrupción di i ligamentaría li en RM.

TRATAMIENTO • No hay estudios clase I o II, para el manejo de fract. C1, todos son clase III. • Las fract. aisladas del arco anterior o posterior y las fract. de las masas laterales, son tratadas efectivamente con inmobilización externa solamente.

IPD

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TRATAMIENTO

* La RM no supera a la tac en el detalle oseo

• Las fracturas combinadas del arco anterior y posterior (burst) con integridad del ligamento transverso (estabilidad C1-2), son tratados efectivamente con collar rígido o halo por 10-12 sem sem. • Las fract. estallido, con disrupción del ligamento transverso, son tratadas efectivamente con halo por 12 sem. o estabilización qx y fusión.

FRACTURA DE HANGMAN • Fractura bilateral a través de la pars interarticularis de C2.

Sospecha de ruptura del LLA > 7 mm EPV a nivel de C2 y > 22 mm a la altura de C6.

Tipo I • Mecanismo: Carga axial y extensión (estable).

Tipo II:

• Menos de 3 mm de subluxación de C2 sobre C3.

- Disrupción del disco, LLP, subluxación mayor 4 mm, angulac mayor 11°. - Carga axial, extensión con rebote b t y fl flexión ió (i (inestable). t bl )

• Inmovilización : collar

Tipo IIA

• Ortesis cervicotoracica en pacientes con fracturas combinadas.

- Menor desplazamiento, mayor angulación. - Flexión primaria (inestable).

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• Reducir con leve tracción cervical con la cabeza en leve extensión, monitoreo continuo para prevenir dislocación iatrogénica. Cuando esta alineado, se coloca halo, movilizar dentro de las 24 hs. • Verificar inmovilización adecuada con Rx lat. • Luego de 8 a 12 sem, pasar a collar de Phyladelfia hasta que la fusión se realice, aprox. 3-4 meses.

CLINICA • 95% Sin déficit neurológico ( diámetro del canal de 20 mm C1-2). alta. • Dolor en región cervical alta • Ver estigmas externos en cara y cráneo.

Tipo III • Mecanismo: flexión (ruptura de la cápsula) seguida por compresión (fract. del istmo), ruptura del LLA, facetas trabadas (inestable). • Reducción con tracción es peligrosa con las facetas trabadas.

• Tratamiento qx

EVALUACION • Rx lateral, NO DINAMICAS. • TC 3D. 3D • RM

TECNICAS CIRUGIA • Incapacidad para reducir la fractura (mayoría de tipo III). • Falla de la inmovilización externa en prevenir movimientos i i de d la l fractura. f • Herniación del disco C2-3, con compromiso medular. • Unión no establecida, evidenciada por movimientos en Rx flexión-extensión., desplazamientos mayor a 4mm.

• Vía posterior: fusión C2-3, se puede incluir C1, ocasionalmente occipital. • Vía anterior C2-3 con placas

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FRACTURAS DE ODONTOIDES

INCIDENCIA • 60 % FX DE C2 • 10-18% FX COLUMNA CERVICAL • 16% LESION COLUMNA SUBAXIAL • COMPROMISO NEUROLOGICO (18-26%) • MUERTE POR FALLO RESPIRATORIO (ALTA ENERGIA)

POBLACION 1º GRUPO • PACIENTE JOVEN • ACCIDENTES ALTA ENERGIA • 34 % LESIONES ASOCIADAS (85 % EN COLUMNA CERVICAL) • MECANISMO: FLEXION ++ C1/C2 2º GRUPO • ADULTOS MAYORES • MECANISMO DE HIPEREXTENSION FORZADA

METODOS DIAGNOSTICO

CLASIFICACION Anderson y DAlonzo 1974 • Tipo I Avulsión oblicua 1-5 % • Tipo II Cuello 38-80 % • Tipo III Extensión cuerpo de C2 15-40 % HadleyMN, Browner CM, Liu SS, et al. “New subtype of acute odontoid fractures (Type 2A)”. Neurosurgery 1988;22:67-71.

TOMOGRAFIA COMPUTADA 3D

• RX TRANSORAL (65-95%). • NO RX DINAMICAS. • TC 3D • RNM: - Déficit neurológico - Indemnidad lig. Transverso (10%).

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FRACTURA DENS REGLA DE 3 DE STEELE

LESION LIGAMENTO TRANSVERSO INESTABILIDAD

REGLA DE 3

FLEXIÓN

Fractura Tipo I

TRATAMIENTO Aislada

• Tipo de fractura • Lesiones asociadas • Edad • Estado clínico

Fractura Tipo II

Inestable Desplazada >4-6 mm o 10° ang Demora diag > 2 sem Pac añoso Politrauma Pseudoartrosis

Estab quirúrgica

Conminución C1-C2 Frac patológica Trazo oblicuo Fract irreductible

Fusión C1-C2 posterior

Gallie Brooks

EXTENSIÓN

Avulsion lig craneocervical

Collar Cervical

Estable

Fractura Tipo III

No desplazada 3.5 mm • Angulacion cifotica > 11°

Subluxación Anterior

2-Dislocación bilateral de la facetas • Lesión severa • Ruptura del LLA y LLP • Ensanchamiento interespínoso. p • Dislocación anterior del 50% del cuerpo vertebral (criterio de inestabilidad). • Si los elementos posteriores quedan intactos, gran probabilidad de cuadriplejía.

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Luxación Facetaria Bilateral

Luxación Facetaria Bilateral

* Facilita la vision en la transición cervico/dorsal

Fractura en Lagrima • Mecanismo por flexo-compresión severa • Fractura de la porción antero-inferior del cuerpo vertebral con desplazamiento del mismo. mismo • Ruptura del disco interventebral y apófisis articulares. • Retropulsión hacia el canal de fragmentos óseos del cuerpo. • Frecuente cuadriplejía.

En lagrima

Subluxación unilateral facetaría • Mecanismo: flexo-rotación • Frecuente C4-C5, C5-C6 • Subluxación del cuerpo vertebral superior < 25% del ancho del cuerpo.

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LUXACION UNIFACETARIA • Rx A-P, espinosa desplazada hacia el lado del bloqueo, • Si la desalineacion es > 25% (criterio de inestabilidad) . • Puede haber fractura de espinosa con aumento del espacio interespinoso.

Luxación Facetaria Unilateral • Rx lateral, los agujeros de conjunción visible por arriba pero no por debajo de la lesión. • Márgenes posteriores de los pilares articulares no alineados.

Fracturas por extensión • Ruptura del LLA con dislocación posterior de los cuerpos vertebrales (inestable). • Se puede observar edema o hematoma prevertebral o fragmentos diminutos del margen anterior de los cuerpos vertebrales. • Con frecuencia se acompaña de fractura en lagrima en extensión (porcion anteroinferior del cuerpo). • Ensanchamiento discal. • Frecuente daño neurológico

MECANISMO extensión

EXTENSION-ROTACION • Fractura facetaria

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Fractura de Espinosa

Fractura de Espinosa

• Frecuente a la altura C6-C7-T1 • Mecanismo: violentas contracturas musculares por extension (clay shovelers=paleadores de arcilla).

FLEXION LATERAL Fractura de la unciforme

TRATAMIENTO • MEDICO:

*general *específico

• ORTOPEDICO: *reducción *inmovilización *estabilización: -biológica -quirúrgica

Tto con Corticoides: • NASCIS 2: Bracken concluye, que a los 6 meses, lo pacientes que recibieron MP dentro de las 8 Hs del traumatismo mejoraron la función medular con respecto al placebo, en relación a la función motora y sensibilidad superficial. Los que recibieron MP luego de las 8 Hs mejoraron su función neurológica g comparado p con el placebo. p Dosis: 30 mg/kg bolo 15 min, pausa 45 min, infusión de mantenimiento de 23 hs, 5.4 mg/kg/hr. • NASCIS 3: recomienda, que los pacientes tratados antes de las 3 horas cumplan tratamiento con MP por 24 Hs. Y los tratados entre las 3 y 8 Hs completen 48 Hs. ** Debería realizarse un seguimiento clínico e infectológico minucioso para detectar tempranamente complicaciones relacionadas con el tto (sepsis severa, infección de herida quirúrgica, neumonía, etc).

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Reducción = Tracción Alternativa rápida y segura para lograr la descompresión inmediata en luxaciones y luxofracturas

Complicaciones de la tracción cefálica

SOBREDISTRACCION

TRACCION CONTROLADA

• Infección • Penetración ó de la tabla interna • SOBREDISTRACCIÓN

Reducción Consolidación Ant.

Biológica Trat. Conservador

Artrodesis Trat. quirúrgico

Post Comb.

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Tratamiento conservador • Lesión ósea p y estable • Reducción aceptable • Paciente neurológicamente intacto o mejorando • Tratamiento aproximado 8 semanas

TRATAMIENTO QUIRURGICO VIA POSTERIOR • INDICACIONES: -Lesiones puras del complejo osteoligamentario posterior. t i -Lesiones del complejo post. + alteraciones no óseas de la columna anterior. -Como complemento de la vía anterior. En lesiones altamente inestables.

VIA POSTERIOR Alternativas • • • •

MOVILIZACION Y POSICIONAMIENTO METICULOSO

Alambrado Placas G Ganchos h Sistemas modulares segmentarios (cervifix)

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ALAMBRADO INTERESPINOSO: • SIMPLE • SEGURO • ECONOMICO • LIMITADO EN SU ACCION A BANDA DE TENSION

INSTRUMENTACION CERVICAL POR VIA POSTERIOR

INSTRUMENTACION CERVICAL POR VIA POSTERIOR

ACCION

ACCION

• Banda de tensión

• Banda de tensión

• Neutralización

• Neutralización

• Soporte

• Soporte

PLACAS Y TORNILLOS

SITUACION IDEAL CUERPO = INTACTO DISCO = INTACTO FACETAS = INTACTAS LIG. INTERESPINOSO = ROTO

• • • • • •

Mayor estabilidad No requiere espinosas intactas No requiere q laminas intactas Mayor demanda técnica Mayor riesgo neurovascular Acción de soporte, neutralización y banda de tensión

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Roy Camille

Magerl

Tornillos macizos articulares Anatomic comparison of the Roy- Camille and Margerl techniques for screw placement in the lower cervical spine HELLER J. et al. Spine 1991; 16 (suppl): 552-7

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HELLER J. et al. Spine 1991; 16 (suppl): 552-7

SISTEMA de GANCHO-PLACA • • • •

Solo requiere de 2 tornillos Necesita de 2 laminas intactas Técnicamente demandante Acción de neutralización soporte y banda de tensión

SISTEMAS MODULARES SEGMENTARIOS (CERVIFIX) • Combinan distintas alternativas de tornillos • Posibilidad de utilizar ganchos • Gran versatilidad • Corrección significativa • Técnicamente demandante • Acción de neutralización soporte y banda de tensión

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VIA ANTERIOR Compresión medular por disco Alternativa rápida y segura para lograr la descompresión inmediata en luxaciones y luxofracturas

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FRACTURA ESTALLIDO

DESCOMPRESION ANTERIOR

FIJACION con PLACA de TITANIO

INJERTO AUTOLOGO de CRESTA ILIACA BI o TRICORTICAL

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ABORDAJE COMBINADO

CASO 1

• LESIONES CON FRACTURA BIPEDICULAR • SOBREDISTRACCION UTILIZANDO BAJO PESO • COMPROMISO SEVERO DE LAS TRES COLUMNAS

Lesion de las 3 columnas

Lesion de las 3 columnas

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CASO 2

CASO 3

FRACTURAS TORACOLUMBARES • Mecanismos: - caída o salto de altura (hiperflexión). (hiperflexión) - cinturón de seguridad (distracción). **Asociadas a lesiones abdominales y urológicas.

EVALUACION CLINICA • Deformidades de espinosas, cifosis, escoliosis, laterales. • Frankel- ASIA. • Shock espinal ( 24-48 hs). • Retorno de actividad refleja bulbocavernoso y anal, sin recuperación motora– Mal Pronóstico. • Retorno de sensibilidad o motora por debajo del nivel, probabilidad de mayor mejoría.

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EVALUACION CLINICA • Signo de Beevor: movimiento del ombligo ( hacia arriba) por debilidad de músculos Inferiores. • Función radicular, atrapamiento foraminal. • Lesión entre T11-L2, cuadros mixtos ( radicular-medular). • La cola de caballo, tiene significativa capacidad de recuperación.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS • Rx lateral, frente, oblicuas. • Alineación de márgenes del cuerpo vert., línea espinolaminar, p facetas artic, distancia interespinosa, interpedicular, transversa. • TAC / 3D. Ver compromiso de elementos posteriores. Cortes de 4-5 mm. • MieloTC: Compromiso del canal. • RM: ligamentos, discos y médula.

CARACTERISTICAS ANATOMICAS

CARACTERISTICAS ANATOMICAS

• Entre el tórax ( rígido) y columna lumbar ( móvil). Están estabilizadas por ligamanento costotransverso y costovertebral. • Lesiones mas frecuentes por Flexión y carga Axial. Rara Rotacionales. • En la unión toraco-lumbar, la fuerza rotacional, produce dislocaciones ( por pérdida de protección costal; transición de orientación de las facetas, de frontales a sagitales).

• 60% fracturas: T12-L2. • 90% T11-L4. • La espina lumbar baja ( L3 L3-5) 5) está protegida contra traumas ( cuerpo vert.y musculatura paravertebral mayor; el centro de gravedad cae cerca del cuerpo vert. en posición erecta, da menor predisposición a la cifosis). Menos del 4% de las fracturas.

COLUMNAS DE DENIS INESTABILIDAD • Cuando hay lesión de 2 o mas columnas, generalmente comprometida la columna media. • Incapacidad bajo cargas fisiológicas de limitar desplazamientos ( consecuencias neurológicas y dolor). • Clasificación de fracturas ( Gertzbein S. )

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CLASIFICACION • Tipo A: Lesiones por compresión, comprometen primariamente el cuero vertebral, carga axial con o sin flexión, pérdida de la altura vertebral. • La fractura del arco posterior, puede ocurrir como un split vertical, no influye en la estabilidad. • Conservación de elementos posteriores, sin desplazamientos de un cuerpo vertebral sobre otro.

TIPO A 1- Cuña. 2- Split fractures ( sagital o coronal). 3- Burst fractures.

TIPO B TIPO A

• Lesiones por distracción, afectan elementos anteriores y posteriores. 1- Disrupción a través de lig. posteriores. 2- Disrupción a través del arco óseo ( Chance). 3- Disrupción anterior a través del disco disco.

TIPO C • Lesiones rotacionales, tiene componentes de las lesiones previas. • Las mas inestables. 1- Rotación + carga axial. 2 Rotación + distracción 2distracción. 3- 1 y 2.

TRATAMIENTO • Tipo A: la mayoría tratada en forma conservadora, con brace durante 3-6 meses. • Burst fracture, requieren habitualmente tratamiento, por abordaje posterior. • Descompresión, realineamiento y estabilización. • Por P un abordaje b d j posterior, t i fragmentos f t dentro d t del d l canal pueden reducirse. • Si hay déficit neurológico significativo y progresivo, un abordaje anterior es de elección.

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TRATAMIENTO

Caso clínico

• Tipo B: la lesión es de las tres columnas, inestables (compromiso del disco y ligamentos posteriores). • Tipo C: consideradas para cirugías y operadas utilizando tili d instrumentación i t t ió con fijación fij ió en all menos dos niveles por arriba y por debajo de la fractura. • Si hay perdida significativa de la altura del cuerpo vertebral, se puede considerar el abordaje anterior en combinación con el posterior.

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HERIDAS POR ARMA DE FUEGO • El daño neurológico, se debe al impacto directo del proyectil, a fragmentos desprendidos o a isquémia por daño vascular. • Pueden presentar como agravantes, fístula de LCR e infección. • No se observaron modificaciones clínicas operando o no a estos pacientes, como tampoco disminuyeron los índices de infección. • Localización mas frecuente: Toracica y toraco-lumbar ( 80%). • Frecuente acompañe de lesiones asociadas ( lesiones viscerales, vasculares etc). • Diagnóstico con Rx, TC .

RM • Patrones de lesión - Hematomas intramedulares. - Edema Ed iintramedular t d l unisegmentario. i t i - Edema intramedular multisegmentario. - Médula espinal normal.

PRONOSTICO

INDICACION QUIRURGICA • Deterioro neurológico progresivo, con proyectil retenido . • Lesiones por debajo de L2 ( cauda equina), sean completas o incompletas. • Fístula de LCR. • Lesiones compresivas ( proyectil, fragmentos óseas, hematoma etc). • Inestabilidad raquídea ( rara). • Reacción local intensa. • Lesiones espinales incompletas ( controvertido).

COMPLICACIONES TARDIAS

• A nivel cervical y toraxico, el daño primario marca la evolución. • Las lesiones cervicales y torácicas , generalmente no mejoran con intervención quirúrgica ( remoción del proyectil). Se podría prevenir i mielopatía i l tí ttardía dí e iintoxicación t i ió plúmbica. • Las lesiones de cauda equina, tienen mayor posibilidad de recuperación. • En general si el proyectil atravesó vísceras huecas, el mismo debería ser retirado solo si está accesible durante la intervención para el reparo de la primera.

• • • •

Sirigomielia. Aracnoiditis. Migración del proyectil. Dolor crónico.

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HAF

MUCHAS GRACIAS

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