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Gestión de crisis colectivas: una realidad emergente en nuestro entorno

ISSN 1989-3884

GESTIÓN DE CRISIS COLECTIVAS: UNA REALIDAD EMERGENTE EN NUESTRO ENTORNO Francisco Martín Rodríguez Enfermero de Emergencias. Unidad Móvil de Emergencias de Valladolid I RESUMEN: Crisis es una palabra habitualmente usada, pero generalmente de significado desconocido. Representa un evento crítico para la comunidad con un potencial enorme de impactar de forma directa en su organización y de incapacitar su funcionamiento cotidiano. La actuación coordinada e integrada ante estas situaciones es básica y necesariamente vital para conseguir disminuir la morbi-mortalidad derivada de estos sucesos, pero esta respuesta debe estar diseñada, planificada, entrenada y evaluada. El triángulo de gestión de crisis es un modelo teórico que permite los servicios de emergencias una base conceptual sobre la que articular sus sistemas de respuesta ante crisis de una forma coherente y ordenada.

TÉRMINOS CLAVE: Crisis Mass casuality incident Lineas de vida Incident cammand system Logistica Mando Socorro Equipos de gestion de crisis

ABSTRACT: Crisis is a word usually used, but usually meaning unknown. Represents a critical event for the community with enormous potential to impact directly on them and cripple its daily operations. The coordinated and integrated with these situations is essential and vital need to reduce the morbidity and mortality of these events, but this response must be designed, planned, trained and evaluated. The triangle of crisis management is a theoretical model that allows emergency services a conceptual basis on which to articulate their response to crises in a coherent and orderly.

TÉRMINOS CLAVE: Crisis Mass casuality incident Lineas de vida Incident cammand system Logistica Mando Socorro Equipos de gestion de crisis

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INTRODUCCIÓN

Atentados del 11 S en New York en el World Trade Center, atentados en los sistemas de transporte del 11 M en Madrid, accidente ferroviario en Villada (Palencia), derrumbe por explosión de gas en Palencia, el reciente terremoto del 13 de Mayo en China, el ciclón Nargis en Myanmar, hambruna en Sudán, inundaciones en Rumania y Ucrania[1], etc. Podríamos empezar a enumerar sucesos que originan víctimas en masa o emergencias colectivas, emergencias complejas o grandes catástrofes hasta elaborar una lista inacabada, ya que la más rabiosa actualidad nos demuestra que estos sucesos inesperados, de aparición brusca y de efectos indeseados para la comunidad son un constante en la historia de la humanidad. Cambian las causas que generan las crisis en función del nivel de desarrollo y grado de preparación de la zona y de su contexto específico, pero las crisis y sus efectos son una constante. Una preparación y planificación adecuada de la respuesta minimiza los efectos adversos sobre la comunidad, y es la herramienta básica para poder controlar en el menor tiempo posible y de forma eficiente estos incidentes [2]. En función del tipo y desarrollo de la comunidad, del tipo de incidente que origine el cambio y de factores subyacentes que pueden catalizar o dinamitar la situación generada puede darse la situación de que pequeños accidentes provoquen grandes alteraciones, o de que grandes catástrofes sean asumidas de una forma más o menos eficiente y con gran eficacia por parte de esa comunidad que ha sufrido la alteración [3]. La actuación coordinada e integrada ante estas situaciones es básica y necesariamente vital para conseguir disminuir la morbimortalidad derivada de estos sucesos, pero esta respuesta debe estar diseñada, planificada, entrenada y evaluada[4], no podemos ni debemos esperar la respuesta automática del sistema[5], o confiar en el buen hacer de los profesionales que ese día tengan la responsabilidad de brindar una solución adecuada y proporcional al problema, más aún, las crisis son tiempo-dependientes, lo que implica una necesaria profesionalización de los medios humanos y técnicos para resolver de una forma óptima los incidentes generados y las contingencia no planificadas que puedan ir surgiendo. Concepto de crisis Crisis es una palabra habitualmente usada, pero generalmente de significado desconocido. Representa un evento crítico para la comunidad con un potencial enorme de impactar de forma directa en su organización y de incapacitar su funcionamiento cotidiano [6]. En función de la naturaleza e intensidad del evento que origina la crisis, y en función de la capacidad de respuesta del sistema, pequeñas alteraciones pueden causar graves desorganizaciones. Cada crisis tiene su momento crítico, y en este punto las repercusiones son multifuncionales: sector salud, necesidades básicas, economía, afectación social, etc., baste mencionar los ejemplos de las seis muertes provocadas por Ántrax en U.S.A., o los 44 fallecidos por S.R.A.S. en Canadá y que supusieron un verdadero problema de salud pública y de organización a todos los niveles para estos países [7].

Ilustración 1. Actuación de equipos de rescate y extinción. Luanda (Angola) Podemos conceptualizar el término de crisis sanitaria como: • Pérdida de control. La situación se caracteriza por una gran incertidumbre y un dramatismo social evidente. Este miedo se traduce en un temor de los ciudadanos ante la crisis generada, temor que genera rumores, que a su vez provocan dramatismo. En las crisis, una pequeña alarma se puede transformar en pánico indiscriminado [8]. • Derrumbe institucional. La pérdida de control origina ausencia o deficiencia en la información, y ante las carencias de datos los responsables en muchas ocasiones tienen problemas a la hora de tomar decisiones y de ejecutar los planes de contingencias. Estos inconvenientes no deben ser un obstáculo para que los poderes públicos ejerzan su poder, y de acuerdo con la situación generada, la experiencia y planificación previa y los conocimientos técnicos y científicos recientes, deben gestionar la situación. • Sobre-exposición del sistema. Todas las crisis alcanzan un punto crítico en el que el sistema es incapaz de asumir el caos generado. La duración de este crack system, depende de la planificación previa, de la naturaleza del evento, etc., a mayor especialización y entrenamiento, mayor capacidad de respuesta y menor tiempo de desorganización. Es imposible planificar de antemano todas las contingencias, pero los sistemas integrales de emergencias deben estar preparados ante las situaciones más habituales de riesgo de su entorno para disminuir la vulnerabilidad de la comunidad. • Necesidades básicas no cubiertas. La población no tiene cubiertas sus necesidades más básicas y prioritarias: seguridad, asistencia sanitaria, albergue, agua, comida, etc., aunque estas necesidades pueden variar en función del nivel de desarrollo y de la situación basal de salud de la región donde se origine la crisis [9]. • Ausencia de respuesta a corto plazo. El debilitamiento o destrucción de las líneas vitales impiden el normal

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funcionamiento de los servicios de una determinada región o comunidad, afectando la crisis, en principio de origen sanitario, a todos los sectores de la sociedad. La diferencia en la capacidad para generar una respuesta eficaz y eficiente por parte del sistema marca el decurso temporal y en gran parte las consecuencias a corto y a medio plazo. Las crisis son tiempo-dependientes, es decir, a mayor tiempo sin respuesta, peores consecuencias para la población. • Necesidad de enfoque multidisciplinario. La crisis se inicia por elementos inestables dentro del sistema, y lo que en principio es una afectación local, puede terminar por involucrar al funcionamiento global de la comunidad, hecho que hace imprescindible una respuesta multisectorial, el sector salud sólo es una parte del contexto, el abordaje debe ser integral para dar una cobertura conjunta y completa al problema generado [10].

Ilustración 3. Actuación de equipos sanitarios. Navatejera (León)

El triángulo de gestión de crisis se puede definir como un modelo teórico de gestión de incidentes que nos permite vertebrar la estrategia a seguir para la resolución de la crisis apoyándonos en tres pilares fundamentales [12]: • Organización. • Logística. • Socorro. No se trata de un procedimiento para la resolución de crisis específicas que deba ser asumido por un servicio en concreto, sino de una forma teórica de poder generar una capacidad de respuesta ordenada y eficaz. Parece claro que las crisis han existido desde siempre, y también parece evidente que a medida que avanza el desarrollo tecnológico, militar, informático, etc., el número de incidentes que generan efectos adversos para la comunidad se van a multiplicar. La cuestión radica en cómo poder controlar o minimizar los efectos que estas crisis provocan sobre el sistema, y cómo se interrelacionan entre sí, ya que los factores que causan una crisis son múltiples y variados. Debemos buscar complicidades entre las distintas causas que originan crisis: desastres naturales, accidentes tecnológicos, terrorismo asimétrico, emergencias complejas, riesgo NBQ, etc., sólo investigando de una forma crítica y aprendiendo de esta experiencia podremos disminuir el riesgo al que se ve sometido una determinada zona o región.

Ilustración 2. Capacidad global de respuesta

El triángulo de la gestión de crisis Las crisis significan el peor evento dentro de la organización que representa un determinado orden y una forma concreta de estructurar el funcionamiento de un sistema. En muchas ocasiones las instituciones tienen graves carencias de funcionamiento en su operativo ordinario y diario, por lo que ante situaciones que desestructuran el normal funcionamiento del sistema, se originan consecuencias indeseadas o no previstas (por un fallo de planificación previa) y sólo en contados casos se cuenta entre la plantilla del servicio con especialistas en gestión de crisis [11], profesionales especialmente formados y entrenados para generar equipos de respuesta eficaces ante las incidencias generadas.

El triángulo de la gestión de crisis representa el marco teórico o conceptual desde el que asentar nuestra forma de gestionar las crisis, partiendo de unos pilares básicos (organización, logística y socorro) que integren la respuesta global ante los incidentes generados. Cada servicio o institución partiendo de estas premisas iníciales debe desarrollar procedimientos operativos y funcionales adaptados a su realidad y contexto, en función de sus recursos reales y de sus riesgos concretos [13] [14].

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mando, etc., aspectos fundamentales para la eficiente gestión del incidente. Desarrollar este sistema de gestión de incidentes plantea múltiples retos para los sistemas integrales de emergencias: • ¿Es factible en organizaciones civiles (y en muchos casos integradas por voluntarios) desarrollar una cadena de mando jerárquica y estructurada? Esta organización que debe estar basada en la disciplina y en la asunción de autoridad, pero con el consiguiente grado de responsabilidad en función de las misiones asignadas dentro de la organización [17].

Ilustración 4. Pilares básicos del triángulo de gestión de crisis Organización: gestión de la autoridad Las crisis limitadas (accidentes con víctimas en masa) o amplias (grandes desastres o catástrofes) representan más que un problema de salud un problema de organización [15], pero no necesariamente estas situaciones deben desembocar en una tragedia o caos. Esta situación provocada de forma abrupta e inesperada presenta una serie de características que es necesario conocer: • Se origina una ruptura crítica de la cotidianeidad de las comunidades y de los ciudadanos que sufren los efectos negativos de la crisis. Este caos aparente y súbito provoca una falta de estrategia de intervención de forma inmediata, es labor de los servicios de emergencias contar con procedimientos planificados de antemano, conocidos y entrenados para poder hacer frente de una forma organizada a los elementos inestables dentro del sistema.

• Dentro de la gestión de una crisis están involucrados múltiples sectores: rescate y extinción de incendios, policía y seguridad, atención sanitaria, atención social, logística, comunicaciones, planificación, administración, etc., lo que provoca que ante la masificación de actores y de mandos la coordinación entre distintas instituciones u organizaciones sea realmente complicado y el teatro de operaciones se transforme en un campo de guerrillas. Todo sistema de gestión de incidentes debería tener una cabeza única y visible, el coordinador del incidente (incident commander), máximo responsable sobre el lugar de la gestión global e integrada de la intervención. • Ante esta situación el coordinador del incidente debe tomar decisiones de alto riesgo, con poco margen de tiempo y con pocos datos relevantes. Debe coordinar equipos de especialistas con criterios en muchos casos enfrentados, por lo que los equipos de gestión de crisis puede resultar una herramienta muy útil para el control de estas circunstancias.

• La inmediatez del suceso y de sus consecuencias precisa una respuesta precoz y fiable, respuesta que se basa en la toma de decisiones con pocos datos y centrándonos en el corto plazo. Este componente de sorpresa supera la respuesta organizativa, ya que se rompen los modelos clásicos de de toma de decisiones [16]. • Se percibe una pérdida de control real o sentida, sin soluciones inmediatas obvias, y con un componente de incertidumbre institucional y social muy marcado. • Ante el problema generado en muchas ocasiones los responsables se ven desbordados o carecen de la preparación adecuada, con falta de capacidad y de iniciativa, factores que determinan la extensión en el tiempo y en las consecuencias no deseadas de los efectos de las crisis. Para poder generar esta capacidad de organización y de gestión de la autoridad el sistema de gestión de incidentes se debe basar en una serie de principios básicos, como son la simplicidad, unidad de mando, diferencia entre cargo y función, estructuración del

Ilustración 5. Equipos de gestión de crisis • Durante el desarrollo de la gestión del incidente se deben aplicar los procedimientos planificados y entrenados con anterioridad, pero el sistema debe tener la suficiente flexibilidad como para poder adaptarse a situaciones no contempladas o a ante eventualidades nuevas generadas por el propio desarrollo del incidente, formulando si es preciso el coordinador del incidente nuevas líneas de acción que solucionen los problemas detectados. • Las personas que tienen la función (a veces también el cargo)

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de ejercer el mando y la autoridad a menudo deben manejar diversos problemas coincidentes bajo gran estrés, urgencia, confusión e incertidumbre, priorizando las tareas a realizar conforme a las necesidades, recursos presentes en la escena, climatología, imperativos legales, etc., con la limitación del tiempo sobre sus espaldas, por lo que deben ser profesionales en la gestión de crisis especialmente entrenados y formados. Ejercer la acción directiva puede ser una tarea difícil, ingrata y poco vistosa dentro del sistema, pero fundamental para la resolución eficiente de las crisis.

en función de la magnitud y tipo de incidente, para lograr este fin se debe planificar previamente la respuesta para cada tipo de incidente, con reservas logísticas adecuadas, ordenadas y tipificadas para cada tipo de riesgo.

Ilustración 7.Relación entre recursos y necesidades Ilustración 6. Identificación de los mandos: organización Logística: el despliegue Las crisis (limitadas o amplias) cada vez son más frecuentes, y cada vez también es más común que distintas instituciones, organizaciones y/o personas acudan a lugares recónditos y alejados a llevar “ayuda humanitaria” [18]. De un modo más sencillo y ante crisis “domésticas” asistimos a la presencia de vehículos de apoyo logístico, puestos móviles de coordinación, despliegue de centros de asistencia de heridos, vehículos pesados de apoyo logístico, vehículos de intervención rápida, etc. Todo este conglomerado de recursos humanos y materiales conforman el concepto de logística, es decir, supone disponer sobre el terreno aquellos recursos humanos y materiales (sanitarios o no) necesarios para realizar una intervención con éxito. Por tanto, la logística es el proceso que realiza la evaluación de las necesidades, gestionando el abastecimiento, transporte y distribución de los recursos tanto humanos como materiales necesarios, en el momento justo en que son necesarios y que van a ser utilizados (ni antes, ni después), manteniendo estos recursos en los niveles necesarios durante el tiempo que dure el incidente. Esto implica tener a disposición un gran número de profesionales, y recursos, los cuales van a tener que realizar este despliegue a veces en condiciones precarias, en donde prima el aprovechamiento de los recursos locales, por lo tanto la logística es el “arte de lo posible” [19]. Para la correcta resolución de crisis se necesita de una forma precisa poder contar con los medios adecuados allá donde se necesitan y en el tiempo adecuado. Tan perjudicial puede ser la carencia de medios como el exceso [20], el objetivo general de toda maniobra logística consiste en aportar los recursos adecuados

La logística dentro del plan de emergencia debe tener establecidas unas normas operativas de obligado cumplimiento, en donde se establezcan las tareas a realizar, el responsable de las mismas, el jefe de logística, ubicación de los recursos a utilizar y plan alternativo en caso de que el sistema logístico no funcione de forma idónea por la causa que sea. Por lo tanto las actividades logísticas pueden y deben ser planificadas y requieren una preparación que será decisiva para su adecuado funcionamiento; la logística no se improvisa sino que hay que estar preparados para hacer frente a posibles situaciones de crisis. Esta preparación previa y el posicionamiento correcto de recursos humanos y materiales es necesaria para poder abarcar de una forma integral la gestión de la crisis. Existe la tendencia (sobre todo por parte de los equipos sanitarios) de creer o suponer que las crisis eminentemente tienen una connotación de asistencia a pacientes, es decir, una preeminencia de lo sanitario sobre lo demás, y la realidad no opera así. El sector salud es una parte más que debe estar integrada y coordinada con el resto de sectores para resolver la situación [21]. Para poder atender de una forma más o menos ortodoxa a un gran número de heridos se necesitan estructuras provisionales de asistencia que es preciso transportar y desplegar, deben tener unas condiciones ambientales y de habitabilidad suficientes y debemos contar con una cadena de suministro logístico que garantice la continuidad de la intervención. Es decir, para cualquier misión es necesario contar con logística estructural (recursos que posibilitan las estructuras de vida y funcionamiento) y logística específica para cada sector de actividad. De nada sirve transportar gran cantidad de material médico y profesionales sanitarios si no tienen un espacio adecuado y equipado en el que poder desarrollar

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su actuación. La logística, por lo tanto, es la herramienta que posibilita la ejecución de las tareas diseñadas desde la dirección o el sector estratégico, permite el desarrollo y mantenimiento de las tareas encomendadas, apoyando el despliegue, mantenimiento y repliegue de todas las estructuras de vida y funcionamiento de los sectores específicos de actividad [22].

vectores de transporte para una vez empaquetados los heridos evacuarlos hasta el siguiente nivel asistencial. Como se ha visto hasta ahora, una parte del socorro consiste en la admisión, selección, estabilización suficiente y evacuación de heridos con patologías médico-quirúrgicas hasta otros centros asistenciales, pero la intervención del equipo sanitario no finaliza aquí, es necesario recepcionar y filiar a todos los afectados (ilesos, desplazados, personas con problemas psicológicos, etc.). El sistema debe ser capaz de dar una respuesta ante estos afectados: [25] búsqueda de albergues temporales, suministro de víveres y medicamentos, atención a familiares, gestión de cadáveres, saneamiento ambiental, apoyo ante necesidades sociales, etc. [26]

Ilustración 8. Estructuras provisionales de asistencia El socorro: la asistencia sanitaria Sobre el terreno se ha estructurado el mando, hay una organización tácticamente visual y se han desplegado los elementos de vida y de funcionamiento específicos para el buen desarrollo de la intervención. Es el momento de asumir el flujo de heridos y/o afectados por el suceso. El objetivo prioritario del socorro sanitario consiste en aportar maniobras salvadoras (básicas o avanzadas) a aquellas víctimas que más lo necesiten (realizando un triaje previo) para conseguir que los heridos lleguen hasta el siguiente nivel asistencial en las mejores condiciones posibles, asegurando la evacuación de la mayoría [23].

Ilustración 9.Maniobras de socorro básicas y avanzadas Se deben realizar solo aquellas maniobras de demostrada utilidad y que consuman pocos recursos, es decir, cuando se comience a realizar una estabilización suficiente en una víctima con prioridad I [24] se debe estar seguro de poder mantener la estabilización practicada, el manejo debe ser secuencial y adaptado a los recursos que en ese momento existen en el escenario. En una segunda fase y después de realizar las maniobras salvadoras (básicas o avanzadas) es misión del personal sanitario gestionar

Ilustración 10. Organización de la evacuación Conclusiones • La crisis sanitaria aparece cuando un evento crítico es capaz de provocar no solo numerosas víctimas, sino también la alteración de la organización y funcionamiento de una comunidad. En función de la naturaleza e intensidad del evento que origina la crisis, y en función de la capacidad de respuesta del sistema, pequeñas alteraciones pueden causar graves desorganizaciones. • En la actualidad no solo hay numerosos incidentes capaces de generar una crisis, sino que además cada vez son más complejos de resolver. Ante esta multiplicidad de escenarios los sistemas integrales de emergencias deben tener una sistemática global de actuación e intervención ante crisis que les permita dar respuesta a todas las contingencias posibles. • En muchas ocasiones los responsables y directivos de los sistemas de emergencias son los menos formados para intervenir de una forma efectiva en una crisis. El sistema debe contar en su plantilla con asesores especializados en la administración y gestión de crisis sanitarias. • Ante nuevos escenarios con víctimas en masa, capaces de generar situaciones evidentes de crisis (sanitarias, sociales, políticas, etc.), se deben desarrollar sistemas de gestión adaptados a la situación real, con recursos (humanos y materiales) sensibles a los nuevos problemas. • El triángulo de gestión de crisis es un modelo teórico que permite los servicios de emergencias una base conceptual sobre la que articular sus sistemas de respuesta ante crisis de una forma coherente y ordenada. • Los primeros momentos de toda crisis están caracterizados por un gran desorden y caos. Los servicios de emergencia

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deben ser capaces de proporcionar una respuesta organizada y coordinada. La mejor forma de conseguir este tipo de respuesta es mediante la creación de una adecuada cadena de mando en la que exista la figura del coordinador del incidente. • La logística es el elemento que permite la ejecución de la intervención, mediante el apoyo de los elementos de vida y funcionamiento específicos. El apoyo logístico debe ser proporcional al incidente y ajustado a las necesidades reales detectadas. • La maniobra de socorro no solo consiste en la admisión, selección, estabilización suficiente y evacuación de los heridos hasta los centros asistenciales, sino que también implica la atención de todos los afectados: ilesos, desplazados, personas con problemas psicológicos, etc. Bibliografía [1] ONU, United Nations Office for the Coordination of Humanitarian Affairs, Report of Latest Natural Disaster, on line: www.reliefweb.int, [2] Martín Rodríguez, Francisco, “Crisis: concepto y clasificación”, Tomo I: Introducción a la gestión de crisis, el método ECCSET, FECYL, 2008: 29-30 [3] Bradt DA, Drummond CM: Professionalization of disaster medicine—An appraisal of criterion-referenced qualifications. Prehosp Disast Med 2007; 22 (5):360–368 [4] Zoraster RM: Barriers to disaster coordination: Health sector coordination in Banda Aceh following the South Asia Tsunami. Prehosp Disast Med 2005; 21(1):s13–s18 [5] Martin Rodríguez, Francisco y Delgado Benito, Juan Francisco, “Actuación Sanitaria ante Incidentes con Riesgo NBQ: nuclear-biológico-químico”, en Manual de Urgencias en Enfermería. Edita DAE (Difusión de Avances en Enfermería), 2006: 325-329 [6] Martín Rodríguez, Francisco, “Crisis: concepto y clasificación”, Tomo I: Introducción a la gestión de crisis, el método ECCSET, FECYL, 2008: 27-28 [7] MAJ. David R. King, MD, MC, Mayur B. Patel, MD, Ara J. Feinstein, MD, MPH, Steven A. Earle, MD, MAJ. Raymond F. Topp, MD, MC, and Kenneth G. Proctor, PhD; Simulation Training for a Mass Casualty Incident: Two-Year Experience at the Army Trauma Training Center; The Journal of Trauma, Injury, Infection, and Critical Care; 2006; 61: 943–948 [8] Megumi Kano M.P.H, Judith M. Siegel PhD, M.S.Hyg, Linda B. Bourque PhD (2005) First-Aid Training and Capabilities of the Lay Public: A Potential Alternative Source of Emergency Medical Assistance Following a Natural Disaster, Disasters 29 (1) , 58–74 doi:10.1111/j.0361-3666.2005.00274.x [9] Stephenson RS, DuFrane C: Disasters and Development: Part I. Relationships between Disasters and Development. Prehosp Disast Med 2002;17(2): 110–116 [10] Malish R, Scott JS, Rasheed BO: Military-civic action: Lessons learned from a brigade-level aid project in the 2003 War with Iraq. Prehosp Disast Med 2006; 21(3):135–139 [11] Holden PJ. The London attacks--a chronicle: Improvising in an emergency. N Engl J Med. 2005 Aug 11; 353 (6):541-3 [12] Martín Rodríguez, Francisco, “Estructuración del mando:

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