GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

Dedico esta publicación a todos los trabajadores de mi país y especialmente a los trabajadores de la Salud; profesionales, técnicos, auxiliares y ayudantes, que durante 40 años trabajaron y lucharon sin pausa, para implantar y organizar en el país un Sistema Nacional de Salud con un enfoque integral de atención a la salud y con orientación preventiva en acuerdo a normas de calidad elaboradas con criterio científico y con un profundo sentido humano de equidad económica y social. Dr. Hugo Villar

GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD Dr. Hugo Villar COLABORADORES Aron Nowinsky Roberto Capote Mir Santiago Horjales Raúl Berterreche Joaquín Berterreche Tabaré González Rosa Durán

ÍNDICE 1. Preámbulo 2. Prólogo 3. Doctrina y Política en Salud I PARTE TEORÍA DE LA SALUD Y DESARROLLO SOCIAL 1. Concepto de ser humano................................................................................. 2. Concepto de salud........................................................................................... 1.1. La salud como categoría biológica y social.................................................. 1.2. Salud y enfermedad constituyen una unidad dialéctica............................... 1.3. La salud, resultado de la interrelación de los individuos con su medio ambiente natural y social............................................................................ 1.4. La salud condiciona niveles de bienestar.................................................... 1.5. La salud permite al individuo, las familias y los grupos sociales, el cumplimiento de su rol social..................................................................... 1.6. La salud está condicionada por cada momento histórico del desarrollo de la sociedad.................................................................................................. 1.7. La salud constituye un inestimable bien social y su atención es un derecho humano fundamental................................................................................. 3. Determinantes sociales y biológicos de la salud................................................ 3.1 Las políticas socioeconómicas..................................................................... 3.1.1. El neoliberalismo. Neoliberalismo y salud............................... 1.1.2. La globalización. Los TLC y la salud....................................... 1.1.3. La deuda externa. La deuda social .......................................... 1.1.4. Los gastos militares................................................................. 1.2. Desarrollo socio-económico........................................................................ 1.1.2. Perspectivas de cambio en las políticas de salud....................... 1.2. Diferencias en la sociedad y en el sector...................................................... 1.2.2. Equidad y desigualdad social................................................... 1.2.3. Desigualdades en el Sector Salud.............................................

1.3. Modo de vida. Nivel de vida y Calidad de vida...................................... 1.4. Factores genéticos.................................................................................. 1.5. Factores culturales................................................................................. 1.6. Factores ecológicos................................................................................ 1.7. Factores demográficos............................................................................ 1.8. Servicios de atención a la salud.............................................................. 1.9. El derecho a la atención a la salud.......................................................... 1.10. La declaración universal de derechos humanos....................................... 1.10.2. Derechos de tercera generación.................................................... 1.10.3. Declaración de derechos humanos y salud................................... 1.10.4. El derecho a la atención a la salud en las Américas....................... 1.10.5. Declaración americana de los derechos y deberes del hombre....... 1.10.6. La Carta Social de las Américas.................................................... 1.10.7. El derecho a la salud en las Constituciones de América................ 1.10.7.2. EEUU, México, Uruguay, Venezuela, Cuba................. 1.10.8. Derechos y deberes de los usuarios en Uruguay............................

II PARTE PRODUCCIÓN SOCIAL DE SERVICIOS DE ATENCIÓN A LA SALUD

1. Proceso de producción de servicios de atención a la salud....................................... 2. Tipos de producción de servicios de atención a la salud............................................. 3. Cambios en América del Sur..................................................................................... 4. Implementación de un Sistema Nacional de Salud ................................................... 5. Los cambios a desarrollar........................................................................................... 6. Cambios en el financiamiento del sistema de salud.................................................... 7. Cambios en la organización del Sistema.................................................................... 8. Sistema nacional de salud.......................................................................................... 1.1 Misión de un sistema nacional de salud............................................................ 1.2 Principios rectores de un sistema nacional de salud...........................................

1.3 Los acuerdos de Alma-Ata 1978 y su aplicación en la práctica........................ 1.4 Los cambios en el modelo de atención. Atributos........................................... 1.5 Políticas de administración de recursos humanos............................................ 1.6 Políticas de administración de recursos materiales.......................................... 1.7 Políticas de medicamentos.............................................................................. 1.8 Políticas de administración de recursos financieros......................................... 1.9 Estructura de organización............................................................................. 1.9.1 Directivas generales.............................................................................. 1.9.2 Niveles de organización........................................................................ 1.9.3 Niveles de atención. La red de servicios................................................ 1.9.4 Modalidades de atención...................................................................... A. atención ambulatoria.................................................................. B. atención de emergencia.............................................................. C. atención de urgencia................................................................... D. atención domiciliaria.................................................................. E. atención en hospitales................................................................. 1. Evolución del concepto de hospital...................................................... 2. La complejidad de un hospital............................................................. 3. Clasificación de hospitales................................................................... 4. Organización de hospitales.................................................................. - tipo de hospital.................................................................................. - fines................................................................................................... - polít icas generales.............................................................................. - políticas de organización.................................................................... - políticas de atención a la salud........................................................... - políticas de formación de recursos humanos....................................... - políticas de investigación.................................................................... - políticas de administración de recursos humanos, materiales y financieros.........................................................................................

- estructura de organización................................................................ las unidades de organización...................................................... las unidades de operación.......................................................... - descripción de las unidades de organización............................ unidades de operación............................................................... a. servicio de urgencia............................................................ b. consulta externa .............................................................................. c. unidades de hospitalización............................................................. c.1 asistencia progresiva en los hospitales............................................. c.2 el proyecto de asistencia progresiva en el Hospital de Clínicas Dr. Manuel Quintela........................................... 5. apertura programática de un hospital........................................ F. G. H. I. J. K. L.

La higiene en los hospitales........................................................... Mantenimiento y operación de planta.......................................... Planificación de hospitales............................................................ Programa para casos de desastres colectivos................................... Prevención y lucha contra el fuego en los hospitales...................... El servicio voluntario del Hospital de Clínicas.............................. Reglamento de interrelaciones del Hospital de Clínicas con la prensa....................................................................... M. Factores en el control social y la vigilancia integral en los sistemas locales de salud (SILOS)........................................... N. Análisis de un sistema de salud.....................................................

III PARTE Administración del proceso de producción de servicios de atención a la salud A. Concepto de administración B. Características generales de la administración C. Las especificidades o particularidades de la administración de los servicios de atención a la salud

D. El proceso de administración 1. Planificación del proceso de producción........................................................ a. Concepto de planificación.................................................................... b. Conceptos generales de planificación.................................................... c. Niveles de planificación . .................................................................... d. Clasificación de los planes.................................................................... a. Tipos de planificación.......................................................................... i. El modelo normativo............................................................... ii. La planificación estratégico-situacional.................................... b. Principios metodológicos de la planificación en servicios de salud......... c. El proceso de planificación................................................................... d. Gráficos de planificación ..................................................................... 2. Organización del proceso de producción....................................................... a. Concepto de organización.................................................................... b. Conceptos generales............................................................................. c. Proceso de organización........................................................................ d. Gráficos de organización....................................................................... 3. Implementación del proceso de producción................................................... a. Administración de recursos humanos................................................... b. Administración de recursos materiales.................................................. c. Administración de recursos financieros................................................. 4. Dirección de Servicios de Atención a la Salud................................................ a. El proceso de toma de decisiones.......................................................... b. El proceso de estimulación-motivación................................................. c. El proceso de las comunicaciones......................................................... d. Las reuniones como método auxiliar..................................................... 5. Control, supervisión, evaluación.................................................................... E. Gestión de calidad......................................................................................... F. Director o Administrador de Servicios de Atención a la Salud....................... G. El papel del Director de Servicios de Atención a la Salud............................

Dr. Hugo Villar

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Miembro de la Comisión Directiva y Secretario General de la Asociación de los Estudiantes de Medicina Doctor en Medicina por la Universidad de la República, Uruguay (UDELAR) Especialista en Salud Pública y en Administración de Servicios de Salud Docente de la Facultad de Medicina, UDELAR Director del Hospital de Clínicas Dr. Manuel Quintela. 1969 - 1974 y 1985 - 1991 Docente Invitado de la Escuela Universitaria de Enfermería y del Instituto Nacional de Enfermería, UDELAR Profesor y Jefe del Departamento de Administración de Salud en el Instituto de Desarrollo de la Salud. Cuba. 1974 – 1978 Profesor de Salud Pública y Administración de Servicios de Salud. España. 1978 – 1984 Consultor de breve plazo de OPS / OMS. Entre 1978 y 1998. Consultorías en Argentina, Bolivia, Brasil, Cuba, Guatemala, Nicaragua, Estados Unidos de Norteamérica Miembro Fundador del Instituto de Desarrollo de la Salud. Cuba Miembro Fundador del Centro de Investigaciones y Estudios en Salud. Nicaragua Miembro Fundador del Centro para el Desarrollo de la Gerencia Social. Bolivia Presidente de la Asamblea del Claustro de la Facultad de Medicina de la UDELAR, durante un período Presidente de la VI Convención Médica Nacional. Uruguay. 1972 Profesor Invitado, Maestría del Depto. de Medicina Interna de la Universidad Federal de Río Grande del Sur. Brasil. 1994 – 1998 Socio Honorario y Distinción Sindical del Sindicato Médico del Uruguay Profesor Honorario de la Universidad de Cochabamba. Bolivia Profesor Emérito de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República, Uruguay Premio Administración 2008, otorgado por la Organización Panamericana de la Salud

COLABORADORES Aron Nowinski Se graduó de Médico y posteriormente obtuvo la especialidad en Salud Pública por la Escuela de Graduados de la Facultad de Medicina, Universidad de la República, Uruguay (UDELAR). En la Universidad de Gotemburgo, Suecia, se graduó en Salud Pública y Administración Hospitalaria. Fue Director Asistente del Hospital de Clínicas Dr. Manuel Quintela y docente de Administración de Servicios de Salud de la UDELAR. La Facultad de Medicina de Montevideo. UDELAR le confirió el título de  Profesor Emérito. Actuó en la OPS/OMS como Consultor en Planeamiento y Servicios de Salud en diversos países de América; en Programas de Salud en el Centro Latinoamericano y del Caribe de Información en Ciencias de la Salud en Brasil y en Programas de Cooperación Técnica en Uruguay. Fue Director General del Centro de Asistencia del Sindicato Médico del Uruguay y es coautor de diversas publicaciones sobre Salud Pública y en el área de calidad de la atención y auditoría en salud. Actualmente es Representante del Ministerio de Salud Pública, en la Comisión Honoraria Administradora del Fondo Nacional de Recursos para la Medicina Altamente Especializada.   Roberto Capote Mir Se graduó de médico en 1958 en la Universidad Complutense en Madrid, España. Perteneció a la Brigada Médica Internacionalista que en 1961 partió a la República de Argelia Democrática y Popular. Obtuvo su grado de Maestro en Salud Pública en la Escuela de Salud Pública de la Secretaria de Salud y Asistencia Social en México, en 1966. En 1970 obtuvo el grado de Especialista en 1ro y 2do grado y el Doctorado, en el Ministerio de Salud en Cuba. Enseñó durante 30 años a futuros especialistas, maestros y doctores en la Escuela de Salud Pública de Cuba con sus diferentes denominaciones: Escuela Docente en Salud Pública, Unidad Docente Carlos J. Finlay, Instituto de Desarrollo de la Salud y actualmente Escuela de Salud Pública En 1971 obtuvo el grado de Investigador Titular por la Academia de Ciencias de Cuba.

Un año después obtuvo el título de profesor titular por el Ministerio de Educación Superior. Realizó diversas investigaciones, la más relevante sobre la Evolución de los Servicios de Salud en Cuba. En 1980 comenzó su carrera internacional en la Organización Panamericana de la Salud, donde trabajó en diversos cargos en relación con la Atención Primaria de Salud, hasta 1987. Regresó a Cuba como asesor del Viceministro Primero y en 1998 trabajó como auditor del programa de lucha contra el cáncer en América Latina. A partir de 2005 en Chiapas, México, trabaja en la formación de salubristas. En 2007 funda, en la Universidad de Ciencias y Artes de Chiapas, la maestría y el doctorado en Salud Pública. Actualmente es docente de la Universidad Autónoma de Chiapas, donde es profesor e investigador desde el 2008. Tiene diversas publicaciones y el reconocimiento por más de 25 años de investigador en la OPS/OMS. Raúl Berterretche Es egresado de la Escuela de Administración Pública de la Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad de la República de Uruguay. Ha desarrollado una intensa labor docente dictando cursos, conferencias y seminarios en Uruguay, Argentina, Nicaragua, México, El Salvador, Bolivia y Paraguay. Tuvo a su cargo la Coordinación de la Comisión de Recursos Materiales de la Contaduría General de la Nación en Uruguay. Ha colaborado en la reorganización de las Direcciones de Suministros de las Provincias de San Luis, Tucumán y Río Negro de la República Argentina. Asesor de la Municipalidad de Buenos Aires para la reestructuración del Sistema de Administración de Recursos Materiales de Argentina. Ha sido Consultor en el tema de Administración de Recursos Materiales en Organismos Internacionales como el PNUD, OEA, BID, OPS y Banco Mundial. Es autor de numerosas publicaciones sobre su especialidad. Joaquín Berterretche Pereiro Licenciado en Administración – Contador. Egresado de la Facultad de Ciencias Económicas y Administración de la Universidad de la República de Uruguay. Master en mercados financieros de la Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad de Barcelona, España. Se desempeñó como Contador en  el departamento contable de General Motors  y sus subsidiarias Saab Automobile/Vauxhall Motors, en Barcelona  y en el departamento financiero de Kraft Foods EBSC en Madrid.

Es actualmente Contador de la División de Desarrollo Corporativo de la Administración Nacional de Telecomunicaciones (ANTEL) de Uruguay. Santiago Horjales Arquitecto egresado de la Universidad de la República, en Uruguay (UDELAR). Ha desarrollado una intensa labor docente en las Facultades de Arquitectura, Medicina y Enfermería de la UDELAR y en la Facultad de Arquitectura de la Universidad ORT de Uruguay. Fue Arquitecto Asesor de la Dirección del Hospital de Clínicas del Uruguay y Arquitecto de la Mutualista Cima España (Uruguay). Actuó en la OPS/OMS como consultor temporero y representando a Uruguay en el Congreso Panamericano de Arquitectura desarrollado en Cuba cuyo tema fue La Salud. Ha dictado cursos y conferencias en temas de Arquitectura Hospitalaria en Uruguay, Argentina y Cuba. Consultor de la Oficina de Planeamiento y Presupuesto (OPP) de Uruguay, realizando proyectos en el área de la Sanidad Animal y Vegetal. Es Director de GBS Construcciones, empresa dedicada al desarrollo de construcción seca (Dry Wall y Steel Framing), pionera en el desarrollo de estas tecnologías en el Uruguay. Es Especialista en Auditoría de Calidad.

Tabaré González Uruguayo, Graduado de Médico en la Facultad de Medicina de la Universidad de la República, Uruguay. Especialista en Anestesiología, Terapia Intensiva y Salud Pública. Asistente Clínico del Servicio de Anestesiología del Hospital de Clínicas. Delegado de Medicina a la Federación de Estudiantes Universitarios del Uruguay (FEUU); Presidente de las Convenciones Universitarias en 1960 y 1963; Secretario del Sindicato Médico del Uruguay 1970-1973. Organizador de la VI Convención Médica Nacional en 1972. Consejero de la Facultad de Medicina por el orden docente en 1989. Director Asistente del Hospital de Clínicas 1986-1990. Como Director General del Departamento de Higiene y Asistencia Social de la Intendencia Municipal de Montevideo 1990-1992, organizó la Unidad Central de Planificación Municipal 1992-1994. Intendente Municipal de la ciudad de Montevideo 1994-1995. Desde 1990 fue Intendente Interino en varias oportunidades. Director General de la Administración de los Servicios de Salud del Estado

(ASSE) 2005-2007 del Ministerio de Salud Pública. Ha participado en numerosos Congresos y Cursos de Anestesiología, Terapia Intensiva y Salud Pública. Consultor a corto plazo en Bolivia, Nicaragua, Perú, Brasil, Argentina, República Dominicana y Washington para OPS. Fue Profesor Visitante por la Universidad Federal de Río Grande (FURG), RS, Brasil. Rosa Durán Nacida en Santiago de Cuba, Cuba. Doctora en Ciencias (PhD) en el Departamento de Epidemiología, Escuela de Salud Pública Johns Hopkins University, EEUU; Master en Ciencias (Epidemiología y Bioestadística) por la Universidad de Georgetown, Washington DC, EEUU. Especialista de segundo grado en Bioestadística, Ministerio de Salud Pública de Cuba. Investigadora de la Academia de Ciencias de Cuba; Doctora en Estomatología por la Universidad de La Habana, Cuba. Acumula más de 30 años de experiencia laboral tanto en Cuba, como a nivel internacional. Ocupó puestos de relevancia como el de Jefa del componente de evaluación de la Unidad de Análisis y Tendencias en Salud (UATS) de Cuba; Miembro del Centro de Salud y Desarrollo Humano de la Universidad de La Habana; Coordinadora de los Programas de Maestría en Ciencias y Doctorado en ciencias de la salud pública en la Universidad de Ciencias y Artes de Chiapas, México. Consultora en diversos países de la OPS/OMS en la División de Salud y Desarrollo Humano. Ha sido asesora en la elaboración de protocolos y proyectos en el tema Dengue, Universidad de Berkeley, California, impartiendo cursos de epidemiología y políticas de Salud en la Maestría de Salud Internacional de la George Washington University, Washington DC. Su experiencia se extiende al campo docente desde 1979 con más de 30 años como docente de pregrado y postgrado, tanto a nivel nacional como internacional. Participó en más de 70 eventos nacionales e internacionales y en más de 30 publicaciones de diversos tipos. Ha participado en varios grupos de expertos nacionales e internacionales.

PREFACIO  

Es un gran honor para mí realizar un prefacio para un libro del Profesor Hugo Villar, del cual fui alumna, admiradora y seguidora en la disciplina de la Salud Pública y en el hacer de la actividad política, la herramienta de cambio social que nuestro pueblo necesita. El contar con este valioso material conceptual, pensado y desarrollado en la praxis de la salud colectiva, es de enorme valor para transitar estos tiempos de reforma del sistema de salud uruguayo. La implementación de este Sistema no hubiera sido posible sin los valiosos aportes del Profesor Hugo Villar al programa de gobierno que lideró el Dr. Tabaré Vázquez. Este nos honró con permitirnos estar al frente del Ministerio de Salud que comenzó la Reforma, que además incorporó en la propia Ley la definición de salud de CapoteVillar. Es necesario seguir trabajando mucho aún en este proceso de lograr la equidad en el acceso a los servicios de salud y construir un verdadero sistema de salud. Para consagrar este derecho humano esencial es necesario luchar todos los días. Pero también lo es reflexionar colectivamente e ir actuando por etapas y aportando al desarrollo de un marco teórico que sustente nuestras acciones. El temario tan rico que despliega el Profesor Villar en estas páginas es sin duda fruto de una brillante trayectoria y de la lucidez mental de alguien por los problemas de su pueblo. Este libro nos muestra una serie de potentes herramientas para la reflexión colectiva. Como Ministra, pero sobre todo como médica preocupada desde siempre por la salud de mi pueblo; como mujer y militante política, desde lo más profundo de mi ser le digo al Profesor Dr. Hugo Villar, MUCHAS GRACIAS por estos aportes.



Ministra de Salud Pública Dra. María Julia Muñoz, 2009.

PRÓLOGO

Hugo Villar y sus colaboradores han tomado la titánica tarea de elaborar este libro sobre Gestión de Servicios de Salud, en un momento especial de su país y de la región. Uruguay emprendió, a partir de 2005, una serie de transformaciones en el sistema de salud, para convertirlo justamente en un sistema partiendo de un a-sistema. En la génesis de este proceso, que pasó por muchas alternativas de discusión y propuesta; elaboración de legislación y luego implementación de un nuevo modelo, se han tenido en cuenta las inspiraciones que desde hace muchas décadas Villar y su Escuela han sembrado en forma sistemática, paciente y sostenida. Desde su juventud cuando dejaba la Patología para dedicarse a la Administración de Hospitales, Hugo Villar fue un trabajador incansable para hacer de los servicios y proyectos que se le confiaban, un modelo de excelencia, cuando todavía esa palabra no integraba el léxico de moda. De la mano de grandes maestros de la administración sanitaria en el continente americano, como el brasileño Odair Pacheco Pedroso, director del Hospital de Clínicas de Sao Paulo; o el chileno Hugo Enríquez Frödden, director del Hospital “José Joaquín Aguirre” de Santiago; o el peruano Guillermo Almenara Irigoyen, fundador de la Seguridad Social en Perú y primer Director del Hospital del Seguro Obrero de Lima, él y Aron Nowinski iniciaron juntos, en 1960, un largo camino de colaboración en lo que habría de ser la preparación para una tarea gigantesca: poner en marcha y llevar a su máxima expresión el Hospital de Clínicas Dr. Manuel Quintela, de la Facultad de Medicina de Uruguay. Aquellas figuras estelares de la administración hospitalaria de América Latina habían sido llamadas por la inteligencia y la visión del Dr. Mario A. Cassinoni —ilustre Decano y luego Rector de la Universidad de la República—, para orientar en la puesta en marcha de un hospital cuya construcción había tardado más de 20 años. Cuando se lo entregaron a la Facultad de Medicina, ésta no contaba con personal calificado para llevar adelante su conducción. Vinieron entonces aquellas personalidades del exterior, nutridas de vigor, experiencia y conocimientos científicos, a encaminar la nueva empresa de salud, impartiendo sucesivos cursos, cada vez más importantes, para formar en nuestro propio ambiente a aquellos que serían llamados a dirigir en el futuro establecimientos similares. Sin duda el aprendizaje de las técnicas y la disciplina de la organización de hospitales unida a su historia, provino, además de las enseñanzas de tales maestros, de un tratado clásico para su época como fue Hospital Organization and Management, del norteamericano Malcolm T. MacEachern.1 Este ayudó a los noveles administradores de servicios de salud 1 Mac EACHERN, Malcolm T.: Hospital Organization and Management, Physicians´Record Company, Berwyn, Illinois, USA, 1962, 1316 páginas. Malcolm T. MacEachern (1881-1956). Por

y a quienes debían introducirse en esta área nueva, a ver y aprender de qué se trataba la materia que encaraban por vocación o necesidad. Haciendo honor a sus maestros, Villar y sus colaboradores de aquellos primeros tiempos, asi como los que le sucederían a lo largo de una rica vida cargada de alternativas y peripecias, irían construyendo un conocimiento sistemático que serviría para elaborar una verdadera Escuela de Salud Pública, a la que lamentablemente Uruguay no supo dar forma institucional en su momento. Grave ceguera de los conductores de la salud y de la educación universitaria, que pagaríamos con abultados intereses medidos en ineficiencia, despilfarro y otros vicios en las décadas siguientes. Los autores que le acompañan son figuras igualmente valiosas, que han desarrollado tarea en equipo con Hugo Villar y comparten muchos de sus puntos de vista y enseñanzas. Pero no sólo han trabajado con tesón en su diaria labor, sino que han generado documentos para ayudar a esclarecer aspectos de esa obra de profundo sentido social que, al mismo tiempo que procura darle atención de calidad a quienes se acercan en busca de ayuda a un servicio de salud, aspira a proyectar en quien provee el servicio el sentido de la dignidad, valor poco frecuente en estos tiempos de enriquecimiento rápido y liviandad de pensamiento. Ellos no han elaborado sus capítulos a pedido y a la ligera para cumplir un compromiso con el Director del proyecto, sino que han ido acumulando lentamente en el correr de muchos años, capítulo a capítulo. Cada uno de estos textos han destilado a través del tiempo la esencia de lo aprendido con esfuerzo en la confrontación de la teoría conjugada con la práctica, no sin encontrar escollos y aprender a superarlos. La transmisión de esa enseñanza resulta de una enorme utilidad para quien quiera asumir tareas de conducción de servicios. Las nociones que se manejan en este libro trascienden el área de la salud y son imprescindibles para cualquier jerarca o mando medio con responsabilidades de administrador que busque cumplir con eficacia y de modo eficiente la tarea que le han confiado. Desde luego que la puesta en marcha de un nuevo Sistema Nacional Integrado de Salud, que Villar y su equipo habían delineado muchas décadas antes —y que había sido adoptado y promovido por las Convenciones Médicas Nacionales, particularmente en 1972 2, 1984 y 2004—, situaba al Uruguay ante un nuevo desafío: el de desarrollar los gestores de ese sistema. Debido a aquella falta de previsión de las autoridades sanitarias más detalles véase: TURNES, Antonio: Origen, Evolución y Futuro del Hospital, en: http://www.smu. org.uy/dpmc/hmed/historia/articulos/origen-y-evolucion.pdf 2 6ª. Convención Médica Nacional: Balneario Solís, Uruguay, diciembre 1972, presidida por el propio Dr. Hugo Villar. Esa Convención definió con trazos teóricos certeros, con la fuerza de todo el Cuerpo Médico Nacional, grandes lineamientos para un Seguro Nacional de Salud, el Estatuto del Trabajo Médico y la Orden de los Médicos o Colegiación médica obligatoria. Dos de estos grandes objetivos serían alcanzados más de 35 años después: el SNIS por ley del año 2007, y el Colegio Médico del Uruguay por ley de septiembre de 2009.

y educativas que precedieron esta reforma, o que habiéndolo previsto no supieron resolverlo con decisión y firmeza, llegamos al punto actual, en que tenemos sistema, pero carecemos de personas con sólidos conocimientos que les permitan llevarlo adelante armónicamente así como conducir la red de establecimientos asistenciales de diversa complejidad, a lo largo y ancho del país. Luego de un largo camino y de recorrer diversas funciones y países, como asesor, como conductor o como docente en las materias que le son tan afines, Villar ha emprendido esta tarea mayor, tal vez la culminación en la madurez de su trayectoria docente: un Tratado sobre Gestión de Servicios de Salud que recoge lo mejor del trabajo científico del país, sumado al aporte de destacados técnicos que han hecho escuela en atención de salud, como el médico cubano Roberto Capote Mir, también él consultor internacional de larga experiencia. A lo largo de esta importante obra, los autores estructuran un exigente programa, que conduce por los diversos campos que un administrador o gestor de salud debe tener en su bagaje de conocimiento para llevar a buen fin su tarea. Desde los conceptos doctrinarios más amplios sobre la teoría de la salud y el desarrollo social, alcanzando hasta el máximo detalle, pasando por las determinantes sociales y biológicas de la salud, conceptos como la equidad y desigualdad social; el modo de vida, el nivel de vida y la calidad de vida, los factores genéticos, culturales, ecológicos, demográficos; las características de los servicios de atención a la salud y el derecho a la atención a la salud que conforman, entre muchos capítulos interesantes e indispensables, piedras de solidez suficiente para forjar el cimiento del gran edificio, la primera parte del Tratado. En su segunda parte se ocupa con amplitud de la producción de servicios de salud desde el punto de vista social, con una perspectiva histórica y actual de los cambios que se suceden en América Latina. Allí se vuelcan abundantes capítulos sobre los cambios a desarrollar, vinculados al financiamiento del sistema de salud y a la organización del sistema; qué es un sistema nacional de salud y sus antecedentes en materia de políticas y modelos de atención, políticas de administración de recursos humanos, de recursos materiales, de medicamentos, de recursos financieros, de estructura de organización. Dedica buena parte de la sección a los distintos modos de brindar la atención: desde la ambulatoria, la de emergencia, la de urgencia, la domiciliaria, la hospitalaria. Con un amplio detalle de la organización y funcionamiento de los hospitales de diverso grado de complejidad, desde los pequeños hospitales de distrito hasta los grandes hospitales de referencia nacional. Una prolija descripción de las unidades de organización y operación de cada sector, destila la sabiduría acumulada a través de muchas décadas de trabajo en el área y particularmente de la experiencia concreta recogida en la organización y dirección del Hospital de

Clínicas Dr. Manuel Quintela, único por muchas de sus características organizativas, científicas, humanas y edilicias; emblema de la construcción hospitalaria moderna, en su tiempo, para la ciudad de Montevideo. Desfilan por allí desde las concepciones de mayor nivel teórico hasta los registros más concretos de la organización de cada sector. Desde la planificación de hospitales, la organización de los registros médicos y servicios complementarios, hasta la higiene de los mismos, el mantenimiento y operación de planta; el programa para casos de desastres colectivos; la prevención y lucha contra el fuego en los hospitales; el servicio voluntario; las relaciones con la Prensa en un hospital; la administración de los recursos materiales y la gestión de compras. En fin, una sucesión de materias teóricas y prácticas indispensables para que quienes acometen la delicada tarea de dirigir un organismo de salud, público o privado, tengan clara noción de qué es lo que se espera de su tarea, de qué herramientas pueden valerse para alcanzar las mejores metas y cómo medir sus resultados, que es la forma más objetiva para efectuar un adecuado control político y social. En la tercera parte, profundiza en la Administración del proceso de producción de servicios de atención a la salud, haciendo una prolija revisión del concepto de administración, del proceso de administración y las fases que comprende: la planificación, organización, ejecución y evaluación de sus distintos componentes, sectores y recursos, de una manera clara y concisa, no basada en especulaciones teóricas sino en la fortaleza de haberlo organizado desde la base, cuando nada existía. Aporta a la vez los antecedentes de la evolución de estos conceptos históricos, para culminar con las directivas que debe abordar la Dirección de los servicios de atención a la salud, el proceso de toma de decisiones, el proceso de estimulación-motivación; las comunicaciones en el arte de administrar; las reuniones como método auxiliar y no el abuso de la reunionitis tan habitual en los servicios improductivos; el control, supervisión y evaluación; la gestión de la calidad; las funciones del Director y el papel del mismo como líder del servicio de atención a la salud. Este esfuerzo extraordinario, dirigido por una figura de trascendencia internacional, rodeado por un valioso equipo de colaboradores, todos ellos consultores internacionales, ha demostrado que lograr lo mejor es posible. Esto constituye sin duda un orgullo para sus autores y sobre todo para el país. Pero por sobre todo, resulta un texto indispensable para generar una nueva promoción de gestores de servicios de salud que, dejando de lado la improvisación, dispongan de un manual que les ayudará a integrar de manera sistemática el conocimiento básico y necesario para llevar adelante con éxito su tarea. Para un auto-aprendizaje de cuyo avance será la mejor guía su propia conciencia y el examen de sus resultados. O para apoyarse, con sólida base teórica, en las instancias de aprendizaje formal que en el futuro realicen. Tomando una vieja frase del patólogo alemán Rudolf Virchow, pronunciada en 1848: La medicina no es sino política en gran escala. La reforma médica necesaria es sólo una parte de

la reforma de la sociedad, Hugo Villar emprende con la energía e inspiración de un gran director orquestal la ejecución de esta maravillosa sinfonía, que ojalá sirva de inspiración a los jóvenes encargados de llevar a la realidad la magna obra de transformar el a-sistema en un sistema. Para ello nos brinda la teoría de los sistemas, con la claridad paradigmática de su brillantez docente. Nos hace desfilar por la definición de Salud que él y Roberto Capote Mir han generado para adecuar la vieja definición consagrada en el Preámbulo de la Constitución de la Organización Mundial de la Salud (adoptada el 22 de julio de 1946), que todos alguna vez aprendimos: La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. Y proponernos esta otra: La salud es una categoría biológica y social, en unidad dialéctica con la enfermedad; resultado de la interacción entre los individuos y su medio; que condiciona niveles de bienestar físico, mental y social; permite desarrollar una actividad social y económicamente productiva; está condicionada a cada momento histórico del desarrollo de la sociedad; constituye un inestimable bien social y su atención es un derecho humano fundamental. Digna expresión de una redefinición a tono con las exigencias del siglo XXI cuando la preocupación por los problemas no resueltos de las sociedades ha cobrado nuevo impulso, donde la responsabilidad de las organizaciones es mucho más patente y exigible; cuando el cuidado por el medio ambiente o las consecuencias de su ignorancia está dañando gravemente nuestro clima, la producción y vida de sus habitantes y amenaza la destrucción de amplias zonas de nuestro planeta; hasta la vinculación con los derechos humanos básicos que hoy forman parte de la doctrina y jurisprudencia en todo el mundo de Occidente, de raíz judeo-cristiana. El texto nos ofrece apasionantes excursiones acerca de la etimología de la burocracia, cosa que seguramente muchos directores de sistemas de salud y de establecimientos afines conocen, pero que les vendrá bien refrescar para verse en el espejo de lo que son, no en el sentido de la patología de la administración sino respecto de la cadena de desviaciones que deben ser corregidas y que amenazan con la corrupción de las costumbres y los gobiernos. Digamos que es una recomendación para evitar tropezar con las piedras que hallarán en su camino quienes pretenden gobernar desde el poder de sus oficinas. Resulta reconfortante recorrer las páginas dedicadas a analizar los mitos sobre la burocracia, que remiten a muchas afirmaciones frecuentes que se escuchan en todas partes y en todas las organizaciones públicas o privadas, tales como: aquí no se puede hacer nada por culpa de la burocracia que enlentece todo; la culpa de todo es de los ineptos que impiden que se haga bien el trabajo; la burocracia se resiste a cualquier cambio; aquí no se puede destituir a nadie, por ladrón, inepto o por omisión; se atiende mal o se atiende a desgano, o se demora innecesariamente en atender, por culpa de la burocracia. Y se dan respuestas concretas fundadas en una larga experiencia de hacer todo lo contrario. Porque como dicen los autores: Aunque compleja en su aplicación, la actual legislación establece los mecanismos necesarios para ello y las garantías necesarias contra posibles arbitrariedades. Sólo hace falta

honestidad intelectual y decisión, firmeza y voluntad, idealismo y realidad, sabiduría y coraje. Virtudes que en parte se traen de la cuna y la educación; en parte se adquieren con la formación adecuada, junto a maestros que sean vivo ejemplo de esa prédica. Villar y Nowinski tuvieron la fortuna de tener en su juventud esos maestros que les condujeron por un camino recto y aunque la vida varias veces les golpeó duro, jamás se apartaron de esa senda para seguir adelante con sus inclaudicables principios. En nuestra lengua existen numerosos textos, grandes y pequeños, que procuran influir en la formación de los que gestionan servicios de salud o de cualquier otra naturaleza. En nuestra región, de América Latina, tenemos excelentes antecedentes que sin embargo, no resultan suficientes para quien quiera formarse en estas disciplinas.3 El antiguo tratado Dirección de Hospitales del mexicano Manuel Barquín4, cuya primera edición aparecía en octubre de 1965, o los dos tomos de Abraam Sonis5 y colaboradores —entre los cuales se cuentan los mismos Villar, Ripa6 y Nowinski, entre otros y cuya primera edición se remonta a 1971—, eran antecedentes necesarios pero no suficientes para emprender la tarea en un ambiente de reformas. Tampoco lo eran publicaciones más esquemáticas como la de Roman L. Yanda.7 3 CORDERA, Armando y BOBENRIETH, Manuel: Administración de Sistemas de Salud. México DF, 1983. MALAGÓN-LONDOÑO, G., GALÁN-MORERA, R., PONTÓN-LAVERDE, G.: Administración Hospitalaria, 2ª. Edición. Editorial Médica Panamericana, Bogotá, Colombia, 2000. 4 BARQUÍN C., Manuel: Dirección de Hospitales. Organización de la Atención Médica. Cuarta Edición, Interamericana, México DF, 1979, 600 páginas. MANUEL BARQUÍN CALDERÓN (1922-2008). Este Maestro en Salud Pública y Administración de Hospitales, con título otorgado por la Universidad de Pittsburgh, inició su carrera docente en la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) en 1947. Su libro referido había tenido hasta 2008 ocho ediciones. Otras de sus obras relevantes fueron Historia de la medicina y su problemática actual, Medicina social, Sociomedicina, Historia ilustrada de las ciencias de la salud y Caos en administración de servicios de salud. Ref.: Guillermo Fajardo-Ortiz, en: Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2008; 46 (4): 351-352. 5 SONIS, Abraam y colaboradores: Actividades y técnicas de salud pública. Medicina sanitaria y administración de salud. Editorial “El Ateneo”, Buenos Aires, 1985, 408 páginas (Tomo I) y Atención de la Salud – Medicina sanitaria y administración de salud. Editorial “El Ateneo”, Buenos Aires, 1984, 858 páginas (Tomo II). Abraam Sonis nació en Argentina el 12 de diciembre de 1921, se graduó como Médico en la Universidad Nacional del Litoral en 1947 y realizó un doctorado en Salud Pública en la London School of Hygiene de la Universidad de Londres (1959-1960). Es Académico Titular de la academia Nacional de Medicina de Buenos Aires, desde septiembre de 2000. Recibió el Premio Abraham Horwitz (de la OPS) a la Salud y Educación en América en 2000. Decano de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Maimónides (Buenos Aires) desde 1991 hasta la actualidad. Profesor Honorario de la UBA; Jefe del Departamento de Salud Pública de su Facultad de Medicina y Director de la Escuela de Salud Pública de la misma Facultad. Director de BIREME (1976-1982). Autor de nueve libros. 6 RIPA BARBIERI, Julio César (1922-1977): semblanza biográfica realizada por Antonio L. Turnes, en: http://www.smu.org.uy/dpmc/hmed/historia/articulos/ripa.pdf 7 YANDA, Roman L.: Administración de los Servicios de Salud. Guía profesional para los médicos que trabajan en hospitales. Interamericana, México DF, 1983, 247 páginas.

Los actuales responsables de los servicios de salud en América Latina son generalmente personas jóvenes, a veces con buena formación clínica, pero escasa en el arte de administrar. Una autora mexicana reflexionaba acerca de la importancia de la administración en salud: El desafío de los sistemas de salud en nuestro tiempo, consiste en desarrollar capacidades administrativas en las personas encargadas de dirigirlos. En todo país en vías de desarrollo y en el nuestro, es imperativa la meta de resolver los problemas humanos que tiendan al mejor aprovechamiento de los recursos siempre limitados. Para lograrlo, se han implementado diversas políticas y procedimientos acordes con la evolución de los conceptos y las técnicas de la administración. La administración en salud no podía escapar a esa corriente, ya que con ella se propicia un desarrollo adecuado de la operación, a fin de alcanzar resultados óptimos en la prestación de los servicios. (…) El personal directivo no tiene una idea definida de cuál es su función y qué se espera de su trabajo; en consecuencia, tiene como idea central el deseo de ascender en la escala jerárquica sin capacitarse, centrado sólo en la imagen y el prestigio, o simplemente la autoridad, ya que es el modelo o el ejemplo que ha tenido durante mucho tiempo, por lo que el resultado es siempre el mismo: duplicación de actividades, incapacidad de satisfacer las necesidades y la conciencia de haber obtenido sólo resultados modestos; al mismo tiempo se dan cuenta que son inseguros al tomar decisiones administrativas, las cuales sólo las efectúan por intuición o por crisis que los lleva a la frustración, y posteriormente, terminan en agresiones externas o internas, con lo cual se divide aún más el sistema.” 8 En ese marco, resulta de la mayor utilidad una obra como la que expone ésta, que por una acertada decisión del Ministerio de Salud Pública que ha acometido la tarea de transformar el sistema de salud en Uruguay, viene a completar su tarea, generando insumos valiosos para que el futuro sea mejor, enriqueciendo el conocimiento de sus gestores. Quienes hemos tenido ocasión de recibir las enseñanzas de Hugo Villar y de sus colaboradores en Uruguay, así en lo técnico como en lo humano, podemos apreciar la coherencia de sus vidas, el compromiso con la tarea y la pasión que han puesto siempre en todos sus actos, uniendo la capacidad de reflexión con el compromiso en la acción. Todo ello para lograr, a través de la razón impregnada de un fuerte sentido ético, los cambios necesarios mediante la convicción. Lo mismo cuando tuvieron que afrontar a las autoridades universitarias para explicarles el fundamento de cada propuesta, como cuando tuvieron que defender los capítulos de un presupuesto por programa ante los integrantes del Poder Legislativo, auténticos representantes del pueblo en una República de honda raíz democrática. Supieron hacerlo con hidalguía, con dignidad, con inteligencia, poniendo en práctica lo que tanto predicaron. Ingredientes indispensables a todo buen administrador. Seguramente es lo que buscan inducir a través de esta magnífica obra, tanto sus autores como el Ministerio de Salud Pública, que en una Administración ejemplar, ha tomado con decisión el timón de los cambios y los ha 8 PAVÓN-LEÓN, Patricia: La importancia de la administración en salud. En: Revista Médica de la Universidad Veracruzana, Vol. 1, núm. 1, enero-junio 2004, pp 13-16.

llevado desde el campo de la especulación teórica al plano de la realidad. Este camino estará plagado de dificultades y quien sea sagaz deberá aprender de sus propios errores con un alto sentido crítico que es indisoluble de una elevada responsabilidad social. Ese es su mayor mérito y el mejor ejemplo. No disponemos aún de una Escuela de Salud Pública en Uruguay para formar los recursos humanos y los líderes que orienten la mejor conducción de los servicios de salud. Pero alcanzamos ahora, con esta obra, una base sólida en la cual, mientras tanto, ir nutriéndose de esos conocimientos indispensables a la hora de dirigir y gestionar. Para cuando la Escuela exista, sin duda, el Tratado será una herramienta preciosa para orientar a las nuevas generaciones. Estamos en presencia de una de esas obras destinadas a perdurar a través de sucesivas ediciones, por la bondad de su inspiración y la calidad de su contenido. Como los grandes textos de Medicina, que a lo largo de las décadas permanecen como orientadores para las nuevas generaciones, esta obra de Hugo Villar y sus colaboradores, será con los años un Tratado de valor permanente. Es, en cierta forma, un legado para los nuevos autores que les sucedan enriqueciendo y actualizando su contenido, a la vez que conservando la llama de su espíritu innovador. La más cálida felicitación a sus autores, por el esfuerzo realizado. A sus editores, por la visión y coraje de emprender la tarea. Y el mejor de los éxitos para sus atentos lectores, que encontrarán en esta obra, los nutrientes indispensables para emprender su tarea transformadora. Dr. Antonio L. Turnes Montevideo, 22 de noviembre de 2009

INTRODUCCIÓN

DOCTRINA Y POLÍTICA EN SALUD9 Hugo Villar Aron Nowinski Nuestra actividad, ubicada en la compleja empresa humana al servicio de la salud de los seres humanos, presenta dos polos creadores que se mueven en el campo teórico o abstracto y en el campo práctico o concreto, en mutua complementación, desde el momento en que presentan causalidad y exigencias recíprocas. Mientras el campo teórico se sintetiza en doctrina de salud, el campo práctico lo hace en política de salud. Teoría y práctica de salud, dos momentos necesarios de una actividad única, se enriquecen y potencian en un proceso dialéctico, sin que exista ningún tipo de antinomia real ni aparente. La doctrina en salud se construye trabajando en el campo concreto de la salud del ser humano; la teoría se elabora a partir de la práctica, durante el proceso social de producción de la atención a la salud; de ahí que puede afirmarse que “nada es más práctico que una buena teoría” y “que el conocimiento es un saber, un actuar según ese saber y un saber según ese actuar”. Ambos polos creadores son los que inspiran la programación y ejecución de nuestras acciones de salud. Quienes formulan la doctrina y quienes deciden en materia de política de salud, deben ser mujeres y hombres con criterio práctico; experimentados en el hacer cotidiano de los problemas de salud, pero con una sólida base de conocimientos. La sabiduría, en gran medida producto de la experiencia, permite que el juicio discriminativo y la toma de decisiones se lleven a cabo en una maraña de sucesos complejos y es ella la que asiste a la inteligencia para la mejor adecuación a los propósitos que deben llevarse a cabo mediante la política de salud. 1. DOCTRINA El campo teórico o abstracto es el campo del saber, de las ideas generales y de las generalizaciones potencialmente universales, esto es, principios y categorías que pueden aplicarse en cualquier empresa de salud y en cualquier lugar del mundo, pero que de ninguna manera diluyen lo concreto en un abstracto inexistente. Es este campo el que se sintetiza en doctrina, en un conjunto de normas y principios orientados hacia la acción; no toma en cuenta las condiciones particulares de espacio y de tiempo, del aquí y ahora concretos, ni tampoco toma en cuenta los medios instrumentales con los que esa teoría se 9 Villar, H., Ripa, J.C., Nowinski, A. El trabajo original, actualizado a la fecha, forma parte de la publicación Servicios de Atención Médica presentada en la Primera Conferencia Internacional Socio Económica realizada en París, Francia, el 25 y 26 de junio de 1969, en representación del SMU.

llevaría a cabo; el “dónde, cuándo, cómo y con qué”, no aparecen contemplados en esta fase, pero no deja de ser un momento absolutamente necesario de toda actividad humana. Esa doctrina debe estar fundamentada en conocimientos regidos por normas de acción objetivas y subjetivas; en otras palabras, la doctrina, como cuerpo sistemático de enseñanza inspiradora de nuestras acciones, realiza la armonización de disciplinas fundamentales del campo teórico: la ciencia, la técnica y la moral. 1.1 Las ciencias físicas, biológicas y sociales aportan al conjunto del saber, conocimiento metódicamente adquirido sobre el fenómeno biológico y social que denominamos salud. Las ciencias de la salud viven nutriéndose de problemas vinculados a la vida en salud o enfermedad del ser humano, en el medio ambiente en que desarrolla su existencia. Salud y enfermedad constituyen una unidad dialéctica; son manifestaciones de un mismo proceso de relación específica, continua, recíproca e indisoluble, entre el ser humano y las condicionantes o determinantes físicas, biológicas y sociales de su medio circundante. La salud, necesidad esencial, primaria y permanente del ser humano es un fin en sí mismo. El nivel de salud que ha logrado una población envuelve apreciaciones que se mueven en el campo político, en el socioeconómico y en el nivel axiológico, es decir, en la escala de valores de la conducta humana. La doctrina basada en los conocimientos que aporta la ciencia se rige por normas de acción objetivas y también subjetivas, es decir por la moral. Su principio fundamental consagra que el goce máximo de salud que se puede lograr es un derecho esencial de los seres humanos y que incumbe al Estado, a través de su órgano representativo, el Gobierno, hacer efectivo ese derecho sin ningún tipo de discriminación socioeconómica, política, racial, religiosa, de género o geográfica. A su vez, corresponde a los integrantes de la comunidad el deber de cuidar su salud y el derecho a participar plenamente en todas las etapas del proceso de producción social de salud, para que aquel derecho tenga vigencia plena y efectiva. Representa pues, no sólo reconocer el derecho sino también sus consecuencias políticas y socioeconómicas. La recomendación 69 de la XXVI Reunión de la Conferencia Internacional del Trabajo de la OIT realizada en 1944 en Filadelfia; la Declaración Universal de Derechos Humanos de las Naciones Unidas aprobada en 1948 en su Asamblea General y la Constitución de la Organización Mundial de la Salud, revelan la coincidencia de pensamientos y de propósitos de gobernantes, estadistas, sociólogos y especialistas en salud pública, en relación al derecho a la salud como principio fundamental de filosofía social. Esta obligación del Estado de contribuir al bienestar individual, familiar y social, se cumple específicamente en la medida que se integran acciones orientadas a los seres humanos y al medio físico, biológico y social en que viven. Estas acciones exigen el desarrollo simultáneo de actividades en otros sectores del desarrollo socioeconómico del

país: trabajo y salario, alimentación, vivienda, vestimenta, educación, recreación, vialidad, transporte, comunicaciones y seguridad social, todos componentes del nivel de vida, que también son determinantes del nivel de salud. En este aspecto la salud es un medio, es un instrumento del desarrollo, que posibilita el logro pleno de las capacidades del ser humano, su satisfacción en el quehacer y su cooperación eficiente y solidaria para el bienestar común. 1.2 La aplicación del conocimiento científico para el mejoramiento del ser humano, constituye el rol de la técnica en el campo teórico; pues la técnica no es sólo hacer, sino pensar cómo aprovechar el saber científico para satisfacer necesidades específicas del ser humano. De allí se extraerán las normas específicas que van a regir la acción. El progreso tecnológico en el campo de la salud nació unido al método científico que busca cómo examinar el fenómeno salud, para extraer sus determinantes. Además investiga, experimenta y prueba hasta que encuentra el procedimiento que regirá la acción práctica, convertido en norma técnica. El aporte de la técnica ha sido muy importante fundamentalmente a lo largo del último siglo, como aplicación del método científico al servicio de la salud. 1.3 Definida la doctrina como fundamento teórico de nuestras acciones, cabría preguntarse si es tan indispensable cuando las necesidades en salud que debemos atender exigen dedicar nuestros esfuerzos en el campo concreto de la atención a la salud. Una breve incursión etimológica puede ayudarnos a dar respuesta a esta interrogante. “Docto”, “docencia” y “doctrina” nacen de la misma raíz latina; y aunque en el devenir histórico parecen haber perdido toda relación original, permanecen esencialmente ligadas. El que posee saberes (docto) está en condiciones de enseñar (docencia) los conocimientos, principios y normas de actuación (doctrina) en su campo de saber específico, en este caso la salud. Pero como resultado de la acumulación de conocimientos científicos en el campo de la salud en este último siglo, hemos ido a una división del trabajo cada vez mayor, dando lugar a la especialización en la ciencia y en la técnica, con la consiguiente pérdida de integralidad en la comprensión de los problemas de salud y por lo tanto en sus posibles soluciones. Ello va acompañado de una lamentable parcelación de la enseñanza, haciendo que los profesionales de la salud se transformen en eruditos de sus reducidas parcelas del saber y del quehacer técnico cotidiano y en ignorantes de todo lo demás. En nuestro campo de la medicina, al decir de Sigerist, “quien no sabe más que medicina, ni medicina sabe”. En consecuencia, y para superar esa fragmentación, la gigantesca magnitud de los conocimientos obliga a un trabajo multi e interdisciplinario, que involucre a los profesionales, técnicos y auxiliares de todas las Ciencias de la Salud y a todos los sectores sociales relacionados con la salud. Debe ser una actividad intersectorial e interdisciplinaria. Estas razones fundamentan la importancia de una doctrina de la salud, porque ella es el sustento teórico de nuestras acciones y porque además, si doctrina conlleva enseñanza, es

el legado a transmitir a las generaciones que nos sucederán. Esa importancia es aun mayor en el campo de las ciencias y las técnicas de la salud, por tratarse de disciplinas de destino social. La Salud Pública, dada su peculiar naturaleza, es ejercida no sólo por quienes han hecho de ella una profesión, sino también por aquellos que nos vemos relacionados con grupos sociales en calidad de dirigentes en otros campos de la función pública. El logro de los fines de la salud pública —organizar la comunidad con el objeto de prolongar la vida en forma productiva—, requiere de una tarea colectiva, con la participación organizada, consciente y responsable de todos los integrantes de la sociedad. 1.4 No trabajamos para la comunidad, sino en y con la comunidad Este postulado básico de filosofía de las ciencias de la salud debe presidir nuestra conducta social. En la medida en que nos apartamos de él, se desvirtúa nuestra misión como agentes sociales impulsores de un cambio, que debe ser realizado por todos. El secreto del valor de los trabajadores de la salud no reside en lo que piensan, sino en la relación entre lo que piensan y lo que hacen, conjuntamente con los integrantes de la comunidad. Resulta necesario “fundirse” en la población, integrarse auténticamente en ella, pensar en una mejor vida en salud para todos y actuar en consecuencia. 1.5 La doctrina sólo podrá perfeccionarse y con ello mejorar la calidad formativa de quienes profesan la función sanitaria, en la medida en que la técnica pueda apoyarse con bases sólidas en los conocimientos científicos y en la medida en que los preceptos éticos se integren en la conducta de los trabajadores de la salud. La ciencia sin humanismo nunca podrá trabajar con seres humanos. Las Ciencias de la Salud, por estar al servicio del hombre, deben tener tanta ciencia como conciencia. Por sobre todas las cosas quien estará siempre presente es el ser humano, principio, medio y fin de las actividades que realizamos. 1.6 Por todo ello no podríamos concebir una doctrina en salud sin considerarla como una conjunción armoniosa y tridimensional: científica, técnica y humanística. Así surgen tres principios doctrinarios fundamentales para hacer efectivo el derecho a la salud: 1. El de la universalidad: que la atención llegue a todos los individuos, familias, grupos sociales y población en su conjunto. 2. El de la continuidad: reconocimiento al derecho a la salud del ser humano durante el transcurso de toda su vida. 3. El de la integralidad de las acciones: a. tanto en el ser humano sano o enfermo, como en el medio natural y social en que vive b. tanto en lo somático y psicológico como en lo social c. tanto en la conducta en salud del trabajador de la salud, como en la conducta en salud de la comunidad

d. tanto en la estructura administrativa del sector salud, como en otros sectores del desarrollo socioeconómico del país, tendientes todos a lograr el mejor nivel de salud y de vida Integrar significa juntar varias partes para formar un todo. Obliga a pensar y actuar con un sentido global, holístico, en todo aquello que implique la existencia de partes claramente definidas, que pueden ser unidas. 1.7 Es menester desarrollar una conciencia de investigación en el campo de la Salud Pública y es allí donde la Universidad tiene una misión de las más importantes. Sin la luz de la ciencia, la técnica perderá su rumbo; será un puente tirado al vacío y que no se sabe adonde nos puede conducir. Ciencia y técnica deben aplicarse para un cambio sustancial de la salud, cambio que debe estar encadenado con muchos otros procesos sociales, tendientes todos a la creación de una nueva sociedad más justa y solidaria. 1.8 La concepción integral de la gestión en salud que en lo doctrinario orienta nuestro trabajo en la producción social de salud, debe apoyarse a su vez en una concepción integral de la gestión o administración de los servicios de salud. La satisfacción de las necesidades en salud de la población deben realizarse mediante una gestión de salud que desarrolle el proceso de administración en cada una de sus etapas: planificación, organización, implementación, dirección, control y evaluación, de acuerdo a una metodología racional y científica; única manera de lograr la mayor eficacia de los servicios de salud, con la mayor satisfacción del personal y el mayor beneficio para quienes reciben los servicios. Se conjugarán así la eficacia y la productividad con los mejores resultados, medidos en términos de efectividad en el logro del mejor nivel de salud a que puede aspirar la población. 1.9 Una mejor atención de salud para todos se puede lograr mejor mediante un Sistema Nacional de Salud, con absoluta prescindencia de intereses ajenos al mejor servicio e integrado a su vez por Sistemas Locales de Salud. Así lo exige la salud moral de la nación y en ello debemos estar vitalmente comprometidos todos los trabajadores de la salud.