SUMARIO

CONTENTS

GINECOLOGÍA SIEMBRA DE CATGUT EN PUNTOS ACUPUNTURALES COMO TRATAMIENTO DEL FIBROMA UTERINO SINTOMÁTICO Catgut growth in acupuncture points as a treatment of symptomatic uterine fibroma María Elena Díaz Floirán y Benjamín Berdión Martínez COMPORTAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES DE TRASMISIÓN SEXUAL EN PACIENTES CON SEPSIS GINECOLÓGICA Behaviour of sexually transmitted diseases in patients with gynecological sepsis Juan Gallardo, Sandra Valdés, María Elena Díaz y Caridad Romay

5

10

OBSTETRICIA DIAGNÓSTICO SONOGRÁFICO DE OLIGOHIDRAMNIOS. RELACIÓN CON ALGUNOS FACTORES DE EMBARAZO Y PARTO Sonographic diagnosis of oligohydramnios. Relationship with some factors of pregnancy and delivery Maida Hernández Rodríguez, Olga Lidia Trujillo López y Jesús Hernández Cabrera COMPORTAMIENTO DE LA SEROLOGÍA REACTIVA EN GESTANTES DURANTE 1997 Behaviour of reactive serology in pregnant women during 1997 Jesús Hernández Cabrera, Julia Pintado Chaviano, Carmen Fernández Arenas, Danilec Hernández Hernández y Roberto Suárez Ojeda MISOPROSTOL VAGINAL PARA EL ABORTO DEL SEGUNDO TRIMESTRE TEMPRANO Vaginal misoprostol for early second trimester abortion J. Ll. Carbonell Esteve, L. Varela, A. Velazco, R. Tanda y C. Sánchez ANÁLISIS DE LA MORTALIDAD FETAL TARDÍA Analysis of late fetal mortality Vivian Álvarez Ponce, Milagros Muñiz Rizo, Alfredo Rodríguez Pérez y Nancy Vasallo Pastor EL CALCIO EN LOS ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO Calcium in the hypertensive states of pregnancy Jorge M. Balestena Sánchez y Sulay Pereda Padilla

3

15 22 28 36 41

EMBARAZO PROLONGADO Prolonged pregnancy48 Manuel Piloto Morejón, Estela Morejón Tapia, Esteban del Pino Malagón e Hipólito Breijo Madera ESTUDIO DEL FACTOR UTERINO COMO CAUSA DE INFERTILIDAD FEMENINA Study of the uterine factor as a cause of female infertility Marta Lucía Cutié Bressler, Mariela Figueroa Mendoza, José Alberto Almaguer Almaguer y Manuel Veranes Arias

4

48 54

Rev Cubana Obstet Ginecol 2000; 26(1):5-9

GINECOLOGÍA Instituto Superior de Ciencias Médicas. Facultad de Medicina No. 1 Santiago de Cuba

SIEMBRA DE CATGUT EN PUNTOS ACUPUNTURALES COMO TRATAMIENTO DEL FIBROMA UTERINO SINTOMÁTICO Dra. María Elena Díaz Floirán1 y Dr. Benjamín Berdión Martínez2

RESUMEN : Se realizó un ensayo clinicoterapéutico aleatorizado en 70 pacientes con fibroma

uterino sintomático, procedentes de la consulta de Ginecología del Hospital General Santiago, durante los meses de febrero a junio de 1997. La muestra fue dividida en 2 grupos independientes (de estudio y control), al primero de los cuales, constituido por 35 de ellas, se le aplicó la terapia con siembra de catgut en puntos acupunturales durante 18 semanas, mientras que al segundo, integrado por las 35 restantes, se le trató con los medicamentos convencionales durante el mismo intervalo. Se demostró que transcurridas 3 sesiones terapéuticas, las pacientes tratadas con siembra decatgut experimentaron una evolución clínica notoriamente superior a las que recibieron el tratamiento convencional, razón por la cual se recomienda extender su uso a todos los servicios ginecoobstétricos. Se utilizaron pruebas de significación estadística, basadas en la comparación de porcentajes mediante estadígrafos conocidos, que permitieron comprobar la homogeneidad de los grupos al inicio de la investigación y la efectividad de la terapia acupuntural aplicada. Descriptores DeCS: LEIOMIOMA/terapia; CATGUT; TERAPIA POR ACUPUNTURA. y otros, 4 quienes fueron los primeros en tratar el dolor pelviano con acupuntura en Cuba. También en nuestra provincia se han obtenido resultados satisfactorios con el uso de este procedimiento en el fibroma uterino sintomático, tanto en la desaparición del sangrado como en la disminución

Desde el inicio de la década del 70, nuestro país ha venido trabajando en la enseñanza, aplicación e investigación de la medicina tradicional y natural (MTN) y son muchos los autores1-3 que han empleado esta novedosa técnica terapéutica en la ginecología y obstetricia; entre ellos Rigol

1 2

Especialista de I Grado en Histología. Máster en Medicina Tradicional y Natural. Profesora Asistente. Especialista de II Grado en Obstetricia y Ginecología. Acupuntor. Homeópata. Profesor Auxiliar de Medicina Familiar.

5

Guill modificada14 y otros síntomas asociados con el fibroma (leucorrea y alteraciones nerviosas). En el grupo de estudio se implantó el catgut cromado 3,0 en los puntos E 36, Vc 6, Bp 6, Bp 10 y extra 16, previa asepsia y antisepsia con alcohol al 85 %. El catgut se cortó en fragmentos de 1 cm, que fueron implantados en los puntos referidos cada 21 días, durante 18 semanas, con trocar No. 22 de punta rebajada para ampliar el bisel, luego de la aplicación de 1 mL de anestésico local (lidocaína al 1 %). La terapia se llevó a cabo en 6 sesiones de tratamiento y los controles correspondientes se hicieron en 3 de ellas (al inicio y en la tercera y la cuarta). La elección y evaluación periódica de las pacientes estuvo a cargo de un equipo integrado por un ginecólogo y acupuntor, quienes las clasificaron en 3 categorías: mejoría total (MT), cuando desaparecieron todos los síntomas evaluados; mejoría parcial (MP), cuando disminuyó la intensidad y frecuencia de al menos uno de los síntomas existentes; y no mejoría (NM), cuando no varió la intensidad o frecuencia de ninguno de éstos o alguno incluso empeoró. La validación de los resultados se efectuó a través de pruebas bilaterales de hipótesis y se utilizó además el estadígrafo chi cuadrado para la bondad del ajuste.

del volumen del tumor (Díaz Florián ME, Berdión Martínez B. La siembra de catgut en puntos acupunturales como tratamiento del fibroma uterino sintomático. Trabajo para optar por el título de Máster en Medicina Natural y Tradicional. 1997. Facultad de Medicina I, Santiago de Cuba). Actualmente nadie discute el comportamiento bioenergético del organismo humano, lo que los chinos denominan el yin y el yan. La argumentación de este concepto puede ser aplicada en la medicina occidental para explicar la manifestación sintomática en cada órgano y sistema, que en el caso del fibroma uterino sintomático se interpreta como un estancamiento de energía (qi), de sangre (xue) y de los fluidos corporales (jin ye) en los meridianos correspondientes a estas estructuras.5-14 Conociendo la variedad terapéutica de la implantación del catgut cromado en puntos acupunturales, así como los beneficios que aporta al tratar con él múltiples afecciones, nos propusimos determinar su acción sobre el fibroma uterino sintomático.

Métodos Se realizó un ensayo terapéutico aleatorio para precisar la efectividad del tratamiento con catgut en puntos acupunturales biológicamente activos en 70 pacientes con fibroma uterino sintomático, procedentes de la consulta externa de Ginecología del Hospital General Santiago. La muestra se dividió en 2 grupos (de estudio y control) de 35 mujeres cada uno, el primero de los cuales fue tratado con catgut y el segundo con la forma convencional (proges-tógenos, analgésicos y sedantes) durante el período de febrero a junio de 1997. Para la selección de los casos se tuvo en cuenta la edad, la paridad, el sangramiento y su relación con el ciclo menstrual, la intensidad del dolor según la escala de MC

Resultados En ambos grupos, la mayor parte de sus integrantes tenían entre 40-44 años, con una distribución similar en cuanto a la paridad, dada fundamentalmente por un predominio de las nulíparas. Al inicio del tratamiento, el dolor estaba presente en 97,1 % de las pacientes del grupo estudio y en 82,9 % de las tomadas como control; pero ya en la tercera sesión terapéutica con catgut había desaparecido

6

en más de la mitad de las primeras (60,0 %) y se mantenía igual en la totalidad de las tratadas convencionalmente. En la sexta sesión, todas las mujeres del primer grupo se hallaban asintomáticas, mientras que sólo habían pasado a esa condición poco más de un tercio de las que componían el segundo (34,3 %). En la tabla 1 se muestra la gradación del dolor. Como puede verse, a medida que se aplicaba el tratamiento acupuntural, en las pacientes del grupo de estudio se iba eliminando el síntoma o evolucionando fa-

vorablemente con respecto a su intensidad; sin embargo, en la sexta sesión terapéutica, aún 74,3 % de las que recibieron medicamentos para mejorar su cuadro clínico, continuaban sintomáticas en mayor o menor grado. El sangramiento genital afectaba a 71,4 % de las mujeres de los 2 grupos al inicio del tratamiento, respectivamente (tabla 2); en la sexta sesión, se había controlado por completo en las primeras y se mantenía en los 3 grados (intenso, moderado y ligero) en 65,7 % de las segundas.

TABLA 1. Evolución de la gradación del dolor Gradación Inicio del G. de estudio G. control No. % No. % dolor 5 4 3 2 1

5: 4: 3: 2: 1:

4 21 9 0 1

11,4 60 25,7 0 2,9

5 20 4 0 6

p > 0,05 Insoportable Intenso Moderado Ligero Sin dolor

G. de estudio No. % 14,3 57,1 11,4 0 17,2

0 0 0 13 22

III Sesión G. control No. % 0 0 0 37,1 52,9

1 15 13 0 6

VI Sesión G. de estudio G. control No. % No. % 2,8 42,9 37,1 0 17,2

0 0 0 0 35

0 0 0 0 100

1 11 12 2 9

2,9 31,4 34,3 5,7 25,7

p < 0,01

TABLA 2. Evolución de la gradación del sangramiento Gradación del dolor

Inicio G. de estudio G. control No. % No. %

3 2 1 0

10 15 0 10

28,6 42,8 0 28,6

p > 0,05 3: 2: 1: 0:

14 11 0 10

40,0 31,4 0 28,6

III Sesión G. de estudio G. control No. % No. % 0 0 11 14

0 0 31,4 68,6

p < 0,01

Intenso Moderado Ligero Ninguno

7

7 18 0 10

20 51,4 0 28,6

VI Sesión G. de estudio G. control No. % No. % 0 0 0 35

0 0 0 100

2 15 6 12

5,7 42,8 17,2 34,3

TABLA 3. Evolución clínica de las pacientes con fibroma según tratamiento III Sesión G. control No. %

G. de estudio No. %

MT MP NM

17 18 0

48,6 51,4 0

0 9 26

0 25,7 74,3

33 2 0

94,3 5,7 0

2 15 18

5,7 42,9 51,4

Total

35

100,0

35

100,0

35

100,0

35

100,0

p < 0,01

G. de estudio No. %

VI Sesión G. control No. %

Evolución clínica

p < 0,01

Asociado con el fibroma se presentó leucorrea en 31,4 y 25,7 % de las pacientes del primer y segundo grupos, en ese orden; en la tercera sesión terapéutica, este signo había sido erradicado en todas las tratadas con catgut, pero no así en 11,4 % de las controles; en la sexta sesión de tratamiento, estas últimas se vieron libres también de esa molesta manifestación. La evolución clínica de las mujeres fibromatosas figura en la tabla 3, donde puede apreciarse que mientras casi la totalidad de las incluidas en el grupo de estudio alcanzaron una mejoría total (94,3 %), sólo 5,7 % de las comprendidas en el control se ubicaron en esa categoría.

nos dañados, con lo cual se cumple la regla de oro de la terapéutica acupun-tural:6,7 tratar el meridiano afectado (VC), un meridiano de circulación cercana (Bp) y un punto a distancia (E 36). El tratamiento dado por la siembra de catgut en puntos acupunturales resultó efectivo en las pacientes con fibroma uterino sintomático, puesto que desaparecieron las manifestaciones clínicas consistentes en dolor, sangramiento, leucorrea y otros síntomas asociados, en casi la totalidad de ellas (94,3 %), además de haber demostrado ser comparativamente superior a la terapia convencional. En la tercera sesión terapéutica, el mayor número de las integrantes del grupo de estudio había experimentado una sensible mejoría de los síntomas y signos de la afección y ya en la sexta estaban asintomáticas más de las tres cuartas partes de las tratadas con la técnica oriental; en las controles, por el contrario, la mejoría total se obtuvo sólo en 5,7 %, con predominio de las que siguieron sin variación alguna en su cuadro clínico. Nuestros resultados abren una expectativa mayor en relación con el tratamiento de las mujeres afectas del citado fibroma, pues la desaparición del conjunto sintomático y la regulación del eje hipotálamohipofisario-ovárico podrían significar una

Discusión La escasa bibliografía disponible sobre este tema nos impidió comparar todos nuestros hallazgos con los de otros autores; sin embargo, nuestra interpretación en cuanto al dolor, sangramiento y síntomas asociados, resumidos en la evolución clínica, nos permite afirmar que la acción mantenida del catgut cromado en los puntos biológicamente activos no sólo regula el equilibrio bioenergético (yin-yan) del organismo, sino la energía (qi), la sangre (xue), los fluidos corporales (jin ye) y los meridia-

8

esperanza en la posible fertilidad de estas pacientes; razón por la cual recomendamos que la medicina natural y tradicional, particularmente la acupuntura con su variante:

siembra de catgut, sea incorporada a la terapéutica de los trastornos ginecológicos y se generalice el uso de dicho procedimiento en las afectadas por fibroma uterino sintomático.

SUMMARY: A randomized clinical and therapeutic trial was conducted among 70 patients

with symptomatic uterine fibroma that received attention at the Gynecology Department of "Santiago General Hospital" from February to June, l997. The sample was divided into 2 independent groups (study and control). The first one was composed of 35 patients. Therapy with catgut growth was applied on the acupuncture points during l8 weeks. The other 35 made up the second group and were administered the conventional drugs for the same period of time. It was proved that after 3 therapeutic sessions those patients treated with catgut growth had a clinical evolution significantly higher than those who received the conventional treatment and that’s why it was recommended to extend its use to all the gynecoobstetric services. Statistical signification tests were used based on the comparison of percentages by known statisticians that allowed to show the homogeneity of the groups at the beginning of the research and the effectiveness of the applied acupunture therapy. Subject headings: LEIOMYOMA/therapy; CATGUT; ACUPUNCTURE THERAPY.

Referencias bibliográficas

9. Pérez Carballás F. Manual de acupuntura. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 1980:1-5. 10. Wang XT. Origen and development of Chinese acupuncture and moxibustion. En: Chinese acupuncture and moxibustion. Beijing: Foreing Languages,1987:7-17. 11. Chen X. Chinese acupuncture and moxibustion. Beijing: Foreign Languages, 1987:38-41. 12. Joshí MA. Acupuncture: a critical evaluation. J Assoc Physics India 1992;40(3):184-9. 13. Huag H, Liang S. Acupunture at otoacupoint heart for treatment of vascular hypertension. J Tradit Chin Med 1992;12(2):133-6. 14. Lin Z. Prophylatic and therapeutic effects of acupunture on simple obesity complicated by cardiovascular diseases. J Tradit Chin Med 1992;12(1):9-21.

1. Novak ER. Tratado de ginecología. 9 ed. La Habana: Editorial Científico-Técnica, 1987: 2. Botella Llusiá J. Tratado de ginecología. La Habana: Editorial Científico-Técnica, 1993;t 13:561-89. 3. Buston Golberg Group, comp. Female health. New York: Library of Congress Catalogue Card, 1993;93:670-5. 4. Rigol Ricardo O. Obstetricia y ginecología. La Habana: Editorial Pueblo y Educación, 1986: 5. Buston Golberg Group, comp. Alternative medicine. New York: Library of Congress Catalogue Card, 1993; 93:740-59. 6. Deng Liangyne G. Chinese acupuncture and moxibustion. Beijing: Foreing Languages, 1987:15-7. 7. Álvarez Díaz TA. Acupuntura (Medicina tradicional asiática). La Habana: Editorial "Capitan San Luis", 1992:1-50. 8. Rigol Ricardo O. Notas de un viaje a Corea y China. Rev Cubana Med Gen Integr 1992;8(4):379-85.

Recibido: 25 de mayo de 1999. Aprobado: 12 de enero del 2000 Dra. María Elena Díaz Floirán. Instituto Superior de Ciencias Médicas. Facultad de Medicina No. 1. Santiago de Cuba, Cuba.

9

Rev Cubana Obstet Ginecol 2000; 26(1):10-4

Hospital General Docente "Julio Trigo López"

COMPORTAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES DE TRASMISIÓN SEXUAL EN PACIENTES CON SEPSIS GINECOLÓGICA Dr. Juan Gallardo,1 Lic. Sandra Valdés,2 Lic. María Elena Díaz3 y Téc. Caridad Romay4

RESUMEN: En nuestro trabajo se estudiaron 2 700 pacientes que acudieron a consulta exter-

na del Hospital "Julio Trigo López" y de la Sala de Cuidados Perinatales del Hospital Ginecoobstétrico "Lebredo", en el semestre comprendido entre agosto de 1998 y enero de 1999, con el objetivo de comprobar el comportamiento de las Enfermedades de Trasmisión Sexual en esa población. Los resultados se obtuvieron de las muestras de exudado vaginal simple, y del Gram endocervical, y se determinó que los microorganismos más frecuentes (tanto para consulta externa como para la Sala de Cuidados Perinatales) fueron: Candida S.P., la vaginosis bacteriana y por último, la trichomoniasis. Se encontró el 3,2 % de casos positivos para Neisseria gonorroheae en consulta externa, mientras que en los pacientes de sala el porcentaje de positividad fue de 1. Descriptores DeCS: ENFERMEDADES SEXUALMENTE TRANSMISIBLES/microbiología; EXUDADOS Y TRANSUDADOS/microbiología; CANDIDA ALBICANS/patogenicidad; TRICHOMONAS VAGINALIS/ patogenicidad; GARDNERELLA VAGINALIS/patogenicidad; NEISSERIA GONORRHOEAE/patogenicidad.

A partir de 1980, el término de enfermedades venéreas fue sustituido por el más amplio de enfermedades de trasmisión sexual (ETS), que comprende todas las enfermedades infecciosas en las que la trasmisión sexual tiene importancia epidemiológica.1 Las ETS constituyen en la actualidad el grupo de enfermedades infecciosas más 1 2 3 4

frecuentes en muchos países. Los efectos graves de algunas ETS incluyen cáncer cervical, demencia y muerte. En muchas partes del mundo las ETS son las principales causas de infertilidad, tanto en el hombre como en la mujer, y pueden ocasionar serias complicaciones para el feto y el recién nacido.2 A pesar del aumento de los conocimientos y de los grandes avances registrados

Especialista de I Grado en Microbiología. Hospital General Docente "Julio Trigo López". Licenciada en Biología. Investigadora Agregada. Centro de Investigación y Desarrollo de Medicamentos. Licenciada en Microbiología. Hospital General Docente "Julio Trigo López." Técnica en Microbiología. Hospital General Docente "Julio Trigo López."

10

en el diagnóstico y tratamiento, en los últimos años, la mayoría de las ETS siguen siendo epidémicas en casi todos los países y constituyen un claro ejemplo de la influencia que los factores demográficos y de comportamiento pueden tener, a pesar de disponerse de métodos diagnósticos y terapéuticos eficaces.2 Las evidencias disponibles señalan la urgencia de estrategias preventivas y curativas combinadas, para disminuir la diseminación de las ETS. Es por ello que nos propusimos puntualizar los principales síntomas que se presentan en la mujer durante la sepsis ginecológica, así como los microorganismos más frecuentes que se presentan en esta afección.

las mujeres. Esta dificultad determina un retraso en su tratamiento, lo que contribuye al aumento de las complicaciones y a favorecer la difusión de las ETS en la comunidad.3 En la tabla 1 se observa que el porcentaje mayor de positividad lo presentaron las muestras de exudado vaginal (87 %). Además, se presentan los resultados del exudado de Gram endocervical, donde se encontró el 3,2 % de positividad. TABLA 1. Resultados obtenidos en el estudio microbiológico Resultados

Métodos Se estudiaron 2 700 pacientes con sepsis ginecológica cuyos síntomas principales eran leucorrea y/o prurito, de las cuales 244 procedían de la sala de cuidados perinatales. Este estudio se realizó durante el semestre agosto 1998-enero 1999, en el complejo Hospital General Docente "Julio Trigo”- Hospital Ginecoobstétrico "Lebredo." A estas pacientes se les realizó exudado vaginal y endocervical, y se obtuvieron los resultados por el método directo. Por este método se llegó al diagnóstico de la Candida albicans, Trichomona vaginalis y las células guías de la Gardnerella vaginalis. Para determinar la presencia de la Neisseria gonorrhoeae se realizó el exudado endocervical a las pacientes de consulta externa y cuidados perinatales.

Exudado vaginal No. %

Exudado endocervical No. %

Positivos Negativos

2 650 50

87 13

86 2 614

Total

2 700

100

2 700

3,2 96,8 100

La tabla 2 muestra los microorganismos que fueron encontrados en los exudados vaginales simples en las pacientes de consulta externa, donde la Candida S.P se encontró en el 53,7 %, seguida de la vaginosis bacteriana. La literatura reporta que la Candida S.P se presenta en el 20- 25 %. Esta entidad comenzó a considerarse una ETS a partir de 1967 y actualmente se acepta que al menos el 50 % de los casos reportados son producto de un contacto sexual.4 TABLA 2. Microorganismos encontrados en las muestras de exudado vaginal simple, en consulta externa Microorganismos

Resultados La anatomía y los cambios fisiológicos que sufre el aparato genital femenino explican la dificultad diagnóstica de las ETS en

11

No.

%

Candida S.P Vaginosis bacteriana Trichomoniasis No gérmenes patógenos

1 400

53,7

952 298

35,2 11,0

50

13,0

Total

2 700

100,0

La mayoría de las mujeres experimentan a lo largo de su vida algún episodio de candidiasis vaginal, y una pequeña proporción de ellas sufrirá recurrencias.3 La flora normal vaginal4 constituye un buen mecanismo de defensa, ya que algunos Lactobacilos y Streptococcus inhiben su crecimiento y explica la frecuencia de la vaginitis por Candida S.P, tras una terapéutica antibacteriana.5 La vaginosis bacteriana (VB) es un término actual que se ha conferido a un síndrome clínico polimicrobiano. Inicialmente Gardner y Dukes6,7 denominaron Haemophilus vaginalis al cocobacilo Gram-negativo implicado en la vaginosis. Más tarde fue clasificada como Corynebacterium vaginalis, para finalmente pasar a constituir un género especial denominado Gardnerella.8 En la actualidad se sabe que se encuentra a elevadas concentraciones en la vagina de casi todas las pacientes con vaginosis, pero también en el 30-40 % de las mujeres normales, pero a bajas concentraciones.9-12 La frecuencia de la vaginosis bacteriana es reportada en la literatura en alrededor del 33 %, en otros el 25 %, lo cual no difiere significativamente de nuestros resultados.13,14 La infección por Trichomonas constituye una de las ETS más frecuentes. A menudo se producen infecciones mixtas junto con otros agentes, como N. gonorrhoeae, Chlamydia, etc.15 Se conoce que la trichomoniasis es una de las ETS más común entre las mujeres, y puede ser hasta asintomática en el 50 % de los casos.4 En los casos de pacientes ingresadas (tabla 3) la proporción Candida S.P, vaginosis bacteriana, trichomoniasis se comportó de igual manera que en las pacientes de consulta externa.

TABLA 3. Microorganismos encontrados en las muestras de exudado vaginal simple en las ingresadas del Lebredo Microorganismos

No.

%

Candida S.P Vaginosis bacteriana Trichomoniasis No gérmenes patógenos

146

59,8

54 24

22,1 9,8

20

8,1

Total

244

100,0

La Neisseria gonorrhoeae se diagnosticó con una frecuencia de 3,2 % (tabla 1). Se plantea en la literatura16,17 que en la mujer adolescente, la frecuencia es de 510 casos por cada 10 000. La vaginitis por Neisseria es rara debido al pH ácido de la vagina, dicho microorganismo frecuentemente coloniza el endocérvix y es allí que se instala produciendo endocervitis. En la tabla 4 se reporta que el porcentaje de positividad para las pacientes de sala fue de 1,0; lo cual no difiere de lo encontrado en la literatura.18 TABLA 4. Resultados obtenidos en las muestras de Gram endocervical en las ingresadas del Lebredo Resultados

No.

Positivos Negativos

25 219

Total

244

% 1,0 99,0 100

Cada vez son mayores los daños a la salud ocasionados por las ETS, debido a su rápida diseminación, y se hace necesario un programa para su control, además de la creación y el mantenimiento de servicios clínicos competentes, programas para la

12

detección de portadores, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las parejas, declaración de casos y vigilancia epidemiológica e investigación. El enfoque de los programas de educación y asesoramiento deben adaptarse a

nuestra sociedad, y consideramos que debe prestarse una atención especial, ya que constituyen en la actualidad el grupo de enfermedades infecciosas más frecuentes en países tanto desarrollados como en vías de desarrollo.

SUMMARY: 2 700 patients that attended the Outpatient Department of the “Julio Trigo

López” Hospital and the Perinatal Care Ward of the “Lebredo” Gynecoobstetric Hospital from August, l998, to January, l999, were studied in order to check the behaviour of the sexually transmitted diseases in that population. The results were obtained from the samples of simple vaginal exudate and of Gram endocervical and it was determined that the most frequent microorganisms (both for the Outpatient Department and for the Perinatal Care Ward) were: Candida S.P., bacterial vaginosis and trichomoniasis. 3.2 % of the cases were positive to Neisseria gonorroheae at the Outpatient Department, whereas only 1 % of the ward patients proved to be positive. Subject headings: SEXUALLY TRANSMITTED DISEASES/microbiology; EXUDATES AND TRANSUDATES/ microbiology; CANDIDA ALBICANS/pathogenicity; TRICHOMONAS VAGINALIS/pathogenicity; GARDNERELLA VAGINALIS/pathogenicity; NEISSEERIA GONORRHOEAE/pathogenicity.

Referencias bibliográficas 8.

1. Aral SO, Holmes KK. Epidemiology of sexual behavior and sexually transmitted disease. En: Holmes KK, et al, eds. Sexually transmitted diseases. 2da. ed. Nueva York: Mc Graw Hill, 1990: 2. Perea EJ, et al. Enfermedades de transmisión sexual. Barcelona: Ediciones Doyana, 1993:175. 3. Sweet RL, Gibbs RS. Infections vulvoganitis. En: Sweet RL, Gibbs RS, eds. Infections diseases of the female genital tract. Baltimore: Williams and Wilkins, 1984:89-96. 4. Obstetricia y Ginecología Infantojuvenil: su importancia. Ciudad de La Habana, Socudef 1996:35-60. 5. Holmes KK. Lower genital tract infection in women. En: Holmes KK, Mardh PA, Sparling PF et al, eds. Sexually transmitted disease. 2da. ed. Nueva York:Mc Graw Hill, 1989:527-46. 6. Hill LV, Embil JA. Vaginitis: current microbiologic and clinical concepts. Can Med Assoc J 1986;134:321-31. 7. Gardner HL, Dukes CD. Haemophilus vaginalis vaginitis: a newly specific infection

9.

10.

11. 12.

13.

14.

15.

13

previously classified "nonspecific" vaginitis. Am J Obstet Ginecol 1955;69:962-71. Greenwood JR, Pickett MJ. Transfer of. Haemophilus vaginalis to a new genes Gardnerella: Gardnerella vaginalis (Gardner and Dukes) comb. Nov. Int J Syst Bact 1980;30:170-6. Spiegel CA, Amsel R, Eschenbach DA, et al. Anaerobic bacteria in nonspecific vaginitis. New Engl J Med 1980;303:601-6. Holmes KK. Lower genital tract infection in women. En: Holmes KK, Mardh PA, Sparling PF, et al, eds. Sexually transmitted diseases. 2da. ed. Nueva York: Mc Graw Hill, 1989:527-46. Spiegel CA. Bacterial vaginosis. Clin Microbiol Rev 1991;4:485-502. Hillier SL. The normal vaginal flora, H 202 producing lactobacilli and bacterial vaginosis in pregnant women. Clin Infect Dis 1993;4:273-81. López Kaufman C, Bagnati E, Trumper E. Vaginosis bacteriana. Rev Soc Ginecol Infant Juv 1991;2:39-49. Sweet R. Nuevos enfoques terapéuticos de la vaginosis bacteriana. Am J Obstet Ginecol 1993;(169):479-82. Paavonen J, Stamm WE. Lower genital tract infections in women. En: Handsfield HH ed.

Sexually Transmitted disease. Infect Dis Clin North Am 1987;1:179-98. 16. Perea EJ, Palomares JC. Resistencia en Neisseria gonorrhoeae. Enf Infec Microbiol Clin 1987;5(1):3-5. 17. Swatch SK. National surveillance of antimicrobial resistance in Neisseria gonorrhoeae. Medical aspect of Human Sexuality. Feb 1992:19-20.

18. Heredia HB, Velazco A, Cutié LE, Álvarez B. Enfermedades de transmisión sexual y su relación con el embarazo. Rev Cubana Obstet Ginecol 1998;24(1):28-33. Recibido: 6 de diciembre de 1999. Aprobado: 12 de enero del 2000. Dr. Juan Gallardo. Hospital General Docente "Julio Trigo López, Ciudad de La Habana, Cuba.

14

Rev Cubana Obstet Ginecol 2000; 26(1):15-21

OBSTETRICIA Hospital Docente Ginecoobstétrico de Matanzas "Julio Alfonso Medina" Hospital Provincial "Dr. Faustino Pérez". Facultad de Ciencias Médicas

DIAGNÓSTICO SONOGRÁFICO DE OLIGOHIDRAMNIOS. RELACIÓN CON ALGUNOS FACTORES DE EMBARAZO Y PARTO Dra. Maida Hernández Rodríguez,1 Dra. Olga Lidia Trujillo López 2 y Dr. Jesús Hernández Cabrera3

RESUMEN : Se presentan los resultados de un trabajo efectuado en el Hospital Docente

Ginecoobstétrico de Matanzas "Julio Alfonso Medina", de carácter prospectivo descriptivo, durante el año 1997, donde se incluyeron todos los casos en que se corroboró o detectó mediante estudio ultrasonográfico, disminución del líquido amniótico, confirmado por la técnica de los 4 cuadrantes y su comparación acorde con el tiempo gestacional. Se organizó una base de datos que se procesaron con una computadora IBM, mediante el Sistema MICROSTAD aplicándose porcentaje doble canal, X2 y hallazgo de medias. La muestra está constituida por 69 pacientes así clasificadas, de las cuales 31 (55,1 %) presentan oligohidramnios severo y 38 oligohidramnios moderado (44,9 %). Se estudiaron variables que permitieron demostrar que la hipertensión, el asma, el embarazo prolongado y el crecimiento intrauterino retardado (CIUR) se relacionan más con el oligohidramnios severo y que este influyó en la vía del parto no eutócico. Se encontró que el peso de los productos y el conteo de Apgar bajo no tuvieron significación estadística, sin embargo sí influyó en 5 muertes fetales tardías y no hubo predominio de líquido meconial. Descriptores DeCS: OLIGOHIDRAMNIOS/ultrasonografía; COMPLICACIONES DEL EMBARAZO/ ultrasonografía; RETARDO DEL CRECIMIENTO FETAL/complicaciones; ASMA/complicaciones; HIPERTENSION/complicaciones; EMBARAZO PROLONGADO imposibles. 1-8 Su volumen varía fisiológicamente según progresa la gestación y depende de un equilibrio entre las entradas

El líquido amniótico constituye un elemento accesorio del feto, sin el cual su desarrollo, crecimiento y maduración serían 1 2

3

Especialista de I Grado en Imagenología. Hospital Provincial "Dr. Faustino Pérez." Especialista de II Grado en Imagenología. Hospital Provincial "Dr. Faustino Pérez." Profesor de FCM de Matanzas. Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia. Hospital Docente Ginecoobstétrico "Julio Alfonso Medina". Profesor de FCM de Matanzas.

15

y salidas y una disminución de éste, menor a 500 mL nos hace pensar en un oligohidramnios, trastorno no bien definido por algunos e incluso clasificado como raro por otros.1-8 Está demostrado que la valoración de la cantidad de líquido amniótico por métodos cuantitativos3-10 o cualitativos, así como el elemento más importante a considerar en el perfil biofísico, nos ponen de juicio la importancia de calcular su volumen como un criterio en la evaluación del bienestar fetal.3-12 Los términos oligohidramnios y oligohi-dramnios son utilizados como sinónimos por varios autores. El estudio sonográfico del líquido amniótico tiene gran interés como método de información sobre las modificaciones fetales y ocupa un lugar privilegiado por la facilidad de realización, su bajo costo y sencillez en cuanto a la técnica, por no ser invasiva y la alta confiabilidad que aporta, sobre todo en aquellos casos con afecciones obstétricas como el embarazo prolongado y la hipertensión arterial entre otros.2,4,6 -16 El presente trabajo pretende demostrar la eficacia de utilizar la técnica del volumen de los 4 cuadrantes (ILA) y sus relaciones con algunas variables del embarazo y parto y su repercusión en la morbimortalidad perinatal.

medición ultrasonográfica porcentual del volumen del líquido amniótico por la técnica de los 4 cuadrantes (ILA), propuesta por nuestros procederes9 y que los clasificó en: oligohidramnios severo y oligohidramnios moderado. Como método se realizó ultrasonografía a toda gestante que tenía diagnóstico clínico de oligohidramnios, incluyéndose además a quienes no se sospechaba por la clínica y presentaban la afección. Acorde con la clasificación del volumen del líquido amniótico percentiles de los 4 cuadrantes (ILA) la muestra se clasificó en: oligohidramnios moderado 38, para el 55,1 % y oligohidramnios severo 31, para el 44,1 %. Un libro registro habilitado recogió los datos primarios, que fueron procesados en una computadora IBM de la Facultad de Ciencias Médicas, donde se aplicaron el método de porcentaje con doble entrada de variables, previa adecuación o agrupamiento de éstos. Se aplicó prueba del X2 con percentil de alfa con categoría de significativo a £ 0,05 y de muy significativo a £ 0,01, además del hallazgo de medias con sus respectivas desviaciones estándar, mediante el sistema MICROSTAD.

Resultados Métodos

En la tabla 1 al estudiar las entidades maternas en relación con el tipo de oligohidramnios, las entidades más significativas fueron hipertensión, asma y embarazo prolongado. Considerando las gestantes en 2 grupos (entidades conocidas y sin enfermedad) se aplicó la prueba del X2 y se obtuvo de forma significativa un discreto predominio del oligohidramnios severo en las embarazadas con entidades nosológicas. La bibliografía revisada destaca la influencia de la entidad obstétrica y su rela-

El presente trabajo constituye un estudio prospectivo descriptivo en el Hospital Docente Ginecoobstétrico de Matanzas "Julio Alfonso Medina", durante el año 1997, con el diagnóstico sonográfico de oligohidramnios, con una muestra constituida por 69 pacientes así clasificadas. Se utilizó un equipo de ultrasonido sectorial "COMBISON 310", con sonda transductora de 3,5 Mhz, y se aplicó la

16

En este estudio la media se correspondió con las 34,3 semanas con una DS±5,19. La bibliografía consultada plantea que en la medida que más precozmente aparezca éste, el pronóstico fetal es menos favorable, descontando fundamentalmente malformaciones cardiorrespiratorias y renales y que los embarazos gemelares con oligohidramnios deben tener seguimiento extremo.1-9 En la tabla 3 estudiamos la relación entre la vía del parto y el tipo de oligohidramnios y puede observarse un predominio del parto por vía quirúrgica como su solución. A partir de considerar la muestra en relación con las vías del parto (eutócico y no eutócico) se aplicó el X2 y el resultado obtenido permitió aceptar la hipótesis de relación de dependencia entre la vía del parto y el tipo de oligohidramnios, de forma muy significativa, sobre todo cuando éste es clasificado de severo; la bibliografía al respecto plantea similitud con lo encontrado por nosotros.

ción con el oligohidramnios, así como casos que sin enfermedad aparente deben ser seguidos con la igual cautela (Quirsh Nuñez N. Perfil biofísico y su relación con la cardio-tacografía. Experiencia en nuestro medio. TTR. Hospital Ginecoobstétrico de Matanzas, 1993. García Díaz L. El oligohidramnios, interrogante de la clínica obstétrica actual. TTR Hospital Ginecoobs-tétrico de Matanzas, 1991. Segura Fernández A. Valor predictivo del índice del líquido amniótico (ILA). TTR Hospital Ginecoobstétrico de Matanzas).1-9 Trabajos realizados en el centro han permitido el estudio y seguimiento de estos casos, con resultados obstétricos favorables como son: las hipertensas y el embarazo prolongado específicamente. En la tabla 2 la relación entre tiempo gestacional y tipo de oligohidramnios, puede observarse en los diferentes rangos de edades gestacionales; el mayor porcentaje recayó en la gestación a término (37-42 semanas).

TABLA 1. Relación entre las entidades nosológicas y el tipo de oligohidramnios por ultrasonido

Entidades nosológicas

Moderado No. %

Tipo de oligohidramnios Severo Total No. % No. %

Hipertensión 1 14,3 Asma 4 57,1 Embarazo prolongado 3 50,0 CIUR 1 20,0 Diabéticas 1 100,0 Otros 3 50,0 Sin enfermedad aparente 2 5 67,6

6 3 3 4 3 12

85,7 42,9 50,0 80,0 50,0 32,4

7 7 6 5 1 6 37

Total

31

44,9

6 9 100,0

38

55,1

X2= 4,98 0,025 < α < 0,05 Fuente: Dpto. Archivo y Estadística. Hosp. Doc. Ginecoobstétrico Matanzas

17

10,2 10,2 8,7 7,2 1,4 8,7 53,6

TABLA 2. Relación entre el tiempo gestacional y el tipo de oligohidramnios por ultrasonido

Edad gestacional (sem)

Moderado No. %

Tipo de oligohidramnios Severo Total No. % No. %

Menos de 28 28,1-34 34,1-36,6 37-42 42,1 y más

7 3 25 3

87,5 42,9 54,3 42,9

1 100,0 1 12,5 4 57,1 2 1 45,7 4 57,1

1 8 7 46 7

1,4 11,6 10,2 66,6 10,2

Total

38

55,1

31

69

100,0

44,9

X 34,3 semanas DS ± 5,19

TABLA 3. Relación entre la vía del parto y el tipo de oligohidramnios por ultrasonido Tipo de oligohidramnios Severo Total No. % No. %

Vía del parto

Moderado No. %

Eutócico Instrumentado Cesárea

1 7 81,0 1 50,0 2 0 43,5

4 1 26

19,0 50,0 56,5

21 2 46

Total

38

31

44,9

6 9 100,0

55,1

30,4 2,9 66,7

X2= 8,06 α > 0,01

En la tabla 4 relacionamos el peso en g por la clasificación estadística y el tipo de oligohidramnios y nos encontramos que sólo 19 casos (27,5 %) tenían un peso menor de 2 500 g y al hallar la media de estos fetos fue de 2 854 g con una DS 746,02. La relación del peso del producto y el volumen del líquido se relaciona directamente con la tabla de peso utilizada para clasificar el producto y, por lo general, tiende a guardar relación en la medida que se trata de un recién nacido de bajo peso (RNBP)

o un CIUR, mientras que otros autores no ven esa relación.5 -13 El peso de los productos guarda estrecha relación con el tiempo gestacional en semanas, y guarda mayor riesgo, el tiempo gestacional crítico (pretérmino-postérmino) y en el que el peso fetal no sea el adecuado y se le suma la presencia de oligohidramnios.3 -5,8 -13 En la tabla 5 estudiamos las características físicas del líquido amniótico en cuanto al color y vemos que el 60,9 % de la muestra tenía líquido claro. No apareció el

18

TABLA 4. Relación entre el peso del producto y el tipo de oligohidramnios por ultrasonido Tipo de oligohidramnios Severo Total No. % No. %

Peso del producto (g)

Moderado No. %

Menos de 2 500 2 500-2 999 3 000-3 499 3 500-3 999 4 000 y más

10 7 15 5 1

52,6 41,2 65,2 71,4 33,3

9 10 8 2 2

47,4 58,8 34,8 28,6 66,7

19 17 23 7 3

27,5 24,6 33,3 10,2 4,4

Total

38

55,1

31

44,9

69

100,0

X 2854 g DS ± 746,02 TABLA 5. Características físicas del líquido amniótico (color) y el tipo de oligohidramnios por ultrasonido Tipo de oligohidramnios Severo Total No. % No. %

Características del LA (color)

Moderado No. %

Claro Meconial Vinoso

25 13 -

59,5 48,1 -

17 14 -

40,5 57,9 -

42 27 -

60,9 39,1 -

Total

38

55,1

31

44,9

69

100,0

X2 = 0,89 α > 0,05

líquido vinoso. Resumimos en la tabla líquido claro y meconial (sin precisar la intensidad del mismo) para aplicar el X2 y nos demuestra que no existe relación de dependencia en cuanto al color y el tipo de oligohidram-nios de forma significativa, lo cual no concuerda con los autores revisados. Algunos autores plantean la presencia de meconio mayormente cuando existe el 50 % del total del volumen de líquido amniótico en los cuadrantes superiores.6-12 En la tabla 6 estudiamos de forma descriptiva la morbilidad por el conteo de Apgar y la mortalidad perinatal, y nos encontramos que a los 5 min el 88,4 % de la muestra tenía un conteo de Apgar alto

(entre 7 - 10) y la mortalidad perinatal sólo fue representativa en 5 casos para el 7,2 % de la casuística, que correspondieron a 1 fetal intermedia y 4 fetales tardías. El componente neonatal no se vio afectado. En la bibliografía consultada se indica dependencia de la asfixia perinatal dada por el parámetro del Apgar, considerando que un producto con oligohidramnios tiene un factor predictivo para el sufrimiento fetal y, por ende, de que el resultado sea un recién nacido moderado o severamente deprimido. La bibliografía destaca la influencia negativa que el oligohidramnios tiene en los indicadores de morbimortalidad perinatal.5 -14 Podemos concluir que el oligohidram-

19

TABLA 6. Relación entre el conteo de Apgar a los 5 min y el tipo de oligohidramnios por ultrasonido

Conteo de Apgar 10 - 7 6-4 3-1 Apgar 0(fetales)

Moderado No. %

Tipo de oligohidramnios Severo Total No. % No. %

34 1 -

55,7 33,3 -

27 2 -

44,7 66,7 -

3 -

4,4 -

3*oo

60,0

2oo

40,0

5

7,2

*

Intermedia Fetales Fuente: Dpto. de Archivo y Estadística Hospital Docente Ginecoobstétrico Comité Mortalidad Perinatal o

gestación a término. No influyó la presencia de líquido de meconial. No se encontró relación de dependencia en cuanto al peso de los productos y el tipo de oligohidram-nios. El conteo de Apgar bajo no se vio afectado por la entidad. Influyen negativamente en los indicadores de mortalidad perinatal.

nios severo predominó sobre el moderado, y ocasionó un incremento en la vía del parto quirúrgico. Las afecciones obstétricas sobre todo hipertensión y asma se relacionaron con el oligohidramnios severo, mientras que el moderado está en pacientes a término sin aparente enfermedad. La presencia de oligohidramnios severo es significativa en la

SUMMARY: The results of a descriptive prospective study conducted at the “Julio Alfonso

Medina” Gynecoobstetric Teaching Hospital of Matanzas during l997 are presented. All those cases among whom the reduction of amniotic liquid was corroborated or detected by ultrasonographic study and confirmed by the technique of the 4 quadrants and their comparison according to the gestational time were included. A database was organized and data were processed in an IBM computer by the MICROSTAD system. Doble channel percentage, X2, and finding of means were applied. The sample was composed of 69 patients classified as follows: 3l (55.l %) with severe oligohydramnios and 38 with moderate oligohydramnios (44.9 %). Some of the variables studied allowed to show that hypertension, asthma, prolonged pregnancy and fetal growth retardation are more related to severe oligohydramnios and that it influenced on eutocia. It was found that the weight of the products and the low Apgar score had no statistical significance, but that they influenced on 5 late fetal deaths. There was no predominance of meconium fluid. Subject headings: OLIGOHYDRAMNIOS/ultrasnongraphy; PREGNANCY COMPLICATIONS/ ultrasonography; FETAL GROWTH RETARDATION/complications; ASTHMA/complications; HYPERTENSION/complications; PREGNANCY, PROLONGED.

20

Referencias bibliográficas

8. Aspillaga C. Hipoplasia pulmonar del recién nacido en embarazo complicado con rotura prematura de membranas y oligohidramnios. Rev Chil Obstet Ginecol 1995;60(2):131-4. 9. _____. Ultrasonografía en Obstetricia. En: Manual de diagnóstico y tratamiento en Obstetricia y Perinatología. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 1997:118-9. 10. Díaz Martín V, Hernández Cabrera J, Crespo Hernández T, Deulofeu Jiménez M. Embarazo postérmino: seguimiento paraclínico, correlación de variables. Rev Cubana Obst Ginecol 1997;23(1):37-42. 11. Wirtgen P. Embarazos prolongados. Rev Pract 1995; 45(14):1748-50. 12. Zulik SM, Greenwa LD. Evaluation and management of date pregnancy. Am Fam Phys 1994;49(5):1777-86. 13. Hernández Cabrera J, Ulloa Gómez C, Martín Ojeda V, y otros. Repercusión de la enfermedad hipertensiva gravídica en los indicadores de morbimortalidad perinatal y materna, 1986 1993. Rev Cubana Obstet Ginecol 1996;22(1):33-4.

1. James MA. High risk pregnancy management options. London: Fisher Duncan, 1996:257-481, 831-6. 2. Bonilla M. Ecografía obstétrica ginecológica. 2da. ed. La Habana: Editorial Científico Técnica, 1981:193. 3. Troyano J, Parache J. Ecografía fetal. El ecograma pelviano. Santa Cruz de Tenerife: Caja General de Ahorro de Canarias 1984:230-3. 4. Peter W, Callen MD. Ecografía en Obstetricia y Ginecología. 3ra. ed. Buenos Aires: Panamericana, 1995:826-31. 5. Botella Llusía J. Distocia por anomalías en los anexos ovulares. Patología Obstétrica. Barcelona: Editorial Científico Médica, 1986; t 2:730-1. 6. Thomas R. The ammniotic fluid index in normal human pregnancy. AM J Obstet Gynecol 1990;162(5):1168-73. 7. Heimrath J. Evaluation of the uselfuness and reference values for the amniotic fluid index in normal pregnancy between 30 and 42 weeks of gestation. Gynecol Pol 1995;66(2):85-8.

Recibido: 25 de mayo de 1999. Aprobado: 12 de enero del 2000 Dra. Maida Hernández Rodríguez. Hospital Provincial "Dr. Faustino Pérez". Matanzas, Cuba.

21

Rev Cubana Obstet Ginecol 2000; 26(1):22-7

Hospital Docente Ginecoobstétrico de Matanzas "Julio Alfonso Medina"

COMPORTAMIENTO DE LA SEROLOGÍA REACTIVA EN GESTANTES DURANTE 1997 Dr. Jesús Hernández Cabrera,1 Dra. Julia Pintado Chaviano,2 Dra. Carmen Fernández Arenas,3 Dr. Danilec Hernández Hernández3 y Lic. Roberto Suárez Ojeda4

RESUMEN: Se exponen los resultados de un estudio efectuado en el Hospital Docente

Ginecoobstétrico de Matanzas durante el año 1997, en conjunto con el departamento de Dermatología del Centro. A cada gestante con serología reactiva se le diagnosticó, trató y siguió hasta el parto. Un libro registro recogió datos primarios de las variables de interés que posteriormente se procesaron en una computadora IBM de la Universidad de Matanzas, por el sistema MICROSTAT, el método %, la primera prueba paramétrica del X2 y el test de proporciones y medias aritméticas. De un total de 2 580 partos ocurridos, 80 tuvieron serología reactiva para el 2,28 %; de estos con sífilis 32 para el 0,89 % y de otras causas 48 para el 1,3 % de la casuística. Ambos grupos son comparados entre sí para la discusión de las variables de interés que se escogieron. Descriptores DeCS: EMBARAZO/inmunología; SERODIAGNOSTICO DE LA SIFILIS; COMPLICACIONES INFECCIOSAS DEL EMBARAZO.

La presencia de serología reactiva en la embarazada es frecuente y el saber diagnosticar cuáles de éstas son realmente sífilis constituye un proceder vital en la atención prenatal.1-8 La infección aguda por el Treponema, agente causal de la sífilis, puede diagnosticarse y lograrse una buena curación, de la cual la embarazada no es ajena.2,7 ,9-13

1 2 3 4

La presencia de sífilis en el neonato es siempre prevenible y su aparición es sinónimo de una mala atención prenatal.8,10,12,14 -18 La era antibiótica ha disminuido en parte la mortalidad causada, pero con esto no queremos decir que todo está solucionado, sino que aún hay que verlo como un problema sanitario que se debe resolver.

Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia. Instructor FCM. Especialista de I Grado en Dermatología. Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia. Asesor estadístico. Sede Universitaria Matanzas.

22

Con la disminución aparente en la incidencia de la sífilis, no debemos despreocuparnos, pues sabemos que muchas personas le han perdido el miedo a la enfermedad, precisamente por el aporte brindado por la terapéutica; pero los factores como la promiscuidad en las relaciones sexuales, el acceso a distintos tipos de anticonceptivos y rechazar los de barrera, las complicaciones propias de la adolescencia, etc. son factores que favorecen su prevalencia. Para confeccionar las tablas se hacen 2 grupos: uno de sífilis y embarazo, y otro con diferente tipo de serología reactiva, que actúan como grupo control al efectuar el método estadístico.

El presente trabajo se propone estudiar, una vez conocida la incidencia de la serología reactiva y su clasificación, conocer el comportamiento de algunas variables de interés.

Métodos Efectuamos un estudio descriptivo analítico en el Hospital Docente Ginecoobstétrico de Matanzas "Julio Alfonso Medina" en coordinación con el Departamento de Dermatología del Centro, durante el año 1997, a toda paciente que tuvo serología reactiva, fue diagnosticada, tratada y seguida hasta su parto. Se habilitó un libro registro que recogió los datos primarios que después se procesaron en una computadora IBM de la Universidad de Matanzas, aplicando el Sistema MICROSTAT que permitió el hallazgo de: %, medias aritméticas, X2 y test de proporciones. De un total de 3 580 partos realizados; 80 tuvieron serología reactiva, para una incidencia del 2,23 %; en 32 casos fue sífilis para 0,89 % y otras serologías reactivas 48, para 1,3 % por lo cual quedan clasificadas así: Sífilis y embarazos Otras serologías reactivas Serorresistencia Error del laboratorio Falsa biológica Contacto con sífilis

32 48 14 12 20 2

Resultados En la tabla 1 la aparición de serología reactiva en grupos etáreos y al aplicar el X2 no existe diferencia significativa en cuanto a los grupos de adolescentes. Se destaca en otros estudios2,6,7,10,13,15 e incluso señalan la necesidad de programas especializados dirigidos al seguimiento del adolescente en lo que respecta a esta enfermedad y en general a las enfermedades de trasmisión sexual.10,13,18 La tabla 2 relaciona la escolaridad y el tipo de serología y al aplicar X2 no se puede inferir que sea propia de gestantes con baja escolaridad, lo cual no se comporta así con la bibliografía revisada.10,13,15 En la tabla 3 estudiamos el hábito laboral o no donde observamos que predominó el ama de casa, sin diferencias significativas al aplicar el X2, lo cual concuerda con lo antes revisado. 10 15 Si analizamos el diagnóstico de la serología por trimestre y la terapéutica utilizada una vez hecho el diagnóstico de serología reactiva, nos encontramos que más del 75 % en ambos grupos de serología reactiva se diagnosticaron en el primer trimestre lo cual es propio de nuestro sistema de atención prenatal (tabla 4).

0,9 % 1,3 %

Los parámetros encontrados por nosotros, a pesar del incremento de las enfermedades de transmisión, están aceptables, si los comparamos con los de la Dra. Vivian Herrera, en La Habana que en un trienio se le comporta en 28,6. Otros autores extranjeros como Azeze en Etiopía, le arrojó 13,7 %,13 Prabhakar en Jamaica 4,9 %,9 Rodier en Benin en 2,5,18 Campos en Arizona, en 0,3 %.11 Botella en España con 0,1-0,3 y Ray en Canadá, conscientes que en sus países por la práctica de medicina privada las cifras pueden ser mayores.

23

TABLA 1. Comportamiento de la serología reactiva en embarazadas según grupos etáreos

Grupo etáreo (años) Hasta 19 20-34 35

Serologías reactivas Con serología Con Otro tipo reactiva sífilis de serología

No.

402 3 063 115 3 580

21 58 1 80

12 20 0 32

9 38 1 48

%

26 72,5 0,01

X2= 3,974 p= 0,1371 Fuente: Historia clínica y carné obstétrico. Departamento Archivo Estadístico. Hospital Ginecoobstétrico Matanzas.

TABLA 2. Relación de la escolaridad con las serologías reactivas Serologías reactivas

Escolaridad

No.

%

Primaria Secundaria Técnico medio Pre Universitario Universitario

10 50 11 2 7

12,5 2,5 13,7 2,5 8,7

Con sífilis No. % 4 25 2 0 1

12,5 78,1 6,3 0 3,1

Con otro tipo de serología reactiva No. % 6 25 9 2 6

12,5 52,1 18,7 4,2 12,5

X2= 7,527 p= 0,1105

TABLA 3. Relación del hábito laboral y la serología reactiva Serologías reactivas Con sífilis Hábito laboral

No.

Su casa Trabajadoras Reclusas Total

60 17 3 80

%

No.

75 21,3 3,7

27 3 2 32

X2= 5,053 p= 0,07

24

%

84,3 9,3 6,2

Con otro tipo de serología reactiva No. %

33 14 1 48

68,7 29,2 2,1

TABLA 4. Relación entre diagnóstico de la serología en trimestre y la terapéutica utilizada

Trimestre No. 1er. 2do 3ro

%

6 1 76,2 1 5 18,2 4 5 80

Con sífilis Terapéutica Con otra Terapéutica No. % Peni B Eritro Rocephin Otro Serología reactiva Peni B Eritro Rocephin 2 5 78,1 4 12,5 3 32

20 2 9,4 24

1 0 2 1

2 2 0 5

El tratamiento de elección lo constituyó la penicilina benzatínica, seguidos de otros, según si existía alergia a éstos. En la tabla 5 estudiamos la influencia que la serología reactiva tuvo en la morbimortalidad en nuestro centro, la cual no tuvo influencia significativa; en autores estudiados si se ha encontrado.

Conteo Apgar bajo Neonatal Fetal tardía RNBP

120 17 70 241

1 0 1 7

(X 2 195 g)

Con otras serologías reales reactivas 1 0 2 3

1 2

36 11 0 48

75 22,9 1

26 6 2,1 33

4 1 1 5

6 4 10

a través de serologías a los neonatos de madres sifilíticas tratadas, durante el primer año de vida y no han encontrado sífilis congénita. Concluimos que la incidencia de serología reactiva en embarazadas en nuestro medio no es elevada, a pesar del incremento de las enfermedades de transmisión sexual. No se puede afirmar que la edad, escolaridad y el hábito laboral se relacionan con la aparición de la enfermedad. El diagnóstico precoz y la terapéutica correcta influyen en la curación de ésta. A pesar de existir tendencia al bajo peso, no tiene significación estadística su influencia en ella, así como en los indicadores de morbimortalidad prenatal. La presencia significativa de positividad no es sinónimo de fallo en el tratamiento.

TABLA 5. Repercusión de los casos con serología reactiva en los indicadores de morbimortalidad perinatal de 1997

Total Con sífilis

2

2,9 0 2,2 2,3

Recomendaciones

(X2 340 g)

A pesar de que los resultados presentados no son desfavorables, no podemos dejar de recordar los efectos negativos que esta afección puede tener sobre el binomio madre-niño, por lo que recomendamos no perder de vista a los pacientes con serología reactiva, como está orientado en nuestro país.

En la tabla 6 estudiamos específicamente el comportamiento final de los casos con sífilis y embarazo. Entre las parejas nos encontramos que aún persiste la resistencia de los hombres en hacerse estudios serológicos (15,6 %). En cuanto a los 31 neonatos, 18 (58 %) fueron positivos en la serología, y al aplicar el test de proporciones observamos que existe aún positividad en los casos que se entiende como serotransferencia. Otros autores consultados han encontrado el mismo efecto y recomiendan seguir

AGRADECIMIENTO A los Internos de Medicina y Alumnos Ayudantes de la especialidad, Adriana Marin Báez y Manuel Ernesto Rodríguez Domínguez por su participación en este estudio.

25

TABLA 6. Comportamiento final de las sífilis y embarazo Serología final de las sífilis y embarazadas

Positiva Negativa No realizadas

Madre

Padre

Neonatos

No.

%

No.

%

No.

%

24 8 0

75 25 0

14 13 5

43,7 40,6 15,6

18 13

58 41,9

N32

N32

N31

Ho: p ≤ 0,6 H1: p > 0,6 t= 1,92873 p= 0,0314823

SUMMARY: The results of the study conducted at the Gynecoobstetric Teaching Hospital of

Matanzas together with the Dermatology Department of the Center during l997 are presented. Every expectant with positive serology was diagnosed, treated and followed-up. Primary data on the variables of interest were registered and processed later in an IBM computer at the University of Matanzas by the MICROSTAT system, the % method, the first parametric test of X2 and the test of proportions and arithmetic means. Of a total of 2 580 deliveries, 80 had a reactive serology, accounting for 2.28 %, 32 suffered from syphilis, for 0.89 % and 48 coresponded to other causes, for 1.3 % of the casuistics. Both groups were compared to discuss the variables of interest that were selected. Subject headings: PREGNANCY/immunology; SYPHILIS SERODIAGNOSIS; PREGNANCY COMPLICATIONS, INFECTIOUS.

Referencias bibliográficas

7. Herrera Gómez V, Rodríguez Domínguez L, Febles Tardio L, González Cuervo. Incidencia de la sífilis durante el embarazo. Rev Cubana Med Gen Integr 1997;13(4):352-8. 8. Colectivo de autores. Metodología en la atención prenatal en: Manual de diagnóstico y tratamiento en Obstetricia y Perinatología. Habana, ECIMED 1997;Cap 5:35-46. 9. Prabahakar R, Bailey A, Smikle M, Mc Caw Binos A, Ashley D. Seroprevalencia de toxoplasma gondii; Rubeola: Citomegalo-virus, herpes simple (TORCH) y sífilis en mujeres embarazadas de Jamaica. West Indian M J 1991;40(4):166-9. 10. Messina Marilena. Programa de Salud en adolescentes en Blumenau. ACM Catarin Med 1993;22(1 2):17-28. 11. Campos Outcatt, Ryan K. Prevalence of sexually transmitted disease in Mexican American pregnant women by country of birth and leght of time in the United States. Sex Trasm Dis 1995;22(2):78-82.

1. Abreu Daniel A et al. Sífilis en Dermatología. La Habana: Editorial Ciencia y Técnica, 1980:422-53. 2. Botellá LLusiá J. Sífilis y gestación. En: Tratado de Ginecología Patología Obstétrica. Barcelona: Ed. Científico Técnico, 1986: Tomo II pág. 205-10. 3. Sparling T. Sífilis. En: Tratado de Medicina Interna. La Habana: Ed. Pueblo y Educación, 1984:605-621. 4. Mc Millan Young R. Sífilis en enfermedades de transmisión sexual. Ed. Científico Técnico, 1984:58-150. 5. Lugones Botell M, Molinet Duarte I, Quintana Riverón Y, Vázquez Sánchez M. Sífilis y gonorrea, parte de su historia. Rev Cubana Med Gen Integr 1995;11(4):382-4. 6. Rodríguez R, Hernández C. El control de las enfermedades de trasmisión sexual. Rev Cubana Med Gen Integr 1985.

26

12. Ray JQ, Lues Lues. Maternal and fetal considerations of syphilis. Obst Gynecol Surv 1995;50(12):845-50. 13. Azeze R, Fantahum M, Kidan KG. Seroprevalence of syphilis amongst pregnant women attending antenatal clinics a Rural Hospital in North West of Ethiopia Genito Urin Med 1995;71(6):347-50. 14. Saez Pozas N, Delgado Cabrera C, Ramírez Ahumado F. El diagnóstico de la sífilis. Rev Cubana Med Gen Integr 1997;13(1):43-9. 15. Castaño Hernández Santos, Carrazana Hernández G, Chang Ramírez T. Estudio de la correlación clínica serológica en sífilis. Rev Cubana Hig Epidemiol 1993;(31):1;10-6. 16. Jonna A, Collins M, Abedin M, Young M, Milteer R, Reenan M. Post Neonatal screening

for congenital syphilis. J Fam Pract 1995;41(3):266-8. 17. Chang SN, Chung KY, Lee MG, Lee JB. Seroreversion of serological test for syphilis in the newborns; born to treated syphilitic mothers. Genitourin Ned 1995;71(2):68-78. 18. Rodier MH, Berthonneau J, et al. Seroprevalences for toxoplasmosis, malaria, rubeola, cytomegalovirus, HIV and treponemal infection women en Cotonou, Republic of Benin. Act Trop 1995;59(4):271. Recibido: 8 de octubre de 1999. Aprobado: 12 de enero del 2000 Dr. Jesús Hernández Cabrera. Hospital Docente Ginecoobstétrico de Matanzas "Julio Alfonso Medina", Matanzas, Cuba.

27

Rev Cubana Obstet Ginecol 2000; 26(1):28-35

Centro de Planificación Familiar aprobado por la "Consellería de Sanitati Consum", Generalitat Valenciana, para la terminación del embarazo "Mediterrania Médica, Valencia, España. Hospital Docente Ginecoobstétrico "Eusebio Hernández" (Maternidad Obrera), Ciudad de La Habana, Cuba

MISOPROSTOL VAGINAL PARA EL ABORTO DEL SEGUNDO TRIMESTRE TEMPRANO J.Ll .Carbonell,1 L. Varela, 2 A. Velazco, 3 R. Tanda4 y C. Sánchez4

RESUMEN: Se trata de demostrar la efectividad y seguridad del misoprostol sin la necesidad

del curetaje sistemático posexpulsión, en abortos del segundo trimestre temprano, es decir, en gestaciones entre 13 y 15 semanas. Un grupo de 151 mujeres con gestaciones desde 85 hasta 105 días, recibieron 800 µg de misoprostol vaginal cada 24 horas hasta un máximo de 3 dosis, sin la realización de curetaje sistemático preventivo. Las variables evaluadas incluyen aborto exitoso (aborto completo sin requerir curetaje sistemático preventivo, efectos secundarios, tiempos medios de expulsión y de sangramiento vaginal). El aborto completo ocurrió en 121/151 (80 %, 95 % IC 73, 87) mujeres. El decrecimiento de la hemoglobina fue estadísticamente significativo (p=0,0001) pero sin relevancia clínica: 11,8 mg/dL (DS 0,9) antes del tratamiento y 11,4 mg/dL (DS 1.0) después. No se encontró diferencias estadísticamente significativas entre las tasas de éxito para ninguna de las características de las mujeres. El sangrado vaginal duró 6 ± 3 días, las manchas 6 ± 3, y el sangrado total 12 ± 5 días (mediana 11 días, rango 1-29 días). Se indica que el tiempo medio de expulsión en el 80 % de los casos, el hecho de que no se requirió curetaje sistemático posaborto, la pérdida clínicamente insignificante de hemoglobina y la tasa de éxito obtenida, muestran que el misoprostol vaginal puede ser una alternativa para interrumpir gestaciones entre 13 y 15 semanas. Descriptores DeCS: MISOPROSTOL/farmacología; ABORTO INDUCIDO; PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO; SEGUNDO TRIMESTRE DEL EMBARAZO; ADMINISTRACIÓN INTRAVAGINAL. mujeres que no quieren continuar un embarazo no deseado es aún una imperiosa ne-

La conveniencia de encontrar un método abortifaciente seguro y efectivo para 1 2 3

4

Especialista en Planificación familiar. Clínica Mediterrania Médica. Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia. Jefe Servicio de Planificación familiar. Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia. Asistente. Director Hospital Docente Ginecoobstétrico "Eusebio Hernández". Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia. Servicio de Planificación familiar. Hospital Docente Ginecoobstétrico "Eusebio Hernández".

28

cesidad. Se ha estimado que en el mundo ocurren cada día de 300 a 500 muertes maternas debidas a abortos inseguros. 1 La escasez de ginecólogos y el acceso limitado a un aborto seguro en la gran mayoría de los países de bajos ingresos hacen de tal necesidad una urgencia sanitaria. En general, las prostaglandinas han demostrado ser un método válido para la terminación de embarazos. El misoprostol es un análogo sintético de la PGE1, comercializado en 72 países para la prevención y tratamiento de la úlcera gastroduodenal. Esta prostaglandina tiene mayores ventajas que las comercializadas actualmente: 1) no necesita refrigeración 2) no tiene acción broncoconstrictiva, sino más bien broncodilatadora;2 3) es de bajo costo; 4) el acceso a la droga es fácil; y 5) es fácil de usar. Usando mifepristone sólo (RU 486), se obtuvó aproximadamente el 80 % de aborto completo, pero cuando se combinó con pequeñas dosis de misoprostol oral las tasas de éxito3 se elevaron hasta 97 %. Desafortunadamente, el mifepristone está disponible solamente en 4 países: Francia, China, Reino Unido y Suecia. El misoprostol solo, aplicado vaginalmente en dosis de 800 µg ha demostrado una eficacia superior al 90 % para la terminación de embarazos hasta 9 semanas de gestación.4,5 También nosotros hemos corroborado6,7 los resultados obtenidos por Creinin y otros con tasas de éxito superiores al 90 % cuando se aplicó el misoprostol después de una dosis de 50 mg/m 2 de methotrexate intramuscular 8 o 50 mg de methotrexate oral.9 Fletcher y otros10 han demostrado que el misoprostol es un agente madurador del cérvix uterino en el embarazo a término. También se ha demostrado que el misoprostol es capaz de dilatar el cérvix antes de la aspiración por vaccuum.11,12 En abortos entre

10 y 12 semanas de gestación, el misoprostol también mostró el 87 % de tasa de éxito.13 Bugalho y otros14 obtuvieron una tasa de éxito de 76 % para abortos del segundo trimestre sin realizar curetaje sistemático preventivo posaborto. El objetivo del estudio fue demostrar la eficacia y seguridad del misoprostol, sin la necesidad de recurrir al curetaje sistemático preventivo posaborto, en el aborto temprano del segundo trimestre, es decir, entre 13 y 15 semanas de gestación.

Métodos Los sujetos del estudio fueron un total de 151 mujeres saludables que deseaban terminar con su embarazo, y decidieron participar en este estudio, el cual fue aprobado por el Comité de Ética y Estudios Clínicos del Hospital Docente Ginecoobstétrico "Eusebio Hernández" (Maternidad Obrera), Ciudad Habana, dentro del acuerdo de colaboración científica firmado con la Clínica Mediterrania Médica de Valencia, España. Todas las mujeres cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: 1) ≥ 18 años de edad, 2) edad gestacional entre 85 y 105 días, 3) perfil psicosociológico adecuado, 4) fácil acceso al teléfono, 5) vivir a menos de 30 km de Ciudad Habana, 6) permiso voluntario para aborto quirúrgico si el médico lo indicaba, 7) acceso venoso adecuado, 8) abstenerse de relaciones sexuales y alcohol en los primeros 14 días del estudio y cumplir con el esquema de visitas. Criterios de exclusión: 1) hemoglobina