Guía de decisiones de beneficios para 2016 de Caliber Collision

Inscripción Abierta: Del 8 al 19 de febrero

SUS BENEFICIOS SU LISTA DE VERIFICACIÓN PARA LA INSCRIPCIÓN Lea esta guía para conocer una descripción general de los beneficios y obtener consejos útiles.  isite Mercer Marketplace a partir del 8 de febrero para inscribirse en V sus beneficios. Para obtener acceso al Mercer Marketplace: • Desde el Autoservicio para Empleados de ADP, basta con registrarse en “User Sign In” (Inicio de sesión de usuario) en https://portal.adp.com, después seleccione el enlace al Centro de Beneficios de Caliber • Desde el portal de Caliber, bajo “Employee Information” (Información del empleado) seleccione el enlace al Centro de Beneficios de Caliber, o • Directamente de la web en www.mercermarketplace.com/caliber  tilice las herramientas y los recursos en el sitio web que le U ayudarán a elegir sus opciones.  eleccione sus beneficios para 2016. Todos los compañeros de S equipo deben inscribirse activamente en la cobertura para el año 2016. Si no elige beneficios durante la Inscripción Abierta, se le inscribirá únicamente en los beneficios pagados por el empleador y no tendrá la posibilidad de inscribirse nuevamente hasta el período de Inscripción Abierta del próximo año, a menos que le ocurra un evento de vida calificado. Los asesores de beneficios hispano hablantes estarán disponibles a partir del 8 de febrero a través del 1-844-213-9961. Si desea una versión en inglés de esta guía, comuníquese con la administración del centro.

Contenido

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Esta guía proporciona instrucciones sobre cómo inscribirse en sus beneficios, así como una descripción general de los beneficios disponibles para usted y consejos útiles para apoyar su toma de decisiones.

ÍNDICE Qué hay de nuevo...............................................................3 Seguro médico....................................................................4 Cuentas de gastos y de ahorros......................................10 Seguro médico suplementario........................................12 Seguro dental y de cuidado de la vista...........................13 Seguro de vida..................................................................16 Seguro de incapacidad.....................................................17 Beneficios voluntarios......................................................18 Cómo inscribirse...............................................................19 Información de contactos................................................21 Avisos legales...................................................................22

Visite el Mercer Marketplace para inscribirse en sus beneficios a partir del 8 de febrero. • Desde el Autoservicio para Empleados de ADP, basta con registrarse en “User Sign In” (Inicio de sesión de usuario) en https://portal.adp.com, después seleccione el enlace al Centro de Beneficios de Caliber • Desde el portal de Caliber, bajo “Employee Information” (Información del empleado) seleccione el enlace al Centro de Beneficios de Caliber, o • Directamente de la web en www.mercermarketplace.com/caliber

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¡Bienvenidos a la Inscripción Abierta!

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Nos complace ofrecerle una gama de beneficios para 2016 con opciones, flexibilidad y la capacidad de tomar el control sobre sus gastos en beneficios. He aquí cómo funciona: • Visite el Mercer Marketplace a partir del 8 de febrero Para inscribirse en sus nuevos beneficios. Para obtener acceso al Mercer Marketplace: –– Desde el Autoservicio para Empleados de ADP, basta con registrarse en “User Sign In” (Inicio de sesión de usuario) en https://portal.adp.com, y después seleccionar el enlace al Centro de Beneficios de Caliber –– Desde el portal de Caliber, bajo “Employee Information” (Información del empleado) seleccione el enlace al Centro de Beneficios de Caliber, o –– Directamente de la web en www.mercermarketplace.com/caliber • Revise los beneficios disponibles para usted, incluso beneficios tradicionales, como seguros médicos, dentales, incapacidad y seguro de vida, y beneficios suplementarios como seguro de accidente y de enfermedad grave. • Elija los planes que mejor se ajusten a sus necesidades y encajen en su presupuesto.

¡Importante! Si usted y/o sus dependientes tienen Medicare o adquieren la elegibilidad para Medicare en los próximos 12 meses, debe conocer sobre la ley federal que le ofrece más opciones de cobertura de medicamentos recetados. Consulte el Aviso sobre cobertura acreditable de medicamentos con receta y Medicare en Avisos Legales al final de este folleto para obtener más detalles.

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SUS OPCIONES DE BENEFICIOS Usted podrá elegir entre una amplia diversidad de planes que le ofrecen cobertura de calidad con una gama de costos. Le alentamos a dedicar el tiempo necesario para comprender todas sus opciones y entonces tomar las mejores decisiones para sus necesidades. Para conocer más, visite el Mercer Marketplace.

¿QUÉ NECESITO PARA INSCRIBIRME? Cuando usted se inscriba en los beneficios, necesitará la siguiente información: • Fecha de nacimiento de los dependientes • Número de Seguro Social a los dependientes • Información sobre los beneficiarios

¿NECESITA AYUDA? Si tiene preguntas o si necesita ayuda para inscribirse en sus beneficios, llame a uno de nuestros asesores de beneficios de Mercer Marketplace al 1-844-213-9961. Los asesores de beneficios están disponibles de 7 a.m. a 9 p.m., horario del este, de lunes a viernes. Además, hay disponibles asesores de beneficios que hablan español. Hay una gran cantidad de información sobre sus beneficios a solo un clic de distancia. Caliber Collision ha desarrollado un sitio dedicado a proporcionar información sobre los beneficios. Simplemente visite en línea www.mycaliberbenefits.com para acceder a más información acerca de sus beneficios.

ACCIONES QUE DEBE REALIZAR Todos los compañeros de equipo deben inscribirse activamente en la cobertura para el año 2016. Si no elige beneficios durante la Inscripción Abierta, se le inscribirá únicamente en los beneficios pagados por el empleador y no tendrá la posibilidad de inscribirse nuevamente hasta el período de Inscripción Abierta del próximo año (2017), a menos que le ocurra un evento de vida calificado.

Qué hay de nuevo para 2016 ¿Qué hay de nuevo este año? ¡Todo! Estamos orgullosos de ofrecer un nuevo programa integral de beneficios a través de Mercer Marketplace. Asegúrese de leer esta guía para conocer más detalles sobre sus nuevos beneficios. Recuerde, debido a que los planes son todos nuevos, la inscripción es obligatoria para obtener cobertura a través de Caliber Collision. ¡Envíe sus elecciones a través del Mercer Marketplace antes del 19 de febrero!

PLANES DENTALES

A continuación se enumeran sus nuevos planes de beneficios. Los detalles sobre cada uno de estos planes está disponible en el contenido de esta guía.

• Plan mejorado para el cuidado de la vista

PLANES MÉDICOS • Plan con deducible de $350 • Plan con deducible de $800 con copagos • Plan con deducible de $1,850 con HSA • Plan con deducible de $2,850 con HSA • Plan con deducible de $4,500 con HSA • Hay planes Kaiser HMO regionales

3

• Plan dental Basic Plus • Plan dental mejorado con ortodoncia • Dental estándar HMO

PLANES DE CUIDADO DE LA VISTA • Plan estándar para el cuidado de la vista

OTROS CAMBIOS • Planes de seguro suplementario • Nuevos planes voluntarios, incluso Indemnización de hospital y protección contra el robo de identidad • Una nueva forma de acceder e inscribirse en sus beneficios

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Seguro médico

La cobertura médica ofrece beneficios valiosos para ayudarle a permanecer sano y pagar por cuidados de salud si usted o sus familiares cubiertos se enferman o lesionan. La cobertura también es necesaria como parte de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio. La mayoría de los estadounidenses debe tener seguro médico o pagar una multa en sus impuestos federales. Es importante estar seguro de tener cobertura, a través de un plan patrocinado por su empleador o a través de otra opción disponible para usted, tal como los beneficios del empleador de su cónyuge o de un programa gubernamental como Medicaid o Medicare.

Uso del seguro médico: • ¿Espera usted que su uso sea de moderado a bajo (únicamente visitas preventivas y enfermedades ocasionales)? Si es así, considere planes con deducibles mayores. Usted podría ahorrar dinero al pagar menos de su cheque de nómina por su cobertura. Si le preocupa el riesgo de gastos inesperados, considere comprar uno o más planes médicos y suplementarios para mayor protección (ver la sección Seguro médico suplementario).

Además de seleccionar un plan médico usted tiene la opción de contribuir a una cuenta con ventajas fiscales que puede ayudarle a ahorrar dinero.

• ¿Espera usted que su uso sea elevado (usted o un dependiente padecen de una afección médica grave o espera una hospitalización)? Si es así, quizá desee seleccionar un plan con un deducible menor para reducir sus costos al necesitar atención médica.

ELECCIÓN DE UN PLAN MÉDICO PARA 2016

Preferencia de pago:

Los planes médicos disponibles para usted incluyen una gama de niveles de cobertura y costos, que le brindan la flexibilidad para seleccionar el plan que es más apropiado para usted. En las páginas siguientes se incluye un resumen de cada una de las características del plan. Visite el sitio web del Mercer Marketplace o llame a uno de nuestros asesores de beneficios del Mercer Marketplace al 1-844-213-9961 para obtener detalles completos y los costos del plan. Hay disponibles asesores de beneficios que hablan español. Para ayudarle a seleccionar la opción más apropiada y más económica para sus necesidades hágase usted mismo estas preguntas:

¿Necesita ayuda para encontrar la mejor cobertura? Al visitar el sitio web de Mercer Marketplace, puede contestar algunas preguntas acerca del uso que usted hace de su seguro médico, la preferencia de pago y la capacidad de enfrentar gastos médicos inesperados. Entonces, el Mercer Marketplace le mostrará uno o más planes que se ajusten adecuadamente a su situación. Si bien la decisión es suya, estas opciones pueden ayudarle a tomar o a realizar una mejor elección.

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• ¿Preferiría usted pagar menos de su cheque de nómina y pagar más si necesita atención médica? Si así lo desea, seleccione un plan con un deducible más alto y un menor costo del plan. • ¿Preferiría usted pagar más de su cheque de nómina y menos si necesita atención médica? Si así lo desea, seleccione un plan con un menor deducible y un mayor costo del plan.

Gastos inesperados: Si en su familia ocurre una enfermedad o lesión costosa, ¿qué tan seguro está usted de poder costear los gastos que su plan no le cubre? • Si usted está muy seguro, quizá desee seleccionar un plan que cueste menos pero que tiene un mayor deducible. • Si usted no está seguro, quizá desee seleccionar un plan que tenga un mayor costo de adquisición pero menor deducible. O bien, quizá considere comprar uno o más planes médicos y suplementarios para mayor protección (véase la sección Seguro Médico Suplementario).

Seguro médico

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PALABRAS CLAVES QUE USTED DEBE CONOCER: Copago. Una cantidad que usted paga por un servicio cubierto cada vez que utilice dicho servicio. Este no se aplica para cubrir el deducible. Deducible. La cantidad que usted paga antes de que el plan comience a pagar los beneficios. Cuenta de Gastos Flexibles (FSA). Una cuenta financiada por usted que le permite utilizar dinero antes de la deducción de impuestos para pagar los gastos elegibles para el cuidado de la salud. La totalidad de sus contribuciones anuales está disponible para usted desde el comienzo del año del plan. Cuenta de ahorros para gastos de salud (HSA). Una cuenta financiada por usted que le permite utilizar dinero antes de la deducción de impuestos para pagar los gastos elegibles para el cuidado de la salud. Máximo de gastos de su propio bolsillo. Gastos que usted paga por su propia cuenta, tales como deducibles, copagos y servicios no cubiertos. Pagos máximos de su propio bolsillo: La cantidad máxima que usted paga para servicios cubiertos en un año. Coseguro del plan. El porcentaje del cargo que su plan pagará, por lo general, después de que usted haya cubierto el deducible. Medicamentos con receta. Los medicamentos se agrupan en niveles y el nivel en que cae su medicamento determina su porción del costo del medicamento. Véase el gráfico de abajo para más detalles. NIVEL

USTED PAGA

QUÉ ESTÁ CUBIERTO

La mayoría de medicamentos genéricos con receta

1

Mínimo costo compartido

Los medicamentos genéricos utilizan los mismos ingredientes activos que los medicamentos con receta de marca y funcionan de la misma manera. Los medicamentos genéricos son equivalentes a los productos de marca en forma de dosificación, intensidad, calidad y uso previsto. Medicamentos de marca preferidos

2

Segundo mínimo costo compartido

Son medicamentos que se venden bajo un nombre comercial con precios favorables por parte del plan de farmacia. Medicamentos de marca no preferidos

3

Máximo costo compartido

Medicamentos que se venden bajo un nombre comercial que tienen, una alternativa razonable, de costo más eficaz en el Nivel 1 o en el Nivel 2.

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Seguro médico

PLANES BLUE CROSS BLUE SHIELD BLUECARD NATIONAL PPO

PLANES KAISER PERMANENTE HMO

• Plan con deducible de $350

• Plan con deducible de $350

• Plan con deducible de $800

• Plan con deducible de $1,850*

• Plan con deducible de $1,850*

• Plan con deducible de $4,500*

• Plan con deducible de $2,850*

Los planes de Kaiser están disponibles únicamente en ciertas regiones (partes de CA, GA, DC, MD y VA). Kaiser ofrece una red de proveedores que los participantes del plan deben utilizar para recibir cuidados cubiertos (excepto en caso de emergencia). Algunas remisiones a especialistas deben coordinarse a través de su médico de atención primaria.

• Plan con deducible de $4,500*

Los planes Blue Cross Blue Shield (BCBS) son Organizaciones de Proveedores Preferidos o PPO que permiten utilizar los proveedores de su elección. Sin embargo, BCBS paga un mayor nivel de beneficios cuando usted visita los proveedores de la red PPO. Cómo encontrar un proveedor: http://www.bcbs.com

Cómo encontrar un proveedor: www.my.kp.org

*Compatible con una Cuenta de ahorros para gastos de salud (HSA)

CUIDADOS DENTRO DE LA RED O FUERA DE LA RED La mayoría de los planes le permiten consultar a cualquier proveedor de su elección. Sin embargo, usted típicamente pagará menos si recibe atención médica dentro de la red. Para obtener el costo más bajo, asegúrese de encontrar médicos, hospitales y otros proveedores de atención de salud en la red de su compañía de seguros. Visite el sitio web de su compañía de seguros utilizando los enlaces en Mercer Marketplace para buscar proveedores en la red. Al usar los servicios de un proveedor de la red tendrá la seguridad de que recibe la mejor participación de costos para el pago de los servicios.

Obtenga más información en línea o por teléfono Para obtener detalles adicionales del plan, incluidos los beneficios fuera de la red: • Visite Mercer Marketplace en www.mercermarketplace.com/caliber • Visite www.mycaliberbenefits.com • Llame al 1-844-213-9961 para hablar con los asesores de beneficios y obtener más información. Hay disponibles asesores de beneficios que hablan español.

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Seguro médico

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RESÚMENES DEL PLAN MÉDICO DENTRO DE LA RED Planes Blue Cross Blue Shield PPO

Elegible para HSA

PLAN CON DEDUCIBLE DE $350

PLAN CON DEDUCIBLE DE $800 CON COPAGOS

PLAN CON DEDUCIBLE DE $1,850 CON HSA

PLAN CON DEDUCIBLE DE $2,850 CON HSA

PLAN CON DEDUCIBLE DE $4,500 CON HSA

No

No

Sí

Sí

Sí

Dentro de la red Características del Plan Deducible individual/ familiar**

$350/$700

$800/$1,600

$1,850/$3,700

$2,850/$5,700

$4,500/$9,000

Individual / Familiar

$2,000/$4,000

$2,400/$4,800

$6,000/$6,850

$6,550/$13,100

$6,550/$13,100

(Alt. HSA)

(Alt. HSA)

Máximo de gastos de su propio bolsillo** Coseguro del plan

80%

80%

80%

70%

70%

Cubiertas al 100% dentro de la red*

Cubiertas al 100% dentro de la red*

Cubiertas al 100% dentro de la red*

Cubiertas al 100% dentro de la red*

Cubiertas al 100% dentro de la red*

Médico de atención primaria

Copago de $15*

Copago de $40*

80%

70%

70%

Especialista

Copago de $30*

Copago de $80*

80%

70%

70%

Atención preventiva Cuidados de rutina preventivos Visitas al Consultorio

Medicamentos con receta en farmacia detallista Genéricos

Copago de $10*

Copago de $10*

80%

70%

70%

Copago de $30*

70% (mín. $25,

80%

70%

70%

80%

70%

70%

(Nivel 1) De marca preferidos

máx. $50)*

(Nivel 2) De marca no preferidos

Copago de $60*

55% (mín. $40, máx. $80)*

(Nivel 3) Medicamentos con receta pedidos por correo Genéricos

Copago de $25*

Copago de $25*

80%

70%

70%

Copago de $75*

70% (mín. $62.50,

80%

70%

70%

80%

70%

70%

(Nivel 1) De marca preferidos

máx. $125)*

(Nivel 2) De marca no preferidos

Copago de $150*

55% (mín. $100, máx. $200)*

(Nivel 3) * No se aplica el deducible. **Los máximos de deducibles y de gastos de su propio bolsillo están basados en un año civil (enero - diciembre) para los planes con HSA y en un año del plan (abril - marzo) para los otros planes.

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Seguro médico

RESÚMENES DEL PLAN MÉDICO DENTRO DE LA RED Planes Kaiser HMO Disponibles únicamente a compañeros de trabajo de CA, DC, GA, MD y VA. PLAN CON DEDUCIBLE DE $350

PLAN CON DEDUCIBLE DE $1,850 CON HSA

PLAN CON DEDUCIBLE DE $4,500 CON HSA

No

Sí

Sí

Deducible individual/familiar por año civil

$350/$700

$1,850/$3,700

$4,500/$9,000

Individual / Familiar

$2,000/$4,000

$6,000/$6,850 (Alt. HSA)

$6,550/$13,100

80%

80%

70%

Cubiertos al 100% dentro de la red*

Cubiertos al 100% dentro de la red*

Cubiertos al 100% dentro de la red*

Médico de atención primaria

Copago de $15*

80%

70%

Especialista

Copago de $30*

80%

70%

Copago de $10*

80%

70%

Copago de $30*

80%

70%

Copago de $60*

80%

70%

Copago de $25*

80%

70%

Copago de $75*

80%

70%

Copago de $150*

80%

70%

Elegible para HSA Dentro de la red Características del Plan

Máximo de gastos de su propio bolsillo por año civil Coseguro del plan Atención preventiva Cuidados de rutina preventivos Visitas al consultorio

Medicamentos con receta en farmacia detallista Genéricos (Nivel 1) De marca preferidos (Nivel 2) De marca no preferidos (Nivel 3) Medicamentos con receta pedidos por correo Genéricos (Nivel 1) De marca preferidos (Nivel 2) De marca no preferidos (Nivel 3)

* No se aplica el deducible. Aviso: BCBS ofrece cobertura fuera de la red (con un menor nivel de beneficios que la cobertura dentro de la red). Kaiser Permanente no ofrece cobertura fuera de la red. Si se inscribe en un plan de Kaiser, debe utilizar la red de Kaiser Permanente para tener cobertura.

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Seguro médico

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INFORMACIÓN SOBRE LOS DEDUCIBLES En el plan con deducible de $1,850, si usted cubre a cualquier familiar además de su propia cobertura: • Se debe cubrir la totalidad del deducible Familiar antes de que los beneficios comiencen a pagarse a cualquier miembro de la familia. • Se debe cumplir la totalidad del deducible Familiar antes de que el plan pague totalmente a cualquier miembro de la familia. Para todos los otros planes, si usted cubre a otros familiares además de su propia cobertura: • Una vez que un miembro de la familia cumpla con el deducible Individual, los beneficios comenzarán a pagarse a esa persona. • Una vez que un miembro de la familia cumpla con el máximo Individual de gastos de su propio bolsillo, el plan pagará en su totalidad los beneficios cubiertos para esa persona. He aquí un ejemplo de cómo funciona el deducible integrado en la cobertura familiar: SI UNA PERSONA CUBRE EL DEDUCIBLE DE $1,850 INDIVIDUAL AL INSCRIBIRSE EN LA COBERTURA FAMILIAR:

SI TODA LA FAMILIA CUMPLE EL DEDUCIBLE FAMILIAR DE $3,700:

El plan paga el 100% de los beneficios de esa persona

El plan paga el 100% de los beneficios para todos los miembros de la familia

¡COMPRUÉBELO USTED MISMO! Manténgase conectado con Blue Cross y Blue Shield de Texas ( BCBSTX ) y el acceso a la salud importante beneficiar a la información desde cualquier lugar. • Encontrar un médico, hospital dentro de la red o urgente centro de cuidados • Acceder a su reclamo, la cobertura y deducibles información • Ver y enviar su tarjeta de identificación Disponible en español. BCBSTXAPP texto al 33633 para conseguir la aplicación

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Cuentas de gastos y de ahorros

Puede ahorrar dinero en sus gastos de cuidado de salud y de cuidado de dependientes mediante el uso de cuentas con ventajas fiscales que le permiten utilizar dólares antes de la aplicación de impuestos para pagar los gastos elegibles. Para obtener detalles adicionales acerca de las cuentas descritas a continuación, visite el Mercer Marketplace.

Cuenta de ahorros para gastos de salud (HSA)

MÉTODOS DE CONTRIBUCIÓN

PAGO DE GASTOS ELEGIBLES

DINERO NO UTILIZADO

• Disponible únicamente para participantes en planes con deducibles de $1,850, $2,850 y $4,500. • Contribuya hasta el límite anual establecido por el IRS de $3,350 para cobertura individual o $6,750 para cobertura familiar; se admite una contribución adicional de $1,000 a los compañeros de trabajo que ya cumplieron 55 años de edad. • Cambie el monto de su contribución o deje de contribuir en cualquier momento.

• Funciona como una cuenta de banco que usted administra para pagar sus gastos de cuidado de la salud. • Use una tarjeta de débito para pagar los gastos elegibles o presente una reclamación para reembolso de los pagos que haya realizado (solo se puede gastar el dinero que usted ya haya contribuido).

• El dinero no utilizado puede transferirse de un año a otro e invertirse para el futuro; usted puede incluso llevarlo consigo si deja de trabajar para la empresa.

Detalles adicionales: Al participar en una Cuentas de ahorros para gastos de cuidado de la salud, también puede optar por participar en una Cuenta de Gastos Flexibles Combinada (FSA Combinada). Usted puede utilizar su cuenta FSA Combinada para pagar únicamente los gastos dentales y de cuidado de la vista elegibles. Una vez que haya cubierto el deducible médico estipulado por el IRS ($1,300/individual y $2,600/familiar) se puede utilizar para pagar los gastos médicos elegibles. La ley federal no permite que usted participe en una HSA si cualquiera de las siguientes afirmaciones es verdadera: • Usted está inscrito en Medicare. • Usted tiene cobertura de seguro de salud (incluyendo Tricare) distinto de un plan de salud calificado con deducible elevado. • Usted puede ser reclamado como dependiente en la declaración de renta de otra persona. • Usted tiene acceso a reembolso en virtud de una Cuenta de Gastos Flexibles (FSA) para Cuidado de Salud establecida por otro empleador para usted, su cónyuge u otro familiar. Caliber Collision ofrece una FSA que permite a los empleados presentar ciertas reclamaciones después del final del año del plan. Al inscribirse, se le harán algunas preguntas para determinar si usted es elegible para contribuciones de HSA. Le sugerimos consultar con un asesor de impuestos si no está seguro de su elegibilidad para contribuir a una HSA. Cuenta de Gastos Flexibles (FSA) para cuidado de la salud

• Contribuya hasta $2,550 anuales para ayudar a cubrir gastos médicos calificados, de cuidado de la vista y dentales. • Elija el monto de su contribución una vez al año (si su situación personal cambia, como ocurre al casarse o tener un hijo, usted podrá cambiar su elección durante el año).

• Use una tarjeta de débito para pagar sus gastos elegibles o presentar para gastos elegibles. • La totalidad de sus contribuciones anuales está disponible para usted desde el comienzo del año del plan.

• Elegir una Cuentas de ahorros para gastos de cuidado de la salud, significa que su Cuenta de gastos flexibles se dará por terminada al final del año del plan, y usted no podrá recibir el reembolso de los gastos reclamados después del final del año del plan.

Cuenta de Gastos Flexibles (FSA) para cuidado de dependientes

• Contribuya hasta $5,000 al año para reembolsarse los gastos calificados de cuidado de dependientes.

• Los gastos elegibles incluyen el cuidado infantil y el cuidado de dependientes de edad avanzada.

• El dinero no utilizado no se transfiere al final de cada año del plan, y se perderá.

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Cuentas de gastos y de ahorros

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EJEMPLO DE CÓMO FUNCIONA UNA HSA

TECHO: MÁXIMO DE GASTOS DE SU PROPIO BOLSILLO* Esto es lo máximo que paga cada año antes de que Caliber pague el 100% Solo el Empleado: $6,000* (en red) — incluye deducible Familiar: $6,850* (en red) — incluye deducible

Segundo PISO: COSEGURO Caliber paga el 80%

• Usted debe cubrir el deducible antes de que comience el coseguro.

Usted paga el 20%

• S i hay fondos disponibles, usted puede utilizar el financiamiento mediante su cuenta HSA para pagar su parte del monto de coseguro.

Primer PISO: DEDUCIBLE ANUAL* Solo el Empleado: $1,850 (dentro de la red)

• Usted es responsable del 100% del deducible.

Familiar: $3,700 (dentro de la red)

• Si el importe deducible supera el saldo en su cuenta HSA, usted es responsable de la diferencia.

• Usted puede utilizar el dinero en su cuenta HSA para pagar el monto del deducible.

CIMIENTOS: ATENCIÓN PREVENTIVA (el deducible no es obligatorio)

COMIENCE AQUÍ

100% cubierto por Caliber cuando usted usa los proveedores de la red.

*Incluye montos de deducible y coseguro

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Seguro médico suplementario

UNUM

ACCIDENTE

El seguro médico suplementario puede ayudarle a protegerse de gastos de su propio bolsillo significativos o inesperados. Tenga presente que estos planes están destinados para ser un complemento de un plan médico, y por sí mismos no proporcionan el nivel mínimo de cobertura médica necesaria para cumplir los requisitos de seguros de salud estipulados por la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio para seguros médicos.

El seguro de accidente complementa su plan médico al proporcionar beneficios en efectivo en casos de lesiones accidentales. Los beneficios incluyen estadías en el hospital, fracturas, dislocaciones, terapia física y mucho más. Los beneficios en efectivo se puede utilizar para ayudar a compensar los gastos médicos pagados de su propio bolsillo (deducibles, coseguros, etc.) u otros gastos (ingresos perdidos, facturas, etc.) derivados de un accidente cubierto. El seguro de accidente se paga adicional a su plan de seguro médico y los beneficios son pagaderos independientemente de cualquier otro programa de seguro.

Tenga en cuenta las necesidades médicas para 2016, junto con el costo de los planes de seguros disponibles para usted. La adición de un plan complementario a un plan médico de menor costo puede ayudarle a ahorrar dinero al mismo tiempo que proporciona cobertura importante. Los siguientes tres planes médicos suplementarios están disponibles para usted para 2016. Estos planes están disponibles en la mayoría de los estados, pero no en todos. Los Compañeros de equipo y dependientes elegibles podrán elegir cobertura durante la Inscripción Abierta independientemente de su historial de salud. Los detalles completos sobre la cobertura y el costo se pueden encontrar en el Mercer Marketplace.

Consejo útil para comprar Considere la combinación de seguro médico con seguro médico suplementario, tal como indemnización de hospital, accidente y seguro de enfermedad grave. Estas opciones, como las descritas aquí, tienen como finalidad complementar la cobertura de su plan médico. De hecho, con base en su situación, quizá pueda ahorrar dinero al comprar un plan médico de menor costo y agregar uno o dos planes suplementarios. La cobertura combinada podría ofrecerle protección eficaz contra gastos de su propio bolsillo a un menor costo del plan.

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INDEMNIZACIÓN DE HOSPITAL Al estar hospitalizado, quizá no pueda darse cuenta de que la mayoría de los planes de seguros de salud primarios no cubren todos los gastos de hospital. El seguro de indemnización de hospital puede complementar su cobertura médica, ayudándolo a aliviar el impacto financiero de una hospitalización por un accidente o una enfermedad. La cobertura está disponible para Compañeros de equipo, sus cónyuges y sus familias. Los beneficios se pagan directamente a los Compañeros de equipo a menos que se especifique de manera diferente e independientemente de cualquier otro seguro.

ENFERMEDAD GRAVE El seguro de enfermedad grave le ayuda a protegerse contra el impacto financiero de ciertas enfermedades, tales como infartos cardíacos, derrames cerebrales, cáncer y otras. Una suma global se le paga directamente a usted y se puede utilizar para ayudar a compensar los gastos médicos pagados de su propio bolsillo (deducibles, coseguros, etc.) u otros gastos (ingresos perdidos, facturas de servicios residenciales, etc.) derivados de la enfermedad grave. El seguro de enfermedad grave se paga adicional a su plan de seguro médico y los beneficios son pagaderos independientemente de cualquier otro programa de seguro.

Seguro dental y de cuidado de la vista

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DENTAL: REDES CIGNA NATIONAL DHMO, DPPO Y ADVANTAGE Los planes dentales siguientes están disponibles para usted. Encontrará detalles completos acerca de la cobertura y el costo en el Mercer Marketplace. PLANES DENTALES CIGNA BASIC PLUS Y MEJORADO

CIGNA BASIC DENTAL HMO

Igual que los planes médicos PPO, usted tiene la libertad de visitar cualquier dentista de su elección dentro o fuera de la red.

De manera similar a un plan médico HMO, Cigna DHMO es una red de proveedores dentales que gestiona el cuidado dental para sus miembros. Usted debe designar un Dentista de Atención Primaria que coordinará su cobertura y le remitirá a especialistas cuando sea necesario. Cigna le asignará uno si usted no selecciona uno. No hay deducibles en virtud del plan Dental Care DHMO, y usted paga una tarifa fija por los servicios.

Por lo general, los planes pagan mayores beneficios cuando usted visita un dentista dentro de la red, lo que significa que usted paga menos de su propio bolsillo. Además, si usted visita un dentista que es miembro de la red CIGNA DPO, puede beneficiarse con las tarifas con descuento de la red DPO y reducir sus gastos de su propio bolsillo.

Aviso: El plan DHMO de Cigna no está disponible en todas las áreas. El área de servicio está determinada por el código postal.

Palabras claves que usted debe conocer: Deducible. La cantidad que usted paga antes de que el plan comience a pagar los beneficios. Servicios preventivos. Servicios diseñados para prevenir o diagnosticar afecciones dentales, incluyendo las evaluaciones orales, limpiezas de rutina, radiografías y tratamientos con flúor. Servicios básicos. Servicios tales como restauraciones básicas, algunas cirugías orales, endodoncia, periodoncia y selladores. Servicios mayores. Servicios tales como coronas, dentaduras, implantes y algunas cirugías orales.

Obtenga más información en línea o por teléfono • Visite Mercer Marketplace en www.mercermarketplace.com/caliber • Visite www.mycaliberbenefits.com • Llame al 1-844-213-9961 para hablar con los asesores de beneficios y obtener más información. Hay disponibles asesores de beneficios que hablan español.

Ortodoncia. Los servicios tales como enderezar o mover dientes y/o mandíbulas desalineados con braces y/o cirugía.

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Seguro dental y de cuidado de la vista

RESUMEN DEL PLAN DENTAL DENTRO DE LA RED DENTAL ESTÁNDAR HMO (DHMO)

PLAN DENTAL BASIC PLUS

PLAN DENTAL MEJORADO CON ORTODONCIA

N/A

$1,000

$2,000

Deducible individual/familiar (se omite para los servicios preventivos)

N/A

$50/$150

$50/$150

Servicios preventivos

El plan paga el 100%*

El plan paga el 100%*

El plan paga el 100%*

Servicios básicos

Varía

El plan paga el 70%

El plan paga el 80%

Servicios mayores

Varía

El plan paga el 50%

El plan paga el 50%

Servicios de ortodoncia

El plan paga el 50%

No están cubiertos

El plan paga el 50%

Máximo para ortodoncia de por vida (dentro de la red y fuera de la red)

Beneficio máximo de 24 meses

No están cubiertos

$1,500**

Beneficio anual máximo DENTRO DE LA RED

* No se aplica el deducible. ** Cobertura de ortodoncia disponible para hijos y adultos elegibles.

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Seguro dental y de cuidado de la vista CUIDADO DE LA VISTA: PROVEEDORES DE SERVICIOS DE CUIDADO DE LA VISTA Puede inscribirse en uno de los planes de cuidado de la vista a continuación que le ayude a ahorrar dinero en gastos elegibles de cuidado de la vista, como exámenes de la vista, anteojos y lentes de contacto. Los detalles completos están disponibles en el Mercer Marketplace.

Palabras claves que usted debe conocer: Copago. Una cantidad que usted paga por un servicio cubierto cada vez que utilice dicho servicio.

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Obtenga más información en línea o por teléfono Para obtener detalles adicionales del plan, incluidos los beneficios fuera de la red: • Visite Mercer Marketplace en www.mercermarketplace.com/caliber • Visite www.mycaliberbenefits.com • Llame al 1-844-213-9961 para hablar con los asesores de beneficios y obtener más información. Hay disponibles asesores de beneficios que hablan español.

Asignación para compras al por menor. La asignación máxima pagada para cubrir el costo de los materiales para el cuidado de la vista. Las cantidades en exceso de la asignación para compras al por menor son responsabilidad financiera del participante.

RESUMEN DEL PLAN DE CUIDADO DE LA VISTA PLAN ESTÁNDAR

PLAN MEJORADO

DENTRO DE LA RED

COPAGO

FRECUENCIA

COPAGO

FRECUENCIA

Examen

$10

1 cada 12 meses

$10

1 cada 12 meses

Lentes

$25

1 cada 12 meses

$10

1 cada 12 meses

Ajustes de lentes de contacto

No excederá $60

1 cada 12 meses

No excederá $60

1 cada 12 meses

ASIGNACIÓN PARA COMPRAS AL POR MENOR

FRECUENCIA

ASIGNACIÓN PARA COMPRAS AL POR MENOR

FRECUENCIA

Armazones

Hasta $130; 20% de descuento de cualquier cantidad en exceso

1 cada 24 meses

Hasta $175; 20% de descuento de cualquier cantidad en exceso

1 cada 12 meses

Lentes de contacto (en vez de marcos/ armazones y lentes)

Hasta $130

1 cada 12 meses

Hasta $175

1 cada 12 meses

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Seguro de vida

LIBERTY MUTUAL – SEGURO DE VIDA A TÉRMINO, MUERTE ACCIDENTAL Y DESMEMBRAMIENTO La cobertura de seguro de vida básico proporciona importante protección financiera para usted y su familia. Los planes listados a continuación están disponible para usted a través del Mercer Marketplace.

Seguro de vida y por muerte accidental y desmembramiento (AD&D) pagado por el empleador – Su empleador le proporciona un nivel

básico de seguro de vida a término y de seguro por muerte accidental y desmembramiento (AD&D) para Compañeros de equipo sin ningún costo para usted. Visite el Mercer Marketplace para acceder a su información de cobertura.

El seguro de vida a término pagado por el Compañero de equipo – Para complementar la

cobertura proporcionada por su empleador, usted puede comprar seguros de vida a término adicionales para usted mismo. Esta cobertura está vinculada con su empleo y usualmente termina si usted deja de trabajar para su empleador. En la mayoría de los casos, usted puede conservar esta cobertura con la misma compañía de seguros después de dejar de trabajar para su empleador. Es necesario comprar esta cobertura si desea comprar seguro de vida a término para su cónyuge e hijos.

Seguro de vida a término para el cónyuge –

Usted puede comprar seguro de vida a término para su cónyuge o pareja de hecho. Esta cobertura está vinculada con su empleo y usualmente termina si usted deja de trabajar para su empleador. En la mayoría de los casos, usted puede conservar esta cobertura para su cónyuge o pareja de hecho con la misma compañía de seguros si usted deja de trabajar para su empleador.

Seguro de vida a término para hijos – Usted puede comprar seguro de vida a término para sus hijos dependientes. Esta cobertura está vinculada con su empleo y usualmente termina si usted deja de trabajar para su empleador. En la mayoría de los casos, usted puede conservar esta cobertura para sus hijos con la misma compañía de seguros si deja de trabajar para su empleador. Seguro por muerte accidental y desmembramiento (AD&D) pagado por el Compañero de equipo – Usted puede comprar

seguro por muerte accidental y desmembramiento (AD&D) adicional para usted o para usted y sus dependientes.

Declaración de salud Los seguros de vida con montos superiores a cierta cantidad pueden requerir una declaración de salud, y están sujetos a aseguramientos adicionales. Después de elegir la cobertura, usted recibirá más información. Si no proporciona la información requerida, no se podrá proporcionarle la cobertura.

Seleccione un beneficiario Con cualquier póliza de seguros de vida, es importante elegir un beneficiario o beneficiarios para que reciban el pago de beneficios de la póliza en caso del fallecimiento de la persona asegurada. Usted debe designar a sus beneficiarios en el Mercer Marketplace. Para las pólizas de seguro de vida a término del cónyuge y de los hijos, usted (el Compañero de equipo) es automáticamente designado como beneficiario.

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Seguro de incapacidad

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INCAPACIDAD DE CORTO PLAZO Cuando debe faltar al trabajo durante un tiempo prolongado debido a una enfermedad o accidente, el seguro de incapacidad de corto plazo puede reemplazar un porcentaje de sus ingresos perdidos (hasta un máximo beneficio semanal) de 13 semanas o 26 semanas, según el plan que elija. Visite el Mercer Marketplace para obtener información sobre la cobertura y el costo. Si usted reside en un estado que requiere que su empleador ofrezca beneficios por incapacidad de corto plazo, sus beneficios por incapacidad serán coordinados entre su empleador y el estado. Esto se aplica a Compañeros de equipo en California, Hawaii, New Jersey, New York, Puerto Rico y Rhode Island.

INCAPACIDAD DE LARGO PLAZO Si experimenta una enfermedad o lesión incapacitante que dure más que su beneficio de incapacidad de corto plazo, el seguro de incapacidad de largo plazo puede reemplazar un porcentaje de sus ingresos perdidos (hasta un beneficio mensual máximo). Visite el Mercer Marketplace para obtener información sobre la cobertura y el costo.

Consejo útil para comprar Una incapacidad puede ser uno de los riesgos financieros más grandes que usted pueda enfrentar. Sus ingresos de empleo terminarán, pero sus gastos de vida continuarán. Asegúrese de proteger sus ingresos seleccionando la cobertura de incapacidad que usted necesita.

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Beneficios voluntarios

PROTECCIÓN CONTRA ROBO DE IDENTIDAD: INFOARMOR®

COMPRA A TRAVÉS DE NÓMINA: PURCHASING POWER®

Los servicios de protección contra robo de identidad de InfoArmor le ayudan a evaluar su riesgo, disuadir las tentativas de robo, detectar fraude, y manejar el proceso de restauración en caso de que le ocurra un robo de identidad. Su identidad será monitoreada para descubrir cualquier fraude desde el comienzo. Se le ofrecerá un reporte crediticio anual, puntajes crediticios mensuales, y el monitoreo de su archivo crediticio de TransUnion. InfoArmor® ofrece intercesores de privacidad que son certificados y están capacitados en procesos de restauración de identidades. Si ellos detectan actividades sospechosas, un intercesor de privacidad puede actuar como un gestor de caso dedicado en nombre suyo y resolver el problema.

Purchasing Power® – Este programa de compras líder en la industria hace posible que usted pueda comprar los productos que necesita y desea mediante deducciones de nómina. Purchasing Power le brinda la flexibilidad de utilizar un programa de compras a través de nómina cuando usted no dispone de efectivo o tiene limitadas opciones de crédito. Purchasing Power es un programa de financiamiento responsable que le ofrece a usted la capacidad de comprar productos y servicios de una selección de más de 7,000 opciones de marca. A través de deducciones de nómina, puede hacer pagos manejables en un período de 12 meses sin intereses, sin cargos ocultos, ni verificaciones de crédito.

SEGURO DE AUTOMÓVIL Y VIVIENDA: METLIFE® La compra de seguro de automóvil y vivienda a través del Mercer Marketplace podría brindarle ahorros de hasta un 15%. MetLife le brinda acceso a una diversidad de pólizas de seguros personales, incluso vivienda*, vivienda de alquiler del propietario, condominio, casas rodantes, arrendatarios, vehículos recreativos, barcos, responsabilidad civil personal adicional. Hay una línea de teléfono para cotizaciones, listada bajo Información de contactos, que usted puede utilizar para obtener una comparación sin compromiso de MetLife Auto & Home, una de las principales compañías de seguros de automóvil en el país.

ONLINE DISCOUNT MALL: PERKSPOT Este beneficio le ofrece acceso 24/7 a precios exclusivos, descuentos y ofertas de cientos de comerciantes locales y nacionales. Elija entre gimnasios, teatros, restaurantes, comerciantes minoristas, y todos los proveedores principales de telefonía celular. Las ofertas son actualizadas frecuentemente. Como participantes de Mercer Marketplace, usted no paga nada por utilizar el servicio. Una vez que se inscriba con una dirección de correo electrónico, puede suscribirse para recibir avisos por correo electrónico para los descuentos que pueden ser de su interés. Usted estará conectado con descuentos exclusivos y con ahorros de hasta un 40%.

*El seguro de vivienda no es parte del beneficio MetLife Auto & Home que se ofrece en MA y FL.

SEGURO DE MASCOTAS: VETERINARY PET INSURANCE®/ NATIONWIDE Para dueños de mascotas, el costo de proporcionar cuidado veterinario inesperado si surgen problemas médicos podría ascender a centenares o incluso miles de dólares. Veterinary Pet Insurance (VPI)/Nationwide es una manera económica de protegerse contra el riesgo de estos gastos y proporcionar atención veterinaria a su mascota para tranquilidad suya. Además, los participantes de Mercer Marketplace son elegibles para recibir al menos un descuento del 5% sobre las primas. VPI/Nationwide ofrece diversas opciones de pólizas para cubrir una gran variedad de necesidades y presupuestos. Con esta cobertura, usted tiene la libertad de hacer uso de los servicios de cualquier veterinario en cualquier parte del mundo.

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Para obtener más información Visite el Mercer Marketplace para conocer más detalles sobre estos planes y programas. Para obtener acceso al Mercer Marketplace: • Desde el Autoservicio para Empleados de ADP, basta con registrarse en “User Sign In” (Inicio de sesión de usuario) en https://portal.adp.com, y después seleccionar el enlace al Centro de Beneficios de Caliber • Desde el portal de Caliber, bajo “Employee Information” (Información del empleado) seleccione el enlace al Centro de Beneficios de Caliber, o • Directamente de la web en www.mercermarketplace.com/caliber

Cómo inscribirse

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SU LISTA DE VERIFICACIÓN PARA LA INSCRIPCIÓN ABIERTA Revise sus documentos de inscripción. Lea

detenidamente esta guía y visite en línea www.mycaliberbenefits.com para conocer más sobre sus opciones de beneficios para el próximo año.

Revise sus gastos de cuidado de salud del año

pasado. Esto le ayudará a determinar qué planes de beneficios satisfacen mejor sus necesidades para el próximo año.

Comparta información con su familia. Comparta

toda la información con tu familia o con alguien que le ayude a tomar decisiones importantes sobre sus beneficios.

R  ecopile toda la información que usted necesitará para inscribirse. Para inscribirse, necesitará los nombres, números de Seguro Social (SSN), y la fecha de nacimiento de todos los dependientes y beneficiarios que se inscribirán en la cobertura. Usted necesitará esta información antes de acceder al Mercer Marketplace o llamar a los asesores de beneficios. C  omplete el proceso de Inscripción Abierta entre el 8 de febrero y el 19 de febrero. Es necesario que se inscriba activamente en la cobertura para el año 2016. Si no elige beneficios durante la Inscripción Abierta, se le inscribirá únicamente en los beneficios pagados por el empleador y no tendrá la posibilidad de inscribirse nuevamente hasta el período de Inscripción Abierta del próximo año, a menos que le ocurra un evento de vida calificado.

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Cómo inscribirse

CÓMO INSCRIBIRSE

CÓMO INSCRIBIRSE EN SUS BENEFICIOS

Hay tres manera con las que puede obtener acceso al Mercer Marketplace a partir del 8 de febrero para inscribirse en sus beneficios para 2016:

Una vez que haya iniciado la sesión, haga clic en el botón "Get Started" (Empezar) y siga estos sencillos pasos:

• Desde el Autoservicio para Empleados de ADP, basta con registrarse en “User Sign In” (Inicio de sesión de usuario) en https://portal.adp.com, y después seleccionar el enlace al Centro de Beneficios de Caliber

1. Perfil

• Desde el portal de Caliber, bajo “Employee Information” (Información del empleado) seleccione el enlace al Centro de Beneficios de Caliber, o • Directamente de la web en www.mercermarketplace.com/caliber

CÓMO INICIAR SESIÓN EN EL MERCER MARKETPLACE La primera vez que visite el Mercer Marketplace, haga clic en "Create an Account" (Crear una cuenta) y use su número de Seguro Social, su apellido y su fecha de nacimiento para identificarse. A continuación, se le pedirá que seleccione un nombre de usuario y contraseña únicos que va a utilizar en el futuro.

• Revise su información personal. • Introduzca la información de los dependientes que desea incluir en la cobertura. Asegúrese de tener sus números del seguro social y las fechas del nacimiento, ya que esta información es obligatoria.

2. Inscripción Abierta • Responda a algunas preguntas para ayudar a identificar la mejor cobertura para sus necesidades. • Compare las características del programa y los costos. • Utilice los recursos educativos para conocer más detalles. • Seleccione los beneficios en los que desea inscribirse.

3. Confirmación • Revise el resumen de sus selecciones de inscripción. Usted puede hacer cambios hasta la fecha en que finalice el período de inscripción. • Si lo desea, puede imprimir una copia de su formulario de inscripción para referencia futura.

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¿Preguntas? Si tiene preguntas o si necesita ayuda para inscribirse en sus beneficios, llame a uno de nuestros asesores de beneficios de Mercer Marketplace al 1-844-213-9961. Los asesores de beneficios están disponibles de 7 a.m. a 9 p.m., horario del este, de lunes a viernes. Hay disponibles asesores de beneficios que hablan español.

CÓMO CAMBIAR SUS SELECCIONES DE BENEFICIOS Usted puede cambiar cualquiera de sus selecciones de beneficios antes de la fecha límite de la Inscripción Abierta el 19 de febrero. Simplemente regrese al sitio web del Mercer Marketplace para realizar los cambios. Después de la fecha límite de inscripción, solo podrá realizar cambios en algunos de sus beneficios en ciertas situaciones. Bajo las reglas del IRS, solo puede realizar cambios en algunos de los beneficios (como el seguro médico y el dental) si le ocurre un cambio en sus circunstancias personales. Por ejemplo, si usted se casa o tiene un hijo, puede agregar cobertura para su cónyuge o para su nuevo hijo. Usted dispone de 30 días a partir de la fecha del evento de vida calificado para realizar algún cambio. Para cambiar sus beneficios debido a un evento de vida, visite el Mercer Marketplace o llame a uno de nuestros asesores de beneficios del Mercer Marketplace al 1-844-213-9961. Hay disponibles asesores de beneficios hispano hablantes.

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Información de contactos de proveedores

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Usted encontrará muchos detalles de los planes de beneficios de Caliber Collision en el sitio web de Mercer Marketplace. Para obtener más información o para ponerse en contacto directamente con la compañía de seguros o con el administrador del plan, consulte el cuadro a continuación. BENEFICIO

ADMINISTRADOR

NÚMERO DE TELÉFONO

SITIO WEB

Médico

Kaiser

1-800-464-4000

https://healthy.kaiserpermanente.org

Médico

BCBS

972-766-6900

http://www.bcbs.com/

Cuentas de gastos y de ahorros

Mercer Marketplace

1-844-213-9961

www.mercermarketplace.com/caliber

Seguro médico suplementario

UNUM

1-866-679-3054

http://www.unum.com/

Dental

Cigna

1-800-997-1654

http://www.cigna.com/

Cuidado de la vista

VSP

1-800-877-7195

https://www.vsp.com/

Seguro de vida a término/muerte accidental y desmembramiento

Liberty Mutual

1-800-426-9898

https://www.libertymutual.com/

Incapacidad

Liberty Mutual

1-800-426-9898

https://www.libertymutual.com/

Robo de identidad

InfoArmor®

1-800-789-2720

www.infoarmor.com/exchange

Seguro de automóvil y vivienda

MetLife

1-800-438-6388 (1-800.GET.MET8)

www.metlife.com/group-auto

Seguro de mascotas

VPI®/Nationwide

1-877-738-7874

www.petinsurance.com

Compra a través de nómina

Purchasing Power®

1-888-923-6236

www.mercermarketplace. purchasinpower.com

Discount Mall

PerkSpot

1-866-606-6057

www.perkspot.com

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Avisos legales

Caliber Collision se reserva el derecho de cambiar, enmendar o terminar cualquier plan de beneficios en cualquier momento por cualquier motivo. La participación en un plan de beneficios no constituye una promesa ni garantía de empleo futuro. El recibo de documentos de beneficios no constituye elegibilidad. La Guía de Decisiones de Beneficios, combinada con estos avisos legales, proporciona una descripción general de los beneficios disponibles para usted y para su familia. En caso de existir discrepancias entre la información presentada en esta Guía de Decisiones de Beneficios y los documentos oficiales del plan, los documentos oficiales del plan tendrán precedencia.

DECLARACIÓN DE MODIFICACIONES MATERIALES Esta guía de inscripción constituye un Resumen de modificaciones materiales (SMM) o Resumen de reducciones materiales (SMR), según sea el caso, de la descripción resumida del plan (SPD) del Plan de Beneficios de Empleados de Caliber Holdings Corporation. Está destinada a complementar y/o sustituir parte de la información contenida en la SPD, por lo que le sugerimos conservarla para referencia futura junto con su SPD. Por favor, comparta estos materiales con los miembros de su familia cubiertos.

RESUMEN DE BENEFICIOS DE LA COBERTURA Un Resumen de Beneficios de la Cobertura (SBC) para cada uno de los planes médicos patrocinados por el empleador está disponible en el sitio web del Mercer Marketplace. Además, puede llamar al Mercer Marketplace al 1-844-213-9961 para solicitar una copia impresa.

AVISO IMPORTANTE DE CALIBER COLLISION SOBRE SU COBERTURA DE MEDICAMENTOS CON RECETA ACREDITABLE Y MEDICARE El propósito de este aviso es el de comunicarle que la cobertura de medicamentos con receta que se indica a continuación bajo el plan médico de Caliber Collision está supuesta a pagar, en promedio, al menos una cantidad equivalente a la que pagará la cobertura estándar de Medicare en 2016. Esto se conoce como "cobertura acreditable".

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Por qué es esto importante: si usted o sus dependientes cubiertos se inscriben en cualquier cobertura de medicamentos con receta en 2016 de cualquiera de las aquí enumeradas y además está o llega a estar cubierto por Medicare, puede optar por inscribirse en un plan de medicamentos con receta de Medicare posteriormente y no estar sujeto a una penalización por inscripción tardía, siempre y cuando haya tenido cobertura acreditable durante un plazo no mayor de 63 días de su inscripción en el plan de medicamentos con cobertura de Medicare. Le recomendamos conservar este aviso junto con sus documentos importantes. Si usted o los miembros de su familia no tienen cobertura actualmente de Medicare y no esperan tener cobertura de Medicare en los próximos 12 meses, este aviso no es pertinente a su situación. Le sugerimos leer detenidamente el aviso a continuación: Contiene información sobre la cobertura de medicamentos con receta en virtud de la cobertura de medicamentos con receta de Caliber Collision disponible para personas con Medicare. También le informa dónde encontrar más información para ayudarle a tomar decisiones acerca de su cobertura de medicamentos con receta.

Notificación de cobertura acreditable Seguramente ya ha escuchado acerca de la cobertura de medicamentos con receta de Medicare (llamada Parte D), y quizá se haya preguntado cómo le afectaría a usted. La cobertura de medicamentos con receta está disponible para cualquier persona con Medicare a través de los planes de medicamentos con receta de Medicare. Todos los planes de medicamentos con receta de Medicare ofrecen al menos un nivel estándar de cobertura establecido por Medicare. Además, algunos planes ofrecen más cobertura sujeta a primas mensuales más altas. Las personas se pueden inscribir en un plan de medicamentos con receta de Medicare al obtener la elegibilidad inicial, y cada año entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre. Las personas que abandonan la cobertura del empleador/sindicato pueden ser elegibles para un período de inscripción especial de Medicare. Si tiene cobertura de uno de los planes de medicamentos con recetas de Caliber Collision indicados a continuación, quizá le interese saber que la cobertura es, en promedio, al menos tan buena como la cobertura estándar de medicamentos con receta de Medicare para 2016. Esto se conoce como "cobertura acreditable". La cobertura bajo uno de estos planes le ayudará a evitar la penalización por inscripción tardía en la Parte D si usted es elegible o se vuelve elegible para Medicare y posteriormente decide inscribirse en un plan de medicamentos con receta de Medicare.

Avisos legales • Plan de BCBS con deducible de $350 • Plan de BCBS con deducible de $800 y copago • Plan de BCBS con deducible de $1,850 con HSA • Plan de BCBS con deducible de $2,850 con HSA • Plan de BCBS con deducible de $4,500 con HSA • Plan de Kaiser con deducible de $350 • Plan de Kaiser con deducible de $1,850 con HSA • Plan de Kaiser con deducible de $4,500 con HSA Si decide inscribirse en un plan de medicamentos con receta de Medicare y es empleado activo o familiar de un empleado activo, también puede continuar con la cobertura de su empleador. En este caso, el plan del empleador continuará pagando en forma primaria o secundaria tal como lo era antes de que usted se inscribiera en un plan de medicamentos con receta de Medicare. Si renuncia o declina la cobertura de Caliber Collision, Medicare será su único pagador. Usted podrá volver a inscribirse en el plan del empleador durante la inscripción anual o si le ocurre un evento que le permite la inscripción especial en el plan de Caliber Collision. Usted debe saber que si renuncia a la cobertura o deja su empleo con Caliber Collision y transcurren 63 días o más sin tener cobertura acreditable de medicamentos con receta (una vez que termine su período de inscripción de Medicare), su prima mensual de la Parte D aumentará al menos 1% mensual por cada mes que no haya tenido cobertura acreditable. Por ejemplo, si usted permanece 19 meses sin cobertura, su prima del plan de medicamentos con receta de Medicare será siempre al menos 19% mayor que lo que paga la mayoría de las otras personas. Usted tendrá que pagar esta prima más alta mientras tenga cobertura de medicamentos con receta de Medicare. Además, quizá tenga que esperar hasta el octubre siguiente para inscribirse en la Parte D. Usted puede recibir este aviso en cualquier otro momento en el futuro, tal como antes del próximo período en el que pueda inscribirse en la cobertura de medicamentos con receta de Medicare, si hay cambios en esta cobertura de Caliber Collision, o si usted lo solicita.

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Para obtener más información acerca de sus opciones en virtud de la cobertura de medicamentos con receta de Medicare El manual “Medicare & You” (Medicare y usted) contiene información más detallada sobre los planes de Medicare que ofrecen cobertura de medicamentos con receta. Medicare le enviará por correo un ejemplar del manual todos los años. Además los planes de medicamentos de Medicare quizá se comuniquen directamente con usted. He aquí como obtener más información acerca de los planes de medicamentos con receta de Medicare: Visite www.medicare.gov para obtener ayuda personalizada. Llame al Health Insurance Assistance Program (Programa de Ayuda para Seguros de Salud) en su estado de residencia (busque el número de teléfono en el manual Medicare & You). Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-486-2048. Para las personas con ingresos y recursos limitados, hay disponible ayuda adicional para pagar las primas de plan de medicamentos con receta de Medicare. La información sobre esta ayuda adicional está disponible en las oficinas de la Administración del Seguro Social (SSA). Si desea información sobre esta ayuda adicional, visite en línea la SSA en www.socialsecurity. gov o llámeles al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778). Recuerde: Conserve este aviso. Si usted se inscribe en un plan de medicamentos con receta de Medicare después de la finalización del período de inscripción de Medicare, quizá necesite proporcionar una copia de este aviso cuando se inscriba en un plan Parte D para demostrar que usted está exento de pagar una cantidad mayor en concepto de primas de la Parte D. Para obtener más información acerca de este aviso o sobre su cobertura de medicamentos con receta comuníquese con: Mary Lu Moreland, PHR Manager, Benefits & HR Records 401 E. Corporate Dr., #150 Lewisville, TX 75057 Tel.: 469-948-9626 Fax: 214-390-9277 Correo electrónico: [email protected]

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Avisos legales

AVISO SOBRE INSCRIPCIÓN ESPECIAL HIPAA Aviso de derechos especiales de inscripción para cobertura del plan médico Si declina la inscripción en un plan médico de Caliber Collision para usted o sus dependientes (incluido su cónyuge) debido a otra cobertura de seguro médico o plan médico de grupo, usted o sus dependientes podrán inscribirse en un plan médico de Caliber Collision sin esperar hasta el próximo período de Inscripción Abierta si usted: • Pierde su otra cobertura de seguro médico o plan médico de grupo. Usted debe solicitar la inscripción en un plazo de 30 días después de perder la otra cobertura. • Obtiene un nuevo dependiente como resultado de matrimonio, nacimiento, adopción, o colocación en adopción. Será necesario que solicite la inscripción en un plan médico en un plazo no mayor de 30 días después del matrimonio, nacimiento, adopción o colocación para adopción. • Pierde la cobertura de Medicaid o del Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP) porque usted ya no es elegible. Es necesario solicitar la inscripción en el plan médico en un plazo no mayor de 60 días después de perder dicha cobertura. Si usted solicita un cambio debido a inscripción especial dentro del plazo de 30 días, la cobertura tendrá vigencia en la fecha de nacimiento, adopción o colocación para adopción. Para todos los otros eventos, la cobertura tendrá vigencia el primer día del mes siguiente a su solicitud de inscripción. Además, usted puede inscribirse en el plan médico de Caliber Collision si usted se vuelve elegible para participar en el programa estatal de ayuda para el pago de primas en virtud de Medicaid o CHIP. Será necesario que solicite la inscripción en un plazo no mayor de 60 días después de calificar para la cobertura del plan médico. Si usted solicita este cambio, la cobertura tendrá vigencia a partir del primer día del mes siguiente a su solicitud de inscripción. Pueden aplicarse restricciones específicas, dependiendo de las leyes estatales o federales. Aviso: Si su dependiente se vuelve elegible para derechos de inscripción especial, usted puede agregar el dependiente a su cobertura actual o cambiarse a otro plan médico. Cualesquier dependientes cubiertos actualmente podrán también cambiarse al nuevo plan en el que usted se inscriba.

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AVISO SOBRE LA LEY DE DERECHOS SOBRE LA SALUD Y EL CÁNCER DE LA MUJER (WHCRA) Si usted ha tenido o va a tener una mastectomía, usted podría tener derecho a ciertos beneficios en virtud de las disposiciones de la Ley de Derechos Sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer de 1998 (Women’s Health and Cancer Rights Act of 1998 - WHCRA). Para las mujeres que reciban beneficios relacionados con mastectomías, la cobertura será suministrada de la manera en que se determine en consultas entre el médico que atiende y la paciente, para: • Todas las etapas de reconstrucción del seno en el cual se realizó la mastectomía; • Cirugía y reconstrucción del otro seno para producir una apariencia simétrica; • Prótesis; • Tratamiento de complicaciones físicas de la mastectomía, incluso linfedemas. Estos beneficios se suministrarán sujetos a los mismos deducibles y coseguros aplicables a otros beneficios médicos y quirúrgicos suministrados en virtud de este plan. Si desea más información sobre los beneficios de la ley WHCRA, llame a Kaiser al 1-800-464-4000 o a BCBS al 1-972-766-6900.

AVISO DE PROTECCIÓN DE LA SALUD DE LAS MADRES Y DE LOS RECIÉN NACIDOS (NMHPA O "LEY DE RECIÉN NACIDOS") En virtud de la Ley Federal, los emisores de planes de salud de grupo y de seguros de salud generalmente no pueden restringir beneficios pertinentes al tiempo de hospitalización en relación con un parto, para la madre o para el recién nacido, a menos de 48 horas después de un parto vaginal ni a menos de 96 horas después de un parto por cesárea. Sin embargo, la ley federal generalmente no prohíbe que el proveedor de atención médica que atiende a la madre o al recién nacido, después de consultarlo con la madre, pueda dar el alta hospitalaria a la madre o a su recién nacido antes de transcurridas 48 horas (o 96 horas según corresponda). En cualquier caso, los planes de salud y los emisores no pueden, en virtud de la ley federal, requerir que un proveedor obtenga autorización del plan o del emisor del seguro para recomendar un tiempo de hospitalización que no exceda 48 horas (o 96 horas). Si desea más información sobre los beneficios de maternidad, llame a Kaiser al 1-800-464-4000 o a BCBS al 1-972-766-6900.

Avisos legales AVISO SOBRE LA LEY MICHELLE

del Mercado de Seguros de Salud. Si desea obtener más información, visite www.healthcare.gov.

Cobertura médica extendida para dependientes durante ausencias del estudiante por motivos de salud

Si usted o sus dependientes ya están inscritos en Medicaid o CHIP y residen en uno de los estados que se indican más adelante, comuníquese con la oficina estatal de Medicaid o CHIP para determinar si está disponible la ayuda de primas.

El plan de Caliber Collision puede extender la cobertura médica para hijos dependientes si ellos pierden elegibilidad de cobertura debido a la ausencia escolar necesaria por motivos médicos. La cobertura puede continuar hasta por un año, a menos que la elegibilidad de su hijo termine en fecha más temprana por otros motivos. La cobertura extendida está disponible si la ausencia escolar del hijo —o cambio de estado en la inscripción escolar (por ejemplo, cambiarse de estudiante de tiempo completo a tiempo parcial— comienza mientras dicho hijo tiene una enfermedad o lesión grave, es necesario por razones médicas, y de otra manera causa que termine la elegibilidad de cobertura del estudiante en virtud del plan. Puede ser necesario presentar una certificación escrita del médico de su hijo que indique que su hijo sufre de una enfermedad o lesión grave y que la ausencia escolar es necesaria por motivos médicos. Si su hijo pierde elegibilidad de cobertura debido a una ausencia escolar necesaria por motivos médicos y usted desea que se le extienda la cobertura, llame a Mercer Marketplace al 1-844-213-9961 tan pronto como la necesidad de la ausencia haya sido reconocida por Caliber Collision. Además, comuníquese con el plan médico de su hijo para ver si alguna de las leyes estatales que requiere la extensión de cobertura puede ser aplicable a sus beneficios.

AVISO CHIP/MEDICAID

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Si usted o sus dependientes NO están inscritos actualmente en Medicaid o CHIP, y considera que usted o alguno de sus dependientes podrían ser elegibles para cualquiera de estos programas, comuníquese con la oficina estatal de Medicaid o CHIP o marque el 1-877-KIDS NOW o visite www.insurekidsnow.gov para obtener detalles sobre cómo inscribirse. Si usted califica, pregunte si el estado tiene un programa que pudiese ayudarle a pagar las primas de un plan patrocinado por el empleador. Si usted o sus dependientes son elegibles para recibir ayuda para el pago de primas en virtud de Medicaid o CHIP, así como también son elegibles en virtud del plan de su empleador, su empleador deberá permitirle inscribirse en su plan de empleador si aún no estuviese inscrito. Esto se llama una oportunidad de “inscripción especial”, y usted debe solicitar la cobertura en un plazo no mayor de 60 días después de determinarse su elegibilidad para la ayuda de primas. Si tiene preguntas acerca de cómo inscribirse en su plan del empleador, comuníquese con el Departamento de Trabajo en www.askebsa.dol.gov o llame al 1-866-444-EBSA (3272). Si usted reside en uno de los estados siguientes, quizá sea elegible para recibir ayuda para el pago de las primas del plan de salud de su empleador. La lista de estados a continuación está vigente al viernes, 31 de julio de 2015. Comuníquese con la oficina en su estado para obtener más información sobre elegibilidad.

Ayuda para el pago de primas en virtud de Medicaid y el Programa de Seguro de Salud Infantil (Children’s Health Insurance Program - CHIP) Si usted o sus hijos son elegibles para Medicaid o CHIP y usted es elegible para cobertura de salud a través de su empleador, el estado donde usted reside puede tener un programa de asistencia de primas para ayudarle a pagar la cobertura, utilizando fondos de sus programas Medicaid o CHIP. Si usted o sus hijos no son elegibles para Medicaid o CHIP, no podrán ser elegibles para estos programas de ayuda para el pago de primas pero quizá pueda adquirir cobertura de seguro individual a través

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Avisos legales

ALABAMA – MEDICAID

MAINE – MEDICAID

Sitio web: www.myalhipp.com

Sitio web: http://www.maine.gov/dhhs/ofi/public-assistance/ index.html

Teléfono: 1-855-692-5447

ALASKA – MEDICAID

Teléfono: 1-800-977-6740

Sitio web: http://health.hss.state.ak.us/dpa/programs/ medicaid

TTY 1-800-977-6741

Teléfono (fuera de Anchorage): 1-888-318-8890

Sitio web: http://www.mass.gov/MassHealth

Teléfono (Anchorage): 1-907-269-6529

Teléfono: 1-800-462-1120

COLORADO – MEDICAID

MINNESOTA – MEDICAID

Sitio web de Medicaid: http://www.colorado.gov/hcpf

Sitio web: http://www.dhs.state.mn.us/id_006254

Centro de contacto con el cliente de Medicaid:

– Haga clic en "Health Care", después en "Medical Assistance"

1-800-221-3943

MASSACHUSETTS – MEDICAID Y CHIP

FLORIDA – MEDICAID

Teléfono: 1-800-657-3739

Sitio web: https://www.flmedicaidtplrecovery.com

MISSOURI – MEDICAID

Teléfono: 1-877-357-3268

Sitio web: http://www.dss.mo.gov/mhd/participants/pages/ hipp.htm

GEORGIA – MEDICAID Sitio web: http://dch.georgia.gov/ -- Haga clic en Programs (Programas), después en Medicaid, y finalmente en Health Insurance Premium Payment (HIPP) Teléfono: 1-404-656-4507

INDIANA – MEDICAID Sitio web: http://www.in.gov/fssa Teléfono: 1-800-889-9949

IOWA – MEDICAID Sitio web: www.dhs.state.ia.us/hipp Teléfono: 1-888-346-9562

KANSAS – MEDICAID Sitio web: http://www.kdheks.gov/hcf/ Teléfono: 1-800-792-4884

KENTUCKY – MEDICAID Sitio web: http://chfs.ky.gov/dms/default.htm

Teléfono: 573-751-2005

MONTANA – MEDICAID Sitio web: http://medicaid.mt.gov/member Teléfono: 1-800-694-3084

NEBRASKA – MEDICAID Sitio web: www.ACCESSNebraska.ne.gov Teléfono: 1-855-632-7633

NEVADA – MEDICAID Sitio web de Medicaid: http://dwss.nv.gov/ Teléfono de Medicaid: 1-800-992-0900

NEW HAMPSHIRE – MEDICAID Sitio web: http://www.dhhs.nh.gov/oii/documents/hippapp. pdf Teléfono: 1-603-271-5218

NEW JERSEY – MEDICAID Y CHIP

Teléfono: 1-800-635-2570

Sitio web de Medicaid: http://www.state.nj.us/ humanservices/dmahs/clients/medicaid/

LOUISIANA – MEDICAID

Teléfono de Medicaid: 1-609-631-2392

Sitio web: http://dhh.louisiana.gov/index.cfm/ subhome/1/n/331

Sitio web de CHIP: http://www.njfamilycare.org/index.html

Teléfono: 1-888-695-2447

Teléfono de CHIP: 1-800-701-0710

NEW YORK – MEDICAID Sitio web: http://www.nyhealth.gov/health_care/medicaid Teléfono: 1-800-541-2831

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Avisos legales NORTH CAROLINA – MEDICAID

UTAH – MEDICAID Y CHIP

Sitio web: http://www.ncdhhs.gov/dma

Sitio web: Medicaid: http://health.utah.gov/medicaid

Teléfono: 1-919-855-4100

CHIP: http://health.utah.gov/chip

NORTH DAKOTA – MEDICAID

Teléfono: 1-866-435-7414

Sitio web: http://www.nd.gov/dhs/services/medicalserv/ medicaid/

VERMONT– MEDICAID

Teléfono: 1-800-755-2604

OKLAHOMA – MEDICAID Y CHIP Sitio web: http://www.insureoklahoma.org

Sitio web: http://www.greenmountaincare.org/ Teléfono: 1-800-250-8427

VIRGINIA – MEDICAID Y CHIP

Teléfono: 1-888-365-3742

Sitio web de Medicaid: http://www.coverva.org/programs_ premium_assistance.cfm

OREGON – MEDICAID

Teléfono de Medicaid: 1-800-432-5924

Sitio web: http://www.oregonhealthykids.govhttp://www. hijossaludablesoregon.gov

Sitio web de CHIP: http://www.coverva.org/programs_ premium_assistance.cfm

Teléfono: 1-800-699-9075

Teléfono de CHIP: 1-855-242-8282

PENNSYLVANIA – MEDICAID

WASHINGTON – MEDICAID

Sitio web: http://www.dhs.state.pa.us/hipp Teléfono: 1-800-692-7462

Sitio web: http://www.hca.wa.gov/medicaid/premiumpymt/ pages/ index.aspx

RHODE ISLAND – MEDICAID

Teléfono: 1-800-562-3022 ext. 15473

Sitio web: http://www.eohhs.ri.gov/

WEST VIRGINIA – MEDICAID

Teléfono: 401-462-5300

Sitio web: http://www.dhhr.wv.gov/bms/Medicaid%20 Expansion/Pages/default.aspx

SOUTH CAROLINA – MEDICAID Sitio web: http://www.scdhhs.gov

Teléfono: 1-877-598-5820, HMS Responsabilidad civil ante terceros

Teléfono: 1-888-549-0820

WISCONSIN – MEDICAID Y CHIP

SOUTH DAKOTA – MEDICAID

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Sitio web: http://dss.sd.gov

Sitio web: https://www.dhs.wisconsin.gov/ badgercareplus/p-10095.htm

Teléfono: 1-888-828-0059

Teléfono: 1-800-362-3002

TEXAS – MEDICAID

WYOMING – MEDICAID

Sitio web: http://gethipptexas.com

Sitio web: https://wyequalitycare.acs-inc.com/

Teléfono: 1-800-440-0493

Teléfono: 1-307-777-7531

Para ver si otros estados han agregado un programa de ayuda de primas desde el viernes, 31 de julio de 2015, o para obtener más información sobre derechos especiales de inscripción, puede comunicarse con cualquiera de los siguientes: U.S. Department of Labor U.S. Department of Health and Human Services Employee Benefits Security Administration Centers for Medicare & Medicaid Services www.dol.gov/ebsa www.cms.hhs.gov 1-866-444-EBSA (3272) 1-877-267-2323, Opción de menú 4, Ext. 61565 Número de control OMB 1210-0137 (vence el 10/31/2016)

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Avisos legales

AVISO DE DESIGNACIÓN DE MÉDICO 1. Los planes de Kaiser requieren generalmente la designación de un proveedor de atención médica primaria. Usted tiene el derecho de designar a un proveedor primario de atención médica que participa en nuestra red y que está disponible aceptarle a usted o a sus familiares. Hasta que usted haga esta designación, Kaiser le designará uno para usted. Para obtener información sobre cómo seleccionar un proveedor primario de atención médica, y para obtener una lista de los proveedores primarios atención médica, comuníquese con Kaiser en el 1-800-464-4000. 2. Para los hijos, puede designar a un pediatra como el proveedor primario de atención médica. 3. No se necesita autorización previa de Kaiser ni de otra persona (incluso proveedores de atención médica primaria) a fin de obtener acceso a la atención de obstetricia o ginecológica de un profesional de cuidado de la salud en nuestra red que se especialice en obstetricia o en ginecología. Sin embargo, se puede requerir que el profesional de cuidado de la salud cumpla ciertos procedimientos, incluso obtener autorización previa para ciertos servicios, seguir un plan de tratamiento preaprobado, o procedimientos para referir pacientes. Para obtener una lista de profesionales de cuidado de la salud participantes que se especialicen en obstetricia o ginecología, comuníquese con Kaiser a través del 1-800-464-4000.

AVISO DE PRIVACIDAD HIPAA DE CALIBER COLLISION Le sugerimos analizar cuidadosamente este aviso. Este describe cómo la información médica suya puede ser utilizada y divulgada y cómo usted puede obtener acceso a esta información. La Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros de Salud de 1996 (HIPAA) impone numerosos requisitos sobre el uso y divulgación de información de salud individual que realizan los planes médicos de Caliber Collision. Esta información, conocida como “información protegida de salud” (PHI), incluye casi toda la información de salud identificable individualmente que un plan maneja, ya sea que se haya recibido por escrito, por medios electrónicos o a

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través de comunicaciones verbales. Este aviso describe las prácticas de privacidad de estos planes: Médico, Dental y de Cuidado de la vista. Los planes cubiertos por este aviso pueden compartir información de salud entre sí para llevar a cabo el tratamiento, pagos o gestiones de cuidado de la salud. En este aviso, a estos planes se les llama colectivamente "el Plan", a menos que se especifique de manera diferente.

Obligaciones del Plan con respecto a la información de salud acerca de usted La ley estipula que el Plan mantenga la privacidad de su información de salud y proporcionarle este aviso de las obligaciones legales del Plan y las prácticas de privacidad con respecto a su información de salud. Si usted participa en una opción de plan asegurado, recibirá una notificación directamente de la compañía de seguros. Es importante hacer notar que estas normativas se aplican al Plan, no a Caliber Collision como empleador, esa es la manera en que funcionan las normativas HIPAA. Es posible que se apliquen diferentes políticas a otros programas de Caliber Collision o a datos no relacionados con el Plan.

Cómo puede el Plan utilizar o divulgar su información de salud Las normativas de privacidad generalmente permiten el uso y la divulgación de su información de salud sin su permiso (conocido como una autorización) para fines del tratamiento de cuidado de salud, actividades de pago y operaciones de cuidados de salud. He aquí algunos ejemplos de lo que eso podría incluir: • Tratamiento: incluye la provisión, coordinación o administración del cuidado de salud a cargo de uno o más proveedores de cuidado de salud o médicos. El tratamiento puede además incluir la coordinación o la administración del cuidado entre un proveedor y un tercero, además de las consultas y referencias entre proveedores. Por ejemplo, el Plan puede compartir su información de salud con médicos que le estén brindando tratamiento. • Pago, incluye actividades realizadas por este Plan, otros planes o proveedores para obtener primas, realizar determinaciones de cobertura y proveer reembolso por cuidado de salud. Esto puede incluir las determinaciones de elegibilidad, revisar servicios en cuanto a la necesidad o conveniencia médica, participar en actividades de gestión de la utilización, manejo de reclamaciones y facturación; así como

Avisos legales funciones del plan “tras bambalinas” tales como ajustes de riesgo, cobranzas o reaseguros. Por ejemplo, el Plan puede compartir información acerca de su cobertura o los gastos que usted haya incurrido con otro plan a fin de coordinar el pago de beneficios. • Gestiones de cuidado de salud, incluyen actividades realizadas por este Plan (y en limitadas circunstancias otros planes o proveedores), tales como programas de evaluación de bienestar y riesgo, evaluación de la calidad y actividades de mejoramiento, servicio al cliente y resolución de quejas internas. Las gestiones del cuidado de salud incluyen además la evaluación de proveedores; participación en la evaluación de credenciales, capacitación, actividades de acreditación; realizar calificaciones de aseguramiento y primas; hacer arreglos para revisiones médicas y actividades de auditoría, y llevar a cabo actividades de planificación y desarrollo empresarial. Por ejemplo, el Plan puede utilizar información acerca de sus reclamaciones para auditar a terceros que aprueben pagos para los beneficios del Plan. La cantidad de información de salud utilizada, divulgada o solicitada estará limitada y, cuando sea necesario, restringida al mínimo necesario para lograr los propósitos previstos, según lo definido en virtud de las normativas HIPAA. Si el Plan utiliza o divulga PHI (Información Protegida de Salud) para fines de aseguramiento, el Plan no utilizará ni divulgará PHI que constituya su información genética para dichos propósitos.

Cómo puede el Plan compartir su información de salud con Caliber Collision El Plan, la compañía de seguro médico, o la HMO pueden divulgar su información de salud, sin requerir autorización escrita, a Caliber Collision para fines administrativos del plan. Caliber Collision puede necesitar su información de salud para administrar beneficios en virtud del Plan. Caliber Collision acuerda no utilizar ni divulgar su información de salud que no sea aquella que esté permitida o sea requerida por los documentos del Plan y por la ley. El personal de Recursos Humanos, beneficios, nóminas y finanzas son los únicos empleados de Caliber Collision que tendrán acceso a su información de salud para realizar sus funciones de gestión del plan. He aquí como la información adicional puede compartirse entre el Plan y Caliber Collision, según lo permiten las normativas HIPAA:

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• El Plan, o la compañía de seguros, o la HMO pueden divulgar “información de salud resumida” a Caliber Collision, si así se solicita, con el fin de obtener cotizaciones de primas para proporcionar cobertura en virtud del Plan, o para modificar, enmendar o cancelar el Plan. La información resumida de salud es información que resume la información sobre reclamaciones de los participantes, de las cuales se han eliminado los nombres y cualquier otra información que los identifique. • El Plan, o la compañía de seguros, o la HMO pueden divulgar a Caliber Collision información sobre si una persona es participante en el Plan o si se ha inscrito o excluido en una opción de seguro o HMO ofrecida por el Plan. Además, usted debe saber que Caliber Collision no puede y de hecho no utilizará información de salud obtenida del Plan para acciones relacionadas con el empleo. Sin embargo, la información de salud recolectada por Caliber Collision de otras fuentes, por ejemplo, en virtud de lo estipulado por la Ley de Permisos Médicos y Familiares, la Ley de Estadounidenses con Discapacidades, o el Seguro de Compensación de los Trabajadores no está protegida en virtud de HIPAA (no obstante que este tipo de información puede estar protegida en virtud de otras leyes federales o estatales).

Otros usos o divulgaciones permisibles de su información de salud En ciertos casos, su información de salud puede ser divulgada sin autorización a un familiar, amigo cercano u otra persona que usted identifique y quién está involucrada en su cuidado o pago de su cuidado de salud. La información acerca de su ubicación, condición general o fallecimiento puede ser provista a una persona similar (o a una entidad pública o privada que esté autorizada para ayudar en esfuerzos de alivio de desastres). Usted generalmente tendrá la oportunidad de aceptar u objetar estas divulgaciones (no obstante que se puede hacer excepciones, por ejemplo, si usted no está presente o si está incapacitado). Además, su información de salud puede ser divulgada sin autorización a su representante legal. El Plan tiene permitido también hacer uso o divulgar su información de salud sin requerir de su autorización escrita para las actividades siguientes:

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Avisos legales

Seguro de compensación a los trabajadores

Las divulgaciones al seguro de compensación a los trabajadores o programas jurídicos similares que proveen beneficios por lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo sin perjuicio de responsabilidad, según lo autoricen las leyes y sean necesarias para el cumplimiento de estas

Necesario para prevenir amenazas graves a la salud o a la seguridad

Las divulgaciones realizadas bajo la noción, en buena fe, de que divulgar su información de salud es necesario para prevenir o aminorar una amenaza grave o inminente a la salud o seguridad pública o personal, si se hacen a alguien razonablemente apto para prevenir o aminorar la amenaza (o al objetivo de la amenaza); incluyen divulgaciones para ayudar a los funcionarios de las fuerzas del orden público a identificar o apresar a un individuo que ha admitido su participación en un delito violento que el Plan razonablemente considera que puede causar daño físico grave a una víctima, o donde aparentemente la persona se ha escapado de prisión o de la custodia judicial

Actividades de salud pública

Las divulgaciones autorizadas por la ley a personas que pueden estar en riesgo de contraer o transmitir una enfermedad o afección médica, las divulgaciones a autoridades de salud pública a fin de prevenir o controlar enfermedades o reportar casos de abuso o abandono infantil; y las divulgaciones a la Administración de Alimentos y Fármacos para recolectar y reportar eventos adversos o defectos de productos

Víctimas de abuso, abandono o violencia doméstica

Las divulgaciones a las autoridades gubernamentales, incluidas las agencias de servicio social o de servicios protegidos autorizadas por ley para recibir reportes de abuso, abandono o violencia doméstica, según lo estipula la ley o si usted acepta, o si el Plan considera que es necesaria la divulgación a fin de prevenir lesiones graves a usted o a sus víctimas potenciales (se le notificará sobre la divulgación del Plan si dicha información no aumentará su exposición al riesgo)

Procedimientos judiciales y administrativos

Divulgaciones en respuesta a una orden judicial o administrativa, citatorios, petición de descubrimiento u otros procesos jurídicos (el Plan puede estar obligado a notificarle sobre la petición o recibir garantía satisfactoria de la parte que busca su información de salud que se han hecho esfuerzos para notificarle u obtener una orden de protección calificada respecto a la información)

Fines de las autoridades del orden público

Las divulgaciones a funcionarios de las entidades del orden público requeridas por la ley o por procesos judiciales, o para identificar a un sospechoso, fugitivo, testigo o persona desaparecida; las divulgaciones acerca de una víctima de un delito si usted está de acuerdo o si la divulgación es necesaria para la actividad inmediata de las autoridades del orden público; las divulgaciones acerca de un fallecimiento que pueda haber resultado de conductas delictivas; y la divulgación para proporcionar evidencia de conducta criminal en las instalaciones del Plan

Fallecidos

Las divulgaciones a un médico forense o examinador médico para identificar al fallecido o para determinar la causa de la muerte y a los directores de funeraria para llevar a cabo sus obligaciones

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Avisos legales Donación de órganos, ojos o tejido

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Divulgaciones para las organizaciones de obtención de órganos u otras entidades para facilitar la donación y trasplante de órganos, ojos o tejidos después de la muerte

Propósitos de investigación

Divulgaciones sujetas a la aprobación por parte de junta de revisión institucionales o de práctica privada, sujeta a ciertas garantías y representaciones realizadas por los investigadores acerca de la necesidad de usar su información de salud y el tratamiento de una información durante un proyecto de investigación

Actividades de supervisión en el cuidado de salud

Divulgaciones a agencias de salud para actividades autorizadas por la ley (auditorías, inspecciones, investigaciones o acciones de otorgamiento de licencias) para la supervisión del sistema de cuidado de salud, programas de beneficios del gobierno para los cuales la información de salud es relevante para la elegibilidad de beneficiarios y para el cumplimiento de programas regulatorios o leyes de derechos civiles

Funciones especializadas del gobierno

Las divulgaciones acerca de individuos que son parte del personal de las Fuerzas Armadas o personal militar extranjero bajo el comando militar apropiado; divulgaciones a funcionarios federales autorizados para actividades de seguridad nacional o inteligencia; y divulgaciones a instalaciones correccionales o funcionarios de las agencias del orden público de custodia acerca de los internos

Investigaciones de HHS

Divulgaciones de su información de salud al Departamento de Salud y Servicios Humanos para investigar o determinar el cumplimiento del plan respecto a la normativa de privacidad de HIPAA

Excepto lo indicado en esta notificación, otros usos y divulgaciones podrán hacerse solamente después de que usted otorgue su autorización escrita. Por ejemplo, en la mayoría de los casos, el Plan obtendrá su autorización antes de intentar comunicarse con usted sobre los productos o programas si el Plan recibe remuneración alguna por realizar dichas comunicaciones. Si mantenemos notas de psicoterapia en nuestros registros, obtendremos su autorización en algunos casos antes de divulgar dichos registros. El Plan nunca venderá su información de salud a menos que usted nos haya otorgado su autorizado para hacerlo. Usted puede revocar su autorización según lo permiten las normativas HIPAA. Sin embargo, no se puede revocar su autorización con respecto a las divulgaciones que el Plan ya haya realizado. Usted recibirá notificación sobre cualquier acceso no autorizado, uso o divulgación de su información de salud no protegida según lo determine la ley.

El Plan le notificará si se entera de que ha habido alguna pérdida de su información de salud de manera tal que pudiese comprometer la privacidad de su información de salud.

Sus derechos individuales Usted tiene los siguientes derechos con respecto a su información de salud que el Plan mantiene en su poder. Estos derechos están sujetos a ciertas limitaciones, según lo expresado a continuación. Esta sección del aviso describe como usted puede ejercer cada derecho individual.

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Avisos legales

Derecho de solicitar restricciones sobre ciertos usos y divulgaciones de su información de salud y el derecho que tiene el Plan para rehusarlas Usted tiene el derecho de solicitar al Plan la restricción del uso y divulgación de su información de salud para fines de tratamiento, pago u operaciones de cuidado de salud, excepto para usos o divulgaciones requeridas por la ley. Usted puede tener el derecho de solicitar al Plan la restricción del uso y divulgación de su información de salud a familiares, amigos cercanos u otras personas que usted identifique como participantes en su cuidado o en el pago de su cuidado. Además, puede tener el derecho de solicitar al Plan la restricción del uso y divulgación de información de salud para notificar a dichas personas sobre su ubicación, condición general o fallecimiento; o para coordinar dichos esfuerzos con entidades que ayudan en los esfuerzos de alivio en caso de desastre. Si usted desea ejercer este derecho, su solicitud al Plan debe hacerse por escrito. El Plan no tiene obligación de aceptar una restricción solicitada. Si el Plan así lo acepta, una restricción puede posteriormente ser terminada mediante su solicitud por escrito, mediante acuerdo entre usted y el Plan (incluido un acuerdo verbal) o unilateralmente por el Plan para información de salud creada o recibida después de que usted haya recibido notificación que el Plan ha eliminado las restricciones. El Plan puede además divulgar información de salud acerca de usted si usted necesita tratamiento de emergencia, incluso si el plan ha acordado supeditarse a una restricción. Una entidad cubierta por estas normativas HIPAA (tal como su proveedor de salud) o su asociado empresarial deberá cumplir con su solicitud de que su información de salud respecto a un artículo o servicio de cuidado de salud específico no sea divulgado al Plan para fines de pago o para operaciones de cuidado de salud si usted ha pagado por el artículo o servicio, por completo como gasto de su propio bolsillo.

Derecho de recibir comunicaciones confidenciales de su información de salud Si usted considera que la divulgación de su información de salud por los medios usuales podría ponerle en peligro de alguna manera, el Plan acomodará solicitudes para recibir comunicaciones de información de salud del Plan mediante medios alternativos o en ubicaciones alternativas.

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Si desea ejerce este derecho, su petición al Plan deberá hacerse por escrito y en ella deberá incluir una declaración de cómo la divulgación de la totalidad o parte de la información podría ponerle en peligro a usted.

Derecho de inspeccionar y copiar su información de salud Con ciertas excepciones, usted tiene el derecho de inspeccionar u obtener una copia de su información de salud en un “conjunto designado de registro”. Este puede incluir registros médicos y de facturación conservados para un proveedor de cuidado de salud, pagos de inscripciones, adjudicación de reclamaciones y sistemas de registro de gestión médica o de casos en poder de un Plan; o un grupo de registros que el Plan utilice para tomar decisiones acerca de personas. Sin embargo, usted no tiene derecho a inspeccionar ni a obtener copias de notas de psicoterapia o información recopilada para procesos civiles, penales o administrativos. El Plan puede negarle su derecho de acceso, no obstante que en ciertas circunstancias usted puede solicitar una revisión de la negativa. Si usted desea ejercer este derecho, su solicitud al Plan debe hacerse por escrito. En un plazo no mayor de 30 días después del recibo de su solicitud (60 días si la información de salud no está accesible en el sitio), el Plan le proporcionará una de las siguientes respuestas: • El acceso o las copias que usted haya solicitado. • Una negativa escrita que explique por qué su solicitud fue denegada y cualesquiera derechos que usted pueda tener para solicitar una revisión de la negativa o presentar una queja. • Una declaración escrita que el plazo para revisión de su solicitud será extendido un plazo no mayor de 30 días adicionales, junto con los motivos para la demora y la fecha límite en la cual el Plan espera resolver su solicitud. Además usted puede solicitar que su información electrónica de salud le sea enviada a otra entidad o persona, siempre y cuando dicha solicitud sea clara, conspicua y específica. El Plan puede proporcionarle un resumen o una explicación de la información en vez del acceso a o las copias mismas de su información de salud, si usted acuerda anticipadamente y paga cualesquier tarifas aplicables. El Plan puede además cobrarle cargos razonables por copias o envío postal. Si el Plan no mantiene la información de salud pero sabe dónde se conserva esta, se le informará a usted sobre dónde debe dirigir su solicitud.

Avisos legales Si el Plan lleva sus registros en formato electrónico, puede solicitar una copia electrónica de su información de la salud en una forma y formato fácilmente reproducible por el Plan. Además usted puede solicitar que dicha información electrónica de salud se le envíe a otra entidad o persona, siempre y cuando dicha solicitud sea clara, conspicua y específica. Cualesquier cargos que se le apliquen a usted por estas copias deberán ser razonables y estar basados en los costos del Plan.

Derecho de enmendar su información de la salud que es inexacta o incompleta Con ciertas excepciones, usted tiene el derecho de solicitar que el Plan enmiende su información de salud en un conjunto designado de registro. El Plan puede denegar su solicitud por diversas razones. Por ejemplo, su solicitud puede ser denegada si la información del plan es exacta y completa, no fue creada por el Plan (a menos que la persona o entidad que creó la información ya no esté disponible), no es parte del conjunto designado de registro, o no está disponible para inspección (por ejemplo, notas de psicoterapia o información compilada para procesos civiles, penales o administrativos). Si decide ejercer este derecho, su solicitud al Plan deberá hacerla por escrito, y deberá incluir una declaración que respalde la enmienda solicitada. En un plazo de 60 días después de recibida su solicitud, el Plan tomará una de estas acciones: • Hará la enmienda según lo solicitado. • Proporcionará una negativa escrita que explique por qué su solicitud fue denegada y cualesquier derechos que usted pueda tener para no estar de acuerdo o presentar una queja • Proporcionar una declaración escrita de que el plazo para revisar su solicitud será prorrogado por no más de 30 días, junto con las razones por el retardo y la fecha antes de la cual el Plan espera resolver su solicitud.

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Derecho de recibir un desglose de divulgaciones de su información de salud Usted tiene derecho a una lista de ciertas divulgaciones de su información de salud que el Plan haya realizado. Esto se conoce a menudo como un “desglose de divulgaciones”. Usted generalmente puede recibir este desglose si la divulgación fue requerida por la ley, en conexión con actividades de salud pública, o en situaciones similares listadas en la tabla anterior en este aviso, a menos que se indique de manera diferente más adelante. Usted puede recibir información sobre divulgaciones de su información de salud para un período de hasta seis años antes de la fecha de su solicitud. Usted no tiene derecho de recibir un desglose de ninguna divulgación realizada en cualquiera de las circunstancias siguientes: • Para tratamiento, pago o gestiones de cuidado de salud. • Para usted acerca de su propia información de salud. • Incidente a otras divulgaciones permitidas o requeridas. • Cuando se haya brindado autorización. • A familiares o amigos involucrados en su cuidado (donde las divulgaciones estén permitidas sin requerir autorización). • Para fines de seguridad nacional o inteligencia o para instituciones correccionales o funcionarios de agencias del orden público en ciertas circunstancias. • Como parte de un “conjunto limitado de datos” (información de salud que excluye cierta información que le identifique). Además de su derecho a un desglose de divulgaciones a una agencia de supervisión de servicios de salud o a un funcionario del orden público puede ser suspendido a solicitud de la agencia o funcionario. Si usted desea ejercer este derecho, su solicitud al Plan debe hacerse por escrito. En un plazo de 60 días después de la solicitud, el Plan le proveerá la lista de divulgaciones o una declaración escrita de que el plazo para proporcionar esta lista será prorrogado por no más de 30 días adicionales, junto con los motivos para la demora y la fecha antes de la cual el Plan espera resolver su solicitud. Usted puede hacer una solicitud en cualquier período de 12 meses sin costo para usted, pero el Plan puede cobrarle una tarifa por solicitudes subsiguientes. Se le notificará anticipadamente sobre la tarifa y tendrá la oportunidad de cambiar o revocar su solicitud.

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Avisos legales

Derecho de obtener una copia impresa de este aviso del Plan a solicitud Usted tiene el derecho de obtener una copia impresa de este aviso de privacidad cuando así lo solicite. Incluso individuos que han acordado recibir este aviso electrónicamente pueden solicitar una copia impresa en cualquier momento.

Cambios a la información en este aviso El Plan debe regirse por los términos del Aviso de privacidad actualmente vigente. Este aviso entrará en vigencia el 1° de abril de 2016. Sin embargo, el Plan se reserva el derecho de cambiar los términos de sus políticas de privacidad, según lo descrito en este aviso, en cualquier momento e implementar nuevas cláusulas para toda la información de salud que el Plan mantiene. Esto incluye información de salud que fue previamente creada o recibida, no solamente información de salud creada o recibida después de realizarse los cambios en la póliza. Si se realizan cambios materiales a las políticas de privacidad del Plan descritas en este aviso, se publicará la póliza actualizada en el portal de la compañía y se enviará por correo electrónico a los Compañeros de equipo.

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Quejas Si usted considera que se han infringido sus derechos de privacidad o que su Plan no ha cumplido sus obligaciones legales en virtud de HIPAA, usted puede quejarse ante el Plan y ante la Secretaría de Salud y Servicios Humanos. Usted no recibirá represalias por presentar una queja. Para presentar una queja, comuníquese con Mary Lu Moreland utilizando la información de contacto que se proporciona a continuación:

Contactos Si desea más información sobre las políticas de privacidad del Plan o sobre sus derechos en virtud de HIPAA, comuníquese con: Mary Lu Moreland, PHR Manager, Benefits & HR Records 401 E. Corporate Dr., #150 Lewisville, TX 75057 Tel.: 469-948-9626 Fax: 214-390-9277 Correo electrónico: [email protected]