DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS DIRECCIÓN EJECUTIVA DE PROMOCIÓN DE LA SALUD SALUD MENTAL

GUÍA DE INTERVENCIÓN DE SALUD MENTAL PARA PRESTADORES DE SALUD EN SITUACIONES DE EMERGENCIAS Y DESASTRES

PERÚ 2002

MINISTERIO DE SALUD Guía de intervención de Salud Mental para prestadores de salud en situaciones de Emergencias y desastres (documento preliminar)

MINISTRO DE SALUD Dr. Fernando Ignacio Carbone Campo Verde

VICE MINISTRO DE SALUD Dr. Oscár Ubillus Ugarte

DIRECTORA GENERAL DE LA DIRECCIÓN GENERAL DE LA SALUD. Dra. René Luisa Hidalgo Jara

DIRECTOR EJECUTIVO DE PROMOCION DE LA SALUD Dr. Carlos Enrique Contreras Rios

DIRECTOR EJECUTIVO DE DESARROLLO HUMANO Y SALUD MENTAL Dr. Manuel Escalante Palomino

AUTORES Ps. Militza Alvarez Machuca – Psicóloga Ps. Ruth Torres Uría - Psicóloga Dr. Javier Zegarra Girón – Médico Psiquiatra

CONSULTOR Dr. Luis Honorio Arroyo Quispe

EQUIPO TÉCNICO DE EMERGENCIAS Y DESATRES

SALUD

MENTAL

EN

Ps. Militza Alvarez Machuca – Psicóloga Ps. Pedro Castro Paredes - Psicólogo Enf. Santos Liñan Aguilar - Enfermero Dr. Jorge Moreno Chacón – Médico Psiquiatra Ps. Ruth Torres Uría - Psicóloga Dr. Javier Zegarra Girón – Médico Psiquiatra 2

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ÍNDICE Presentación Objetivo Introducción Justificación Estrategias Procedimientos de acuerdo a niveles de intervención Capitulo I. Primer Nivel de Intervención I. Objetivos II. Procedimientos o Protocolos de Intervención en Salud Mental – Niños de 0 a 4 años. -

Reuniones psicoeducativas para padres.

o Protocolos de Intervención en Salud Mental – Niños de 5 a 12 años. -

Protocolo Inicial para niños de 05 a 12 años Protocolo de intervención en salud mental el Abrazo de la Mariposa (para Niños de 05 a 12 años). Protocolo de intervención en salud mental La Piñata ( para Niños de 08 a 12 años). 3

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Protocolo de intervención en salud mental: cuento Encontrando el Corazón (para Niños de 05 a 10 años) Protocolo de intervención en salud mental Dibujo Libre (para Niños de 05 a 12 años)

o Protocolos de Intervención para Adolescentes, Jóvenes y Adultos. o Fichas de tamizaje. RQC Cuestionario de síntomas para niños SRQ Cuestionario de síntomas para adolescentes, jóvenes y adultos. o Protocolo del Manejo de Duelo. o Protocolo de Acompañamiento en Situaciones de Reconocimiento.

Capitulo II. Segundo Nivel de Intervención I. Objetivos II. Procedimientos o Aplicación de ficha de monitoreo y supervisión. o Protocolo de atención para pacientes con trastorno por estrés postraumático (TPET) F43.1 o Criterios diagnósticos del trastorno de estrés postraumático (CIE 10) (DSM IV). o Intervención específica.

CapituloIII. Tercer Nivel de Intervención I. Objetivos II. Procedimientos

Referencias bibliográficas Anexos 4

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Anexo 1

Formato de Apoyo Nº 1

Anexo 2

Formato de Apoyo Nº 2

Anexo 3

Escalas de Hamilton de ansiedad y depresión.

Anexo 4

Test para el trastorno de estrés postraumático (TPET)

Anexo 5

Protocolos de Ansiedad y Depresión.

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PRESENTACIÓN

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INTRODUCCIÓN El Perú es un país que por sus características geográficas está propenso a la presencia de diversos fenómenos (naturales o aquellos producidos por el hombre), que ocasionan desastres y daños de intensidad variable, alterando gravemente la vida, hogares, ambiente y comunidades. Estos fenómenos ( como los terremotos, inundaciones y deslizamientos) pueden ser de aparición cíclica por estar asociados en muchos casos a condiciones climáticas y/o geológicas. La primera respuesta frente a eventos que producen emergencias y desastres, es la recuperación de las necesidades básicas por parte de los mismos pobladores o por acción de diferentes instituciones y organizaciones estatales y no gubernamentales, nacionales o internacionales; en esta respuesta se debe tomar en cuenta la atención a las repercusiones en la salud mental de los afectados así como las consecuencias psicosociales que se presenten. En este sentido, la salud mental debe ser considerada como uno de los aspectos relevantes para la recuperación del ser humano, pues el poder enfrentar y resolver las situaciones de estrés - de manera eficaz y saludable - permitirá que las personas afectadas puedan adquirir actitudes positivas y participativas, favoreciendo su desarrollo individual y colectivo. Por esta razon es imprescindible que el personal de salud esté debidamente capacitado para brindar soporte emocional e identificar los problemas de salud mental secundarios al evento traumático. En este contexto, el Ministerio de Salud a través del área de Salud Mental de la Dirección General de Promoción de la Salud en coordinación con la Oficina de Defensa Nacional; considera necesario efectuar acciones de fomento de la salud, prevención e intervención de salud mental en situaciones de emergencias y desastres, para lo cual pone a disposición la presente Guía de Intervención para Prestadores de Salud en Situaciones de Emergencias y Desastres. De esta manera el presente documento pretende servir de guía para mejorar la atención a niños, adolescentes y adultos que viven en situaciones de emergencias y desastres, aportando elementos técnicos básicos para ayudar a los proveedores de

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salud a reconocer, intervenir en la población afectada, atender y/o referir los casos identificados que se presenten. Estamos convencidos que un personal de salud familiarizado con estos documentos, verá favorecido su desempeño y estaremos contribuyendo a mejorar la calidad de vida de toda aquella población que vive una situación de desastres y emergencias

OBJETIVO Orientar al personal de salud en el uso de técnicas y destrezas para prevenir y disminuir las consecuencias que las emergencias y desastres producen en la salud mental de la población afectada.

JUSTIFICACIÓN Los desastres naturales y aquellos provocados por el hombre, producen no solo muerte, heridas y discapacidades físicas, sino también dejan huellas en la vida de la personas, las familias y la sociedad. Provocan respuestas tanto emocionales como conductuales, que son reacciones normales ante eventos de gran significación, pero que con frecuencia no suelen ser reconocidas como tales. Estos eventos traumáticos inciden en el incremento de la morbilidad por trastornos psíquicos, en especial de la depresión, la ansiedad, el estrés agudo y el estrés postraumático. También se ha demostrado el incremento de otros fenómenos como el consumo excesivo de alcohol y otras sustancias adictivas, así como conductas violentas que se presentan en diferentes formas. Estos fenómenos tienen, ante todo, una dimensión humana y por ende, su enfoque y abordaje tienen que ser amplios e incluyentes desde diversas perspectivas, no solamente médicas, sino también sociales y psicológicas. En nuestro país, el pionero en el estudio del comportamiento humano en desastres fue el Dr. Raúl Jerí, quien con un grupo de médicos del Hospital Central de Policía se constituyó en los días subsiguientes al terremoto de Huaraz en 1970, a las zonas más afectadas por el aluvión. En las conclusiones de su trabajo de investigación Problemas de conducta en los desastres, describió las perturbaciones psicológicas observadas en la zona del terremoto y la importancia de tratarlas rápidamente, coincidiendo con los postulados que señalaban otros investigadores como Kinston y Roser en 1974, que también indicaban la importancia de llevar rápidamente al área de desastre a los profesionales de salud mental.

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Durante la década de los 80 crece el interés por este tema, y se comienzan a difundir los trabajos del Dr. Jeri y las recomendaciones del Manual de Primeros Auxilios Psicológicos en Casos de Desastres de la Asociación de Psiquiatría Americana, difundidos en 1972 por la Revista Militar del Perú, y luego en diferentes instituciones, empresas y centros hospitalarios de Lima. Así mismo se realizan algunas investigaciones de corte descriptivo en el terremoto de Rioja en 1991 y en la inundación del Río Rimac un año después. Posteriormente también, con los equipos de primera respuesta que participaron en la recuperación de los cuerpos del accidente producido por la caída de un avión Faucett en 1996, como también durante el impacto del fenómeno de El Niño, entre 1997 y 1998. Es así, que los equipos de salud mental del Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado – Hideyo Noguchi intervienen en el terremoto de Nazca en 1995 y la inundación de San Diego provocada por el aumento de caudal del río Chillón en el año 2000. Posterior al terremoto que afectó la zona sur del país en Junio del 2001, el MINSA conjuntamente con su Oficina de Defensa Nacional (ODN) tomaron la decisión de conformar un Equipo Técnico de Salud Mental el cual tuvo como característica esencial, el ser multidisciplinario y estar preparado para una intervención directa en situaciones de emergencia o desastres. Recientemente este equipo ha venido prestando ayuda en el incendio de Ventanilla (Diciembre 2001), en el incendio de Mesa Redonda (Diciembre 2001 – Enero 2002) y en el atentado producido por un Coche Bomba en el Centro Comercial El Polo - Monterrico (Febrero 2002), eventos producidos en la ciudad de Lima. El equipo ha intervenido bajo una misma modalidad, ya que los efectos que un desastre producen en la población, generan una demanda de atención en salud mental con características propias y que requieren de respuestas específicas. Se hace necesario tener criterios uniformes y sistematizados para la intervención, a fin de garantizar una atención oportuna acorde con la eficiencia y efectividad, y con un uso racional de los recursos económicos, materiales y humanos; para de este modo contribuir en la reducción de los años de vida perdidos por las secuelas del evento estresante. Es de esta manera que surge el presente documento, como un producto de la discusión y el consenso logrado a partir de las experiencias previas de este equipo multidisciplinario, formado por profesionales de las diferentes instituciones que vienen trabajando en situaciones de emergencia y desastres.

ESTRATEGIAS

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LA PROMOCIÓN DE LA SALUD MENTAL EN SITUACIONES DE DESASTRES Y EMERGENCIAS. Se reconoce a la promoción de la salud mental, como una estrategia que permite a las personas o grupos adquirir o incrementar el mayor control y mejoría de su propia salud mental La promoción de salud mental, se refiere a las acciones que se realizan en una población para fomentar, conservar y proteger la salud mental de las personas, familias y comunidad para conseguir que las opciones mas saludables sean las mas fáciles de elegir. La promoción de la salud mental en zonas en riesgo o afectadas por un desastre debe incluir los siguientes aspectos. Organización Se debe favorecer la creación de espacios en donde se analice la situación de la comunidad en riesgo, priorizando los problemas y reflexionando sobre la importancia y necesidad de organizar un comité local que lidere las acciones de promoción y prevención en estas localidades.

El éxito de toda organización depende de sus propios integrantes , quienes manteniendo intereses comunes y motivación por el grupo aportan soluciones prácticas, saludables y factibles . Participación de la comunidad Se considera de suma importancia lograr el compromiso de la comunidad, para que sean sus propios integrantes quienes identifiquen sus prioridades y favorezcan que las diferentes autoridades colaboren en su recuperación, ya que son los mismos habitantes quienes viven y sufren los problemas. De esta manera la población deja de ser exclusivamente objeto de atención y se convierte en participante activa.

La participación comunitaria en la toma de decisiones , hace que la población se involucre más en todas las acciones planificadas.

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Redes Sociales Párrafo corregido: Fortalecer todas las redes sociales a fin de amortiguar las situaciones estresantes, facilitar la movilización adecuada de los recursos y crear condiciones para que las personas afectadas puedan expresar sus emociones y puedan también participar en acciones colectivas que fortalezcan los mecanismos de ayuda familiar. Párrafo original: Fortalecer todas las redes sociales a fin de amortiguar las situaciones estresantes, movilización adecuada de los recursos y la expresión de emociones, participan proporcionando ayuda familiar , dando información y orientación.

La información, educación y comunicación ayudan a brindar orientación e información a las personas que han vivido una situación de desastres facilitando la organización y la búsqueda de soluciones positivas. Párrafo corregido : Los contenidos a trabajar en cada una de las acciones que se desarrollen en situaciones de desastres, deben estar dirigidos a las necesidades detectadas. En este sentido, se sugieren los siguientes mensajes de mayor importancia para promover la salud mental. Párrafo original : Los contenidos a trabajar deben estar dirigidos a las necesidades detectadas, En este sentido se sugieren los mensajes de mayor importancia: ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

Fomento de conductas positivas como la solidaridad, cooperación y participación. Incentivar en las personas la esperanza , la paciencia y el no dejarse influenciar por rumores. Reforzar comportamientos positivos. Propiciar la conformación de talleres de libre expresión, especialmente con los niños. Incentivar los grupos de soporte para población adulta . Difundir el funcionamiento de grupos y talleres.

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ƒ ƒ

Orientar a la población respecto adónde acudir para obtener información. Brindar consejería y proporcionar apoyo emocional.

Es conveniente entonces, que las acciones que se lleven a cabo en cada uno de los niveles de intervención que se describen en los capítulos siguientes, observen los mensajes indicados.

Si la población ha sido preparada previamente ; los efectos , reacciones y conductas desadaptativas serán menores.

ORIENTACIONES ESTRATÉGICAS • • • • • •

Concertación multisectorial: la intervención se realizará con la convocatoria y concertación de todas las instituciones involucradas, incluidos los actores de la sociedad civil. Planificación en forma conjunta: tanto de los lineamientos globales como de su adaptación a la realidad local y regional de las poblaciones, definiendo roles, funciones y alcances de cada uno de los integrantes. Mejoramiento de los sistemas de referencia y contrarreferencia: tanto intra como intersectoriales, contemplando los niveles de complejidad y/o áreas de jurisdicción. Integralidad para el desarrollo sostenible: considerando la salud mental como un componente fundamental de los procesos de desarrollo humano, interviniendo en diferentes niveles para asegurar la atención y la prevención de problemas específicos. Desarrollo de la Solidaridad: expresándose en la calidad del vínculo, del respeto, de la acogida y el trato justo. Responsabilidad compartida: promoviendo la salud mental como responsabilidad individual, social y política.

PROCEDIMIENTOS DE ACUERDO A NIVELES DE INTERVENCIÓN Los niveles de intervención se determinan cronológicamente de acuerdo a la cercanía temporal del evento. El primer nivel de intervención determina las acciones que deberán llevarse a cabo durante los primeros treinta días de ocurrido el evento. El segundo nivel de intervención, se establece a partir de cumplidos los treinta días post evento y el tercer nivel de intervención se realiza en los doce meses posteriores al evento.

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Tanto por las condiciones propias de los eventos - riesgos, exposición a estrés, fatiga, entre otras - como para asegurar un desempeño adecuado de quienes conforman el equipo multidisciplinario de intervención en salud mental ( medico, psicólogo, enfermera, trabajadora social, sociólogo u otros trabajadores de salud), es importante tener en cuenta que el personal que trabaje en salud mental cumpla con los siguientes requisitos: REQUISITOS MÍNIMOS PARA INTEGRAR EL EQUIPO DE SALUD MENTAL 1. 2. 3. 4. 5.

Experiencia de dos años en el ejercicio de su profesión (obligatorio para el Jefe de Equipo) Entrenamiento en técnicas de desmovilización. Entrenamiento en técnicas psicoterapéuticas. Conocimientos en salud mental comunitaria. Capacitación en técnicas de rescate y supervivencia.

CAPITULO I PRIMER NIVEL DE INTERVENCIÓN El primer nivel de intervención se realiza dentro de los primeros treinta días de sucedido el desastre.

1. OBJETIVOS

La intervención está dirigida a: 1. Realizar desmovilizaciones tanto en la población afectada como en el personal de primera respuesta. 2. Detectar personas en situación de estrés agudo y otros problemas de salud mental. 3. Realizar Intervención en Crisis.

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2.PROCEDIMIENTOS Las desmovilizaciones a la población afectada se realizarán por grupos etáreos: niños, adolescentes y adultos. 1) Con los niños se utilizarán los siguientes protocolos: • De 0 a 4 años: Psicoeducación a los padres. • De 05 a 12 años: - Protocolo inicial de intervención en salud mental en zonas de emergencias y desastres. - Protocolo de intervención en salud mental El Abrazo de la Mariposa. - Protocolo de intervención en salud mental Piñata . - Protocolo de intervención en salud mental Cuento: Encontrando el Corazón. - Protocolo de intervención en salud mental Dibujo Libre. 2) Con el resto de personas se utilizará el Protocolo de intervención en salud mental para adolescentes, jóvenes y adultos.

Protocolos de Intervención en Salud Mental – Niños de 0 a 4 años. Reuniones psicoeducativas para padres ( niños meses - 04 años).

entre 0

GENERALIDADES Los desastres o situaciones de emergencia son desconcertantes para todas las personas que se ven afectadas. Particularmente los niños, las personas de edad avanzada y las personas con incapacidades, corren un mayor riesgo de trauma, produciéndose una intensa conmoción en sus esferas biológica, psicológica, social.

En cuanto a lo emocional, las personas se encuentran a sí mismas en el proceso de elaborar dos vivencias diferentes: por un lado, la experiencia de haber sufrido pérdidas (tanto materiales como psicosociales) y por otro, la experiencia de vivir el estrés postraumático propiamente dicho. Los niños pierden temporalmente su visión del mundo como lugar seguro y predecible. El modo en que el padre o madre o adulto cercano reacciona ante un niño después de un acontecimiento traumático puede ayudar a que éstos se recuperen más rápido y de forma más completa. Si esto ocurre de manera adecuada, el niño quedará fortalecido; en caso contrario, quedarán secuelas que irán en detrimento , en grado variable, de su calidad de vida.

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Por esta razón, cuando se habla de emergencias o desastres en niños, se debe considerar la psicoeducación para los padres - como el medio por excelencia - para la resolución a mediano plazo de lo que se ha vivido en el suceso traumático.

OBJETIVO - Orientar a los padres en el trabajo de recuperación emocional de sus hijos luego de una emergencia o desastre. - Usar la estimulación bilateral a través de los sentidos ( por ejemplo, masajes ) y su significado emocional, como un medio de catarsis. - Promover el fomento de los estilos de vida saludables y la comunicación, para así facilitar el proceso de adaptación.

MATERIAL -

01 Muñeco grande. 02 Pliegos de papelográfos Un estuche de plumones gruesos

NUMERO DE PARTICIPANTES De 08 a 12 personas. DURACION De 60 a 80 minutos. SESIONES a. Lo recomendable es que se puedan abordar todos los temas en una sola sesión, pero si esto no fuera posible podremos citarlos otra vez. b. Los padres deberán ser agrupados según las edades de sus niños: - De 0 meses a 02 años - De 02 a 04 años. c. La primera parte del procedimiento se aplica a ambos grupos. Una vez concluida esta parte, se pasa a un segundo momento en el que se trabaja con los dos grupos que fueron clasificados de acuerdo a las edades de sus niños.

TEMAS A TRATARSE AL INTERIOR DE CADA GRUPO - Desarrollo evolutivo - Concepto de duelo - Trastorno de estrés postraumático - Trastornos de ansiedad - Autoestima

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-

Masajes afectivos Juegos y Recreación

DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO • El personal de salud mental deberá iniciar la sesión con un ejercicio de imaginería, con la finalidad de romper el hielo y establecer el rapport o el acercamiento con los padres. El mensaje de fondo en la sesión es: Brindar al niño o niña un ambiente de seguridad, protección y comprensión, en donde libremente pueda hablar de sus vivencias respecto a la situación traumática, así como de su condición actual Lo que se logrará solo sí: El niño o niña pueden expresar sus sentimientos, enseñándoles con su propio ejemplo y palabras, las formas socialmente aceptables para manifestarlos .

Para dejar a modo de reflexión latente en los padres el siguiente mensaje: Creer en la capacidad del niño para superar el trauma, así como demostrar constantemente esta capacidad a través de las palabras y acciones del niño. •

En segundo lugar, el personal de salud brindará a los padres información básica respecto a las reacciones emocionales comunes que se presentan luego de un evento traumático y se les proporcionarán pautas para ayudarles a manejar estas situaciones.

REACCIONES DE LOS NIÑOS Del nacimiento a los 2 años de edad…… Al no poder hablar, los niños no pueden describir lo que han vivido y tampoco expresar sus sentimientos respecto a esto. Pueden recordar determinadas imágenes, sonidos u olores. Cuando crecen, estos recuerdos pueden reaparecer en determinadas circunstancias, como por ejemplo, cuando están jugando. Es así, que en el caso de los bebés, es posible que ellos se irriten con mayor facilidad, lloren con más frecuencia y necesiten ser alzados y abrazados más seguido. Sin embargo, pueden responder a la atención que les ofrece un adulto.

Preescolar y Jardín de Infantes……

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Ante un acontecimiento abrumador, los niños muy pequeños pueden sentirse indefensos, impotentes e incapaces de protegerse así mismos. Cuando la seguridad del mundo en que viven se ve amenazada, se sienten inseguros y tienen miedo a quedarse solos. El abandono es el miedo más grande de la infancia, por lo tanto, es necesario asegurar a los niños que se les cuidará y que no se les abandonará. Los niños de esta edad no pueden entender el concepto de pérdida permanente. Creen que las consecuencias se pueden revertir. Cuando juegan, recrearán parte del desastre o de la emergencia una y otra vez. Bajo este contexto pueden reaparecer comportamientos que tenían cuando eran más pequeños tales como: mojar la cama, chuparse el dedo, apegarse a los padres; tal vez aparezcan problemas a la hora de dormir (pesadillas, no querer dormir solos, temor a la oscuridad o a quedarse dormidos o a permanecer dormidos y no despertarse). Edad Escolar (7 a 11 años)…… Los niños a esta edad son capaces de entender el efecto permanente de una pérdida debida a un acontecimiento traumático. Se pueden preocupar por los detalles del desastre y pueden querer hablar sobre éste continuamente. Es posible que no puedan concentrarse en sus estudios y que sus notas bajen. Dado que son más maduros en su pensamiento, su entendimiento del desastre o situación de emergencia es más completo. Esto puede expresarse en una amplia gama de reacciones: culpa, sentimientos de fracaso y enojo. Los niños en edad escolar también pueden volver a repetir comportamientos de una edad más temprana. Al igual que en los niños pequeños, pueden surgir problemas para dormir. La ansiedad y el miedo que sienten pueden expresarse en un aumento en las quejas de dolores físicos.

CÓMO AYUDAR A LOS NIÑOS QUE PRESENTAN ESTOS COMPORTAMIENTOS AL INTERIOR DE LA FAMILIA

Rutinas…… Mantenga las rutinas de la familia (comidas, actividades, hora de dormir) lo más normalmente posible. Esto ayuda a los niños de cualquier edad. También les permite sentirse seguros y en el control de la situación. Dentro de lo posible los niños deben de quedarse con las personas que sean más conocidas y con las que estén más cómodos. Necesidades Especiales…… Acepte las necesidades especiales del niño permitiéndole depender un poco más de usted por un tiempo. Sí lo necesitan, dé más abrazos, deje que tengan la luz encendida cuando van a dormir a que duerman solos o que vuelvan a tener su osito o manta favorita, y muestre que no le importe que estén más apegados a usted.

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Juegue con los niños a actividades con contacto físico, actividades al aire libre, juegos en los que pueda actuar, manualidades, cuentos, etc. Cobertura de los Medios de Comunicación…… Después de una situación de emergencia o de un desastre, todas las personas quieren escuchar las últimas noticias sobre lo ocurrido. Sin embargo, los estudios de investigación indican que los mensajes o imágenes inesperadas que aparecen en televisión asustan y causan la reaparición de problemas relacionados con el estrés. Además cualquier persona que ve la cobertura de la emergencia o del desastre puede convertirse en lo que se llama una “victima secundaria” y puede sufrir problemas emocionales y físicos. Es mejor no dejar que los niños vean la cobertura de los desastres y emergencias en las noticias.

APOYO PARA PADRES DE NIÑOS MENORES DE 02 AÑOS. El personal de salud enseñará a los padres Masajes Afectivos utilizando el muñeco como ejemplo. Los Masajes Afectivos tienen por objetivo: a. Confortar y brindar seguridad emocional a través de los sentidos. b. Liberar la angustia latente por medio de la búsqueda de sensaciones placenteras. c. Estrechar más el vínculo afectivo madre - niño/a o padre niño/a.

Masajes Afectivos El toque es delicado y se realiza en todo el cuerpo del bebe, de la cabeza a los pies Los masajes deberán hacerse con suaves apretujones, deslizando las manos con toques largos, girándolas rítmica y paralelamente. La duración del masaje es relativa, puede durar de 10 a 15 minutos, siendo la frecuencia variable: todos los días, interdiario o una vez a la semana. Este se debe realizar una vez concluido el baño del bebé o antes de dormir. Pueden disfrutar de los masajes afectivos todos los bebés a partir de los 15 días de nacidos. El niño estará de preferencia desnudo o con ropas anchas, echado sobre una toalla o sábana ancha. Cuando se comienza a tocar al niño se recomienda no levantar las manos para cambiarlas de un lado a otro del cuerpo, ni interrumpir el masaje por ninguna razón (por considerarse éste un momento de contacto íntimo).

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APOYO PARA PADRES DE NIÑOS ENTRE 02 Y 04 AÑOS. 1. El facilitador orientará a los padres de acuerdo a las siguientes pautas: -

-

-

Dialogar con el niño sobre sus penas actuales a raíz del evento traumático, sin descalificar sus ideas o sentimientos por ser infantiles, bobos, etc.; usando un lenguaje sencillo. Animarlos a expresar lo que sienten y ayudarles a poner nombre a sus sentimientos: tristeza, miedo, rabia, etc.; ayudar a que esto suceda desahoga y sirve de cauce para que las penas fluyan. Ser sincero con el niño acerca de nuestros pensamientos y sentimientos. Bajo ninguna circunstancia se justifica mentirle. Mostrar tolerancia y dar consuelo ante la desolación y el llanto, síntomas muy frecuentes en un primer momento. Recordar que los niños o niñas, tanto los que se muestran agresivos como aquellos que se retraen de su grupo, necesitan ayuda y no castigo. Dar al niño/a libertad en sus juegos permitiéndole momentos de soledad y privacidad; de encuentro consigo mismo. Gozar con el niño o niña la mutua recuperación.

Se hará hincapié en los padres en seguir estas indicaciones, insistiendo en que de esta manera, se evitará que sus hijos se enfermen posteriormente. 2. Luego el personal de salud mental explicará las siguientes recomendaciones generales respecto a cómo tratar a los niños, (las que permiten esbozar de manera superficial los temas fondo, como son el duelo, la autoestima, etc.;) intentando en lo posible de ejemplificar cada una de estas: -

Satisfacer sus necesidades básicas: comida, descanso, amor, etc. Ser pacientes con las siguientes conductas regresivas, que normalmente pueden durar hasta 06 semanas: a. El niño o niña mantiene un comportamiento de apego; inclusive puede actuar como la sombra de papá o mamá, siguiéndolos por toda la casa. b. El niño o niña se niega volver a la escuela. c. Los niños presentan disturbios al dormir, tales como pesadillas, gritar dormido y/o mojar la cama. d. Los niños se asustan fácilmente o se comporta de una manera nerviosa.

-

Las formas de respuesta a la pena pueden manifestarse en los niños/as a través de: náuseas, vértigo, palpitaciones, opresión en la boca del estómago, en el pecho, vacío en el estómago, sequedad de la boca, ahogo, fatiga, dolores de cabeza, etc. Darles responsabilidades de acuerdo a su edad.

-

3. El facilitador debe mantener en todo momento una actitud tolerante, de empatía, críticas de juicio ni valor, tratando siempre de calmar la angustia de los padres.

sin

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Protocolos de Intervención en Salud Mental – Niños de 5 a 12 años. Protocolo inicial para niños de 5 a 12 años ( Previo a cualquier otro protocolo)

OBJETIVO - Captar la atención de los niños y establecer rapport con ellos. Esto se logrará mediante la aplicación de la técnica a cargo del personal de salud mental. - Establecer empatía y confianza entre los niños y el facilitador, de tal manera que puedan expresar emociones y sentimientos. APLICACIÓN - Grupos de 08 a 20 niños. FACILITADORES - 02 Profesionales de Salud Mental como mínimo. MATERIAL - 03 Títeres o muñecos de trapo de acuerdo a las características de cada región. DURACIÓN - La duración de este ejercicio es aproximadamente de 45 minutos. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO a. Se inicia con un ejercicio de integración, utilizando uno de los títeres: ƒ El personal de salud hace diferentes movimientos con la boca del títere ( p.e. con el perro): bocas abiertas, grandes y chiquitas, boca alegre, boca triste, boca aburrida, boca con miedo, boca con enojo, etc; y los niños la/lo siguen, haciendo las mismas expresiones que el títere (el objetivo es llevar a los niños desde lo cognitivo a lo emocional). ƒ En el paso siguiente, el personal de salud mental les pide cerrar los ojos e irse con la imaginación a un lugar donde se sientan tranquilos y a salvo. Luego, se les indica que con el pulgar de una mano toquen la palma de la otra mano; a continuación se les dice que ahí, donde se

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tocaron, habrá un botón invisible, para que en el futuro, con solo

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tocarlo puedan volver a ese lugar seguro. ƒ Después el personal de salud mental les pregunta ¿qué vieron, escucharon o sintieron en su lugar seguro? Y espera a que los niños respondan (el objetivo es verificar sí los niños encontraron un lugar seguro). Al terminar este ejercicio, el personal de salud mental les dice: Ahora levanten la mano los que han ido a la costa, la sierra o selva; ahora levanten la mano los que han ido al polo norte; ahora los que tienen problemas para dormir; ahora los que tienen miedo; ¿cuántos niños sienten todavía tristeza? ¿quién tiene pesadillas en las noches? ¿quiénes están enojados?; ¿quiénes recuerdan a menudo el terremoto / incendio / huayco/ lluvia/ nieve (etc.)? c. El personal de salud mental registrará el nombre de los niños que levantan la mano y que dan respuestas cuyos contenidos son indicadores de trastornos producidos por el evento traumático. Posteriormente, una o dos semanas después, volverá a hacer las mismas preguntas al grupo y registrará las variaciones que entonces se presenten. d. El personal de salud mental explicará a los niños: ! Es normal que algunos niños y niñas se sientan así! , ya que ellos vivieron una experiencia diferente, por lo que es normal que tengan esos sentimientos . También es normal tener sentimientos diferentes a los de otros niños, pues cada quién siente distinto y eso es normal (el objetivo es validar los signos y síntomas del estrés postraumático). e. El personal de salud mental prosigue: Es importante que le cuenten a quien le tengan más confianza cómo se sienten; hablar de lo que sienten los va a ayudar a sentirse mejor (el objetivo es ayudar al proceso de recuperación). Durante este protocolo y todos los siguientes, los profesionales en salud mental, forman un Cuerpo de Protección Emocional (CPE) alrededor de los niños, para estar pendientes de sus reacciones emocionales y auxiliarlos cuando se considere necesario. Protocolo de intervención en salud mental: El abrazo de la mariposa (Para niños de 05 a 12 años) OBJETIVO

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- Generar emociones positivas junto a una sensación de seguridad, mientras se reprocesan los recuerdos traumáticas. APLICACIÓN - Grupos de 08 a 20 niños. FACILITADORES - 02 Profesionales de Salud Mental como mínimo. DURACIÓN - La duración de este ejercicio es según los deseos de la persona (aproximadamente de 3 a 5 minutos). DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO Inicialmente el personal de salud mental muestra la técnica: Extiende los brazos a los lados del cuerpo y lentamente los va cerrando, para finalmente entrecruzarlos, a la altura del pecho, a la vez que va agachando la cabeza.

Observaciones: a) Se pueden cerrar los ojos o tenerlos semiabiertos. b) Se pueden mover las manos conjuntamente simulando el aleteo de una mariposa. c) Se respira suave y profundamente, mientras uno se imagina algo. d) Durante este proceso, los niños están bajo estrecha supervisión del personal de salud mental, los que forman el cuerpo de protección emocional, guiando al niño en la mejor ejecución del ejercicio. e) Esta técnica puede ser aplicada como un método auto tranquilizante, durante la aplicación de otros protocolos de salud mental. Puede ser también utilizado por el niño y su familia o en los centros educativos ante eventos estresantes. f) Algunos profesionales de la salud mental, lo emplearán como sustituto afectivo, pidiéndoles: por favor, date un abrazo de la mariposa por mí. Protocolo de intervención en salud mental : Piñata (Para niños de 08 a 12 años) OBJETIVO - Brindar al niño un espacio de desmovilización de las emociones negativas que vivió durante el suceso traumático. APLICACIÓN - Grupos de 08 a 20 niños.

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FACILITADORES - 02 Profesionales de Salud Mental como mínimo. MATERIAL - 03 Pliegos de papel lustre o seda de diferentes colores, cortados en pequeños cuadrados de 04 x 04 cm. - 01 Bolsa plástica mediana. DURACIÓN - La duración de este ejercicio es aproximadamente de 60 minutos. PROCEDIMIENTO 1. Al inicio de la sesión el personal de salud mental se presentará ante el grupo. Luego saca una bolsa de plástico y les pregunta a los niños: ¿Conocen lo que es una piñata? Si los niños no saben lo que es una piñata se les explica.

2. Ante la respuesta afirmativa de los niños agrega: Esta piñata la van a llenar con todas las cosas que ustedes quieran poner aquí dentro, para que se vayan, para que desaparezcan.

3. El personal de salud mental, reparte los pedacitos de papeles de colores entre los niños y les pregunta de qué color son. Los niños responden: rojo, verde, azul, etc.

4. El facilitador les dice: Cada niño va a pensar algo que le dio miedo, tristeza, enojo o malestar durante el momento difícil que le tocó vivir; y va a frotar con el papelito su cabeza, para que estos sentimientos sean absorbidos por el papelito; entonces con nuestra mano iremos bajando el papelito por nuestra oreja, cuello, hombro, hasta llegar a nuestro brazo, y de ahí a la mano. Finalmente, se les indica a los niños....... Estrujen fuertemente este papelito que contiene estos sentimientos negativos.

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5. El personal de salud mental pasará con la bolsa ante cada uno de los niños, preguntándoles: ¿Qué es lo que depositan dentro de la bolsa? Algunas de las respuestas pueden ser: un monstruo, un tigre, una culebra, el fuego, el temblor, el viento, la lluvia, etc..

6. Cuando todos los niños han terminado de depositar su papelito en la bolsa, el facilitador les dice que está muy pesada y camina con ella como si pesara mucho. Entonces comienza a enviar mensajes significativos para ellos, como forma de alejar los miedos o temores presentes (p.e., diciendo: que se vaya, que se aleje, que lo boten, etc ; ) Seguidamente, el facilitador se va acercando a la puerta para arrojar fuera del ambiente (imaginariamente), la bolsa.

7. También al final se destruye la piñata, se quema o se entierra (el objetivo es simbolizar la desaparición de lo depositado en ella).

Protocolo de intervención en salud mental: Cuento, Encontrando el corazón (Para niños de 05 a 10 años) OBJETIVO - Permitir al niño: a) El relato de los hechos de su propia vivencia b) La identificación con los personajes del cuento, y c) El establecimiento de interacciones positivas (entre él y el facilitador de salud mental). APLICACIÓN - Grupos de 08 a 20 niños. FACILITADORES - 02 Profesionales de Salud Mental como mínimo. DURACION - La duración de este ejercicio es aproximadamente de 60 minutos.

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PROCEDIMIENTO 1. El personal de salud mental se presentará ante el grupo y luego comienza a narrar un cuento que dice así: Había una vez tres niñitos que vivían en un lugar muy tranquilo, iban a la escuela, hacían sus tareas, dibujaban y jugaban. Un día comenzó a temblar la tierra / vino el huayco / empezó el incendio / vino la lluvia fuerte, etc; y esto fue tan fuerte, tan fuerte, que algunos niños perdieron sus casas, ¿qué más perdieron?...... .

Ante la pregunta del facilitador los niños usualmente responden: sus juguetes, sus papás, sus amigos, su perrito, su casa, su chacra, su ropa, su televisor, su radio, etc.

2. El facilitador continúa: Y por esa razón los niños se pusieron muy tristes, tenían pesadillas, no podían dormir, ¿qué más les pasaba?

Ante la pregunta del facilitador los niños usualmente responden: se acordaban del terremoto / del incendio o fuego / del viento fuerte / de la lluvia intensa y de todo lo que vieron en ese instante, sentían mucho miedo y lloraban al acordarse, soñaban feo (pesadillas).

3. El facilitador agrega: Al principio, era normal sentirse así después de lo que habían vivido, pero ya había pasado mucho tiempo (indicar los meses o días) y parecía que esos niños habían perdido su corazón, pues no tenían ganas de reír, estudiar o jugar. Continúa: Un día, conocieron a un niño que se veía tranquilo (se evitarán adjetivos calificativos como feliz, encantado, muy contento) y le preguntaron cómo lo había logrado; él niño les dijo, que lo primero que hizo fue hablarle a quien más confianza le tenía cuando se sentía triste, lloraba mucho o tenía pesadillas y estaba algo intranquilo (el objetivo es ayudar al proceso de recuperación). Es entonces, que pudo imaginar los colores del arco iris que se formó cuando terminó el suceso traumático, y vio a su papá o mamá / llegaron las ayudas y salió el sol.

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Al ver al niño tranquilo, los tres niños de nuestra historia decidieron hablar con quien más confianza tenían acerca de cómo se sentían y después ellos también pudieron imaginar los colores del arco iris. Es así, que nuestros niños caminaron ya más tranquilos y seguros al verse a salvo de lo había pasado y cuando estaban cansados se acostaron bajo un árbol grande y fuerte y se quedaron dormidos. Pregunta: Al despertar los tres niños del cuento, ¿qué creen ustedes que vieron?

Y los niños dan ideas. Por ejemplo, uno de ellos dirá: el arco iris, sus animalitos, su casa, el sol etc. Para finalmente agregar: Hay muchas cosas buenas que todavía nos quedan después de lo vivido; pero hay todavía algo más cerca, que lo podemos sentir latir muy dentro de nosotros como un tesoro, ¿qué creen que sea ese tesoro? Pueden haber varias respuestas de los niños. A lo que se responde: ¡¡ES NUESTRO CORAZÓN!! Sientan ahora ustedes su corazón, como late dentro de cada uno y les dice que a pesar de todo seguimos vivos (se indica a los niños que se den el abrazo de la mariposa o el abrazo del amor a sí mismos). Cierren sus ojos mientras se dan el abrazo de amor a sí mismos. Sientan como palpitan sus corazones y como con cada latido se llenan sus vidas de tranquilidad y seguridad.

4. Para terminar el taller el facilitador dice: Ahora abran los ojos, tómense de las manos y sientan como estando todos juntos, sus corazones se hacen más fuertes. Los que conforman el cuerpo de protección emocional - entre el personal de salud mental - se acercará a cada uno de los niños y les dará un abrazo de protección.

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Protocolo de intervención en salud mental: Dibujo libre (Para niños de 05 a 12 años)

OBJETIVO - Facilitar la expresión de las emociones y vivencias internas vividas en los momentos de los sucesos traumáticos mediante el dibujo libre. - Usar el dibujo como un instrumento de diagnóstico. APLICACIÓN - Grupos de 08 a 20 niños. FACILITADORES - 02 Profesionales de Salud Mental como mínimo. MATERIAL - 50 Hojas de papel Bond A4. - 20 Cajas de crayolas o colores x 12 unidades. - 20 lápices Mongol N° 2. DURACIÓN - La duración de este ejercicio es aproximadamente de 60 minutos. PROCEDIMIENTO 1. El personal de salud mental se presentará al grupo. Seguidamente les repartirá las hojas, las crayolas y el lápiz a cada uno. 2. Se les pide a los niños que escriban su nombre y edad en cada hoja de papel (en letras chiquitas, para que no ocupen toda la hoja). Si los niños no saben escribir, los miembros del Cuerpo de Protección Emocional (CPE) lo harán por ellos. 3. Inmediatamente se solicita a cada niño (a) que dibujen lo que quieran. 4. Los integrantes del CPE deben de numerar los dibujos en el orden en que fueron dibujados, con el objeto de estudiar más tarde el procesamiento del material gráfico. Conforme los niños dibujan, los integrantes del CPE los observan, pasando por detrás de ellos constantemente a fin de detectar a los niños que están presentando síntomas resaltantes mientras dibujan (p.e. usar solo el color negro, hacer trazos caóticos, hacer solo rayas, solo genitales, omisión de manos, omisión de dedos, cabeza sin detalles, etc.). Los integrantes del CPE se colocan detrás del niño (en cuclillas o sentados)

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5. Una vez que el niño ha terminado se le puede preguntar qué dibujó. Si el niño no contesta, no importa, puede hacer otro dibujo y el terapeuta sigue haciéndole la misma pregunta en el subsiguiente dibujo. El personal de salud mental debe mantener en todo momento una actitud cálida y de respeto hacía el niño (evitando hacer comentarios). 6. Al terminar: todos los niños devuelven las crayolas y los integrantes del CPE guardan todos los dibujos, cerciorándose de que tengan nombre y edad. Esto es importante para poder estudiarlos posteriormente e identificar a los niños que de acuerdo a los indicadores gráficos y comportamentales, necesitan ayuda especializada. 7. Finalmente, el facilitador pide a los niños que: Cierren los ojitos y se vayan a su lugar seguro (utilizando el protocolo básico: botón invisible). Por último, se les solicita: “Respiren profundamente tres veces y que abran sus ojitos”.

Protocolo de intervención en salud mental para adolescentes, jóvenes y adultos. LA DESMOVILIZACIÓN EMOCIONAL Introducción

En víctimas de eventos traumáticos, lo ideal es un tratamiento breve y focalizado porque permite disminuir la morbilidad que es provocada por estos hechos a largo plazo, disminuyendo la presencia de cogniciones y reacciones emocionales reactivas y desadaptativas permanentes. La técnica de desmovilización emocional fue desarrollada desde los primeros años de la década de los 80, y es una intervención cuya estructura está diseñada para promover, mediante la ventilación, el procesamiento emocional de diversos sucesos estresantes con el fin de obtener una correcta recuperación. Es decir, busca cuestionar los pensamientos y reacciones desadaptativas producidas por una vivencia traumática, a través de frases interrogativas. Este proceso terapéutico consiste en revisar la mayor cantidad de elementos traumáticos y su incidencia en los individuos partícipes del mismo. Se trata de conseguir que las víctimas verbalicen lo sucedido, incluso las reacciones emocionales, sin que estas desorganicen el relato o se tornen disruptivas. El objetivo es disminuir los efectos adversos causados por el trauma, a través de intervenciones rápidas, focalizadas en el presente, conjuntamente con el uso de

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recursos internos y externos propios del individuo. Permitiendo que las víctimas puedan procesar la experiencia traumática desde lo cognitivo y emocional.

Objetivos Establecer los objetivos de la desmovilización emocional implica distinguir dos espacios de acción diferenciados, aunque en permanente interrelación. Las figuras que los conforman son: por un lado, las víctimas del incidente traumático y, por otro, aquel que tiene a su cargo la coordinación del grupo. El coordinador define su lugar, dentro de la organización metodológica, de acuerdo a las funciones que cumple. Las mismas son enumeradas a continuación: 1. Alentar en los pacientes la exploración de los significados simbólicos de la pérdida. 2. Contener a los participantes, insistiendo en el hecho de que las reacciones resultan, no solo normales sino también esperables, teniendo en cuenta las circunstancias. Al mismo tiempo, se cuestionan las vivencias de singularidad presentes en frases como: Soy el único al que le pasó o Solo yo debo estar sintiéndome así. 3. Buscar elementos comunes entre las vivencias relatadas por los participantes, con el fin de favorecer la identificación grupal. 4. Estudiar las formas posibles de reducción de la ansiedad y de las tensiones producidas por el trauma. 5. Facilitar la recuperación de los hábitos previos al incidente. Y, a la vez, estimular que continúen con ayuda profesional o con grupos de autoayuda, previniendo así, posibles recaídas. 6. Monitorear y detectar a los pacientes de alto riesgo y, derivarlos a una asistencia profesional especializada. 7. Señalar que uno de los propósitos de este método es el de reconstruir (recodificar) lo que pasó. De esta forma el grupo se beneficia de la lección aprendida, luego de la dolorosa experiencia vivida. • • •

Objetivos Generales Brindar la información necesaria. Normalizar las emociones y cogniciones. Promover la creación de grupos de apoyo ante el suceso traumático.

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• • • • •

Explicar las reacciones normales y anormales de estrés. Enseñar, reforzar y alentar los recursos personales de cada uno de los participantes. Enseñar técnicas de disminución de la ansiedad. Facilitar la reinserción en la vida y hábitos previos al incidente. Identificar a aquellas personas de alto riesgo que requieran de ayuda profesional.

Metodología

La desmovilización emocional (DE) es un método organizado en base a reuniones, cuya duración oscila entre los 60 y 90 minutos, pudiendo extenderse hasta 2 0 3 horas. Existen versiones reducidas en tiempo (20 ó 45 minutos) llamadas Desactivación. La DE se inicia 48 ó 72 horas después de ocurrido el hecho. Cuando las víctimas comienzan a experimentar reacciones físicas y emocionales ante el incidente traumático, que pueden resultar inhabituales, dramáticas y generadoras de reacciones negativas en el corto y largo plazo.

Desmovilización Emocional (DE) • • • • •

Es una intervención inmediata y focalizada para pacientes que sufrieron graves eventos estresantes. Momento de inicio: 48 a 72 horas después del incidente. Se trabaja de manera grupal, respetando un proceso de siete fases. Objetivo: disminuir los efectos adversos de la situación traumática a través del conocimiento e internalización de la misma. Abarca la psicoeducación, la prevención y la contención de las víctimas.

FASES DE LA DESMOVILIZACIÓN EMOCIONAL El método de la DE comprende una serie de siete fases que deben ser respetadas si se desea alcanzar resultados óptimos. •

Fase Introductoria En esta primera fase se dan a conocer los objetivos y la metodología de las reuniones, estableciendo las expectativas y metas de cada uno de los participantes. Como miembros de un grupo se les estimula a compartir sus vivencias (aunque la participación silenciosa es aceptada); se intenta que el 31

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paciente no se retire anticipadamente. No se permiten las criticas ni se juzga a nadie. Se omiten también los títulos que establezcan jerarquías y se proscribe el uso de la jerga psicológica y psiquiátrica. De debe recordar a los participantes que existe la posibilidad de que los síntomas se agraven temporalmente luego de las discusiones grupales. No se trata de una terapia, en el sentido formal del concepto, sino de un método que ayuda a controlar el estrés y las reacciones inmediatas del trauma. •

Fase de Descripción de los Hechos El objetivo, en esta etapa, es describir los hechos desde el punto de vista de cada individuo. Primero, es necesario que cada participante se presente y, luego, describa el evento traumático tal como lo vivencia. Se debe tener en cuenta que cada persona tiene una historia diferente que contar. Un modo de iniciar la reunión es la siguiente: Solo conocemos algunas partes del incidente. Sería de mucha ayuda si pudiésemos comprender lo que pasó, mediante el relato de cada uno de ustedes. Nos gustaría que se presenten ante el grupo, que nos digan cual era el rol o tarea que estaban cumpliendo en el momento del incidente y, brevemente, qué pasó según su perspectiva y entonces, lo que y entonces, lo que nos interesa saber es: quien es cada uno de ustedes, cual era su tarea, que lugar ocupaba durante el evento y que vio o experimentó. En caso de un familiar fallecido, hay que indagar sobre las condiciones en que les fue dada esta noticia, con el fin de proporcionar la contención adecuada. Por otro lado, si hubo daños materiales, puede ser útil saber qué fue lo que se perdió y las consecuencias psicológicas y personales que acarreó esta pérdida.

•

Fase Cognitiva En esta fase cada participante tiene que describir sus reacciones cognitivas; para ello se les pide que den a conocer el primer pensamiento, o el que fue más relevante durante el momento del incidente. En este sentido, algunas preguntas pueden ser de ayuda : al iniciarse el hecho traumático, ¿qué fue lo primero que pensó? ¿puede obtener algo positivo a partir de este incidente? ¿qué cree que le deja el incidente ? De esta manera se comienzan a procesar y reformular las cogniciones.

•

Fase de Reacciones Emocionales El objetivo central de esta fase es identificar los hechos de mayor incidencia traumática para cada miembro del grupo. Los participantes son

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asistidos en el reconocimiento de las emociones intensas que acompañaron las experiencia traumática. Se les pide a los integrantes del grupo que discutan entre ellos, no solo las emociones propias, sino también aquellas vivenciadas por los otros integrantes. Es importante, en este momento , que el coordinador establezca los parámetros conceptuales que definen una reacción normal de aquella que no lo es. Con ello se logran legitimar las reacciones y emociones de los participantes, evitando el temor de que las mismas sean suscritas a un estigma de locura. Se les debe encomendar la tarea de estar en contacto con esas sensaciones y emociones con el fin de comprenderlas, aceptarlas y procesarlas. El uso de ciertas preguntas puede ser de gran utilidad: Para usted, ¿cuál es el peor aspecto del evento? ¿cómo le afectó físicamente, emocionalmente? ¿cómo se sintió durante el incidente? ¿cómo se siente ahora? •

Fase de Evaluación de los Síntomas Describir la respuesta normal al trauma implica determinar los síntomas personales de incomodidad o malestar, demostrando su universalidad y teniendo como objetivo el normalizar las emociones del grupo. Producido este contexto, se desafían los sentimientos inapropiados de culpa que suelen estar presentes en las víctimas. Se sugiere iniciar esta fase pidiéndoles a los participantes que describan las experiencias emocionales, cognitivas, físicas y conductuales, que pudieron haber tenido mientras se encontraban en la escena del incidente. Es importante que el coordinador utilice la frase reacción de estrés y no la palabra síntomas, al referirse a los mismos.

•

Fase Educacional El principal objetivo en esta fase es que los participantes adquieran información respecto a los acontecimientos que vivieron ; así como de las reacciones de estrés que suelen suscitarse y de los patrones de recuperación. Se debe instruir a los participantes a fin de que puedan superar el incidente y enfrentar situaciones potencialmente similares. Si es necesario, se puede incluir a familiares y amigos.

•

Fase de Cierre En esta ultima etapa se comparten los aspectos relevantes de lo acontecido; al mismo tiempo que se completa la información requerida por cada miembro del grupo. Se identifican los aspectos que no han quedado

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claros, junto a las dudas que pudieran haberse presentado, o que hayan quedado sin revisión. Finalmente, se deja abierta la posibilidad a futuros encuentros de seguimiento.

Fichas de tamizaje Para la detectar personas en situación de estrés agudo y otros problemas de salud mental se utilizaran los siguientes Instrumentos:

RQC Cuestionario de Síntomas para Niños

N° HC.: .................. Fecha : .................

CUESTIONARIO DE SÍNTOMAS PARA NIÑOS (RQC)

Nombre del niño(a):...................................................................................................... Edad:........................ Sexo (M) (F)

Grado de Inst.: .........................

Centro Educ.: ................................

Dirección................................................................... Distrito: .................................... Nombre del Adulto acompañante o informante: ….…….............................................. ……............................. Edad............................

1

¿El lenguaje del niño(a) es anormal en alguna forma?

SI

NO

2

¿El niño(a) duerme mal?

SI

NO

3 4

Ha tenido el niño(a) en algunas ocasiones convulsiones o caídas al suelo sin razón? ¿Sufre el niño(a) de dolores frecuentes de cabeza?

SI SI

NO NO

5

¿El niño(a) ha huido de la casa frecuentemente?

SI

NO

6

¿El niño(a) ha robado cosas de la casa?

SI

NO

7

¿El niño(a) se asusta o se pone nervioso sin razón?

SI

NO

8

¿Parece como retardado o lento para aprender cuando se le compara con otros

SI

NO

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9

niños(as) de su misma edad? ¿El niño(a) casi nunca juega con otros niños(as)

SI

NO

10

¿El niño(a) se orina o defeca en su ropa?

SI

NO

Puntaje...................

-Entrevistado por: ......................................................................... La entrevista de seguimiento se llevará a cabo: si (3) ó más de los (SI) están marcados.

SRQ Cuestionario de Síntomas para Adolescentes, Jóvenes y Adultos

N° HC.: .................. Fecha : ..................

CUESTIONARIO DE SÍNTOMAS S.R.Q. Nombre y Apellidos:..................................................................... Edad:........................ Sexo (M) (F)

Grado de Inst.: .........................

Centro Educ.: ................................

Dirección....................................................................... Distrito: .................................... Motivo de consulta:..........................................................................................................

1.

¿TIENE DOLORES FRECUENTES DE CABEZA?

SI

NO NO

2.

¿TIENE MAL APETITO?

SI

3.

¿DUERME MAL?

SI

NO

4.

¿SE ASUSTA CON FACILIDAD?

SI

NO

5.

¿SUFRE TEMBLOR EN LAS MANOS?

SI

NO

6.

¿SE SIENTE NERVIOSO O TENSO?

SI

NO

7.

¿SUFRE DE MALA DIGESTIÓN?

SI

NO

8.

¿ES INCAPAZ DE PENSAR CON CLARIDAD?

SI

NO

9.

¿SE SIENTE TRISTE?

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

10. ¿LLORA UD. CON MUCHA FRECUENCIA? 11. ¿TIENE DIFICULTAD EN DISFRUTAR DE SUS ACTIVIDADES DIARIAS? 12. ¿TIENE DIFICULTAD PARA TOMAR DECISIONES? 13. ¿TIENE DIFICULTAD EN HACER SU TRABAJO? ¿SU TRABAJO SE HA VISTO AFECTADO?

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14. ¿ES INCAPAZ DE DESEMPEÑAR UN PAPEL ÚTIL EN SU VIDA?

SI

NO

15. ¿HA PERDIDO INTERÉS EN LAS COSAS?

SI

NO

16. ¿SE SIENTE ABURRIDO?

SI

NO

17. ¿HA TENIDO LA IDEA DE ACABAR CON SU VIDA?

SI

NO

18. ¿SE SIENTE CANSADO TODO EL TIEMPO?

SI

NO

TOTAL: ............................ Las primeras 18 preguntas se refieren a trastornos de leve o moderada intensidad como los depresivos, angustias o ansiosos y otros. (9) o más respuestas positivas determinan que la persona tiene una alta probabilidad de sufrir trastorno mental, y por lo tanto se le considera un “caso” para ser atendido.

PROTOCOLO DE MANEJO DE DUELO GENERALIDADES Uno de los sucesos más estresantes que una persona puede vivenciar es la muerte de un ser querido y, en ciertas circunstancias, especialmente cuando es repentina e inesperada, suele convertirse en traumática y hacer que presente síntomas que pueden ubicarse dentro d el diagnóstico del Trastorno de Estrés Postraumático. La ruptura del vínculo tan fuerte e importante que se tuvo con la persona fallecida, produce sufrimiento y pone en cuestión los fundamentos del ser y existir humanos, afectando de manera importante a las relaciones familiares y sociales más básicas. La muerte de un miembro de la familia afecta a sus integrantes tanto en aspectos físicos, como emocionales y sociales. Durante la ocurrencia de emergencias y desastres naturales o provocados por el hombre, se generan además otras pérdidas de elementos que también son significativos para la supervivencia de las personas (casas, trabajo, animales, carreteras, etc.) o de entretenimiento (juguetes en general, artefactos audiovisuales, etc.;). Estas pérdidas también generan sufrimiento y dolor en la medida en que colocan a las víctimas de desastres en una situación de mayor carencia y vulnerabilidad. De esta manera, el conjunto de pérdidas experimentadas por las personas afectadas, incrementan e intensifican los sentimientos de duelo. Un personal de salud mental que quiera ayudar a las personas en duelo necesita: 1. Conocer el proceso del duelo. 2. Tener experiencias vitales de contacto con el sufrimiento humano.

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OBJETIVO - Brindar un espacio para la expresión emocional. - Aceptar la realidad de la pérdida. - Repotencializar los recursos internos de la persona, que faciliten el proceso de adaptación a su nueva situación de vida personal y familiar. MATERIAL Usar procedimientos según el grupo etáreo. NUMERO DE PARTICIPANTES Puede realizarse de manera: a. Individual, o b. Grupal (de 03 a 08 personas). DURACION a. Individual: De 30 a 45 minutos. b. Grupal: 90 minutos. SESIONES a. Individual: En promedio tres. b. Grupal: En promedio seis. DESCRIPCIÓN DE PROCEDIMIENTOS MANEJO DEL DUELO EN ADOLESCENTES Y ADULTOS

1. Estimular la verbalización de los sentimientos. -

-

El facilitador establecerá inicialmente una relación de confianza con el usuario. En este espacio se facilitará la expresión de las emociones de gran intensidad que necesitan ser manifestadas y aceptadas para acomodarse a la ausencia de la pérdida (sea esta humana o material). El facilitador no emitirá ningún comentario porque el duelo requiere actividad por parte del doliente y eses trabajo es muy valiosos para el proceso. Al finalizar esta fase de acercamiento inicial con la persona afectada, el facilitador habrá logrado tranquilizarla y acompañarla en el proceso, fortaleciendo el vínculo entre ambos y estableciendo el compromiso de una próxima reunión.

2. Señalamiento continuo de la realidad. - El facilitador continuamente reforzará el principio de realidad, pues al hacerlo fortalece los límites reales del yo del usuarios, repotenciando sus propios recursos internos. Estos a su vez dependen de los comportamientos de adaptación de la persona afectada, del grado de confianza en sí misma y del

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nivel de madurez e inteligencia, aspectos que se relacionan positivamente con una buena resolución del duelo. El antecedente de haber padecido otras pérdidas en eventos o situaciones previas, y de haber superado los efectos del duelo de una manera positiva, puede convertirse en un mecanismo facilitador para que el usuario reconozca sus propias capacidades para sobrevivir a las secuelas de una situación traumática semejante. -

Otro de los recursos internos que maneja la persona es la posibilidad de expresar el duelo durante las sesiones.

3. Fortalecer la autoafirmación y el sentimiento de esperanza. - El facilitador ayudará a tomar la iniciativa de ejercitar modelos asertivos de resolución de situaciones difíciles y apoyará que estos sean ensayados. - Todo logro en las nuevas actitudes, pensamientos y sentimientos con respecto a la pérdida serán reconocidos verbal y afectivamente. - Una vez logrado el paso anterior, el facilitador deberá reflejar genuina confianza en la soluciones verbalizadas por el usuario, y en la capacidad que tiene este en adaptarse a su nueva situación. - También el facilitador estimulará en el usuario el interés por reasumir actividades placenteras que realizaba hasta antes de la pérdida.

MANEJO DEL DUELO EN NIÑOS

En primer lugar, se debe captar la atención de los niños y establecer una adecuada relación empática; luego de esto, el personal de salud mental podrá aplicar las siguientes técnicas a los niños o niñas entre los 5 y 12 años de acuerdo a la madurez emocional: ™ Dramatización con Títeres Material: 05 títeres o muñecos de trapo de acuerdo a las características de cada región (papá, mamá, hijo, hija, perro o gato).

Procedimiento: 1. Se inicia con un ejercicio de integración, utilizando uno de los títeres. El personal de salud mental realiza movimientos con la boca del títere : boca abierta, boca grande, chiquita, alegre, triste, boca aburrida, boca con miedo, boca con enojo, etc 1 ; los niños, la / lo siguen, haciendo las mismas expresiones que el títere. 1

Tal y como se llevó a cabo en el ejercicio de integración del Protocolo Inicial para niños de 5 a 12 años.

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Posteriormente, se alcanzará el títere a cada uno de los niños, estableciéndose de esta manera un juego de roles que facilite la expresión emocional a través de la simbolización. 1. Seguidamente, el personal de salud dramatizará la siguiente narración con dos de los títeres. El perrito se ha muerto En casa reina un ambiente triste, todo se ha vuelto silencioso. El perrito de Ana / Luis se ha muerto. Ana / Luis no pueden imaginarse que el perrito a partir de ahora ya no estará con ellos. Ana / Luis querían mucho a su perrito y ahora, ¿no podrán verlo nunca más? Luego de esto, los niños pueden preguntar: ¿duele morirse? ¿dónde se van los animales o la gente cuando uno se muere? ¿qué significa irse al cielo?; el facilitador debe contestar las preguntas de manera concisa y en un lenguaje simple, también se pueden dar ejemplos de respuestas. ™ Dinámica de Apoyo Emocional Material: • 30 Hojas de formato de apoyo N°1 2 • 30 Hojas de formato de apoyo N º2 3

Procedimiento: 1. El personal de salud mental pide a los niños/as: cerrar los ojos e irse con la imaginación a un lugar donde se sientan tranquilos y salvo.

Una vez ahí, y con los ojos aún cerrados, se les pide que: con el pulgar de una mano toquen la palma de la otra mano. Ahí , donde se tocaron, hay un botón invisible para que en el futuro, con solo tocarlo puedan volver a ese lugar seguro . 2. Luego el personal de la salud mental les dice: Levanten la mano los que han ido a la costa / sierra o selva; ahora levanten la mano los que han ido al polo norte; ahora los que tienen 2 3

Ver Anexo 1 Ver Anexo 2

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problemas para dormir; ahora los que tienen miedo; ¿cuántos niños sienten todavía tristeza? ¿quién tiene pesadillas en las noches? ¿quiénes están enojados? ¿quiénes recuerdan a menudo el terremoto / incendio / huayco / lluvia / nieve ( etc.) ? En el transcurso de esta actividad, el CPE registrará el nombre de los niños que levanten la mano y den respuestas cuyos contenidos pueden ser considerados indicadores de trastornos emocionales, por si requieren atención individual. •

También se puede utilizar el formato de apoyo N° 1 ó 2, para que los niños expresen gráficamente la experiencia vivida 4 .

3. El personal de salud mental prosigue: Es normal que algunos niños y niñas se sientan así; ya que ellos vivieron una experiencia diferente, por lo que es normal que tengan esos sentimientos. También es normal tener sentimientos diferentes a los de otros niños, pues cada quién siente distinto y eso es normal (el objetivo es validar los signos y síntomas del duelo). 4. Para concluir, el personal de salud mental dirá: Es importante que le cuenten a quien más confianza le tengan como se sienten, hablar los va a ayudar a sentirse mejor (el objetivo es ayudar al proceso de recuperación). ™ Dibujo Libre Material: 50 Hojas de papel bond A4. 20 Cajas de crayolas o colores x 12 unidades. 20 Lápices Mongol N° 2.

Procedimiento: 1. Se les pide a los niños que escriban su nombre y edad en cada hoja de papel (en letra pequeña, para que no ocupen toda la hoja). Si los niños no saben escribir, los miembros del CPE lo harán por ellos.

4

Ver Anexo 1 y 2

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2. Inmediatamente se solicita a cada niño (a) que dibuje lo que quiera. Los integrantes del CPE se colocan detrás del niño (en cuclillas o sentados)Los integrantes del CPE deben de numerar los dibujos en el orden en que fueron dibujados, con el objetivo de estudiar más tarde el procesamiento del material gráfico. Conforme los niños dibujan, los integrantes del CPE los observan, pasando por detrás de ellos constantemente a fin de detectar a los niños que están presentando síntomas resaltantes mientras dibujan (p.e. usar solo el color negro, hacer trazos caóticos, hacer solo rayas, solo genitales, omisión de manos, omisión de dedos, cabeza sin detalles,etc;). 3. Cuando el niño haya terminado, se le puede preguntar que dibujó. Si el niño no contesta, no importa, puede hacer otro dibujo y el terapeuta seguirá haciéndole la misma pregunta en el subsiguiente dibujo. 4. El personal de salud mental debe mantener en todo momento una actitud cálida y de respeto hacía el niño (evitando hacer comentarios). 5. Los integrantes del CPE guardan todos los dibujos, cerciorándose de que tengan nombre y edad. Esto es importante para estudiarlos posteriormente, e identificar a los niños que de acuerdo a los indicadores gráficos y comportamentales, necesitan ayuda especializada.

™ Juego Material: Una caja de juego terapéutica. Procedimiento: 1. Tenemos que desarrollar la habilidad de jugar con una niña o niño y poder estar con disponibilidad de escucha y atención para lo que él o ella quieran comunicarnos. El juego es la vía más efectiva para trabajar los sentimientos. 2. A través de los juguetes una niña o niño podrán manifestar y solucionar poco a poco, los conflictos vividos, o los problemas surgidos en relación a pérdidas de familiares, juguetes, mascotas, etc; esto se puede lograr a través de la escenificación lúdica, pues así se re – crean los contextos dolorosos condensando los diversos aspectos del trauma en imágenes representativas y más manejables.

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3. Nunca se debe inducir a usar un cierto juguete, ni tampoco que pase mucho tiempo utilizándose el mismo objeto. Los juguetes serán presentados y cada uno escogerá con cuál quiere iniciar su juego 5 . ™ Cuentos Material: Hoja impresa con los cuentos. Procedimiento: 1. El personal de salud mental iniciará la narración de los cuentos y dejará las preguntas abiertas al diálogo, propiciando de esta manera que los niños o niñas puedan vivenciar sus penas y expresar sus penas a través del intercambio dialógico. 2. Se deberá facilitar que niños y niñas comprendan los diversos aspectos del trauma , mediante la identificación con diversos personajes de los cuentos ideados para tal fin. . 3. En el caso de que la expresión emocional sea difícil de controlar, el CPE brindará soporte y solicitará la intervención del especialista. 4. El personal de salud mental evitará hacer interpretaciones frente a los niños.

El Pajarito Había una vez tres pajaritos: el papá, la mamá y su pequeño pichoncito. Los tres dormían tranquilamente en el nido, sobre una rama. Pero un día, un fuerte viento (lluvia / temblor, etc) sacudió ese árbol, y el nido se cayó al suelo. Los tres pajaritos se despertaron enseguida. El papá voló entonces hacia un árbol y la mamá al otro ¿Qué hizo el pequeño pajarito que ya sabía volar un poco?

El Viaje Una vez una persona de una familia, se subió a un tren y se fue muy lejos, para no volver nunca más ¿Quién era? La Noticia Una vez, un niño/a volvía de la escuela (o de un paseo); estaba por entrar a su casa, pero cuando llegó a la puerta se encontró con su tía, que le dijo:

5

El facilitador seguirá las pautas de la terapia de juego , según modelo de preferencia.

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no comiences las tareas, primero tengo que darte una noticia ¿Qué le dijo la tía? El Sueño Una vez un niño/a se despertó por la mañana muy, pero muy cansado. Al despertar dijo: Ay, que sueño tan feo he tenido ¿Qué soñó el niño/a? Después se duerme de nuevo y esta vez tienen un sueño hermoso. Viene un hada y le dice: Puedo satisfacer todos tus deseos; dime todo lo que quieras y yo te tocaré con mi varita mágica y lo que quieras se hará realidad ¿Qué pedirá el niño/a?

™ Relajación Rápida Procedimiento: 1. El personal de salud mental empleará la relajación rápida como una forma de recreación para reforzar la concentración y el control mental. Para ello se realizará el siguiente ejercicio, el que deberá ser ensayado primero por algún miembro del personal de salud a fin de facilitar que los niños puedan reproducirlo. Los pasos a seguir son: Paso 1: Pedir al niño que cierre los ojos. Paso2: Con los ojos cerrados, solicitarle que fije su atención y se concentre en una imagen (un dibujo animado, un lugar seguro, etc.) con la que se sienta tranquilo y relajado. Paso 3: Seguidamente, siempre con los ojos cerrados, se le dirá que realice tres a cuatro respiraciones abdominales profundas (de acuerdo al ensayo ejercitado previamente). Paso 4: Proseguiremos solicitándole al niño que afloje los músculos de su rostro, tórax, brazos y piernas. Paso 5: Se finalizar con una respiración profunda, abriendo lentamente los ojos.

2. Al terminar con la relajación se hará énfasis en el sentimiento de tranquilidad experimentado en ese momento, y se propiciará reproducir la experiencia ante nuevas situaciones de estrés. 43

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Durante este procedimiento, los demás profesionales en salud mental, forman un Cuerpo de Protección Emocional (CPE) alrededor de los niños, para estar pendientes de sus reacciones emocionales y auxiliarlos cuando se considere necesario o derivarlos al profesional especialista si se requiere.

PROTOCOLO DE ACOMPAÑAMIENTO EMOCIONAL EN SITUACIONES DE RECONOCIMIENTO DE VÍCTIMAS DE DESASTRES

OBJETIVO -

Brindar apoyo emocional a los familiares que participarán en el reconocimiento de las víctimas (ej.: terremotos, incendios, huaycos, accidentes, etc;). Constituir un cuerpo de protección emocional a cargo de los profesionales en salud mental. Ofrecer a los familiares de las víctimas los auxilios básicos en salud mental al inicio del proceso de duelo.

MATERIAL Los integrantes del equipo de apoyo emocional estarán plenamente identificados por un vestuario que los distinga de los demás colaboradores, cada uno debe portar un fotocheck con su nombre claramente legible.

NÚMERO DE PARTICIPANTES Indeterminado

DURACION De 5 a 30 minutos PROCEDIMIENTO Se desarrollará en tres etapas claramente definidas: a) Etapa informativa (Briefing) b) Etapa de acompañamiento c) Etapa de aceptación de la realidad del momento

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ETAPA INFORMATIVA (BRIEFING)

-

Puede realizarse tanto de manera individual como grupal (no más de 12 personas).

-

El profesional de salud mental deberá estar previamente previamente informado de: 1. La necesidad de un entrenamiento previo en lo que es el manejo del impacto emocional y en cómo dar soporte emocional en estos casos. 2. Los sucesos previos y de las condiciones en que se encuentran los cadáveres de las víctimas del evento; así como de algunos dispositivos legales.

-

El profesional de salud mental se presentará y solicitará permiso a los familiares de las víctimas presentes, comunicándose con palabras sencillas y cálidas. Así mismo deberá buscar un espacio donde pueda dialogar tranquilamente con ellos.

-

Los pasos a seguir en el proceso de reconocimiento son: 1. Acompañar a los familiares en su dolor. 2. No brindar información a los medios de comunicación sin el permiso de la institución a quien uno pertenece y de los familiares presentes. 3. Antes de la identificación del cuerpo en la morgue, es necesario preparar psicológicamente al familiar o familiares, informándoles cómo es el ambiente al que se ingresará y las condiciones en las que se encuentran los cadáveres. 4. Cada vez que uno se comunique con los familiares, deberá utilizar el nombre de la víctima : son ustedes los padres de............... o son ustedes los familiares de.............. 5. Continuar la conversación con los familiares utilizando siempre el nombre de la víctima , evitando referirse a ella con palabras tales como : el cuerpo o el fallecido. 6. No dejar solos a los familiares ni ante el reconocimiento de la víctima, ni durante la salida de la morgue o del lugar en donde está el cuerpo. 7. Responder honestamente a todas las preguntas (para ello se deberán conocer los hechos) sin dar más detalles de los requeridos. 8. Al final de esta actividad de acompañamiento, se anotarán los datos de la persona a quien se le brindó el apoyo y se le brindará información respecto a la red del MINSA que está a su disposición.

-

El profesional de salud mental debe utilizar técnicas que ayuden a disminuir los niveles de ansiedad de los familiares de las víctimas.

ETAPA DE ACOMPAÑAMIENTO

Antes: -

El acompañante se presentará al familiar señalándole que será el encargado de guiarlo durante todo el proceso de reconocimiento. 45

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-

El acompañante debe mostrar una actitud solidaria y de respeto a los sentimientos y emociones del familiar desde el inicio.

Durante: - El acompañante tomará del brazo o si es posible pasará su brazo por encima del hombro de la persona, estrechándolo con fuerza pero sin lastimar el hombro opuesto. Si los familiares de la víctima son dos personas, el acompañante irá en medio cogiendo con sus manos los hombros opuestos de las dos personas. - El acompañamiento debe realizarse a una sola persona y excepcionalmente a dos. - El acompañante debe señalar continuamente la realidad del momento. - No se utilizarán frases que minimicen los hechos. - No se utilizarán frases de compasión , y menos de humor negro. - No se debe criticar ninguna reacción del familiar. Después: - Si el familiar reconoce a la víctima, se aplicará el protocolo de duelo, para lo cual se derivará el caso al especialista presente. - Si el familiar no reconoce a la víctima, se le explicarán las posibilidades reales de su búsqueda. - El acompañante no debe dejar solo al familiar bajo ningún motivo hasta llevarlo al lugar donde están sus otros familiares. - En caso de ser necesaria la intervención psiquiátrica, se acompañará al familiar al lugar correspondiente. ETAPA DE ACEPTACIÓN DE LA REALIDAD DEL MOMENTO

En esta fase se aplicará el Protocolo de Duelo descrito anteriormente 6 , puesto que contiene las pautas y recomendaciones necesarias para realizar un efectivo acompañamiento a los familiares de las víctimas.

CAPITULO II

6

Ver Capítulo I.

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SEGUNDO NIVEL DE INTERVENCIÓN El segundo nivel de intervención se desarrolla a los 30 días post –evento.

OBJETIVOS 1. Monitoreo y seguimiento de las desmovilizaciones realizados por el personal capacitado. 2. Detección de personas con trastornos en salud mental 3. Intervención específica en los casos identificados.

PROCEDIMIENTO 1. Monitoreo y seguimiento de las desmovilizaciones realizados por el personal capacitado. Para desarrollar el monitoreo de las acciones realizadas, se aplicará una ficha de monitoreo y supervisión.

FICHA DE MONITOREO Y SUPERVISIÓN 1.

Tipo de evento: ..................................... Fecha: ............................................. ……………………………………………………………………………………….. Lugar Anexo Distrito ......................................................................................................................... Provincia Departamento Región

Fecha de supervisión ( ) o monitoreo ( ) :……………………………………………..

2.

Responsables de las actividades en salud mental:

Nº

APELLIDOS Y NOMBRES

PROFESIÓN CAPACITADOS Si No

47

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Si Si Si Si

3.

No No No No

Actividades realizadas:

3.1

Aplicación de Fichas de Tamizaje

FECHA: De: ...... A: ........ De: ...... A: ........

3.2

ACTIVIDAD Aplicación de cuestionario RQC. Aplicación de fichas de tamizaje SRQ

NIÑOS H M

ADOLESCENTES

NÚMERO DE SESIONES

ADOLESCENTES

H

M

ADULTOS H M

Desmovilización Emocional

FECHA: ACTIVIDAD

H

M

ADULTOS H M

De: ...... Desmovilización A: ........ emocional (Equipo de primera respuesta) De: ...... Desmovilización A: ........ emocional (Población afectada)

3.3

Aplicación de Protocolos

FECHA ACTIVIDAD

NÚMERO DE SESIONES

NIÑOS H M

TOTAL

De: ...... Aplicación de protocolos A: ........ De: ...... Aplicación de protocolos A: ........

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3.4

Capacitación

FECHA

ACTIVIDAD

De: ...... A: ........ De: ...... A: ........ De: ...... A: ........

Capacitación educación

De: ...... A: ........

personal

de

Capacitación a de.........................

personal

Capacitación a de..........................

personal

Capacitación a de.........................

personal

NIÑOS

ADOLESCENTES

ADULTOS

TOTAL

ADOLESCENTES

ADULTOS

TOTAL

Casos Captados

SEXO Masculino Femenino TOTAL

3.7

a

Casos Identificados:

SEXO Masculino Femenino TOTAL

3.6

PARTICIPANTES HOMBRES MUJERES

Capacitación a personal de salud

De: ...... A: ........

3.5

NÚMERO

NIÑOS

Diagnósticos (CIE 10)

TRASTORNO

CÓDIGO

49

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3.8

Casos Atendidos (Número)

SEXO Masculino Femenino TOTAL

3.9

ADOLESCENTES

ADULTOS

TOTAL

ADOLESCENTES

ADULTOS

TOTAL

Continuadores

SEXO Masculino Femenino TOTAL

4.

NIÑOS

NIÑOS

Personal del sector salud involucrados

PROFESIÓN

ESPECIALIDAD

NÚMERO

Médicos Psicólogos Enfermeras Odontólogos Trabajadoras sociales Otros:

5.

Población beneficiaria estimada: ................................ Población beneficiaria atendida: .................................

6.

Limitaciones percibidos por el equipo de salud mental: ........................................................................................

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........................................................................................ ........................................................................................ ........................................................................................ ........................................................................................ ..................................................................................................

7.

Lugares donde se realizan las actividades de intervención Establecimiento de Salud ( ) Municipalidad ( ) Centros Educativos ( ) Iglesia ( ) Otros (especifique)..................................................................

2. Detección de personas con trastornos en salud mental. Se utilizaran los siguientes instrumentos: 9 Escalas de Hamilton para ansiedad y depresión 7 9 Test para identificar Trastorno de estrés postraumático8 9 SRQ (adolescentes y adultos) 9 9 RQC (niños) 10

3.

Intervención específica en los casos identificados. Para desarrollar la intervención con las personas afectadas, se utilizarán como instrumentos: o El Protocolo de atención a pacientes con trastorno por estrés postraumático (TPET)F43.1 o Los criterios diagnósticos según la CIE 10 y según el DSM IV.

7

Ver Anexo 3 Ver Anexo 4 9 Ver Capítulo I 10 Ver Capítulo I 8

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PROTOCOLO DE ATENCIÓN A PACIENTES CON TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO (TPET) F43.1

DEFINICIÓN Se entiende por trastorno por estrés postraumático (TPET) a una severa reacción patológica, cuyo factor causante es un suceso traumático. El efecto de este último se manifiesta en el organismo, cronificándose y modificando la neurobiopsicología de la persona afectada. El TPET no se genera sin un acontecimiento traumático, pero este acontecimiento por sí mismo no garantiza el desarrollo del cuadro. Es importante que exista una vulnerabilidad previa, o factores de riesgo en el sujeto para que ello ocurra; además los síntomas de la enfermedad sin tratamiento y, según su evolución, pueden persistir o resurgir periódicamente. OBJETIVOS 4.1 Diagnosticar/ Confirmar diagnóstico 4.2 Indicar de inmediato el tratamiento específico 4.3 Reducir la severidad del episodio. 4.4 Reducir las consecuencias psicosociales del episodio 4.5 Disminuir la morbilidad del TPET 4.6 Mejorar la calidad de vida NIVEL DE ATENCIÓN - Tratamiento ambulatorio en los servicios de salud que cuenten con Psiquiatras o Psicólogos capacitados. - Hospitalización en centros especializados.

OBJETIVOS DE LA ATENCIÓN AMBULATORIA / HOSPITALIZACIÓN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Reducir la frecuencia y severidad de los síntomas intrusivos 11 Reducir la tendencia a interpretar los estímulos entrantes como reactivaciones del trauma Reducir la hiperactivación condicionada a estímulos reminiscentes del trauma Reducir las conductas evitativas Mejoría de la depresión y de la anestesia afectiva Reducir los síntomas disociativos o psicóticos en caso se presenten Reducir la impulsividad y la agresión dirigida hacia sí mismo y los demás.

11

Los síntomas intrusivos se refieren a la rememoración no deseada del evento traumático. Estos síntomas aparecen repentinamente apoderándose de la mente de la persona ( acción de intrusión) y generan un grado considerable de ansiedad y temor (sobresaltos, pensamientos invasores, preocupación, pesadillas, etc;) (J.Flaherty, R.Channon et al, 1991)

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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS El desarrollo de estrategias de intervención efectivos en el tratamiento del Trastorno de Estrés Postraumático requiere de métodos de diagnósticos cada vez más precisos, la CIE – 10 y el DSM – IV son instrumentos que poseen criterios diagnósticos aceptados tanto por la OMS como por la Asociación Psiquiátrica Americana. Criterios diagnósticos según la CIE-10 (OMS, 1992) Trastorno de Estrés Postraumático (F43.1) o Surge como respuesta tardía a un evento estresante o a una situación de naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrófica, que causarían por sí mismos malestar generalizado en un número mayoritario de personas. o Ciertos rasgos de personalidad (ej.: compulsivos o asténicos), o antecedentes de enfermedad neurótica pueden predisponer el padecimiento de la enfermedad, disponer un descenso en el umbral de la aparición del síndrome o agravar su curso. o Sus características: episodios reiterados de reviviscencias o sueños, persistente sensación de “entumecimiento” emocional, desapego, falta de capacidad de respuesta, anhedonia y evitación de todo lo que evoca el trauma. o Suelen temerse e incluso evitarse, las situaciones que recuerdan o sugieren el trauma. o Pueden presentarse estallidos agudos de miedo, pánico o agresividad, desencadenados por estímulos que evocan un repentino recuerdo, una actualización del trauma o de la reacción original. o Estado de hiperactividad vegetativa con hipervigilancia e incremento de la reacción de sobresalto e insomnio. o Los síntomas se acompañan de ansiedad y/o depresión, y no son raras las ideaciones suicidas. o El consumo excesivo de sustancias o alcohol puede ser un factor agravante del cuadro. o Comienza con un período de latencia luego del trauma cuya duración varía desde unas pocas semanas hasta meses. o El curso es fluctuante, pero se puede esperar la recuperación, en la mayoría de los casos.

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o En algunos casos el trastorno puede tener durante muchos años un curso crónico y evolucionar hacia una transformación persistente de la personalidad. o Se diagnostica si aparece dentro de los seis meses posteriores a un hecho traumático. Establecer un diagnóstico fuera de este término es posible cuando sus manifestaciones clínicas son típicas y la alternativa de otro diagnóstico no es viable. Deben estar presentes: las evocaciones o representaciones del acontecimientos en forma de recuerdos o imágenes (vigilia) o de ensueños reiterados. Suelen estar: el desapego emocional, el embotamiento afectivo, la evitación de estímulos relacionados al trauma. Los síntomas vegetativos, los trastornos del estado de ánimo y el comportamiento anormal contribuyen también al diagnóstico.

Criterios diagnósticos según el DSM-IV (APA,1994) Trastorno por Estrés Postraumático (309.81)(F43.1) A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han existido (1) y (2): 1. La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás. 2. La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos. (En los niños estas respuestas pueden expresarse en comportamientos desestructurados o agitados) B. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través de una (o más) de las siguientes formas: 1. Recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones. (En los niños pequeños esto puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos característicos del trauma) 2. Sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar. (En los niños puede haber sueños terroríficos de contenido irreconocible) 3. El individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático está ocurriendo (se incluye la sensación de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse). (Los niños pequeños pueden reescenificar el acontecimiento traumático específico)

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4. Malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático. 5. Respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático. C.

Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican tres (o más) de los siguientes síntomas: 1. Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumático. 2. Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma. 3. Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma. 4. Reducción acusada del interés o la participación en actividades significativas. 5. Sensación de desapego o enajenación frente a los demás. 6. Restricción de la vida afectiva (p. ej.: incapacidad para tener sentimientos de amor) 7. Sensación de un futuro desolador (p. ej.: no esperar obtener un empleo, casarse, formar una familia o, en definitiva, llevar una vida normal)

D. Síntomas persistentes de aumento de la activación (arousal) (ausente antes del trauma), tal y como indican dos (o más) de los siguientes síntomas: 1. 2. 3. 4. 5.

Dificultades para conciliar o mantener el sueño Irritabilidad o ataques de ira Dificultades para concentrarse Hipervigilancia Respuestas exageradas de sobresalto

E. Estas alteraciones (síntomas de los criterios B, C y D) se prolongan más de un mes. F. Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Especificar si es : Agudo: si los síntomas duran menos de 3 meses Crónico: si los síntomas duran 3 meses o más Especificar si es :

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De inicio demorado: entre el acontecimiento traumático y el inicio de los síntomas han pasado como mínimo 6 meses.

Diagnóstico diferencial del trastorno por estrés postraumático o o o o o o o o o o o o

Trastorno Adaptativo Trastorno por estrés agudo Distimia y depresión mayor Trastorno de Ansiedad Generalizada Trastornos fóbicos Trastorno de pánico Trastorno de sueño Abuso de sustancias Trastornos mentales orgánicos Trastorno Obsesivo Compulsivo Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos Simulación

INTERVENCIÓN ESPECÍFICA PROCEDIMIENTOS AUXILIARES

A. Estado basal del paciente: Hemograma, hemoglobina, hematocrito, pruebas hepáticas, glicemia, urea y creatinina; examen completo de orina; pruebas serológicas; EEG, ECG. B. Perfil neuropsicológico y social: Evaluación psicológica: personalidad, organicidad, pensamiento, C.I. Evaluación neuropsicológica Evaluación social Utilización de instrumentos de evaluación de experiencias traumáticas. TRATAMIENTO

Tratamiento Farmacológico La elección del fármaco se basa de acuerdo a los criterios siguientes: ƒ Perfil de acción clínica ƒ Historia de respuesta previa del paciente ƒ Respuesta subjetiva al inicio del tratamiento Clase de Fármacos ISRS

Medicación específica Sertralina Fluoxetina

Dosis (mgr/día) 50 – 200 20 – 80

Indicaciones Mejoría global y de los síntomas B, C y D.

Reduce síntomas

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asociados (rabia, agresión, ideas suicidas, inpulsividad). Actúan sobre TP, FS, TOC 12, y Depresión

Mayor.

TRICÍCLICOS

Amiptriptilina

Ansiolíticos

Clonazepam

Antirrecurrenciales

Carbamacepina Valproato

100 – 300 1–4 600 – 1000 750 – 1500

Reducen síntomas B. Efectos adversos digestivos y cardiovasculares Ansiolítico efectivo y agente antipánico.

Efectivo en síntomas B y D. Efectivo en síntomas C y D y en el Trastorno Afectivo Bipolar.

Tratamiento psicosocial

• • •

Terapia conductual Terapia cognitivo conductual Terapia psicodinámina

Fases de tratamiento 1. Fase de estabilización: su duración es de 3 semanas a 3 meses. 2. Fase de mantenimiento: por lo menos un año, con controles periódicos de seguimiento. 3. Fase de discontinuación: la reducción debe hacerse lentamente, evitando los síntomas de abstinencia o tolerancia.

CRITERIOS DE ALTA, CONTROL, REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Se procederá al alta con la remisión de los síntomas: 1. Seguimiento ambulatorio en establecimientos de salud 2. Referencia a Hospital de III , IV nivel por patología médica asociada, que requiera atención clínica especializada. 3. Contrareferencia a establecimientos de salud de origen luego de dos consultas de seguimiento

12

TP : trastorno de Pánico/ FS : Fobia Social / TOC : Trastorno Obsesivo Compulsivo.

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COMPOSICIÓN DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO ƒ ƒ ƒ ƒ

Psiquiatra Psicólogo Trabajador Social Enfermero

CAPITULO III TERCER NIVEL DE INTERVENCIÓN El tercer nivel de intervención se realiza mediante un seguimiento periódico durante los doce meses posteriores al evento.

1. OBJETIVOS 2. Supervisión de las acciones realizadas tanto en el primer como el segundo nivel de intervención. 3. Detección de casos nuevos. 4. Intervención especifica en los casos nuevos identificados. 5. Seguimiento de casos.

2. PROCEDIMIENTO 1.

Para la supervisión de las acciones realizadas en los niveles anteriores, se utilizará la ficha de supervisión y monitoreo.

2.

Para la detección de casos nuevos, se utilizará: • Escalas de Hamilton para ansiedad y depresión 13. • Test para identificar el Trastorno de estrés postraumático 14. • SRQ (adolescentes y adultos) 15. • RQC (niños) 16.

3.

Para la intervención específica de los casos nuevos, se utilizarán: •

Protocolo de depresión y ansiedad (MINSA) 17.

13

Ver Anexo 3. Ver Anexo 4 15 Ver Capítulo I 16 Ver Capítulo I 17 Ver Anexo 5 14

58

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•

4. .

Protocolo de atención para el paciente con trastorno de estrés postraumático 18

Para el seguimiento de los casos se utilizarán: • •

Historia clínica. Escalas de Hamilton para ansiedad y depresión.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

18

Ver Capítulo II

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ANEXO 1 Hoja de Apoyo Nº 1 ( Insertar archivo : For1.jpeg)

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ANEXO 2 Hoja de Apoyo Nº 2 ( Insertar archivo : For2.jpeg)

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ANEXO 3

ESCALA DE ANSIEDAD DE HAMILTON MODIFICADA PACIENTE:......................................................................EDAD:............... SEXO: M F FECHA:................... 1. ANSIEDAD Este ítmen cubre el estado emocional de incertidumbre acerca del presente y del futuro inmediato extendiéndose desde la preocupación, la inseguridad, la irritabilidad y la aprensión, hasta el miedo abrumado (Referido a manifestaciones emocionales de ansiedad). 0. El paciente ho ha variado el nivel de inseguridad o irritabilidad habituales en él. 1. Es dudoso que el paciente esté más inseguro o irritable de lo habitual 2. El paciente expresa con claridad que está en un estado de ansiedad, aprensión o iirtabilidad que puede resultarle difícil de controlar. Esto ocurre sin llegar a repercutir en la vida diaria del paciente, porque la preocupación aún afecta únicamente a asuntos de poca importancia. 3. La ansiedad o inseguridad es en algunos momentos más difícil de controlar porque la preocupación se refiere a daños o desgracias importantes que pueden ocurrir en el futuro. Por ejemplo, la ansiedad puede ser experimentada como pánico; es decir, un miedo abrumador. En algunas ocasiones la aniseda ha interferido la vida cotianan del paciente. 4. La Sensación de miedo está presente tan a meundo que interfiere de forma notoria con la vida diaria del paciente. 2. TENSIÓN E INQUIETUD INTERNA Este ítem incluye la incapacidad para relajarse, tensiones corporales, temblores, cansancio e inquietud) (Referido a manifestaciones corporales de ansiedad). 0. El paciente no está ni más ni menos tenso que habitualmente 1. El paciente indica que está algo más inquieto y tenso de lo habitual 2. El paciente expresa claramente ser incapaz de relajarrse, estar lleno de inquietud interna que le es dificíl de controlar, pero aún sin que esto repercuta en su vida cotidiana, 3. La inquietud interna es tan intesnsa que en ocasiones ha interferido en las ocupaciones diarias del paciente. 4. Las tensiones y la inquietud interfieren constantemente en la vida y las ocupaciones del paciente. 3. TEMORES Este tipo de ansiedad que surge cuando el paciente se encuentra en situaciones especiales. Estas situaciones pueden ser el estar en habitaciones abiertas o cerradas, hacer colas, subir un autobús o aun tren. En niños y adolescentes averiguar sobre temor a la oscuridad, animales, alturas, hablar en público, ir al colegio, sangre, inyecciones. El paciente puede

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experimentar alivio al evitar estas situaciones. Es importante que en esta evaluación se observe si a lo largo del episodio presente ha habido más ansiedad fóbica que habitualmente. 0. Ausente 1. Dudoso 2. El paciente ha experimentado anisedad fóbica, pero ha sido capaz de combatirla. 3. Al paciente le ha resultado difícil luchar contra la ansiedad fóbica o dominarla, de modo que ésta ha interferido en cierta medida en su vida y sus ocupaciones habituales. 4. La ansiedad fóbica ha interferido claramente en la vida cotidiana y las ocupaciones del paciente. 4.INSOMNIO Este ítem abarca la experiencia subjetiva del paciente en cuanto a la duración del sueño (horas de sueño por cada periodo de 24 horas) y profundidad del sueño (sueño superficial e interrumpido vs. Sueño profundo y continuo). La puntuación se basa en lo ocurrido en las tres noches precedentes. Nota: No deberá tenerse en cuenta en la valoración la administración de sedantes o hipnóticos. 0. Duración y profundidad del sueño habituales. 1. La duración del sueño podría estar ligeramente disminuida (por ejemplo, por dificultades en la conciliación del sueño), pero no hay cambios en la profundidad del sueño. 2. Aquí la profundidad del sueño también se halla reducida de manera que éste es más superficial. El sueño considerado globalmente está algo alterado. 3. Tanto la duración como la profundidad del sueño ha cambiado notablemente. Los periodos de sueño recortado sólo suman unas pocas horas en cada periodo de 24 horas. 4. Existe dificultad para averiguar la duración del sueño, ya que su profundidad es tan ecasa que el paciente hable de cortos periodos de adormecimiento o modorra pero no de sueño verdadero. 5. DIFICULTADES EN LA CONCENTACIÓN Y MEMORIA Este ítem abarca las dificultades en la concentración, en el tomar decisiones acerca de los asuntos cotidianos y en la memoria. 0. El paciente no tiene ni más ni menos dificutlaades que de costumbre en la concentración y en la memoria. 1. Es dudoso que el paciente tenga dificultades en la concentración y/o memoria. 2. Al paciente le cuesta concentrarse en sus ocupaciones rutinarias habituales a pesar de esforzarse intensamente en ello 3. Dificultades más notables en la concentración, memoria o en la capacidad parra tomar decisiones. Por ejemplo, tiene problemas para leer un artículo en el periódico o para seguir un programa de televisión. Se puntúan 3 siempre y cuando la concentración o la pobreza de la memoria no hayan influido claramente en la entrevista. 4. En caso que durante la entrevista el paciente haya mostrado dificultades de concentración y/o mnésicas, y/o cuando las decisiones se tomen con un retraso considerable.

6. ANIMO 66

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Este ítem abarca la comunicación verbal como no verbal, de tristeza, depresión, abatimiento, desamparo y desesperanza. 0. Animo normal. 1. Si existe dudas acerca de que el paciente esté más abatido o triste de lo habitual. Por ejemplo, el paciente indica de una forma vaga que está más deprimido que de costumbre. 2. Si el paciente está más claramente preocupado por experiencias displacenteras aunque sin llegar a sentirse en un estado de indefensión o desesperanza. 3. El paciente muestra claros signos no verbales de depresión y/o desesperanza. 4. La entrevista está dominada por los comentarios del paciente acerca de su abatimiento y su desesperanza o por sus manifestaciones no verbales. No se consigue distraer al paciente de estos temas a lo largo de la entrevista. 7. SINTOMAS SOMATICOS GENERALES (SINTOMAS MUSCULARES) Este ítem incluye debilidad, rigidez, molestias musculares vagas o dolor que se localiza de forma más o menos difusa en los músculos. Por ejemplo, dolor en la mandíbula o en el cuello. 0. El paciente no siente molestias musculares vagas ni mayor rigidez de la habitual. 1. El paciente presenta molestias musculares vagas o mayor rigidez de la habitual. 2. Los síntomas han alcanzado el grado de dolor. 3. El dolor muscular interfiere en alguna medida con la vida cotidiana y las ocupaciones del paciente. 4. Las algías musculares se hallan presentes la mayor parte del tiempo e interfieren claramente con la vida cotidiana y las ocupaciones del paciente. 8. SINTOMAS SOMATICAS GENERALES (SENSORIALES) Este ítem explora los órganos de los sentidos, desde un aumento de la fatigabilidad y una debilidad, hasta una verdadera alteración funcional de los sentidos. Se incluye: tinnitus, visión borrosa, oleadas de calor y frío, y sensaciones de picazón. 0. Ausente 1. Es dudoso que el paciente presente tinnitus, visión borrosa, oleadas de calor y sensaciones de picazón. 2. Las sensaciones de presión en el oído alcanzan el carácter de zumbidos de oídos; en los ojos se manifiestan como alteraciones visuales; y en la piel, como sensaciones de picazón u hormigueo (parestesias). 3. Los síntomas sensoriales generalizados interfieren en cierta medida con la vida cotidiana y las ocupaciones del paciente. 4. Los síntomas sensoriales generalizados están presentes la mayor parte del tiempo e interfieren claramente en la vida cotidiana y ocupaciones del paciente. 9. SINTOMAS CARDIOVASCULARES Este ítem incluye taquicardia, palpitaciones, opresión, dolor torácico, latidos pulsátiles en los vasos sanguíneos y sensación de desvanecimiento. 0. Ausente 1. Dudosos. 2. Los síntomas respiratorios están presentes pero el paciente aún es capaz de controlarlos.

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3. De vez en cuando el paciente tiene dificultades en controlar los síntomas cardiovasculares, de forma que éstos interfieren en alguna medida en la vida cotidiana y las ocupaciones del paciente. 4. Los síntomas cardiovasculares están presentes la mayor parte del tiempo e interfieren marcadamente con la vida cotidiana y las ocupaciones del paciente. 10. SINTOMAS RESPIRATORIOS Este ítmen incluye sensaciones de constricción o concentración en la garganta o el pecho, disnea que puede llegar a sensaciones de ahogo y respiraciones suspirosa. 0. Ausente. 1. Dudosos. 2. Los síntomas respiratorios están presentes pero el paciente puede contralarlos. 3. De vez en cuando el paciente tiene dificultades en cierta medida en la vida cotidiana y las ocupaciones del paciente. 4. Los síntomas respiratorios están presentes la mayor parte del tiempo e interfieren marcadamente con la vida cotidiana y las ocupaciones del paciente. 11. SINTOMAS GASTROINTESTINALES Este ítem incluye dificultades en la deglución sensaciones molestias en el estómago, dispepsia (pirosis o sensación de ardor de estómago, dolores abdominales relacionados con las comidas, sensación de plenitud, naúsesa y vómitos), ruidos abdominales y diarreas. 0. Ausente. 1. Es dudoso que esté presente (o es dudoso que sea distinto a las sensaciones gastrointestinales habituales del paciente). 2. Están presentes uno más de los síntomas gastrointestinales mencionado anteriormente, si bien el paciente aún puede controlar los síntomas 3. De vez en cuando el paciente tiene dificultades para controlar los síntomas, de forma que éstos interfieren en cierta medida con la vida cotidiana y las ocupaciones del paciente. Por ejemplo, la propensión a la pérdida del control de las funciones intestinales. 4. Los síntomas gastrointestinales están presentes la mayor parte del tiempo e interfieren marcadamente con la vida cotidiana del paciente y sus ocupaciones. Por ejemplo, pérdida del control de las funciones intestinales. 12. SINTOMAS GENITOURINAORIOS Este ítem incluye síntomas no-organicos o psiquicos tales como el aumento de la frecuencia o la urgencia de la micción, trastornos menstruales, anorgasmia, dispaurenia, eyaculación precoz y/o disfunción eréctil. 0. Ausnte. 1. Es dudoso que esté presente (o es dudoso que sea distinto a las sensaciones génitourinarias habituales del paciente. 2. Están presentes uno o más de los síntomas génitourinarios mencionados anteriormente, si bien no interfieren con la vida cotidiana ni en las ocupaciones del paciente. 3. De vez en cuando presenta uno o más de los síntomas mencionados anteriormente, si bien no interfieren con la vida cotidiana ni en las ocupaciones del paciente. 4. Los síntomas vegetativos están presentes la mayor parte del tiempo e interfieren claramente con la vida cotidiana y las ocupaciones del paciente. Por ejemplo, pérdida del control de la micción. 68

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13. SINTOMAS VEGETATIVOS Este ítem incluye sequeda de la boca, sofocaciones o palidez, sudoración vértigo. 0. Ausente. 1. Dudoso. 2. Están presentes uno o más de los síntomas vegetativos mencionados anteriormente, pero no interfieren con la vida ctidiana ni en las ocupaciones del paciente. 3. De vez en cuando el paciente presenta uno o más de los síntomas vegetativos mencionados anteriormente, en un grado suficiente como para interferir con su vida cotidiana y con sus ocupaciones. 4. Los síntomas vegetativos están presentes la mayor parte del tiempo e interfieren marcadamente con la vida cotidiana y las ocupaciones del paciente. 14. COMPORTAMIENTO DURANTE LA ENTREVISTA Este ítem se basa en la conducta del pacientes a lo largo de la entrevista. ¿Se mostró el paciente tenso, nervioso, agitado, incomodo, tembloroso, pálido, sudoso o hiperventilado? En base a estas observaciones se realiza una valorizacón global. 0. El paciente no se muestra ansioso 1. Resulta dudoso que el paciente esté ansioso. 2. El paciente está leve a moderadamente ansioso 3. El paciente está severamente ansioso 4. El paciente se encuentra abrumado por la ansiedad. Por ejemplo, presenta sacudida o temblores generalizados.

………………………………………

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ESCALA DE HAMILTON PARA CLASIFICACION DE LA DEPRESION (HAMD)

PACIENTE:...............................................EDAD:...............SEXO: M

F

FECHA:...................

Esta es la escala principal más utilizada y entendida de las escalas posibles disponibles. La escala de clasificación HAMD solicita al profesional asistencial que evalúe la seriedad de síntomas diferentes a partir de preguntas formuladas al pacientes. Cada respuesta tiene su puntaje al lado entre paréntesis 1.

¿Cómo está usted de deprimido? No en absoluto (0) un poco (1) moderadamente (2) mucho (3) a veces (1) sumamente (4)

2.

¿Se siente culpable de las cosas que ha hecho o pensado? No en absoluto (0) un poco (1) moderadamente (2) mucho (3) a veces (1) sumamente (4)

3.

¿Le cuesta más tiempo dormirse) No (0) a veces (1) siempre (2)

4.

¿Duerme a ratos – se despierta a menudo? No (0) a veces (1) siempre (2)

5.

¿Se despierta antes de lo habitual y luego no puede conciliar el sueño? No (0) a veces (1) siempre (2)

6.

¿Ha perdido interés en su trabajo o pasatiempo? No en absoluto (0) un poco (1) moderadamente (2) mucho (3) a veces (1) sumamente (4)

7.

¿Le encuentra sentido a la vida? No (1) Si (0)

8.

¿Ha pensado en poner fin a todo? No (1) Si (1)

9.

¿Ha hecho planes para quitarse la vida? No (1) Si (1)

Puntaje

10. ¿Ha intentado o intenta quitarse la vida? No (1) Si (1) 11. ¿Le parece que es usted más lento que su velocidad habitual? No en absoluto (0) un poco (1) moderadamente (2) mucho (3) a veces (1) sumamente (4)

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12. ¿Se siente ansioso o tenso? No en absoluto (0) un poco (1) moderadamente (2) mucho (3) a veces (1) sumamente (4) 13. ¿Sufre de algún síntoma físico? No (0) a veces (1) siempre (2) 14. ¿Le preocupa que podría padecer una enfermedad grave como cáncer o venérea? No en absoluto (0) un poco (1) moderadamente (2) mucho (3) a veces (1) sumamente (4) 15. ¿Ha perdido interés en el sexo? No (0) a veces (1) siempre (2) 16. ¿Ha perdido peso recientemente – a parte de las dietas? No en absoluto (0) un poco (1) moderadamente (2) mucho (3) a veces (1) sumamente (4) 17. ¿Está peor temprano por la mañana, pero mejora a medida que pasa el día? No (0) a veces (1) siempre (2) TOTAL

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ANEXO 4

Test para Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT) Conteste Sí o No a las siguientes preguntas a.

b.

c.

En alguna ocasión: ¿Se ha enfrentado o ha experimentado un acontecimiento extremadamente traumático, en el curso del cual otras personas han muerto u otras personas o usted mismo han estado amenazadas de muerte o en su integridad física? Ejemplos de acontecimientos traumáticos: accidente grave, robo, violación, atentado, incendio, descubrimiento de un cadáver, muerte súbita en el entorno, guerra, catástrofe natural...

SI NO

SI NO

Durante el último mes ¿Ha revivido de manera penosa este acontecimiento? (Ejemplos: sueños, recuerdos intensos, visiones o reacciones físicas)

SI NO

Durante el último mes Ha evitado pensar en este acontecimiento o en las cosas que se lo Pudiesen recordar? ¿Se siente mal al recordar alguna parte importante de lo que sucedió?

SI NO SI NO

¿Ha disminuido su interés en cosas que le agradaban o en actividades sociales?

SI NO

¿Se siente alejado o extraño con los demás?

SI NO

¿Ha notado que sus sentimientos se han bloqueado?

SI NO

¿Ha sentido como si su vida se hubiese empequeñecido debido a este trauma?

SI NO

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ANEXO 5

MINISTERIO DE SALUD SALUD MENTAL PROTOCOLO DE TRATAMIENTO EN DEPRESION Y ANSIEDAD PARA CENTROS DE PRIMER Y SEGUNDO NIVEL DE ATENCION

RESPONSABLES DEL DISEÑO DEL PROTOCOLO Dr. Manuel Escalante Palomino. Dr. Jorge Castro Morales. Dr. César Sotillo Zevallos. Dr. Abel Sagástegui Soto. Dr. Hever Krüger Malpartida (*) Colaboración especial del Dr. José Véliz Márquez.

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INTRODUCCIÓN El presente documento es un compendio integrado de procedimientos de atención en salud mental para Centros de primer nivel de atención (Centros de Salud y Puestos de Salud) y de segundo nivel de atención (Hospitales Generales); esta orientado a efectuar el diagnóstico, tratamiento, seguimiento, referencia y contrareferencia de pacientes con trastornos de depresión y ansiedad y de esta forma a contribuir con un diagnóstico mas preciso y una mejor vigilancia epidemiológica de estos trastornos. En los Centros de atención de salud de MINSA del país, la tasa de morbilidad de depresión y ansiedad están muy por debajo de las tasas referidas a nivel mundial. Con el presente protocolo, pretendemos no solo dar conocimientos actualizados a los profesionales de salud sobre estos trastornos, sino tomar mayor conciencia de la existencia de los mismos. En el presente compendio se describen de manera integrada los procedimientos para el diagnóstico, tratamiento, seguimiento, referencia y contrareferencia tanto de trastornos depresivos como de ansiedad. No pretendemos que el presente documento solucione todos los problemas de estos pacientes, pero al menos tengan un alivio y resolución de las situaciones críticas que los llevaron a la consulta.

DEFINICIÓN La depresión es una enfermedad médica, que empobrece la calidad de vida y genera dificultades en el entorno familiar, laboral y social de quienes la sufren. La mayor parte de deprimidos se clasifica dentro de la llamada depresión mayor de más de dos semanas de duración y de alto compromiso en el funcionamiento cotidiano y a la forma crónica con una duración mayor de dos años y de relativo menor compromiso se le denomina distimia. Al igual que la depresión, los trastornos de ansiedad y en particular el trastorno de pánico, constituyen enfermedades muchas veces no diagnosticadas o confundidas como parte sintomática irrelevante de otras enfermedades físicas. Sin embargo, constituyen los desórdenes más prevalentes dentro de las enfermedades mentales y las investigaciones actuales demuestran cada vez mas su alto riesgo de morbilidad para enfermedades físicas, así como la creciente utilización de los servicios médicos y la limitación funcional de los individuos que la padecen.

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ETIOLOGIA La depresión es una enfermedad de generación multifactorial. Se ha demostrado la naturaleza biológica con carga hereditaria sin mediar estresores descompensadores en grupos de pacientes. Sin embargo, tambien existen factores ambientales promotores de un quiebre emocional, las más comunes entre ellos son: disfunción familiar actual o previa, maltrato persistente, abuso sexual, pérdida de un ser emocionalmente cercano, entre otros. Si bien se hereda una suceptibilidad para desarrollar desórdenes de ansiedad, y existen rasgos como el sentimiento de vergüenza de la timidez, una hiperactividad del sistema nervioso autónomo, o una inhibición conductual expresada en comportamientos socialmente pasivos, generalmente es necesario que la persona sea sometida a estresores ambientales en el curso de su vida para que se desencadene un trastorno de ansiedad.

NIVEL DE COMPLEJIDAD El presente protocolo esta destinado básicamente a la cobertura de atención de pacientes con depresión y ansiedad en centros de primer y segundo nivel de atención, es decir Centros de Salud, Puestos de salud y Hospitales Generales.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS Las pautas diagnósticas se establecen de acuerdo a la Clasificación Internacional de Enfermedades – Décima Versión de la O. M. S. ( C.I.E.-10), dando énfasis a los síntomas somáticos. De acuerdo a la C.I.E.-10, para la depresión clínica es importante tener en cuenta la existencia de alteraciones del estado de ánimo con la prevalencia de un ánimo disfórico, pérdida de la energía vital, tristeza, desesperanza, etc.; este estado de ánimo requiere de un tiempo que va de no menos de dos semanas a varios años, como en la distimia que es de dos años ó de un año en caso de adolescentes y niños; alteraciones del pensamiento con mayor frecuencia de ideas con contenido pesimista, de muerte o suicidio, catastróficas, de minusvalía, nihilistas, etc. y la presencia de alteraciones de las funciones biológicas como diversas formas de insomnio, somnolencia diurna, alteraciones de la libido, del apetito, del peso, etc. Para el diagnóstico de trastorno de ansiedad, además de sensación de temor inmotivado, se requiere la presencia de síntomas neurovegetativos tales como palpitaciones, taquicardia, sudoración , tremulación distal y sequedad de boca ,síntomas respiratorios y abdominales tales como dificultad para respirar, sensación de colapso, dolor o malestar en el tórax, náusea o malestar abdominal, síntomas de tensión muscular tales como calambres y contracturas musculares, inquietud, incapacidad para relajarse, impacientarse con

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facilidad, con sensación de nudo en la garganta o con dificultad para tragar, síntomas neurológicos y psicológicos como sentirse con mareos, sensación de desmayo o de vacío, sentir el ambiente familiar como irreal o sentirse extraño al medio ambiente, sentirse que uno va a perder el control, volverse “loco” o una sensación de muerte inminente, respuesta exagerada a estímulos mínimos (aprehensión), dificultad para concentrarse, preocupaciones catastróficas en relación con su salud, futuro y economía, irritabilidad, y por último la presencia de síntomas generales tales como rubor, escalofríos, sensación de adormecimiento u hormigueos y dificultad para conciliar el sueño debido a preocupaciones.

FACTORES DE RIESGO Y FRECUENCIA Uno de cada cinco personas sufrirá de depresión en algún momento de su vida y en el Perú se calcula que un 12 % aproximadamente la sufre. Entre 20 y 30 % de personas que la sufren y que no reciben tratamiento, intentan el suicidio. La prevalencia de los trastornos depresivos en el Perú en los establecimientos de salud de MINSA es de 4.8% en 1997 y en 1998 de 5.1% ; cifras que estan muy por debajo a lo registrado a nivel mundial. Sobre una población total atendida de 460, 122 : 25, 423 se atendieron por algún trastorno depresivo; y distribuidos según edad : 10,369 fueron de 25 a 44 años, 3,005 de 20 a 24 años, 2,952 de 15 a 19años, 2,514 de 50 a 59 años, 2,090 de 65 a 90 años, 1,661 de 45 a 49 años, 963 de 60 a 64 años, 928 de 10 a 14 años, 408 de 5 a 9 años y 52 de 0 a 4 años. La prevalencia de los trastornos de ansiedad en el Perú en los establecimientos de salud de MINSA fue de 13% en 1997 y 15% en 1998. Sobre una población total atendida de 460, 122 : 68,987 se atendieron por algún trastorno de ansiedad ; y distribuidos según edad: 43% fueron de 25 a 44 años, 18% de 45 a 59 años, 13% de 10 a 19 años, 12% de 60 a 99 años, 11% de 20 a 24 años y 3% niños de 1 a 9 años. La mayor cantidad de atenciones se hicieron en los departamentos de Lima, La Libertad y Piura. Se sabe que si bien es más frecuente en mujeres en una proporción de 2 a 1, son mayormente los varones quienes acuden a los servicios médicos de atención.

EVALUACION Tanto el diagnóstico de depresión como el de ansiedad es fundamentalmente clínico, realizado a través de una evaluación frente al paciente: Interrogatorio - Edad, sexo, estado civil, religión y procedencia. - Motivo de consulta, queja principal. - Tiempo de enfermedad. - Síntomas principales. 76

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-

-

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En el caso de depresión evaluar ideación suicida, síntomas somáticos semiológicamente incongruentes con patología física o recurrentes. En el caso de ansiedad evaluar la presencia de síntomas neurovegetativos, respiratorios y abdominales, de tensión muscular, neurológicos y psicológicos, y generales. Antecedentes de otros episodios y cómo fueron tratados en el paciente o en familiares consanguíneos. Estresores precipitantes previos y actuales. Enfermedades previas y concomitantes así como medicación que recibe. Nivel de funcionamiento previo y actual. Evaluar soporte social.

Examen Físico Descartar causas de naturaleza médica no psiquiátrica que puedan generar síntomas depresivos per se, tales como endocrinopatías (hipotiroidismo, enf. de Addison), enfermedades infecciosas (mononucleosis, brucellosis), entre otras. Cuando sospechamos que un paciente que acude a un establecimiento de salud tiene síntomas de depresión y/o ansiedad, podemos evaluarlo con una aproximación de un 90% de certeza que estamos frente a una persona portadora de estos trastornos, si le aplicamos la escala de Auto-reportaje de síntomas (S.R.Q.-18) (Ver Anexo I - A). Es importante para tomar decisiones terapéuticas evaluar la respuesta clínica en el tratamiento de la depresión la aplicación de la escala de valoración de HAMILTON para depresión de 17 items con el siguiente umbral: (Ver Anexo II - A ). Muy severo : > de 23 puntos. Severo : 19-22 puntos. Moderado : 14-18 puntos. Leve : 8-13 puntos. Normal : 7 ó < puntos.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El presente protocolo evalúa los pacientes que acuden por su propia voluntad a los Centros de primer y segundo nivel de atención, con síntomas o signos físicos que semiológicamente no se ajustan a enfermedad física alguna y que permiten al profesional de salud plantearse la posibilidad de que se trate de un paciente con un diagnóstico de depresión o de ansiedad.

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ZONAS DE CAPTACION Consultorios médicos de todas las especialidades y Servicios de psicología de primer y segundo nivel de atención de MINSA.. Diagnóstico según evaluación clínica , sospecha de depresión o ansiedad con el inventario de auto-aplicación del SRQ-18 . (Ver Anexo I - A ).

PREVENCION Y PROMOCION Son medidas preventivas el establecer estilos de vida saludables tales como la comunicación familiar, la adecuada relación de pareja y de padres a hijos, no incurrir en el maltrato como medio de formación o disciplina; estar involucrado en redes de soporte social que permitan alternativas de solución de problemas socioeconómicos; acudir por ayuda eficaz ante la sospecha de una depresión para evitar sus complicaciones y secuelas eventualmente fatales. En relación con los desórdenes de ansiedad, dentro de los estilos de vida saludables además de los mencionados para depresión, tenemos que considerar las actividades deportivas sistemáticas, las prácticas de actividades relajantes así como ambientes que favorezcan el equilibrio ecológico del individuo. Pero también es muy importante la educación del profesional de salud para que tenga presente la importancia de considerar la existencia de un trastorno de ansiedad , sobre todo de pánico, cuando esté frente a un paciente que semiológicamente no presente un trastorno físico.

TRATAMIENTO Este procedimiento es aplicable a población igual o mayor de 15 años tanto en Servicios de primer como de segundo nivel de atención : TRATAMIENTO PARA LA DEPRESIÓN: •

Depresión muy severa o severa de acuerdo a la puntuación de la Escala de Hamilton para depresión: transferencia a hospital con Servicio de Psiquiatría o a Centro Especializado.

•

Depresión moderada o leve de acuerdo a la puntuación de la Escala de Hamilton para depresión:

Tratamiento con el plan A para depresión. 1. Iniciar con Amitriptilina 25mg/día en la noche durante la primera semana y subir a 50 mg/día en la noche en la segunda semana .

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2. Si en la cuarta semana la puntuación del Hamilton no mejoró a 13 o menos, subir a 75 o 100 mg en dos tomas con preferencia de mayor dosis en la noche. 3. Si en la sexta semana la puntuación del Hamilton no mejora a 13 o menos, derivarlo al Servicio de Psiquiatría o a un Centro Especializado. 4. Mantener el tratamiento por 24 meses con controles cada mes durante el primer semestre y luego al noveno mes, al año, al año y medio y a los dos años de iniciado el tratamiento. 5. Al cabo de dos años, evaluar condiciones del paciente a fin de continuar o suspender gradualmente el tratamiento. Las consideraciones actuales de la A.P.A. (Asociación psiquiátrica norteamericana) para mantener o retirar el tratamiento son las siguientes: Primer y segundo episodio de depresión: Retiro gradual de medicación. Tercer episodio de depresión o ser mayor de 45 años: considerar mantener tratamiento de por vida. Tratamiento de efectos adversos y psicoterapéutico : Observar efectos adversos tales como sequedad de boca, estreñimiento, mareos, visión borrosa o taquicardia. Si ellos fueran intolerables y/o representen una dificultad significativa en el desempeño laboral, social o familiar, entonces aplicar el plan B para depresión. Si el paciente presenta un estresor de difícil solución a corto plazo, considerar psicoterapia de apoyo (una sesión semanal por 8 semanas para el manejo de conflictos) por los médicos tratantes o psicólogo, de acuerdo a las pautas enseñadas en el curso inicial de capacitación. Si los conflictos persisten, derivarlo al Servicio de Psiquiatría o a un Centro Especializado.

Plan B para depresión: Se aplica el plan B a pacientes con cardiopatías, enfermedad prostática u otra patología que haga del uso de la amitriptilina un riesgo significativo para la salud del paciente o presencia de efectos adversos intolerables señalados en el plan A para depresión: 1. Iniciar con Fluoxetina 20 mg en el desayuno interdiario por dos semanas luego diario. Si en la sexta Semana no se advierte modificación en la puntuación del Hamilton para depresión a 13 o menos, transferirlo al Servicio de Psiquiatría o a un Centro Especializado. 2. Otra posibilidad es el uso de Moclobemida : 150 mg en la noche por una semana, para luego subirlo a 150 mg. en la mañana y en la noche según respuesta del paciente ; y si en la sexta semana no se advierte modificación en la puntuación del Hamilton para depresión a 13 o menos, entonces transferirlo al Servicio de Psiquiatría o a un Centro Especializado.

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TRATAMIENTO PARA LA ANSIEDAD: Iniciar Plan A para ansiedad con: • • •

Benzodiazepinas: las recomendadas como eficaces para trastornos de pánico son Clonazepam en dosis de 1 a 6 mg al día y Alprazolam en dosis de 0.75 a 3 mg. al día por un período de 6 semanas. En caso de trastorno de ansiedad generalizada se recomienda Diazepam de 15 a 30 mg al día por un período de 6 semanas. Se recomienda entrenamiento en relajación, prácticas de actividades deportivas u otras que faciliten la relajación como Tai Chi u otros. Plan B para ansiedad:

• •

En caso el trastorno de ansiedad se mantuviera con menoscabo del funcionamiento del paciente iniciar tratamiento con Paroxetina 20 mg al dia por 18 meses. En caso persistiera el trastorno o se presentaran manifestaciones de un trastorno obsesivo compulsivo derivarlo a un centro especializado.

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA Criterios de referencia: 1. Población menor de 15 años en Servicios sin Psiquiatría : Transferencia a hospital con Servicio de psiquiatría o a Centro Especializado. 2. Depresión según la Escala de Hamilton de muy severa o severa, ideación suicida . 3. Ansiedad si persiste a pesar del tratamiento con Paroxetina o se presentaran manifestaciones de un trastorno obsesivo compulsivo. 4. Co-morbilidad psiquiátrica o paciente gestante. 5. Falla en el tratamiento: Paciente que a la sexta semana del plan A o cuarta semana del plan B, no disminuye a 13 o menos la puntuación en la escala de Hamilton para depresión. 6. Abandono del tratamiento: paciente que deje de asistir a sus citas en el primer año de seguimiento. Considerar seguimiento supervisado con visitas domiciliarias realizadas por personal de salud, de acuerdo a las facilidades del servicio ante la segunda ausencia.

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Criterios de contrareferencia: 1. El paciente esta clínicamente estabilizado. 2. Escala de Hamilton para depresión puntúa 13 o menos.

CRITERIOS DE ALTA Y CONTROL Criterios de alta para depresión: -

Dos años después de evidencia clínica de resolución de la crisis.

-

Escala de Hamilton para depresión puntúa 7 o menos.

Criterios de seguimiento de control para depresión: -

Menos de dos años después de evidencia clínica de resolución de la crisis.

-

Escala de Hamilton para depresión puntúa 13 o menos.

Criterios de alta para ansiedad: -

Seis semanas después de evidencia clínica de resolución de la crisis.

Criterios de seguimiento de control para ansiedad: -

Menos de seis semanas con evidencia clínica de resolución de la crisis.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: 1. 2.

OFIINA DE ESTADÍSTICA E INFORMÁTICA (1997) EGRESOS HOSPITALARIOS PERU Ministerio de Salud. Lima. OFICINA DE ESTADÍSTICA E INFORMÁTICA (1998) EGRESOS HOSPITALARIOS PERU Ministerio de Salud. Lima.

3.

HAMILTON M. (2000). HAMILTON RATING SCALE FOR DEPRESSION (HAM-D). En: American Psychiatric Association Handbook Psychiatric Measures.

4.

KAPLAN H. & SADOCK V. (1998) Comprehensive Textbook of Psychiatry. Seven Edition. Batilmore: William & Wilkins.

5.

LOPEZ-IBOR J.J. (1992) Décima Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades. Trastornos Mentales y del Comportamiento. Madrid: Meditor.

6.

NOVARA J.; SOTILLO C.; WARTHON D. (1985) Estandarización de las Escalas de Beck, Hamilton y Zung para depresión en Lima Metropolitana. Instituto Nacional de Salud Mental

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Honorio Delgado – Hideyo Noguchi. Lima. 7.

PICHOT P. (1995) DSM-IV Criterios Diagnósticos. Masson S.A : París.

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P.R. VADEMECUM PERU (2000). Lima.

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VELIZ J. (1996) Validez y Confiabilidad del Cuestionario de Auto-reportaje de Síntomas (S.R.Q.) en personal de Sanidad de la Policía Nacional. Tesis de Maestría en Medicina de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima.

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