GUIA DE MANEJO DE SÍNDROME DIARREICO AGUDO CAUSADO POR Vibrio cholerae

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GUIA DE MANEJO DE SÍNDROME DIARREICO AGUDO CAUSADO POR Vibrio cholerae, HOSPITAL ROOSEVELT,

GUATEMALA. MARZO DE 2011.

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INTRODUCCIÒN

La presencia de casos de cólera en cualquier país de Latinoamérica demanda de medidas preventivas y preparación por el potencial riesgo de introducir la enfermedad al resto de países de la región. La epidemia de Haití ha alertado a las autoridades de salud de todos los países para la elaboración de planes de contingencia que permitan enfrentar la misma, por lo que la clínica de Enfermedades Infecciosas del hospital Roosevelt, de Guatemala, preparó la presente guía que orienta las acciones en caso de presentarse una epidemia de Cólera. De acuerdo al modelo epidemiológico del comportamiento de la epidemia de cólera en Haití elaborado por Jason R Andrews y Sanjay Basu2, en marzo 2011, se proyectan 779.000 casos y 11.100 muertes entre 1 de marzo y 30 de noviembre que corresponde al 7.8 % de la población. El trabajo predice, además, que con medidas preventivas apropiadas, se podrán prevenir hasta 170.000 casos de cólera y 3.400 muertes. La demanda de pacientes que atendió el hospital Roosevelt en emergencia de adultos durante el año 2010 fue de 171, 380 en las diferentes clínicas de especialidades y clínica de clasificación. Actualmente se encuentra en etapa de reacondicionamiento en las nuevas instalaciones lo que requiere de revisión de los planes de atención en desastres y/o epidemias por lo que esta guía será de apoyo en esta actividad. Esta guía contiene el manejo del paciente desde la clasificación de los grados de deshidratación, su tratamiento en las fases rápida y de mantenimiento, el calculo de las soluciones endovenosas y de antibióticos según el caso, de acuerdo al peso y edad de los pacientes, el control de signos y síntomas de alarma hasta su egreso y las medidas de bioseguridad a aplicar en esta situación. El control de una epidemia de esta naturaleza requiere de trabajo interdisciplinario para la coordinación de las acciones y el mejor aprovechamiento de recursos humanos y materiales y mantener los estándares de cuidado seguro y libre de riesgo a la población afectada. Esta es una enfermedad de notificación obligatoria por lo que debe mantenerse el registro de todos los casos para el reporte respectivo dentro del sistema de vigilancia epidemiológica del país.

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INDICE

Página I. Antecedentes ………………………………………………………………………….

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II. Qué Es El Cólera………………………………………………………………………

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A.

Manifestaciones Clínicas……………………………………………..….…..…

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III. Definiciones De Caso …………………………………………………………….…..

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IV. Métodos Diagnósticos……………………………………………………….….…….

6

V. Manejo De Pacientes …………………………………………………………….…..

6

1.

Evaluación De Grado De Deshidratación …………………………...............

7

2.

Plan De De Rehidratación Según Grado De Deshidratación……...............

8

3. Tratamiento Con Antibióticos……………………………………………………

9

a.

Tratamiento De Elección ……………………………………… ……….

9

b.

Tratamiento Alternativo Para Casos …………………………..…..…..

9

c.

Tratamiento de Contactos……………………………………………....

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VI. Ubicación De Paciente En Área Hospitalaria………………………………………

10

VII. Medidas De Bioseguridad ………………………………………………………......

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VIII. Mecanismos En El Control Y Manejo De La Epidemia………………………….

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IX. Anexos…………………………………………………………………………………

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Criterios Importantes Durante La Evaluación Del Paciente Consecuencias Del Tratamiento Inadecuado Criterios Para Egreso De Pacientes.

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I. ANTECEDENTES

La epidemia de cólera de 1991, es la mayor epidemia de cualquier enfermedad en el siglo XX en Perú (Wachsmuth et al. 1991). Según la Organización Panamericana de la Salud, el cólera cruzó rápidamente las fronteras peruanas y, hacia mediados de año, había alcanzado Ecuador, Colombia, Brasil, Chile y Guatemala, y había amenazado seriamente a otros países de la región. En Chile los últimos casos correspondieron al brote de San Pedro de Atacama, Región de Antofagasta, con 23 casos a fines de 1997 y comienzos de 1998. En octubre de 2010, se inicia en Haití un brote importante de casos de diarrea aguda, demostrándose como agente Vibrio cholerae O:1 serotipo Ogawa en las muestras de deposiciones de pacientes hospitalizados por diarrea aguda. El Ministerio de Salud notifica que al 30 de enero del 2011 se habían registrado 216.938 casos y 4.120 defunciones, tasa de letalidad hospitalaria: 2,3%. Tasa de letalidad general: 1,9%. En Guatemala se documenta un brote de cólera en 1991 y en el año de 1997 del 1 de noviembre al 2 de diciembre, el Ministerio De Salud notifica que se registraron 1941 casos de cólera y 33 muertes, lo que se acercó mucho a la cantidad acumulada durante el resto del año 2,530 casos.

II. QUE ES EL COLERA Es una infección intestinal producida por el Vibrio cholerae, que en su forma mas severa se manifiesta por la aparición brusca de diarrea profusa, liquida, vómitos, deshidratación rápida , choque, en los casos no tratados puede ocurrir la muerte dentro de las 24 horas de su aparición. La forma de trasmisión es fecal-oral, y se adquiere fundamentalmente por la ingestión de agua o Comida contaminada. El período de incubación por lo común es de uno a tres días y varía desde horas a cinco días. El Vibrio cholerae es un bacilo móvil, curvo, gramnegativo, con muchos serogrupos. Vibrio cholerae O1 se divide en dos serotipos Inaba y Ogawa con dos biotipos que son: El clásico y El Tor. A. Manifestaciones Clínicas Diarrea abundante incolora con pequeños rasgos de moco (“En agua de arroz”) y contienen concentraciones altas de sodio, potasio, cloruro y bicarbonato e indolora sin cólicos abdominales ni fiebre. En 4 a 12 horas pueden ocurrir fenómenos como deshidratación, hipokalemia, acidosis metabólica y a veces choque hipovolémico si no se reponen los líquidos perdidos. La diarrea y vómitos pueden estar acompañados de calambres musculares. También puede sobrevenir coma, convulsiones e hipoglicemia, particularmente en niños. Muchas personas infectadas por Vibrio cholerae O1 toxígeno no tienen síntomas y otros tienen sólo diarrea leve o moderada; menos de 5% presentan diarrea aguda y acuosa, vómitos y deshidratación (cólera grave).

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III. DEFINICIONES DE CASO 1. Caso sospechoso: Persona de cualquier edad con diarrea líquida acuosa, indolora y profusa (“heces en agua de arroz”) de inicio brusco con algún grado de deshidratación, de aparecimiento repentino, sin sangre, sin fiebre y con menos de 5 días de evolución. 2.

Caso confirmado: casos sospechoso confirmado por laboratorio para Vibrio cholerae O: 1.

IV. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS El diagnóstico se realiza con el aislamiento de Vibrio cholerae de muestras de heces o vómito. La toma de muestra debe hacerse lo más pronto posible y antes del inicio de la terapia antibiótica, durante la fase aguda de la enfermedad (en los primeros 5 días). Las heces se deben recoger en recipientes limpios sin residuos de desinfectantes y deben procesarse antes de 2 horas. Si el procesamiento se demora más de 2 horas debe colocarse la muestra en medio de transporte Cary-Blair, colocando 2 hisopos estériles bien cargados de muestra (los hisopos pueden preservarse a temperatura ambiente hasta siete días después de tomada la muestra). Para el aislamiento de V. cholerae las muestras de materia fecal de excremento o vómito y en sangre deben ser sembradas en agua peptonada alcalina por 6 a 8 horas y posteriormente inocular en agar selectivo TCBS (tiosulfato, citrato, sales biliares y sacarosa). Todos los cultivos positivos deben ser enviados al Laboratorio Nacional de Salud para realizar pruebas de sensibilidad antibiótica y determinación de serotipo y biotipo. Enviar 1 de cada 10 coprocultivos negativos para control de calidad.

V. MANEJO DE PACIENTE Se debe iniciar la Terapia de Rehidratación Oral (TRO) precozmente, dependiendo el grado de deshidratación del paciente. Deberá evaluarse frecuentemente al paciente y asegurarse que su estado de hidratación mejora progresivamente. La rehidratación debe realizarse en dos fases. Una primera fase rápida que debe ser completada en las primeras 4 horas. El propósito es restaurar el estatus de hidratación normal. Para uso intravenoso puede usarse Lactato Ringer (solución Hartmann), en cualquier grupo de edad, siempre y cuando se acompañe de la administración temprana de sales de rehidratación oral y la reanudación temprana de la alimentación para proveer cantidades requeridas de potasio y glucosa. Si no dispone de solución Hartmann, puede usarse la Solución Salina Normal, a la cual debe agregarse bicarbonato de sodio para corregir pérdidas. Debe administrarse tempranamente solución de SRO para proporcionar glucosa, potasio y bicarbonato, citrato o lactato.

GUIA DE MANEJO DE SÍNDROME DIARREICO AGUDO CAUSADO POR Vibrio cholerae Una de las ventajas de la terapia endovenosa rápida es la reposición casi inmediata de la volemia del paciente, mejorando por consiguiente la presión arterial y la perfusión tisular y renal, con la desaparición de los signos de deshidratación severa. Se continuará la segunda fase con una hidratación de mantenimiento de acuerdo a las pérdidas, mientras persista la diarrea con el objetivo de mantener una hidratación normal. Un porcentaje de los requerimientos de mantenimiento se administran por vía endovenosa y el restante del volumen calculado para el mantenimiento se da por vía oral apenas el paciente pueda beber (terapia mixta: TEV + TRO). Una vez hidratado el paciente debe mantenerse la alimentación normal. Es de suma importancia el monitoreo de signos vitales, control de ingesta y excreta, así mismo el registro del balance hídrico. Para determinar el estado de hidratación del paciente y su evolución.

1. Evaluación De Grado De Deshidratación Tabla No. 1

Evaluación Perdida de fluidos

Leve

Moderado

Grave

Menos del 5%

5 – 10%

Mas del 10%

Conciencia

Alerta

Intranquilo, Irritable, tendencia al sueño, con sed

Comatoso

Pulso Frecuencia

Normal

Rápida

Muy Rápido

Normal

Débil

Muy débil

Respiración

Normal

Profunda

Profunda y Rápida

Presión Sistólica

Normal

Baja

Muy Baja

Ojos

Normales

Hundidos

Muy hundidos

Mucosas

Húmedas

Secas

Muy Secas

Normal

Ronca

No audible

Retracción Rápida

Retracción lenta

Retracción muy lenta

Normal

Reducida

Oliguria

Intensidad

voz Elasticidad de la Piel Diuresis

GUIA DE MANEJO DE SÍNDROME DIARREICO AGUDO CAUSADO POR Vibrio cholerae 2. Plan De Rehidratación, Según Grado De Deshidratación Tabla No. 2 Plan “A” Leve Terapia de Rehidratación Oral (TRO)

Plan “B” “Plan C” Moderado Grave Terapia de Rehidratación Oral Terapia de Rehidratación (TRO) Parenteral

Dar solución de sales de rehidratación oral en vaso y con cucharita si es niño o a sorbos cortos y frecuentes si es adulto.

Volumen Primera hora: a administrar: 50 a 100 ml/kg en Administrar soluciones las primeras 4 horas Intravenosa, 50 ml/Kg. (50% del déficit previo calculado) En los menores de 4 meses alternar SRO (2/3 del volumen Segunda hora: total calculado) con agua pura 25 ml/Kg (25% del déficit previo (1/3 del volumen total) calculado) a un ritmo de infusión constante.

Niños menores de 2 años 50 a 100 ml después de cada deposición líquida. De 2 a 14 años 100-200 ml después de cada deposición líquida.

Si vomita suspender la administración por 10 minutos y reiniciarla dando en menor volumen y más frecuentemente

Mas de 14 años y adultos Administrar según tolerancia. Asegurar 2 litros diarios Y Una vez hidratado el paciente agregar un vaso (200 ml) por pasar al PLAN A. cada deposición. Si no mejora el estado de hidratación suspender la TRO y aplicar el PLAN C

Tercera hora 25 ml/Kg (25% restante para completar el déficit previo calculado).

Se recomienda aplicar los principios de asepsia en el manejo de soluciones intravenosas. Se debe tener Precauciones en la administración de sueros endovenosos especialmente en las siguientes poblaciones: Recién Nacidos Y Ancianos En el recién nacido y lactante menor de tres meses la terapia endovenosa rápida debe ser utilizada evaluando constantemente al paciente, especialmente si es prematuro, para detectar prontamente signos de hiper o hipovolemia. Los ancianos se deshidratan más rápido, tienen pobre tolerancia oral, se complican frecuentemente con insuficiencia cardíaca congestiva e insuficiencia renal aguda. Si se logra una diuresis mayor de 40 ml/hora infundir líquidos endovenosos con cuidado.

GUIA DE MANEJO DE SÍNDROME DIARREICO AGUDO CAUSADO POR Vibrio cholerae Desnutridos Severos Los desnutridos severos (kwashiorkor) tienen una baja reserva cardiovascular, hipoproteinemia y exceso de líquido intersticial (edema). Este tipo de pacientes presenta choque hipovolémico al perder solamente el 2 a 3% de su peso corporal. Por lo tanto si presenta choque se debe expandir su volumen intravascular con soluciones coloidales, siendo ideal el plasma. Si no se cuenta con plasma, usar Solución Salina Fisiológica, hasta revertir los signos de choque. Evaluar constantemente al paciente para evitar sobrehidratación u otras complicaciones.

A. TRATAMIENTO CON ANTIBIOTICOS La administración de antimicrobianos está indicada para los casos graves con deshidratación severa, la cual permite la erradicación rápida de los vibriones, disminuye la duración de la diarrea y aminora la necesidad de reposición de líquidos. El tratamiento médico precoz con adecuada reposición de volumen, reduce considerablemente la mortalidad alcanzando tasas de letalidad inferiores al 1%.

1. Tratamiento De Elección Con Antibiótico Para Casos Tabla No. 3 Antibiótico Doxiciclina

Azitromicina

Madre Embarazada

Niños de 8 a 12 años 300 mg. oral por _____ 4 mg/ kg (máximo vía oral en dosis 300 mg) por vía oral única en dosis única _____ 500 mg. por vía 10 mg/Kg. por vía _____ oral por 3 días oral por 3 días Adultos

Niños < de 8 años

2. Tratamiento Alternativo Con Antibiótico Para Casos Tabla No. 4 Antibiótico

Adultos

Ciprofloxacino

1 gr. por vía oral en dosis única

Azitromicina

500 mg. por vía oral por 3 días

3. Tratamiento De Contactos

Niños 20mg/Kg de Peso, dosis única _____

GUIA DE MANEJO DE SÍNDROME DIARREICO AGUDO CAUSADO POR Vibrio cholerae La profilaxis con antimicrobianos tiene escasa utilidad en la erradicación del cólera. Sin embargo puede considerarse para el control de la epidemia, especialmente en aéreas geográficas que por sus condiciones sanitarias favorecen la transmisibilidad de la infección.

VII. UBICACIÓN DEL PACIENTE EN AREA HOSPITALARIA 1. Designar área exclusiva para la atención y cuidado de pacientes con cólera en los servicios de emergencia, consulta externa y encamamiento del hospital. 2. El área designada, debe reunir las siguientes características: a. Puerta de acceso exclusivo para el ingreso y egreso de los pacientes. b. Disponibilidad de servicios para cuidados higiénicos de pacientes, lo cual incluye sanitarios, duchas y lavamanos.

c. Aislamiento de pacientes en habitación individual o cohorte. d. Separación entre camas de más de un metro. e. Disponibilidad de jabón líquido y en gel y toallas de papel para lavado de manos. f. Designar sanitario para el manejo y tratamiento de las excretas de los pacientes con cólera (generalmente el baño).

VIII. MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD Para evitar la diseminación de la infección deben tomarse en cuenta las medidas de bioseguridad por lo que se aplicaran las siguientes medidas: A. Ubicación de los pacientes: se ubicaran en aislamiento individual o de cohorte. B. El Personal será exclusivo para la atención de los pacientes.

C. Aplicación de Precauciones Estándar y mecanismos de transmisión: 1. Lavado de manos realizarlo con agua corriente y jabón o, si las manos están visiblemente limpias, higiene de manos utilizando una solución de alcohol. Realizarlo en las ocasiones siguientes: - Antes y después de atender al paciente - Siempre después de retirarse los guantes usados en la atención - En un mismo paciente después tocar secreciones o fluidos - Cada vez que las manos se contaminen con secreciones o fluidos

GUIA DE MANEJO DE SÍNDROME DIARREICO AGUDO CAUSADO POR Vibrio cholerae 2. Uso de Guantes: Debe cambiarse los guantes entre procedimientos sucios y limpios realizados al mismo paciente, entre cada paciente, al manipular secreciones o fluidos corporales. Usarlos exclusivamente en la atención de pacientes en el área del servicio. 3. Uso de batas: éstas serán limpias no estériles para proteger la ropa y la piel del personal durante procedimientos. Retirarla en el momento de terminar los cuidados al paciente y evitar así la transmisión de infecciones entre pacientes. 4. Ropa de cama:- Retirar en bolsa plástica impermeable y someter a lavado habitual con agua caliente y detergente. 5. Los desechos que se generen de la atención de pacientes se eliminaran de acuerdo a las normas de la institución. 6. Después del depósito de excreta en el sanitario se debe lavar el recipiente con jabón

y desinfección con hipoclorito de sodio (Cloro) diluido según a norma institucional.

7. La limpieza de piso y superficies se realiza primero con agua y detergente en forma de arrastre, luego con desinfectantes de bajo nivel como el cloro y debe ser preparado en el día, en recipientes opacos, con agua fría, y guardarse alejado de la luz y el calor, y en lo posible tapado.

8. Recordar en la preparación de las diferentes soluciones de cloro, que debe tenerse en

cuenta la concentración con la que se recibe en el hospital. Preparar las diluciones de acuerdo a lineamientos del Comité de control de infecciones.

9. El equipo de trabajo del personal debe ser de uso individual, el cual debe realizarse limpieza y desinfección después del uso con cada paciente

D. Las visitas de familiares deben restringirse y coordinar la información de la condición de los pacientes. Al autorizarse la visita debe cumplirse con las medidas de bioseguridad establecida. IX. MECANISMOS EN EL MANEJO Y CONTROL DE LA EPIDEMIA

Para el éxito en el manejo y control de la epidemia del cólera deben considerarse los siguientes aspectos: La toma de decisiones en equipo multidisciplinario será fundamentada en criterios profesionales. Mantener un sistema de vigilancia activa con la notificación obligatoria de todos los casos en los instrumentos específicos. Aplicación de precauciones estándar y de mecanismos de transmisión por todo el personal involucrado en el cuidado de pacientes. Desarrollar un programa de capacitación continua para la vigilancia y el control del cólera.

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ANEXOS Anexo I

1. Criterios Importantes Durante La Evaluación Del Paciente El paciente en terapia endovenosa rápida tiene que ser evaluado cada hora en los siguientes parámetros, al menos durante las dos primeras horas. - Estado De Hidratación La reevaluación del estado de hidratación cada hora es fundamental al instaurar en un paciente la terapia endovenosa rápida, porque permite hacer las correcciones inmediatas en lo referente a volumen y ritmo de administración de los fluidos programados. - Ganancia De Peso Una terapia endovenosa efectiva conlleva necesariamente un incremento del peso del paciente. Si este incremento es mayor del 10% del peso al ingreso, sospechar sobrehidratación y buscar signos clínicos. - Diuresis Un dato importante y útil para evaluar la efectividad de la terapia endovenosa rápida es la presencia de orina dentro las dos primeras horas de terapia. La emisión de dos orinas claras nos indica una adecuada hidratación.

2. Consecuencias Del Tratamiento Inadecuado Las complicaciones de la terapia endovenosa rápida, son generalmente debidas a un mal manejo del paciente, al acceso tardío al tratamiento, al uso de soluciones no recomendables y a la evaluación insuficiente del paciente durante la fase inicial. - Convulsiones Se presentan durante la administración de fluidos endovenosos hipotónicos, dando como resultado cuadros de hiponatremia sintomática. Las convulsiones se pueden presentar también por hipoglicemia, como resultado del uso de soluciones endovenosas sin glucosa. - Edema Pulmonar Agudo En el paciente grave con choque, la acidosis metabólica se produce por: Hipoxia debido a baja perfusión tisular Acúmulo de ácido láctico como producto del metabolismo anaeróbico de la glucosa Retención de fosfatos y liberación de fosfatos intracelulares. La acidosis hace que a nivel del capilar pulmonar se produzca una vasodilatación. La administración endovenosa excesiva de soluciones sin bicarbonato, agrava la acidosis e incrementa la presión hidrostática, produciéndose la inundación del lecho alveolar, con el siguiente edema pulmonar agudo.

GUIA DE MANEJO DE SÍNDROME DIARREICO AGUDO CAUSADO POR Vibrio cholerae - Sobrehidratacion Sospechar del peligro de insuficiencia cardíaca cuando se constata: Pulso lleno Edema palpebral y de miembros inferiores Crépitos pulmonares Trastornos de la conciencia y aumento de peso superior al déficit calculado al momento de ingreso. Sospechar insuficiencia renal aguda, si el volumen infundido no explica el cuadro clínico. -

Hipopotasemia

En el paciente con diarrea, especialmente aquél con cólera, el potasio corporal total se encuentra bajo, estando los niveles séricos normales o ligeramente altos. Por esta razón no es indispensable infundir líquidos con potasio desde el inicio, pero tampoco se contraindica usarlos desde le inicio. -

Insuficiencia Renal Aguda

Sospechar esta condición en el paciente que no orina, a pesar de estar hidratado y haberse repuesto el déficit en el tiempo estipulado. La insuficiencia renal aguda se debe a hipoxia prolongada o repetida, debido a episodios de hipotensión arterial como resultado de un tratamiento tardío. También puede deberse a insuficiente reemplazo de los líquidos perdidos por el paciente. -

Hipoglicemia

Suele presentarse por agotamiento de las reservas de glucógeno hepático y puede ocurrir con gran rapidez en el niño. Se manifiesta con estupor prolongado y convulsiones. 3.

Egreso de Pacientes:

Al dar de alta a un paciente que ha estado en terapia endovenosa rápida, es importante manejar algunos criterios para evitar el reingreso del paciente por un nuevo cuadro de deshidratación. Ausencia de signos clínicos de deshidratación Déficit de peso repuesto (ganancia de peso) Ingesta oral mayor que flujo diarreico Diuresis normal

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BIBLIOGRAFIA

1. Comité de Control de Infecciones, Hospital Roosevelt. PLAN DE CONTINGENCIA PARA MANEJO DE CÓLERA. Guatemala 1991. P p 14. 2. Jason R Andrews y Sanjay Basu. “TRANSMISSION DYNAMICS AND CONTROL OF CHOLERA IN HAITI: AN EPIDEMIC MODEL”. The Lancet. 16 de marzo de 2011. Doi: 10.1016/S01406736(11)60273-0. 3. Ministerio se Salud de Chile. Subsecretaría de Salud Pública, División de Prevención y Control de Enfermedades, Departamento Enfermedades Transmisibles. PROTOCOLO DE ATENCIÓN DE PACIENTES CON COLERA. 2010. Pp 8 4. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Coordinación Nacional de Vigilancia Epidemiológica. PROTOCOLOS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÒGICA. Guatemala, 2003. Pp 37. 5. Ministerio de Salud de Chile. Subsecretaría de Salud Pública, División de Prevención y Control de Enfermedades, Departamento Enfermedades Transmisibles. PROTOCOLO DE ATENCIÓN DE PACIENTES CON COLERA. 2010. Pp 8 6. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Coordinación Nacional de Vigilancia Epidemiológica. PROTOCOLOS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÒGICA. Guatemala, 2003. Pp 37. 7. OPS OMS. Informe Sobre la Situación Epidemiológica en Centroamérica. INFORME DE SITUACIÓN DE SALUD EN CENTROAMERICA DESPUES DEL HURACAN MITCH. Noviembre 18 de 1998 8. OPS. ALERTA EPIDEMIOLÓGICA: CÓLERA. 24 octubre 2010. Pp 4. 9. OPS. RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO CLÍNICO DE CÓLERA.29 de octubre de 2010 Washington DC. 10. CÓLERA EN GUATEMALA 1997. www.crid.or.cr/cd/CD_Huracanes/pdf/spa/doc11490/doc11490-2k.pdf 11. Prevención de infecciones asociadas a la atención en Salud, http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/98f742529ac825f3e04001011f017dfd.pdf 12. http://rie.cl/enfermedades_infecciosas/?e=vibrio_infecciones_colera_vibrio_cholerae