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Rev. Chil. Pediatr. 61 (6); 322-326,1990

Manifestaciones de fleo paralitico en lactantes hospitalizados por sindrome diarreico agudo M.C. Gaston Duffau T. 1 ; M.C. Patricia Alvarez Z. 1 ; M.C. Evelyn Chala C. 1 ; M.C. Carolina Cruz B.1

Clinical evidence of adynamic ileus complicating acute diarrhoeal disease in hospitalized infants In order to assess and characterize adynamic ileus (AI) complicating acute diarrhoea (AD) in infants, 802 consecutive admissions were studied. Diagnosis was suspected in 23 patients with abdominal distension and confirmed by radiological study in 16 whose age range was 14 ds to 6 mo. Of these late patients, 9/16 were malnourished. Age was less than, but nutritional status similar to that of all patients admitted with ADD. Vomiting (14/16), silent or almost silent abdomen (10/16), protracted course of diarrhoea (9/16) and increased gastric content (6/16) were the most common clinical findings in addition to abdominal distension and X Ray films suggestive of AI (inclusion criteria). Lack of constipation was a relevant finding. Treatment included temporal discontinuance of oral feedings, intravenous fluids administration, nasogastric and recta! tube and antibiotics. Lethality rate was 4/16. Duration of AI was an average of 2 days in survivors and 4 days in the remainder infants. It is concluded that AI is an infrequent complication of AD (0.19% of cases), which should be suspected in infants less that 6 mo old with diarrhoea and abdominal distension. (Key words: ileus, adynamic, acute diarrhoea.)

El ileo paralitico o adinamico pertenece a la variedad funcional de la obstruction intestinal, y es el resultado de inhibition de la motilidad intestinal secundaria a irritation, inflamacion o traumatismo de la serosa peritoneal, asi como a activation de reflejos inhibitorios a distancia1"4. La clinica de esta condition patologica se caracteriza por distension abdominal 5 ' 6 (signo predominante), que puede acompanarse de nauseas, vomitos y constipation 7 ' 8 , y en el examen fisico destacan distension y silencio abdominal7-10.

Los principals medios de apoyo al diagnostico son las radiografias de abdomen simples y con invertografi'a, que muestran un aspecto muy sugerente1' 2 . Como una forma de cuantificar y caracterizar este trastorno en el lactante internado por diarrea aguda, se estudio un grupo de nifios que, en algun momento de su evolution, requirieron investigation radiologica de abdomen por sospecha de ileo parali'tico. En ellos se pretende describir las caracten'sticas clinic as y de laboratorio, asi como la terapia utilizada y su resultado. MATERIAL Y METODO

1. Departamento de Pediatr fa, Campus Norte, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Hospital Roberto del Rio.

Se tomaron en forma prospectiva los cases clinicos de 23 pacientes en un total de 802 hospitalizados

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Diarrea e flea parah'tico

consecutivos en una unidad de lactantes entre septiembre de 1985 y diciembre de 1987, cuyo diagnostics fuese si'ndiome diaireico agudo (SDA) y deshidratacion, seleccionados por haber requerido estudio radiologico en algun momento de la evolucion de su diarrea, por sospecha de ileo parah'tico. Se utilize un protocolo previamente disenado con el objeto de recoger la siguiente informacion: identificacion del paciente; edad, sexo, fecha de admision y de egreso; diagnostico de ingieso y definitives; estado nutricional por criterio peso/talla con enfermo hidratado; tipo de alimentation al inicio de la complicacion abdominal; caiacteri'sticas de las deposiciones; presencia de distension abdominal, vomitos o nauseas; estado de hidratacion; caracteres auscultativos en el examen abdominal; manifestaciones extradigestivas, si las hubiere de signiflcacion; electrolitos plasmaticos (sodio, potasio y cloio); estudio de equilibrio acido-base en sangre venosa; coprocultivos, hemocultivos, pH y reaction de Fehling en las heces y radiografi'a simple de abdomen. Ademas, se registro la evaluacion del caso por cirujano, el tratamiento realizado, el numero de dias desde el ingreso al inicio del ileo; la duracion del episodic mismo y tiempo que medio desde su resolucion al alta. Fueron criterios de inclusion en el analisis: manifestaciones clinicas estimadas compatibles, esencialmente por la presencia de distension abdominal y confirmation radiologica de asas dilatadas, niveles hidroaereos y permeabilidad del tubo digestive hasta la ampolla rectal. De esta forma, se excluyeron siete pacientes porque el estudio radiologico no apoyo la sospecha clinica, como tampoco la evolucion ulterior. La evaluacion del estado nutricional se efectuo segiin criterio peso/talla y siguiendo normas vigentes en el servicio11. La investigacion etiologica del cuadro enteral fue realizada en el laboratorio central, en el laboratorio de investigacion del Departamento de Pediatria y en el Depaitamento de Virologia del Campus Norte de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, utilizando la identification por tincion con violeta bicarbonato para Campylobacter, rotaforesis para rotavirus, cultivos y serotipificacion para los agentes bacterianos mas comunes, Salmonella, Shigella y E. coli, enteropatogenico serotipos clasicos (ECEP).

RESULTADOS Diecisels pacientes cumplfan con los criterios de selecci6n. La distribucion por edad fue 14 dias a 6 meses, promedio y mediana 2 meses. No se pudo disponer de la distribucion etaria del total de ingresados por sindrome diarreico en el periodo, pero en dos series contemporaneas se encontr.6 que los menores de 6 meses constituian 71,5% y 70%, con limites de confianza de 95% entre 60 y 80% aproximadamente12. Nueve pacientes eran de sexo femenino. El estado nutricional en el momento de sospechar ileo paraliti-

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co estaba comprometido en 9 de 16 pacientes, 5 tenian desnutricion leve y 4 moderada a severa; al compararlos con el de los casos en las dos series referidas anteriormente 12 no se observaron diferencias llamativas. La alimentacion al inicio de la complicacion abdominal era artificial en todos los casos y 7 de 16 recibi'an una formula especial (sin lactosa ni sacarosa, o sin estos disacaridos y sin proteina de leche de vaca). Para el analisis de la duracion de la hospitalizacion, de la complicacion y desde el ingreso a la sospecha de ileo, se detallan separadamente los hallazgos en sobrevivientes y fallecidos (12 y 4 enfermos, respectivamente). Como es de suponer, todos los casos cursaban con diarrea antes del ileo y en nueve esta tenia el caracter de prolongada. En los sobrevivientes, la hospitalizacion vario de 10 a 260 dias, mediana 37,5 y promedio 76 dias. El lapso entre ingreso y sospecha de ileo fue de 1 a 49, promedio 4,5 y mediana 13 dias. El tiempo de resolucion de la complicacion para este grupo fue de 1 a 12 dias, promedio y mediana 2 dias. No se considero en este resultado a un paciente con 28 dfas de evolucion, que sufrio multiples episodios de distension abdominal como consecuencia de enterocolitis necrotizante. Entre los 4 fallecidos, la duracion de la internacion fue de 6 a 98 dias, promedio 53,5 y mediana 55 dias. El lapso entre ingreso y sospecha de ileo fue de 2 a 43 dias, promedio 26,8 y mediana 31 di'as. La duracion del ileo en ellos fue de 3 a 5 dias y en todos formo parte importante de los sucesos que determinaron la muerte. Las causas de fallecimiento incluyeron septicemia de origen pulmonar o cutaneo (celulitis) en dos casos y peritonitis secundaria a perforacion de viscera hueca en otros dos. Al sindrome diarreico de base, complicado por manifiesta distension abdominal, se agregaron vomitos en 14, residue gastrico aumentado en 6, deshidratacion en 12 (leve en 9, moderada en 2 y severa en un enfermo) y ruidos hidroaereos disminuidos o abolidos en 10 casos. Se observe constipacion en un nino, aun cuando en general no hubo ausencia de eliminacion de deposiciones como hecho destacable. Las diferentes combinaciones clinicas en que se presentaron estas manifestaciones se describen en la figura.

Los hallazgos de laboratorio mas destacados

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fueron: acidosis metabolica en todos, con hipo- de ileo parali'tico. En dos oportunidades se estibaseosis media superior a -10 m E q - 1 . En 4 mo que el cuadro era quirurgico, encontrandose pacientes la acidemia fue intensa, con pH pro- en la operation peritonitis: Una correspondio medio de 7,00. No se encontraron trastornos a perforation intestinal y otra a perforacion de llamativos de la concentration serica de Na + , divert/culo de Meckel. K + y Cl~ en ningun paciente, excepto en 3 En el tratamiento se utilizaron sonda nasogasninos con hipokalemia. La investigation etiolo- trica y regimen cero en todos los pacientes, siengica del SDA de base permitio detectar uno o do, ademas, manejados con sonda rectal durante mas agentes enteropatogenos en 9 ninos: Rota- 2,5 dias en promedio. Todos recibieron terapia virus y ECEP en 3; rotavirus y Campylobocter antibiotica asociada a hidratacion parenteral en 2; solo rotavirus en 1; solo ECEP en 2 y durante lapses variables. finalmente solo Campylobacter en un lactante. En cuatro pacientes se registraron hemocultivos DISCUSION positivos, correspondiendo a Streptococcus gruA, Enterobacter sp., Citrobacter freundii y CoriConsiderando la amplia informacion que hay nebacterium sp. sobre diarrea infecciosa, llama la atencion la esAl iniciar el episodic estimado como ileo casez de dates sobre fleo parali'tico como compliparali'tico, 7 ninos se encontraban en tratamiento cacion en la evolucion de esta enfermedad 6 ' 9 . por intolerancia a hidratos de carbono. Solo en Paiecio entonces importante indagar sobre su una oportunidad hubo coincidencia temporal magnitud y manejo en nuestro medio y ademas en el inicio aparente de ambas situaciones. incentivar su diagnostico oportuno. En esta serie Los hallazgos radiologicos (criterio de selec- el trastorno fue mencionado solo 2/16 veces en tion) fueron: distension de asas, niveles hidro- los diagnosticos definitives de alta y la frecuencia aereos y permeabilidad hasta la ampolla rectal. de fleo paralltico puede ser estimada en 16/802 Todos los pacientes fueron evaluados por (1,99%) en lactantes ingresados por deshidrataun ciiujano, que coincidio con el planteamiento cion debida a diarrea aguda.

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Figura: Asociaciones clinicasen 16 pacientes con ileo paralltico.

CO

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La distension abdominal en ninos hospitalizados por sindrome diarreico agudo es un hallazgo variable. Asi, en una serie anterior era evidente en 10/51 casos (19,6%) pero sin disminucion de ruidos hidroaereos en la auscultation del abdomen u otras manifestaciones que hicieran pensar en complicacion13. En contraste, en una serie posterior14 la distension abdominal se constato en 3/90 casos (3,3%). Cabe senalar que los primeros corresponden a nifios estudiados en sala de balance y los segundo^ a nospitalizaciones no seleccionadas. De cualquier manera, la distension abdominal que inducira al medico a plantear una complicacion sera aquella intensa o acompanada de alguna de las manifestaciones que se vieron en la presente serie, particularmente por su frecuencia, nauseas o vomitos, o ruidos hidroaereos reducidos o abolidos. Como sea, el criterio clinico permitio identificar a 23 nifios en riesgo, de un conjunto de 802 ingresados, y solo indujo a error en 7 de 23. En cuanto a los smtomas, el grupo mas numeroso fue el de los niflos que, junto a los criterios de seleccion, tenian ruidos hidroaereos disminuidos o abolidos, ademas de nauseas o vomitos o ambos. Si bien se ha senalado que la disminucion de los ruidos hidroaereos es parte importante del fleo5"8, en este analisis solo se encontro silencio abdominal en 3/16 casos, que correspondian a uno con peritonitis (perforation del diverticulo de Meckel) y dos de fleo septico. Los tres fallecieron. La constipation, descrita como importante en este cuadro, solo se observe en un paciente, lo que podn'a atribuirse al hecho de que todos los nifios tenian diarrea de base, a lo que se agrego el empleo de sonda rectal, otro factor que creemos capaz de dificultar la valoracion del signo. Los enteropatogenos detectados no mostraron ninguna peculiaridad en esta serie. La asociacion de sindrome diarreico de evolucion prolongada e fleo fue frecuente y la experiencia contemporanea a este estudio, en la misma unidad de lactantes, indica que la frecuencia de evolucion prolongada de la diarrea es 13,2% (p< 0,05). Etiologi'a frecuente del sindrome diarreico de evolucion prolongada es la intolerancia a hidratos de carbono 7 ' 15 , cuadro clinico ocasionalmente de presentation similar al fleo paralftico, que puede confundir al medico en el diagnostico frente a distension abdominal manifiesta. En este analisis se observe en solo un

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paciente la aparicion simultanea de fleo e intolerancia a hidratos de carbono, habiendo presentado 7/16 casos ese problema antes de iniciarse el ileo paralftico. El apoyo del laboratorio revelo que el trastorno mas frecuente de los investigados fue la acidosis metabolica, detectada en 9 pacientes. En ningun caso fue posible plantear que el trastorno abdominal fuese secundario a escasez de potasio, aunque tres nifios mostraban kalemia inferior a 4 mmol/1 (2,9, 3,0 y 3,4). Conviene recordar que en un estudio anterior sobre nifios internados que, en algun momento, presentaron hipokalemia severa (inferior a 3 mmol/1), ningun paciente tuvo como manifestation un fleo paralftico (0/56 casos)14. Esto contrasta con otras descripciones de la literatura, pero coincide con lo usualmente encontrado en nuestro medio en lactantes hospitalizados con sindrome diarreico agudo 14 . La radiografia de abdomen simple permite hacer el diagnostico frente a la sospecha de fleo parali'tico. Las imagenes tipicas encontradas fueron distension de asas, niveles hidroaereos y permeabilidad aerea hasta la ampolla rectal. El manejo de estos pacientes estuvo dirigido a la descompresion del tracto gastrointestinal, utilizando para ello regimen de ayuno por boca, sonda nasogastrica y sonda rectal, apoyo hidratante y antibioticos (indicados al aparecer empeoramiento de la diarrea de base). La asociacion mas frecuentemente empleada fue aminoglicosidos y cefalosporina de tercera generacion. Con estas medidas se observe rapida resolucion del cuadro clinico, recuperandose, en un promedio de dos dias, los sobrevivientes. La letalidad de estos pacientes fue alta, 4/16, pero esto probablemente no se debio al fleo paralitico como fenomeno unico. ya que estos casos correspondieron a pacientes especialmente graves: 2 nifios con sepsis y uno en cada caso de peritonitis y enterocolitis necrotizante. De cualquier forma, la presencia de ileo debe ser considerada un elemento mas dentro de los indicadores de gravedad y se debe estar atento a su aparicion. RESUMEN

Para cuantificar el problema del fleo parali'tico (IP), asociado con diarrea aguda (SDA) y caracterizarlo, se estudiaron 802 hospitaliza-

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clones por SDA, sospechandose IP en 23 ninos per distension abdominal, confirmando el diagnostico la radiografia simple de abdomen en 16 casos, que tenian de 14 d a 6 m de edad, sufriendo desnutricion 9 de ellos. La edad fue menor pero el estado nutricional era comparable con el de la generalidad de internados por diarrea. Los hallazgos mas comunes fueron: vomitos (14/16), ruidos hidroaereos abdominales disminuidos o abolidos (10/16), evolucion prolongada de la diarrea (9/16) y residue gastrico aumentado (6/16), distension abdominal y radiografia de IP (criterios de inclusion), destacando la ausencia de constipacion. Fallecieron 4 pacientes. La duracion del IP fue de 2 d en promedio en los sobreviviemes y 4 d en los fallecidos. El tratamiento incluyo: regimen cero, hidratacion, sondas nasogastricas y rectal y antibioticos. Conclusiones: el IP es una complicacion rara del SDA, 0,19%, debe sospecharse en ninos menores de 6 m con diarrea ante distension abdominal, criterio que identifico 23 casos, acertando en 70% de ellos. Frecuentemente se agregan otras manifestaciones sugerentes, completando el cuadro los signos caracteristicos en las radiografi'as de abdomen. Finalmente, esta complicacion se asocia con mayor letalidad. (Palabras clave: fleo parali'tico, diarrea aguda, desnutricion.) REFERENCIAS 1. Gryhoski J. ed.: Gastiointestinal problems in the infant. Philadelphia: Ed. W.B. Saunders Company 1975; 228-232.

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