Guia de Manejo del Paciente con Dengue Case classification‫‏‬

Algorithm

Clinical management

DR. José Antonio Samra Vásquez GTI Dengue-Internacional Taller Inducción CMH Junio 2013

OBJETIVOS • 1. CONOCER LAS CLAVES CLINICAS Y EPIDEMIOLOGICAS QUE NOS AYUDAN AL DIAGNOSTICO DE DENGUE • 2. CONOCER LA CLASIFICACION DE TRIAGE QUE NOS SIRVA PARA EL TRATAMIENTO Y MONITOREO OPORTUNO DEL PACIENTE CON DENGUE • 3. CONOCER EL MANEJO HEMODINAMICO SIMPLE Y AVANZADO PARA LOS PACIENTES CON DENGUE

Estrategia de Gestión Integrada para la prevención y control del dengue EGI-dengue Vigilancia Epidemiológica

Manejo Integrado de Vectores

Comunicación Social Estrategia de Gestión Integrada

Ambiente

Laboratórío Atención al paciente

21 Países y 4 sub-regiones (América Central, MERCOSUR, Andina y el Caribe han elaborado la EGI-Dengue). 15 países han sido evaluados en la implementación de las EGI-dengue nacionales (Brasil, Colombia, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Honduras, Guatemala, México, Organización Nicaragua, Panamá,Panamericana Paraguay, Perú, Puerto Rico, República Dominicana y Venezuela) De la Salud

Países con EGI-dengue

Clasificación revisada de dengue Ajustada por el GT-dengue internacional

Sin

Con signos de alarma

Criterios de dengue ± signos de alarma Dengue probable Vive/ viajó a áreas endémicas de dengue. Fiebre y 2 de los siguientes criterios: Cefalea • dolor retrocular • Mialgias y artralgias • Test del torniquete (+) • Leucopenia • rash generalizado • astenia, adinamia Confirmado por laboratorio PLAN A

Signos de alarma* • Dolor espontáneo o durante la palpación de abdomen • Vómitos persistentes • Acumulación clínica de fluidos • Sangrado de mucosas • Letargia; irritabilidad • Hepatomegalia >2cm • Laboratorio: aumento del Hto asociado a rápida caída de las plaquetas •Requiere observación estricta e intervención médica PLAN B

Dengue grave

1. Escape severo de plasma 2. Hemorragia graves 3. Daño severo de órgano/s

Criterios de dengue grave 1. Escape severo de plasma • Shock (SSD) • Acumulación de fluidos y distress respiratorio 2. Hemorragia severa • Según evaluación del clínico 3. Daño severo de órgano/s • Hígado: AST o ALT≥1000 • SNC: alteración del sensorio • Corazón u otros órgano PLAN C

WHO/TDR 2009

Dengue ± signos de alarma

Dengue Curso clínico 1

Días de enfermedad

2

40

Temperatura

Eventos clínicos potenciales

3 S I G N O S

Deshidratación

Hematocrito

Cambios en el laboratorio

Viremia

D E A L A R M A

4

5

Choque Hemorragia Daño de órganos

6

7

Fase febril Hidratación oral

9

10

Reabsorción de líquidos

Plaquetas

IgM / IgG

Serología y virología

Curso clínico de la enfermedad:

8

Fase crítica Hidratación parenteral

Fase de recuperación Alta

Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH

5

Dengue Curso clínico 0 -1- 2 - 3 - 4 - 5 - 6 -7

40ºC _ _ _ 38-37ºC

DEFERVESCENCIA

GRAVE 2%

DENGUE

CON SIGNOS DE ALARMA 8%

SIN SIGNOS DE ALARMA (90%)

EBPS

6

Diagnóstico, evaluación de la fase y severidad de la enfermedad

• ¿Es dengue? • ¿Que fase del dengue? (febril/crítica/recuperación) • ¿Existen signos de alarma? • ¿Cual es el estado hemodinámico e hidratación? • ¿Tiene choque?

SALA DE DENGUE • SALA DE ESPERA

Grupo A Pueden ser enviados al hogar • Toleran adecuadamente la vía oral • Orinan normalmente por lo menos una vez c/6h. • No presentan ningún signo de alarma. • Los que tienen HTC estable • No tienen condiciones sociales ni de comorbilidad asociadas

Grupo A Pueden ser enviados al hogar • Deben ser evaluados a diario • ¿Que debe evaluarse? – Evolución de la enfermedad • Defervescencia • Aumento del HTC, concomitantemente con caída rápida de las plaquetas • Presencia de signos de alarma

DIA 1 PULSO FRECUECIA CARDÌACA FRECUENCIA RESPIRATORIA PRESION ARTERIAL

PRESION ARETRIAL MEDIA PRESION DE PULSO DOLOR ABDOMINAL PERSISTENTE

VOMITOS PERSISTENTES

DIA 2

DIA 3

DIA 4

DIA 5

DIA 6

DIA 7

SOMNOLENCIA Y DESMAYOS

DIURESIS

HORA DE ULTIMA MICCION

VOLUMEN DE LIQUIDOS INGERIDOS

DIARREA

SANGRADOS DE MUCOSAS HEMATOCRITO

LEUCOCITOS

PLAQUETAS

Lineamientos del Paciente con Dengue

Especial atención en Presión Arterial, la Presión Arterial Media (PAM)* y la Presión de Pulso (PP)** *PAM= PP/3 + PAD **PP= PAS-PAD Con un esfigmomanómetro que tenga el manguito apropiado para el tamaño del brazo del paciente (recién nacidos y lactantes menores, preescolares y escolares, adolescentes y adultos).

Dengue Grupo A Cuidados en el hogar – Reposo absoluto en cama – Ingerir líquidos abundantes • Adultos promedio: 5 vasos o más al día(1500ml) • Niños: según H & S (Leche, jugos de frutas naturales, suero oral, agua de coco, sopas, cebada…) – Acetaminofén o paracetamol – Compresas con agua tibia o baño con agua tibia – Buscar y eliminar criaderos en casa y alrededores

• Para calcular la tasa metabólica basal se utiliza el sistema de Holliday – Segar PESO(Kg)

Kcal o ml/d

DE 0-10

100/Kg por día

DE 11-20

1000 + 50 por cada kg > 10

> 20

1500 + 20 por cada kg > 20

Regulación de la osmolaridad de los líquidos corporales. Osmolaridad

medida

Directamente

indirectamente

Osmolaridad Plasmática = Na x 2 + Bun (mg/dl) / 2.8 + glucosa (mg/dl) /18

Nueva reformulación de la SRO de la OMS

Dengue Grupo A Cuidados en el hogar • ¿Qué debe evitarse? – Los esteroides, AINES Ej. Acido acetil salicílico, diclofenaco, naproxeno. – Si el paciente esta tomando uno de estos medicamentos ,debe consultar con su médico la conveniencia de continuar el tratamiento – No usar Los antibióticos !!!

Dengue Grupo A Cuidados en el hogar • Cuando consultar inmediatamente: – Si se presenta sangrado – Vómitos – Dolor del abdomen – Mareos, confusión mental, convulsiones – Manos o pies fríos – Dificultad para respirar

Prueba positiva del calentamiento global

2000 24

Dengue grupo B Paciente que se debe hospitalizar (1)

• Presentan uno o más de los signos de alarma • Presentan condiciones coexistentes – Embarazada, lactante, senil, obeso, diabético, renal, enfermedad hemolítica o enfermedad crónica

• Los que tienen riesgo social – Vive solo, vive lejos, sin medio de transporte

Dengue grupo B Paciente que se debe hospitalizar • Dengue con signo(s) de alarma – Obtener un hematocrito antes de hidratar – Administre soluciones isotónicas como SSN al 0.9% , lactato de Ringer o solución de Hartman. • Iniciar con 10 ml/kg/h por 1-2 horas • Si el paciente mejora reducir a 5-7 ml/kg/h por 2-4 h • Si continua la mejoría reducir a 3-5 ml/kg/h, por 2-4 horas . El monitoreo clínico es cada hora • Continuar reduciendo de acuerdo a la respuesta clínica y estado del paciente. Monitoreo cada 4 horas

Dengue grupo B Paciente que se debe hospitalizar

• Paciente de 50 kg se aplica el plan B SOLUCION SALINA 350 ML IV CADA HORA POR 2 HORAS

MONITOREO CADA HORA SOLUCION SALINA 250 ML IV CADA HORA POR 4 HORAS MONITOREO CADA HORA

SOLUCION SALINA 150 ML IV CADA HORA POR 24-48 MAXIMO MONITOREO CADA 4 HORAS

Dengue grupo B Paciente que se debe hospitalizar • Si hay deterioro de las constantes vitales y un incremento del Hematocrito

PLAN C

Dengue grupo B Paciente que se debe hospitalizar EVALUAR LOS SIGNOS VITALES

EVALUAR LA GLICEMIA CADA DIA EN FASE CRITICA

VIGILAR POR SIGNOS DE HIPOTENSION

Dengue grupo B Paciente que se debe hospitalizar Dengue sin signos de alarma: • Estimular la ingesta de líquidos por vía oral COMO PLAN A • Si no tolera la vía oral, iniciar SF 0.9% o lactato de Ringer usando Holliday-Seagar o Superficie corporal SC: PESO X4+7 / PESO+90 • Los pacientes deben iniciar la vía oral después de unas horas de recibir líquidos por vía IV.

Grupo C Requieren tratamiento de urgencia y referencia de emergencia

• Dengue grave – Fuga importante de plasma con choque – Acumulación de líquidos con dificultad respiratoria – Sangrado masivo importante – Daño grave a órgano(s)

Grupo C Tratamiento de urgencia- Choque • Iniciar tratamiento con CRISTALOIDE a 20 ml/kg como bolo IV en15-30 minutos. Max 3 cargas y monitoreo cada 15 min • Los pacientes con dengue grave que no respondan a cristaloides después de 3 cargas deben ser internados preferiblemente en una Unidad de Cuidados Intensivos.

Grupo C Tratamiento de urgencia- Choque (2)

• Si la condición del paciente mejora

PLAN B

Grupo C Tratamiento de urgencia- Choque (3) • Si los signos vitales continúan inestables repetir un segundo bolo de cristaloide a 20ml/kg IV en 15-30 minutos y hasta un tercero Luego evalúe y tome un nuevo HTC: HEMATOCRITO CONTROL IGUAL O AUMENTADO EVALUAR USO COLOIDE EN UCI HEMATROCRITO DISMINUYE SIN MEJORIA CLINICA SUGIERE SANGRADO MASIVO Y VALORAR TRANSFUSION DE SANGRE

Criterios de Ingreso a UCI • Choque que no responde al tratamiento con cristaloide • Fuga con sobrecarga de volumen • Hemorragia grave

• Disfunción orgánica grave

Manejo del Choque por dengue en Unidades de Emergencia y Cuidados Intensivos Valoración de la condición hemodinámica del paciente chocado y permeabilidad de la vía aérea. Colocar un CVC y si es necesario utilizar soporte ventilatorio. Medir glicemia, gases arteriales electrolitos séricos, pruebas de función renal y hepática. Tiempos de coagulación y hemograma completo. Buscar infecciones asociadas, comorbilidades y diagnósticos diferenciales.

Si PVC < 8 PA baja, HTO. Alto. Pasar SSN O.9% 20 ml/ kg e Iniciar Dopamina 5 mcg / kg / min dosis respuesta

Si PVC 8 – 12, PA baja, HT normal o alto. Iniciar dopamina a 5mcg/kg/min dosis respuestas.

Si PVC > 12, PA normal o elevada iniciar dobutamina 5- 15 mcg/kg/min o milrinona de 0.1 – 1.0 mcg/kg/min.

Grupo C Complicaciones hemorrágicas • No hay evidencia sobre la utilidad de transfundir concentrados de plaquetas o plasma fresco congelado en los sangrados excepto si se presentan con disfuncion multiorganica. • Denco Study /OMS-OPS

Dengue Criterios de Alta • Ausencia de fiebre por 48 h • Mejoría clínica manifiesta (bienestar general, apetito, hemodinamia , diuresis, no distres respiratorio) • Normalización o mejoría de los exámenes de laboratorio: – tendencia al aumento de plaquetas (usualmente precedido por el aumento de leucocitos) – Hematocrito estable

Dengue Intervenciones 0 -1- 2 - 3 - 4 - 5 - 6 -7

40ºC _ _ _ 38-37ºC

DEFERVESCENCIA

GRAVE ≈2%

CON SIGNOS DE ALARMA ≈8%

DENGUE

EBPS

47

PONGAMOS UN ALTO AL DENGUE

MUCHAS GRACIAS ESTIMADOS MEDICOS COLEGAS Y AUTORIDADES DE SALUD POR SU TIEMPO Y HOSPITALIDAD

“UNA MALA EXPERIENCIA, BIEN ASIMILADA, NOS PUEDE LLEVAR A UNA BUENA GUIA. PERO UNA BUENA GUIA, MAL ASIMILADA, NOS PUEDE LLEVAR A UNA MALA EXPERIENCIA.”