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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA REHABILITACIÓN DE LA PERSONA CON ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR Macroproceso: Atención al cliente Proceso: Unidades asistencial Responsable: Versión: 2 Fecha de creación: septiembre Código: DA0400-152 Médico fisiatra y personal de 2003 Fecha de última actualización: paramédico de rehabilitación física. Febrero de 2011 Fecha de próxima actualización: Febrero de 2014 Actualizó: Revisó: Aprobó: Olga Helena Hernández Marco González Agudelo Álvaro Puerta Arango Cargo: Intensivista

Cargo: Jefe de Unidades

Cargo: Director Médico

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CONTENIDO

1. DEFINICIÓN 2. ETIOPATOGENIA 3. FACTORES DE RIESGO Y DE PREDISPOSICIÓN 4. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO 5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 6. TRATAMIENTO ESPECÍFICO Y COADYUVANTE 7. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN 8. CRITERIOS DE ALTA 9. BIBLIOGRAFÍA 10. PRONÓSTICO

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1. DEFINICIÓN El ataque Cerebrovascular (ACV) se define como el compromiso de un área del cerebro de forma transitoria o permanente por una isquemia o hemorragia, estando uno o más vasos cerebrales afectados por el proceso. La enfermedad cerebrovascular hemorrágica constituye el 10-15% del ACV, comprende la hemorragia subaracnoidea (HSA), hemorragia intracraneana (HIC), hematoma subdural y hematoma epidural, ésta obedece a una ruptura de vasos sanguíneos cerebrales que ocasiona salida de sangre al parénquima cerebral o a los espacios de líquido cefalorraquídeo a su alrededor. Por el contrario el ACV isquémico representa el 70-85% restante y obedece a una oclusión focal vascular que lleva al cese del suministro de oxigeno y glucosa al tejido cerebral subyacente, y, requiriendo una atención especial y un manejo oportuno para evitar sus altas complicaciones. Las manifestaciones clínicas dependerán de la topografía de la isquemia o la hemorragia. 2. ETIOPATOGENIA Vascular: Oclusiva (embolismo – trombosis) Hemorragia. 1. Figura 1: Clasificación de la ACV TAC

ACV Isquémico

Normal

Signos precoces

ACV hemorrágico

Isquemia establecida

Hemorragia parénquimatosa

HSAE

HIC

Manejo terapéutico según tiempo de evolución

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3. FACTORES DE RIESGO Y DE PREDISPOSICIÓN -

Edad Hipertensión arterial Enfermedad cardiaca: isquemica/hipertensiva Valvular, arritmias Cigarrillo Diabetes Mellitus Fibrinogeno elevado Eritrocitosis Hiperlipidemia.

4. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO 4.1 EVALUACIÓN CLÍNICA: Al ingresar un paciente con sospecha de ACV se debe realizar: I) En el servicio de Urgencias El médico de urgencias activará el código ACV desde el momento en que el paciente es comentado telefónicamente para la remisión o desde el ingreso para pacientes que consultan espontáneamente a la Institución. La activación de este código implica el contacto con: el Neurólogo en el menor tiempo posible y el Tecnólogo en Imágenes Diagnósticas (especialmente para eventos con menos de 9 horas desde el inicio de los síntomas en territorio anterior y entre 12-15 horas para territorio posterior). A su vez el Neurólogo, alertará a los demás miembros del grupo de ACV, cuando sea pertinente. El código ACV implica garantizar la evaluación especializada y la toma de una decisión de tratamiento, máximo a 60 minutos desde el ingreso del paciente. (Clase I, Nivel de evidencia B)

Tener en cuenta para todos los pacientes: A. EVALUACIÓN INICIAL Y ABC:

• • •

Manejo de vía aérea: intubación en los pacientes con Glasgow ≤ 8 Ventilación: Evitar hiperventilación. Circulación: Asegurar una vía venosa permeable, evitar soluciones hipotónicas y dextrosa, y mantener las cifras de presión arterial sistólica menores de 185, mientras se define realización de trombolisis.

B. Determinar en forma precisa el tiempo exacto del inicio de los síntomas. Si el paciente

despierta con los síntomas, se considera la última hora visto en estado normal como la hora de inicio. C. Realizar algoritmo diagnóstico (ver figura 1)

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D. Realizar escala del ACV, se recomienda realizar la escala del NIHSS (The National Institutes

of Health Stroke Scale). (Recomendación 1B). (Ver cuadro NIHSS) E. Dejar en reposo absoluto en cama F. Mantener la cabecera elevada a 30º G. Dejar sin vía oral H. Realizar monitorización

de signos vitales (Presión Arterial [PA], Frecuencia Cardiaca [FC], Temperatura [Tº], Frecuencia Respiratoria [FR]).

I.

Trasladar a Unidad de Cuidados intensivos al confirmar diagnóstico.

Manejo general del paciente con ECV ABC Recomendacio Monitoreo cardiaco continuo nes Acceso intravenoso Oxígeno suplementario (si saturación 1,7 sin el uso previo de ellos. TPT prolongado si el paciente ha recibido heparina en las 48 horas anteriores Plaquetas < 100 000/ mm3 Glicemia > 400 mg/dl. O < 50mg/dl NIHSS > 25 Signos precoces en TAC de >1/3 ACM afectada Terapia con trombolisis intravenosa Peso del paciente (Kg)

Dosis Total (0.9mg/kg

Bolo de 10% IV

cc/h

90% de la infusión 60 mg/ minuto

cc/h 8 de 25

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Terapia con trombolisis intravenosa ) 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100

40.5 45 49.5 54 58.5 63 67.5 72 76.5 81 85.5 90

4.05 4.5 4.95 5.4 5.85 6.3 6.75 7.2 7.65 8.1 8.55 9

24 27 30 32 35 38 41 43 46 49 51 54

36.45 40.5 44.55 48.6 52.65 56.7 60.75 64.8 68.85 72.9 76.95 81

36 41 45 49 53 57 61 65 69 73 77 81

Terapia con trombolisis intra-arterial Peso del paciente (Kg)

DosisTotal (0.6mg/kg)

Bolo de 10% IV

cc/h

90% de la infusión 30 mg/minuto

cc/h

45

27

2.7

16

24.3

24.3

50

30

3

18

27

27

55

33

3.3

20

29.7

29.7

60

36

3.6

22

32.4

32.4

65

39

3.9

23

35.1

35.1

70

42

4.2

25

37.8

37.8

75

45

4.5

27

40.5

40.5

80 85 90 95 100

48 51 54 57 60

4.8 5.1 5.4 5.7 6

29 31 32 34 36

43.2 45.9 48.6 51.3 54

43.2 45.9 48.6 51.3 54

RECOMENDACIONES GENERALES DURANTE USO DE TROMBOLISIS -

-

Evaluar la función neurológica cada 15 minutos durante la infusión, cada 30 minutos durante las siguientes 6 horas y cada hora hasta que se cumplan 24 horas desde el inicio de la infusión. En caso de cefalea grave, hipertensión arterial aguda, nauseas y vómitos, o disminución del nivel de conciencia, detener la infusión ( si sucede al administrarlo) y solicitar TAC craneal urgente. Medir la TA cada 15 minutos durante las dos primeras horas de inicio de la trombolisis; cada 30 minutos durante las siguientes 6 horas, cada 60 minutos hasta las 24 horas de inicio de trombolisis; luego cada 4 horas. 9 de 25

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Aumentar la frecuencia de las tomas si la tensión sistólica es > de 180 mmHg o la diastólica > de 105 mmHg, administrar antihipertensivos para mantener debajo de esos niveles Aplazar el paso de sonda nasogástrica, sonda vesical o catéteres arteriales. Realizar un TAC simple de cráneo de control a las 24 horas, previo al inicio de anticoagulantes o antiplaquetarios.

D. TERAPIA ANTIPLAQUETARIA: - ASPIRINA (ASA): - Se recomienda el inicio de aspirina en las primeras 24-48 horas del ACV, en dosis de 160325mg/día. En los pacientes en quienes se realizó trombolisis se iniciará 24 horas luego de la terapia trombolítica. (Recomendacion 1A). D. TERAPIA ANTITROMBÓTICA: - HEPARINA: - Se recomienda iniciar profilaxis de TVP con enoxaparina 40mg subcutáneas (SC) cada día en las primeras 48 horas del inicio del ictus. En los pacientes que recibieron trombolisis se iniciará la profilaxis en las siguientes 24 horas de la terapia trombolítica. (Recomendación 1A). - Si hay contraindicaciones para el uso de heparina se usaran medias elásticas o medias de compresión neumática. (Recomendación 1B) - Si hay transformación hemorrágica de la ECV, se iniciara la profilaxis con heparina en el segundo día de sangrado. (Recomendación 2C). E. PREVENCION SECUNDARIA A. ESTATINAS: - ATORVASTATINA: el estudio SPARCL (The Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) evaluó 4731 pacientes sin enfermedad coronaria con historia de ictus o ataque isquémico transitorio reciente, (últimos 1 a 6 meses) y encontró que esta medicación reduce la incidencia de nuevos ictus, con una reducción absoluta del riesgo de 2.2% y además reduce la incidencia de eventos cardiovasculares, con una reducción absoluta del riesgo de 3.5%. Según lo anterior se recomienda iniciar atorvastatina 80mg día, luego de un evento cerebrovascular agudo, tipo ictus o AIT. (Recomendación 1A). B. ANTICOAGULACIÓN: - WARFARINA: La enfermedad embolica explica hasta el 20% de los ACV. La fibrilación auricular de origen no valvular (FANV) es la causa mas común de embolismo cardiaco y se asocia con un riesgo de hasta cinco veces mas de sufrir un ACV, explicando cerca del 25% de los ACV en las personas mayores de 80 años. - En pacientes con ACV agudo de origen embolico se iniciara la anticoagulacion a los 14 dias del evento. (Recomendación 1A) - CLOPIDOGREL Y ASPIRINA: en los pacientes que no se pueda utilizar la warfarina para la anticoagulacion, según el estudio ACTIVE (The Atrial Fibrillation Clopidogel Trial with Ibersartan for Prevention of Vascular Events), se disminuye el riesgo de ictus a 2.4% vs 3.36% en el grupo placebo ( IC 0.62.-0.83), aunque se aumenta el riesgo de hemorragia 2% vs 1.3% (IC1.2-1.9) 10 de 25

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Complicaciones - EDEMA MALIGNO Y SINDROME DE HIPERTENSION ENDOCRANEANA: cerca del 10% de los pacientes con ictus van a presentar edema maligno entre el segundo y quinto día del evento. Estos pacientes se benefician de craniectomía descompresiva (CD) temprana. -

TRANSFORMACIÓN HEMORRAGICA (TH): en general la TH ocurre en el 8.5% de los pacientes con ictus, y además cerca del 6% de los pacientes con ictus que reciben terapia trombolítica presentan esta complicación la cual se asocia con alta morbi-mortalidad. Entre los factores de riesgo se encuentran síntomas severos, signos tempranos de infarto en la TC, edad avanzada, historia de diabetes o de falla cardiaca, mayor tiempo al inicio del tratamiento, y bajos niveles de activador del plasminógeno tisular.

-

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP): la TVP y el embolismo pulmonar son la causa del 5% de las muertes tempranas en la ECV, por lo tanto la profilaxis temprana es indispensable.

-

INFECCIONES: las infecciones en los primeros 5 días del ictus son comunes, entre estas la infección urinaria y la neumonía son las más frecuentes. La fiebre es una manifestación común en ellos, y esta se ha asociado a mal pronóstico. Por lo anterior en el paciente con fiebre se recomienda el uso de medidas antipiréticas, y la búsqueda exhaustiva de la causa.

-

HIPERTENSION ARTERIAL (HTA): el aumento de la presión arterial es una manifestación común en los pacientes con ictus, siendo más frecuente en los pacientes con antecedente de hipertensión arterial (el 50% de los pacientes). El suspender la terapia antihipertensiva lleva a rebote de las cifras de la presión arterial, por lo anterior se recomienda iniciar la terapia para el manejo de la presión arterial en las primeras 24-48 horas del evento, y mantener las cifras de la presión arterial alrededor de 160/100, o lograr una reducción del 15-25% en las primeras 24 horas hasta del evento o hasta tener la estabilidad neurológica. En los pacientes que son candidatos a trombolisis se recomienda tener cifras de presión arterial menores de 185/110 al inicio de la terapia, y menor de 180/105 en las primeras 24 horas luego de la trombolisis para evitar aumento del riesgo de sangrado cerebral. (Ver guía de manejo de HTA en paciente neurológico)

-

CONVULSIONES: hay una incidencia del 2-23% de convulsiones en los primeros días del ictus. En más común que ocurran en las primeras 24 horas y por lo general son crisis parciales con o sin generalización secundaria, la recurrencia se presenta en el 20-80% de los pacientes. Si aparecen convulsiones éstas se deben manejar según el protocolo de manejo de UCIN. (Recomendación 1B).

INSTRUCCIONES 1a

Nivel de Conciencia

ESCALA NIHSS DEFINICION 0 = alerta 1 = vigil con estímulo verbal o táctil 2 = vigil con estímulo doloroso

PUNTAJE

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INSTRUCCIONES

1b

1c

Preguntar mes y edad

Ordenes - abrir y cerrar los ojos - apretar y abrir mano

2

Mirada horizontal

3

Campos visuales

4

Parálisis facial

5-6

Examen motor MS (examinar por 10 seg) MI (examinar por 5 seg) Ataxia de extremidades MS: Indice/nariz MI: Talón /rodilla

7

8

Sensibilidad al dolor

9

Lenguaje

10

Disartria

ESCALA NIHSS DEFINICION 3 = no responde 0 = responde ambas preguntas correctamente 1 = responde sólo una correctamente (o no puede responder por cualquier causa no afásica) 2 = ninguna correctamente 0 = realiza ambas tareas correctamente 1 = realiza sólo una correctamente 2 = ninguna correctamente

0 = normal 1 = cruza línea media 2 = no cruza línea media 0 = normales 1 = cuadrantopsia 2 = hemianopsia 3 = ceguera cortical 0 = ausente 1 = sólo simetría del surco nasogeniano 2 = no total (sólo hemicara inferior) 3 = completa (hemicara superior e inferior) 0 = normal 1 = prona 2 = vence gravedad 3 = no vence gravedad 4 sin movimiento amputación = indeterminada (explicar) 0 = ausente 1 = presente en una extremidad 2 = presente en dos extremidades

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PUNTAJE

5a MSI= 5b MSD= 6a MII= 6b MID=

0 = normal 1 = pérdida leve o moderada 2 = pérdida severa o en coma 0 = normal 1 = afasia leve o moderada 2 = afasia severa 3 = mutista, afasia global (intubado = hacerlo escribir) 0 = ausente 1 = leve o moderada 2 = severa (no se entiende) 12 de 25

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INSTRUCCIONES

11

Extinción o inatención

12

TOTAL

ESCALA NIHSS DEFINICION intubado = indeterminable 0 = sin trastorno 1= en una modalidad sensorial 2 = en más de una modalidad sensorial Examen normal: 0 Déficit neurológico leve: 1-7 Déficit neurológico moderado: 8-14 Déficit neurológico severo: >15

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PUNTAJE

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ANEXO 1: TRASTORNOS DE LA COMUNICACIÓN. ADAPTACION A ESPAÑOL 1. REPITA LAS SIGUIENTES PALABRAS 2. LEA LAS SIGUIENTES PALABRAS 3. NOMINE LOS OBJETOS DE LA FIGURA 1 4. DESCRIBA LA SITUACIÓN QUE OBSERVA EN LA COCINA, FIGURA 2

1. REPETIR:

MAMÁ TIC-TAC CINCO CINCO MERMELADA GRACIAS FUTBOLISTA EXCAVADORA

2. LEER: SILLA CIRCULO HAMACA TRIÁNGULO

3. FIGURA 1

1. FIGURA 2

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Manejo de la Hipertensión arterial Si PA diastólica (PAD) >120 mm Hg o PA sistólica (PAS) >220 mm Hg: Manejo con Nitroprusiato de sodio 0.5-5 mcg/Kg/min para ↓ PAD en 20% o PAS