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Guía de prevención y tratamiento de las complicaciones de la retinopatía diabética Autores coordinadores: Pere Romero Aroca Joan Barrot de la Puente

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Autores colaboradores: Josep Franch Nadal Maribel López Gálvez José Manuel Millaruelo Trillo Alicia Pareja Ríos

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L.ES.NPM.12.2014.0854

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RETINODIAB Prevención y tratamiento de las complicaciones oftalmológicas en la diabetes

Título original: Guía de prevención y tratamiento de las complicaciones de la retinopatía diabética Autores coordinadores: Pere Romero Aroca. Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Sant Joan. Reus (Tarragona) Joan Barrot de la Puente. Médico de familia. Centro de Atención Primaria Jordi Nadal de Salt (Girona) Autores colaboradores: Josep Franch Nadal. Médico de familia. Centro de Atención Primaria Raval Sud. Barcelona Maribel López Gálvez. Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico. Valladolid José Manuel Millaruelo Trillo. Médico de familia. Centro de Salud Torrero La Paz. Zaragoza Alicia Pareja Ríos. Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario de Canarias. Tenerife

Edición patrocinada por Bayer

Depósito legal: B 30149-2015 ISBN: 978-84-16269-14-3

© Copyright 2015. Reservados todos los derechos de la edición. Prohibida la reproducción total o parcial de este material, fotografías y tablas de los contenidos, ya sea mecánicamente, por fotocopia o cualquier otro sistema de reproducción sin autorización expresa del propietario del copyright. El editor no acepta ninguna responsabilidad u obligación legal derivada de los errores u omisiones que puedan producirse con respecto a la exactitud de la información contenida en esta obra. Asimismo, se supone que el lector posee los conocimientos necesarios para interpretar la información aportada en este texto.

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Sumario

PREÁMBULO........................................................................................................................... 1 INTRODUCCIÓN..................................................................................................................... 2 1. Introducción. Descripción de la diabetes mellitus. Descripción de la microangiopatía como complicación de esta: nefropatía, retinopatía y neuropatía ...................................................................... 3 2. Descripción de la retinopatía diabética. Clasificación ......................................................... 7 3. Descripción del edema macular diabético ....................................................................... 15 4. Descripción de las complicaciones de la retinopatía diabética: hemorragia vítrea, glaucoma neovascular y desprendimiento de retina traccional.......................................................................................................... 19 PREVENCIÓN DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA Y SUS COMPLICACIONES........................ 24 1. Control metabólico del paciente diabético. Conocimiento científico de su importancia en la prevención de la aparición de la retinopatía diabética .............................................................................................. 25 2. Cribado de la retinopatía diabética. Técnica. ¿Quién debe hacer el cribado? Importancia del médico de familia en el cribado ................................................................................ 29 3. Control de la retinopatía diabética leve. Cómo manejar al paciente que la presenta. Frecuencia del cribado. Control metabólico del paciente .................................................................................... 32 TRATAMIENTO DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA Y SUS COMPLICACIONES...................... 36 1. Importancia del control de la glucemia, la presión arterial y los lípidos en el paciente con retinopatía diabética.......................................................... 37 2. Importancia del control metabólico, glucemia, lípidos y, sobre todo, control renal en el paciente con edema macular diabético ............................................. 40 3. Manejo actual del paciente con retinopatía diabética moderada-grave. Tratamiento láser: ¿cuándo?, ¿cómo?................................................ 42 4. Retinopatía diabética proliferativa, ¿qué actitud terapéutica tomar? Tratamiento con láser. Cirugía ........................................................................................ 44 5. Tratamiento actual del edema macular diabético............................................................. 47 6. Tratamiento del paciente con hemorragia vítrea. Causas. Manejo quirúrgico .......................................................................................................... 51 7. Tratamiento del desprendimiento de retina traccional y del glaucoma neovascular ........................................................................................... 55 8. Control metabólico del paciente con retinopatía diabética grave, proliferativa o glaucoma neovascular .................................................... 61 9. Control metabólico del paciente con hemorragias vítreas recidivantes. Cómo evitar las hipoglucemias. Control de la presión arterial. Cómo influyen los medicamentos anticoagulantes ................................................................... 64

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GUÍA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA

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Abreviaturas AAO: American Academy of Ophthalmology. ACCORD: Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes. ADA: American Diabetes Association. ADVANCE: Action in Diabetes and Vascular disease: Preterax and Diamicron-MR Controlled Evaluation. CNM: cámara no midriática. DCCT: The Diabetes Control and Complications Trial. DETECT-2: Evaluation of Screening and Early Detection Strategies for Type 2 Diabetes and Impaired Glucose Tolerance DM: diabetes mellitus. DM1: diabetes mellitus tipo 1. DM2: diabetes mellitus tipo 2. DRS: Diabetic Retinopathy Study. EDIC: Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications. EM: edema macular. EMCS: edema macular clínicamente significativo. EMD: edema macular diabético. ETDRS: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study. EUROCONDOR: European Consortium for the Early Treatment of Diabetic Retinopathy. FIELD: Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes. HbA1c: hemoglobina glucosilada. HTA: hipertensión arterial. PFC: panfotocoagulación. RD: retinopatía diabética. RDNP: retinopatía diabética no proliferativa. RDP: retinopatía diabética proliferativa. TOC: tomografía de coherencia óptica. UKPDS: United Kingdom Prospective Diabetes Study. VEGF: factor de crecimiento vascular endotelial. WESDR: The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy.

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Guía de prevención y tratamiento de las complicaciones de la retinopatía diabética

Preámbulo Pere Romero Aroca, Joan Barrot de la Puente

La RD sigue siendo la primera causa de ceguera entre la población adulta joven, en la franja de edad entre los 40 y 60 años. La ceguera viene dada por las complicaciones de esta, en forma de EMD, isquemia del área macular y RD en su forma proliferativa. Pero además los pacientes con RD presentan una serie de complicaciones que son poco conocidas por los médicos de familia; así, es frecuente que durante la vida del paciente diabético este sufra hemorragias en el vítreo, que van a producirle pérdida de visión durante el período en que esta esté presente. Igualmente, el desarrollo de una RDNP grave va a ocasionar extensas áreas de isquemia retiniana que, si afectan al área macular, producirán pérdida de visión actualmente irreversible. Estas mismas áreas de isquemia localizadas en la periferia más extrema de la retina inducirán la formación de neovasos en el iris, los cuales van a cerrar el ángulo camerular con el subsiguiente aumento de presión intraocular y la aparición del denominado glaucoma neovascular.

Como podemos observar, múltiples son las complicaciones que se van a producir a lo largo de la vida del paciente diabético afectado de RD, sobre todo en sus formas más avanzadas. Es, pues, importante que el médico de familia conozca cuáles son las complicaciones, y sobre todo que sepa cómo actuar en cada una de ellas desde su posición de médico que ha de controlar metabólicamente al paciente, y que además va a ser al médico al que, por la facilidad de acceso, van a dirigirse muchas de las preguntas que el paciente no formulará al especialista en oftalmología cuando lo tenga delante.

Introducción

La misma formación de neovasos, pero en la papila o las arcadas vasculares, dará lugar a la RDP, la cual puede ocasionar desprendimiento de retina de tipo traccional, ya que los neovasos se acompañan de tejido fibroglial de soporte que, al contraerse, traccionan de la retina separándola del epitelio pigmentario de la retina.

Por tanto, el objetivo del presente documento es describir las complicaciones de la RD, cómo se pueden prevenir, solucionar y qué actitud debe tomar el médico de familia en cada una de ellas. 1

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Introducción 1. Introducción. Descripción de la diabetes mellitus. Descripción de la microangiopatía como complicación de esta: nefropatía, retinopatía y neuropatía 2. Descripción de la retinopatía diabética. Clasificación 3. Descripción del edema macular diabético 4. Descripción de las complicaciones de la retinopatía diabética: hemorragia vítrea, glaucoma neovascular y desprendimiento de retina traccional

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Introducción. Descripción de la diabetes mellitus. Descripción de la microangiopatía como complicación de esta: nefropatía, retinopatía y neuropatía José Manuel Millaruelo Trillo

Según la definición de la Organización Mundial de la Salud 1, la diabetes es una alteración metabólica principalmente caracterizada por una elevación de la glucemia y por complicaciones microvasculares y cardiovasculares que incrementan sustancialmente la morbilidad y la mortalidad asociada con la enfermedad y que reducen la calidad de vida. Las complicaciones microvasculares son el tema en que vamos a centrar nuestra atención, abordando varios aspectos. Señalaremos que, respecto a las macrovasculares, son objetivo de investigación en mucha menor medida y que las evidencias más potentes son de hace más de 20 años, con los estudios UKPDS y ETDRS. Curiosamente, en la actualidad son muy investigadas en países de otro ámbito geográfico y económico, con lo que la validez externa de los estudios puede cuestionarse. Además, lo han sido, preferentemente, en los pacientes con DM1, transfiriendo directamente las conclusiones a los pacientes con DM2, cuya fisiopatología, como sabemos, es distinta. Las principales manifestaciones de las alteraciones microvasculares relacionadas con la DM son la retinopatía, la nefropatía y la neuropatía. Aunque clásicamente se describe que están presentes en muchas ocasiones en el momento del diagnóstico, los cambios en los criterios diagnósticos de la DM hacen que estas sean, en ese momento, más infrecuentes. Su diagnóstico en fases tempranas a través del estudio del fondo de ojo (retinopatía), del índice de albúmina/ creatinina (nefropatía) y del uso del monofilamento (neuropatía) permite que su evolución sea más lenta y los estadios finales de ceguera, insuficiencia renal terminal o amputaciones sean, aun importantes, cada vez menos frecuentes, gracias al mejor control metabólico de los factores de riesgo cardiovascular.

Se ha demostrado una relación directa entre la duración de la hiperglucemia y su magnitud con la aparición de la microangiopatía. La célula afectada por esta hiperglucemia es la célula endotelial (de la retina, el glomérulo y los vasa nervorum). Estas células son incapaces de impedir el ingreso masivo de glucosa a su interior. Los cambios iniciales son aumento de la permeabilidad, vasoconstricción, y liberación de factores de crecimiento (causa de la microalbuminuria y de los exudados retinianos). Todo ello se engloba en el concepto poco concreto de «disfunción endotelial».

Introducción

ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS BÁSICOS

Se han descrito al menos cuatro hipótesis que explican el daño que ocasiona la hiperglucemia en la célula endotelial. Existe abundante y sólida literatura que apoya estas 3

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teorías. Probablemente estos mecanismos están interrelacionados y ocurren de forma simultánea o escalonada en el interior de la célula endotelial2: - Aumento del flujo de polioles y hexosaminas. - Incremento de los productos finales avanzados de glucosilación. - Activación de las isoformas de la proteincinasa C. - Incremento del estrés oxidativo. Podríamos añadir una alteración en los mecanismos de regulación de la microcirculación, que provoca isquemia y, como una respuesta reactiva, la formación de nuevos vasos sanguíneos que tienen una permeabilidad aumentada, lo que favorece la exudación y el desarrollo de fibrosis en los tejidos. Sin embargo, los modelos fisiopatológicos propuestos no han sido concluyentes y no se han conseguido respuestas terapéuticas satisfactorias al intervenir farmacológicamente sobre dichos procesos. LAS COMPLICACIONES MICROVASCULARES DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES

COMO

EVIDENCIA

PARA

EL

El criterio diagnóstico del 6,5 % de HbA1c se basa en la presencia de retinopatía a partir de ese umbral, con el estudio DETECT-2 como principal evidencia3 (figura 1).

30 Prevalencia (%)

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4

25 20 15 10 5 0 4 4,5 5 5,5 6 6,5 7 7,5 8 8,5 9 9,5 10 10,5 11 11,5 12+ Intervalos HbA1c por 0,5 %

Casos

1 4 20 29 23 20 14 15 24

N

627 8137 2690 680 294 170 126 81 125

Casos

9 11 28 31 26 17 13 5

N

6103 6788 1072 451 242 145 92 61

FIGURA 1

Relación entre los niveles de HbA1c y la prevalencia de retinopatía diabética. Estudio DETECT-23.

Su calidad metodológica, agregación de estudios «menores» y heterogéneos, es discutible. Otros estudios lo avalan, pero también los hay muy críticos4,5. LAS COMPLICACIONES MICROVASCULARES Y LA IMPORTANCIA DE SU PREVENCIÓN La importancia de la detección precoz de las complicaciones microvasculares radica, entre otros motivos, en la capacidad de intervención temprana y en su carácter de empeoramiento progresivo

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en el tiempo. Además, disponemos para ello de métodos sencillos (retinografía con CNM, índice de albúmina/creatinina, uso de monofilamento, etc.). También sabemos que existen personas que presumimos nunca van a desarrollar RD y, tras identificarlas correctamente, podríamos excluirlas de los programas de cribado6. LA INTERRELACIÓN ENTRE LAS COMPLICACIONES MICROVASCULARES Parece lógico que, compartiendo los mismos mecanismos patogénicos, aunque su expresión en los diversos tejidos sea algo distinta, la presencia de una alteración microangiopática nos deba hacer pensar en la afectación de otros, lo que implicaría una búsqueda activa. La presencia de nefropatía aumenta la probabilidad de progresión de la RD7. LA RELACIÓN CON LAS COMPLICACIONES MACROVASCULARES

Estudio Año Población

Odds ratio (95 % IC)

% Peso

Diabetes tipo 2 Sasaki A 1989 1636 Hanis CL 1993 321 Miettinen H 1996 1040 Forsblom CM 1998 131 Klein R 1999 1389 Kim YH 2002 365 Ono T 2002 223 Rius Riu F 2003 175 Gimeno-Oma JA 2006 458 Cheung N 2007 1546 Cheung N 2007 1456 Juutilainen A 2007 823 Lovestam-Adrian M 2007 363 Tong PCY 2007 3314 Cheung N 2008 979 Gimeno-Oma JA 2008 478 Liew G 2008 199 Subtotal (I-squared = 62,7 %, p = 0,000)

2,18 (1,69, 2,81) 2,47 (1,39, 4,38) 1,43 (1,05, 1,94) 3,78 (1,62, 8,84) 2,49 (1,94, 3,20) 3,74 (0,88, 15,94) 6,71 (3,63, 12,42) 7,03 (3,15, 15,68) 2,22 (1,40, 3,52) 2,72 (1,64, 4,51) 2,03 (1,42, 2,90) 1,77 (1,26, 2,48) 1,85 (1,16, 2,96) 1,43 (0,96, 2,12) 2,95 (1,81, 4,81) 2,74 (1,86, 4,05) 1,38 (1,81, 4,81) 2,34 (1,96, 2,80)

6,93 4,58 6,54 3,05 6,95 3,05 4,30 3,26 5,38 5,05 6,17 6,33 5,32 5,88 5,18 5,93 3,25 85,50

FIGURA 2

Introducción

La presencia de complicaciones microvasculares debe alertarnos de su probable coexistencia con las macrovasculares8-10, habitualmente más graves y sobre todo impredecibles, reforzando las medidas preventivas en estos pacientes (figura 2). Aunque desde un punto de vista didáctico (y sobre todo por la diferente importancia del control glucémico en una y otra situación) siempre las consideramos independientemente, su relación cada vez parece más estrecha. Este es un concepto que probablemente no integramos bien en el desarrollo de nuestra práctica diaria11.

Asociación de RD con la mortalidad y eventos cardiovasculares fatales y no fatales en la DM212. 5

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Podríamos concluir que las complicaciones microvasculares son menos frecuentes por el mejor control metabólico de los pacientes y el diagnóstico más precoz, y que sus fatales consecuencias también son menos prevalentes, pero que la posibilidad de diagnóstico precoz de estas y su característica de «centinela» de otras complicaciones (incluidas las macrovasculares) hacen que sigan siendo objeto de nuestra atención12. BIBLIOGRAFÍA 1. World Health Organization Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia. Disponible en: URL: http:// www.who.int/diabetes/publications/en/ (acceso 17 de julio de 2014). 2. Setter SM, Campbell RK, Cahoon CJ. Biochemical pathways for microvascular complications of diabetes mellitus. Ann Pharmacother 2003;37(12):1858-66. 3. Colagiuri S, Lee CM, Wong TY, Balkau B, Shaw JE, Borch-Johnsen K; DETECT-2 Collaboration Writing Group. Glycemic thresholds for diabetes specific retinopathy: implications for diagnostic criteria for diabetes. Diabetes Care 2011;34:145-50. 4. Wong T. The relationship of fasting glucose to retinopathy: re-visiting a key criterion used to diagnose diabetes. Lancet 2008;371:73643. 5. Sabanayagam C, Liew G, Tai ES, Shankar A, Lim SC, Subramaniam T, et al. Relationship between glycated haemoglobin and microvascular complications: is there a natural cut-off point for the diagnosis of diabetes? Diabetologia 2009;52:1279-89. 6. Keenan HA, Costacou T, Sun JK, Doria A, Coney J, Orchard TJ, et al. Clinical factors associated with resistance to microvascular complications in diabetic patients of extreme disease duration: the 50-year medalist study. Diabetes Care 2007;30:1995-7. 7. Manaviat MR, Afkhami M, Shoja MR. Retinopathy and microalbuminuria in type II diabetic patients. BMC Ophthal 2004;4:9-13. 8. Cheung N, Wang J, Klein R, Couper D, Sharrett A, Wong, T. Diabetic retinopathy and risk of coronary heart disease. Diabetes Care 2007;30:1742-6. 9. Avogaro A, Giorda C, Maggini M, Mannucci E, Turco S, Velussi M, et al. Incidence of coronary heart disease in type 2 diabetic men and women: impact of microvascular complications, treatment, and geographic location. Diabetes Care 2007;30:1241-7. 10. Cheung N, Wang J. Diabetic retinopathy and risk of heart failure. J Am Coll Cardiol 2008;51:1573-8. 11. Brownlee M. The pathobiology of diabetic complications a unifying mechanism. Diabetes 2005;54:1615-25. 12. Kramer C, Rodrigues T, Canani L, Gross J, Azevedo M. Diabetic retinopathy predicts all-cause mortality and cardiovascular events in both type 1 and 2 diabetes: meta-analysis of observational studies. Diabetes Care 2011;34:1238-44.

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Descripción de la retinopatía diabética. Clasificación Maribel López Gálvez, Alicia Pareja Ríos

¿QUÉ ES LA RETINOPATÍA DIABÉTICA? De todas las complicaciones que la DM puede ocasionar en el ojo, la RD es la que con mayor frecuencia conduce a la ceguera (80 %)1. Se trata de una afectación del sistema microvascular de la retina que se produce en mayor o menor grado en todos los pacientes diabéticos a lo largo de la evolución de la enfermedad (figura 1) y que se pone de manifiesto con la aparición de una serie de lesiones en el fondo de ojo de cuya identificación depende el diagnóstico. ¿POR QUÉ SE PRODUCE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA? Los mecanismos patogénicos exactos implicados en el desarrollo de la RD no se conocen del todo. Actualmente se admite que las distintas lesiones que aparecen en el fondo de ojo son la consecuencia final de las alteraciones metabólicas que se originan como respuesta a la existencia de una hiperglucemia crónica mantenida y a los cambios bioquímicos, fisiológicos, hematológicos, endocrinológicos y anatómicos que de ella se derivan2.

99 % 60 %

DM2

FIGURA 1

RD y duración de la enfermedad: a mayor tiempo de evolución de la DM, mayor prevalencia de RD.

Introducción

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

DM1

7

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Es un proceso de desarrollo lento en las fases inciales. Se necesita un período mínimo de cinco a diez años de hiperglucemia mantenida para que comiencen a manifestarse las lesiones microangiopáticas. Además, en su progresión influyen determinados factores de riesgo, entre los cuales destaca por su importancia el grado de control metabólico. El DCCT3 y el UKPDS4 demostraron que existe una correlación muy evidente entre el grado de control metabólico y el desarrollo y la progresión de las lesiones oculares en la DM. Por qué ante una situación de hiperglucemia crónica se lesionan los pequeños vasos de la retina es todavía una incógnita que se va despejando poco a poco. Tradicionalmente, se ha considerado que la existencia de unos niveles elevados y mantenidos de glucemia desencadena una serie de alteraciones bioquímicas cuya consecuencia es el acúmulo, en los distintos tejidos, de polioles, radicales libres y productos de la glucación avanzada que inducen el aumento de la síntesis de diacilglicerol, la activación de la proteincinasa C5-8 y el aumento de la síntesis y liberación del VEGF. La aparición de estas alteraciones metabólicas tiene como consecuencia que se genera un daño estructural (figura 2). El daño de las células del endotelio vascular, con alteraciones de la membrana basal capilar y con la pérdida de pericitos, parece que es uno de los factores más importantes en el desarrollo de la enfermedad, al ocasionar la rotura de la barrera hematorretiniana interna, con aumento de la permeabilidad9. Se producen también una serie de cambios que conllevan, como consecuencia de la hipoxia, la activación de ciertos receptores y la liberación de mediadores como el VEGF10. EL VEGF estimula la formación de neovasos la permeabilidad de los vasos, contribuyendo al edema. Por otro lado, es importante señalar que, en la actualidad y gracias a los avances experimentados en el conocimiento de la patogenia de esta enfermedad, se sabe que la RD no se reduce al daño microvascular. Cada vez son más los estudios que sugieren que la neurodegeneración es un evento precoz en el desarrollo de la RD y que puede incluso preceder al daño vascular anteriormente descrito. Se ha detectado un aumento de glutamato, del estrés oxidativo y una sobreexpresión del sistema reninaangiotensina, y se ha visto que muchas de las alteraciones inducidas por la DM pueden contribuir a que se produzca una degeneración neuronal en la DM. Si de verdad este daño neuronal precede al daño vascular o sucede de manera simultánea afectando a la denominada unidad neurovascular, está siendo objeto de numerosas investigaciones que, sin duda, contribuirán a esclarecer por qué se produce esta enfermedad y abrirán nuevas dianas terapéuticas11. ¿CÓMO SE CLASIFICA LA RETINOPATÍA DIABÉTICA? Desde un punto de vista clínico, la RD evoluciona en dos fases bien diferenciadas: una menos agresiva de aumento de la permeabilidad y otra más grave de proliferación vascular dominada por la isquemia. Cada una ellas se caracteriza por la aparición en el fondo de ojo de una serie de cambios que son los que definen y condicionan la gravedad de la RD y del EM y que permiten establecer una clasificación de dicha enfermedad. Hiperglucemia crónica

• • •

Pérdida de pericitos Lesión de células endoteliales Alteración de la membrana basal Aumento de permeabilidad vascular

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• • •

Aumento de fibrinógeno y albúmina Aumento de rigidez de la pared de glóbulos rojos Aumento de la agregabilidad plaquetaria

FIGURA 2

RD: alteraciones estructurales.

Aparición de fenómenos vasculares obstructivos

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Lesiones asociadas a la ruptura de la barrera hematorretiniana Microaneurismas (figura 3) Los microaneurismas son dilataciones saculares de la pared de los vasos (más frecuentemente capilares venosos) con un tamaño variable que oscila entre 15 y 50 micras y que aparecen en el fondo de ojo como puntos rojos intrarretinianos12. Estas dilataciones se originan como consecuencia de la pérdida de pericitos y del engrosamiento de la membrana basal y de la proliferación de las células endoteliales. Representan la primera lesión detectable mediante oftalmoscopia y suelen aparecer inicialmente en el polo posterior.

FIGURA 3

Microaneurismas (flecha blanca).

Hemorragias (figura 4) Se producen como consecuencia de la alteración de la permeabilidad vascular de los capilares o vénulas, o bien por la ruptura de microaneurismas. Aparecen en el fondo de ojo como manchas rojas redondeadas de límites poco nítidos que adoptan una morfología variable dependiendo de la profundidad a la que se sitúen. Su tamaño es variable y a veces es difícil distinguirlas de los microaneurismas. Las hemorragias generalmente superan las 125 micras. El número de hemorragias y su extensión tienen valor pronóstico. Cuando se produce una confluencia de varias hemorragias es importante descartar la existencia de una hipoxia retiniana subyacente.

Las hemorragias adoptan una morfologia variable.

Introducción

FIGURA 4

9

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Exudados duros (figura 5) Surgen como lesiones amarillentas de bordes bien definidos y morfología variable, generalmente asociadas a microaneurismas o microhemorragias. Tienen predilección por el polo posterior y, a veces, adoptan una disposición circinada. Tienden a aumentar con el tiempo y a modificar su morfología, y se corresponden con depósitos extracelulares de lípidos y lipoproteínas que se producen como consecuencia del aumento de la permeabilidad vascular.

FIGURA 5

Exudados lipídicos.

Lesiones asociadas a la aparición de fenómenos vasculares obstructivos Exudados algodonosos (figura 6) Aunque inicialmente descritos como exudados, son en realidad microinfartos localizados en la capa de fibras nerviosas, y representan el acúmulo, en la retina interna, de detritus de flujo axoplásmico. Aparecen en el fondo de ojo como lesiones blancas, ovaladas y de límites borrosos con un tamaño que oscila entre las 300 y las 700 micras. Su vida media es corta y desaparecen espontáneamente en unos meses.

FIGURA 6

Exudados algodonosos.

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Anomalías vasculares (figura 7) La presencia de anomalías vasculares retinianas o intrarretinianas constituye un indicador muy fiable de progresión de la hipoxia retiniana y de la presencia de áreas de isquemia. Además, traduce un riesgo de posible evolución inminente de la RD hacia formas proliferantes. Las más frecuentes son las de tipo venoso, y pueden ser muy variadas: − − Dilatación. − − Arrosariamiento. − − Duplicación. − − Asas vasculares. − − Envainamiento. − − Exudados perivenosos.

FIGURA 7

Asa venosa (flecha azul), exudado algodonoso( flecha negra).

Anomalías vasculares intrarretinianas Las anomalías vasculares intrarretinianas son colaterales que aparecen tras la oclusión vascular. En realidad son cortocircuitos entre las arteriolas retinianas y las vénulas que tienen una función compensadora.

Neovascularización (figuras 8 y 9)

FIGURA 8

Neovasos (flecha).

Introducción

La neovascularización representa el signo clave del agravamiento de la enfermedad. Se trata de vasos anómalos que surgen para compensar la isquemia generalizada que se produce en la retina diabética en las fases avanzadas. Esta neovascularización se acompaña de tejido fibroglial que, al contraerse, producirá desprendimiento traccional de la retina adyacente.

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FIGURA 9

Desprendimiento traccional de retina.

CLASIFICACIÓN DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA Reconocer estos signos en el fondo de ojo es fundamental para poder clasificar la RD y establecer el grado de gravedad. Clásicamente, se ha dividido la RD en RDNP, cuando predominan los trastornos asociados a la alteración de la permeabilidad, y RDP, cuando ya se ponen de manifiesto los neovasos. Existen varias clasificaciones que distinguen en cada una de estas formas distintos estadios de gravedad, pero las más utilizadas son, sin duda, la del ETDRS y la escala de gravedad de la RD y el EM. La clasificación del ETDRS13 ha sido y es la más utilizada en investigación clínica, y se basa en la identificación de las lesiones que aparecen en los siete campos fotográficos de la retina, representados en la figura 10. En esta clasificación las lesiones oftalmoscópicas se gradúan comparándolas con las fotografías estándares utilizadas en el ETDRS. Se considera que no existe RD (nivel 10) cuando no se detecta

FIGURA 10

Mácula

Papila

Ojo derecho

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Papila

Mácula

Campos de la retina para establecer el estadiaje de la RD (esquema original: http://eyephoto.ophth. wisc.edu/index.html).

Ojo izquierdo

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ninguna lesión en el fondo de ojo. Cuando se aprecian algunas lesiones, como microaneurismas o hemorragias, se trata de una RDNP leve (niveles 20 a 34). La RDNP moderada (niveles 35 a 46) viene definida por la presencia de hemorragias o microaneurismas mayores que los de la fotografía estándar 2A y exudados blandos o anomalías venosas. Cuando aparecen hemorragias o microaneurismas en los cuatro cuadrantes, anomalías venosas en al menos dos cuadrantes o anomalías vasculares intrarretinianas en al menos un cuadrante, se considera que existe una RDNP grave (regla 4:2:1; niveles 47 a 52), y si coinciden dos de estos tres hallazgos se trata de una RDNP muy grave (niveles 53 a 60). La RDP (niveles 61 a 85) se caracteriza por la presencia de neovasos. Se considera que existe una RDP «de alto riesgo» cuando concurren alguna de estas tres circunstancias: neovasos en la papila que ocupan entre un tercio y una cuarta parte del área de la papila, neovasos en la papila y hemorragia vítrea o prerretiniana, o bien neovasos extrapapilares de más de la mitad del tamaño de la papila y hemorragia vítrea o prerretiniana. En un intento de conseguir un medio de comunicación para todos, un grupo de expertos (Global Diabetic Retinopathy Task Force) propuso en el año 2002 una nueva clasificación para la RD de más fácil manejo, que es la escala clínica internacional de gravedad de la RD (tabla 1) y del EMD, que ha sido asumida por la AAO y que puede verse en su web (www.aao.org). Esta nueva clasificación está basada en los resultados del ETDRS y, por lo tanto, se apoya en la evidencia científica. No pretende desplazar a la clasificación original, sino tan solo proporcionar una base de manejo sencillo y adecuado a la práctica clínica. No obstante, habrá que esperar un tiempo para ver si realmente sirve para su objetivo y es aceptada por la mayoría de los oftalmólogos antes de verificar su utilidad14,15.

TABLA 1.

Escala clínica internacional de gravedad de la RD.

Nivel de gravedad

Hallazgos en la oftalmoscopia bajo midriasis

Sin retinopatía aparente

•

Sin anomalías

RDNP leve

•

Solo microaneurismas

•

Más que microaneurismas, pero menos que los hallazgos de la grave

RDNP moderada

• Más de 20 hemorragias en cada cuadrante RDNP grave

• Irregularidades venosas en dos cuadrantes o anomalías vasculares en uno • No se evidencian signos de RDP • Uno o más de los siguientes: neovasos, hemorragia vítrea o prerretiniana

BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3.

Klein R, Klein BE, Moss SE, Davis MD, DeMets DL. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. III. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is 30 or more years. Arch Ophthalmol 1984;102:527-32. Scott IU, Flynn HF, Smidy W. Diabetes and ocular disease: past, present, and future therapies. Ophthalmology Monographs 14. 2nd ed. New York: The Foundation of the American Academy of Ophthalmology, Oxforåd University Press; 2010. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977-86.

Introducción

RDP

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4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

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Descripción del edema macular diabético Alicia Pareja Ríos, Maribel López Gálvez

El EMD es una manifestación avanzada de la RD y la causa más frecuente de discapacidad visual en los pacientes diabéticos. Pues bien, se estima que en la actualidad hay más de 21 millones de diabéticos con EMD1. Se trata de un engrosamiento de la retina por acúmulo de líquido en el área macular. La base patogénica del EM se concreta en la ruptura de las barreras hematorretinianas: la interna, formada por el endotelio de los capilares retinianos y por las células gliales (astrocitos y células de Müller), y la externa, integrada por el epitelio pigmentario retiniano y la membrana de Bruch. Otros factores implicados en la génesis del EM son la hipoxia retiniana, la síntesis de determinados mediadores que aumentan la permeabilidad vascular (VEGF, interleucina 6, angiotensina II, etc.) y las tracciones vitreomaculares. La clínica del EM es muy variada y depende en gran parte de su localización. Cuando hay afectación central, disminuye la agudeza visual. Si se trata de un EM localizado y extrafoveal, puede cursar de forma asintomática. En el caso de que el EM afecte al centro de la fóvea, la afectación de la agudeza visual será mayor o menor en función del espesor retiniano central y del tiempo de evolución del proceso. Además, los pacientes tienen alterada la sensibilidad al contraste y la visión de los colores, con modificación en la percepción del eje azul-amarillo y en la adaptación a la oscuridad. Todo ello explica por qué los pacientes con EMD con afectación central tienen dificultades en la lectura, a la hora de realizar trabajos de precisión e incluso para desenvolverse en situaciones de iluminación escasa.

Su clasificación es importante para establecer la actitud terapéutica. La clasificación clínica clásica distingue el EM según sea focal o difuso2. El EM focal se caracteriza por la existencia de un área de engrosamiento en el polo posterior bien definida, mientras que el EM difuso es aquel que se caracteriza por un engrosamiento extenso con gran hiperpermeabilidad por ruptura generalizada de la barrera hematorretiniana. Son dos las clasificaciones clínicas más usadas: la propuesta por el ETDRS y la escala clínica internacional de gravedad del EM (figura 1 y tabla 1).

Introducción

CLASIFICACIÓN

El ETDRS clasifica el EM en función de que sea o no clínicamente significativo. El EMCS es aquel que cumple alguno de estos tres criterios3: 15

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FIGURA 1

Clasificación del EM (ETDRS). retiniano dentro de > Engrosamiento 500 µ del centro.

>

>

Exudados duros dentro de 500 µ del centro si se asocia a un engrosamiento de retina adyacente.

Un área de engrosamiento retiniano del tamaño de al menos 1 área del disco, parte de la cual está a menos de 1 diámetro de disco del centro.

−− Engrosamiento de la retina (constatado por la exploración clínica) dentro de las 500 m del centro de la mácula. −− Exudados duros (con engrosamiento retiniano adyacente) a 500 m o menos del centro de la mácula. −− Área de engrosamiento retiniano de un diámetro papilar o mayor, con alguna parte de esta dentro del área comprendida por un diámetro de disco medido desde el centro de la mácula. La necesidad de la valoración angiográfica y, por tanto, su clasificación (tabla 2) ha sido puesta en duda por numerosos autores en los últimos años, pero no solo aporta información relevante para la elección del tratamiento, sino que además añade valor pronóstico (informa de la presencia o no de isquemia macular).

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Clasificación clínica internacional de gravedad del EMD (International Clinical Diabetic Macular Edema Disease Severity Scale). TABLA 1.

Nivel de gravedad del EMD

Hallazgos de la oftalmoscopia bajo midriasis

EM aparentemente ausente

• No hay engrosamiento de retina ni exudados en el polo posterior

EM aparentemente presente

• Aparente engrosamiento de la retina o exudados duros en el polo posterior • Leve: engrosamiento de la retina o exudados duros en el polo posterior, pero alejados del centro de la retina

EM presente

• Moderado: engrosamiento de la retina o exudados duros en el polo posterior cercanos al centro de la mácula sin afectación del centro • Grave: engrosamiento de la retina o exudados duros en el polo posterior con afectación de la mácula

La clasificación tomográfica aún no está establecida, debido, entre otras causas, a las constantes mejoras en el aparataje4-8. Actualmente, según la morfología de la mácula por TOC, el EMD se clasifica en espongiforme, quístico y con desprendimiento del neuroepitelio. Por otro lado, se valora la existencia o no de tracción. La presencia en la TOC de una hialoides engrosada, hiperreflectiva y tensa sugiere la presencia de un EMD traccional. También se debe valorar en la TOC la extensión del EMD. Todas las características descritas son importantes para decidir el tipo de tratamiento que se va a elegir en un paciente concreto y que se describirá en el capítulo dedicado a ello.

Clasificación angiográfica del EM.

EM focal-multifocal

Área bien definida de difusión procedente de microaneurismas individuales o asociados. Más del 67 % del área se asocia a microaneurismas

EM difuso

Hiperfluorescencia de difusión tardía ≥ 2 diámetros de disco con afectación foveal, de la cual menos del 33 % está asociado a microaneurisma. Hay un aumento de permeabilidad de toda la red capilar perifoveal

EM isquémico

EM con cierre de capilares perifoveales con aumento de la zona avascular foveal (zona avascular foveal ≥ 1000 µ). Área de no perfusión dentro de 1 diámetro del disco del centro de la fóvea con rotura del anillo capilar perifoveolar en el borde de la zona avascular foveal

EM mixto

Combinación de algunos de los anteriores

Introducción

TABLA 2.

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BIBLIOGRAFÍA

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Descripción de las complicaciones de la retinopatía diabética: hemorragia vítrea, glaucoma neovascular y desprendimiento de retina traccional Pere Romero Aroca

La RD es la forma de afectación microangiopática diabética de los vasos dependientes de la arteria central de la retina. Su evolución está relacionada con los niveles de glucemia y el tiempo de evolución de la DM, así como con la presencia de HTA y alteraciones en los niveles de los lípidos1. Su evolución natural conlleva la aparición de una serie de lesiones en el fondo de ojo, como son microaneurismas, hemorragias, exudados duros y alteraciones en los vasos en forma de tortuosidad vascular, arrosariamiento y formación de bucles venosos; asimismo, aparecen alteraciones derivadas de la oclusión arteriolar en forma de anomalías intravasculares retinianas y áreas de isquemia retiniana que podemos evidenciar si realizamos una angiografía fluoresceínica1. El número de lesiones observadas en los cuatro cuadrantes en los que se divide el fondo de ojo nos va a clasificar la RD en diferentes grados de gravedad. El tratamiento de la RD pasa por el buen control metabólico (de los niveles de glucemia y lípidos), control del estado renal y control de la presión arterial2,3. En cuanto al tratamiento ocular de la RD, se basará en la fotocoagulación láser en los casos de RD grave o RDP y las inyecciones de medicamentos anti-VEGF en el caso de EMD4,5. Pero la RD puede también dar lugar a complicaciones oculares importantes que pueden conducir a la ceguera, como son: −− Hemorragia vítrea. −− Desprendimiento de la retina de tipo traccional. −− Glaucoma neovascular.

La aparición de hemorragias en el vítreo son frecuentes en el paciente diabético. Su origen puede estar en la retina, por formación de neovasos en la forma proliferativa de la RD (neovasos que aparecen en la papila o en las arcadas vasculares y que, al ser frágiles, se rompen con facilidad al contraerse el tejido fibroso que los acompaña), o bien en los movimientos del vítreo. Igualmente, el mismo vítreo, al contraerse por aparecer degeneración secundaria a la edad, va a producir su desprendimiento de sus anclajes en la retina. Entre ellos, a la altura de las arca-

Introducción

HEMORRAGIA VÍTREA

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das, están los vasos sanguíneos, vasos que, al estar afectados por la microangiopatía diabética, van a tener una mayor facilidad de rotura y sangrado masivo a la cavidad vítrea6. Es común la aparición de hemorragias en la cavidad vítrea tras episodios de hipoglucemia. Estos se producen con frecuencia de forma nocturna, y el paciente se despierta con pérdida de visión por la presencia de hemorragia en el vítreo. Una forma de hemorragia vítrea es la presencia de sangre entre la cara posterior del vítreo y la retina a la altura de la mácula; en este caso, se denomina hemorragia retrohialoidea (figura 1). Se puede observar siempre un nivel superior plano y otro inferior convexo, debido a la forma del acúmulo de sangre en la parte posterior del vítreo. Muchas veces se asocia la presencia de hemorragia en el vítreo y, a su vez, en el espacio retrohialoideo; en estos casos, podremos observar su presencia solo mediante ultrasonidos (figura 2).

FIGURA 1

Paciente con hemorragia retrohialoidea (flechas blancas). Se aprecian los impactos de láser (flechas verdes).

FIGURA 2

Nivel superior de la hemorragia VH

VRH

Ecografía ocular del paciente situado en posición sentada. La parte superior de la ecografía corresponde a las 12 horas del ojo. Observamos: VH y VRH (la ecografía nos permite ver el nivel superior plano de esta). VH: hemorragia en la cavidad vítrea; VRH: hemorragia en el espacio retrohialoideo.

La presencia de sangre en el vítreo suele reabsorberse con el paso de las semanas, pero, tal y como desarrollamos en el capítulo correspondiente, en muchos casos hemos de realizar su retirada de forma quirúrgica mediante vitrectomía. A este respecto cabe indicar que, aun en el

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caso de que se vea la retina a poco afectada por la RD o que se haya realizado una correcta fotocoagulación láser de esta, hemos de tener en cuenta que la sangre es tóxica para la misma retina, de manera que el contacto de la sangre con la retina es nocivo y, sobre todo en el caso de las hemorragias retrohialoideas, su retirada quirúrgica resulta una indicación de preferencia quirúrgica. ¿Qué tiene que conocer el médico de familia de esta complicación? El primer paso es detectar que ha sucedido la hemorragia vítrea. El médico de familia puede sospecharla ante un paciente que refiere pérdida de visión brusca en forma de una sombra que se mueve o muchas moscas (muchas más de las habituales, que puede describir como una tela de araña). Ante este cuadro, la agudeza visual subjetiva obtenida mediante la comparación de la visión de un ojo con el otro puede ayudar al médico a sospechar el diagnóstico. Si además dispone de oftalmoscopio directo, observará que el reflejo rojo de fondo puede estar ausente, y no va a poder enfocar ningún vaso o estructura retiniana. Frente a este cuadro clínico se ha de derivar al paciente a Oftalmología de forma urgente, donde se diagnosticará y decidirá el tratamiento que se debe aplicar. Por su parte, el médico de familia ha de intentar controlar metabólicamente al paciente evitando la aparición de hipoglucemias, que, como hemos dicho, son causa de hemorragia en el vítreo, además de controlar la presión arterial de dicho paciente 7,8. DESPRENDIMIENTO DE RETINA DE TIPO TRACCIONAL En los pacientes que desarrollan RDP, el crecimiento de los neovasos se acompaña de tejido fibroglial, el cual les da soporte. Este tejido se forma en la misma zona donde se forman los neovasos, las arcadas vasculares y la papila. El tejido fibroglial tiene tendencia a contraerse con el paso de tiempo y, al hacerlo, dará lugar a la tracción de la retina, levantándola y provocando su desprendimiento. Dado su origen, a dicho desprendimiento lo denominamos traccional, debido a la tracción ejercida por el tejido fibroglial, como podemos observar en las figuras 3 y 4, en que la retina nasal inferior ha sufrido una tracción y genera un levantamiento en forma de bucle 9. ¿Qué tiene que conocer el médico de familia de esta complicación?

La sospecha de desprendimiento de retina traccional va a ser más difícil que en el supuesto anterior, ya que su diagnóstico va a requerir la dilatación pupilar y la exploración concienzuda del polo posterior. En caso de disponer de CNM, la realización de una retinografía urgente revelará los signos que hemos descrito, e imágenes similares a las figuras 3 y 4.

Introducción

El médico de familia debe conocer que este tipo de desprendimiento de retina es diferente al regmatógeno. No es lo mismo un desprendimiento traccional de la retina debido a tracción por el tejido fibroglial que un desprendimiento de retina secundario a la formación de un desgarro o agujero en la retina por tracción producida por el vítreo. Son dos mecanismos distintos, y si el segundo avisa en forma de miodesopsias abundantes que aparecen en el momento de formarse el agujero retiniano y desprenderse el vítreo, en el primer caso no vamos a encontrar estos síntomas premonitorios.

La derivación del paciente ha de ser urgente a Oftalmología para su tratamiento. 21

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FIGURA 3

Desprendimiento traccional de la retina. Se observa levantamiento de la retina nasal superior e inferior (flechas blancas) debido a tracción de esta por neovasos a la altura de la papila (flecha verde).

Neovasos y tejido fibroglial FIGURA 4

Proliferación fibrovascular en paciente con RDP (por suerte la mácula ha sido conservada).

GLAUCOMA NEOVASCULAR Una complicación grave de la RD es la aparición de neovasos en el iris, sobre todo en la unión entre el iris y la córnea, el denominado ángulo camerular. En esta zona es donde se produce la reabsorción del humor acuoso en los sujetos normales. Su obstrucción por los neovasos y por el tejido fibroglial que los acompaña dará lugar a un acúmulo de humor acuoso en el ojo, con el subsiguiente aumento de la presión ocular (aumento que, dado el mecanismo de origen, va a darse con cifras muy elevadas de presión [superiores a 50 mmHg]). A este cuadro lo denominamos glaucoma neovascular10. Asimismo, los neovasos van a trasudar factores inflamatorios al humor acuso, que, junto con el incremento de la presión ocular, darán lugar a la aparición de dolor intenso en estos ojos. El glaucoma neovascular va a ser causa de ceguera irreversible por atrofia del nervio óptico, secundaria al aumento tensional.

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¿Cuándo aparece un glaucoma neovascular? El glaucoma neovascular aparece en todos aquellos pacientes en los que existe un predominio de isquemia retiniana importante no tratada, o sea, en pacientes con RD graves o RDP. Estos pacientes deben recibir tratamiento mediante PFC11. De todas maneras, a pesar de haber realizado un tratamiento correcto de la RD mediante PFC, puede que queden áreas en la retina más periférica que no hayan sido tratadas, y es en estas áreas donde van a seguir generándose factores de crecimiento vascular que darán origen a la formación de neovasos en el iris. Por tanto, debemos extender la fotocoagulación láser a esta retina más periférica y realizar los impactos de manera confluente, para destruir toda aquella retina capaz de producir factores angiogénicos. ¿Qué tiene que conocer el médico de familia de esta complicación? En estos pacientes el control metabólico sigue siendo necesario; no obstante, toda la patología ocular observada es ya independiente de dicho control. El médico de familia debe conocer esta patología y el tipo de medicamentos que van a utilizarse, que básicamente van a ser hipotensores oculares tópicos, acompañados de antiinflamatorios (corticoides) también tópicos y colirios de tipo ciclopléjico para relajar el cuerpo ciliar y evitar el dolor ocular; asimismo, en muchos casos utilizamos acetazolamida oral cada 8 horas acompañada de un suplemento de potasio vía oral. Es importante que el médico de familia sepa que empleamos acetazolamida como inhibidor de la formación del humor acuoso, y no como diurético. No sirve sustituir este medicamento por otro diurético o decir que el paciente ya toma uno para el control de la HTA, sino que se ha de tener en cuenta tal vez la sustitución del hipotensor arterial diurético por la acetazolamida que se suministra para el control de la presión ocular. BIBLIOGRAFÍA Romero-Aroca P. Exploración del fondo de ojo en Atención Primaria. Badalona: Euromedice; 2012. Romero-Aroca P. Risk factors and effects of parenteral drugs on diabetic retinopathy. Med Clin (Barc) 2011;137(4):161-2. Lingam G, Wong TY. Systemic medical management of diabetic retinopathy. Middle East Afr J Ophthalmol 2013;20(4):301-8. Romero-Aroca P. Targeting the pathophysiology of diabetic macular edema. Diabetes Care 2010;33(11):2484-5. Romero-Aroca P. Managing diabetic macular edema: the leading cause of diabetes blindness. World J Diabetes 2011;2(6):98-104. Romero-Aroca P, Bautista-Pérez A. Retinopatía diabética, introducción, clasificación y edema macular. En: Romero-Aroca P, editor. Exploración del fondo de ojo en Atención Primaria. Badalona: Euromedice; 2012. p. 57-70. 7. Ismail-Beigi F, Craven T, Banerji M, Basile J. Effect of intensive treatment of hyperglycaemia on microvascular outcomes in type 2 diabetes: an analysis of the ACCORD randomised trial. Lancet 2010;376:419-30. 8. Boussageon R, Bejan-Angoulvant T, Saadatian-Elahi M. Effect of intensive glucose lowering treatment on all cause mortality, cardiovascular death, and microvascular events in type 2 diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2011;343:d4169. 9. De Smet MD, Gad Elkareem AM, Zwinderman AH. The vitreous, the retinal interface in ocular health and disease. Ophthalmologica 2013;230(4):165-78. 10. Hayreh SS. Neovascular glaucoma. Prog Retin Eye Res 2007;26(5):470-85. 11. Méndez Marín I. Hipertensión ocular y glaucoma. En: Romero-Aroca P, editor. Exploración del fondo de ojo en Atención Primaria. Badalona: Euromedice; 2012. p. 113-21

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1. 2. 3. 4. 5. 6.

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Prevención de la retinopatía diabética y sus complicaciones 1. Control metabólico del paciente diabético. Conocimiento científico de su importancia en la prevención de la aparición de la retinopatía diabética 2. Cribado de la retinopatía diabética. Técnica. ¿Quién debe hacer el cribado? Importancia del médico de familia en el cribado 3. Control de la retinopatía diabética leve. Cómo manejar al paciente que la presenta. Frecuencia del cribado. Control metabólico del paciente

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Control metabólico del paciente diabético. Conocimiento científico de su importancia en la prevención de la aparición de la retinopatía diabética José Manuel Millaruelo Trillo

La hiperglucemia es la causante de la microangiopatía diabética, y su duración y gravedad son el principal condicionante del riesgo de desarrollarla 1. La HTA es el factor que más contribuye al riesgo; la dislipemia, la obesidad y el tabaquismo se consideran factores de riesgo con menor peso. Hay determinantes genéticos que predisponen a su desarrollo, como señala su mayor incidencia en determinadas etnias y en los pacientes que tienen antecedentes familiares de haberla presentado. La RD suele empeorar durante la gestación y, transitoriamente, cuando se inicia un plan de estricto control glucémico con insulina.

Respecto a los estudios publicados hasta el momento actual, cabe hacer referencia al hecho de que estos se realizaron cuando el control metabólico de la DM no era tan estricto como actualmente, por lo que es de esperar que la prevalencia e incidencia de la RD vayan variando según se mejore el control de la población diabética. Una visión general puede encontrarse en el trabajo de Yau et al. 2, que, a pesar de reconocer la heterogeneidad de los estudios que analizan, actualizan los conocimientos sobre el tema. Previamente, en el año 2011, Lamoureux y Wong 3, en un editorial muy instructivo, analizan la repercusión de la RD en la posibilidad de EM, respecto a costes y calidad de vida y en su relación con la enfermedad macrovascular; se trata de una aportación que va más allá de lo más sabido y repetido hasta la saciedad. Por otro lado, Zavrelova et al.4 se atreven a cuestionar el «café para todos» y se plantean los distintos grados de progresión y regresión de la RD, constatando que no todos los factores de riesgo (la glucemia en este caso) influyen de la misma manera en la población diabética. Este enfoque es básico desde un punto de vista de la salud pública, ya que las bondades de los programas de cribado chocan con la dificultad de poder llegar a toda la población diabética.

Prevención de la retinopatía diabética y sus complicaciones

Los factores de riesgo principales para desarrollar o hacer progresar la RD son la hiperglucemia y la HTA. Son clásicos los documentos del UKPDS 35 y del 38. Otros menos conocidos, como el 33 y el 69, van en la misma dirección. Klein y sus colaboradores (que son autores con estudios epidemiológicos importantes sobre RD), en toda la serie de documentos del ETDRS, son de la misma opinión.

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En este sentido, podríamos considerar de interés nuevos marcadores. Unos tan solo son distintos marcadores de la glucemia, como la albúmina glucosilada o la fructosamina, que parecen correlacionarse mejor con la microangiopatía que la HbA 1c, pero cuya implantación no parece factible, ni tal vez necesaria 5. Otros, como la apolipoproteína A-I y la tortuosidad arteriolar, nos ayudan a identificar a los pacientes de más riesgo, y otros permiten identificar a los pacientes de riesgo bajo o nulo 6. La evidencia de mayor calidad de la relación de la glucemia con la RD es el metaanálisis de Boussageon et al. 7, en el que analizan los viejos y nuevos estudios que relacionan el control glucémico y la presencia de complicaciones en diabéticos tipo 2. Como puede verse en la figura 1, no existen beneficios del control glucémico intensivo, con la salvedad del estudio ACCORD, que muestra una mejoría en los pacientes en control intensivo 8.



No of events/no in group

Study Intensive Standard Risk ratio Weight Risk ratio treatment treatment Mantel-Haenszel, (%) Haenszel, random random (99 % CI) (99 % CI) New or worsening retinopathy UGDP 98/291 67/156 15.0 0.78 (0.57 to 1.08) UGDP 48/138 52/155 11.3 1.04 (0.68 to 1.58) UKPDS 280/1765 114/743 17.4 1.03 (0.79 to 1.35) Kumamoto 7/55 19/55 2.9 0.37 (0.13 to 1.03) ACCORD 104/1429 149/1427 15.0 0.70 (0.51 to 0.95) ADVANCE 332/5571 349/5569 20.9 0.95 (0.79 to 1.15) VADT 123/534 349/5569 17.2 0.80 (0.61 to 1.04) HOME 1/192 0/194 0.2 2.97 (0.04 to 197.68) Total (99 % CI) 993/9979 904/8833 100.0 0.85 (0.71 to 1.03) Test for heterogeneity: τ2 = 0.02, c2 = 15.30, df=7, P= 0.03, I2=54% Test for overal effect: z =2.19. P = 0.03 Photocoagulation UGDP 2/182 2/195 0.9 1.07 (0.08 to 13.89) UKPDS 229/3071 117/1138 31.0 0.73 (0.55 to 0.96) ACCORD 350/4886 347/4910 39.2 1.01 (0.84 to 1.22) VADT 119/769 121/772 28.8 0.99 (0.73 to 1.34) Total (99% CI) 700/8908 587/7015 100.0 0.91 (0.71 to 1.17) Test for heterogeneity: τ2 = 0.02, c2 = 6,95 df=3, P= 0.07, I2=57% 0.2 0.5 1 2 5 Test for overal effect: z = 1.00, P = 0.32 Favours Favours intensive standard treatment treatment

FIGURA 1

Metaanálisis del efecto del control estricto de la glucemia como causa total de mortalidad, causa de mortalidad cardiovascular y microangiopatía en la DM27.

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Ello no nos debe hacer abandonar el cuidado de este aspecto, aunque sí es posible que el target para evitar o minimizar el desarrollo de la RD sea algo superior al 7 % de HbA 1c y debamos concluir que tal vez el tiempo de evolución y la edad de inicio de la DM sean, además de la glucemia, los mejores predictores de RD 9,10 . Todos los estudios epidemiológicos aparecidos en los últimos 10 años muestran, de manera uniforme, un descenso en la prevalencia y progresión de la RD (figura 2) que lo relacionan con un mejor manejo de la DM y los factores de riesgo cardiovascular acompañantes 11 .

5

4

3 FIGURA 2

% 2

1

0 Proliferative retinipathy

Progression of retinopathy

n 1980-82 to 1990-92

CSME

Visual Impairment

n 1994-96 to 2005-07

BIBLIOGRAFÍA 1. Klein R, Klein B, Moss S, Davis M, DeMets D. Glycosylated haemoglobin predicts the incidence and progression of diabetic retinopathy. JAMA 1988;260:2864-71. 2. Yau JW, Rogers SL, Kawasaki R, Lamoureux EL, Kowalski JW, Bek T, et al. Meta-Analysis for Eye Disease (META-EYE) Study Group. Global prevalence and major risk factors of diabetic retinopathy. Diabetes Care 2012;35:556-64. 3. Lamoureux E, Wong T. Diabetic retinopathy in 2011: further insights from new epidemiological studies and clinical trials. Diabetes Care 2011;34:1066-7. 4. Zavrelova H, Hoekstra T, Alssema M. Progression and regression: distinct developmental patterns of diabetic retinopathy in patients with type 2 diabetes treated in the Diabetes Care System West-Friesland, the Netherlands. Diabetes Care 2011;34:867-72. 5. Selvin E, Francis L, Ballantyne C, Hoogeveen R, Coresh J. Nontraditional markers of glycemia: associations with microvascular conditions. Diabetes Care 2011;34:960-7.

Prevención de la retinopatía diabética y sus complicaciones

Cambios observados en la RD y sus efectos sobre la agudeza visual, entre los años 1980-1992 y 1994-200711.

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6. Sasongko M, Wong T, Nguyen T, Shaw J, Jenkins A, Wang J. Novel versus traditional risk markers for diabetic retinopathy. Diabetologia 2012;55:666-70. 7. Boussageon R, Bejan-Angoulvant T, Saadatian-Elahi M. Effect of intensive glucose lowering treatment on all cause mortality, cardiovascular death, and microvascular events in type 2 diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2011;343:d4169. 8. Ismail-Beigi F, Craven T, Banerji M, Basile J. Effect of intensive treatment of hyperglycaemia on microvascular outcomes in type 2 diabetes: an analysis of the ACCORD randomised trial. Lancet 2010;376:419-30. 9. Wong J, Molyneaux L, Constantino M, Twigg S, Yue D. Timing is everything: age of onset influences long-term retinopathy risk in type 2 diabetes, independent of traditional risk factors. Diabetes Care 2008;31:1985-90. 10. Wong T, Mwamburi M, Klein R. Rates of progression in diabetic retinopathy during different time periods: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Care 2009;32:2307-13. 11. Klein R, Klein BE. Are individuals with diabetes seeing better?: a long-term epidemiological perspective. Diabetes 2010;59:1853-60.

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Cribado de la retinopatía diabética. Técnica. ¿Quién debe hacer el cribado? Importancia del médico de familia en el cribado



Joan Barrot de la Puente

Recientemente se ha publicado la Estrategia en Diabetes del Sistema Nacional de Salud, que aconseja facilitar la detección precoz de la RD y favorecer la accesibilidad a CNM digitales en los servicios sanitarios asistenciales para la detección de la RD y la prevención de la ceguera1. Debido al mejor control metabólico de nuestros pacientes diabéticos, la reducción de sus complicaciones y el lento desarrollo de la RD, diferentes estudios avalan modificar la frecuencia de la realización del cribado de RD.

El estudio de Olafsdóttir y Stefánsson3 y el de Chalk et al.4 demuestran que el intervalo de cribado de dos años, en lugar de anualmente, es seguro y efectivo para los pacientes con DM2 a los que se les ha diagnosticado RD. Por otra parte, esta política podría reducir el coste del cribado de la RD en un 25 %, mitigando así la mayor demanda ante la creciente prevalencia de la DM en el mundo. Por tanto, podemos concluir que las evidencias avalan la realización del cribado mediante CNM cada dos años en pacientes sin lesiones de RD tal como proponen las guías de Atención Primaria de nuestro medio. Sin embargo, parece razonable mantener la frecuencia anual en pacientes con un mal control de la DM (HbA1c > 8 %) o de larga duración de la enfermedad (más de 10 años). A pesar de la recomendación bienal en pacientes sin RD previa y buen control metabólico, la mitad de los diabéticos no tiene registrada en su historia clínica ninguna exploración del fondo de ojo. Existen diferencias importantes entre las distintas comunidades autónomas de nuestro país. MATERIAL DE USO EN LA CONSULTA DE RETINOGRAFÍA5,6 Con la CNM de 45º centrales obtenemos unas fotografías estereoscópicas con una sensibilidad y especificidad notables que nos permite detectar la RD e identificar precozmente no solo los primeros signos de la RD y del EM, sino también evitar los nuevos casos de ceguera en el diabético. −− Una retinografía por ojo, centrada en la mácula, es suficiente para el cribado de RD, según la ADA y la AAO.

Prevención de la retinopatía diabética y sus complicaciones

El estudio de Jones et al.2 muestra que las personas con DM2 sin RD en el momento de su primer examen de la retina estaban en bajo riesgo de progresión a RD preproliferativa y muy bajo riesgo de progresión a RDP o bien maculopatía, incluso después de cinco años de seguimiento. Por el contrario, los pacientes con RDNP al inicio del estudio tenían cinco veces más probabilidades de desarrollar RD pre-proliferativa, RDP o maculopatía que aquellos sin RD al inicio del estudio2.

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−− La realización de dos retinografías, una centrada en la mácula y la segunda en el lado nasal de la papila, aumenta la sensibilidad y especificidad. Se ha de tener en cuenta si los equipos lo consideran oportuno. −− La cámara estereoscópica de 30° de 7 campos se considera el patrón de oro y el referente que se ha de seguir en los ensayos clínicos. Debemos determinar la agudeza visual del paciente diabético con tablas optométricas del tipo test de Snellen o ETDRS y valorar la corrección con estenopeico en caso de su disminución para determinar si la pérdida de agudeza visual puede tener un origen refractario. Uno de los problemas más importantes en la obtención de las imágenes del fondo de ojo es la calidad de estas para poder distinguir correctamente los detalles de la retina. Tenemos pacientes diabéticos, habitualmente de larga evolución, que presentan miosis pupilar refractaria a la oscuridad. Esto se debe a la neuropatía autonómica y la pérdida de reflejos pupilares. Puede ser necesario dilatar con una gota de tropicamida (midriático débil, rápido y duración corta) en cada ojo. La midriasis aumenta tanto la sensibilidad como la especificidad de la prueba. El riesgo de provocar glaucoma o un aumento de presión intraocular es mínimo. La implantación de los colirios midriáticos en las consultas de CNM evitarán un retraso en su interpretación y sobrecargar las consultas oftalmológicas sin sentido. PERIODICIDAD DE LAS PRUEBAS DE CRIBADO Comienzo del cribado −− En la DM1, a los cinco años del diagnóstico de la enfermedad o en mayores de 15 años. −− En la DM2, en el momento del diagnóstico o cercano a este.

Periodicidad del cribado −− Anual en la DM1. −− En la DM2 sin signos de RD, con buen control metabólico y corta duración de la DM, se recomienda un control bienal. −− En la DM2 sin signos de RD, con mal control metabólico o con más de 10 años de evolución de la enfermedad, se recomienda la revisión anual. −− En la DM2 y la RDNP leve, control anual. ¿QUIÉN REALIZA EL CRIBADO? Es importante una formación reglada para todos los profesionales sanitarios que participan en la realización y en la lectura de las imágenes de la retina. Los profesionales que efectúan las retinografías son: personal de enfermería, optometristas, médicos de familia o médicos oftalmólogos. Cada región sanitaria debería elegir al profesional que le convenga en función de sus características. Los circuitos deben ser claros y consensuados para usar la telemedicina y registrar las imágenes en la historia clínica del paciente. Tras la obtención de las imágenes, estas se han de enviar telemáticamente al médico que ha hecho la derivación a la CNM o al profesional encargado 7. En la mayoría de las comunidades autónomas tanto la realización como la interpretación de las retinografías recaen en la Atención Primaria, y solo se derivan al oftalmólogo (por vía telemática) aquellas retinografías dudosas para el médico de familia o claramente patológicas, lo que au-

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menta mucho más la eficacia/eficiencia del cribado. Lo ideal sería que el médico de familia interpretara las imágenes de la retina de sus pacientes. El estudio de Rodríguez et al. 8 en Atención Primaria determinó que el tiempo empleado en cada retinografía fue de unos 10 minutos, más 1 minuto para que el oftalmólogo interpretara los resultados; en cambio, si el mismo especialista tuviese que interpretar la prueba mediante el fondo de ojo con dilatación pupilar necesitaría 15 minutos; el coste se calculó en torno a 13 € por retinografía. BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Prevención de la retinopatía diabética y sus complicaciones

8.

Estrategia en Diabetes del Sistema Nacional de Salud: actualización. Sanidad 2012. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e igualdad. NIPO: 680-12-047-5. Disponible en: URL: http://publicacionesoficiales.boe.es. Jones CD, Greenwood RH, Misra A, Bachmann MO. Incidence and progression of diabetic retinopaty during 17 years of a populationbased screening program in England. Diabetes Care 2012;35:592-6. Olafsdóttir E, Stefánsson E. Biennial eye screening in patients with diabetes without retinopathy: 10-year experience. Br J Ophthalmol 2007;91:1599-601. Chalk D, Pitt M, Vaidya B, Stein K. Can the retinal screening interval be safely increased to 2 years for type 2 diabetic patients without retinopathy? Diabetes Care 2012;35(8):1663-8. Hernecki J. Atlas de retinopatía diabética en la cámara no midriática. Badalona: Euromedice; 2008. Bonafonte S, García CA. Retinopatía diabética. 2.ª ed. Madrid: Elsevier; 2006. Barrot J, Franch J. Cribado oftalmológico y derivación del paciente diabético en Atención Primaria. Annals d’Oftalmologia 2013;21(Supl 1):s4-8. Rodríguez LC, Gómez de Cádiz A, Pérez J, Muñoz JJ, García G, Alonso Salazar MT. Implantación del cribado de retinopatía diabética mediante retinografía digital en Atención Primaria. Aten Primaria 2013;45(3):149-56.

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GUÍA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA

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Control de la retinopatía diabética leve. Cómo manejar al paciente que la presenta. Frecuencia del cribado. Control metabólico del paciente Alicia Pareja Ríos, Maribel López Gálvez

La RD es la tercera causa de ceguera irreversible en el mundo, pero la primera en personas en edad laboral activa, lo que genera grandes pérdidas económicas. Sin embargo, hoy en día se sabe que esta ceguera puede prevenirse, con una detección precoz, en más del 80 % de los pacientes. Esto justifica la necesidad de desarrollar programas de cribado que permitan la detección temprana de dicha enfermedad. La RDNP leve representa el estadio de menor gravedad. Se caracteriza por la aparición en el fondo de ojo de al menos un microaneurisma (figura 1), y supone el comienzo de la lesión de la pared vascular1. Durante esta fase el paciente permanece asintomático, de ahí la necesidad de realizar revisiones periódicas del fondo de ojo para poder detectarla. El riesgo de progresión hacia las formas proliferantes es realmente bajo, de aproximadamente un 0,5 %2.

FIGURA 1

Imagen de un fondo de ojo correspondiente a un paciente con RDNP leve.

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA? El estándar para el diagnóstico de la RD ha sido la exploración del fondo de ojo bajo midriasis farmacológica realizada por un oftalmólogo. Sin embargo, la exploración periódica a toda la población diabética resulta imposible debido a la gran sobrecarga asistencial que generaría. De ahí la necesidad de recurrir a otros métodos que permitan realizar el cribado de manera eficaz.

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Se calcula que aproximadamente el 26 % de los diabéticos tipo 1 y el 36 % de los diabéticos tipo 2 no han sido sometidos a una exploración de fondo de ojo3, y esto sucede sobre todo en pacientes mayores, con bajo nivel sociocultural, procedentes del área rural y de diagnóstico reciente. De hecho, en un estudio publicado por Sprafka et al.4, el 32 % de los pacientes diabéticos con alto riesgo de pérdida de visión nunca había sido visto por el oftalmólogo; al examinarlos, un 61 % tenía RD, cataratas, glaucoma u otras manifestaciones oculares de la DM. La Organización Mundial de la Salud fijó los 10 principios para establecer un programa de cribado de cualquier enfermedad5. Los programas de cribado de la RD con CNM digitales se ajustan perfectamente a ellos. Respecto a la ceguera por RD, se trata de un problema de salud pública; se conoce la historia natural y su epidemiología; es una complicación con un período de latencia de varios años; se dispone de un tratamiento capaz de frenarlo y se sabe cuáles son las formas que precisan tratamiento, así como los costes asociados. Las CNM son fáciles de utilizar incluso por personal no técnico entrenado. Gracias a las nuevas tecnologías de las telecomunicaciones, pueden estar situadas en los centros de Atención Primaria, desde donde las imágenes de fondo de ojo se envían, a través de la red, a los servicios de Oftalmología de los hospitales de referencia. Esto permite que se establezca una estrecha colaboración entre la atención primaria y la especializada, lo que favorece el abordaje multidisciplinar. En el caso concreto de los pacientes con RDNP leve, la revisión del fondo de ojo debe realizarse una vez al año. ¿ES NECESARIO APLICAR ALGÚN TRATAMIENTO?

No existe, a fecha de hoy, ningún tratamiento aprobado en nuestro país para frenar la progresión de la RDNP leve, aunque sí hay algún ensayo clínico en marcha. El más importante es el estudio EUROCONDOR, un ensayo clínico de investigación clínica independiente aprobado y financiado por la Unión Europea y que pretende evaluar la eficacia y seguridad de la somatostatina tópica en las fases iniciales de la enfermedad (no RD, RDNP leve). Existen numerosos estudios preclínicos y experimentales que sugieren que la RD no es solo la manifestación de la microangiopatía diabética que con el tiempo se desarrolla en los pacientes diabéticos, sino que además es, en realidad, una enfermedad neurodegenerativa. La neurodegeneración retiniana es un evento precoz en la cascada de la RD, y precede al daño microvascular6. Las alteraciones metabólicas que se producen en la DM son las responsables de la existencia de unos niveles elevados de glutamato intraoculares y de la sobreexpresión del sistema renina-angiotensina. Como consecuencia de ello se produce una apoptosis progresiva de las células ganglionares, de la nuclear externa y de los fotorreceptores con gliosis e inflamación que preceden al daño vascular. La administración de agentes neuroprotectores, factores como el pigment epithelium derived factor, la somatostatina y la eritropoyetina consiguen neutralizar este efecto. Sobre esta base, algunos autores han comprobado de manera experimental que la administración tópica de somatostatina es capaz de inhibir la RD en un modelo de rata por estreptozotocina7. El estudio EUROCONDOR está actualmente en marcha y puede seguirse en www.clinicaltrial.gov. ¿CUÁL ES LA LABOR DEL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA EN ESTE ESTADIO?

Prevención de la retinopatía diabética y sus complicaciones

Durante esta fase el abordaje adecuado del paciente exige la realización de revisiones anuales del fondo de ojo, así como llevar a cabo un buen control metabólico y de los factores de riesgo (dislipemia, HTA, etc.).

Además de ser la clave de los programas de cribado, el médico de Atención Primaria desempeña un papel fundamental en esta etapa de la enfermedad. Las medidas preventivas más eficaces 33

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son, además de las revisiones periódicas del fondo de ojo, el establecimiento de un buen control metabólico y de los distintos factores de riesgo. Se sabe que un control metabólico estricto durante los primeros años de evolución de la enfermedad tiene un claro efecto beneficioso, en cuanto a las complicaciones oculares se refiere, tanto en pacientes con DM1 como con DM2. Los dos grandes estudios epidemiológicos que han permitido establecer esta afirmación han sido el DCCT8 y el UKPDS9, que se publicaron en los años 1993 y 1998, respectivamente. De acuerdo con el DCCT, la incidencia de nuevos casos de RD cuando se lleva a cabo un tratamiento intensivo es del 12 %, frente al 54 % con el tratamiento convencional, aunque no encontraron un valor umbral de HbA1c. En cuanto a la RD establecida, observaron que el tratamiento intensivo con insulina enlentecía la tasa de progresión de la RD a largo plazo, ya que a corto plazo podía empeorar. La tasa de progresión observada durante el primer año fue del 3 % en el grupo de tratamiento intensivo frente al 7,4 % en el grupo de tratamiento convencional. A los nueve años de seguimiento esta diferencia se hizo aún más evidente (el 25 frente al 53 %). Posteriormente, y gracias al estudio EDIC10, se comprobó que la reducción del riesgo de RD con un estricto control glucémico persiste durante años (memoria metabólica), lo que, de alguna manera, refuerza la importancia de llevar a cabo un buen control metabólico. Al margen de los ensayos clínicos, en la práctica clínica se ha observado también algo semejante. Yau et al.11 publicaron en el año 2012, en la revista Diabetes Care, los resultados de un análisis combinado de 25 estudios realizados entre 1980 y 2008 sobre casi 23 000 pacientes diabéticos. Demostraron que, cuanto peor es el control metabólico, mayor es la prevalencia de RD y mayor es el número de pacientes que desarrollan las formas graves de la enfermedad, que son las que ponen en peligro la función visual. Pero no solo es importante el control metabólico, sino que es preciso controlar, además, otros factores de riesgo como la HTA y la dislipemia. La influencia de la HTA en la progresión de la RD se ha estudiado en múltiples ensayos clínicos, tanto para la DM1 como para la DM2. En el estudio UKPDS, tras una media de seguimiento de 8,4 años, los pacientes asignados al grupo de control estricto presentaron una disminución del 34 % en la progresión de la RD y del 47 % del riesgo de pérdida de visión de más de tres líneas en asociación con la reducción de 10/5 mmHg de la presión arterial9. En el WESDR, la HTA se asoció con un aumento del 91 % del riesgo de desarrollar RDP y del 40 % de aparición de EM a los 14 años del seguimiento12. También el estudio ADVANCE ha demostrado que las variaciones entre visitas de los niveles de presión sistólica y los valores máximos de este parámetro son factores de riesgo independientes de las complicaciones micro y macrovasculares de la DM13. Otros factores de riesgo como el tabaquismo, la existencia de anemia o el síndrome de apnea obstructiva también se deben controlar, de ahí la tremenda importancia del trabajo en equipo y el abordaje multidisciplinar desde los estadios iniciales de la enfermedad14. BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3.

Wilkinson CP, Ferris FL 3rd, Klein RE, Lee PP, Agardh CD, Davis M, et al. Proposed international clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales. Ophthalmology 2003;110:1677-82. Porta M, Taulaigo AV. The changing role of the endocrinologist in the care of patients with diabetic retinopathy. Endocrine 2014;46(2):199-208. Aptel F, Denis P, Rouberol F, Thivolet C. Screening of diabetic retinopathy: effect of field number and mydriasis on sensitivity and specificity of digital fundus photography. Diabetes Metab 2008;34(3):290-3.

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4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Prevención de la retinopatía diabética y sus complicaciones

14.

Sprafka JM, Fritsche TL, Baker R, Kurth D, Whipple D. Prevalence of undiagnosed eye disease in high-risk diabetic individuals. Arch Intern Med 1990;150(4):857-61. Holland WW, Stewart S, Masseria C. Policy brief: screening in Europe [en línea]. Geneva: World Health Organization, European Observatory on Health Systems and Policies; 2006. Disponible en: URL: http://www.euro.who.int/Document/ E88698.pdf. Simó R, Hernández C; European Consortium for the Early Treatment of Diabetic Retinopathy (EUROCONDOR). Neurodegeneration in the diabetic eye: new insights and therapeutic perspectives. Trends Endocrinol Metab 2014;25(1):23-33. Hernández C, Simó-Servat O, Simó R. Somatostatin and diabetic retinopathy: current concepts and new therapeutic perspectives. Endocrine 2014;46(2):209-14. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977-86. United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group Lancet. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes. Lancet 1998;352:837-53. Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC): design, implementation, and preliminary results of a long-term followup of the Diabetes Control and Complications Trial cohort. Diabetes Care 1999;22:99-111. Yau JW, Rogers SL, Kawasaki R, Lamoureux EL, Kowalski JW, Bek T, et al.; Meta-Analysis for Eye Disease (META-EYE) Study Group. Global prevalence and major risk factors of diabetic retinopathy. Diabetes Care 2012;35:556-64. Klein R, Klein BE, Moss SE, Cruickshanks KJ. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy: XVII. The 14-year incidence and progression of diabetic retinopathy and associated risk factors in type 1 diabetes. Ophthalmology 1998;10:1799-800. Hata J, Arima H, Rothwell PM, Woodward M, Zoungas S, Anderson C, et al.; ADVANCE Collaborative Group. Effects of visit-to-visit variability in systolic blood pressure on macrovascular and microvascular complications in patients with type 2 diabetes mellitus: the ADVANCE trial. Circulation 2013;128(12):1325-34. Gaedt Thorlund M, Borg Madsen M, Green A, Sjølie AK, Grauslund J. Is smoking a risk factor for proliferative diabetic retinopathy in type 1 diabetes? Ophthalmologica 2013;230(1):50-4.

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Tratamiento de la retinopatía diabética y sus complicaciones 1. Importancia del control de la glucemia, la presión arterial y los lípidos en el paciente con retinopatía diabética 2. Importancia del control metabólico, glucemia, lípidos y, sobre todo, control renal en el paciente con edema macular diabético 3. Manejo actual del paciente con retinopatía diabética moderada-grave. Tratamiento láser: ¿cuándo?, ¿cómo? 4. Retinopatía diabética proliferativa, ¿qué actitud terapéutica tomar? Tratamiento con láser. Cirugía 5. Tratamiento actual del edema macular diabético 6. Tratamiento del paciente con hemorragia vítrea. Causas. Manejo quirúrgico 7. Tratamiento del desprendimiento de retina traccional y del glaucoma neovascular 8. Control metabólico del paciente con retinopatía diabética grave, proliferativa o glaucoma neovascular 9. Control metabólico del paciente con hemorragias vítreas recidivantes. Cómo evitar las hipoglucemias. Control de la presión arterial. Cómo influyen los medicamentos anticoagulantes

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Importancia del control de la glucemia, la presión arterial y los lípidos en el paciente con retinopatía diabética Josep Franch Nadal

Numerosos estudios han demostrado que estas variables son potentes factores de riesgo para la enfermedad macrovascular y que un estricto control previene o minimiza las complicaciones cardiovasculares, reduciendo la morbimortalidad y mejorando la calidad de vida2. Un control integral de todos estos factores, desde un punto de vista cardiovascular, es mucho más eficaz que el estricto control de uno solo de ellos, como ya se vio en el estudio de Steno3. Sin embargo, el papel de algunos de estos factores de riesgo parece mucho menos importante en la génesis y evolución de las complicaciones microvasculares como la retinopatía o la nefropatía. Resumiendo los datos de los que se dispone, Marshall y Flyvbjerg4 han realizado un interesante cuadro en el que se determina la importancia del papel de estos factores en cada una de las complicaciones que puede presentar una persona con DM. Como podemos observar, en la presencia de la RD influye especialmente el grado de control glucémico y el valor de la presión arterial, aunque otros factores como los lípidos, el tabaquismo o la obesidad también ejercen su acción. Existen otros marcadores de riesgo importantes, aunque no los podemos modificar, como el tiempo de evolución de la enfermedad, la genética o incluso la etnia5,6 (tabla 1).

Importancia relativa de los distintos factores de riesgo asociados a la DM en presencia de las complicaciones crónicas. TABLA 1.

Genética Etnia

Retinopatía

Nefropatía

Coronaria

Cerebral

Periférica

Neuropatía

++

++

++

++

++

+

±

±

±

±

±

±

Tiempo de evolución

++

++

+

+

+

++

Glucemia

++

++

±

v

±

++

Presión arterial

++

++

++

++

+

–

Lípidos

+

+

++

++

++

–

Tabaco

+

+

++

++

++

+

Obesidad

+

+

+

+

+

+

Tratamiento de la retinopatía diabética y sus complicaciones

En la clínica diaria observamos que la DM2 frecuentemente se presenta asociada a varias de las manifestaciones del denominado síndrome metabólico y que probablemente forman parte de la propia fisiopatología de la entidad. Estamos hablando no solo de la hiperglucemia, sino también de la HTA, la dislipemia y la obesidad (especialmente la de predominio centrípeto)1.

++: intensa; +: moderada; ±: dudosa; –: negativa. 37

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GUÍA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA

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CONTROL GLUCÉMICO Desde hace muchos años se conoce la relación entre control glucémico y RD7, y se ha utilizado incluso con fines diagnósticos para la DM, al ser la complicación más específica de la enfermedad. Numerosos estudios prospectivos (entre los que destacan por su importancia el DCCT y el UKPDS8) han demostrado la relación entre los valores glucémicos y la presencia de la RD, así como la eficacia de la reducción de la HbA1c en el control de la enfermedad oftalmológica. Una reducción de un punto en la HbA1c se acompaña de una reducción aproximada del 21 % de la RD. Por todo ello, la ADA recomienda con un grado de evidencia A optimizar el control glucémico para reducir el riesgo o enlentecer la progresión de la RD HIPERTENSIÓN ARTERIAL La disminución de las cifras de presión arterial también se ha mostrado eficaz en la reducción de la RD9. Un descenso de 10 mmHg de la presión arterial sistólica supone un descenso del riesgo de progresión de la RD del 35 %, de la necesidad de tratamiento con láser del 35 % y de la pérdida de visión del 50 %. Sin embargo, cifras muy estrictas (presión arterial sistólica < 120 mmHg) no han demostrado un beneficio adicional10. La ADA también recomienda con un grado de evidencia A optimizar el control de la presión arterial para reducir el riesgo o enlentecer la progresión de la RD. DISLIPEMIA Menos evidente es la relación de la evolución de la RD con los niveles de los distintos componentes del perfil lipídico. Sin embargo, un estudio realizado por Klein et al.11 evidenció una relación entre la aparición de exudados duros con cifras elevadas de colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad y lipoproteína A, hecho no comprobado en otros estudios12. En el estudio de EURODIAB13 se evidenció una relación entre la aparición de RD y los niveles elevados de triglicéridos. Posiblemente parte de esta relación se deba al efecto específico del tratamiento de la dislipemia con fenofibrato, fármaco que en algunos estudios, como el FIELD14, ha demostrado efectos beneficiosos sobre la evolución de la RD. BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

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9. 10. 11. 12. 13.

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14.

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Importancia del control metabólico, glucemia, lípidos y, sobre todo, control renal en el paciente con edema macular diabético Joan Barrot de la Puente El EMD está considerado la causa principal de pérdida de visión en los pacientes diabéticos y un problema de gran trascendencia sociosanitaria, al tener una alta prevalencia y un impacto notable en la calidad de vida de los pacientes. El EM se corresponde con la vía final común de diversas enfermedades sistémicas (enfermedad venosa oclusiva, la cirugía intraocular y las condiciones inflamatorias del segmento posterior del ojo) y condiciones intraoculares subyacentes; entre ellas, la DM es la causa más frecuente. Se caracteriza por un engrosamiento retiniano o presencia de depósitos lipídicos con afectación de la fóvea o sus proximidades. Es un proceso patológico complejo causado por múltiples factores, incluyendo el aumento de la permeabilidad vascular tras la ruptura de la barrera hematorretiniana, el estrés oxidativo y los niveles elevados de VEGF, que se han demostrado tanto en estudios preclínicos como clínicos1,2. En la actualidad se conocen cada vez más datos sobre la epidemiología del EMD que sugieren que puede afectar hasta a un 5 % de los diabéticos2. Los factores de riesgo del EMD son muy similares a los de la RD. Diversos estudios han pretendido estudiar la relación entre EMD y factores de riesgo sistémicos3,4. Es raro el desarrollo del EMD antes de 10 años de evolución de la DM, aunque después se produce un riesgo acumulativo lineal por año. Otros estudios, como el WESDR, determinaron una incidencia entre los 10 y 20 años del 3 %5. Es más prevalente en la DM2 (más aún en tratamiento con insulina) que en la DM1, donde la RDP es la causa principal de pérdida de visión. Existe una relación con la edad de diagnóstico de la diabetes; el EMD es más frecuente en las personas con más años de evolución. En diversos estudios resulta significativa la relación entre los niveles de HbA1c y el EMD, con un incremento del riesgo en más de dos veces por cada 1 % de elevación de HbA1c. La HTA en un diabético aumenta en casi dos veces el riesgo de EMD. Altas presiones arteriales sistólica y diastólica son factores de riesgo independientes y significativos para el EM con desprendimiento de la retina neurosensorial6. Asimismo, se confirma la relación entre la nefropatía diabética subclínica (microalbuminuria/albuminuria) y el riesgo de EM7. En el estudio de Koo et al. se relaciona el EMD seroso frente a otros tipos morfológicos con mayor frecuencia en pacientes con albuminuria8. La dislipemia como alteración metabólica común en el diabético se relaciona con el colesterol y su fracción de lipoproteínas de baja densidad, particularmente en los depósitos de exudados duros maculares. Diferentes estudios determinan que los niveles de colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad se asocian a mayor grosor y volumen macular central en pacientes con DM2 sin EM, pero desconocemos si es un indicador de riesgo para el posterior desarrollo de EM9. Estudios asociados al tratamiento con fenofibrato tienen diferentes resultados. También se asocia el hábito tabáquico (presente y pasado) con el EMCS10. En cuanto al sexo y la obesidad, no se halló asociación con el EMCS, aunque otras series consideran el sexo masculino un factor de riesgo añadido para el desarrollo de EMCS11. En resumen, es probable que la incidencia estimada de EMD esté infravalorada, debido al

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alto porcentaje de casos que se presenta en la clínica con una agudeza visual normal y al que, ante la sobrecarga de los servicios de Oftalmología, no se le hace una correcta evaluación microscópica. Sin embargo, a pesar de ser esencial el control metabólico para los pacientes con RD, ha demostrado ser insuficiente para el control del EMD si aparece, por lo que tenemos que tomar medidas adicionales, a fin de evitar la posterior pérdida de la visión11. El EM es un efecto secundario reconocido de varios medicamentos sistémicos y locales, y requiere una consideración especial para los clínicos. Recientemente, las tiazolidinedionas (grupo terapéutico hipoglucemiante, con efecto similar a la pioglitazona y la rosiglitazona) han sido implicadas en el desarrollo de EM. La retención de líquidos se asociada al uso de glitazonas. La terapia de combinación con insulina más una glitazona se asocia con un mayor riesgo de EM. Se debe considerar en las opciones de tratamiento para los pacientes con EM, especialmente para aquellos con edema periférico concomitante12. Una revisión clínica ha comunicado que otros medicamentos como el fingolimod (recientemente aprobado para las formas recidivantes de la esclerosis múltiple), los agentes contra el cáncer tamoxifeno y los taxanos, así como la niacina y los interferones, causan EM13. Hay una necesidad urgente de identificar las formas más eficaces de prevenir la RD o intervenir en una etapa asintomática temprana con el fin de preservar la visión. En fases iniciales es asintomática, con una agudeza visual normal. La intervención más eficaz para reducir la morbilidad del EM es un abordaje multidisciplinar, incluyendo el tratamiento de factores de riesgo, tales como el control metabólico, la presión arterial y la dislipidemia4,10,14,15. Además, la nefropatía, la anemia, la apnea del sueño, el uso de glitazona y el embarazo también son importantes factores de riesgo modificables14,15. La introducción de nuevos tratamientos, como los corticosteroides intravítreos o los fármacos anti-VEGF han demostrado recientemente su eficacia y seguridad, y, junto con la fotocoagulación con láser, se están convirtiendo en los tratamientos de elección en el manejo del EMD.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

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BIBLIOGRAFÍA

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Manejo actual del paciente con retinopatía diabética moderadagrave. Tratamiento láser: ¿cuándo?, ¿cómo? Alicia Pareja Ríos, Maribel López Gálvez

Dado que el riesgo de progresión de una RDNP leve y moderada hacia formas proliferativas es muy bajo, no se recomienda panfotocoagular en estos estadios. Sin embargo, sí resulta útil informar y concienciar al paciente sobre la importancia del control metabólico. Según el DCCT1-4, en los diabéticos tipo 1 que mantienen un nivel medio de HbA1c inferior al 7,2 % se reduce la incidencia de la retinopatía en un 76 % y la progresión de la RD en un 54 %. El UKPDS5 constató hallazgos similares en los diabéticos tipo 2. Además, demostró que el control estricto de la presión arterial disminuye la progresión de la RD en un 34 % y el deterioro de la agudeza visual en un 47 %6. Asimismo, deben realizarse controles oftálmicos periódicos que, en general, serán anuales en las RDNP leves y semestrales en las RDNP moderadas. Habrá que adelantar el control en caso de gran cantidad de microaneurismas o que estos amenacen a la fóvea, primera exploración de un paciente mal controlado, paso reciente de antidiabéticos orales a insulina y pacientes embarazadas (se hará un control en cada trimestre y luego cada seis meses durante el primer año tras el parto), entre otros. Las RDNP graves son casos que se deben analizar con cautela, dada la probabilidad de progresión a RDP, que se sitúa en torno al 50,2 % en un año (un 14,6 % con características de alto riesgo)7. Existe una serie de signos intrarretinianos que nos avisan de que una RDNP está próxima a evolucionar hacia una RDP. Entre ellos están la aparición de arrosariamiento venoso y anomalías microvasculres intrarretinianas, así como un número creciente de hemorragias y microaneurismas. Quian et al.8 comunicaron que la PFC es eficaz en el 85 % de los ojos con RDNP. Deberá considerarse la PFC precoz en aquellos pacientes con mayor riesgo de progresar: DM2 con mal control metabólico, en especial diabéticos tipo 2 de inicio entre los 30 y 50 años, pacientes que no cumplen las revisiones de forma habitual, RDP en el otro ojo, pacientes con cataratas con significación visual evidente que pueda limitar en un futuro próximo la PFC, previo a la cirugía de catarata, hipertensos arteriales, enfermedad renal avanzada, embarazo o intención de lograrlo y áreas de isquemia angiográficas generalizadas (figura 1). También existe evidencia de que la PFC de los pacientes con DM1 en estos estadios reduce el riesgo de pérdida visual grave y la necesidad de vitrectomía9. En estos casos se recomienda efectuar la PFC en una sesión cada dos o tres semanas (si se puede esperar, mejor cada tres semanas), ya que la mácula no se recupera en una sola semana10 si se realiza con láser argón tradicional. Si se hace con el láser Pascal®, la PFC se puede llevar a cabo en una o dos sesiones.

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FIGURA 1

Isquemia angiográfica grave en la RDNP.

Existen algunos trabajos que proponen el uso de anti-VEGF como coadyuvantes de la PFC, en un intento por minimizar el EM tras el uso de láser11.

BIBLIOGRAFÍA 1. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on development and progression of long term of complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Eng J Med 1993;329:977-86. 2. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Progression of retinopathy with intensive versus conventional treatment in the Diabetes Control and Complications Trial. Ophthalmology 1995;102:647-61. 3. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The relationship of glycemic exposure (HbA1c) to the risk of development and progression of retinopathy in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes 1995;44:968-83. 4. Diabetes Control and Complications Trial Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group. Retinopathy and nephropathy in patients with type 1 diabetes four year after a trial of intensive therapy. N Eng J Med 2003;42:381-3. 5. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes. Lancet 1998;352:837-53. 6. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998;317:703-13. 7. Verdaguer Tarradella J. Clasificación de la retinopatía diabética. En: Alfaro V, Gómez-Ulla F, Quiroz-Mercado H, Figueroa MS, Villalba SJ, editores. Retinopatía diabética. Tratado médico quirúrgico. Madrid: Mac Line, S.L.; 2006. p. 43-50. 8. Quian Z, Zhu L, Zhao C. Observation on clinical effects of panretinal coagulation for diabetic retinopathy. Yan Ke Xue Bao 2002;18:99101. 9. Lovestam-Adrian M, Agardh CD, Torffvit O, Agardh E. Type 1 diabetes patients with severe non-proliferative retinopathy may benefit from panretinal photocoagulation. Acta Ophthalmol Scand 2003;81:221-5. 10. Shimura M, Yasuda K, Nakazawa T, Kano T, Ohta S, Tamai M. Quantifying alterations of macular thickness before and after panretinal photocoagulation in patients with severe diabetic retinopathy and good vision. Ophthalmology 2003;110:2386-94. 11. Mason JO, Yunker JJ, Vail R, McGwin G. Intravitreal bevacizumab (avastin) prevention of panretinal photocoagulation induced complications in patients with severe proliferative diabetic retinopathy. Retina 2008;28(9):1319-24.

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Es importante enfatizar que, en los casos con RDNP grave en los que hayamos decidido realizar una PFC y que además presenten EMCS, se tratará primero este y posteriormente se hará la PFC.

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Retinopatía diabética proliferativa, ¿qué actitud terapéutica tomar? Tratamiento con láser. Cirugía Maribel López Gálvez, Alicia Pareja Ríos

La RDP se caracteriza por la presencia de neovasos o hemorragia prerretiniana o hemovítreo (figura 1).

FIGURA 1

Imagen de RDP.

El tratamiento actual sigue siendo la PFC con láser, que puede realizarse en una o varias sesiones dependiendo de muchos factores (el equipo de láser del que dispongamos, el grado de gravedad del paciente, el estado general del paciente y la posibilidad de acudir a recibir el tratamiento, etc.). Parece no existir diferencias en la agudeza visual ni en la TOC a los ocho meses de efectuar la PFC en una sola sesión frente a realizarla en cuatro sesiones (separadas entre ellas cuatro semanas)1. Por otro lado, en pacientes con RDP, asociar antiangiogénicos intravítreos parece ser útil tanto en ojos sin EM previo, en los que mantiene la visión (que empeora en el grupo de láser en solitario), como en aquellos con EM, en los que mejora la anatomía macular sin variar la visión. Además, mejoran la evolución del cuadro no detectándose empeoramiento de los neovasos ni aparición de hemovítreos, que sí se presentan en el grupo de PFC en solitario2.

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Cuando nuevos vasos responden a la PFC mediante la regresión dentro de los primeros tres meses después del tratamiento, el pronóstico visual tiende a ser excelente3. Cuando se propone realizar una PFC es aconsejable explicar al paciente los siguientes puntos: −− La evidencia científica demuestra que la PFC puede detener la progresión de la RDP4, pero no en todos los casos. −− El riesgo de hemorragia persiste después de la PFC porque la regresión de la neovascularización es lenta. −− La PFC puede producir disminución moderada de visión, del campo visual o de la adaptación a la oscuridad, pero el beneficio supera con creces los efectos colaterales. Es conveniente insistir al paciente acerca de estos puntos haciendo hincapié en que, de producirse una hemorragia vítrea, esta es consecuencia de su enfermedad y no del tratamiento con láser. Por otro lado, a la hora de realizar una PFC en pacientes con RDP, el láser argón verde tradicional parece ser más efectivo que el Pascal® en conseguir una regresión duradera de los neovasos, pero esto puede modificarse si el oftalmólogo ajusta los parámetros del láser pascal antes de realizar la PFC5-7. Si no hay respuesta (avanza la proliferación, se producen sangrados, etc.), se debe revisar el nivel de PFC valorando que tanto la confluencia como la extensión hacia la periferia extrema sean los adecuados. Una vez comprobado que la PFC es correcta, tenemos dos opciones: anti-VEGF y cirugía retinovítrea. ANTIFACTOR DE CRECIMIENTO VASCULAR ENDOTELIAL

Además, pueden ser útiles inyectados en el preoperatorio de una cirugía retinovítrea. Así, el uso de anti-VEGF en ojos panfotocoagulados antes de la vitrectomía reduce el tiempo quirúrgico, las hemorragias en cavidad vítrea posoperatorias y mejora la agudeza visual final. Asimismo, reduce el número y la gravedad de sangrado intraoperatorio y facilita las técnicas de disección disminuyendo los agujeros retinianos intraoperatorios10. CIRUGÍA RETINOVÍTREA Una vez efectuada la PFC se harán revisiones cada 3-6 meses para comprobar la estabilidad del cuadro. Si en el curso de una RDP existiese una hemorragia vítrea que impidiese la visualización del fondo de ojo, la ecografía ocular es obligada. Limitar la actividad de los pacientes diabéticos con RDP no es eficaz en la prevención del hemovítreo. De existir el sangrado, tampoco prescribir reposo resulta eficaz. Por ello, ante los dos supuestos, el paciente puede llevar a cabo la actividad que le permita su limitada visión. Si apareciera un desprendimiento de retina habría que realizar una cirugía retinovítrea con carácter urgente. BIBLIOGRAFÍA 1. DRCRN. An observational study of the development of diabetic macular edema following panretinal (scatter) photocoagulation (PRP) given in 1 or 4 sittings. Arch Ophthalmol 2009;127(2):132-140. 2. Cho WB, Oh SB, Moon JW, Kim HC. Panretinal photocoagulation combined with intravitreal bevacizumab in high-risk proliferative diabetic retinopathy. Retina 2009;29:516-22.

Tratamiento de la retinopatía diabética y sus complicaciones

Se usan fuera de indicación para este fin. De acuerdo con Schmidinger et al.8, el bevacizumab intravítreo provoca una reducción significativa de los neovasos retinianos en pacientes ya panfotocoagulados por un período medio de casi tres meses. El efecto del anti-VEGF puede ser transitorio y requerir dosis adicionales9.

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3. Vander JF, Duker JS, Benson WE, Brown GC, McNamara JA, Rosenstein RB. Long-term stability and visual outcome after favourable initial response of proliferative diabetic retinopathy to panretinal photocoagulation. Ophthalmology 1991;98:1575-9. 4. The Diabetic Retinopathy Study Research Group (1981) Report 8. Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy. Clinical application of Diabetic Retinopathy Study (DRS) findings. Ophthalmology 1981;88:583-600. 5. Chappelow AV, Tan K, Waheed NK, Kaiser PK. Panretinal photocoagulation for proliferative diabetic. Retinopathy: pattern scan laser versus argon laser. Am J Ophthalmol 2012;153:137-42. 6. Nagpal M, Marlecha S, Nagpal K. Comparison of laser photocoagulation for diabetic retinopathy using 532-nm standard laser versus multispot pattern scan laser. Retina 2010;30(3):452-8. 7. Muraly P, Limbad P, Srinivasan K, Ramasamy K. Single session of Pascal versus multiple sessions of conventional laser for panretinal photocoagulation in proliferative diabetic retinopathy: a comparative study. Retina 2011;31(7):1359-65. 8. Schmidinger G, Maar N, Bolz M, Scholda C, Schmidt-Erfurth U. Repeated intravitreal bevacizumab (Avastin®) treatment of persistent new vessels in proliferative diabetic retinopathy after complete panretinal photocoagulation. Acta Ophthalmol 2011;89(1):76-81. 9. Minnella AM, Savastano CM, Ziccardi L, Scupola A, Falsini B, Balestrazzi E. Intravitreal bevacizumab (Avastin) in proliferative diabetic retinopathy. Acta Ophthalmol 2008;86:683-7. 10. Osaadon P, Fagan XJ, Lifshitz T, Levy J. A review of anti-VEGF agents for proliferative diabetic retinopathy. Eye 2014;28:510-20.

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Tratamiento actual del edema macular diabético



Maribel López Gálvez, Alicia Pareja Ríos

El EMD es una de las complicaciones oculares más temidas de la DM, y está considerado la causa más frecuente de pérdida moderada de visión en los pacientes diabéticos. Su patogenia es compleja y multifactorial, y se origina como consecuencia de una disrupción de la barrera hematorretiniana y un aumento de la permeabilidad vascular con acúmulo de fluido en el espesor intrarretiniano de la mácula1. El EMD puede aparecer en cualquier estadio de la RD, y su progresión está condicionada por una serie de factores de riesgo, como son el grado de control metabólico, el tiempo de evolución de la enfermedad, la HTA, las dislipemias, etc.2. Su prevalencia es variable. Afecta a 1 de cada 10 pacientes diabéticos, y un 40 % de ellos tiene afectación del área macular central, con la consiguiente disminución de la agudeza visual. En España se han publicado varios estudios que hablan de la prevalencia del EMD (tabla 1) con cifras muy en concordancia con las publicadas por otros autores.

Prevalencia del EMD publicada en los estudios.

Referencia López et al.3

Santos Bueso et al.4

Romero-Aroca5

Romero-Aroca et al.6

Tamaño

Prevalencia

175 DM1

EMD: 5,7 %

3344 DM2

DM1: 8,8 %; DM2 DI: 18,2 %; DM2 NDI: 3,3 %

34 DM1

EMD: 5,6 % global

2880 DM2

EMCS: 1,5 %

93 DM1

EMD, DM1: 11,84 % (media: 23,4 AE)

1157 DM2

DM2: 7,86 % (media: 10,4 AE)

488 DM1

EMD, DM1: 5,73 %

8187 DM2

(0 % < 5 AE-14,98 % > 15 AE)

DI: dependiente de insulina; NDI: no dependiente de insulina; AE: años de evolución.

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA? El diagnóstico del EMD es clínico y se realiza mediante biomicroscopia bajo midriasis farmacológica. Las pruebas complementarias añaden valor a la exploración clínica para decidir cuál es la mejor actitud terapéutica y ayudan a establecer el pronóstico del EMD7,8.

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TABLA 1.

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Dentro de las exploraciones complementarias, la TOC está adquiriendo cada vez más protagonismo. Es una técnica no invasiva, rápida, sensible, reproducible y de no contacto. Resulta fácil de realizar y sencilla de interpretar por el oftalmólogo. Las imágenes de la estructura macular generadas por la TOC ofrecen datos cuantificables e información morfológica que son muy útiles en el diagnóstico y manejo de los pacientes con EMD (figura 1). La TOC permite identificar zonas de engrosamiento retiniano y cuantificarlas. El algoritmo Macular Change Analysis utilizado por la TOC de dominio espectral permite evaluar automáticamente los cambios en una misma localización retiniana de un paciente en dos visitas consecutivas, lo que ayuda a cuantificar la progresión de la enfermedad y a explicárselo al paciente. Esta prueba ha desplazado en gran parte a la angiofluoresceingrafía, que ya no se realiza de rutina, aunque se aconseja efectuarla en el momento del diagnóstico y cuando la respuesta no es la adecuada o hay una disminución inexplicable de visión9.

FIGURA 1

TOC

>

>

A) TOC normal.

B) TOC de un paciente con EMD.

¿CÓMO SE TRATA? El tratamiento del EMD ha cambiado de forma importante tras la llegada de fármacos de administración intravítrea capaces de ayudar a recuperar la función visual perdida. Hoy en día se dispone de distintas opciones de tratamiento con un nivel 1 de evidencia. No hay un solo tipo de edema, y para poder orientar de forma adecuada el tratamiento es preciso identificar correctamente el tipo de edema de que se trata. De acuerdo con los algoritmos de las guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Retina y Vítreo10, el tratamiento comienza, sistémicamente, estableciendo un buen control metabólico y de los factores de riesgo; localmente, la actitud varía dependiendo de las características del EM. Los EM no traccionales sin afectación central son susceptibles de ser tratados con láser siguiendo las recomendaciones del ETDRS. Los EM no traccionales con afectación central y disminución de la

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agudeza visual se tratan con farmacoterapia, básicamente con fármacos antiangiogénicos y corticoides. En estos momentos existen distintos fármacos antiangiogénicos para su uso por vía intravítrea para el tratamiento de la EMD: aflibercept y ranibizumab que ya disponen de aprobación para esta indicación, y bevacizumab que se utiliza fuera de indicación. El tratamiento se inicia con una serie de inyecciones intravítreas mensuales hasta conseguir restaurar la visión y reducir el edema, y se sigue de forma variable dependiendo del fármaco y de la pauta utilizada. Mientras que el aflibercept se sigue con administración bimestral al menos durante el primer año, el ranibizumab puede seguirse en función de la necesidad o con una pauta fija de «tratar y extender». La pérdida en la mejor agudeza visual corregida y los cambios en la TOC son los parámetros que definen el tratamiento. Un dato importante que se debe tener en cuenta es que no todos los pacientes responden de la misma manera a la terapia antiangiogénica y que, en caso de no haber respuesta, se puede recurrir al empleo de corticosteroides de liberación lenta. Así, se dispone de un sistema de liberación lenta de dexametasona, que ha demostrado ser eficaz en el tratamiento del EMD, pero que, debido a los posibles efectos secundarios locales (progresión de catataras y aumento de la presión intraocular), Así, se dispone de un sistema de liberación lenta de dexametasona, que ha demostrado ser eficaz en el tratamiento del EMD, pero que, debido a los posibles efectos secundarios locales (progresión de catataras y aumento de la presión intraocular), la Agencia Europea del Medicamento solo lo ha aprobado en pacientes pseudofáquicos o con respuesta insuficiente a otros tratamientos o en pacientes no aptos al tratamiento no corticoideo. Se dispone también de un implante de liberación lenta de fluocinolona intravítreo aprobado por la Food Drug Administration para EMD recalcitrantes.

FIGURA 2

EM traccional.

¿CUÁL ES LA LABOR DEL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA ANTE UN PACIENTE CON EDEMA MACULAR DIABÉTICO?

Tratamiento de la retinopatía diabética y sus complicaciones

Finalmente, en los edemas traccionales con repercusión funcional la indicación es quirúrgica (figura 2). La presencia en la TOC de un engrosamiento macular con pérdida de la depresión foveal y edema de las capas retinianas externas, con una hialoides engrosada, hiperreflectiva y tensa, sugiere la presencia de un EM traccional y, en estos casos, la vitrectomía con o sin disección de la membrana limitante interna es el tratamiento de elección.

El médico de Atención Primaria desempeña un papel muy importante en el manejo de estos pacientes. El establecimiento de un buen control metabólico y de los distintos factores de riesgo es fundamental, al igual que sucede con la RD11. Son muchos los trabajos que ponen de manifiesto la impor49

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tancia del control metabólico y de los factores de riesgo en los pacientes con EMD12,13 y su papel a largo plazo; por este motivo, y aunque actualmente la evidencia apoya la idea de que la respuesta a los distintos tratamientos no depende de los niveles de HbA1c, sí que condiciona su progresión. Además, se ha visto que los resultados de la farmacoterapia son tanto mejores cuanto más precozmente se aborda el proceso. El médico de Atención Primaria ejerce un papel de gran importancia en este sentido al ser quien remite al paciente a la atención especializada. Los pacientes con EM a menudo acuden a la consulta del médico de Atención Primaria por presentar síntomas visuales: disminución de la agudeza visual, limitación para la lectura o la realización de actividades de detalle e incluso para bajar escaleras en condiciones de baja iluminación Actualmente se aconseja llevar a cabo de forma simultánea el control sistémico y el tratamiento local, ya que esto permite optimizar los resultados funcionales y mejorar la calidad de vida de los pacientes con EM. BIBLIOGRAFÍA 1. 2.

3. 4.

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

13.

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Tratamiento del paciente con hemorragia vítrea. Causas. Manejo quirúrgico Pere Romero Aroca

La hemorragia vítrea en el paciente diabético es una de las complicaciones más frecuentes (figura 1). Su tratamiento va a depender de si previamente se conoce al paciente y su historial oftalmológico o no. Si conocemos la historia clínica oftalmológica, deberemos fijarnos en qué tipo de RD presentaba; si teníamos constancia de ella, podemos saber cómo actuar. Por ejemplo, si el paciente no presentaba retinopatía, la causa seguramente es un posible desprendimiento de vítreo, por colapso debido a la edad de dicho paciente. En esta situación hay que descartar que el origen se deba a la tracción de la retina periférica y la formación de un desgarro o agujero retiniano, en cuyo caso, si podemos ver la zona del desgarro, deberemos realizar impactos de láser a su alrededor para sellar la zona e impedir un desprendimiento de retina subsiguiente.

Hemorragia vítrea en un paciente con RD.

Si no ha habido formación de desgarros, podemos suponer que la tracción del vítreo se ha ejercido sobre los vasos retinianos, y que, o bien la presencia de neovasos secundarios a la RD, o bien la retracción de formaciones fibrovasculares debidas a retinopatía de tipo proliferativo, han sido el origen de la hemorragia vítrea1. En este caso hemos de recurrir a la historia oftalmológica del sujeto. Si conocemos bien al paciente y sabemos que existe una PFC correcta del fondo de ojo, podemos esperar un tiempo para ver si se va reabsorbiendo la hemorragia vítrea. La indicación es que podemos esperar hasta un máximo de tres meses antes de pasar a otro tipo de tratamiento. Si por el contrario desconocemos el estado previo de la retina y no sabemos si se había realizado tratamiento con láser previamente, en estos pacientes la indicación quirúrgica es preferente.

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FIGURA 1

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¿CUÁNDO DEBE OPERARSE UN PACIENTE CON HEMORRAGIA VÍTREA? Un paciente diabético con RD previa y sin tratamiento de fotocoagulación láser previo debe ser intervenido de forma preferente; si por el contrario conocemos bien al paciente y se ha realizado una PFC previa, podemos esperar hasta un máximo de tres meses. Pasado este plazo, si no se ha reabsorbido, debemos intervenir quirúrgicamente al paciente2. Siempre es obligado controlar el estado de la retina si decidimos esperar antes de operar, y lo haremos mediante ecografía ocular, que de forma periódica debe practicarse para estar seguros de que no se produce un desprendimiento de retina3. Igualmente hemos de vigilar la retina periférica de forma periódica mediante biomicroscopia con ayuda de la lente de Goldman, para descartar la presencia de desgarros o agujeros en la periferia de esta, o bien la presencia de neovasos en las zonas de esclerotomía si ha habido una vitrectomía posterior previa a la hemorragia actual (figura 2). Esta exploración a veces es difícil, ya que solo podemos observar la retina superior, pero teniendo en cuenta que los desgarros se producen de forma más frecuente en esta zona retiniana, la exploración con lente de Goldman nos va a dar mayor seguridad en el control del paciente con hemorragia vítrea1. FIGURA 2

Neovasos a la altura de la esclerotomía en un paciente operado de vitrectomía. Se observa la vascularización en la ecografía Doppler color (doble flecha).

La técnica quirúrgica será la vitrectomía posterior vía pars plana, accediendo a la cavidad vítrea a través de la esclerótica y realizando tres esclerotomías (una para poner una infusión continua con suero que mantiene la presión intraocular durante la cirugía, otra para introducir una fuente de luz y una tercera por donde se introducirá el vitreotomo, que actúa como instrumento de corte y aspiración del vítreo). Actualmente, tenemos varias opciones respecto al tipo de vitrectomía que se va a utilizar. Podemos recurrir a la técnica de 20 gauges, que es la que hasta hace poco se empleaba, pero desde el año 2002 existe la posibilidad de utilizar entradas de 25 gauges y desde el año 2005 entradas de 23 gauges4,5. Dependiendo del cirujano se aplicará una u otra técnica. Cabe decir que la técnica de 20 gauges requiere suturas de la esclerótica y de la conjuntiva, y las técnicas de 23 y 25 gauges no requieren sutura habitualmente6,7. Durante la cirugía se puede aplicar láser endoocular y pelar aquellas membranas o tejido fibrovascular que pueda traccionar la retina y dar lugar a un desprendimiento de retina posteriormente. En años recientes se ha introducido la inyección de triamcinolona (corticoide de liberación lenta) como adyuvante para extraer el vítreo, ya que lo tiñe de forma importante (figura 3), y que a su vez actuará como antiinflamatorio al finalizar la cirugía. Igualmente, la utilización de medicamentos anti-VEGF al terminar la cirugía nos permitirá disminuir el riesgo de un nuevo sangrado8. La complicación más frecuente de este tipo de cirugía es la aparición de una nueva hemorragia en el vítreo, que puede convertirse en hemorragias recidivantes que van sucediendo a lo largo del tiempo, tras reabsorberse; en este caso se tiene que revisar la retina periférica a la altura de las esclerotomías, ya que se ha descrito la formación de neovasos en esta zona que actúan como origen de nuevos sangrados, lo que obliga a tratarlos para evitar la recidiva de sangrado9.

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Triamcinolona

FIGURA 3

Inyección de triamcinolona que evidencia la presencia de vítreo. Se puede observar el depósito blanquecino de la triamcinolona en el gel vítreo.

Una segunda complicación o efecto secundario de la cirugía es el desarrollo de catarata, sobre todo en los pacientes mayores de 60 años; por ello con frecuencia se practican cirugías combinadas de extracción de catarata y vitrectomía a la vez10. Actualmente existe discusión sobre el coste-beneficio de esta cirugía combinada en comparación con realizar en un primer tiempo la cirugía del vítreo y en otro posterior la extracción de catarata. Finalmente, hemos de comentar que, como cualquier cirugía endoocular, los pacientes pueden sufrir desprendimiento de retina en el posoperatorio o infecciones endooculares, como la endoftalmitis11.

El médico de familia debe conocer que sus pacientes diabéticos pueden desarrollar hemorragias en el vítreo, sobre todo durante los episodios de hipoglucemias, y deben evitar que estas aparezcan, sobre todo en aquellos pacientes diabéticos de larga evolución que presentan RD grave o superior, pero sin descartar que pacientes con RD leve o moderada puedan también desarrollar hemorragia en el vítreo. Una vez ha sucedido, deben sospecharla, ya que el reflejo rojo de fondo desaparece y se observa una pupila negra al incidir con un oftalmoscopio directo; además, no van a poder enfocar ningún vaso o estructura de la retina al mirar a través de la pupila con el oftalmoscopio directo. Si existe acceso a una CNM, pueden derivar al paciente de forma urgente, para que se confirme la sospecha de hemorragia en el vítreo. A partir de aquí se debe derivar al paciente de forma preferente al servicio de Oftalmología. Se debería atender la derivación en el plazo de pocos días. Una vez realizada la intervención quirúrgicas el médico de familia debe conocer las posibles complicaciones de la cirugía, por si el paciente acude a su visita. Por tanto, debe saber que, aunque rara vez sucede, puede aparecer endoftalmitis, que cursaría con pérdida de visión, dolor intenso y ojo rojo importante. Otra complicación, más frecuente, sería que se desarrollara un desprendimiento de retina; en este caso el paciente indicaría que ha ido perdiendo la visión de forma progresiva en pocos días y ha notado como una cortina que descendía o ascendía hasta tapar la visión central. No hay que decir que ambas complicaciones son motivo de derivación urgente. El médico de familia ha de conocer también los efectos no deseados de la cirugía, como es el dolor que debe calmar con analgésicos (que mejor que sean no derivados del ácido acetilsalicílico, aunque como desarrollamos más adelante el ácido acetilsalicílico no parece ser causa de hemorragia en el vítreo). En el caso de vitrectomía de 20 gauges que necesita puntos de sutura (en algunos casos la

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¿QUÉ TIENE QUE CONOCER EL MÉDICO DE FAMILIA DE ESTA COMPLICACIÓN?

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de 23 gauges también, y hay que tenerlo muy presente), el paciente se quejará de pinchazos por los mismos puntos. Debemos recordar que estos caen por si solos en la mayoría de casos y no requieren retirada en la consulta. En este aspecto la vitrectomía mediante esclerotomías de 25 gauges presenta la ventaja de no precisar suturas, y observamos en el posoperatorio una conjuntiva mucho menos hiperémica (figura 4).

FIGURA 4

Posoperatorio de un paciente sometido a vitrectomía mediante esclerotomías de 25 gauges. A las 72 horas observamos solamente los puntos de esclerotomía señalados mediante las flechas rojas.

Muchas veces en el posoperatorio quedan restos de hemorragia que se visualizan en forma de sombras que pasan de vez en cuando dificultando más o menos la visión; por regla general se reabsorben con el paso de los días. Es importante recordar que se debe insistir en el control de las hipoglucemias, ya que una nueva hemorragia vítrea masiva puede suceder en el posoperatorio y tapar la visión por completo. Los signos son como los descritos al principio, y hemos de derivar al paciente de forma preferente. BIBLIOGRAFÍA 1.

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Tratamiento del desprendimiento de retina traccional y del glaucoma neovascular Pere Romero Aroca

DESPRENDIMIENTO DE RETINA DE TIPO TRACCIONAL En los pacientes que desarrollan RDP, el crecimiento de tejido fibrovascular alrededor de los neovasos va a dar lugar a tracción de la retina y el subsiguiente desprendimiento de retina1.

¿Qué tratamiento debemos aplicar? El tratamiento va a ser la cirugía mediante vitrectomía vía pars plana, liberando las tracciones retinianas y aplicando la retina. Asimismo, nos va a permitir completar la PFC retiniana mediante la utilización de láser endoocular3. El primer paso va a ser la colocación de una vía de infusión que nos va a permitir mantener la presión ocular durante la cirugía. Este acceso intraocular lo realizamos en el cuadrante temporal inferior; posteriormente efectuamos dos accesos superiores, nasal y temporal, para introducir una fuente de luz por uno de ellos y el vitreotomo por el segundo. Seguidamente vamos a proceder a extraer el vítreo a través del vitreotomo, que actúa mediante una cuchilla que corta el vítreo y a través del vástago procede a su aspiración (funciona de manera similar a un artroscopio); una vez realizada la vitrectomía, podemos inyectar triamcinolona para observar si quedan restos de vítreo (tal y como se aprecia en la figura 1). A continuación procederemos a pelar las membranas fibrovasculares ayudándonos del vitreotomo; en caso de sangrado aplicaremos coagulación de los vasos sangrantes. Finalmente, al retirar las tracciones la retina levantada puede haberse aplicado; si no es el caso, inyectaremos perfluorocarbono líquido pesado que aplica la retina y nos permitirá maniobrar sobre la retina para poder ver las tracciones que quedan y cómo retirarlas (figura 2).

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Este desprendimiento es diferente al denominado regmatógeno, que tiene por origen la formación de un desgarro o agujero en la retina periférica y que producirá la separación de la retina neurosensorial (la que incluye fotorreceptores, células bipolares y células ganglionares) de la capa no neurosensorial, formada por el epitelio pigmentario de la retina2. No obstante, hemos de referir que pueden coexistir ambos tipos de desprendimiento en los pacientes con RDP, ya que la tracción de la retina puede acabar provocando desgarros en esta misma y separar de forma regmatógena las dos capas retinianas.

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FIGURA 1

Triamcinolona

Inyección de triamcinolona que evidencia la presencia de vítreo. Se puede observar el depósito blanquecino de la triamcinolona en el gel vítreo.

Perfluorocarbono líquido FIGURA 2

Inyección de perfluorocarbono líquido. Se aprecia el doble nivel entre el vítreo y el perfluorocarbono, que adopta una forma convexa al ser más denso.

Continuaremos procediendo a completar la PFC láser de forma endoocular, fotocoagulación láser que debe aplicarse alrededor de los desgarros o agujeros (figura 3) que existan en la retina en caso de asociarse desprendimiento regmatógeno. Al finalizar la aplicación de la retina retiraremos el perfluorocarbono líquido, ya que es tóxico para la retina, y decidiremos qué tipo de taponamiento dejamos en la cavidad vítrea. Si existía un desprendimiento de retina regmatógeno asociado podemos finalizar la cirugía inyectando una mezcla de aire y perfluorocarbono gas, que permanecerá en la cavidad vítrea durante unas semanas. Dependiendo del gas empleado durará más o menos: los más utilizados son el SF6, que durará unas dos semanas, y el C3F8, que puede permanecer hasta un mes. Este gas nos permitirá mantener la retina aplicada mientras se produce la cicatrización alrededor de los desgarros o agujeros retinianos impidiendo un nuevo levantamiento de la retina. En casos complicados, y sobre todo si hay riesgo de sangrado en el posoperatorio (riesgo que en los pacientes con RDP es elevado), podemos inyectar aceite de silicona (figura 4), que se deberá retirar a los seis meses después de la cirugía4,5.

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FIGURA 3

Vitreotomo Impactos láser alrededor de un desgarro

Vitrectomía. Se observa el vitreotomo, la fuente de luz e impactos láser alrededor de un desgarro en la retina.

La introducción de medicamentos anti-VEGF 6,7 nos ha ayudado en la cirugía de los pacientes con RD, ya que evita el sangrado posoperatorio. Actualmente se puede utilizar su inyección de dos maneras: inyectando dos días antes de la vitrectomía, lo cual facilita la cirugía al haberse cerrado los neovasos retinianos y evitar el sangrado intraoperatorio (pero puede dar lugar a más tracciones sobre la retina, con lo que produce nuevos levantamientos traccionales de la retina, que van a dificultarnos la cirugía) o inyectando al finalizar la vitrectomía para cerrar los neovasos que aún permanecen tras la vitrectomía; en este caso, al haber retirado previamente el vítreo y los tejidos fibrovasculares existentes, la formación de nuevos levantamientos traccionales de la retina será menos frecuente. ¿Qué tiene que conocer el médico de familia en esta complicación? El médico de familia debe conocer que este tipo de desprendimiento de retina es diferente al regmatógeno. No es lo mismo un desprendimiento traccional de la retina debido a tracción por el tejido fibroglial que un desprendimiento de retina secundario a la formación de un desgarro o agujero en la retina por tracción producida por el vítreo2. Son dos mecanismos distintos, y si el segundo avisa en forma de miodesopsias abundantes (que aparecen en el momento de formarse el agujero retiniano y desprenderse el vítreo), en el primer caso no vamos a encontrar estos síntomas premonitorios. Respecto al tratamiento, el médico de familia debe conocer que lo más importante es la prevención, o sea, detectar la RD para proceder a su tratamiento mediante fotocoagulación láser, lo que impedirá el desarrollo de los neovasos en la retina a partir de la formación de sustancias angiogénicas producidas en las áreas de isquemia retiniana. Debe saber también que, cuando el origen del desprendimiento es la formación de neovasos, esto implica la existencia de un factor de isquemia retiniana, que muchas veces afecta al área macular. Esta no puede tratarse actualmente, lo que conlleva que habrá una pérdida de visión irrecuperable en caso de existir isquemia macular8. No es de extrañar, pues, que el paciente presente una muy baja visión, a pesar de haber sido operado y tener la retina completamente aplicada.

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Fuente de luz

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Asimismo, el médico de familia ha de tener presente que, aunque el paciente haya sido operado e incluso lleve aceite de silicona, no es garantía de que no aparezcan nuevos neovasos que traccionen de la retina, como podemos observar en el caso de la figura 4. Es importante que el paciente esté bien controlado metabólicamente, ya que, como hemos indicado con anterioridad, cambios en los niveles de glucemia van a afectar a la RD, y sobre todo en caso de hipoglucemias se van a producir episodios de hemorragias en el vítreo. No olvidemos que estamos ante una patología con neovasos que son muy frágiles y sangran fácilmente 9.

FIGURA 4

Neovasos y tejido fibroglial

Aceite de silicona

Desprendimiento de retina

Paciente intervenido de vitrectomía con inyección de aceite de silicona al finalizar dicha intervención. Al cabo de unos meses, el paciente vuelve con una nueva proliferación fibrovascular y un nuevo desprendimiento de retina traccional.

GLAUCOMA NEOVASCULAR Como hemos descrito anteriormente, el glaucoma neovascular es una complicación grave de la RD que consiste en la aparición de neovasos en el iris, sobre todo a la altura de la unión entre el iris y la córnea (el denominado ángulo camerular), que dificultan la salida de humor acuoso del ojo, con el subsiguiente aumento de presión ocular, lo que puede llevar a la ceguera por atrofia del nervio óptico10,11. ¿Qué tratamiento debemos aplicar? El tratamiento actual del glaucoma neovascular pasa por la realización de la PFC extensa y confluente (o sea, que los impactos láser sean cercanos unos de otros), con extensión de esta a la periferia extrema. Hemos de tener en cuenta que un problema habitual en estos pacientes es la escasa dilatación pupilar que podemos conseguir, de tal manera que el tratamiento láser muchas veces es difícil de realizar de forma correcta12. La introducción de los medicamentos anti-VEGF ha abierto una nueva vía de aplicación en estos casos; así, la inyección en la cámara anterior o bien en el vítreo de medicamentos anti-VEGF va a producir la regresión de los neovasos del iris, disminuyendo el factor inflamatorio que tiene lugar en la cámara anterior. Esto conlleva una reducción de la presión ocular. En este lapso de tiempo

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(en el que existe una regresión de los neovasos) podemos completar el tratamiento láser si no se ha realizado de forma completa3. El tratamiento con inyecciones intravítreas de medicamentos anti-VEGF puede ser transitorio. Con el tiempo pueden aparecer más neovasos que precisarán nuevas inyecciones; además, la presión ocular no desciende por el mero hecho de controlar los neovasos, ya que el ángulo camerular puede seguir cerrado. En estos casos la cirugía del glaucoma se impone13. Actualmente el tipo de cirugía incluye la inserción de mecanismos de drenaje del humor acuoso mediante implantes de drenaje valvulados o no, que consisten en colocar un tubo de silicona que drena el humor acuoso a un depósito de recogida de este que se sitúa por debajo de la conjuntiva y por detrás de las inserciones de los músculos recto superior y recto lateral, o sea, en el cuadrante temporal superior (figura 5).

FIGURA 5

¿Qué tiene que conocer el médico de familia de esta complicación? El médico de familia debe conocer la existencia de esta complicación y no confundirla con un glaucoma crónico de ángulo abierto, aunque los medicamentos utilizados para controlar la hipertensión ocular sean habitualmente los mismos. Igualmente, el médico de familia debe conocer que una de las complicaciones del glaucoma neovascular es el sangrado en la cámara anterior, a partir de los neovasos. Por tanto, debe tener presente que el manejo de estos pacientes es complejo y con complicaciones graves. Aparte de saber que el tratamiento de base es la PFC de la retina, debe tener en cuenta que el control de la presión ocular pasará por el implante de sistemas de drenaje con tubos que pueden verse a simple vista muchas veces, y que uno de los tratamientos es la inyección intravítrea o en cámara anterior de medicamentos anti-VEGF. Y respecto al tratamiento tópico, si bien se aplican colirios hipotensores como en el glaucoma crónico de ángulo abierto, debe saber que durante las crisis de dolor se utilizan colirios ciclopléjicos, y no debe extrañarse de que también se apliquen colirios de corticoide, a pesar de ser un glaucoma, ya que (como hemos indicado antes) uno de los mecanismos que producen los neovasos en cámara anterior es la inflamación intraocular, que se controla con corticoides tópicos.

Tratamiento de la retinopatía diabética y sus complicaciones

Paciente intervenido de glaucoma neovascular mediante implante de tubo de Molteno. Se ve el tubo en la cámara anterior (flecha roja) y el trayecto por debajo de la conjuntiva (flecha verde).

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Respecto al control de la glucemia, hemos de indicar las mismas pautas que en el caso del desprendimiento de retina. La posibilidad de sangrado a partir de los neovasos es alta, y el control de la glucemia debe pasar por evitar las oscilaciones en esta y, sobre todo, por evitar las hipoglucemias. BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

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Control metabólico del paciente con retinopatía diabética grave, proliferativa o glaucoma neovascular Joan Barrot de la Puente

RETINOPATÍA GRAVE De acuerdo con el ETDRS, la RD se puede clasificar en RDNP, que comprende las etapas tempranas de la enfermedad, y RDP, que es la más grave, con una importante amenaza de la visión1. En la RDNP, si se eleva el número de hemorragias intrarretinianas o tiene lugar la aparición de dilataciones venosas o de anormalidades intrarretinianas microvasculares, aumenta su gravedad y empeora en su pronóstico (RDNP grave). RETINOPATÍA PROLIFERATIVA

GLAUCOMA NEOVASCULAR El glaucoma neovascular es un tipo especial de glaucoma secundario relativamente frecuente y grave que puede provocar ceguera. Se produce como consecuencia de la formación de nuevos vasos sanguíneos en el iris debido a una isquemia crónica grave y mantenida. Si la isquemia se mantiene, el tejido vascular y el fibroso que lo acompaña invade totalmente la zona provocando el cierre del ángulo iridocorneal (ángulo cerrado) y genera una elevación muy importante de la presión intraocular2. Las causas principales que producen este tipo de glaucoma son la oclusión de la vena central de la retina y la RD. Otras causas que pueden desencadenar un glaucoma neovascular incluyen la enfermedad obstructiva carotídea, la oclusión de la arteria central de la retina, tumores intraoculares, radiación ocular, desprendimiento de retina de larga duración y cualquier proceso que provoque inflamación e isquemia intraocular mantenida2,3. ¿Qué tiene que conocer el médico de familia de esta complicación?

Tratamiento de la retinopatía diabética y sus complicaciones

La RDP sigue siendo una causa importante de ceguera en todo el mundo. La historia natural de su desarrollo está relacionada principalmente con la isquemia progresiva de la retina en la RD. Las complicaciones principales que conducen a la pérdida de visión, desprendimiento de retina traccional y hemorragia vítrea, dependen de la relación entre el tejido neovascular y el vítreo. En una RDP debemos considerar los signos de alto riesgo como la presencia de neovasos, hemorragia prerretiniana o hemorragia vítrea.

El médico de familia debe conocer estas entidades, su gravedad, pronóstico y factores de riesgo modificables o no que dependen de nuestra intervención y control diario. 61

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Los principales factores de riesgo de la RD son la duración de la DM, el control glucémico, la presión arterial y el control lipídico del paciente4. El control glucémico es el factor de riesgo modificable, como se demuestra en los ensayos DCCT y EDIC en la DM15,6 y el UKPDS en la DM27. Han demostrado claramente que el control intensivo de la glucosa reduce el riesgo de desarrollar las complicaciones de la DM, incluyendo la RD. En los pacientes diabéticos con diferentes grados de RD, el control glucémico estricto puede ocasionar una exposición mayor a la hipoglucemia. La hipoglucemia aguda provoca profundos cambios fisiológicos que afectan al sistema cardiovascular y varios parámetros hemodinámicos y hematológicos graves que pueden aumentar el riesgo de isquemia tisular (vasoconstricción, la liberación de mediadores inflamatorios y citocinas), como consecuencia de la activación simpáticoadrenal y la secreción hormonal reguladora8. En adultos jóvenes sanos los efectos cardiovasculares son transitorios y no tienen consecuencias perjudiciales obvias. Sin embargo, algunos de los cambios efectuados en personas con DM que han desarrollado la disfunción endotelial pueden tener un impacto adverso en el vaso que ya está dañado9. Hay considerable evidencia de que el control de la HTA está asociado a un mayor riesgo de progresión del EM y de la RD, cuando no está controlada en forma crónica10-12. Estudios observacionales aportan evidencia de que los elevados niveles plasmáticos de lípidos aumentan el riesgo de RD, especialmente la aparición de exudados duros. Esto es particularmente relevante en el desarrollo del EM13. Hallazgos similares se presentan en el ETDRS y el WESDR. Estos resultados sugieren que las terapias hipolipemiantes pueden ser beneficiosas en la reducción de exudados duros y reducir la pérdida de visión en pacientes asociados a RD14. Algunos estudios han demostrado que las estatinas disminuyen la progresión de la RD, la aparición de exudados duros y microanuerismas15. La intervención del fenofibrato en el estudio FIELD reduce la necesidad de láserfotocoagulación16. Diferentes factores de crecimiento están implicados en la RDP. El VEGF es un agente muy importante y probablemente predominante en la patogénesis tanto de la neovascularización intraocular como del glaucoma neovascular. Los agentes anti-VEGF son inhibidores específicos de los mediadores primarios de la neovascularización. Diferentes estudios han informado de la eficacia de los anti-VEGF para el control de la presión intraocular a glaucoma neovascular17,18. El tratamiento a tiempo con la fotocoagulación con láser ha demostrado ser de gran valor para la preservación de la visión, según lo informado por el DRS, el ETDRS y otros estudios. El glaucoma neovascular puede prevenirse a menudo con un tratamiento oportuno de la isquemia de la retina mediante fotocoagulación con láser. BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5.

6. 7.

Wilkinson CP, Ferris FL 3rd, Klein RE, Lee PP, Agardh CD, Davis M, et al.; Global Diabetic Retinopathy Project Group. Proposed international clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales. Ophthalmology 2003;110(9):1677-82. Hayreh SS. Neovascular glaucoma. Prog Retin Eye Res 2007;26(5):470-85. Méndez Marin I. Hipertensión ocular y glaucoma. En: Romero-Aroca P, editor. Exploración del fondo de ojo en Atención Primaria. Badalona: Euromedice; 2012. p. 113-21. Wilkinson-Berka JL, Miller AG. Update on the treatment of diabetic retinopathy. ScientificWorldJournal 2008;8:98-120. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977-86. Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC). Design, implementation, and preliminary results of a long-term follow-up of the Diabetes Control and Complications Trial cohort. Diabetes Care 1999;22(1):99-111. U.K. Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352:837-53.

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8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

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18.

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Control metabólico del paciente con hemorragias vítreas recidivantes. Cómo evitar las hipoglucemias. Control de la presión arterial. Cómo influyen los medicamentos anticoagulantes Pere Romero Aroca

La hemorragia en la cavidad vítrea es una complicación frecuente en el paciente diabético, sobre todo con RD avanzada. La presencia de RDP es un factor de riesgo, ya que los neovasos son muy frágiles, y el movimiento del vítreo puede ocasionar la tracción de estos y su rotura. Si bien la presencia de neovasos es un claro factor de riesgo, es frecuente observar en pacientes sometidos a tratamiento mediante fotocoagulación láser previamente que presentan hemorragias en el vítreo, incluso en los casos tratados de forma extensa con gran número de impactos de láser; y en los que los neovasos han regresado, pueden aparecer estas hemorragias masivas en la cavidad vítrea. Las causas locales son fáciles de explicar, como es el caso de la presencia de neovasos en pacientes con RDP; no obstante, durante la cirugía se coagulan estos neovasos a la altura de la papila o de las arcadas vasculares. Al disminuir la presión ocular tras la cirugía las bocas de los neovasos pueden abrirse transitoriamente y sangrar al vítreo. Normalmente, son hemorragias poco importantes y que van a regresar de forma espontánea. Otra causa local habitual es la formación de neovasos en las esclerotomías, neovasos que al contraerse el vítreo periférico pueden ser causa de una nueva hemorragia vítrea. Como vemos en el capítulo sobre el tratamiento de las hemorragias vítreas, se pueden detectar mediante ecografía ocular, en especial con ecografía Doppler. ¿CUÁLES SON LOS FACTORES SISTÉMICOS DE HEMORRAGIAS RECIDIVANTES EN EL VÍTREO SOBRE LOS QUE LOS MÉDICOS DE FAMILIA PUEDEN INTERVENIR? Entre los factores conocidos de hemorragia en el vítreo, sobre todo en el caso de las formas recidivantes, la hipoglucemia destaca como un antecedente frecuente. Si preguntamos a los pacientes que sufren estas hemorragias recidivantes, veremos que a menudo refieren haber padecido crisis de hipoglucemia, incluso con mayor asiduidad de la que habitualmente tienen. La causa se desconoce, pero el hecho de que aparezcan normalmente por la mañana al despertar, y teniendo en cuenta que durante la noche es cuando la hipoglucemia es más común, nos lleva a sospechar que esta tiene una relación directa con el sangrado recidivante. No obstante, el control estricto de la glucemia ha demostrado que es efectivo en el control de la evolución de la RD o enlenteciendo su aparición, como podemos observar en diferentes estudios, como el que reverenciamos editado por Cochrane

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Database1. Pero este control estricto se obtiene muchas veces a expensas de que se produzcan crisis frecuentes de hipoglucemia, las cuales son perjudiciales, por ejemplo, para la macroangiopatía diabética, como son los eventos cardiovasculares2. Tal vez un mecanismo similar sería la causa de un empeoramiento de la RD observado en alrededor del 15 % de los pacientes tratados con control estricto, y a su vez estarían en la base de las hemorragias vítreas. Una pregunta habitual que nos podemos hacer ante un paciente con hemorragias recidivantes es si la coagulación tiene alguna relación; si bien actualmente no tenemos la respuesta, sí que tenemos indicios sobre algunos aspectos de esta. El estudio ETDRS en su report número 203 demostró que tomar ácido acetilsalicílico en dosis de 650 mg/día no producía ningún efecto sobre la evolución de la RD, pero a su vez se pudo comprobar que los pacientes que tomaban esta dosis diaria no tenían un mayor número de hemorragias vítreas. El estudio se llevó a cabo en una cohorte de 3711 pacientes con RD moderada o grave. Al cabo de un año, 564 pacientes (30 %) del grupo placebo y 585 (32 %) del grupo asignado a la toma diaria de 650 mg de ácido acetilsalicílico presentaron signos de hemorragia vítrea (p = 0,11). Respecto a la posible mejoría de la RD, el grado de significación entre grupos fue p = 0,86. Estos resultados clínicos contradicen los obtenidos en ensayos clínicos con animales, como el estudio de Bhatt et al.4 con ratas, en los que se obtiene una atenuación de la RD. En otro estudio, Sun et al.5 comunican que la ingesta de ácido acetilsalicílico en dosis que obtienen valores en suero inferiores a 0,6 mmol/l previene la apoptosis de las células endoteliales de los capilares retinianos, pero no la apoptosis de las células de la neuroglia. Por otra parte, el mismo estudio demuestra que el clopidogrel no consigue evitar la apoptosis de las células endoteliales ni de las células de la neuroglía.

En resumen, el efecto de los antiagregantes plaquetarios y la RD, y su posible efecto sobre la aparición de hemorragias vítreas, no se ha demostrado. En consecuencia, los pacientes diabéticos pueden tomar estos medicamentos si están indicados sin que su efecto sobre el ojo pueda ser perjudicial. ¿QUÉ TIENE QUE CONOCER EL MÉDICO DE FAMILIA DE ESTA COMPLICACIÓN? Como hemos dicho, la presencia de hemorragias vítreas recidivantes tiene relación directa con el número de hipoglucemias sufridas por el paciente. Por tanto, es necesario que el médico de familia intente controlar el número de crisis de hipoglucemia, reduciéndolas en lo posible. El control metabólico del paciente diabético, en fases avanzadas de la RD, es importante aunque no pueda revertirla, y es un hecho clínico observable que, cuanto mejor sea el control metabólico, menores serán las complicaciones como la hemorragia vítrea o el EMD. También es esencial que se realice el control de la HTA: los niveles de presión arterial deben reducirse a niveles normales. Es necesario que el médico de familia tenga presente que a los pacientes con RD se les puede administrar antiagregantes plaquetarios (ácido acetilsalicílico o clopidogrel) si estos están indicados para prevenir otras patologías, como pueden ser las crisis cardiovasculares, ya que, tal y como hemos indicado en la introducción, no van a empeorar la RD ni van a ser causa de hemorragia vítrea.

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Es posible que la existencia de un fenómeno de resistencia al ácido acetilsalicílico en algunos sujetos (como se demuestra en la práctica clínica diaria que sucede en sujetos tratados con ácido acetilsalicílico, pero que presentan eventos trombóticos recidivantes) esté en el origen de estas discrepancias. Recomendamos a los lectores el estudio de Cerbone et al.6, donde se expone de forma extensa la posible existencia de pacientes resistentes al ácido acetilsalicílico y al clopidogrel como factores de confusión al intentar analizar los efectos de los antiagregantes plaquetarios y la RD.

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Es fundamental que sepa igualmente que ante un paciente que vaya a ser sometido a cirugía oftalmológica, entre la que se incluye la vitrectomía posterior, no es necesario retirar la anticoagulación antes de esta7-9. Bien sea anticoagulación obtenida mediante medicamentos como el sintrom7, bien mediante antiagregantes plaquetarios8,9, no aumenta el riesgo de hemorragia intraoperatoria su mantenimiento, y sí que su retirada puede ocasionar efectos sistémicos no deseables. Sopesando ambas opciones, es mejor mantener la medicación de anticoagulación antes, durante y después de la cirugía. Un punto que no hemos tratado en la introducción es la inyección de medicamentos anti-VEGF para prevenir la hemorragia tras vitrectomía. Actualmente es una técnica ampliamente empleada, y puede utilizarse antes de la cirugía10 o de forma intraoperatoria11. El efecto es el mismo, y vamos a conseguir disminuir el número de recidivas de hemorragias vítreas posquirúrgicas. BIBLIOGRAFÍA 1. Fullerton B, Jeitler K, Seitz M, Horvath K, Berghold A, Siebenhofer A. Intensive glucose control versus conventional glucose control for type 1 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2014;2:CD009122. 2. Schwartz SS. Optimizing glycemic control and minimizing the risk of hypoglycemia in patients with type 2 diabetes. Drugs Context 2013;2013:212255. 3. Chew EY, Klein ML, Murphy RP, Remaley NA, Ferris FL 3rd. Effects of aspirin on vitreous/preretinal hemorrhage in patients with diabetes mellitus. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report n.º 20. Arch Ophthalmol 1995;113(1):52-5. 4. Bhatt LK, Addepalli V. Attenuation of diabetic retinopathy by enhanced inhibition of MMP-2 and MMP-9 using aspirin and minocycline in streptozotocin-diabetic rats. Am J Transl Res 2010;2(2):181-9. 5. Sun W, Gerhardinger C, Dagher Z, Hoehn T, Lorenzi M. Aspirin at low-intermediate concentrations protects retinal vessels in experimental diabetic retinopathy through non-platelet-mediated effects. Diabetes 2005;54(12):3418-26. 6. Cerbone AM, Macarone-Palmieri N, Saldalamacchia G, Coppola A, Di Minno G, Rivellese AA. Diabetes, vascular complications and antiplatelet therapy: open problems. Acta Diabetol 2009;46(4):253-61. 7. Fabinyi DC, O’Neill EC, Connell PP, Clark JB. Vitreous cavity haemorrhage post-vitrectomy for diabetic eye disease: the effect of perioperative anticoagulation and antiplatelet agents. Clin Experiment Ophthalmol 2011;39(9):878-84. 8. Ryan A, Saad T, Kirwan C, Keegan DJ, Acheson RW. Maintenance of perioperative antiplatelet and anticoagulant therapy for vitreoretinal surgery. Clin Experiment Ophthalmol 2013;41(4):387-95. 9. Brown JS, Mahmoud TH. Anticoagulation and clinically significant postoperative vitreous hemorrhage in diabetic vitrectomy. Retina 2011;31(10):1983-7. 10. Romano MR, Gibran SK, Marticorena J, Wong D, Heimann H. Can a preoperative bevacizumab injection prevent recurrent postvitrectomy diabetic vitreous haemorrhage? Eye (Lond) 2009;23(8):1698-701. 11. Romano MR, Gibran SK, Marticorena J, Wong D, Heimann H. Can an intraoperative bevacizumab injection prevent recurrent postvitrectomy diabetic vitreous hemorrhage? Eur J Ophthalmol 2009;19(4):618-21.

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Guía de prevención y tratamiento de las complicaciones de la retinopatía diabética Autores coordinadores: Pere Romero Aroca Joan Barrot de la Puente

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Autores colaboradores: Josep Franch Nadal Maribel López Gálvez José Manuel Millaruelo Trillo Alicia Pareja Ríos

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RETINODIAB Prevención y tratamiento de las complicaciones oftalmológicas en la diabetes