INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL Y CIENCIAS FORENSES SUBDIRECCIÓN DE MEDICINA FORENSE SECCIÓN DE PATOLOGÍA FORENSE

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS PARA LA REALIZACIÓN DE NECROPSIAS FORENSES Aprobada mediante Resolución No.DG-239 de 06 de septiembre de 2011

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS PARA LA REALIZACIÓN DE NECROPSIAS FORENSES

APROBACIÓN Dr. Humberto Luis Más Calzadilla Director General SUBDIRECCIÓN DE MEDICINA FORENSE Dr. José Vicente Pachar Lucio SECRETARÍA GENERAL Licdo. Gabriel Vega Yuil SECCION DE PATOLOGÍA FORENSE Dra. Silvia de Bandel Dr. Álvaro Duarte Dr. Carlos De Bernard Dra. Victzela Aguirre Dra. Yariela Morales Dr. Juan Carlos Rodríguez SECCION DE ASESORÍA LEGAL Lcda. Doris Chavarría

Panamá, septiembre 2011

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TABLA DE CONTENIDOS

I. II. III.

INTRODUCCIÓN PRINCIPIOS TÉCNICOS Y DISPOSICIONES LEGALES PROCEDIMIENTOS a. PROCEDIMIENTOS PREVIOS b. IDENTIFICACIÓN c. MANEJO DE INDICIOS Y/O EVIDENCIAS FÍSICAS d. MÉTODOS DE NECROPSIA EXAMEN EXTERNO EXAMEN INTERNO TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS ESPECIALES TOMA DE MUESTRAS

IV.

PROTOCOLO DE NECROPSIA

V.

CERTIFICACIÓN DE LA MUERTE

VI.

ANEXOS

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I. INTRODUCCIÓN La implementación del sistema penal acusatorio origina la necesidad de que los peritos médicos del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, cuenten con manuales y guías de procedimientos actualizados, que orienten la práctica correcta de las necropsias en todas las morgues judiciales del país. En el nuevo sistema, es obligatorio que la investigación previa, los procedimientos, la toma de muestras, la documentación y entrega de informes etc., se realicen de acuerdo a principios médicos y científicos bien establecidos, considerando las disposiciones legales existentes en nuestro país y las normas nacionales e internacionales relativas al control de calidad de la práctica de las necropsias. La aplicación de éste moderno sistema penal, implica un cambio en la forma como se desarrolla la investigación de los casos criminales; implica un modelo de juicios orales y públicos, en los que se requiere la sustentación y argumentación de los peritos y la aportación de los elementos materiales probatorios, con el propósito de demostrar la verdad científica de los hechos, génesis de la actuación pericial. El Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses participa en las diferentes fases del proceso penal, desde de la etapa de investigación (preliminar y preparatoria), produciendo experticias científicas que colaboran con la acreditación de la comisión de un hecho punible, hasta el juicio oral. Por lo anteriormente expuesto, se requiere que las actuaciones de los peritos, en materia de Medicina Legal y Patología Forense, se realicen con observancia de guías y normas, debidamente

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convalidados, que permitan sustentar el fundamento técnico-científico del peritaje realizado, y validar sus procedimientos y resultados. Esta guía resume los fundamentos y principios básicos en Anatomía Patológica y Patología Forense indispensables para la correcta ejecución de los procedimientos y técnicas de necropsia, en sus diferentes fases, que tienen como objetivo principal el establecimiento de la causa de la muerte. Se incluyen también recomendaciones sobre la documentación de los hallazgos y la sustentación de los mismos. No debe considerarse como un reglamento, sino más bien como un recurso auxiliar para orientar las acciones de los médicos y patólogos forenses durante la realización de las necropsias. II. PRINCIPIOS Y DISPOSICIONES LEGALES La aplicación de métodos y técnicas científicas, fundamentadas y actualizadas (pruebas periciales), es parte fundamental de las investigaciones judiciales. El principio de Locard, que se refiere a la transferencia de indicios y/o evidencias físicas entre las partes involucradas en la comisión de un hecho punible, es el fundamento de la labores del médico legista y/o forense. Los indicios y/o evidencias físicas encontradas deben ser documentados y preservados, de acuerdo con los principios del sistema de cadena de custodia.

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Una investigación completa, de la causa de la muerte, incluirá la utilización de principios y métodos de investigación de diferentes disciplinas científicas con aplicación forense: Criminalística, Odontología, Radiología, Antropología, Entomología, etc. Las necropsias se practicarán en condiciones adecuadas de infraestructura, con los equipos, materiales, insumos e instrumentos idóneos para tal propósito; deben respetarse las normas de bioseguridad nacionales e internacionales. La práctica de las experticias relacionadas a las investigaciones que se adelantan en la sección de Patología Forense, se ciñen a lo dispuesto en la Ley N°. 50 de 2006 “Que reorganiza el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses”, y en la Ley N°. 69 de 2007 “Que reorganiza el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, crea la Dirección de Investigación Judicial en la Policía Nacional, adscribe los Servicios de Criminalística al Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses y dicta otras disposiciones” En Panamá, no hay disposiciones legales específicas sobre la práctica de las necropsias. En el Código Judicial, Artículo 2062, existe una referencia específica sobre esta experticia: “En los casos de muerte, el cadáver, no podrá ser levantado mientras el funcionario de instrucción y los peritos no lo hayan examinado e identificado y se establezca su posición física y todas las circunstancias que sirvan para determinar en que se ocupaba al momento de fallecer. Cumplida esta formalidad, dicho funcionario ordenará el examen detenido de las heridas, contusiones y demás señales de violencia que tenga el cadáver, debiendo los peritos manifestar si aquellas han sido,

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por su naturaleza, mortales y con qué armas o instrumentos se han ejecutado. En los lugares donde haya médico forense, se hará en todo caso la autopsia del cadáver, con el fin de determinar la causa de la muerte. En estos casos el dictamen médico forense será tan minucioso y pormenorizado como sea posible ciñéndose a lo establecido en el artículo 2064”. En el Código Procesal Penal, Artículo 323. LEVANTAMIENTO Y PERITAJE DEL CADÁVER, se norma de la siguiente manera: “En los casos de muerte violenta o cuando se sospeche que una persona falleció a consecuencia de un delito, el Fiscal deberá practicar una inspección en el lugar de los hechos y disponer el levantamiento del cadáver, el peritaje correspondiente para establecer la causa y la manera de muerte, así como cualquier estado patológico preexistente y la forma médico- legal del hecho. Se deberán tomar las previsiones para mantener la seguridad de la evidencia recogida, siguiendo el protocolo que garantice su inviolabilidad. La identificación del cadáver se efectuará por cualquier medio posible, incluidos los testimoniales. Si no se obtiene la identificación y su estado lo permite, el cadáver estará a disposición pública por un tiempo prudencial, en la morgue del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, a fin de quien posea datos que puedan contribuir a los procedimientos se los comunique al Fiscal”. Finalmente, en el Artículo 324 del mismo Código. EXCEPCIONES, se establece lo siguiente: “En los casos en que el Ministerio Público no ordene la autopsia, las partes pueden solicitar al Juez de Garantías que la disponga.

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Si el fallecimiento se produce como resultado de un desastre natural en que la causa del deceso sea consecuencia directa de esos sucesos, no será exigible la autopsia para la entrega del cadáver a sus familiares, previa identificación”. La disposición y donación de órganos y tejidos procedentes de los cadáveres están contempladas en las normas correspondientes sobre el trasplante de córneas y en la nueva Ley de trasplante de órganos (Ley 3 de 2010). Estas disposiciones deben aplicarse con el conocimiento y consentimiento del médico legista y/o forense, siempre y cuando no interfiera con los procedimientos periciales. Los médicos forenses, que van a practicar las necropsias, deberán ser idóneos en su especialidad, tal como lo establece el Artículo 406 del Código de Procedimiento Penal. Los procedimientos de la necropsia, disecciones, toma de muestras, deben ser realizados por el propio médico legista y/o forense, asistido por un auxiliar de necropsias y un fotógrafo. III. PROCEDIMIENTOS La necropsia abarca un conjunto de técnicas y procedimientos médicos, internacionalmente aceptados, que comienza con la recopilación de la información necesaria; continúa con el examen externo e interno de un cadáver y termina con la práctica de todas las investigaciones complementarias necesarias que tienen como objetivo final el establecimiento de la causa de la muerte.

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a. PROCEDIMIENTOS PREVIOS Los requisitos para proceder con la práctica de una necropsia forense son los siguientes: 1. Ser perito autorizado y habilitado para practicar la necropsia. 2. Contar con la documentación necesaria para realizar el examen post mortem: acta de inspección del lugar del hecho y del cadáver, copia de la historia clínica (cuando la persona ha sido atendida y falleció en un hospital), y orden de la autoridad competente para practicar la necropsia. Cumplidos los requisitos mencionados, el médico forense deberá: Analizar los datos disponibles sobre el caso, antes de iniciar la necropsia. El análisis previo es fundamental para el médico forense; tanto para el correcto abordaje y formulación de hipótesis de trabajo, como para una correcta interpretación de los hallazgos. Si el fallecido estuvo hospitalizado antes de la muerte, se solicitarán; además del expediente clínico, todas las muestras biológicas y placas radiográficas tomadas durante el internamiento. Las muestras y placas deberán ser enviadas a la morgue judicial de acuerdo a lo establecido en el Manual de Cadena de Custodia.

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Cuando la información recopilada sea incompleta o nula, a criterio del perito, y si las condiciones del caso en particular lo permiten, solicitará información de los familiares del fallecido o de otras fuentes accesibles. Los médicos forenses llevarán a cabo sus funciones con total independencia, imparcialidad, ética, objetividad, respeto al cadáver; a las normas jurídicas nacionales y a las disposiciones internacionales sobre derechos humanos. En caso de no existir la información básica para practicar la necropsia, la misma podrá ser diferida hasta el momento oportuno. b. IDENTIFICACIÓN Antes de comenzar la necropsia, el médico forense debe verificar y estar seguro de la correcta identificación del cadáver. A la autoridad competente, le corresponde solicitar la comprobación de la identidad del cadáver completo o de restos humanos. El médico forense, asignado al caso, solicitará las interconsultas a las especialidades forenses que coadyuvan al establecimiento de la identidad: Lofoscopía Forense, Odontología Forense, Radiología Forense, Genética Forense y cualquier otro método y procedimiento técnico - científico relacionado. Los peritos de las respectivas secciones del Instituto serán los encargados de aportar la información necesaria para la verificación fehaciente de la identidad humana.

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En los casos de cuerpos no identificados, el médico forense deberá registrar en su informe: 1. Descripción general: sexo, edad aproximada, estatura, tipo constitucional, grupo ancestral. 2. Efectos personales: ropa, joyas y accesorios, contenido de los bolsillos; que deberán inventariarse y fotografiarse. 3. Signos de individualización (congénitos o adquiridos): cicatrices, señales, tatuajes, estigmas ocupacionales, amputaciones, prótesis, etc. 4. Solicitud de estudios complementarios para el establecimiento de la identidad: examen antropológico, estudio lofoscópico, evaluación odontológica forense, identificación genética, etc. 5. Además, debe completar el formulario de identificación de cadáveres de la Organización Mundial de la Salud, Organización Panamericana de la Salud y la Federación internacional de Sociedades de la Cruz Roja. (ver anexo) c. MANEJO DE INDICIOS Y/O EVIDENCIAS FÍSICAS Son los elementos de naturaleza biológica (sangre, semen, cabello, tejidos, residuos ungueales, mordeduras, saliva); física (fibras, vidrio, proyectiles, pintura, tierra); o química (medicamentos, drogas de abuso) que pueden utilizarse para vincular a un sospechoso con la muerte de una persona. En el lugar del hecho, en casos de homicidio o sospecha de homicidio, las manos deberán ser envueltas en bolsas de papel, tal como se establece en el Manual de Cadena de Custodia.

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Previo al examen anatómico del cadáver, en los casos de homicidio o sospecha de homicidio, el médico forense deberá: Revisar si el cuerpo y todos los elementos relacionados han sido preservados de acuerdo a lo establecido en el Manual de Cadena de Custodia. Describir y fotografiar el cuerpo, su embalaje y rotulación tal y como se admite, detallando las condiciones en las que se recibe: vestido o desvestido; embalado y en qué elemento; mezclado o no con otros cuerpos; en bandejas o en bolsas, etc. Nunca el cuerpo debe ser desvestido o lavado antes de ser examinado por el médico forense. Recoger, embalar y registrar todos los indicios y/o evidencias físicas (evidencia traza) de acuerdo a los principios del sistema de cadena de custodia y a las normas de admisión de muestras de cada laboratorio. Retirar cuidadosamente, examinar, describir en el protocolo y fotografiar las prendas de vestir. Enviar al laboratorio, con su respectivo formato de cadena de custodia, cuando las mismas deban ser analizadas. Verificar la relación entre las heridas del cuerpo y la ropa.

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Si se dispone de los equipos correspondientes, tomar radiografías para la localización e identificación de cuerpos extraños y para documentar lesiones óseas. En los casos de sospecha de asalto sexual, utilizar el “kit de asalto sexual”. Examinar y describir el estado de las uñas de las manos y preservar fragmentos de las mismas para la búsqueda de evidencia traza. Tomar las muestras biológicas y entomológicas recomendadas, según el tipo de caso, incluyendo aquellas de referencia (cabellos, muestras control entre otras), cuando sea pertinente d. MÉTODOS DE NECROPSIA EXAMEN EXTERNO Una vez realizados los procedimientos anteriores, el asistente coloca el cadáver sobre la mesa de necropsias. A continuación, el médico forense procede de la siguiente manera: 1) 2) 3) 4) 5)

Detalla las características generales del cuerpo Realiza una revisión inicial Constata los fenómenos cadavéricos Revisa, anota y documenta las evidencias de intervención médica Revisa, anota y documenta las evidencias de trauma

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El examen se realizará de manera sistemática, de la cabeza a los pies, incluyendo la superficie cutánea de la región posterior del cuerpo, documentándose los hallazgos mediante técnicas de fotografía forense. 1. Características generales La descripción del cuerpo en el examen externo debe incluir: aspecto general, edad cronológica y aparente, sexo, constitución, talla, grupo ancestral, peso, color de la piel y características especiales: cicatrices, tatuajes, amputaciones, deformidades, alteraciones corporales. 2. Revisión inicial Se inspecciona cuidadosamente la cabeza, el rostro y los orificios naturales. Se registran las características, longitud, densidad y distribución del cabello (y barba); se revisa la pirámide nasal; la mucosa oral, la dentición y la lengua; las orejas, las regiones retro auriculares y el orificio y conducto auditivo externo; los ojos: color del iris, aspecto y regularidad de las pupilas, las escleróticas y las conjuntivas. Se revisa la piel, describiendo los cambios morfológicos encontrados; se examinan los restantes orificios naturales y se registran el olor y color de los fluidos o sustancias provenientes o encontradas en los orificios naturales. Se comprueba la movilidad del cuello. En el tórax se consignan el tipo, la simetría y solidez; mamas: aspecto, pezones y

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pigmentación. Abdomen: aumento de diámetro, pigmentación, cicatrices, anomalías. Se inspeccionan los genitales. En caso de sospecha de asalto sexual, en este momento se toman las muestras, siguiendo las técnicas recomendadas y aceptadas para tal propósito. Finalmente, se examinan las extremidades: forma, movilidad, malformaciones, cambios patológicos. Cuando se recibe el cadáver congelado de manera artificial se debe registrar su condición en la descripción externa. 3. Fenómenos cadavéricos En su evaluación, debe tomarse en cuenta que, generalmente, antes de la necropsia ya han transcurrido varias horas del momento del fallecimiento, y el cadáver ha sido transportado y refrigerado en la morgue. Los fenómenos cadavéricos han sido alterados, por lo cual no constituyen elementos científicos válidos para establecer el tiempo de la muerte en la necropsia. Los cambios post mortem deben registrase solamente en términos generales: cuerpo frío, rigidez parcial o completa, hipostasis fijas, etc. Cuando sea el caso, se registrarán los fenómenos cadavéricos conservadores (momificación, adipocira, etc.). La putrefacción será descrita como incipiente, moderada o avanzada.

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4. Evidencias de intervención médica reciente Se localizan, registran y documentan, aparte de las evidencias de trauma, todos los signos recientes de intervención médica: vasopunciones, heridas quirúrgicas, sitios de inserción de tubos, vendajes, colocación de yeso o prótesis ortopédicas. Consignar cuando se han retirado los dispositivos médicos antes de la necropsia. 5. Evidencias de trauma Las lesiones se localizan, describen y documentan (gráficas y fotos) en el siguiente orden: cabeza, cuello, tronco (anterior y posterior) y extremidades.

Todas se analizan y consignan considerando su forma, dimensiones, dirección, bordes, ángulos y posición en la región anatómica lesionada, utilizando siempre referencias a puntos anatómicos (talón, vértex, acromion, líneas medias, etc.). En las lesiones penetrantes se consignarán la dirección, profundidad y trayectoria intracorporal de la lesión, incluyendo los órganos afectados y las lesiones asociadas. En las heridas abiertas se describirán los signos de vitalidad perilesionales, la presencia de elementos extraños en el interior y alrededor de las mismas, así como también la presencia de

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reacciones secundarias tales como decoloración, cicatrización e infección. Cuando se encuentren lesiones producto de actividad antropofágica animal, éstas deberán describirse por separado, consignado sus características y la ausencia de reacción vital. EXAMEN INTERNO El médico forense, con la ayuda del asistente de necropsia, practica las disecciones, toma las muestras y realiza las técnicas complementarias necesarias para encontrar la causa morfológica de la muerte. A fin de acceder a las cavidades corporales y sus contenidos, se practican incisiones en la parte anterior del tronco, en “Y” o “T” (por razones estéticas) o una sola incisión desde el mentón hasta el pubis (más rápida y práctica). Una vez expuestas las cavidades se examinan y cuantifican las colecciones de fluidos, se revisan las superficies internas, las relaciones e integridad anatómica y se examinan los órganos “in situ” (apariencia externa, adherencias). En este momento se deben tomar los fluidos necesarios para los análisis toxicológicos, toma que debe practicarse de manera rutinaria para que las muestras estén disponibles, y de esta forma prevenir que no se tomen o que se pierdan. También en este momento es cuando se debe descartar la posibilidad de embolismo aéreo o de tromboembolismo pulmonar. Las muestras se colocan en sus respectivos envases, previamente etiquetados; el asistente debe mostrar la etiqueta de identificación

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al médico forense, quien verifica si efectivamente los datos corresponden con los del caso examinado. En la mayor parte de los casos (muertes violentas por armas blancas o de fuego), es recomendable remover los órganos mediante las técnicas de Virchow modificada o de Ghon y Zenker (órgano por órgano o por bloques de órganos relacionados). La técnica de Letulle (extracción del bloque cérvico-tóracoabdominal) es de uso obligatorio en todos los casos de muerte natural, sospechosa, y en los casos de muerte por maltrato físico infantil. Se examinan los vasos sanguíneos mayores, se disecan las vías aéreas; se abren las vísceras huecas y se describe su contenido: cantidad, color, viscosidad, tomando muestras cuando sea necesario. Todos los órganos se separan, pesan (los más importantes), seccionan y describen tanto en sus características externas (forma, tamaño, consistencia, color y relaciones anatómicas), como en los diferentes cortes que se realizan para mostrar el parénquima o el lumen y su contenido. El examen interno del encéfalo y de las demás estructuras anatómicas de la cabeza, se realiza previa sección del cuero cabelludo y retiro del periostio para demostrar o excluir fracturas. Se examinan las superficies externa e interna del cráneo y los músculos temporales; se describe el espesor y aspecto de la calota, el aspecto de las meninges, del líquido cefalorraquídeo y los vasos y senos sanguíneos.

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Se examina el contenido intracraneal “in situ”, y se extraen la duramadre y el cerebro, el cerebelo y el tallo cerebral en conjunto y por separado. El examen de la caja torácica, columna vertebral, pelvis y las disecciones de las extremidades (cuando sea el caso) son parte del procedimiento de necropsia.

TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS ESPECIALES Para demostrar la presencia de patrones lesivos específicos o la relación de una causa inmediata de la muerte con alguna patología previa, se realizarán las disecciones necesarias, documentándolas con fotografías y registrándolas en el protocolo de necropsia. La necropsia de los cuerpos de personas muertas en circunstancias de posible violación de los derechos humanos deberá practicarse de acuerdo a los lineamientos establecidos en el protocolo de Minessota. Cuando se sospeche trauma cervical, se extraen los órganos torácicos y el encéfalo antes de proceder a la disección cervical. En muerte de menores por maltrato físico, las disecciones deben incluir la exposición completa de los tejidos blandos y de los planos musculares (“peel off”).

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Cuando el caso lo amerite, se pueden practicar: alzamiento o levantamiento facial (parcial o completo); incisión posterior para exploración de columna vertebral y extracción de médula espinal. En los casos de estrangulamiento o aplicación de fuerza física en el cuello, se conservarán la totalidad de las estructuras cervicales necesarias para estudio histológico. El hioides y los cartílagos laríngeos se deben disecar cuidadosamente. Los hallazgos traumáticos encontrados se documentan con fotografías. TOMA DE MUESTRAS La toma y el tipo de muestras dependerán de los objetivos del caso y de los hallazgos macroscópicos. De acuerdo a lo establecido en el Manual de Cadena de Custodia, todas las muestras deben guardarse en recipientes debidamente etiquetados, sellados y junto con su respectivo formulario se transportarán en condiciones adecuadas al laboratorio correspondiente. 1. TOXICOLOGÍA La investigación toxicológica se debe llevar a cabo en todas las necropsias por homicidio o sospecha de homicidio, suicidio, accidente, en los casos de individuos dependientes de sustancias (alcohólicos, drogadictos) y en casos de supuesta malpraxis médica. Queda a criterio del médico forense la solicitud de investigación toxicológica en supuestos casos de muerte natural o de causa desconocida. Si las muestras han sido tomadas dentro de un periodo corto de tiempo después de la muerte, es necesario tomar todas las

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medidas que estén disponibles para retardar la degradación de del tóxico en sus metabolitos.

MUESTRAS A TOMAR En todos los casos traumáticos se deben tomar muestras de sangre, orina y humor vítreo (si no hay orina disponible es útil lavar la vejiga urinaria con solución isotónica o agua destilada). Las muestras deben colocarse en tubos que contengan fluoruro de sodio. El fluoruro de sodio en concentraciones de 5-10 mg/ml es efectivo en la inhibición de las enzimas plasmáticas durante un promedio de tres meses en congelador y una semana en refrigeración. Este compuesto no previene la hidrólisis en medio alcalino, fenómeno que continúa ocurriendo tras la muerte. SANGRE Para evaluar la posible redistribución postmortem del compuesto analizado se hace necesario tomar una muestra de sangre central y otra periférica, la central preferiblemente de las cavidades derechas del corazón o de la aorta y la periférica preferiblemente de las venas femorales; las muestras se deben colocar en tubos que contengan fluoruro de sodio. Si se requiere una mayor cantidad de sangre, se puede abrir el saco pericárdico, secarlo y cortar con un bisturí los grandes vasos en su raíz para recolectar la sangre.

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ORINA La orina proporciona información sobre la exposición de una persona a diversas sustancias, el laboratorio puede detectar los principios activos y también los metabolitos generados a lo largo del tiempo que sobrevivió el individuo. Se somete a pruebas de triaje por drogas; si se detecta droga, se cuantifica en la sangre, ya que durante la investigación pueden surgir interrogantes sobre si la droga pudo afectar o no la conducta del fallecido. Se recomienda recoger hasta 50 cc. de orina, sin conservante, para pruebas de triaje de drogas. BILIS La presencia de tóxicos en la bilis indica exposición antigua o consumo crónico de una substancia y puede ser una alternativa, ante la falta de sangre, para determinar la presencia de alcohol. Los opiáceos se acumulan en la bilis y se detectan fácilmente, también se almacenan en este fluido algunas benzodiacepinas. HUMOR VÍTREO El humor vítreo es una muestra muy valiosa para las investigaciones toxicológicas ya que está relativamente aislado respecto al resto del organismo y también es útil porque se altera muy poco durante las primeras horas post mortem, particularidad importante en la valoración del consumo de alcohol etílico. Se considera especialmente valioso para la determinación de algunos medicamentos como la digoxina, también es útil para confirmar la existencia de patología previa (diabetes, enfermedad renal con

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aumento de urea). El humor vítreo, tomado de ambos ojos, se conserva en fluoruro de sodio para la determinación de alcohol. El humor vítreo refrigerado no amerita conservación en fluoruro de sodio o conservante. CONTENIDO GÁSTRICO. Cuando se sospecha la ingesta de un tóxico, se debe tomar todo el contenido gástrico existente o bien extraer una porción representativa del mismo, pero siempre cuantificando el total, para realizar una estimación de la ingesta mínima del tóxico sospechado. Si hay sospecha de ingesta reciente de drogas, se recoge y guarda el contenido gástrico completo junto con el contenido del intestino delgado para determinar la cantidad de droga no absorbida. TEJIDOS El riñón se utiliza para investigar intoxicaciones con metales pesados, etilenglicol y dietilenglicol; el bazo sirve para estimar la concentración de monóxido de carbono y hemoglobina unida a ión cianuro. El pulmón y el contenido gaseoso de las vías aéreas se usan para detectar volátiles (gases lacrimógenos) y solventes industriales. En los casos que se investigan por intoxicaciones con hidrocarburos halogenados, disolventes orgánicos y cocaína se puede utilizar tejido cerebral. Si se sospecha ingesta crónica de drogas ó abuso de narcóticos se toman entre 100 y 300 gramos de hígado y bilis conservada en fluoruro de sodio.

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FANERAS Los elementos metálicos y metaloides (arsénico, mercurio, plomo) se pueden detectar en el pelo y en las uñas. En el pelo se pueden detectar drogas de abuso, fármacos, metabolitos del alcohol etílico (etilglucurónido), dependiendo de la capacidad de análisis del laboratorio. Las faneras son muestras muy útiles para el análisis toxicológico en cadáveres putrefactos hasta la fase de esqueletización. Así mismo, es posible la determinación de sustancias orgánicas en cabellos como indicadores de un consumo crónico de drogas de abuso. LARVAS, PUPAS E INSECTOS ADULTOS Algunos compuestos (barbitúricos, benzodiacepinas, antidepresivos, opiáceos, cocaína, insecticidas fosforados y elementos metálicos) pueden pasar del cadáver a los insectos y a sus larvas y por lo tanto pueden ser detectados en esas muestras. El crecimiento de las larvas de diferentes estadíos y huevos recogidos, se detiene al colocarlas en agua hirviente por 3 minutos; luego deben preservarse en alcohol etílico al 70%. El resto de los ejemplares debe conservarse vivo y remitido con sustrato alimenticio al laboratorio. Los insectos y las formas adultas serán conservados en alcohol etílico a 70%. OTRAS MUESTRAS BIOLÓGICAS El análisis del meconio puede revelar la exposición del feto a drogas o fármacos. En cuerpos esqueletizados, el contenido de

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médula ósea, permite la detección de antidepresivos, barbitúricos, etanol y otros. En casos de sospecha de abuso nasal de cocaína se deben tomar hisopados de las cavidades nasales, algunas veces también en este sitio se pueden detectar otras drogas como heroína. En los casos en los que se sospecha abuso de drogas administradas por vía endovenosa, los sitios de inyección (piel y tejido celular subcutáneo) deben enviarse para análisis toxicológicos. Cuando se sospecha intoxicación con algunos venenos como herbicidas, pesticidas, inhalantes, metales pesados, solventes orgánicos, refrigerantes, etc., se deben tomar además a lo ya mencionado, muestras de encéfalo, pulmón, grasa, o riñón. En los casos de cuerpos en avanzado estado de descomposición se puede tomar muestra de músculo, preferiblemente del muslo y/o del psoas, y se conservan el hígado y los riñones. También se pueden tomar, para análisis toxicológicos, muestras de líquidos: sinovial y cefalorraquídeo.

2. HISTOLOGÍA En la mayoría de los casos traumáticos no es necesario tomar, de manera rutinaria, muestras para análisis de histopatología. Se tomarán las muestras, sólo cuando se deban documentar determinados aspectos específicos y pertinentes del caso. Muestras representativas de los tejidos, adecuadamente cortadas; fijadas en diez veces el volumen de los tejidos con formalina al

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10%, etiquetadas y con su respectivo formulario de cadena de custodia, deben enviarse al laboratorio de Histopatología en todos los casos de muerte natural y súbita. En los casos de muerte súbita cardíaca o de origen neurológico, el médico forense deberá enviar el corazón, el encéfalo y la medula espinal completos para estudios macro y microscópicos por un patólogo forense del Instituto. 3. OTRAS MUESTRAS PARA ANÁLISIS COMPLEMENTARIOS PARA MICROBIOLOGÍA En aquellos casos en los que sean necesarios análisis microbiológicos para establecer la causa de la muerte, se recomienda lo siguiente sobre el abordaje de la necropsia y la toma de muestras: a. Cuando el paciente ha estado hospitalizado y fallece por sepsis; previo a la necropsia, se debe contar con la toda información necesaria sobre la hospitalización y tratamiento (expediente clínico completo). En los casos de muerte súbita, de probable origen infeccioso, se debe contar con la información de los hechos relacionados al deceso. b. La necropsia deberá ser practicada lo más pronto posible, preferiblemente, dentro de las primeras 24 horas posteriores al deceso. c. En los casos de sepsis, el cadáver debe haber estado refrigerado (preferiblemente a 4°C) desde el fallecimiento hasta la práctica de la necropsia. d. El personal de la morgue que participa en la necropsia (médico, asistente) deberá realizarse un lavado quirúrgico previo.

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e. Las disecciones y el examen interno se realizarán empleando las técnicas de esterilidad y asepsia quirúrgica usual. f. En la sala de autopsia se procurará contar con todos los insumos, instrumentos y medios para asegurar la asepsia en la toma de las muestras. g. Las muestras se obtendrán esterilizando la superficie del órgano y cortando bloques de tejido o aspirando fluidos a través del área esterilizada. h. El envío de las muestras se hará en tubos o envases estériles, previa coordinación con el laboratorio. Las muestras a tomar son: a. Sangre, colección percutánea estéril de 5 cc. de la arteria femoral para cultivo bacteriano. b. Sangre, un tubo completo, sin conservante, mediante punción directa de la aurícula derecha previa apertura del saco pericárdico. Alternativamente se pueden tomar muestras de la vena cava inferior o de la arteria aorta. c. Sangre, un tubo completo, que deberá tener EDTA sódico, para técnicas moleculares. d. Aspirado bronquial, obtenido con jeringuilla estéril del bronquio lobar inferior. e. Aspirar colecciones de fluidos corporales (pleural, pericárdico, ascítico) si los hay. f. Líquido céfalo raquídeo, mediante las técnicas de toma descritas en textos de la especialidad o fragmento de meninges y parte de tejido cerebral.

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g. En los casos de sospecha de meningitis, con un hisopo, y en condiciones de asepsia, se toma un frotis del exudado inflamatorio de las meninges. h. Una cuña de aproximadamente 1-2 centímetros cúbicos de: hígado, bazo, pulmón, miocardio, cerebro. Se debe limpiar y secar el área a manipular y emplear instrumental estéril con cada toma. Las muestras también se introducen en un recipiente estéril. Se recomienda el envío de más de dos órganos, ya que el aislamiento del mismo microorganismo en más de dos muestras es considerado significativo. i. En casos de infección sistémica meningocócica, también se deben obtener muestras de glándulas suprarrenales. Las muestras para estudios antigénicos y moleculares deben refrigerarse. Una vez terminados los procedimientos, se deberán enviar las muestras, inmediatamente, a los laboratorios correspondientes, siguiendo los principios del sistema de cadena de custodia. Cuando se trate de un caso de patología de notificación obligatoria, se debe gestionar el respectivo enlace con las autoridades del Ministerio de Salud. CRIMINALÍSTICA Exámenes de Balística de los proyectiles recuperados del cadáver. Análisis químicos de sustancias encontradas en el cuerpo (comprimidos de drogas de abuso en el tracto digestivo) o de sustancias encontradas en las prendas de vestir.

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Estudio de fibras y pelos para biología forense con el propósito de determinar el origen del indicio recolectado, el tipo de indicio y el cotejo con las muestras debitadas. Muestras para estudios de Entomología Forense. LABORATORIO CLÍNICO Estudios hormonales (incluyendo insulina) y determinaciones de otros compuesto (heparina). Análisis de IgE y triptasa en casos de choque anafiláctico. Cuando se sospecha muerte por alteraciones hormonales, shock anafiláctico o algún tipo de alteración sanguínea o coagulopatía y el fallecido estuvo hospitalizado por esas condiciones, se deben solicitar las muestras tomadas en el centro hospitalario para la realización de los análisis respectivos. SEROLOGÍA Y ADN Sangre, músculo, hueso (clavícula) y piezas dentales. ESTUDIOS MOLECULARES Y DE CITOGENÉTICA ODONTOLOGÍA FORENSE Huesos maxilares para identificación. IV. PROTOCOLO DE NECROPSIA Los hallazgos, procedimientos y más detalles relacionados con la práctica de la necropsia, deben ser plasmados de forma clara, precisa y oportuna en el formato oficial de protocolo de necropsia.

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En las consideraciones médico legales, el médico forense deberá interpretar los hallazgos, a la luz de la información disponible, ofreciendo a la autoridad solicitante, la mayor cantidad de información y opciones de interpretación de cómo ocurrió el deceso. También, debe llamar la atención sobre cuestiones, que pudieran ser de importancia para la investigación; detalles de la necropsia que no son de conocimiento de la autoridad pero que deben ser revelados lo más pronto posible. Las conclusiones deberán ser sustentadas con la bibliografía científica respectiva. Se elaborarán formatos especiales de informe de necropsia en casos de reconocimiento, examen de fetos, recién nacidos, lactantes, restos óseos, cuerpos fragmentados y partes humanas, etc. Los diagramas corporales ilustrativos son parte del protocolo y deben ser remitidos junto con el respectivo formato. No incluir la manera de la muerte (etiología médico legal) en el protocolo de necropsia. El médico forense se pronunciará sobre la manera de la muerte desde el punto de visto médico legal, solamente cuando disponga de los elementos necesarios para emitir una opinión al respecto. El protocolo de necropsia deberá entregarse a la mayor brevedad posible, dentro de los términos establecidos en las normas pertinentes.

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V. CERTIFICACIÓN DE LA MUERTE Se procederá a certificar la muerte con el formato de Certificado de Defunción y las reglas establecidas en: “El Manual para La Correcta Certificación Médica de las Causas de Muerte”, elaborado por la Sección de estadísticas Vitales de la Contraloría General de la República. Al consignar las causas de la muerte, también deberán considerarse la Clasificación Internacional de Enfermedades. Cuando existan diversas opciones para la causa de la muerte, y los hallazgos no permiten diferenciarlas, el médico forense deberá describir las alternativas, si es posible, y ordenarlas según sus probabilidades. Si al terminar la necropsia no hay elementos que justifiquen la certificación del deceso, se dejará pendiente de recibir el resultado de los estudios complementarios solicitados. No consignar causas de muerte inespecíficas y carentes de significado como: edema agudo de pulmón, congestión visceral generalizada, falla multisistémica u otros mecanismos fisiopatológicos. En el edema agudo de pulmón se puede considerar como causa inmediata del deceso siempre y cuando se anote la causa básica que produjo el edema. La causa de muerte consignada en el protocolo de necropsia debe ser la misma que aparece en el certificado.

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BIBLIOGRAFÍA CATTS, E. P. & N.H. HASKELL. 1997. Entomology and Death: A Procedural Guide. Joyce's Print Shop. Clemson, South Carolina, 183 pp. CÓDIGO PENAL CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO PENAL CÓDIGO JUDICIAL DI MAIO J.M., DANA S.E., Handbook of Forensic Pathology, 2nd ed. (2007). CRC Taylor & Francis, Boca Raton London New York. USA. GUÍA DE PROCEDIMIENTOS PARA LA REALIZACIÓN DE NECROPSIAS MÉDICO LEGALES. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Colombia. Segunda edición. 2004. RECOMENDACIÓN N° (99)3 DEL CONSEJO DE MINISTROS DE LOS ESTADOS MIEMBROS, PARA LA ARMONIZACIÓN METODOLÓGICA DE LAS AUTOPSIAS MÉDICOLEGALES. (Adoptada por el Consejo de Ministros del 2 de febrero de 1999, tras la 658° reunión de Delegados de los Ministros). VERNARD IRVINE ADAMS, MD. Guidelines for Reports by Autopsy Pathologists; 2008 Humana Press. USA. SRIFEUNGFUNG S., TRIBUDDHARAT C., YUNGYUEN T., Bacterial Study of Autopsy Specimens. J Med Assoc Thai Vol. 88 N° 5, 2005, 643-645. FINKBEINER W. E. Postmortem Microbiology, Supplemental Laboratory Studies, en Autopsy Pathology: A Manual and Atlas. 2 Ed. 2009, Saunders Elsevier. FERNÁNDEZ RODRÍGUEZ A. Análisis Microbiológico Limitaciones y Alternativas en Muestras Postmortem. V Simposium nacional

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sobre Síndrome de Muerte Súbita del Lactante. 53 Congreso de la Asociación española de Patología. DOLINACK D., MATSHES E.W., LEW E. Sudden Natural Death, en Forensic Patholoy Principles and Practice. 2005. Elsevier. MORRIS LA, HARRISON LM, PARTRIDGE SM. Postmortem bacteriology: a re-evaluation.l Clin PalhoI2006; 59: 1-9. MORRIS LA, HARRISON LM, PARTRIDGE SM. Practical and theoretical aspects of postmortem bacteriology. CUff Diagn Pathol 2007; 13:65-74. KURT B. NOLTE, MD,MARC FISCHER, MD,Þ SARAH REAGAN, BA,Þ AND RUTH LYNFIELD, MD AND MEMBERS OF THE NATIONAL ASSOCIATION OF MEDICAL EXAMINERS (NAME) AD HOC COMMITTEE FOR BIOTERRORISM AND INFECTIOUS DISEASES. Guidelines to Implement Medical Examiner/Coroner-Based Surveillance for Fatal Infectious Diseases and Bioterrorism (‘‘Med-X’’). Am J Forensic Med Pathol & Volume 31, Number 4, December 2010. FERNANDEZ RODRÍGUEZ A., MORENTIN CAMPILLO B., Protocolo de actuación forense ante la sospecha de meningitis bacteriana y shock séptico fulminante. Cuadernos de Medicina Forense N°37 – julio 2004, 7-19.

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ANEXOS

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DIAGRAMAS Todos los diagramas son tomados de la GUÍA DE PROCEDIMIENTOS PARA LA REALIZACIÓN DE NECROPSIAS MÉDICO LEGALES. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Colombia. Segunda edición. 2004.

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PROTOCOLO DE NECROPSIA

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N/-------------------AGENCIA: AUTORIDAD SOLICITANTE: NOMBRES Y APELLIDOS: CÉDULA DE IDENTIDAD PERSONAL: FECHA Y HORA DE LA MUERTE: FECHA Y HORA DE ADMISIÓN A LA MORGUE: PROCEDENCIA DEL CADÁVER: FECHA Y HORA DE INICIO DE LA NECROPSIA: FECHA Y HORA DE TÉRMINO DE LA NECROPSIA: LUGAR: MÉDICO FORENSE: ASISTENTE: FOTÓGRAFO:

DATOS GENERALES

CIRCUNSTANCIAS ASOCIADAS AL HECHO / INFORMACIÓN RELEVANTE AL HECHO INVESTIGADO (Información de la diligencia de levantamiento, historia dada por familiares o conocidos, resumen del expediente clínico)

TÉCNICAS DE NECROPSIA , PROCEDIMIENTOS ESPECIALES, MÉTODOS DE OBTENCIÓN DE MUESTRAS

SEXO: EDAD: PESO: TALLA: GRUPO POBLACIONAL: TIPO CONSTITUCIONAL (mesoformo, endomorfo, ectomorfo):

FORMA 1

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N/……………………….. ROPAS Y EFECTOS (tipo, talla, marca, estado, condición en la que se encuentran):

DESCRIPCIÓN GENERAL: 1.

CABEZA:

2.

ROSTRO:

3.

CUELLO:

4.

TÓRAX: a. ANTERIOR (Mamas): b. POSTERIOR: c. AXILAS

5.

ABDOMEN Y REGIÓN LUMBAR:

6.

PELVIS Y REGIÓN GLUTEA:

7.

REGIÓN PERINEAL:

8.

REGIÓN ANAL:

9.

GENITALES EXTERNOS:

10.

EXTREMIDADES:

CICATRICES Y SEÑALES: ORIFICIOS NATURALES:

FORMA 2

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N/……………………… EXAMEN EXTERNO

FENÓMENOS CADAVÉRICOS (rigidez, deshidratación, livideces e hipostasis, temperatura):

EVIDENCIA DE INTERVENCIONES MÉDICAS RECIENTES:

EVIDENCIAS DE TRAUMA: 1.

CABEZA:

2.

ROSTRO:

3.

CUELLO:

4.

TÓRAX: a. ANTERIOR (Mamas): b. POSTERIOR: c. AXILAS

5.

ABDOMEN Y REGIÓN LUMBAR:

6.

PELVIS Y REGIÓN GLUTEA:

7.

REGIÓN PERINEAL:

8.

REGIÓN ANAL:

9.

GENITALES EXTERNOS:

10.

EXTREMIDADES: FORMA 3

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N/……………………… EXAMEN INTERNO CABEZA (Cuero cabelludo, aponeurosis epicraneana, huesos, meninges, vasos sanguíneos, cerebro, tronco encefálico, puente, bulbo, cerebelo, hipófisis, base de cráneo).

ROSTRO (Ojos, mucosas nasal, labial, bucal, dientes, lengua y paladar):

CUELLO (Planos musculares, paquetes vasculares, faringe, laringe, tráquea/porción cervical/, esófago/porción cervical/, hioides y columna cervical): TÓRAX: PARRILLA COSTAL: MEDIASTINO: CAVIDAD TORÁCICA: PLEURA: COLUMNA TORÁCICA: TRÁQUEA (porción torácica) BRONQUIOS: PULMONES: PERICARDIO: CORAZÓN: GRANDES VASOS: ABDOMEN: - CAVIDAD ABDOMINAL: -

RETROPERITONEO: FORMA 4

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N/……………………… -

ESTÓMAGO:

-

HÍGADO:

-

VESÍCULA Y VÍAS BILIARES:

-

BAZO:

-

PÁNCREAS:

-

MESENTERIO, INTESTINOS DELGADO Y GRUESO, APÉNDICE CECAL:

-

RIÑONES:

-

URÉTERES Y VEJIGA URINARIA:

-

GLÁNDULAS SUPRARRENALES:

-

GRANDES VASOS:

APARATO GENITAL: MASCULINO (Próstata, testículos) FEMENINO (Útero y anexos)

SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO:

OBSERVACIONES (Extracción de órganos, datos adicionales):

MUESTRAS TOMADAS Y ENVIADAS PARA ANÁLISIS DE LABORATORIO I.

TOXICOLOGÍA

II.

HISTOPATOLOGÍA

III.

LABORATORIOS FORENSES (Bioquímico, Serología, Entomología, Biología, Identidad)

IV.

OTROS (Microbiología, Laboratorio Clínico u otros laboratorios) FORMA 5

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N/……………………… EXAMEN RADIOLÓGICO:

DOCUMENTOS ANEXOS (diagramas, fotos):

INTERCONSULTAS SOLICITADAS:

RESUMEN DE LOS HALLAZGOS HALLAZGOS EXTERNOS: -TRAUMATICOS - NO TRAUMATICOS

HALLAZGOS INTERNOS: -TRAUMATICOS - NO TRAUMATICOS

CAUSA DE MUERTE I.

A.------------------------------------------------------B.------------------------------------------------------C.-------------------------------------------------------

II. CONTRIBUYENTE……………………………......

CONSIDERACIONES MÉDICO LEGALES: BIBLIOGRAFÍA

MÉDICO FORENSE

FORMA 6

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Este formulario ha sido tomado de del Libro Manejo de Cadáveres en situaciones de Desastres, encontrado en la página web www.paho.org/desastres

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