Guía del facilitador: Módulo 8. Discusión en pequeños grupos: Nutrición y desnutrición Objetivos de la estación • Planificar y aplicar las medidas para evaluar y asegurar el estado nutricional de las poblaciones desplazadas por desastres. • Implementar programas de alimentación adecuados a las características culturales y al estado nutricional de poblaciones desplazadas. • Reconocer las características clínicas de los diferentes tipos de desnutrición. • Determinar el grado de desnutrición. • Obtener parámetros antropométricos en lactantes y niños mayores. • Identificar las características clínicas de la anemia ferropénica. • Identificar las características clínicas de las deficiencias de micronutrientes. • Indicar los tratamientos adecuados para los diferentes tipos y grados de desnutrición. • Indicar los tratamientos adecuados para la prevención y el tratamiento de las deficiencias de micronutrientes. • Clasificar el estado de nutrición de acuerdo a los parámetros de la estrategia AIEPI. Formato de presentación Discusión de 5 casos clínicos a partir de una misma situación inicial. Caso 1: Organización nutricional en un refugio Caso 2: Desnutrición grave, de tipo kwashiorkor. Anemia grave Caso 3: Desnutrición moderada, anemia leve y probable deficiencia de Vitamina A Caso 4: Lactante en buen estado nutricional Caso 5: Niño desnutrido con tuberculosis Duración 60 minutos Material • Aula o área de reunión con sillas suficientes para el grupo, dispuestas en semicírculo • Hojas blancas y lápices o plumas suficientes para todos los participantes • Escenario/caso(s) clínico(s) para el facilitador y guías del estudiante • Póster de clasificación AIEPI de desnutrición y anemia. • Si se van a proyectar los casos clínicos (imágenes, datos, etc.), se requiere: - Diapositivas/ material audiovisual de casos clínicos - Equipo de proyección (proyector, computadora/cañón, etc.) - Pantalla Material opcional: • Balanza para lactantes y para niños mayores; cinta métrica • Cinta para medir el perímetro braquial con codificación por colores • Gráficos con curvas de peso/edad (P/E) talla/edad (T/E) y peso/talla (P/T) • Póster del plato del buen comer • Póster ó diapositivas de técnica de medición

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Notas para el instructor Antes de comenzar la actividad con cada grupo verifique que el material necesario esté disponible. Explique los objetivos educacionales de la actividad práctica. A lo largo de toda la actividad, estimule la participación de todos los miembros del grupo de alumnos y coordine la discusión de los casos planteados. Si es necesario puede realizar preguntas directas a los alumnos con escasa participación espontánea. El instructor puede escribir en una pizarra o rotafolio las conclusiones del grupo para cada problema planteado. También debe completar los ítems incluidos en la lista de control para la evaluación del desempeño de los alumnos en la actividad. Resolución de los casos Caso 1 Usted ha sido asignado por la Secretaria de Salud para brindar atención a los refugiados de una región del país que ha sido afectada por aluviones de los ríos de montaña cercanos. Muchas casas, construidas con adobe y madera, han sido arrasadas por la inundación, agravada por fuertes lluvias. Más de 5.000 personas han debido abandonar sus hogares para alojarse en diferentes campamentos instalados en un área elevada y seca. La mayor parte de esta población padecía carencias previas, generadas por una serie de malas cosechas y por el bajo nivel económico de esa región del país. Se presume que presenta elevada prevalencia de desnutrición y de carencias específicas. 1) ¿Qué datos debe tratar de obtener de los profesionales de la salud del área, para implementar los programas de ayuda alimentaria en esta población? • Información demográfica sobre la población de la región afectada por el desastre. • Prevalencia de desnutrición y de deficiencias específicas detectadas en la población antes del desastre. • Existencia de programas de alimentación previos. • Alimentos incluidos con más frecuencia en la dieta antes del desastre. • Identificación de las poblaciones más vulnerables (niños menores de 5 años; niños separados de sus familias o de su comunidad; mujeres embarazadas o en período de lactancia; familias cuyo único sostén es una mujer; individuos con incapacidades físicas o mentales; individuos con enfermedades crónicas; y ancianos). • Disponibilidad de alimentos en forma inmediata, así como de otros recursos necesarios para la alimentación (combustible, elementos de cocina, etc.). Preferencias culturales en relación a los distintos tipos de alimentos. • Seguridad dentro de la región y los campamentos. • Descripción del estado sanitario general y de vacunación previos de la población desplazada. 2) ¿Cómo puede determinar el estado nutricional actual de la población? La determinación del estado nutricional de los niños menores de 5 años permite estimar el estado nutricional de la población afectada y así establecer las necesidades nutricionales de esa población. Por lo tanto, se puede realizar una evaluación rápida midiendo la circunferencia del brazo de una muestra significativa de niños de esa

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edad. Los niños en los que se identifica desnutrición mediante este método deberán ser evaluados con más profundidad a partir de otros parámetros antropométricos (peso/edad; peso/talla) para establecer el diagnóstico con precisión. 3) ¿Qué intervenciones iniciales puede aplicar? Estimular la lactancia materna. La recomendación de la OMS es mantener la lactancia al menos hasta los 2 años. Esto cobra mayor importancia aún en el contexto de desastres en los que los recursos alimentarios se encuentran limitados. Además, la alimentación artificial de los lactantes en estas situaciones requiere elementos que se encuentran limitados, como agua segura, combustible, recipientes, áreas limpias para la preparación de los biberones, además de la provisión continua de leches artificiales. Brindar alimentación suplementaria a los grupos vulnerables, en especial, a las madres que amamantan. Brindar agua potable segura y servicios de salubridad adecuados. 4) Usted debe implementar un programa de alimentación para el área a la cual ha sido asignado. Le han informado que, por la escasez, varios sitios de almacenamiento de alimentos han sido saqueados. Algunas mujeres y niños han resultado heridos en esos hechos. De acuerdo a esta información, ¿qué tipo de programa de alimentación implementaría? Se debe implementar inicialmente un programa de raciones húmedas para la población alojada en el campamento y sus alrededores. Esta intervención asegura que las raciones de alimentos sean consumidas por la población a la cual están dirigidas y permite realizar otras intervenciones sanitarias (e.g., vacunación) en el centro de distribución. Además, no requiere recursos para preparar las comidas en los refugios. Desafortunadamente, estos programas son más costosos, requieren más personal, consumen más tiempo de las madres, permiten brindar alimentación adecuada a menor cantidad de personas e involucran mayor riesgo de brotes epidémicos que las raciones secas. 5) La información obtenida respecto a los alimentos más consumidos por la población afectada por la inundación indica predominio de maíz y arroz sin cáscara en la dieta habitual, con muy escaso aporte de lácteos, carnes y frutas frescas. Dadas las malas condiciones previas al desastre, las familias consumieron los pocos animales de granja que poseían en temporadas anteriores. ¿Qué deficiencias de micronutrientes esperaría encontrar en la población infantil? El escaso aporte de proteínas se puede asociar a desnutrición calórico protéica, con casos de kwashiorkor. Además, la falta de carne o huevo puede llevar a deficiencia de hierro (anemia ferropénica) y de zinc. Es posible que se detecten pacientes con signos de beri-beri o neuropatía periférica, debido a la alimentación basada en maíz y arroz sin cáscara. La falta de verduras y frutas se puede asociar a deficiencia de vitaminas C y A. También es posible que se observe deficiencia de calcio por la escasa cantidad de productos lácteos disponibles.

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Caso 2 Usted recibe en el centro de atención a un niño de 3 años. La madre refiere que toma líquidos pero no quiere comer la papilla de maíz que le prepara. Está pálido, apático y desinteresado por el medio. El pelo tiene un tono rojizo y es ralo. El abdomen está distendido. Las palmas de las manos están muy pálidas. Se observa edema en ambos empeines. La circunferencia del brazo es 11,05 cm. Pesa 7,9 kg y mide 80 cm. 1) ¿Cuál es el diagnóstico más probable? Desnutrición grave, de tipo kwashiorkor. Anemia grave. El índice peso/talla es 72%, lo que no indicaría desnutrición grave, pero los edemas no permiten utilizar este criterio para determinar la gravedad de la desnutrición. Los signos compatibles con kwashiorkor determinan la gravedad de la desnutrición. La palidez marcada de las palmas de la mano indica anemia. 2) ¿Qué otros signos clínicos se podrían encontrar? Alteraciones en la piel, cara facies de luna llena, hepatomegalia. Signos de deficiencia de otros micronutrientes (vitamina A). Taquicardia, si la anemia es grave. 3) ¿Cuál es su conducta? Este paciente debería ser derivado a un centro de atención hospitalaria. Si no es posible trasladarlo, es necesario asegurar la hidratación y el nivel de glucemia adecuados, e investigar y tratar patologías asociadas (en particular, infecciones). Iniciar la realimentación muy lentamente: raciones frecuentes (8-12 por día) y pequeñas, con baja osmolaridad y poco contenido de lactosa, a calorías basales. Si el niño no acepta la alimentación oral o vomita, se debe intentar la alimentación por SNG. El aporte debe ser de 100 kcal/kg/día; no más de 3 g/día de proteína; líquidos totales: 100 ml/kg/día, por los edemas. Se pueden utilizar diversas fórmulas y recetas adecuadas. La fase inicial puede durar 1-2 semanas. Cuando las complicaciones asociadas están controladas y el niño muestra mejor estado general y recuperación del apetito, se pasa a la fase 2. El objetivo es alcanzar las 300 kcal/kg/día. Se incorporan progresivamente los alimentos habituales en la familia. También se deben administrar suplementos de micronutrientes (zinc, vitamina A, cobre). Se debe registrar un aumento de 10-20 mg/kg/día. En todo este proceso es importante la estimulación sensorial y el apoyo emocional. Cuando el niño haya recuperado peso hasta alcanzar una adecuación peso/talla del 80%, y el edema y las patologías asociadas hayan desaparecido, se lo pasa a un programa de alimentación suplementaria, con aproximadamente 500-700 kcal/día y 15-25 g de proteínas por día para mantener el estado nutricional. Es importante incorporar alimentos que aseguren el aporte adecuado de todos los micronutrientes. Con respecto a la anemia, inicialmente no se debe administrar hierro para evitar complicaciones. Una vez superada la fase inicial se deben administrar 25 mg/día (más 0,4 mg de ácido fólico por día) durante tres meses. Si es posible, controlar la evolución con niveles de Hemoglobina.

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Caso 3 Una niña de 18 meses es traída al centro de atención del campo para ser evaluada después de haber padecido una infección de las vías aéreas superiores. No tiene fiebre y sólo se encuentra rinorrea serosa. No se queja de dolor de oído y se alimenta bien. No manifiesta signos de deshidratación. Pesa 7 kg y mide 73 cm. Ambas conjuntivas están secas y tienen manchas de color grisáceo. Las palmas de las manos están ligeramente pálidas. 1) ¿Cuál es su diagnóstico? La niña padece desnutrición moderada (adecuación peso/talla por debajo del 80%), anemia leve y probable deficiencia de Vitamina A (manchas de Bitot). 2) ¿Qué otras manifestaciones se pueden asociar al diagnóstico? Xeroftalmia; xerosis corneal; alteración de la visión nocturna; queratomalacia y ruptura de córnea. También pueden existir alteraciones en la inmunidad y la hematopoyesis. Esto último puede contribuir a la anemia leve. 3) ¿Qué tratamiento se debe indicar? Se debe evaluar la alimentación de la niña y brindar aportes calóricos y proteicos adecuados a través de un plan de alimentación suplementaria. Sulfato ferroso: 25 mg/día (o 3 mg/kg/día) durante tres meses. En lo posible controlar con Hb y Hto. Vitamina A: 200.000 UI; repetir la dosis al día siguiente y a las 4 semanas. Controlar el progreso de peso a los 15 días. Caso 4 Una lactante de 45 días de vida es traída al centro de atención. Nació a término, por parto vaginal, sin complicaciones. El período neonatal fue normal. Peso de nacimiento: 3,200 kg; talla: 49 cm. Se alimenta a pecho exclusivo. La madre está preocupada porque la tiene que alimentar cada 2 horas. El peso actual es 4,500 kg y la talla 53 cm. El examen físico es normal. 1) ¿Cuál es su diagnóstico? El estado nutricional de la lactante es normal. Buen aumento de peso (cerca de 30 g por día) y de talla. 2) ¿Cuál sería la conducta adecuada? Se debe tranquilizar a la madre y explicarle que la frecuencia con que la debe alimentar es normal. La beba está bien nutrida y no requiere suplementos artificiales. Evaluar la técnica de amamantamiento. Desaconsejar la administración de biberones y, en lo posible, el uso de chupete (chupón). Esto último, al menos hasta que se haya afianzado la lactancia materna. Insistir en una buena alimentación e hidratación materna. Indicar polivitamínico (vitaminas A, C y D). No es necesario indicar sulfato ferroso ya que la lactante se alimenta a pecho exclusivo y la leche materna aporta hierro de alta biodisponibilidad.

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Caso 5 Un niño de 4 años es traído al centro de atención. Se le diagnosticó tuberculosis por prueba cutánea positiva y contacto con un adulto afectado, pero no ha recibido tratamiento por falta de medicamentos. La circunferencia del brazo es 12 cm. 1) ¿Cuál es la conducta adecuada para este niño? Se lo debe pesar y medir para determinar la relación peso/talla. 2) Pesa 10 kg y mide 91 cm. Relación peso talla 75%. ¿Cuál es la conducta más adecuada? Probablemente el mejor tratamiento para este niño sea la alimentación suplementaria, ya que si no se puede garantizar el suministro de fármacos, el tratamiento incompleto puede generar resistencias. Si se comienza el tratamiento anti-tuberculoso se debe asegurar el aporte de alimentos ricos en piridoxina (granos enteros, nueces, carne, lácteos, huevo), ya que la isoniacida es un antagonista de esa vitamina y existiría riesgo de deficiencia.

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