MÁSTER INTERUNIVERSITARIO EN SALUD PÚBLICA

Guía docente de la asignatura: EPIDEMIOLOGIA I

Departamento de Ciencias Experimentales y de la Salud UNIVERSITAT POMPEU FABRA - UNIVERSITAT AUTÒNOMA DE BARCELONA

ÍNDICE

Datos descriptivos de la asignatura..................... Profesorado…………………………………………... Presentación…………………………………………. Competencias a alcanzar …………………………. Resultados de aprendizaje ……………………….. Requisitos previos………………………………….. Contenido ……………………………………………. Metodología………………………………………….. Evaluación……………………………………………. Calendario……………………………………………. Programa de sesiones Sesión 1 (25 septiembre) Sesión 2 (2 octubre) Sesión 3 (9 octubre) Sesión 4 (16 octubre) Sesión 5 (23 octubre) Sesión 6 (30 octubre) Sesión 7 (6 noviembre) Sesión 8 (13 noviembre) Sesión 9 (20 noviembre) Entrega de ejercicios para la evaluación Bibliografía

2

3 3 4 5 6 7 7 8 9 10 11 14 15 17 20 22 26 27 29 30 31

DATOS DESCRIPTIVOS DE LA ASIGNATURA Curso académico: 2013-2014 Nombre de la asignatura: Métodos Epidemiológicos Tipo de asignatura: Obligatoria Número de créditos: 3 ECTS

Horas dedicación: 75 horas

Trimestre: Septiembre – Noviembre 2013 Idioma: Castellano Coordinación: Maribel Pasarín Profesoras: Maribel Pasarín, M Teresa Brugal,

PROFESORADO M Teresa Brugal Puig (TB) Médica de salud pública. Especialista en medicina preventiva y salud pública. Doctora en Salud Pública. Jefa del Servicio de Prevención y Atención a las Dependencias de Barcelona. Agencia de Salud Pública de Barcelona. Email: [email protected] M Isabel Pasarín Rua (Maribel Pasarín MP) Médica de salud pública. Especialista en medicina preventiva y salud pública. Jefa del Servicio de Salud Comunitaria. Agencia de Salud Pública de Barcelona. Profesora asociada de la UPF. E-mail: [email protected] Nota: en la elaboración del material de esta asignatura, en su formato actual, han intervenido Albert Espelt (Epidemiólogo Social. Estadístico y Master en Salud Pública. Técnico Superior del Servicio de Prevención y Atención a las Dependencias de Barcelona. Agencia de Salud Pública de Barcelona) y Cristian Tebé (Estadístico y Master en Salud Pública. Investigador del Área de calidad de la atención sanitaria de la Agencia de Información, Evaluación y Calidad en Salud (AIAQS).

3

PRESENTACIÓN “Epidemiología es el estudio de cómo las enfermedades se distribuyen en las poblaciones y los factores que influyen o determinan su distribución” (L Gordis1). Los conocimientos de la misma son necesarios para cualquier profesional de la salud pública, sea cual sea el campo de aplicación (epidemiología ambiental, epidemiología social, epidemiología genética, etc.). En la asignatura de Métodos Epidemiológicos se tratan los conceptos más básicos para entender y poder aplicar el método epidemiológico. Tiene un importante enfoque introductorio, pero absolutamente imprescindible en el contexto del master de salud pública. A lo largo de la asignatura, se parte desde un nivel básico e introductorio, pero el avance y el nivel exigido será de especialización, muy superior a los objetivos marcados en otros contextos en los que se realiza esta asignatura, donde su aplicación no es tan nuclear. Aunque se trata de una asignatura en la que el cálculo está muy presente, el interés básico está en la comprensión de los conceptos y en su interpretación. Dado que se le asignan 3 créditos, l@s alumn@s dedicarán 28 horas con profesorado y las 47 restantes son horas no presenciales. Todas ellas son necesarias para el aprendizaje requerido y todas han sido planificadas. En el capítulo “Programa de sesiones” de esta guía se establecen las actividades que se realizarán en el tiempo de presencial y las que se deben hacer en el no presencial. Esta forma de organizar una asignatura, a partir de los créditos de aprendizaje y no de créditos de docencia, ha de aportar mayor riqueza y dinamismo al aprendizaje pero a nadie se le debe escapar que hace más explícito el compromiso de l@s alumn@s, en realizar las tareas asignadas. Créditos ECTS del curso: 3 créditos ECTS, 75 horas de dedicación, distribuidas en 28 horas compartidas profesorado y estudiantes y 47 horas de trabajo personal y autónomo del alumnado.

1

Leon Gordis. Epidemiology. 3thr edition. Elsevier Saunders. 2004.

4

COMPETENCIAS A ALCANZAR

GENERALES Instrumentales • En el curso de la asignatura se trabajarán las habilidades de plantear hipótesis a partir de la observación de una realidad y la definición de objetivos de estudio que puedan posteriormente responderse con las medidas y métodos epidemiológicos. También se trabajará en la exposición pública de resultados. Personales • Se requieren básicamente las siguientes cualidades: la responsabilidad, la capacidad de trabajo en grupo y la participación. Debido a la dinámica de aprendizaje, se requiere que l@s alumno@s tengan un elevado grado de responsabilidad en realizar las actividades correspondientes asignadas a las horas sin profesorado, lo cual repercutirá en la marcha de todo el curso. Gran parte de las actividades se realizarán en grupo. Así mismo, se requiere que l@s alumno@s participen de forma activa especialmente en la corrección conjunta de las actividades. La participación también hace referencia al trabajo en grupo, ya que en el proceso de discusión, intentar que otro comprenda, e intentar comprender lo que un/una compañer@ explica, ayuda enormemente al asentamiento de los conceptos.. Sistémicas Se trabajará la capacidad para la realización de la lectura crítica y analítica de publicaciones científicas del ámbito de la epidemiología y publicaciones no especializadas pero que utilizan los conceptos epidemiológicos como argumentos. Se trabajará la redacción de resultados, dirigidos a un público especializado y a un público general.

•

ESPECÍFICAS A lo largo de la asignatura de Métodos Epidemiológicos se aprenderá la metodología básica para poder dar respuesta a las siguientes preguntas: • •

• • •

¿Qué es la epidemiología, en qué se basa, qué la caracteriza? Es muy frecuente tener que clasificar a las personas para poder desarrollar la epidemiología (ej.: en enfermo / sano, en expuesto / no expuesto, etc): ¿cómo podemos medir y cuantificar el acierto y el error de las clasificaciones?? ¿Cómo se puede describir el estado de salud de un grupo o población?, ¿Hay factores que expliquen las diferencias entre el estado de salud de diferentes grupos?, ¿Cómo se pueden obtener las medidas cuando éstas no están disponibles en las fuentes de datos habituales y/o sistemáticas?

Estas preguntas, en la realidad profesional, se responden desde la Epidemiología y la Estadística, complementándose ambas entre sí. La relación de la Epidemiología y la Bioestadística es un ejemplo más de la necesidad que tiene la Epidemiología de abordarse junto a otras ciencias y tecnologías, tales como la economía, la sociología, la informática, etc.

5

RESULTADOS DE APRENDIZAJE En la siguiente tabla se muestran los resultados de aprendizaje que se plantean conseguir en la asignatura de Métodos Epidemiológicos en cada una de las áreas de competencias específicas. Áreas de conocimiento competencias específicas.

de

las Objetivos: lo que deberá conocerse al finalizar el proceso de aprendizaje

¿Qué es la epidemiología, en qué se 1) Conocer los criterios que definen la basa, qué la caracteriza? epidemiología. 2) Conocer las características de la epidemiología ¿Cómo medir la calidad de los procesos 3) Conocer los conceptos de validez y de clasificación? fiabilidad 4) Conocer qué es y cómo se calcula la sensibilidad y la especificidad de una prueba de clasificación 5) Conocer los conceptos valores predictivos

de

los

¿Cómo se puede describir el estado de 6) Saber calcular y comprender las salud de un grupo o población? diferentes medidas de frecuencia que aporta la epidemiología. ¿Hay factores que expliquen las 7) Saber calcular y comprender las diferencias entre el estado de salud de medidas con las que la diferentes grupos? epidemiología llega a conclusiones de asociación y a la definición de factores de riesgo y de factores protectores de la salud. 8) Conocer las medidas útiles para medir el impacto de intervenciones. ¿Cómo se pueden obtener las medidas 9) Conocer los principales diseños cuando éstas no están disponibles en las epidemiológicos que permiten fuentes de datos habituales y/o obtener las medidas sistemáticas? epidemiológicas, cuando éstas no están disponibles.

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REQUISITOS PREVIOS La asignatura tiene como prerrequisito básico, el que l@s estudiantes se comprometan a la realización de las actividades que estén planificadas para sus horas personales. Un prerrequisito instrumental, es que dado que los ejercicios prácticos se trabajarán en ordenador, tod@s l@s estudiantes deben saber utilizar el programa Excel. Cada estudiante ha de poder realizar los cálculos de forma individual, aunque muchos de los ejercicios se trabajen en grupo. En cuanto a los conocimientos previos, dado que en el Master de Salud Pública coexisten profesionales de diversas titulaciones, en la asignatura de Métodos Epidemiológicos se parte del nivel más básico y no hace falta disponer de conocimientos previos sobre la materia. Sí que es necesario ser capaz de leer en otros idiomas, especialmente en inglés y catalán, dado que parte de la bibliografía complementaria así como de algún material que se pueda utilizar para la realización de las actividades de la asignatura pueden estar en estos idiomas.

CONTENIDO

Tema

Título

1

Introducción a la Epidemiología

2

Medidas de calidad de los procesos de clasificación

3

Medidas epidemiológicas de frecuencia

4

Diseños epidemiológicos básicos

5

Medidas epidemiológicas de asociación

6

Medidas epidemiológicas de impacto

7

METODOLOGÍA El plan de trabajo para el curso es el siguiente: Tipo de actividad

Duración

%

Lecciones teóricas o magistrales

8 h 30'’

11,3 %

Seminarios y prácticas en el aula

19 h 30'

26 %

Lecturas fuera de clase

20 h 30'

27,3 %

Ejercicios fuera de clase

26 h 30'

35,3 %

75

100%

Total

Los objetivos de la asignatura se pretenden alcanzar siguiendo principalmente un método deductivo. A partir de tres casos prácticos que se verán en el inicio, se irán presentando las preguntas básicas que emergen de su interpretación y que la epidemiología permite responder. La introducción a los conceptos teóricos la realizará cada alumn@ a partir de las lecturas obligatorias. Las dudas y afianzamiento de los conceptos teóricos se realizarán conjuntamente con l@s docentes y el resto de alumnos. La distribución de la dedicación de las horas del curso es la siguiente: AULA (28 horas) S1 (25 sep)

Teoría

Práctica

Lecturas

Ejercicios

2h

2h

4 h 30’

30’

2h

3h

1 h 30’

3h

S2 (2 oct) S3 (9 oct)

FUERA AULA (47 horas)

2 h 30’

S4 (16 oct)

4h

4h 7 h 30’

S5 (23 oct)

1 h 30'

30'

3

4

S6 (30oct)

1 h 30’

2 h 30’

4h

2h

S7 (6 nov)

1h

3h

3h

3 h 30’

S8 (13 nov)

2h

S9 (20 nov)

2h 8 h 30’

5h

19 h 30’

20 h 30'

8

26 h 30'

EVALUACIÓN Se utilizará preferentemente un método de evaluación continuada. En ella se tendrán en cuenta: 1) La resolución de ejercicios de un de los casos prácticos planteados en la asignatura, que se deberá entregar en las fechas fijadas en esta guía (40% de la nota). Se penalizará la entrega fuera de plazo. 2) La exposición oral realizada en clase de uno de los ejercicios que se traten a lo largo del curso (10% de la nota) 3) Examen al final de la asignatura (50% de la nota): constará de 20 preguntas test y 2 ejercicios a desarrollar. L@s alumn@s que se rigen por evaluación continuada han de obtener una puntuación mínima de 4 (sobre 10) en el examen final para poder aprobar la asignatura. Para poder acceder a evaluación continuada es un requerimiento indispensable haber asistido a 6 de las 9 sesiones del curso. Los que no tengan este mínimo de asistencias, así como aquell@s que lo prefieran, podrán optar al sistema de evaluación final, en el cual el 100% de la nota la constituye el examen final. Criterios para la evaluación de las presentaciones orales: − Claridad conceptual de exposición − Resultados numéricos obtenidos − Interpretación de los resultados Criterios para los entregables de textos escritos: − Formato − Ortografía y gramática − Organización − Claridad − Corrección de los conceptos y cálculos incluidos

9

CALENDARIO Día

Hora

Tema

Aulas

Miércoles 25 de septiembre

15:00 – 19:30

Introducción a la Epidemiología Calidad del proceso de clasificación

61.329331 Campus Mar

Miércoles 2 de octubre

17:00 – 19:00

Calidad del proceso de clasificación

61.329331 Campus Mar

Miércoles 9 de octubre

15:00 – 19:30

Medidas epidemiológicas de frecuencia

61.303 Campus Mar

Miércoles 16 de octubre

15:00 – 19:30

Medidas epidemiológicas de frecuencia

61.303 Campus Mar

Miércoles 23 de octubre

15:00 – 17:00

Diseños epidemiológicos básicos

61.303 Campus Mar

Miércoles 30 de octubre

15:00 – 19:30

Diseños epidemiológicos básicos

61.303 Campus Mar

Miércoles 6 de noviembre

15:00 – 19:30

Medidas epidemiológicas de asociación y de impacto

61.303 Campus Mar

Miércoles 13 de noviembre

15:00 – 17:00

Medidas epidemiológicas de asociación y de impacto

61.303 Campus Mar

Miércoles 20 de noviembre

15:00 – 17:00

Medidas epidemiológicas de asociación y de impacto

Medidas epidemiológicas de asociación y de impacto

En las sesiones de 15 a 19:30 horas se dispondrá de un descanso de 30 minutos.

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PROGRAMA DE SESIONES Curso Métodos Epidemiológicos 25 de septiembre de 2013

Sesión 1.

Tema 1. Introducción a la epidemiología

Contenidos

•

La perspectiva epidemiológica, conceptos básicos: − Evolución histórica − Aspectos básicos de la epidemiología − Aplicaciones de la epidemiología − Relación con otras ciencias

Tema 2. Medidas de calidad de los procesos de clasificación Contenidos

Documentación

•

• • •

Contenido: − Concepto de validez y fiabilidad − Sensibilidad y especificidad − Concordancia − Valores predictivos Diapositivas de las dos sesiones teóricas Casos prácticos de la asignatura López S, Garrido F, Hernández M. Desarrollo histórico de la epidemiología: su formación como disciplina científica. Salud Públ Mex 2000;42:133-143

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Trabajo en el aula 15:00 – 15:45

• • •

Presentación alumnado y profesorado Aspectos básicos del curso y de la guía de aprendizaje Información de la composición de los grupos para esta asignatura

15:45 – 16:15

Sesión teórica: • Introducción a la epidemiología • Aspectos básicos de la epidemiología • Aplicaciones de la epidemiología • Relación con otras ciencias

16:15 – 17:00

Leer el caso práctico 1 o 2 (se asignarán a los grupos uno u otro caso) y pensar qué tipo de preguntas podría resolver la epidemiología a partir de ellas. Se comentarán en el aula.

17:00 – 17:30

Descanso

17:30 – 19:00

Sesión teórica: Medidas de calidad de los procesos clasificación • • • •

19:00 – 19:30

Concepto de validez y fiabilidad Sensibilidad y especificidad Concordancia Probabilidades post-prueba o post- clasificación: valores predictivos

Trabajo en grupos (Ejercicio 1) (se podrá finalizar en la próxima sesión) En el programa de cribado del cáncer de mama del Health Insurance Plan of Greter New York (HIP) se realizaron, en un año, un total de 64.810 exámenes clínicos y mamografías a las mujeres entre 40 y 64 años. De les 1.115 pruebas de cribado que resultaron positivas, 132 fueron confirmadas por biopsia. La prueba no detectó 45 mujeres que sí tenían cáncer de mama. Positiva CRIBADO

BIOPSIA Negativa

Total

Positivo Negativo

1. Calcular la validez de la prueba de cribado. 2. ¿Cuál fue el valor predictivo en esta población? 3. Suponiendo que el total de cánceres reales de mama en esta población fuera de 600 en lugar de los 177: calcular: la sensibilidad, especificidad y el valor predictivo de la prueba. Interpreta el resultado obtenido. Se presentará por un grupo en la próxima sesión (presentación 1)

12

Trabajo fuera del aula Tipo de actividad

Tiempo de dedicación

Individual

1h 30’

Lectura del capítulo 1 de Gordis (páginas 3-14).

Individual

30’

Lee atentamente la presentación del ejercicio “Fracturas por fragilidad”. Contesta la pregunta 1. Las 9 primeras preguntas de este ejercicio las deberás entregar al inicio de la sesión del día 23 de octubre. El ejercicio forma parte de la evaluación continuada.

Individual

3h

Lectura del capítulo 5 de Leon Gordis (páginas 71-93) (en clase se especificarán los apartados)

13

Curso Métodos Epidemiológicos 2 de octubre de 2013 Sesión 2. 17:00 – 17:45

Continuación del ejercicio iniciado en la clase anterior

17:45 – 18:15

Presentación de ejercicio 1 por parte de un grupo (presentación 1)

18:15 – 19:00

Finalización del tema 2 (dudas, ejercicio extra...)

Trabajo fuera del aula

Tipo de actividad

Tiempo de dedicación

Individual

3h

Lectura capítulo 3 de Gordis, desde el último párrafo de la página 32 (“La ocurrencia de una enfermedad puede medirse utilizando tasas o proporciones...) hasta la página 37, justo antes del apartado de Problemas con las medidas de la incidencia y la prevalencia Anotar las dudas que queden después de una lectura en profundidad. Se pondrán en común y se aclararán en la próxima sesión.

14

Curso Métodos Epidemiológicos 9 de octubre de 2013

Sesión 3

Medidas epidemiológicas de frecuencia (1/2)

Contenidos

•

Documentación

• •

Medidas de frecuencia epidemiológicas: − Tipos de medidas − Medidas de prevalencia − Medidas de incidencia − Relación entre incidencia y prevalencia Estimaciones puntuales y estimaciones por intervalo. Diapositivas de la sesión teórica Moreno-Altamirano A, López-Moreno S, Corcho-Berdugo A. Principales medidas en epidemiología. Salut Pública de México 2000;42:337-348

Trabajo en el aula 15:00 – 17:00

Sesión teórica: Medidas de frecuencia en epidemiología (incluye la aclaración de dudas de las lecturas realizadas)

17:00 – 17:15

“Ejercicio exprés”, con el compañero/a de mesa En el año 2008 se encuestó a una muestra representativa de los escolares de segundo curso de Educación Secundaria Obligatoria (ESO) de la ciudad de Barcelona, este curso se corresponde con la edad de 13 – 14 años. La muestra estaba formada por 599 chicas y 603 chicos. A la pregunta de si habían fumado alguna vez, 185 chicas y 177 chicos respondieron afirmativamente. Respecto a si habían fumado alguna vez cannabis, respondieron afirmativamente 45 chicas y 69 chicos. ¿Qué tipo de medidas te parece que se pueden extraer de estos datos? Nómbralas y pon algún ejemplo.

17:15 – 17:30

Discusión y corrección conjunta

17:30 – 18:00

Descanso

18:00 – 18:30

Sesión teórica: Intervalos de confianza

15

18:30 – 19:00

Trabajo en grupo (Ejercicio 2): En la siguiente tabla se muestran los peatones atropellados en la ciudad de Barcelona en los años 2005- 2007 según gravedad.

Gravedad

2005 1.623 133 17 4

Herido leve Herido grave Muerte Rechaza asistencia Desconocido

Año 2006 1.456 101 13 4

2007 1.419 102 16 4

5 3 Total 1.777 1.579 1.544 Fuente: Informe “Vianants atropellats 2005-2007” ASPB. http://www.aspb.cat/quefem/docs/Vianants%20atropellats2005_08.pdf Escribir un texto corto en el que se describa información relevante de estos datos. Justificar el uso de las medidas que utilices y las no utilices. Este ejercicio será presentado a continuación por un grupo. 19:00 – 19:30

Presentación del ejercicio 2 por parte de un grupo (Presentación 2)

Trabajo fuera del aula

Tipo de actividad

Tiempo de dedicación

Individual

2h

Lectura del libro de Szcklo y Nieto, de los apartados 2.2.2 (sólo los subapartados incluidos en las páginas 58-64), 2.2.3, 2.3 y 2.4 (estos tres apartados están en las páginas 71-76). 1. ¿Cuáles son las diferencias básicas, según Szcklo y Nieto, de la tasa de incidencia y la densidad de incidencia? 2. Interpreta el siguiente resultado: “en los hombres, la odds de ser muy activo, según la actividad física de ocio, es de 1,9”. Anotar las dudas que queden después de una lectura en profundidad. Se pondrán en común y se aclararán en la próxima sesión

Individual

1h

Lectura del libro de Gordis, capítulo 3, los apartados “Problemas con las medidas de la incidencia y la prevalencia” y “Relación entre la incidencia y al prevalencia” (páginas 37-40).

Individual

4h

Lee atentamente la presentación del ejercicio “Fracturas por fragilidad”. Contesta las preguntas 2 a 9 de este ejercicio. Las 9 preguntas (de 1 a 9) de este ejercicio las deberás entregar al inicio de la sesión del día 23 de octubre). El ejercicio forma parte de la evaluación continuada.

16

Curso Métodos Epidemiológicos 16 de octubre de 2013 Sesión 4.

Medidas epidemiológicas de frecuencia (3/3)

15:00 – 15:30

Trabajo en grupo (ejercicio 3) En la siguiente tabla se muestran los casos de tuberculosis que se declararon en residentes en la ciudad de Barcelona en el año 2006, según grupos de edad y sexo. Entre paréntesis se muestra la población total para grupo de edad y sexo)

Mujeres Hombres

0 - 14 15 (90.006) 29 (94.267) 44

Edad 15 -64 109 (543.076) 226 (528.076) 335

65 y más 35 (202.896) 42 (128.221) 77

Fuente: Agencia de Salud Pública de Barcelona. http://infoabs.aspb.cat/2006/TB/socioeconomics06.xls

a) b)

15:30 – 16:00

¿Qué tipo de medida epidemiológica de frecuencia consideras que puede describir correctamente estos datos? ¿Por qué? Escribe un texto corto en el que describas información relevante de estos datos.

Trabajo en grupo (Ejercicio 4):. De un grupo de 57 atletas que habían presentado un evento cardíaco agudo durante la realización de ejercicio físico vigoroso o poco después de finalizarlo, 30 tenían antecedentes de tabaquismo activo en los últimos 3 años, y 13 referían haber presentado síntomas de cuadro gripal en el mes anterior a presentar el evento. En otro grupo de 57 atletas que habían sido atendidos en un hospital por otros motivos no cardiovasculares, básicamente lesiones de menor importancia, se encontró que tenían antecedentes de tabaquismo en los últimos 3 años 16 de ellos y antecedentes de síndrome gripal en el mes anterior al día de la consulta en el hospital uno de ellos. ¿Qué tipo de medidas de frecuencia te parece que se pueden extraer de estos datos? Nómbralas y pon algún ejemplo. Modificado de , Mosterd A , Bots ML , Mosterd WL , J Pool , PA Doevendans , Grobbee DE . Risk factors for exercise-related acute cardiac events. A case-control study.. Br J Sports Med 2009; 43: 722-5

16:00 – 16:20

Presentación del ejercicio 3 por parte de un grupo (Presentación 3)

16:20 – 16:40

Presentación del ejercicio 4 por parte de un grupo (Presentación 4)

16:40 – 17:30

Trabajo en grupo (Ejercicio 5). Leer la presentación del ejercicio sobre mortalidad en Cityland y responder las siguientes cuestiones: 1) Calcula las tasas de mortalidad por cáncer de pulmón de los hombres entre 55 y 74 años de los distritos de Cityland. 2) ¿Cómo se interpretan dichas tasas de mortalidad? 3) ¿Qué unidades tienen? 4) ¿Tiene importancia considerar el número de defunciones por cáncer de

17

pulmón que han ocurrido? 17:30 – 18:00

DESCANSO

18:00 – 18:30

Presentación del ejercicio 5 por parte de un grupo (Presentación 5)

18:30 – 19:00

Resolución de dudas del tema de medidas epidemiológicas de frecuencia

19:00 – 19:30

Trabajo en grupo: Inicio del ejercicio 6 (ver texto en el trabajo de fuera del aula que se presenta a continuación). Será presentado por un grupo en la próxima sesión.

Trabajo fuera del aula Tipo de actividad

Tiempo de dedicación

Grupal

2h

Trabajo de grupo: (Ejercicio 6) Leer la presentación del ejercicio sobre el seguimiento de un grupo de usuarios de heroína y responder las siguientes preguntas: Contestar las preguntas siguientes: 1. En la tabla que se presenta a continuación encontrarás una columna con la información de “Personas-año” razona qué significa. 2. En término medio, ¿cuánto tiempo han sido seguidos los hombres y las mujeres respectivamente? 3. Calcula las tasas de mortalidad por cada una de las características de la cohorte. 4. ¿Que deduces de los datos anteriores? 5. Redacta brevemente posibles hipótesis de cuales son los factores más asociados a morir Este ejercicio será presentado por un grupo en la próxima sesión (Presentación 6)

Individual

2h30’

Ejercicio sobre “Fracturas por fragilidad” Contesta las preguntas 10 a 14 de este ejercicio. Las deberás entregar al inicio de la sesión del día 30 de octubre Estas respuestas formarán parte de la evaluación continuada.

Individual

3h

Ejercicio sobre “Fracturas por fragilidad” Contesta las preguntas 15 a 19 de este ejercicio. Las deberás entregar al inicio de la sesión del día 30 de octubre. Estas respuestas formarán parte de la evaluación continuada.

18

%

N

Sexo Mujer Hombre Edad =< 25 años >25 años Antecedentes de Prisión

No Si Situación Laboral

Trabajo Parado Inyección alguna vez en la vida

No Si Años de consumo. 0-5 años 5-10 años > 10 años Tratamiento con Metadona

Si No Estado serológico para el VIH

Negativo Positivo

Muertos

p-año

1185 3864

23,5 76,5

207 798

5600.0 17448.2

1444 3593

28,7 71,3

113 892

3667.4 19380.8

2204 2484

47 53

363 542

10305,4 10980,4

1715 2953

36,7 63,3

261 615

8125.5 13227.6

974 3502

21,8 78,2

87 762

4349.6 15846.3

1452 1534 1913

29,6 31,3 39,0

90 246 633

2632.7 7311.2 12359.1

2539 2519

50,1 49,1

68 937

5399.5 17648.6

2061 2142

49 51

159 670

10008.3 9533.1

19

Curso Métodos Epidemiológicos 23 de octubre de 2013 Sesión 5.

Diseños epidemiológico básicos (1/2)

Contenidos

•

Documentación

Contenido:. Asociación y causalidad Diseños epidemiológicos básicos: − Experimentales: ensayos clínicos e intervenciones comunitarias (quasi-experimentales) − Observacionales: descriptivos o transversales y analíticos (casoscontroles y cohortes) − Estudios epidemiológicos ecológicos

Diapositivas de la sesión teórica Hernández-Avila M, Garrido-Latorre F, López-Moreno S. Diseño de estudios epidemiológicos. Salud Pública de México 2000; 42 (2): 144-154. • Utilización de fármacos antihipertensivos y desarrollo de la insuficiencia cardiaca. Med Clin (Barc) 2004;123:328-331 • •

Trabajo en el aula 15:00 – 15:30

Presentación del ejercicio 6 por parte de un grupo (Presentación 6)

15:30 – 17:00

Sesión teórica: Diseños epidemiológicos básicos.

Trabajo fuera del aula

Tipo de actividad

Tiempo de dedicación

Individual

3h

Lectura de Szcklo y Nieto, Capítulo 1, páginas 15-42. Excluir los apartados siguientes: 1.4.4 y “Tipos de emparejamiento” del apartado 1.4.5. Es conveniente identificar: 1. Las principales diferencias entre los diferentes tipos de estudio (ecológicos, de cohortes, de casos y controles y tranversales) 2. Conocer las principales características de cada uno de ellos

Individual

1h

Ejercicio sobre “Fracturas por fragilidad” Contesta las preguntas 20 y 21 de este ejercicio. Las deberás entregar al inicio de la sesión de día 20 de noviembre) junto con las respuestas 22-25 que harás más adelante). Estas respuestas formarán parte de la evaluación continuada.

20

Individual y grupal

3h

Ejercicio 7: Leer el articulo: “Utilización de fármacos antihipertensivos y desarrollo de la insuficiencia cardiaca. Med Clin (Barc) 2004;123:328-331” Responder las siguientes preguntas: 1. ¿Cuál es la fuente y base del estudio de donde provienen los casos? ¿y los controles? 2. ¿Se describen claramente los criterios diagnósticos de la enfermedad? 3. ¿Se describen claramente los criterios de inclusión y de exclusión? 4. ¿Los controles tienen la misma probabilidad de exposición que los casos? 5. ¿Se han hecho los mismos esfuerzos para detectar/descartar la enfermedad en los casos y los controles (es necesario asegurarse de que los controles lo son realmente)? 6. ¿Se ha definido y medido claramente la exposición (criterios, marcadores, duración, dosis, instrumentos y cuestionarios validados, etc.)? Este ejercicio será presentado por un grupo en la próxima sesión (Presentación 7).

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Curso Métodos Epidemiológicos 30 de octubre de 2013 Sesión 6.

Diseños epidemiológico básicos (2/2) Medidas epidemiológicas de asociación y de impacto (1/4)

Contenidos

Documentación

•

Bloque 4: Medidas epidemiológicas de asociación entre la salud y sus determinantes, y medidas de valoración del impacto de intervenciones. Medidas de asociación: − riesgo relativo − odds ratio − razón de prevalencias Medidas de impacto: − riesgo atribuible − fracción etiológica − riesgo atribuible poblacional

Diapositivas de la sesión teórica Moreno A, Lopez S, Corcho A. Principales medidas en epidemiología. Salud Pública de México 2000;42:337-348 • Nieto JJ, Peruga A. Riesgo atribuible: sus formas, usos e interpretación. Gac Sanit 1990; 18: 112-117 • •

Trabajo en el aula 15:00 – 15:45

(Ejercicio 8) Trabajo en grupo previa resolución individual). A partir de los resúmenes de artículos publicados que se presenta a continuación de este cuadro, contesta, para cada uno de ellos, las siguientes preguntas: 1. ¿Quién forma parte de los sujetos de estudio? 2. ¿Cuál es el principal objeto de estudio? 3. ¿Qué tipo de medidas de frecuencia utilizan o pueden utilizar? 4. ¿Qué tipo de diseños epidemiológico se ha utilizado? Discutir los resultados en grupo. Se presentará seguidamente en grupo

15:45 – 16:15

Presentación oral en grupo del ejercicio anterior (Presentación 8)

16:15 – 17:00

Presentación en grupo del ejercicio 7 -basado en el artículo de Medicina Clínica - (Presentación 7)

17:00 – 17:30

Descanso

17:30 – 19:00

Exposición teórica “Medidas epidemiológicas de asociación”

19:00 – 19:30

Resolución de dudas / Inicio del ejercicio 9 (texto a continuación, en la tabla del trabajo en casa)

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A. Eficacia de una intervención para dejar de fumar en pacientes con infarto de miocardio. Alfonso Moreno Ortigosa, Francisco Javier Ochoa Gómez, Enrique Ramalle-Gómara, Iñaki Saralegui Reta, María Victoria Fernández Esteban y Manuel Quintana Díaz Medicina Clínica (Barc) 2000; 114: 209-210 Objetivo: evaluar la eficacia de una intervención estructurada basada en el consejo médico en pacientes con infarto agudo de miocardio ingresados en una unidad de cuidados intensivos (UCOI), frente al consejo antitabáquico habitual. Métodos: Se estudiaron 90 pacientes que fueron asignados de forma aleatoria para recibir la intervención específica (grupo intervención) o la intervención habitual (grupo control). El consejo médico se hizo durante el ingreso en UCI y a la segunda, tercera y cuarta semanas. Un año más tarde se determinaba el estado de no fumador. Resultados: Al año, 26 sujetos del grupo intervención (60,5%) y 31 sujetos del grupo control (66%) dejaron de fumar (riesgo relativo [RR] 0,88; intervalo de confianza del 95% [IC 95% RR] 0,57-1,37). Conclusiones: El porcentaje de sujetos que dejan de fumar después de un infarto de miocardio es alto. La intervención basada en el consejo médico .............. efectiva para reducir el número de fumadores al cabo de un año. (RELLENA CON EL TÉRMINO MÁS APROPÌADO LOS PUNTOS SUSPENSIVOS)

B. Categoría de exposición al VIH y edad en la progresión a SIDA: .... [Category of exposure to HIV and age in the progressions to AIS: ... Patrizio Perrotti, Andrew N Phillips, Maria Dorrucci, Alessandro Cozzi Lepri, Noya Galai, David Vlahov, Giovanni Rezza, the HIV Italian Seroconversion Study group. BMJ 1996; 313: 583-6 Objetivo: Determinar si la tasa de desarrollo de SIDA está afectada por la categoría de exposición al VIH y si el desarrollo más rápido encontrado en las personas mayores persiste para cada una de las categorías de exposición. Métodos: Se reclutó individuos de 16 centros de tratamiento de pacientes VIH de Italia. Participaron un total de 1199 personas infectadas por VIH a través del uso de drogas inyectadas, relaciones homosexuales o relaciones heterosexuales. De los participantes en el estudio se conocía la fecha de seroconversión al VIH. Resultados: 225 sujetos (18,8%) progresaron a sida después de una mediana de seguimiento de 5,8 años. El análisis univariado mostró una progresión más rápida a sida para las personas más mayores y para los hombres homosexuales. El efecto de la edad fue similar en cada categoría de exposición y en hombres y mujeres. En un modelo bivariado con la edad y la categoría de exposición incluidas simultáneamente como covariables, las diferencias por categoría de exposición desapareció para los usuarios de drogas intravenosas y las relaciones heterosexuales comparados con las personas con relaciones homosexuales (RR 1,02 [IC95% 0,71-1,45] y 1,07 [0,70-1,64] respectivamente), permaneciendo el efecto de la edad (RR 1,55 [1,32-1.83]) para 10 años de incremento en la edad.

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Conclusiones: No hay evidencia de diferencias en la tasa de desarrollo de SIDA por categorías de exposición, mientras que sí que hay una fuerte tendencia para el más rápido desarrollo en las personas más mayores para los tres grupos. Esto apoya la visión que los cofactores externos no juegan un rol importante en la patogénesis del sida, pero la edad es de extrema importancia.

C. Diferencias sociales en el cáncer de vejiga urinaria en Catalunya [Diferències sociales en el càncer de bufeta urinària a Catalunya] J Fortuny, C Serra, X Bonfill, M Kogevinas, J Sunyer Gac Sanit 1999; 13: 208-217 Objetivo: Determinar la presencia de diferencia socioeconómicas en el cáncer de vejiga urinaria en un área altamente industrializada de Catalunya y evaluar los factores de riesgo asociados a estas diferencias. Métodos: Se identificaron prospectivamente 277 personas que habían sido diagnosticadas, con confirmación histopatológica, de cáncer de vejiga urinaria por primera vez entre el 1 de octubre de 1993 y el 31 de mayo de 1995. De los 277 se incluyeron en el estudio 218 (79,2% del total identificado) excluyéndose 57 en los que por diferentes motivos no se pudo realizar entrevista por diferentes motivos y 2 fueron excluidos después de ser entrevistados por presentar un diagnóstico previo de cáncer de vejiga urinaria. El grupo de comparación fueron individuos vivos, de ambos sexos y residentes en la misma comarca, sin antecedentes de diagnóstico o sospecha de cáncer de vejiga urinaria, apareados por edad (± 2,5 años), sexo y municipio de residencia, y seleccionados al azar a partir de los padrones municipales. Se contactaron 491, de los cuales 348 pudieron ser entrevistados (71,1%). De éstos se excluyeron 4 por presentar antecedentes o sospecha de la enfermedad. Los dos grupos fueron entrevistados, mayoritariamente en el hospital y/o en su domicilio, por monitores entrenados que desconocían el motivo del estudio y la condición de los sujetos. La duración de la entrevista para el grupo de enfermos fue de 47 minutos (rango 10- 115) y para el grupo de comparación de 44 minutos (rango: 15-190). Se les preguntaba por el nivel educativo y la ocupación.... Se utilizó la regresión logística incondicional para obtener las odds ratios y sus intervalos de confianza del 95%.

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Trabajo fuera del aula Tipo de Tiempo de actividad dedicación Individual

4h

Lectura de Gordis, Capítulo 11, páginas 177-188. Responder las siguientes preguntas: 1. ¿Cuáles son las principales medidas epidemiológicas de asociación? ¿Cuándo es idóneo o necesario utilizar cada una de ellas? 2. Realizar los ejercicios propuestos al final del capítulo 3. Autocorregirlos (soluciones al final del libro)

Individual / grupal

2h

(Ejercicio 9) De un grupo de 57 atletas que habían presentado un evento cardíaco agudo durante la realización de ejercicio físico vigoroso o poco después de finalizarlo, 30 tenían antecedentes de tabaquismo activo en los últimos 3 años, y 13 referían haber presentado síntomas de cuadro gripal en el mes anterior a presentar el evento. En otro grupo de 57 atletas que habían sido atendidos en un hospital por otros motivos no cardiovasculares, básicamente lesiones de menor importancia, se encontró que tenían antecedentes de tabaquismo en los últimos 3 años 16 de ellos y antecedentes de síndrome gripal en el mes anterior al día de la consulta en el hospital sólo uno de ellos. 1. ¿De qué tipo de estudio te parece que se deben haber obtenido estos datos? 2. ¿Consideras que el tabaquismo y/o el síndrome gripal se pueden considerar factores de riesgo de padecer un evento cardíaco agudo durante la realización de ejercicio físico vigoroso o poco después de su realización en esta población? Modificado de , Mosterd A , Bots ML , Mosterd WL , J Pool , PA Doevendans, Grobbee DE . Risk factors for exercise-related acute cardiac events. A case-control study.. Br J Sports Med 2009; 43: 722-5

Se presentará en clase por un grupo (Presentación 9)

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Curso Métodos Epidemiológicos 6 de noviembre de 2013

Sesión 7.

Medidas epidemiológicas de asociación y de impacto (2/4)

15:00 – 15:50

Trabajo en grupo (Ejercicio 10): En el estudio de los factores que se asocian a una mayor mortalidad en el caso de los usuarios de heroína: Calcula los riegos relativos y sus intervalos de confianza para cada una de las características de la cohorte. Describe brevemente los resultados. .

15:50 – 17:00

Trabajo en grupo (Ejercicio 11). Respecto al ejercicio de la mortalidad por cáncer de pulmón en Cityland: ¿Los hombres entre 55 y 74 años que viven en el distrito I tienen mayor riesgo de morir por cáncer de pulmón que los que viven en el distrito IV? ¿Y respecto al conjunto de la ciudad? Elabora las conclusiones que permiten dar respuesta a la pregunta de estudio. Utiliza la medida de asociación apropiada, calculando estimaciones puntuales y por intervalo.

17:00 – 17:30

Descanso

17:30 – 18:30

Exposición teórica: Medidas epidemiológicas de impacto

18:30 – 18:50

Acordar solución conjunta del ejercicio 9 sobre eventos cardíacos agudos en atletas (será la presentación núm.9)

18:50 – 19:30

Presentación oral del ejercicio 9

Trabajo fuera del aula Tipo de Tiempo de actividad dedicación Individual

3h

Lectura de Gordis, Capítulo 12, páginas 191-198. Responder las siguientes preguntas: 1. ¿Cuáles son las principales medidas epidemiológicas de impacto? ¿Cuándo es idóneo o necesario utilizar cada una de ellas? 2. Realizar los ejercicios propuestos al final del capítulo 3. Autocorregirlos (soluciones al final del libro)

Individual

3:30

Ejercicio sobre “Fracturas por fragilidad” Contesta las preguntas 22 a 25 de este ejercicio. Las deberás entregar al inicio de la sesión de día 20 de noviembre) junto con las respuestas 20 y 21 que elaboraste anteriormente). Estas respuestas formarán parte de la evaluación continuada.

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Curso Métodos Epidemiológicos 13 de noviembre de 2013 Sesión 8.

Medidas epidemiológicas de asociación y de impacto (3/4)

15:00 – 15:30

Presentación oral en grupo del ejercicio 10 (Presentación 10)

15:30 – 16:00

Presentación oral en grupo del ejercicio 11(Presentación 11)

16:00 – 17:00

Trabajo en grupo (Ejercicio 12): Respecto al respecto al ejercicio de la mortalidad por cáncer de pulmón en Cityland: 1. ¿Qué cantidad de mortalidad por cáncer de pulmón de la que se da en el distrito I se puede atribuir a este factor (el hecho de vivir en este distrito)? 2. ¿Cuál es la fracción etiológica del hecho de residir en el distrito I en la mortalidad por cáncer de pulmón en hombres de 55 a 74 años? Interprétala. 3. Calcular, para los diez distritos de Cityland, y en base a la mortalidad del año 1995, cuál es la cantidad de incidencia de mortalidad por cáncer de pulmón en los hombres de 55 a 74 años, que se podría ahorrar en cada uno de ellos, si todos los distritos tuvieran la misma mortalidad que la del distrito IV (distrito con menor mortalidad por cáncer de pulmón en el grupo de hombres de 55 a 74 años). 4. A continuación, calcular la cantidad de incidencia de mortalidad en que se reduciría la mortalidad por cáncer de pulmón de los hombres entre 55 y 74 años en el conjunto de la ciudad, en el mismo supuesto en que la mortalidad fuera la que tuvo el distrito IV. Se presentará en grupo en la próxima sesión.

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Trabajo fuera del aula Individual

2 h.

Ejercicio A. El día 1 de enero de 1975 se examinaron 2247 personas respecto a su nivel de colesterol y la presencia de enfermedad cardiovascular. De los exámenes realizados este día se encontró que 1120 presentaban niveles de colesterol normales; de éste grupo, 20 personas estaban ya diagnosticadas de enfermedad cardiovascular. Del grupo que presentaba niveles de colesterol elevados, 27 tenían enfermedad cardiovascular. Hasta el día 1 de enero de 1983 desarrollaron enfermedad cardiovascular 201 personas, 66 de las cuales eran del grupo que tenían niveles de colesterol normales. a) Estudiar la posible asociación entre los niveles de colesterol y el riesgo de enfermedad cardiovascular. ¿Cuál es el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular si se presentan valores elevador de colesterol? Interpretar el resultado. b) ¿Cuál es la proporción del riesgo de enfermedad cardiovascular que se produce en las personas con niveles elevados de colesterol que podría atribuirse a éste factor? c) Si los niveles de colesterol de esta población disminuyera hasta la normalidad, en qué proporción disminuiría la incidencia de la enfermedad cardiovascular en la población? Las soluciones se podrán consultar en el aula global el día 2 de diciembre.

Individual

3h

Ejercicio sobre “Fracturas por fragilidad” Contesta las preguntas 26 a 31 de este ejercicio. Las deberás entregar antes del 1 de diciembre). Estas respuestas formarán parte de la evaluación continuada.

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Curso Métodos Epidemiológicos 20 de noviembre de 2013

Sesión 9.

Medidas epidemiológicas de asociación y de impacto (4/4)

15:00 – 15:45

Trabajo en grupo (Ejercicio 13): En el estudio de los factores que se asocian a una mayor mortalidad en el caso de los usuarios de heroína 1. Calcula el riesgo atribuible para cada uno de los factores analizados. Describe brevemente los resultados. 2. ¿Qué significan cada uno de los parámetros anteriores? 3. ¿Qué porcentaje de muertes pueden atribuirse al hecho de no estar en tratamiento con metadona? ¿Cómo se llama este porcentaje? 4. Si todos los pacientes hubieran estado en un tratamiento con metadona ¿cuántas muertes nos habríamos evitado? Se presentará en grupo en esta sesión.

15:45 – 16:10

Presentación Ejercicio 12

16:10 – 16:35

Presentación Ejercicio 13

16:35 – 17:00

Finalización del curso

Trabajo fuera del aula

Tipo de Tiempo de actividad dedicación Individual

Se aconseja la lectura de Gordis, Capítulo 20, páginas 314-323 sobre los principales aspectos éticos a tener en cuenta en el desarrollo de la epidemiología

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ENTREGA DE EJERCICIOS PARA LA EVALUACIÓN

Los ejercicios relativos al caso práctico sobre fracturas por fragilidad se deberán entregar en las fechas anotadas en la guía y que se resumen en la siguiente tabla, en formato papel y al inicio de la sesión correspondiente:

Ejercicios

Fecha entrega

Del 1 al 9

23 de octubre

Del 10 al 19

30 de octubre

Del 20 al 25

20 de noviembre

Del 26 al 31

Antes del 1 de diciembre

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BIBLIOGRAFIA Bibliografía básica Se considera que un profesional de la salud pública es conveniente que cuente entre su bibliografía un libro de epidemiología, los que se utilizarán a lo largo del curso son: Gordis L. Epidemiología. 3a edición. Ediciones Hancourt S.A., 2005. Szklo M, Nieto J. Epidemiología intermedia: Conceptos y Aplicaciones. Díaz de Santos; 2003. Para el avance de la asignatura será necesario leer los capítulos que se encuentren en el apartado “Programa de sesiones”. Ambos libros se encuentran en la biblioteca. Bibliografía complementaria A continuación se listan una serie de artículos relacionados con los temas que se tratan en la asignatura. Tema 1. Introducción a la epidemiología Susser M, Susser E. Choosing a Future for Epidemiology: I. Eras and Paradigms. American Journal of Public Health. 1996; 86:668-73 López S, Garrido F, Hernández M. Desarrollo histórico de la epidemiología: su formación como disciplina científica. Salud Públ Mex 2000;42:133-143. Fernández E, García AM. Estudios epidemiológicos (STROBE) Med Clin (Barc) 2005; 125 Supl 1: 43-8. 13. Tema 2. Calidad de los procesos de clasificación Porta Serra M, Álvarez-Dardet C, Bolúmar F, Plasència A, Velilla E. La calidad de la información clínica (I): validez. Hernández-Avila M, Garrido F, Salazar-Martínez E. Sesgos en estudios epidemiológicos. Salud Pública de México. 2001; 42:438-446. Alvarez-Dardet C, Bolúmar F, García Benavides F. La detección precoz de enfermedades. Med Clin (Barc) 1989; 93: 221-225. Greenhalg T. How to read a paper: papers that report diagnostic or screening tests. BMJ 1997; 315: 540-43. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Epidemiología clínica (capítulo 5). Barcelona: MassonWilliams-Wilkins Epaña, SA. 1998. Tema 3: Medidas epidemiológicas de frecuencia Moreno-Altamirano A, López-Moreno S, Corcho-Berdugo A. Principales medidas en epidemiología. Salut Pública de México 2000;42:337-348 Tapia Granados JA. Incidencia: concepto, terminología y análisis dimensional. Med Clin (Barc) 1994;103:140-142

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Tapia Granados JA. Medidas de prevalencia y relación incidencia-prevalencia. Med Clin (Barc) 1995; 105:206-218 Tema 4. Diseños epidemiológicos básicos para el análisis de la asociación entre la salud y sus determinantes. Hernández-Avila M, Garrido-Latorre F, López-Moreno S. Diseño de estudios epidemiológicos. Salud Pública de México 2000; 42 (2): 144-154. Alvarez-Dardet C, Bolúmar F, Porta Serra M. Tipos de estudios. Med Clin (Barc) 1987; 89: 296301. Diseño estadístico de ensayos clínicos. Med Clin (Barc) 1996; 107: 303-309. Tema 5. Medidas epidemiológicas de asociación entre la salud y sus determinantes, y medidas de valoración del impacto de intervenciones. Moreno A, Lopez S, Corcho A. Principales medidas en epidemiología. Salud Pública de México 2000;42:337-348. Martínez-González MA, Irala-Estevez Jokin de, Guillén-Grima F. ¿Qué es una odds ratio? Med Clin (Barc) 1999; 112: 416-422 Nieto JJ, Peruga A. Riesgo atribuible: sus formas, usos e interpretación. Gac Sanit 1990; 18: 112-117 Schiaffino A, Rodríguez M, Pasarín MI, Regidor E, Borrell C, Fernández E. ¿Odds ratio o razón de proporciones? Su utilización en estudios transversales. Gac Sanit. 2003; 17: 70-74.

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