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Febrero
2010 0
Guía Nacional de Manejo del Evento Cerebrovascular y Creación de Unidades de Ictus Unificadas Coordinador: Colaboradores:
Huberth Fernández M. Kenneth Carazo C. Freddy Henríquez V. Miguel Montero B. Antonio Valverde E.
A V A L A D O P O R L A A S O C I A C I Ó N C O S T A R R I C E N S E D E C I E N C I A S N E U R O L Ó G I C A S S a n J o s é , C o s t a R i c a
Tabla de Contenido Tabla de Contenido ........................................................................................................ 2 Agradecimiento .............................................................................................................. 7 Prefacio .......................................................................................................................... 8 Introducción ................................................................................................................... 9 Generalidades de la Unidad de Ictus ............................................................................. 10 Definición........................................................................................................................................................................ 10 Objetivos de Unidad de Ictus y Monitoreo Neurológico............................................................................. 10 Recursos .......................................................................................................................................................................... 10 Recursos Materiales Necesarios ............................................................................................................................10 Recursos Humanos Necesarios...............................................................................................................................11 Logística Extrahospitalaria.....................................................................................................................................11 Tiempo Meta en la Atención del Ictus Agudo.................................................................................................. 13 Criterios de Ingreso, Exclusión y Tiempo de Estancia en Unidad de Ictus....................... 14 Criterios de Ingreso.................................................................................................................................................... 14 Criterios de Exclusión................................................................................................................................................ 14 Estancia propuesta según enfermedad.............................................................................................................. 14 Criterios para Considerar Ingreso en Unidad de Cuidado Intensivo .................................................... 14 Criterios para Considerar Ingreso a Salón General de Medicina............................................................ 15 Funciones del Personal de Enfermería de la Unidad...................................................... 16 Normas de Enfermería.............................................................................................................................................. 16 Funciones de Residente rotante en la Unidad ............................................................... 19 Valoración Médica de los Pacientes con Ictus Agudos................................................... 20 Valoración Inicial......................................................................................................................................................... 20 Estudios generales a realizar en Urgencias ..................................................................................................... 20 Indicaciones de estudios específicos solicitados en la Unidad................................................................ 21 Ecocardiograma...........................................................................................................................................................21 Arteriografía..................................................................................................................................................................22 Estudios generales.......................................................................................................................................................22 Estudios por Estado Hipercoagulable.................................................................................................................22 Estudios por trombofilia e interferencias .........................................................................................................23 Monitorización y Manejo General del Paciente en la Unidad ....................................... 24 Monitorización General (a todos los pacientes) ............................................................................................ 24 Objetivos de Monitorización................................................................................................................................... 24 Prevención de complicaciones detectables con monitorización ............................................................ 24 Monitorización y Manejo de función ventilatoria ......................................................................................... 24 Manejo de fluidos y electrolitos ............................................................................................................................ 25 Manejo de glicemia ..................................................................................................................................................... 25 Manejo de temperatura ............................................................................................................................................ 25 Manejo de disfagia ...................................................................................................................................................... 26 Manejo de infecciones de tracto urinario ......................................................................................................... 26
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Manejo de bronconeumonías................................................................................................................................. 26 Manejo de la úlceras de decúbito ......................................................................................................................... 27 Manejo de las Crisis Convulsivas .......................................................................................................................... 27 Manejo de Edema Cerebral ..................................................................................................................................... 27 Control de la Presión Arterial ................................................................................................................................ 28
Manejo de la Hemorragia Cerebral Espontánea en Adultos .......................................... 29 Esquema de Manejo ................................................................................................................................................... 29 Medidas Generales.......................................................................................................................................................29 Tratamiento Médico ...................................................................................................................................................29 Prevención Trombosis Venosa Profunda y Embolismo Pulmonar .........................................................30 Opciones Quirúrgicas según evidencia científica...........................................................................................30 Tratamiento con Trombolisis con rtPA .......................................................................... 31 Criterios de Inclusión para Trombolisis con rtPA......................................................................................... 31 Criterios de Inclusión para Trombolisis, entre 3 y 4,5 horas del evento ............................................ 32 Manejo de la Presion Arterial en paciente candidato a Trombolisis .................................................... 32 Manejo de la Presión Arterial durante y post Trombolisis ....................................................................... 33 Monitoreo de la Presión Arterial en primeras 24 horas .............................................................................33 PAS 180 – 230 mm Hg y PAD 105 – 120 mm Hg ............................................................................................33 PAS > 230 mm Hg o PAD > 120 mm Hg..............................................................................................................33 Manejo de la Hemorragia Cerebral producida por Trombolisis...................................... 33 Sospecha de Sangrado ...............................................................................................................................................33 Acciones............................................................................................................................................................................34 Tratamiento de hemorragia cerebral por rTPA............................................................................................. 34 Manejo del Angioedema producido por Trombolisis .................................................................................. 34 Tratamiento con antiagregantes en la fase aguda del ictus ........................................... 35 Tratamiento con heparina en la fase aguda del ictus .................................................... 36 Indicaciones para anticoagulación temprana durante un ictus agudo ................................................ 36 Contraindicaciones de anticoagulación ............................................................................................................. 36 Tratamiento con estatinas en la fase aguda del ictus .................................................... 37 Tratamiento de la hemorragia cerebral por anticoagulación ......................................... 38 Asociada a Heparina no fraccionada................................................................................................................... 38 Asociada a Heparinas de bajo peso molecular ............................................................................................... 38 Warfarina........................................................................................................................................................................ 38 ANEXOS........................................................................................................................ 39 Manejo de la Enfermedad Carotídea Aterosclerótica .................................................... 40 Pacientes Inadecuados para Endarterectomía Carotídea.......................................................................... 41 Pacientes Inadecuados para Angioplastía ........................................................................................................ 41 Pacientes Adecuados solo para Tratamiento Médico.................................................................................. 41 Manejo de los Pacientes Previo a Angioplastía Carotídea:........................................................................ 42 Manejo de los Pacientes Posterior a Angioplastía Carotídea:.................................................................. 43 Recomendaciones al egreso.....................................................................................................................................43 Manejo del paciente que requiere endarterectomía carotídea ............................................................... 44 Recomendaciones Preopartorias ..........................................................................................................................44 Recomendaciones Transoperatorias...................................................................................................................44 Complicaciones Postoperatorias...........................................................................................................................45
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Hematoma de la herida quirúrgica .....................................................................................................................45 Síndrome de hiperperfusión cerebral .................................................................................................................45 Hemorragia intracerebral .......................................................................................................................................45 Convulsiones...................................................................................................................................................................46 Anotaciones Adicionales Isquemia Cerebral Transitoria .......................................................................... 49
Escala ABCD 2 ............................................................................................................... 50 Clasificación del Ictus.................................................................................................... 51 Clasificación General del NINDS ........................................................................................................................... 51 Clasificación Etiológica ............................................................................................................................................. 52 Clasificación Topográfica ......................................................................................................................................... 53 Escala de Rankin Modificada ........................................................................................ 54 Escala de Hachinski....................................................................................................... 55 Escala NIHSS ................................................................................................................. 56 Instrumento de la escala .......................................................................................................................................... 56 Guía simplificada de la escala................................................................................................................................. 63 Escala ICH ..................................................................................................................... 64 Escala Neurológica Canadiense..................................................................................... 65 Escala de Coma de Glasgow .......................................................................................... 66 Índice de Barthel .......................................................................................................... 67 Recomendaciones sobre Anticoagulación y Antiagregantes Plaquetarios...................... 68
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Importante
La medicina es una ciencia de constante cambio. Dado a la investigación y la experiencia clínica las terapias y los manejos varían continuamente. Los autores han hecho un esfuerzo para que la información de este documento sea la más veraz y actualizada posible, sin embargo, recomiendan al lector revisar periódicamente la literatura científica y ponderar su criterio según las indagaciones realizadas.
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Coordinador Huberth Fernández M. Coordinador de Unidad Neurovascular Departamento de Neurociencias Hospital Calderón Guardia Profesor Posgrado de Neurología Universidad de Costa Rica San José, Costa Rica
Colaboradores
Kenneth Carazo C. Servicio de Neurología Profesor Postgrado de Neurología Universidad de Costa Rica Hospital San Juan de Dios San José, Costa Rica Freddy Henríquez V. Servicio de Neurología Profesor Postgrado de Neurología Universidad de Costa Rica Hospital San Juan de Dios San José, Costa Rica Miguel Montero B. Unidad de Hemodinamia y Ultrasonido Vascular Servicio de Vascular Periférico Profesor Postgrado de Cirugía Vascular Universidad de Costa Rica Hospital San Juan de Dios San José, Costa Rica Antonio Valverde E. Servicio de Neurología Hospital Max Peralta Profesor Postgrado de Neurología Universidad de Costa Rica Cartago, Costa Rica
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Agradecimiento A nuestras familias y amigos. En especial al personal de la Unidad de Ictus del Hospital Clinic de Barcelona, liderada por Ángel Chamorro, por su continuo deseo de mejorar la calidad de vida del enfermo con patología cerebrovascular y compartir incondicionalmente su vasto conocimiento. Los Autores
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Prefacio
Neurología ha sido considerada para muchos una ciencia difícil, confusa
inexplorada, y muchas veces ininteligible. Dentro de esta especialidad la patología cerebrovascular es un tema amplio, vasto y apasionante, sin embargo, para muchos un tema que no tiene lógica en detenerse a estudiar por diferentes motivos.
Con la convicción de difundir nuestro conocimiento de esta enfermedad y con la
intención de unificar los criterios para manejar los pacientes afectados presentamos esta Guía, que inicialmente propone cómo crear unidades de ictus y los actores que se deberían desempeñar en estas. Basados en las guías de ESO (European Stroke Organization) y ASA-‐AHA (American Stroke Association de la American Heart Association) este documento consta posteriormente de las pautas de manejo del ictus, y las diferentes aristas que este conlleva, sin intentar contradecir o refutar las recomendaciones internacionales, sino más bien adaptándolas al entorno de país latinoamericano en vías de desarrollo económico. La Guía finaliza con una serie de anexos, los cuales son flujogramas de manejo y tablas de clasificación y valoración útiles en la práctica diaria para el estudiante, interno, residente, internista, vascular periférico, neurocirujano y neurólogo. Con el tiempo, esperamos con afán que la Guía sea un instrumento más en el beneplácito de manejar pacientes con enfermedad cerebrovascular en nuestro medio, y que la patología sea vista con prioridad, y de forma eficaz. Así, ver este capítulo de la Neurología como un tema más sencillo, más explorado y más inteligible.
FHV, 2010
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Introducción Según los cálculos realizados cada segundo que pasa un cerebro que está sufriendo un ictus, pierde en promedio 32,000 neuronas. Al final del evento ese cerebro habrá envejecido en promedio 36 años. En estos momentos no existe otra enfermedad neurológica más devastadora. Los países desarrollados aún no encuentran las medidas que hagan posible desplazar la enfermedad cerebrovascular de las primeras causas de mortalidad en sus poblaciones, por si fuera poco también es la causa más importante de incapacidad no traumática en el adulto. Los países en vías de desarrollo no escapan a esta realidad, solo en el 2002 los datos de la OMS reportan más de 270,000 muertes secundaria a enfermedad cerebrovascular en 27 países de América Latina. Nuestra realidad es aún más preocupante, pues carecemos de programas de prevención primaria y secundaria efectivos, toda vez, que la enfermedad permanece invisibilizada por las políticas de salud actuales. La mortalidad en los primeros 30 días posteriores a un ictus en nuestro país es de un 30%, comparada con un 20 a 12% en países que han implementado programas de atención y prevención efectivos. El número creciente de pacientes en nuestros servicios de urgencias que sufren un ictus y que son abordados con una práctica clínica que ignora la evidencia actual, así como el firme propósito de mejorar el pronóstico funcional de estos pacientes, de forma que puedan incorporarse exitosamente a la sociedad, es la motivación más importante para presentarles a ustedes estas recomendaciones para el manejo del evento cerebrovascular agudo. Esperamos que su aplicación ayude a salvar cada vez mas neuronas y cerebros en nuestros hospitales, con el consiguiente beneficio tanto a pacientes como sociedad. HFM, 2010
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Generalidades de la Unidad de Ictus
Definición
La Unidad de Ictus es aquella estructura geográficamente delimitada, con recurso humano y material específico, destinada al cuidado y terapia de los pacientes con ictus, cuyo personal y servicios de apoyo diagnóstico está disponible las 24 horas del día, todos los días del año. Esta unidad comprende el manejo de la fase aguda (1-‐5 días) de la patología; luego de la estabilización de cada paciente, continuaría el proceso diagnóstico y terapéutico en el Salón de Medicina hasta el alta domiciliaria; o en según su evolución y diagnóstico a salones de Neurocirugía o Cuidados Intensivos.
Objetivos de Unidad de Ictus y Monitoreo Neurológico
1. Reducir la mortalidad por enfermedad cerebro vascular en la población atendida. 2. Disminuir la estancia hospitalaria de los pacientes con enfermedad cerebro vascular aguda. 3. Disminuir las complicaciones hospitalarias de los pacientes con enfermedad cerebro vascular aguda. 4. Mejorar el diagnóstico y manejo de los eventos cerebrovasculares antes de pasar a salones generales. 5. Mejorar la evolución neurológica y funcional de los pacientes que sufren un evento cerebro vascular agudo.
Recursos Recursos Materiales Necesarios
En Unidad de Ictus y Monitoreo Neurológico • Cuatro (4) camas hospitalarias • Muebles y útiles adaptados • Monitorización de presión arterial, ritmo cardíaco y oximetría de pulso en cada cama • Doppler transcraneal • Glucómetro En el Hospital • Tomografía computarizada disponible 24 horas
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Laboratorio clínico disponible 24 horas Dupplex de 4 vasos Angiografía cerebral Ecocardiografía transtorácica (ETT) y trasesofágica (ETE)
Recursos Humanos Necesarios
En Unidad de Ictus y Monitoreo Neurológico • Neurólogos (1 disponible las 24 horas, 7 días a la semana) • Fisiatra • Residentes • Enfermería (entrenados específicamente) • Personal médico durante tiempo de guardia En el Hospital • Neurocirujanos (1 disponible las 24 horas) • Radiólogo (1 disponible las 24 horas) – Idealmente neurorradiólogo. • Cardiólogo • Cirujano vascular periférico • Fisioterapeuta; entre otros según recursos disponibles.
Logística Extrahospitalaria Es necesaria para su establecimiento, la colaboración (previo entrenamiento) de las diferentes instituciones encargadas de coordinar la atención y transporte de los pacientes que requieran la atención urgente, a saber: • Comisión Nacional de Emergencias y Sistema 9-‐1-‐1 • Cruz Roja Costarricense y Bomberos • Servicios de Urgencias de Clínicas Periféricas • Servicios Privados de Atención de Urgencias Es prioritario el traslado de pacientes a centros establecidos con Unidades de Ictus; debe realizarse durante el transporte: • Aviso por radio al centro de recepción para activar el equipo de ictus • Aplicación de la Escala Prehospitalaria de Accidente Cerebro Vascular de Cincinnati. (Kothari R, et al. Acad Emerg 1997; 4: 986-‐990) por personal entrenado (médicos o paramédicos). Dicha escala valora la presencia de 3 síntomas: Asimetría facial, descenso del brazo y lenguaje anormal. Si 1 de estos 3 signos es anormal, la probabilidad de que el paciente esté presentado un ictus es del 72%. • Toma de signos vitales
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Canalización de vía intravenosa periférica y aplicación de solución cristaloide parenteral Cuando sea posible, glicemia por micrométodo, registro electrocardiográfico y oxígeno suplementario.
Dado que el éxito del programa depende en gran medida de la atención, pronta y adecuada del usuario, este debe ser informado sobre los síntomas del ictus y de las medidas a seguir en caso de experimentar dichos síntomas o detectarlo en cualquier otra persona. Se requiere para éstos fines, la cooperación de los medios de comunicación masivos y de la Asociación Nacional de Pacientes con Enfermedad Cerebrovascular.
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Tiempo Meta en la Atención del Ictus Agudo Tiempo (min.) 0 -‐ 10
-‐ Ingreso a la sala de emergencias -‐ Toma de signos vitales y glicemia por micrométodo -‐ Historia clínica (énfasis en tiempo de evolución del cuadro) -‐ Examen físico -‐ Escala de NIHSS en triage
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-‐ Notificar a médico neurólogo encargado de unidad de ictus
16 -‐ 45
-‐ Llevar a TAC sin medio de contraste -‐ Interpretar TAC por personal entrenado (neurorradiólogo, neurólogo o neurocirujano) -‐ Tomar muestras para hemograma, glicemia, función renal y hepática y electrolitos, enzimas cardiacas, coagulación, fibrinógeno, grupo y Rh. Reporte debe ser lo más rápido posible -‐ Realizar e interpretar ECG
46 – 60
-‐ Determinar si es o no candidato para trombolisis con rtPA -‐ Aplicar trombolisis según criterios de inclusión y exclusión -‐ Monitoreo estricto de presión arterial y condición neurológica -‐ NIHSS por neurólogo en ECV y ABCD2 en ICT
> 60
Acciones por realizar
-‐ Ingreso del paciente a unidad de ictus, UCI o salón general según criterios -‐ Vigilar por efectos secundarios de trombolisis (sangrado, angioedema) -‐ Contar con TAC disponible en cualquier momento
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Criterios de Ingreso, Exclusión y Tiempo de Estancia en Unidad de Ictus Criterios de Ingreso •
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Pacientes con enfermedad cerebro vascular isquémica o hemorrágica de menos de 24 horas de evolución Pacientes en postoperatorio de endarterectomía
Criterios de Exclusión • • • • •
Paciente con hemorragia intraparenquimatosa y Escala de Glasgow menor de 8 puntos Paciente que requiera tubo endotraqueal o ventilación mecánica asistida Escala de Rankin modificada previa al evento mayor de 3 Enfermedad terminal o sistémica grave Episodio único de isquemia cerebral transitoria con escala ABCD2 de 5 puntos o menos.
Estancia propuesta según enfermedad Enfermedad Tiempo estancia esperado Infarto lacunar 2 días Cardioembólico 4 días Aterotrombótico 4 días Hemorrágico 4 días Causa desconocida 4 días Post endarterectomía 2 días
Criterios para Considerar Ingreso en Unidad de Cuidado Intensivo •
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Evento hemorrágico intraparenquimatoso cerebral o subaracnoideo con Escala de Glasgow < 8 puntos (requiere valoración previa por Neurocirugía) Paciente con Ventilación Mecánica Asistida Paciente con enfermedad sistémica grave concomitante
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Criterios para Considerar Ingreso a Salón General de Medicina • • • •
Paciente cuya condición funcional previa al evento actual fuese correspondiente a una escala de Rankin modificada > 3 puntos Paciente con enfermedad terminal concomitante Isquemia cerebral transitoria en evento único (primer episodio) con escala ABCD2 ≥ 6 puntos Más de 24 horas de evolución del evento
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Funciones del Personal de Enfermería de la Unidad
La presencia y las funciones del personal de enfermería en la Unidad de Ictus y Monitoreo Neurológico es clave para su adecuado funcionamiento. • Participar previamente en los cursos de educación en relación a la enfermedad cerebro vascular coordinada previamente por el Servicio de Neurología • Deberá velar por el cumplimiento de las normas establecidas para la monitorización y cuidado de los pacientes ingresados. • Podrá reportar el neurólogo de disponibilidad o al residente de guardia los cambios evolutivos de cada paciente • Valorar a cada paciente con las escalas establecidas para el personal de enfermería
Normas de Enfermería para la atención de pacientes internados en la Unidad La Unidad de Ictus y Monitoreo Neurológico es considerada una unidad de cuidados intermedios, por tanto aplicando las sugerencias de la OMS requiere para su atención al menos, una enfermera graduada y un auxiliar de enfermería para la atención de los cuatro pacientes de la unidad. Las medidas generales (indicaciones médicas como Rutina de Unidad) que debe llevar a cabo el personal de enfermería en la unidad desde el ingreso de cada paciente son los siguientes: • Valoración inicial. • Aplicar escala: o Escala Canadiense: al ingreso, diario durante primeros 7 días y al alta, en pacientes seleccionados se pasará la escala por turno. • Realización de diagnósticos de Enfermería y Cuidados basados en el riesgo de alteraciones para inmovilización y su evolución. • Colocar al paciente siempre con cabecera a 30°, y de ser necesario, la cabeza hacia el lado no afectado para evitar broncoaspiración por posibles vómitos. • Comprobar que vía aérea esté libre. • Retirar prótesis dentales • Si precisa venoclisis, canalizar inicialmente en el miembro NO parético o parésico. • Colocar monitor para electrocardiograma, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y saturación de O2. • Tomar presión arterial (ambos brazos, para detectar robo de subclavia) o Programar monitor para toma de presión horaria durante las primeras 4 horas, luego cada 2 horas por las siguientes 8 horas y luego cada 4 horas hasta el egreso.
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o En pacientes eventualmente tratados con trombolisis se aplicará protocolo específico. Control de hipertermia o Control con termómetro de mercurio en brazo o monitor electrónico cada 4 horas durante la estancia hasta la salida de la unidad. Llevar balance de ingresos y egresos de fluidos. Medición de residuo gástrico por turno en pacientes con nutrición enteral. Control de glicemias (objetivo es estar entre 100 y 130 mg/dl) Aporte de glucosa o El paciente nada vía oral requiere al menos 150 g de glucosa /24 horas para evitar cetosis (Solución mixta 500 cc/8 h). Nutrición o Manejar nada vía oral durante primeras 24 horas a pacientes con trastornos deglutorios, a los sometidos a trombolisis o que requerirán procedimiento quirúrgico. o Valorar soporte enteral si existen datos que sugieran que la deglución no mejorará en primeros días. o En caso de requerir sonda nasogástrica u orogástrica, tratar de mantener un soporte calórico de 20 a 30 Kcal./Kg. de peso, según requerimientos calculados (estado basal, fiebre, procesos infecciosos asociados). o Utilizar nutrición enteral continua en la medida de lo posible. Cambios posturales o Se recomienda cambios de postura y almohadas bajo miembros inferiores cada 4 horas para evitar escaras. Los miembros superiores deben estar a la altura del corazón. o Los cambios deben ser cuidadosos tratando de no traccionar traumticamente los miembros paréticos. o Colocar cabestrillo en brazo pléjico si están sentados. Movilización precoz o Si lo permite el estado de conciencia, se debe sedestar desde el segundo día de estancia; vigilando de cerca por hipotensión arterial o deterioro neurológico. o Se deben seguir las recomendaciones de Fisiatría en su valoración de caso nuevo. o No debe sentarse a pacientes con hemorragias intracraneales estables hasta el 3 día de estancia. o Casos con hemorragia subaracnoidea se movilizarán a las 3 semanas. o Pacientes con crisis convulsivas se movilizarán según criterio médico. Prevención de aspiraciones y complicaciones respiratorias Utilizar colectores de orina (en caso de incontinencia urinaria), si están disponibles. Cateterización intermitente de orina (en caso de retención urinaria). Prevención de estreñimiento (supositorios de glicerina a partir de segundo día), si no hay respuesta se debe valorar otros medicamentos a criterio médico. Protección de zonas de apoyo óseo. -‐17-‐
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Prevención de trombosis venosa profunda, tanto con la movilización como con las piernas elevadas, en caso de pacientes con escala Canadiense menor de 3. Detección precoz de deterioro neurológico o Evaluación de la escala Canadiense. Si avisará a médico a cargo si existe un incremento de 2 puntos. o Evaluación del nivel de conciencia y signos de hipertensión intracraneal y/o enclavamiento (reactividad motora, respuestas motoras anormales, cambios pupilares y patrón respiratorio). o Evaluación de crisis convulsivas generalizadas o focales. o Evaluación de intensidad de cefalea, rigidez de nuca y afectación meníngea en hemorragia subaracnoidea a fin de detectar resangrado y/o vasoespasmo. Potenciar la recuperación o Reeducación motora o Recuperación de actividades de vida diaria (aseo y comida) o Iniciación de la logopedia y fisioterapia. o Utilizar reloj y cambios de luz para orientación temporal. Prevención de recurrencia o Educación sanitaria y de estilos de vida saludables. Educar al alta o Énfasis en rehabilitación, adherencia a tratamiento y control médico.
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Funciones de Residente rotante en la Unidad (en caso de contarse con el recurso) • Ingreso a las 7 a.m. • Presentarse con el personal médico a cargo y jefatura de enfermería al iniciar la rotación • Conocer y dominar los protocolos de manejo de la unidad, así como la historia clínica de los pacientes internados. • Explorar la totalidad de los pacientes ingresados en la unidad. • Evolucionar a los pacientes aplicando los instrumentos diseñados para tal fin (NIHSS por ejemplo). • Deberá velar por la realización de los exámenes de laboratorio y gabinete solicitados a los pacientes ingresados. • Llenar la base de datos respectiva (según el centro de atención) de los pacientes ingresados a la Unidad. • Participar en las actividades docentes del Servicio de Neurología. • Revisar, exponer, discutir y dominar la bibliografía que se le asigne. • Deberá reunirse al menos una vez con los familiares de los pacientes ingresados para brindarles información general sobre la enfermedad cerebro vascular.
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Valoración Médica de los Pacientes con Ictus Agudos Valoración Inicial
1. Historia clínica: debe incluir inicio de instauración de déficit y tiempo de evolución de los síntomas y los factores de riesgo cardiovascular. 2. Exploración física: énfasis en sígnos vitales, semiología cardiaca y carotídea 3. Exploración neurológica: Escala de NIHSS al ingreso y según protocolo de manejo
Estudios generales a realizar en Urgencias 1. TAC de Cráneo sin medio de contraste: Obligatorio en todo paciente candidato a ingreso a la Unidad. Se debe dar énfasis en buscar: i. Infartos de Gran Vaso: A las 2-‐3 horas de un infarto agudo no hemorrágico el 50% de los pacientes no presentan evidencia radiológica. Sin embargo, el territorio de la cerebral media se han descrito algunos signos radiológicos tempranos. 1. Borramiento de núcleo lenticular 2. Borramiento de ínsula 3. Signo de la arteria cerebral media hiperdensa 4. Borramiento de surcos 5. Hipodensidad parenquimatosa 6. Afectación de diferencia entre sustancia gris y sustancia blanca. 2. Electrocardiograma: El ECG es un método diagnóstico que debe efectuarse en todos los pacientes con enfermedad vascular cerebral. Como mínimo debería practicarse en el momento del ingreso a urgencias y repetirse al menos cada día. La monitorización con ECG es de máxima utilidad en los primeros 7 días en los ictus para diagnosticar trastornos del ritmo cardíaco o cardiopatía isquémica asociada. 3. Radiografía de tórax 4. Exámenes de laboratorio a. Hematológico: Hemograma completo b. Coagulación: TP, TPT, INR c. Bioquímica: Glucosa, electrolitos, función renal y hepática 5. Doppler de troncos supraaórticos 6. Doppler transcraneal: Se realizará a todo paciente con ictus isquémico en fase aguda, y pre y post trombolisis. El objetivo del estudio es identificar: a. Flujos de arterias intracraneales b. Circulación colateral en estenosis carotídea c. Estudios de reserva hemodinámica d. Detección de microembolias cerebrales
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Indicaciones de estudios específicos solicitados en la Unidad Ecocardiograma •
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Cardiópatas con riesgo embólico elevado o Estenosis mitral o Prótesis valvulares mecánicas o Miocardiopatía dilatada y fracción de eyección menor a 35% o Endocarditis infecciosa o Fibrilación auricular o Mixoma auricular o Trombos auriculares o ventriculares Cardiópatas con riesgo cardioembólico discreto o controvertido o Calcificación de la válvula mitral o Prolapso de la válvula mitral o Foramen oval permeable o Aneurisma del septo o Estenosis aórtica Todo paciente con indicación de anticoagulación. El Ecocardiograma Transtorácico (ETE) debería realizarse a todos los pacientes con ictus, en los que se sospeche origen cardioembólico o exista un alto riesgo del mismo. Su realización durante el internamiento en la Unidad dependerá del recurso, y principalmente si con éste se modifica la actitud terapéutica. El asistente en neurología valorará la solicitud de Ecocardiograma Transesofágico, en conjunto con el Servicio de Cardiología, en pacientes ingresados a la Unidad con alguna de las siguientes características: • Oclusión brusca de cualquier vaso periférico, clase I. • Menor de 45 años y enfermedad cerebro vascular, clase I. • Mayor de 45 años y etiología no evidente, clase I. • Cuando decisión terapéutica requiera ETE, clase IIa. • Eventos neurológicos y enfermedad cerebro vascular intrínseca de discutible significativo, clase IIba.
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Arteriografía
Permite visualizar en forma idónea la morfología de la placa de ateroma, pudiendo identificar imágenes sugestivas de ulceración en su interior. Se considera el estándar de oro para valorar troncos supraórticos y realizar medición de porcentaje de reestenosis. • Ictus isquémicos en personas menores de 50 años sin un claro mecanismo etiológico • Sospecha de vasculitis • Hemorragia intraparenquimatosa con sospecha de aneurisma o malformación arteriovenosa. • Estenosis extraarterial sintomática con probable resolución quirúrgica • Trombolisis intraarterial • Reestenosis postquirúrgica
Estudios generales
Hemograma con morfología de glóbulos rojos, VES, VDRL y perfil de lípidos y función tiroidea.
Estudios por Estado Hipercoagulable
Indicados para los pacientes con antecedentes de fenómenos vasculares arteriales o venosos y que se sospeche patología inmunológica, trombofílica y / o alteración genética. Entre los estudios, a criterio del clínico, están: En todo paciente joven, con evento arterial y sin factores de riesgo clásicos: • Niveles de B12, ácido fólico y homocisteína • Tóxicos en orina (cocaína) • Anticuerpos anticardiolipinas (y según posibilidad, β2 glicoproteína) • Anticoagulante lúpico • Anticuerpos antinucleares, de ser positivo valorar: o Anti DNA ds o Antihistona o ENA; antiSm, entre otros. • Serología por VIH y hepatitis C Otros estudios a considerar, principalmente por trombosis: • Niveles de proteínas C y S
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Antitrombina III ANCA C y P Estudios genéticos o Centro de Investigación de Hemoglobinas Anormales y Trastornos Afines, CIHATA Factor V Leiden Defecto en tetrahidrofolato reductasa o Otros más limitados como: o Enfermedad de Fabry o CADASIL o Policitemia vera
Estudios por trombofilia e interferencias Prueba Antitrombina Proteína C Proteína S Antifosfolípido Ac. lúpico Homocisteína
Heparina Disminuida Ninguna Ninguna Ninguna No valorable Ninguna
Warfarina Ninguna No valorable No valorable Ninguna Falso positivo ¿? Ninguna
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Trombosis aguda Disminuida ¿? Disminuida ¿? Disminuida ¿? Ninguna Ninguna Ninguna
Monitorización y Manejo General del Paciente en la Unidad Monitorización General (a todos los pacientes) • • • • • • •
Frecuencia cardíaca Presión arterial Balance de electrolitos y fluidos Control de glicemias Control de temperatura Controlar deglución y alimentación Evolución clínica diaria y PRN con escala NIHSS
Objetivos de Monitorización
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Normovolemia Normocapnia Normooxemia Normotermia Normoglicemia Normotensión
Prevención de complicaciones detectables con monitorización • • • • • • •
Edema cerebral Retención aguda de orina o infección urinaria Bronconeumonía Úlceras de decúbito Convulsiones Trombosis venosa profunda Tromboembolismo pulmonar
Monitorización y Manejo de función ventilatoria • • • • •
Oximetría de pulso a todo paciente Gases arteriales en casos seleccionados Oxígeno suplementario SOLO a pacientes con saturación menor de 92% Considerar CPAP en casos de apnea obstructiva del sueño Considerar intubación endotraqueal (requerirá valoración para ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos) en caso de: -‐24-‐
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Disnea severa aguda y claudicante Broncoaspiración aguda Escala de Glasgow menor a 8 Pérdida de reflejos bulbares
Manejo de fluidos y electrolitos • • • • • •
Evitar balances positivos (favorecen edema cerebral y aumentan riesgo de edema pulmonar agudo) Infusión de solución salina al 0,9% a 100 cc/h en todos los pacientes excepto por contraindicaciones específicas. Considerar KCl 20 mEq a cada litro de solución, excepto por contraindicaciones específicas. Mantener balance negativo de 300-‐ 350 cc por día en pacientes con edema cerebral. Están contraindicadas las soluciones hipotónicas por aumentar riesgo de edema cerebral (solución salina al 0,45% o glucosada al 5%) Las soluciones glucosadas deben únicamente considerarse en pacientes con tratamiento hipoglicemiante de cualquier tipo o en hipoglicemia.
Manejo de glicemia • • • •
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Vigilar y sospechar por hipoglicemia en paciente diabéticos en tratamiento, en estados de desnutrición crónica y ayuno Monitoreo por glucómetro cada 2-‐4 horas a criterio del médico, particularmente en pacientes diabéticos Iniciar insulina simple preprandial en pacientes con glicemia mayor a 200 mg/dL. Iniciar bomba de infusión de insulina simple en pacientes con glicemia mayor de 300 mg/dl o en quienes no estén recibiendo alimentación enteral y que presenten hiperglicemias sostenidas. Corrección de hipoglicemia en alcohólicos debe ser precedida por tiamina 100 mg parenteral. Glicemia objetivo 100-‐130 mg/dl.
Manejo de temperatura • •
Dado a que en pacientes con ictus febriles el 85% tienen infección concomitante debe valorarse un foco séptico en pacientes con temperatura mayor a 37,9°C Estudio de foco séptico debe incluir: o EGO o Exploración de piel (zonas de presión y venopunción), mucosas y ORL o Rx tórax -‐25-‐
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o Historia de diarrea o Cultivar según fluido afectado o Hemocultivo de 2 zonas diferentes Tratamiento antipirético si temperatura axilar es mayor de 38 °C
Manejo de disfagia •
• • • • • • •
Presente en hasta el 50% de casos, predictor de pronóstico y factor de riesgo de broncoaspiración, neumonías, malnutrición, deshidratación con disminución del líquido extracelular. Valoración clínica inicial. Utilizar de 30 a 90 cc de agua y hacer deglutir al paciente de un solo sorbo. En caso de tos, considerar esofagograma. Valorar esofagograma en todo paciente reportado como caso dudoso por enfermería. Controlar textura de dieta. o Inicio siempre con papilla. Vigilar por tos durante alimentación. Postura semifowler o Fowler durante alimentación y 45 minutos post alimentación. Nutrición enteral en caso de disfagia severa (Considerar seguimiento por parte de fisiatría con Escala Motora Oral) Colocación de gastrostomía en caso de disfagia mayor de 30 días o con lesiones bulbares
Manejo de infecciones de tracto urinario • • • • • •
Complicación infecciosa más frecuente en pacientes con ictus. En el 80% de los casos es secundaria a la cateterización y está en proporción a la duración de la misma. Colocación de sonda vesical sólo en casos estrictamente necesarios. EGO y urocultivo a todo paciente con sonda vesical. Mantener un estado de hidratación adecuado según apartado previo. Iniciar tratamiento antibiótico según espectro de sensibilidad del hospital a Escherichia coli, ya sea adquirida en comunidad o nosocomial.
Manejo de bronconeumonías •
Medidas de prevención: o Movilización temprana. o Controlar deglución.
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•
•
o Cabecera a 30° con alimentación enteral. o Vigilar residuo gástrico por turno de enfermería o En pacientes con alimentación enteral considerar siempre nutrición enteral en infusión contínua. Considerar antibioticoterapia según gérmenes frecuentes del centro y su sensibilidad demostrada en registro del Laboratorio Clínico. Se sugiere un uso inicial de cefalosporina de tercera generación y un antibiótico contra anaerobios. Sin embargo el criterio infectológico según el nosocomio es lo primordial. Siempre solicitar cultivo de secreción bronquial previo a inicio de tratamiento antibiótico.
Manejo de la úlceras de decúbito •
• • •
El 20% de los pacientes con ictus presentan úlceras de decúbito, sus factores de riesgo son: o Obesidad o Hiperglicemia o Hipoproteinemia Su prevención y manejo deberá ser coordinado con el personal de enfermería y comité de úlceras del Hospital. Utilizar membranas de protección en pacientes de riesgo, así como los cambios de posición frecuentes. Indicar antibióticos en caso de celulitis o sepsis asociada, debridar en caso de úlceras grandes y / o necróticas.
Manejo de las Crisis Convulsivas • •
• • •
La profilaxis con anticonvulsivantes no está recomendada en pacientes con ictus. Así tampoco con crisis convulsiva aislada. Iniciar terapia anticonvulsiva en caso de crisis recurrente, iniciar fenitoína IV a dosis de 18 mg/Kg pasar a 25-‐50 mg por minuto y dosis de mantenimiento de 125 mg/8 horas IV en terapia aguda. Solicitar niveles de fenitoína al menos semanalmente. Aplicar fenitoína siempre bajo monitorización de ECG. En caso de estado convulsivo se recomienda la utilización de midazolam en infusión a dosis de 5 mg/hora inicialmente. Aumentar según trazo encefalográfico y uso de tratamientos alternos según normas usuales
Manejo de Edema Cerebral •
Es el responsable del deterioro temprano (progresión) o tardío de los pacientes.
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• • • •
Sospechar cuando hay deterioro del sensorio, progresión del déficit motor o del habla y en pacientes con aumento de 3 o más puntos de escala NIHSS Controlar y considerar en pacientes con infarto maligno de la arteria cerebral media; principalmente en los días 3 a 5 postevento. Recordar que el edema cerebral es agravado por fiebre, hipertensión, hiperglicemia y soluciones hipotónicas. Medidas para el manejo de edema cerebral o Cabecera a 30°. o Considerar tratamiento analgésico y sedación. o Mantener oxigenación adecuada (O2 suplementario SOLO si saturación es 220 o PAD >120 mmHg. o Ictus hemorrágico PAS >180 o PAD >105 mmHg (ver capítulo) o Antes de iniciar tratamiento debe confirmarse presión arterial por varias medidas. Indicaciones asociadas al ictus que requieren terapia antihipertensiva inmediata: o Insuficiencia cardiaca. o Disección de aorta. o Infarto agudo de miocardio. o Insuficiencia renal aguda. o Trombolisis o heparina IV. En caso de iniciar tratamiento IV utilizar nitroprusiato, evite el uso de calcio antagonistas. También el uso de hidralazina es recomendado. Recordar controlar el riesgo de edema cerebral en pacientes con infarto de gran tamaño, cuando se utilizan vasodilatadores arteriales o venosos. Considerar siempre la fisiopatología del ictus, teniendo precaución si existe estenosis carotídea, estenosis intracraneal o edad avanzada.
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Manejo de la Hemorragia Cerebral Espontánea en Adultos Es una emergencia médica de consideración debido al resangrado temprano y deterioro progresivo, déficit neurológico severo y altas tasas de mortalidad y morbilidad.
Esquema de Manejo Medidas Generales • • • • • • • • • • • •
Elevación de cabeza a 30 grados. Valoración Neuroquirúrgica. Valoración por Terapia Intensiva según criterio de médicos tratantes. Monitorización no invasiva. Solicitud de laboratorios generales (hemograma, grupo, Rh, electrolitos, glicemia, coagulación, función renal). Sonda orogátrica o nasogástrica según estado de conciencia. NVO. Líquidos intravenosos. Catéter ventricular (según criterio quirúrgico). Hiperventilación en fases iniciales. Tomografía computarizada o resonancia magnética son de elección en imagenología y se deben obtener como prioridad ante la sospecha clínica Valorar el pronóstico con escala ICH (Anexos).
Tratamiento Médico • • • • • • • • • • •
Diuréticos osmóticos (manitol, solución salina hipertónica). Sedación. Analgesia. Bloqueo neuromuscular. Profilaxis anticonvulsivante en hemorragia lobar. Terapia antiepiléptica en pacientes que hayan convulsionado.+++ Controlar causa de fiebre y manejo temprano con antipiréticos. Manejo con insulina si glicemia es mayor a 140 mg/dl (mal pronóstico si se presenta hiperglicemia a estos niveles en las primeras 24 horas). Movilización y rehabilitación temprana en pacientes clínicamente estables. PAS > 200 mmHg o PAM >150: Terapia intravenosa agresiva y vigilar cada 5 minutos. PAS >180 mmHg o PAM > 130 (y probable PIC elevada): monitoreo de PIC y mantener entre 60-‐80 mmHg con bolos o infusión IV.
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•
•
PAS >180 mmHg o PAM > 130 (y probable PIC normal): meta 160/90 mmHg y PAM menor a 110 mmHg. Factor recombinante VIIa en primeras 3-‐4 horas disminuye el sangrado.
Prevención Trombosis Venosa Profunda y Embolismo Pulmonar • • •
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Compresión neumática intermitente. Heparina no fraccionada o de bajo peso molecular cuando se estabilizó el sangrado (generalmente hasta el 3 o 4 día). Filtro de vena cava según decisión de Vascular Periférico en pacientes con trombosis venosa o clínica de embolismo. Valoración global y criterio de experto para reiniciar antiagregantes.
Opciones Quirúrgicas según evidencia científica •
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Clase I: o Hemorragias en fosa posterior con las siguientes características: Mayor a 3 cm. Deterioro clínico neurológico. Compresión tallo cerebral. Hidrocefalia. Clase II: o Urokinasa no demuestra beneficio funcional. o Eliminar coágulo (no ha demostrado utilidad). o Lesiones lobares a menos de 1 cm de la superficie pueden drenarse según criterio quirúrgico. o Cirugía a los 12 horas debe ser con mínima invasión (poca evidencia que apoye un abordaje posteriormente). Clase III: o Evacuación a más de 96 horas del evento no se recomienda o Pacientes en coma el drenaje puede empeorar.
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Tratamiento con Trombolisis con rtPA
Cabe aclarar que el porcentaje de pacientes que se trombolizan en cualquier unidad de ictus es menor al 10%, lo que implica que a pesar de los beneficios evidentes del tratamiento de forma individual, no evidencia los demás beneficios e impacto de una Unidad de Ictus en la mortalidad y morbilidad de enfermedad cerebro vascular.
Criterios de Inclusión para Trombolisis con rtPA
• •
rtPA 0.9 mg/kg (dosis máxima 90 mg) infusión IV 10% dosis preparada en pulso en 1 min y resto en 1 hora
o Diagnóstico de ECV ISQUÉMICO con déficit neurológico mesurable, objetivamente NIHSS mayor de 4 puntos o Signos neurológicos que no mejoran espontáneamente o No tiene un déficit neurológico marcado, contraindicado si NIHSS mayor de 24 puntos o Descartados síntomas neurológicos producidos por hemorragia subaracnoidea o Inicio del déficit en las últimas 3 horas o No ha tenido ictus cerebral o trauma encéfalocraneano en últimos 3 meses o No ha tenido infartos de miocardio en últimos 3 meses o No ha presentado sangrados de vías digestiva o urinarias en últimos 21 días o No ha recibido cirugías mayores en últimos 14 días o No ha recibido punciones profundas en sitios no compresibles en últimos 7 días o Nunca ha tenido sangrados intracraneales o Presión arterial sistólica menor a 185 mm Hg y diastólica menor a 110 mm Hg o No tiene evidencia de ningún sangrado o trauma agudo (fractura) en el momento del examen físico o Paciente no toma anticoagulantes. Si lo hace el INR debe ser menor de 1.7 o Si ha recibido heparina en últimas 48 horas revisar que el TPT esté en rango normal o Conteo de plaquetas debe ser mayor de 100 000/mm3 o Glucemia debe ser mayor de 50 y menor de 400 mg/dL o Descartar parálisis postconvulsiva (de Todd) o TAC con lesión menor a 1/3 del hemisferio afectado (contraindicado en lesiones grandes o multilobares) o Informar al paciente y familiares sobre el riesgo/beneficio del tratamiento
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Criterios de Inclusión para Trombolisis, entre 3 y 4,5 horas del evento
o Toda la lista de revisión previa para trombolisis en período de ventana de 3 horas debe cumplirse o Menor de 80 años o En caso de ser diabético que no haya tenido ECV previos o No haya tenido infartos al miocárdico en los últimos 3 meses
Manejo de la Presion Arterial en paciente candidato a Trombolisis •
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Si Presión Arterial Sistólica (PAS) menor a 185 y Diastólica (PAD) menor a 110 mm Hg: TROMBOLIZAR Si PAS mayor a 185 y PAD 110 mm Hg o Labetalol pulso IV 10-‐20 mg en 1-‐2 minutos (puede repetir dosis una vez a los 10 minutos) o Nicardipina infusión IV a 5 mg/hora (puede ajustar dosis cada 5-‐15 minutos de 2,5 en 2,5 mg/hora hasta un máximo de 15 mg/hora). Dosis de mantenimiento: 3 mg/hora o Si la PA no se reduce por debajo de 185/110 mm Hg NO aplicar rtPA
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Manejo de la Presión Arterial durante y post Trombolisis Monitoreo de la Presión Arterial en primeras 24 horas o Cada 15 minutos la hora que dura la trombolisis o Cada 15 minutos las 2 horas posteriores o Cada 30 minutos las 6 horas siguientes o Cada hora las 16 horas siguientes PAS 180 – 230 mm Hg y PAD 105 – 120 mm Hg o Labetalol pulso IV 10 mg en 1-‐2 minutos (se puede repetir cada 10 minutos, dosis máxima 300 mg) o Después del 1º pulso también se puede montar una infusión de Labetalol a dosis de 2 – 8 mg/min PAS > 230 mm Hg o PAD > 120 mm Hg o Labetalol como indicado previamente ó o Nicardipina infusión IV 5 mg/hra con ajustes de dosis cada 5 min de 2.5 en 2.5 mg/hra. Dosis máxima 15 mg/hra o Iniciar Nitroprusiato de sodio si con lo anterior no se controla la presión; la hidralazina también puede ser considerada (5-‐20 mg /2-‐4 horas) Cabe recalcar que la prioridad es el control de la presión independientemente del medicamento que se utilice. El orden anotado es el recomendado y existe mayor beneficio con las drogas que se indican pero en caso de no disponibilidad de algún medicamento se puede continuar con el siguiente sugerido.
Manejo de la Hemorragia Cerebral producida por Trombolisis Sospecha de Sangrado • • • •
Cefalea de inicio súbito Deterioro neurológico súbito (aumento de NIHSS en 3 o más puntos) Náusea o vómito Hipertensión aguda
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Acciones
• • • • •
TAC de cerebro sin medio de contraste STAT Reservar 6-‐8 uds de plaquetas + 6-‐8 uds crioprecipitados Revisar perfil de coagulación Si se confirma SANGRADO por TAC: Trasfundir las plaquetas y los crioprecipitados Evaluar con Hematología y Neurocirugía decisión de manejo posterior
Tratamiento de hemorragia cerebral por rTPA • Suspender infusión si inicia deterioro clínico (aumenta 3 puntos NIHSS) • Controlar pruebas de coagulación. • Grupo y Rh. • Suministrar de 4 a 6 unidades de crioprecipitados para mantener niveles de fibrinógeno > 150 mg/dl • Valorar interconsulta a neurocirugía por razones necesarias.
Manejo del Angioedema producido por Trombolisis • • •
• •
Mayor riesgo en pacientes con ictus frontales o insulares o en aquellos que toman inhibidores de enzima convertidora de angiotensina. Revisar la lengua varias veces en últimos 20 minutos de la trombolisis y por 20 minutos más después de finalizada la aplicación de rtPA Si hay edema en lengua: o Detener rtPA o Aplicar Difenhidramina o Clorfeniramina IV + Cimetidina o Ranitidina IV Si continúa angioedema o Metilprednisolona 80-‐100 mg IV STAT Si empeora el cuadro o Epinefrina al 0.1% (1:1000) 0.3 cc SC STAT ó 0.5 cc Nebulizado STAT. o Evaluar intubación orotraqueal. Si esta no es posible por la lengua, interconsultar a ORL o UCI para intubación con técnicas invasivas, cricotomía o traqueostomía de emergencia.
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Tratamiento con antiagregantes en la fase aguda del ictus
Una vez descartada la presencia de hemorragia cerebral por TAC, si el paciente no es candidato a trombolisis (o esta no está disponible el rtPA) y no presenta contraindicación para uso de aspirina, se iniciará con dosis de carga de 300mg VO (en caso que no la tomara previamente), luego continuará con 100 mg al día. Si el paciente recibe tratamiento trombolítico, se debe iniciar el tratamiento con aspirina a las 24 horas de su término, una vez descartada hemorragia cerebral por TAC, como indicado en el párrafo previo. En los pacientes que presentan contraindicación a aspirina, se debe iniciar clopidrogel a dosis de 300 mg VO como dosis de carga y luego 75 mg por día, descartando de previo hemorragia cerebral por TAC. Si el paciente es trombolizado debe iniciarse a 24 horas de finalizada la infusión de rtPA. La doble antiagregación debe considerarse en pacientes con fallo al uso de aspirina o en pacientes con enfermedad de dos o más lechos vasculares. El uso de cilostazol se recomienda para infartos lacunares, persistencia de síntomas o enfermedad difusa intracraneal.
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Tratamiento con heparina en la fase aguda del ictus Indicaciones para anticoagulación temprana durante un ictus agudo • • • • •
Sospecha de propagación de trombo. Prevención temprana de recurrencia de embolismo. Mejorar el flujo sanguíneo colateral a la zona isquémica. Considerase antes del evento en caso de ICT a repetición. Disección aguda y trombosis de senos venosos, son indicaciones claras de anticoagulación
Contraindicaciones de anticoagulación
• Casos con escala de NIHSS > 15 • Pacientes con evidencia de sangrado en la tomografía. • Prolongación anómala de TPT o INR. La anticoagulación en pacientes con ictus y patologías subyacentes seguirán las recomendaciones de la Asociación Americana del Corazón (AHA por sus siglas en inglés). La anticoagulación se sugiere siempre en forma temprana, cuando esté indicada. En caso de ruptura de la barrera hematoencefálica (incluyendo EVC con transformación hemorrágica) un tiempo prudencial de espera de dos a tres semanas es recomendado; en estos casos el seguimiento tomográfico es indispensable, principalmente para demostrar la involución del sangrado. Se sugiere el uso de heparina sódica por su fácil aplicación, costo, capacidad de reversión y fácil monitorización. La dosis sugerida: 40 U / Kg en infusión seguido de 15 U / Kg / hora. La meta es un TPT entre 45 y 90 segundos.
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Tratamiento con estatinas en la fase aguda del ictus •
•
•
Se iniciará tratamiento con estatinas en aquellos pacientes con niveles de LDL séricos mayores a 100 mg/dl con evento cerebro vascular isquémico y sin contraindicación para estas. En casos con ictus isquémicos que previamente utilizaban estatinas, se deberá continuar el tratamiento de forma initerrumpida, siempre que no haya contraindicación. En pacientes con ictus de territorio posterior y con placas ateromatosas del arco aórtico se iniciará estatinas, siempre y cuando no exista contraindicación absolutas de utilización.
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Tratamiento de la hemorragia cerebral por anticoagulación Asociada a Heparina no fraccionada • •
•
Suspender infusión Sulfato de protamina 30 mg IV en infusión lenta (1 mg de protamina revierte 100 U de heparina no fraccionadam el exceso de protamina también produce un estado de anticoagulación). Monitorizar TPT cada 4 horas.
Asociada a Heparinas de bajo peso molecular •
Sulfato de protamina sólo neutraliza el 60% de la actividad anti factor Xa de estas heparinas. Por lo que se recomienda una segunda dosis de 0,5 mg/100 U posterior al primer bolo de 1 mg/100 U.
Warfarina • • • •
Detener medicación y disminuir dosis según INR inicial Vitamina K 1 a 10 mg IV (lento: 1 mg / min.) cada 12 hrs. A un máximo de 25 mg: vigilar por riesgo de anafilaxia. Si no; Plasma fresco congelado, 2 a 3 unidades. INR control cada 6 horas y valorar nuevo suministro de plasma fresco congelado.
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ANEXOS
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Manejo de la Enfermedad Carotídea Aterosclerótica Antecedente de ECV o ICT SI
NO
Enfermedad Sintomática Corroboración diagnóstica por Arteriografía o US Dupplex
Obstrucción 70 al 99%
ENDARTERECTO MÍA CAROTÍDEA
Enfermedad Asintomática Diagnóstico incidental por Arteriografía o
US Dupplex
Obstrucción 50 al 69%
Obstrucción < al 50%
Obstrucción > 60%
MANEJO MÉDICO
75 años o riesgo perioperatorio > 3% ó inadecuado para EC
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Pacientes Inadecuados para Endarterectomía Carotídea •
Trastornos anatómicos del cuello o Traqueostomía o Cirugías previas o Radioterapia local previa o Lesión del nervio laríngeo recurrente contralateral o Lesiones espinales cervicales
•
Trastornos anatómicos de la lesión carotídea ateromatosa o Lesiones altas difícilmente alcanzables por el acceso quirúrgico o Obstrucción de la arteria carótida contralateral
•
Trastornos médicos de fondo o Enfermedad coronaria severa Angor inestable de alto riesgo, IAM reciente o EPOC avanzado o descompensado o Insuficiencia Renal aguda o crónica
Pacientes Inadecuados para Angioplastía • • • •
Pacientes mayores de 80 años (mejores candidatos para EC) Menores de 60 años (un stent limita futuras intervenciones, considerando esperanza de vida del paciente y la vida útil de la prótesis intravascular) Pacientes sintomáticos (excepto en manos entrenadas) Características anatómicas del vaso o la lesión o Arco aórtico anómalo o Vaso afectado tortuoso o Obstrucción del ostium de la Arteria Carótida Interna o Lesiones mayores de 15 mm de longitud o Placa ecolúcida
Pacientes Adecuados solo para Tratamiento Médico • •
Obstrucción 100% de la carótida sintomática Pacientes síntomáticos con déficit severo según NIHSS (escala con puntaje >14)
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Manejo de los Pacientes Previo a Angioplastía Carotídea: •
Si aclaración de creatinina < 80ml/min: Hidratación con solución mixta glucosalina 500 ml/6-‐8h + Bicarbonato de sodio 1/6 M 500 ml/12h + N-‐ acetilcisteína (Fluimucil® 600mg/12h VO) la noche previa a la arteriografía. Mantener hidratación, bicarbonato y N-‐acetilcisteína el día de la arteriografía y las siguientes 24 horas. En estos pacientes repetir niveles de creatinina en suero a los 4 días del procedimiento. Aclaración de Creatinina = (140 – edad) x Peso (Kg) K x creat. (mg/dl) x 88.5 K = 0.814 en hombres, K= 0.958 en mujeres.
•
• • •
•
Doble antiagregación: o Se inicia un mínimo de 4 días antes con clopidogrel 75 mg /d y aspirina 300 mg/d VO o En pacientes con heparina: clopidogrel 75 mg /d por 4 días y la mañana del procedimiento añadir aspirina 500 mg VO o Casos urgentes tratados sólo con aspirina, dar clopidogrel 300 mg la tarde previa y la mañana del procedimiento dar clopidogrel 75 mg y aspirina 300 mg VO o Casos urgentes tratados solo con heparina, dar clopidogrel 150 mg la tarde previa, y la mañana del procedimiento dar clopidogrel 150 mg y aspirina 500 mg VO No administrar betabloqueadores ni otro anihipertensivo la mañana del procedimiento. Una vez realizada la angioplastia retirar la heparina. Mantener al paciente en decúbito, 24 hrs con compresivo y sin flexionar la cadera de la zona de punción arterial (omitir en caso de haber realizado un punto de sutura). En caso de que se haya realizado un punto de sutura arterial, dar indicaciones de cuando retirar sutura y advertir la importancia de no volver a puncionar esta arteria en los 90 días siguientes.
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Manejo de los Pacientes Posterior a Angioplastía Carotídea: •
Mantener PAS > 120 mmHg (para evitar trombosis del stent) y menor de 160 mnHg (para evitar hiperflujo). Si coloca catéter para PVC mantener entre 8-‐ 10 cm H2O
•
En caso de PAS < 120 con PVC < 8 :
o Suspender tratamiento antihipertensivo. o Hidratar al paciente con solución salina 0.9 % 500 ml IV, hasta alcanzar valores superiores a 8 cm H2O. o En caso de persistir hipotensión iniciar infusión de dopamina, aumentar progresivamente hasta dosis máxima de 8 ug/kg /min.
Recomendaciones al egreso •
Si el paciente es hipertenso pero se da de alta normotenso y sin medicación es muy importante recomendar control seriado de PA cada 8 horas para evitar hiperflujo y reiniciar tratamiento con PAS > 130 mmHg.
•
En caso de cefalea o crisis convulsiva en las primeras 2 semanas tras el procedimiento, solicitar consulta por probable hiperflujo
•
Egresar con doble antiagregación:
o Clopidogrel 75 mg /d y aspirina 300 mg/d VO que se mantendrá durante 4 semanas o Luego pasar a antiagregación con fármaco único
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•
US doppler de troncos supraórticos en las primeras 72 horas del procedimiento, al mes y a los 6 y 12 meses; luego cada año.
•
Los pacientes que deban ser anticoagulados con warfarina se añadirá antiagregación con aspirina 100 mg durante 4 semanas. Es preferible la endarterectomia a la angioplastia en estos pacientes.
Manejo del paciente que requiere endarterectomía carotídea Recomendaciones Preopartorias • • • •
Antes de programar se recomienda controlar las cifras tensionales del paciente. Límite máximo aceptado de PAS 180mmHg o de PAD 100mmHg. PAs mayores a esto se asocian a alto riesgo de hematoma o síndrome de hiperperfusión post-‐operatorio. Valoración preoperatoria por anestesia y cardiología para determinar indicaciones de ayuno e hidratación
Recomendaciones Transoperatorias • • • • • • • •
Anestesia Monitorización estricta según normas internacionales Local o General (según experiencia de operador y anestesiólogo) Mantener PAS alrededor de 160mmHg (+/-‐ 20%) y lo más estable posible Posición Mesa flexible con Semifowler a 15-‐30 grados Perfusión cerebral transoperatoria El uso de shunt no es requisito, y se sugiere no utilizar - Plastía Se recomienda plastía con parche
• NOTA: Existen criterios de alto riesgo transoperatorio y deben ser sopesados preoperatoriamente: • Poco tiempo entre el evento isquémico y la cirugía • Enfermedad bilateral • Endarterectomía previa o cirugía radical de cuello • Hipertensión arterial descompensada preoperatoria • Endarterectomía por eversión • Anestesia por bloqueo local
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Complicaciones Postoperatorias -‐ Hipertensión Arterial Se sugiere mantener PAS mayor a 120mmHg y menor a 160mmHg. Este es el principal factor de riesgo asociado a la presencia de hematomas y el síndrome de hiperperfusión. Existen fenómenos temporales de disfunción de los baroreceptores, cosa que hace necesaria la observación por al menos 48 hrs del paciente en una unidad de atención intermedia de ictus. Según evolución, puede trasladarse a salón regular o egresarse directamente.
Hematoma de la herida quirúrgica • • • •
Se documentan hasta en un 5.5% de los casos. Los hematomas pequeños pueden manejarse conservadoramente. En presencia de hematoma expansivo, se recomienda re-‐exploración quirúrgica. En presencia de hematoma expansivo que compromete la vía aérea, se recomienda drenaje inmediato (en la unidad de ictus) y traslado urgente a SOP para re-‐exploración y hemostasia.
Síndrome de hiperperfusión cerebral
• • • • • • •
Más frecuente con lesiones de alto grado y de larga data. Criterios de alto riesgo para su presentación. Evento isquémico reciente ipsilateral. Marcado aumento de la prefusión cerebral. Hipertensión severa en el postoperatorio. Para evitar, manejo estricto de las cifras tensionales. En caso de cefalea, se sugiere posición semifowler.
Hemorragia intracerebral • • • • •
•
Criterios de riesgo: Edad avanzada Hipertensión descontrolada preoperatoria Presencia de lesión de alto calibre Poca colateralización, y por ende poca perfusión de la cerebral media preoperatoriamente. Manejo según establecido en esta guía bajo hemorragia intracerebral.
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Convulsiones • • •
Se consideran parte del síndrome de hiperperfusión. Su manejo es conservador, observacional. Paciente debería permanecer más días de observación en la unidad de ictus si presenta convulsiones (4).
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Manejo de la Isquemia Cerebral Transitoria (ICT) en Servicios de Emergencias Síntomas compatibles con ICT vs. Diagnóstico Diferencial
Signos Vitales + Glicemia x MM+ Sat O2 + Monitoreo no invasivo (Hipertensión permisiva) + Cabecera a 0 grados + Vigilancia estado neurológico + ECG + Solución Salina (bolo e infusión) TAC SIN MEDIO
ABCD2
0-‐3 puntos
4-‐5 puntos
6 o más puntos
Referir a Consulta de Neurología, con estudios (Lab, ECG y dupplex vasos del cuello) Aspirina 300 mg STAT luego 100mg/d ó Clopidogrel 300 mg STAT luego 75 mg/d + Estatina Manejo de otros factores de riesgo
Observación x 48 hrs US dupplex de vasos del cuello Evolución de la ICT o ECV definido se ingresa al hospital, sino, manejo de acuerdo con Referencia a Consulta de Neurología, con estudios
Ingreso hospitalario US dupplex del cuello Manejo de acuerdo con Diagnóstico
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Manejo de acuerdo con Diagnóstico Etiológico de la isquemia cerebral
CARDIO EMBOLISMO
ATEROTROMBOSIS DE GRANDES VASOS CON ESTENOSIS > 50%
Anticoagulación Estatinas Manejo de factores de riesgo
Anticoagulación Estatinas Manejo de factores de riesgo
Aspirina 100 mg/d ó Clopidogrel 75 mg/d Estatinas Manejo factores de riesgo
DISECCIÓN ARTERIAL
Uso de antiplaquetarios en combinación sólo si anticoagulación no apropiada para el paciente
CRIPTOGÉNICO O NO DETERMINADO
Aspirina 100 mg/d ó Clopidogrel 75 mg/d Estatinas Manejo factores de riesgo
Endarterectomía Carotídea (EC) en primeras 2 semanas
Evaluar Angioplastía Carotídea en pacientes no candidatos a EC
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Anotaciones Adicionales Isquemia Cerebral Transitoria
•
Clínica de ICT o Definición teórica: déficit neurológico significativo menor a 24 horas con recuperación del estado previo sin secuelas clínicas Típicamente hemiparesia, hemihipoestesia, disfasia motora o sensitiva, disartria, hemianopsia. Normalmente dura algunos minutos, por lo general no supera 20 minutos, si dura más de 1 hora considerar como ictus pues debe tomarse en cuenta la escasa ventana de tiempo para aplicación de trombolisis.
•
Diagnóstico diferencial frecuente o Hipoglicemia o Trastornos hidroelectrolíticos o Cardiopatía isquémica o Hemorragia cerebral o Infecciones del SNC o Cuadros conversivos y psiquiátricos o Migraña complicada o Crisis convulsivas
•
•
Manejo de líquido IV en sala de emergencias o Solución salina 0.9 % 500 ml IV bolo y 100 cc/hora durante la evaluación, ajustando según estado cardiovascular del paciente para evitar ICC o EAP. La recurrencia de ICT es un criterio de anticoagulación
•
Factores de riesgo modificables en ICT
•
o o o o o o o o
Hipertensión arterial Diabetes Dislipidemia Obesidad Sedentarismo Tabaquismo Trastornos del ritmo cardiaco Alcohol y otras drogas
Estatinas recomendadas: Atorvastatina o Simvastatina.
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•
Estudios para Consulta Externa: hemograma, VES, VDRL, glicemia, electrolitos y perfil de lípidos.
Escala ABCD 2 ASPECTOS CLÍNICOS
PUNTAJE
Age (edad) >60 años
1
Blood pressure (presión arterial) >140/90 mm Hg
1
Clínica: debilidad unilateral
2
Clínica: trastorno del lenguaje
1
Duración del síntoma: 10-‐60 minutos
1
Duración del síntoma: > 60 minutos
2
Diabetes
1
Riesgo de Ictus Posterior a una ICT según Escala ABCD 2 PUNTAJE
RIESGO
% A 2 DÍAS
0-‐3
BAJO
1
1
3
4-‐5
MODERADO
4
6
10
6-‐9
ALTO
8
12
18
-‐50-‐
% A 7 DÍAS
% A 90 DÍAS
Clasificación del Ictus
Clasificación de Ictus
Clasificación General del NINDS Clasificación General del NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke) !"#$%&'()#et al
I.
Asintomática
etiología aterotrombótica y la cardioembóII. Disfunción Cerebral Focal lica . 11
A. Ataques Isquémicos Transitorios
CLASIFICACIÓN Y DEFINICIÓN DEL
1. Carotídeo INFARTO CEREBRAL DEL
PROYECTO ICTUS DE LA 2. Vertebrobasilar COMUNIDAD OXFORDSHIRE
3. No definidoEn 1991 la Oxfordshire Community Stro-
ke Project propuso una nueva clasificación
4. Posible ICT validada con posterioridad en numerosos
trabajos, destacando que permite valorar la localización y tamaño de la lesión además de ofrecer información pronóstica Perfil Temporal precoz, rápida, sencilla y de alta probabilidad12-14. En una reciente publicación se a) Mejoría demuestra que la clasificación OCSP puede predecir el tamaño y localización de b) Empeoramiento la lesión en el 75% de los pacientes15.
B. Ictus 1.
Clínica de síndrome lacunar clásico. Se excluyen casos con afectación monomiélica. Baja tasa de mortalidad, pero alta proporción de pacientes funcionalmente afectados.
Infartos de la circulación posterior (ICP)
Combinación de disfunción cerebral a) Hemorragia Intraparenquimatosa no visuoespacial con hemianopsia y déficit b) Hemorragia subaracnoidea
Los autores encuentran algunos
Infartos completos circulación
2. Tipo de Ictus anterior ( ICCA )
cortical como disfasia, discalculia, trastor-
c) d)
motor y/o sensitivo que afecta por lo enfermos no clasificables menos a dos áreas (cara, brazo, pierna). En Hemorragia intracraneal asociada a malformación arteriovenosa La seguridad de todos estos criterios presencia de alteración de la conciencia se en la fase aguda y sólo con medios eleInfarto cerebral asume afectación de la función cortical. mentales de estudio es dudosa, con un Territorio de(Trombótico, la arteria cerebral media porcentaje de error alto que puede supe(1) Mecanismos Embólico, Hemodinámico) completo superficial y profundo, o cererar el 30%16. De acuerdo con otros autores bral anterior. Alta mortalidad precoz (con (2) Clínico (aterotromótico, cardioembólico,creemos lacunar, queotros) es totalmente necesario llefrecuencia por hernia transtentorial). Posivar a cabo una completa y detallada evabilidad escasa de buena recuperación fun(3) Localización luación diagnóstica del paciente con cional. Etiología cardioembólica (la más ictus en la fase aguda para conocer la frecuente) y aterotrombótica. (a) Arteria Carótida Interna etiología de los diferentes subtipos de ictus isquémico y poder aplicar la estra(b) Arteria Cerebral tegia terapéutica más adecuada a su etioInfartos parciales de laMedia circulación patogenia y situación del estado general anterior ( IPCA ) (c) Arteria Cerebral Anterior y vascular. Pacientes con sólo dos de los tres com(d) Sistema Vertebrobasilar ponentes del ICCA, con trastorno cortical BIBLIOGRAFÍA aislado, o con déficit sensitivo y/o motor (e) Arteria Basilar 1. BRAININ M. Overview of stroke data banks. más restringido que aquellos clasificados Neuroepidemiology 1994; 13: 250-258. como infartos lacunares (confinado a un (f) Arteria Posterior 2. SACCO RL, TONI D, MOHR JP. Classification of miembro o a laCerebral cara y mano pero no a todo Ischemic Stroke . En: Barnett HJM, Mohr JP, el brazo).
C. Demencia Vascular
La localización más prevalente es la de la arteria cerebral media, estriato capsulares y cerebral anterior. La mayoría obedecen a embolismo arteria-arteria o cardíaco. Estos infartos manifiestan una tasa alta de
D. Encefalopatía Hipertensiva división superior e inferior
*+
Infartos lacunares
Presentan cualquiera de los siguientes síndromes: síndrome alterno con participación de pares craneales, déficit sensitivo/o motor bilateral, trastorno conjugado de la mirada, disfunción cerebelosa, no ataxia hemiparesia, o déficit campimétrico aislado. Riesgo significativo de recurrencia. Mortalidad inicial baja. El embolismo arteria-arteria o cardiaco constituyen la principal causa de los infartos múltiples de la circulación posterior.
c) Ictus Estable
recurrencia precoz, con díficits acumulativos.
Stein BM, Yatsu FM (Eds). Stroke. Pathophysiology, diagnosis and management. 3rd ed. Churchill- Livingstone, New York 1998. 3. National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Clasification of Cerebrovascular disease III. Stroke 1990; 21: 637-741.
,-,$./#/01#/%2#-%3%''%#45556#789"#4:6#/(;9 65 sin factores de riesgo para ictus 3.Cualquier edad con factores de riesgo 4. Post Cirugía Cardíaca > 8 horas de duración 5. Cardioversión (CV) 5.a.Electiva, planeada, ACFA > 48 h o desconocido 5.b.CV urgente, ACFA de < 48 h 6. ETE con evidencia de coagulos 7. Contraindicación para anticoagulación FA valvular 1.Valvulopatía reumática mitral 2. Prótesis valvulares cardíacas (mecánicas o biológicas) Flutter atrial con o sin CV Infarto agudo de miocardio 1. riesgo moderdo a bajo 2. alto y bajo riesgo co INR control estricto 3. alto riesgo incluyendo coágulos y embolismo previos Cardiomiopatía, FE baja, ICC Valvulopatías – Nativa 1. Mitral, ritmo sinusal, atrio izquierdo > 5,5 cm 2. Mitral, ritmo sinusal, atrio izquierdo < 5,5 cm 3. Valvuloplastía mitral 4. Prolapso mitral asintomático 5. Prolapso mitral + ICT inexplicable 6. Prolapso mitral y recurrencia de síntomas con ASA 7. Calcificación anular del anillo mitral y embolismo cálcico
ASA 325 mg ASA 325 mg/AO AO AO
2-‐3 2-‐3 2-‐3
AO 3 sem previo y 4 sem posterior HNF y AO 4 sem posterior AO ASA o ASA+ Clopidogrel
2-‐3 50-‐70 seg. 2-‐3 2-‐3
AO AO AO ASA AO o AO +ASA AO + ASA por 3 meses
2-‐3 2-‐3 2-‐3 3-‐4 2-‐3 2-‐3
ASA o AO
2-‐3
AO -‐
2-‐3 -‐ 2-‐3 -‐ 2-‐3
AO 3 sem pre y 4 post -‐ ASA AO Antiagregantes
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8. Calcificación anular del anillo mitral + FA + embolismo sistémico 9. Estenosis Aórtica Valvulopatía y prótesis mecánica 1. Todos los pacientes 2. St. Jude bileaflet-‐ aort 3. CarboMedics bileaflet/ Metronic Hall aortic, NSR, Atrio izq. Nl 4. Bileaflet o tilting disc-‐mitral 5. FA, IAM, atrio izquierdo grande, FE baja 6. Tromboembolismo sistémico ocon INR nl 7. Caged Ball/ caged disc 8. Endocarditis infecciosa 9. Embarazo 10. > 13 semanas de embarazo hasta III trimestre Valvulopatías y prótesis biológicas 1. Cualquier postcolocación 2. Mitral 3 primeros meses post cirugia 3. Aórtca 3 primeros meses post cirugía 4. Historia de tromboembolismo Endocarditis no infecciosa 1. Historia de tromboembolismo 2.Presencia de vegetación aseptica, enfermedad sistémica Ateroslerosis de Arco Aórtico 1. Cualquier ictus isquémico 2. Trombo móvil Foramen Oval Permeable 1. Asintomático 2. Ictus criptogénico con foramen 3. Recurrencia de ictus o embolismo Isquemia cerebral no cardioembólica 1. Ictus o ICT 2. ictus o ICT moderado o alto riesgo de sangrado 3. ictus o ICT + alergia a ASA 4. ictus o ICT + estenosis intracraneal 5. Ictus o ICT + trastorno procoagulante 6. Ictus o ICT y anticuerpos antifosfofolípidos positivos (sin SAF)
AO Antiagregantes
HBPM o HNF/AO AO AO
2-‐3 2-‐3
AO AO + ASA 100 mg AO + ASA 100 mg AO + ASA 100 mg AO HBPM o HNF AO
3.0-‐3.5 2.5-‐3.5 2.5-‐3.5 2.5-‐3.5 2-‐3
HBPM o HNF AO AO ¿ASA? AO 3-‐12 meses
50-‐70 seg. 2-‐3 2-‐3 2-‐3
HNF HNF
50-‐70 seg. 50-‐70 seg.
Antiagregantes AO
2-‐3
-‐ Antiagregantes AO
-‐ 2-‐3
Antiagregantes ASA 100 mg Clopidogrel Antiagregante o AO AO Antiagragantes
2-‐3
ETE: Ecocardiograma transesofágico FA: Fibrilación Auricular ASA: Ácido Acetil Salicílico AO: Anticoagulación oral HNF: Heparina no fraccionada HBPM: Heparina de bajo peso molecular FE: Fracción de eyección ICC: Insuficiencia cardíaca congestiva ICT: isquemia cerebral transitoria SAF: Síndrome antifosfolípidos
2-‐3
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2-‐3