GUÍA PARA EL PILOTAJE DE LOS INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS PARA EL MANEJO DEL DOLOR

DOLOR CRÓNICO ONCOLÓGICO

Este documento contiene la guía general para el pilotaje de los indicadores del control del dolor crónico oncológico, y un listado resumen de los mismos.

UNIVERSIDAD DE MURCIA

Diciembre 2011

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PILOTAJE DE LOS INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS PARA EL MANEJO DEL DOLOR DOLOR CRÓNICO ONCOLÓGICO

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INDICE Introducción ................................................................................................................................ 7 Objetivos y metodología general del pilotaje ............................................................................. 9 1. PREPARACIÓN DE LA EVALUACIÓN. ...................................................................................... 11 1.a. Toma de contacto con los indicadores y los centros en los que se realizará el pilotaje. ........................................................................................................................ 11 1.b. Comprobación de existencia y obtención de copia de los Protocolos.................. 11 1.c. Comprobación de realización de encuestas. ......................................................... 12 1.d. Solicitud del listado de historias mediante códigos CIE y CIAP. ............................ 12 1.e. Selección aleatoria de historias............................................................................. 13 2. RECOGIDA DE DATOS. ................................................................................................. 16 2.a. Evaluación de los indicadores evaluados mediante auditoría. ............................. 16 2.b. Evaluación de los indicadores referentes a historias. ........................................... 16 3. ANÁLISIS DE LOS DATOS ............................................................................................... 18 3.a. Paso de la información a la base de datos y análisis de resultados. ..................... 18 3.b. Valoración de la fiabilidad ..................................................................................... 18 3.c. Identificación de problemas de calidad................................................................. 20 3.d. Cumplimiento total estimado ............................................................................... 20 4. INFORME DE LOS RESULTADOS DEL PILOTAJE ............................................................... 23 4.a. Descripción general de las características del pilotaje .......................................... 23 4.b. Valoración de la factibilidad de la medición ......................................................... 23 4.c. Fiabilidad de los indicadores.................................................................................. 23 4.d. Identificación de problemas de calidad ................................................................ 23 Tabla resumen de los indicadores de DCO................................................................................ 25 Referencias ................................................................................................................................ 34

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Introducción Como parte de las necesidades y expectativas del usuario de servicios sanitarios, se debe prestar especial atención al manejo del dolor por parte de los profesionales que le atienden. Con ello, garantizamos cumplir con una parte muy importante de la calidad asistencial. Un primer paso, es la creación de indicadores para conocer el estado, en términos de calidad, de los servicios que ya se proveen, de forma que podamos intervenir de una forma más eficaz en aquellos que posean peores niveles de calidad. El pilotaje de los indicadores a utilizar es esencial e indispensable para la obtención de indicadores fiables y válidos con los que podamos conocer el nivel de calidad asistencial que poseen los centros que vayan a ser evaluados con ellos. En nuestro caso, el pilotaje de los indicadores de buenas prácticas para el control del dolor, y concretamente del dolor crónico oncológico, sigue unos pasos que serán ilustrados en esta guía con la finalidad de facilitar y servir de ayuda a los profesionales que decidan reproducir este proyecto en otras partes.

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Objetivos y metodología general del pilotaje El propósito que nos planteamos en este proyecto es realizar el pilotaje de una serie de indicadores de buenas prácticas para el manejo del dolor en centros tales como hospitales, centros de salud y unidades de cuidados paliativos. Es decir, cualquier unidad de atención en la que se estén proveyendo o se provean cuidados a la población diana de estos indicadores, dentro del grupo de pacientes con dolor crónico oncológico. Nuestro objetivo es completar la validación de los indicadores, NO valorar su nivel de cumplimiento. Para ello, comprobaremos la factibilidad de medición, la fiabilidad de los indicadores mediante la concordancia inter-observador, y su capacidad para identificar problemas en la práctica, concluyendo con la especificación definitiva de los mismos y la definición de un modelo para la recogida de datos. La recogida de datos se realiza de dos formas diferentes, según el tipo de indicador y su fuente de datos: La primera es mediante auditoria. Solicitando los protocolos, encuestas o instrumentos de actuación del hospital o centro, en los servicios correspondientes. Y la segunda consiste en la revisión de historias clínicas. Los formatos para la de recogida de datos se encuentran en el “Manual de recogida de Datos: Dolor Crónico Oncológico.” La factibilidad de la medición y la capacidad para identificar problemas en la práctica se podrá valorar mejor si el pilotaje se realiza en hospitales de diferentes tamaños (uno pequeño: 500 camas) con el objeto de cubrir todas las situaciones esperables; y procurando que estén también representados los hospitales (al menos uno) con historia clínica informatizada. Sin embargo, si esto no pudiera ser posible, bastaría con dos hospitales de diferente tamaño. Adicionalmente, es necesario evaluar centros de atención primaria (centros de salud, unidades de cuidados paliativos, o atención domiciliaria), nivel asistencial en el que se puede estar proveyendo atención sanitaria a este tipo de pacientes, en parte o totalidad, para identificar y describir las dificultades de la evaluación también en estos centros. Los resultados que esperamos obtener en este primer análisis son indicadores medibles, útiles y fiables, con un índice kappa ≥ 0.6, unificando criterios a la hora de medir y analizar los indicadores.

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Índice de pasos a seguir: 1. PREPARACIÓN DE LA EVALUACIÓN. a. Toma de contacto con los indicadores y los centros en los que se realizará el pilotaje. b. Comprobación de existencia y obtención de copia de los Protocolos. c. Comprobación de existencia de Encuestas. d. Solicitud del listado de historias mediante códigos CIE (hospitales) y CIAP (Atención Primaria). e. Selección aleatoria de historias. 2. RECOGIDA DE DATOS. a. Evaluación de los indicadores valorados mediante auditoria. b. Evaluación de los indicadores referentes a historias. 3. ANÁLISIS DE LOS DATOS a. Paso de la información a la base de datos. b. Valoración de la fiabilidad. c. Identificación de problemas de calidad: estimación de cumplimiento. 4. INFORME DE LOS RESULTADOS DEL PILOTAJE a. Descripción general de las características del pilotaje b. Valoración de la factibilidad de la medición c. Fiabilidad de los indicadores d. Identificación de los problemas de calidad

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1. PREPARACIÓN DE LA EVALUACIÓN. 1.a. TOMA DE CONTACTO CON LOS INDICADORES Y LOS CENTROS EN LOS QUE SE REALIZARÁ EL PILOTAJE. El pilotaje de los indicadores de control del dolor pasa previamente por la familiarización de los evaluadores con éstos, por lo que se encuentran resumidos en la tabla anexa al final de esta Guía, y descritos en detalle en el documento: “Fichas estandarizadas de los indicadores de buenas prácticas propuestos para el manejo del dolor: Dolor Crónico Oncológico”. Se recomienda comenzar por revisar estos documentos, asegurándose la comprensión de los mismos. Una vez realizado este primer paso, deben ponerse en contacto con la persona a cargo del proyecto en los centros (hospitalarios y de atención primaria) en los que esté previsto realizar el pilotaje. Tras la toma de contacto y la explicación general de los motivos de la visita y de los objetivos del proyecto, pasaremos a la fase de solicitud de documentos y acceso a las fuentes de datos. Es aconsejable que la persona de enlace en el hospital nos acompañe en esta primera fase, y que nos presente a los responsables de cada servicio que pueda estar implicado en el pilotaje, para tener posteriormente un acceso más rápido y fácil a las distintas unidades. En el caso de Atención Primaria, debemos contactar con Centros, unidades de Cuidados Paliativos o Atención Domiciliaria, o bien con la gerencia que gestione la de las bases de datos que éstos utilizan.

1.b. COMPROBACIÓN DE EXISTENCIA Y OBTENCIÓN DE COPIA DE LOS PROTOCOLOS. Pediremos los protocolos evaluados por los indicadores al responsable del servicio o servicios que corresponda, normalmente, el servicio oncología y afines. Deberemos realizar este paso junto con el apartado 1.c. (comprobación de realización de encuestas), a fin de ahorrar tiempo, y evaluar si existen también las encuestas que necesitamos. Si el protocolo correspondiente se encuentra en el centro, necesitaremos una copia, sin la cual no se evaluará positivamente la presencia del protocolo. Tras ello, evaluaremos su contenido, que debe corresponder, para su correcto cumplimiento, con las especificaciones del indicador que lo evalúa. En algunos indicadores lo que se busca no es un protocolo completo, sino exclusivamente la presencia de un instrumento o elemento concreto, como es el caso del indicador II.B.2.1, en el que se evalúa la existencia de una tabla de dosis equianalgésica o de rotación de opiáceos adoptada por el centro.

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1.c. COMPROBACIÓN DE REALIZACIÓN DE ENCUESTAS. En caso en el que se realicen en los hospitales y centros evaluados las encuestas que necesitamos para el pilotaje, debemos solicitar una copia al propio servicio que las utilice o, en su caso, al Coordinador de Calidad del hospital o personal responsable en el centro. La evaluación de las encuestas siempre contiene, al igual que las auditorias de protocolos, dos partes: la existencia de la encuesta en sí, incluyendo sus resultados; y la evaluación del contenido de esta encuesta, descrito en las observaciones de cada indicador (Ver “Fichas estandarizadas de los indicadores de buenas prácticas propuestos para el manejo del dolor: Dolor Crónico Oncológico”).

1.d. SOLICITUD DEL LISTADO DE HISTORIAS MEDIANTE CÓDIGOS CIE (hospital) Y CIAP (atención primaria). Nuestro contacto del hospital nos debe presentar ante el encargado del Archivo del hospital. A este le comunicaremos que necesitamos revisar historias que pertenezcan a un grupo exclusivo de pacientes. Estos pacientes están clasificados mediante los códigos CIE, que utilizaremos para seleccionar las poblaciones diana de los indicadores. En el caso de codificación CIE, todas las historias codificadas son almacenadas en bases de datos CMBD. Se deben solicitar mediante estos códigos, a codificación o al archivo del hospital, los números de historia de los pacientes de los que se seleccionará una muestra a evaluar. En este caso, se solicitan los códigos de las neoplasias, que son del 140 al 239. Puede ayudar que también contengan el código 338.2 ó 338.3, códigos correspondientes a dolor crónico y dolor relacionado con una neoplasia, respectivamente. Sin embargo, en nuestra experiencia hemos encontrado que estos códigos no se suelen utilizar. Así, por ejemplo, de todas las neoplasias que habíamos pedido no había ninguna que tuviese como diagnóstico secundario el código 338.2 correspondiente a dolor crónico. Por ello, recomendamos pedir las historias con los primeros códigos (correspondientes a neoplasias en general), tras lo cual se seleccionarán las muestras, ya sea con código de dolor o no, y se comprobara si tienen dolor crónico (> de tres meses con dolor). El listado debe contener todos los pacientes que hayan sido diagnosticados con estos códigos. En el caso de ser muy escaso el grupo de pacientes de este listado e insuficiente para la evaluación de un indicador (porque se atiendan pocos casos en ese hospital o por cualquier otra razón), se volverá a hacer otra petición de historias con uno o varios años más hasta tener, al menos, una lista de 20 historias.

CMBD: Son el Conjunto Mínimo Básico de Datos utilizados para codificar información en los servicios de salud, en los que se incluyen datos de identificación del paciente (entre ellos el número de historia), de los episodios que se hayan registrado (fechas de ingreso y alta, servicio responsable,…) y datos clínicos (en los que aparecen por ejemplo el diagnostico principal y secundarios del paciente). De esta forma podemos relacionar a un paciente con los procesos que ha tenido.

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A la hora de pedir los listados de historias hay que tener en cuenta que necesitamos evaluar, en al menos un indicador, casos de Dolor Crónico Oncológico (DCO) en mayores de 65 años. Por ello, debemos pedir que las historias se acompañen de fecha de nacimiento, además de diagnóstico primario y secundario, fecha de ingreso/diagnóstico, y demás datos básicos para la agrupación de las historias según nuestros intereses. Todo este procedimiento es similar en atención primaria, aunque consta de algunas particularidades. Para empezar, los códigos utilizados para identificar las historias son los códigos CIAP. En este caso, no se corresponden forzosamente con diagnósticos, sino con “episodios” que ha tenido el paciente. De esta forma, se pueden encontrar un código específico para la neoplasia maligna de páncreas (D76); al igual que otros códigos para el dolor generalizado/múltiple, fiebre o miedo al cáncer de mama. Por otra parte, un único código CIAP puede agrupar numerosos diagnósticos que se corresponden con diferentes CIE con los que hemos pedido las historias en los hospitales. Es por ello que podemos encontrar diagnósticos o “procesos” muy genéricos e inespecíficos como neoplasia del aparato locomotor, sin especificar que sea metástasis ósea o de partes blandas, o cáncer/neoplasia maligna no especificada. Por último, en atención primaria los episodios son codificados por los propios médicos y no por personal especializado en documentación, que tienen más experiencia en la codificación. Todo esto hace que la dificultad de realizar el pilotaje en centros y/o servicios de atención primaria aumente considerablemente. Dato que tenemos que tener en cuenta.

1.e. SELECCIÓN ALEATORIA DE HISTORIAS. Una vez obtenidas las historias, se deben agrupar por los indicadores y los criterios de inclusión/exclusión de estos. Por ejemplo, teniendo en cuenta que hay un indicador en el que se evalúan DCO en mayores de 65, seleccionamos todas las historias que correspondan a este tipo de paciente y las agrupamos en una sola columna. De esta forma podremos hacer la selección aleatoria de entre todos los casos que cumplen este criterio. Debemos seguir este proceso con los indicadores siguientes:  Pacientes mayores de 65 años (para indicador II.B.2.3.).  Cáncer de páncreas: códigos 157.0 a 157.9 (para indicador II.B.4.3.)  Metástasis ósea: códigos 196 a 199 (para indicador II.B.4.1.). Para los demás indicadores solo hay que tener en cuenta que tengan cáncer y dolor crónico. Utilizamos entonces una muestra genérica de pacientes oncológicos en la que se buscará los procesos de atención considerando el denominador de cada indicador (por ejemplo, pacientes tratados con AINEs para el indicador II.B.1.1). Una vez todas las historias que correspondan a un mismo indicador estén juntas, dividiremos su número total entre el número que necesitamos como muestra (por ejemplo,

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20 historias), y realizamos un muestreo sistemático seleccionando las historias a intervalos del cociente resultante. Desde primera, elegida al azar de entre este mismo número, sumándole dicho cociente, cogeremos la siguiente historia, y de ésta la siguiente. Ejemplo:

Número total de historias: 100 Número de muestra necesario: 20 100/20=5. Seleccionamos el número de historia de cada cinco que contemos empezando por la primera, elegida al azar de entre las primeras cinco.

Para realizar el pilotaje es suficiente tomar los datos de una muestra efectiva de 15 pacientes en cada indicador. Recuérdese, sin embargo, que una misma muestra efectiva de 15 pacientes puede ser útil para valorar más de un indicador. Para conseguir este número, dada la falta de especificidad que podemos lograr con los listados de los códigos CIE debido a que no se sabe el número de pacientes con dolor crónico, a la hora de solicitar las historias pediremos una muestra aleatoria de 60 historias, ya que prevemos, y en nuestra experiencia hemos confirmado, que no resulta fácil localizar casos de neoplasias en los que se haya consignado la existencia de dolor, o que és0te dure lo suficiente como para considerarse crónico, y además que cumplan con los requisitos de cada indicador para poder ser evaluadas. Si alguna historia seleccionada no se encuentra o se debe excluir a la hora de ser evaluada, podremos sustituir la historia inexistente o problemática por la siguiente de nuestra selección aleatoria. Una forma adicional y opcional de asegurarnos la muestra efectiva que necesitamos, dada la relativa dificultad de encontrar casos de DCO para ser evaluados, es asegurarnos la inclusión, en el listado de historias sobre las que hacer el muestreo, de aquellos tipos de cáncer en los que puede ser más frecuente el dolor. Así, se puede pedir directamente el listado de historias de los siguientes diagnósticos para los indicadores que se refieren de forma general a cualquier tipo de cáncer: 1. Tumores óseos primarios: Osteosarcomas y Sarcoma de Ewing. La prevalencia de dolor en estos tipos de neoplasias puede llegar hasta el 85%. 2. Cáncer de mama: La prevalencia del dolor asociado a este tipo de cáncer puede llegar al 55%, especialmente cuando hay metástasis óseas. 3. Cáncer de pulmón: Hasta el 45-50% de los pacientes con cáncer de pulmón presentan dolor oncológico. 4. Neoplasias digestivas: El dolor es muy frecuente en este grupo de neoplasias, en especial en el cáncer de páncreas (60%) y recto.

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Además del dolor crónico oncológico de base, se estima que hasta el 50% de los pacientes con cáncer pueden padecer un dolor irruptivo a diario, y que en la mitad de los casos se desconoce su causa exacta. El procedimiento descrito hasta ahora para la selección de historias hospitalarias es el mismo para las historias de atención primaria. La diferencia e idiosincrasia de ésta, radica en los propios códigos CIAP, cuyas cualidades se han explicado anteriormente y entre los que no existe ninguno que haga referencia a metástasis ósea (teniendo que conformarnos con “neoplasias malignas del aparato locomotor” –código L71–), y en la explotación de los datos, que serán pedidos a través de nuestro contacto en el centro, gestor del área o gestor de calidad preciso, a un equipo de informáticos, incluyendo la petición formal de acceso a OMI, o aplicación informática similar, en la que visualizaremos las historias si éstas no son físicas.

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2. RECOGIDA DE DATOS. Los listados y formatos para la recogida de datos se adjuntan en documento aparte: Manual para la recogida de datos. Se adjunta así mismo el formato de la base de datos electrónica para el registro electrónico y análisis de los datos. Para poder analizar la fiabilidad de los indicadores todos los datos deben ser recogidos de forma independiente por dos evaluadores, utilizando los mismos casos y fuente de datos. 2.a. EVALUACIÓN DE LOS INDICADORES EVALUADOS MEDIANTE AUDITORÍA. Se recogen dos tipos de información: Primero, la existencia o no del protocolo, encuesta o instrumento (pedir copia del mismo). Segundo, en su caso, un análisis de contenidos, consignando si contienen determinadas recomendaciones. Esto se debe realizar mediante la lectura completa de los documentos conseguidos en el hospital o centro. Esta información será codificada en la base de datos dentro de la hoja/pestaña “Auditorías”. En este caso como en el resto de los indicadores con ítems dicotómicos (SI/NO) codificaremos en la base de datos las respuestas afirmativas como 1, y las negativas como 0. 2.b.EVALUACIÓN DE LOS INDICADORES REFERENTES A HISTORIAS. El Manual para la recogida de datos contiene los formatos para la recogida de datos de las historias clínicas. Es necesario comprender las especificaciones y criterios de cada indicador, pues se puede considerar como cumplimiento o incumplimiento bajo varias circunstancias diferentes, y puede que exista alguna excepción. El cuerpo del formato para la recogida de datos contiene:  El espacio para anotar el número de historia evaluado.  Los datos sobre el cumplimiento del indicador.  Espacio para las observaciones que se puedan encontrar durante la interpretación de los datos (si las hubiese).  Aclaraciones sobre la resolución de problemas frecuentes que pueden aparecer en la recogida de datos, o la forma de interpretar la información incluida en las historias. Es posible que parte de la información que necesitemos se encuentre registrada en el SELENE (registro informático de historias clínicas del hospital) o un programa similar, aún siendo la historia en papel el registro principal. Si parte de los datos que necesitamos se encuentran informatizados, nuestro contacto en el hospital debe facilitarnos una clave para acceder al programa y conseguir estos datos.

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A la hora de evaluar las historias clínicas debe quedar bien claro que lo importante es que la información que busquemos esté reflejada de forma explícita (independientemente de si es en la historia clínica en papel o en registro informático), ya que si no es así se debe considerar como incumplimiento. De esta forma, no nos escudaremos en la excusa de que sí se realizan los procesos que nos interesa evaluar pero que no se registran.

Como ya hemos apuntado, podemos evaluar varios indicadores con una misma muestra de historias. Por ello, a continuación se facilita un resumen de los elementos a los que se debe atender en cada historia para optimizar el trabajo, aportando la información que se va buscando de cada indicador.  

    

Para indicador II.B.1.1. Pacientes con dolor crónico que tenga prescrito algún AINE de forma pautada. Para indicador II.B.2.2. Pacientes que cumplen las indicaciones para la rotación de opiáceos. Es posible que nos resulte difícil saber con certeza si los pacientes cumplen estas indicaciones, ya que no se explicitan en la práctica totalidad de casos. Es por ello que podemos cambiar el denominador centrándose en aquellos casos en los que se realiza rotación de opiáceos directamente, y evaluar de éstos los datos especificados en el indicador. Para indicador II.B.2.4. Pacientes a los que hayan prescrito opiáceos mayores: morfina, fentanilo, oxicodona, metadona, buprenorfina. Para indicador II.B.2.5., II.B.3.2. Pacientes tratados con opiáceos (se pueden usar los evaluados en el indicador II.B.2.4.). Para indicador II.B.3.3. Pacientes con DCO intenso según escala de la OMS. Para indicador II.B.4.2. Pacientes con dolor neuropático. Para indicador II.E.2.1. Casos de dolor refractario o dolor neuropático, o cáncer en fases avanzadas en los que fracasan otras alternativas.

Por último, la información referente a los indicadores evaluados mediante historias deberá transcribirse de las dichas de recogida de datos a la base de datos, en la pestaña “Historias”.

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3. ANÁLISIS DE LOS DATOS. 3.a. PASO DE LA INFORMACIÓN A LA BASE DE DATOS. Se adjunta la base de datos en formato Excell para transcribir la información que hemos recogido. Vamos a encontrar 3 pestañas: Auditorias, Historias, y Cumplimiento Total Estimado. En cada una de ellas iremos rellenando los datos que hemos recogido durante el pilotaje de los indicadores transcribiendo con un “1” los cumplimientos, y con un “0” los incumplimientos. En los casos en los que los indicadores pudieran ser compuestos y haya que sintetizar un resultado conjunto, como en el caso del indicador II.B.3.2, se considerará cumplimiento de la estimación conjunta cuando todos los parámetros del indicador compuesto sean “1”. Así, las estimaciones conjuntas sólo se considerarán como cumplimiento cuando el cumplimiento haya sido total.

Sólo en el caso de los indicadores en los que se evalúa un porcentaje de oportunidades de cumplimiento, como por ejemplo el indicador II.A.1.1, se puede obviar este procedimiento de estimación conjunta, ya que el cálculo se realiza directamente con los datos introducidos. Además, estos indicadores tienen dos formas complementarias de obtener el cumplimiento total: 1) a través del cumplimiento de las oportunidades que se han considerado representativas, con lo que se puede calcular un índice de fiabilidad (índice Kappa) además del cumplimiento (reflejado en la columna conjunto); 2) a través del porcentaje de cumplimiento de cada caso individual, con el que sólo se puede calcular el cumplimiento en base a todas las oportunidades (sin cálculo del índice kappa). 3.b. VALORACION DE LA FIABILIDAD El análisis de fiabilidad corresponde a los indicadores evaluados mediante “historias” y se realiza en la base de datos que se adjunta.

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Al introducir los datos relativos a “historias” aparecerá en la fila amarilla el porcentaje total de cumplimientos (datos positivos) respecto al total de casos evaluados (muestra). En la fila verde (Po) debemos insertar a mano el número de coincidencias positivas más el número de coincidencias negativas de los dos observadores, es decir, el número de coincidencias total encontradas en la evaluación de cada indicador dividido entre el número total de casos en modo de fórmula (requerido para aplicar la fórmula del índice Kappa). Ejemplo: Para un centro, si hemos encontrado 12 coincidencias de las 15 posibles casos en un indicador, debemos insertar esto:

Po

=12/15

Para los 3 centros, con 40 coincidencias (de un total de 45 casos):

Po

=40/45

A continuación (fila azul) encontraremos las coincidencias esperadas (Pe) y por último, en la fila naranja, aparece calculado el índice Kappa de fiabilidad interobservador, que valoramos de la siguiente manera: 

Debe ser superior a 0,4 para ser aceptable, y a 0,6 para ser bueno. Para nuestro proyecto sólo consideraremos fiables los indicadores con kappa≥0,6.



Si en el resultado de la fórmula apareciera como resultado cero o valores cercanos a cero (≤0,1) o valor negativo, puede ser debido a que la prevalencia de lo evaluado es extrema (más de 90% cumplen o más del 90% no cumplen). En estos casos el índice tiende a cero aún con concordancia inter-observador muy alta, y no es interpretable en la forma habitual. Por lo cual, si el índice kappa es cero o muy cercano a cero debemos revisar si la prevalencia es extrema, y si es así tomaremos como referencia para la fiabilidad la concordancia general (Po-Fila verde). Para que la concordancia general sea aceptable, y por tanto el indicador sea fiable, debe ser ≥ 95%.



En caso de encontrar un índice kappa< 0,6, sin que la prevalencia de lo evaluado sea extrema, deben revisarse los casos discordantes para averiguar y anotar qué especificación del indicador falta o ha sido interpretada de forma diferente por los dos evaluadores.

Los indicadores que han resultado no fiables, deben ser redefinidos según lo que se haya encontrado en la revisión de los casos discordantes. Los indicadores redefinidos según los resultados del pilotaje deben ser sometidos a nuevo pilotaje con la misma metodología, o ser considerados para ser excluidos del set propuesto.

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3.c. IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS DE CALIDAD La valoración rápida de la existencia de problemas de calidad en el manejo del dolor crónico no oncológico por medio de los indicadores utilizados, la realizamos con la técnica de LQAS (Lot Quality Assurance Sampling). La base de datos que se adjunta realiza esta valoración de forma automática para una muestra de 15 casos y las condiciones de calidad prefijadas. Estas condiciones son un determinado nivel de cumplimiento que consideramos aceptable (estándar ó buena calidad), un nivel de cumplimiento que consideramos inaceptable (umbral, o mala calidad), y los riesgos estadísticos (α y β) para la conclusión de aceptación ó rechazo de que el estándar se cumple. Un rechazo de que el estándar se cumple equivale a haber identificado un problema en la calidad valorado por el indicador de que se trate. Para el pilotaje hemos establecido la valoración de dos niveles de calidad diferentes a los que aplicar LQAS para identificar problemas: (i) un estándar de cumplimiento del 75% (umbral de 40%), y (ii) un estándar de cumplimiento de 95% (umbral de 70%); en ambos casos para α≤0.05 y β≤0.01. En la base de datos, encontramos bajo el índice de concordancia general los estándares del LQAS junto a los adjetivos “NO cumple” y “Cumple” para cada indicador. Un resultado calificado como “No cumple” significa que no se cumple el estándar esperado (asignado) al indicador, y que por tanto existe un problema de calidad. De esta forma obtenemos una información directa de la existencia de problemas de calidad identificados por los indicadores, sin excesiva complicación a la hora de interpretar los datos. No hay que añadir ningún dato en la base de datos que ya está preparada para realizar la valoración con LQAS de forma automática. El cumplimiento mostrado de estos indicadores esta realizado sobre la puntuación más alta de cumplimiento entre los dos revisores. Para examinar los datos de los dos revisores por separado, se pueden ver con el comando “Mostrar” (botón derecho del ratón) en las filas 100 a 120. 3.d. CUMPLIMIENTO TOTAL ESTIMADO Podemos realizar adicionalmente una estimación del cumplimiento del indicador utilizando para ello las fórmulas correspondientes a la distribución binomial y las de muestreo estratificado no proporcional, caso de querer estimar conjuntamente el nivel de cumplimiento de más de un centro. Para ello es necesario introducir en la base de datos lo siguiente: i)

El número total de casos (universo: N) de los que hemos extraído la muestra evaluada , que serán todos aquellos pacientes cuyo diagnóstico y características concuerdan con la población seleccionada a propósito de cada indicador. Es posible, que por ejemplo en la lumbalgia inespecífica, no todas las historias cursen con dolor crónico, por lo tanto podemos calcularlo haciendo una proporción: si hemos necesitado digamos 30 historias para conseguir 15 que cursen con dolor crónico, debemos considerar que en la mitad de las historias de lumbalgia inespecífica que hemos encontrado podemos encontrar el dolor crónico, por lo tanto debemos utilizar para calcular N el total de lumbalgias inespecíficas dividido entre dos.

ii) El número de casos evaluados (n), que corresponde a la muestra efectiva de 15 que hemos utilizado (aunque hayamos seleccionado 60 historias para poder completarla), y

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iii) El número de cumplimientos de cada indicador, por indicador y centro. Se adjunta un ejemplo en la misma pestaña en el que se observa cómo se deben introducir los datos y cómo la fórmula adaptada en Excell es diferente en función de si se evalúan 1, 2 o 3 centros. Para valorar un solo centro debemos solo centrarnos en el número de cumplimientos, y en la tabla mostrada en la pestaña CTE un solo centro se muestra el porcentaje de cumplimiento más el rango inferior y superior (intervalo de confianza binomial exacto); en caso de valorar dos se deben utilizar las fórmulas de la pestaña CTE más de un centro. En el caso de evaluar más de tres centros, se recomienda realizar los cálculos con las fórmulas estadísticas que se adjuntan a continuación:

Estimación puntual:

Intervalo de confianza:

Donde: = fracción de muestreo =

h= a número de estratos;

;n = Tamaño total de la muestra; N= tamaño del universo o marco muestral; = tamaño de la muestra de cada estrato;

= Tamaño de cada estrato;

= Sumatorio de todos los estratos.

= Proporción de cumplimientos de cada estrato;

= fracción de muestreo de cada estrato.

= proporción de casos de cada estrato en el total del universo muestral:

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4. INFORME DE LOS RESULTADOS DEL PILOTAJE Los resultados generales serán consolidados en un informe único, para el cual se precisarán los informes correspondientes a cada una de las CCAA que han participado en el pilotaje. Estos informes seguirán el siguiente esquema de apartados y contenidos: 4.a. Descripción general de las características del pilotaje, incluyendo: 

Centros en los que se ha realizado y características de los mismos (particularmente tamaño y servicios evaluados).



Si se ha evaluado el set completo de indicadores o parte de él.



Características de los evaluadores (tipo de profesional, internos o externos a los centros en los que se ha realizado el pilotaje).

4.b. Valoración de la factibilidad de la medición, incluyendo: 

Tiempo empleado en cada hospital y comentarios generales de dificultades encontradas, agrupadas por grupo (según fuente de datos) de indicadores.



Detalle de indicadores (por grupos según fuente de datos) considerados de difícil o imposible medición, especificando razones.

4.c. Fiabilidad de los indicadores a. Indice de Kappa de los indicadores. b. Tabla resumen de indicadores no fiables (aquellos para los que se ha calculado el índice kappa y éste ha resultado 65 años) con DCO e inicio de tratamiento con morfina Revisión oral en los que éste se HC realiza con morfina oral de liberación rápida a dosis ajustada a la edad

nv

4.38

3II/B, 6

II.B.2.4 Porcentaje de pacientes tratados con opiáceos mayores en los que se prescribe profilaxis contra el estreñimiento secundario

Revisión HC

1.00

4.62

3II/B, 6

II.B.2.5 Porcentaje de pacientes en tratamiento con opiáceos a los que se les prescribe tratamiento preventivo con antieméticos

Revisión HC

0.93

4.00

o Lactulosa 15-45ml oral c/6-8h. o Bisacodilo 5-10mg c/12-24h dosis máxima 30mg/día

Se deben prescribir antieméticos a pacientes tratados con opiaceos:  Metoclopramida 10-20mgc/6-8h  Haloperidol, 1-2mg /día  Proclorperazina 5-10mg c/8-12h  Clorpromazina 10-50mg c/4-6h. En caso de persistencia o tolerancia deben plantearse alternativas a la vía oral (transdérmica o subcutánea).

A2

A

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Los antagonistas de los receptores 5-Ht3 NO están indicados.

B1

D

3II/B, 6

B1

B

14/B., 2-/B, 3II/A, 10

General Se debe pautar medicación de acuerdo a la Escala analgésica de la OMS:  Puntuación 1-4, dolor leve: 1º escalón OMS  Puntuación 5-6, dolor moderado: 2º escalón OMS  Puntuación 7-10, dolor intenso: 3º escalón OMS Dolor moderado-intenso (escalón 3 OMS): Morfina oral tratamiento de primera línea

A2

B

Se deben prescribir Paracetamol y/o AINES en todas las etapas de escalera analgésica de la OMS

A2

B

II.B.3.1 Porcentaje de pacientes atendidos por dolor crónico maligno en 4/D III/C 1 ,3 , los que se mide la intensidad de dolor 10 mediante escala validada y en base a la puntuación obtenida se instaura tratamiento analgésico Revisión siguiendo la escala HC analgésica de la OMS

Indicador compuesto: 11++/A,2I/A,  ¿Tto. Según escala de 10 la OMS? 

1.00

¿Paracetamol y AINES a dosis adecuadas? 3.92

0.64

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Se debe prescribir analgesia de rescate para “dolor irruptivo” con Fentanilo oral transmucosa (FOT)

Se deben pautar dosis de rescate de morfina de liberación inmediata.

A2

B

A2

B

D

B

La dosis adecuada para cada paciente se determina de forma individual siendo recomendada de la siguiente manera: Morfina: morfina de liberación inmediata (15% de la dosis diaria, es decir, 1/6).

11

II.B.3.2 Porcentaje de Pacientes con dolor 12, 13 oncológico crónico y tratamiento con opioides en los que consta de antemano prescripción de medicación correcta “de rescate” con opioides de liberación rápida en caso 14/D, 2-/D, 3III/C, 4 de aparición del dolor irruptivo.

Revisión HC

FOT: Rango de dosis 200-1600 mcg. Indicador compuesto: Se debe ajustar el tratamiento de fondo en caso de:  La necesidad de más de tres dosis de rescate con morfina al día obliga a aumentar la dosis de morfina de liberación retardada (25-50% de la dosis diaria).  Si requiere más de 4 unidades de dosis (dosis máxima) con fentanilo Oral Transmucosa: ajustar el tratamiento de fondo.



A2

A

1o.e, 3III/B, 4

0.85

A1

B

3I/A

4.31

¿Fármaco y dosis adecuados?

0.65

Usar vía IV ó SC en control inicial de dolor intenso.  Morfina intravenosa 1-2 mg  Subcutánea a dosis de 2,5-5mg.



¿Existe prescripción de rescate?

II.B.3.3 Porcentaje de pacientes con dolor oncológico crónico intenso (EVA≥7) en los que se Revisión realiza el control inicial del HC dolor con Morfina intravenosa o subcutánea a dosis adecuada

nv

4.31

4.31

Tratamientos complementarios específicos

29

En los pacientes con Dolor Crónico Oncológico óseo metástasico, el tratamiento analgésico se debe complementar con la prescripción de un bifosfonato como pamidronato o zoledrónico vía IV (pamidronato 60-90mg IV c/4 semanas o zoledrónico 4mg IV c/3-4 semanas.)

A2

B

11++/B, 3I/A

2O.E.,

II.B.4.1 Porcentaje de pacientes con dolor crónico oncológico óseo metastásico en los que se prescribe algún bifosfonato como parte del tratamiento analgésico. Revisión HC Indicador compuesto: 

¿Recibe bifosfonatos?



¿Pauta y dosis adecuados?

0.80

3.62

0.86

3.77

Revisión HC

nv

3.92

Revisión HC

nv

3.75

Pacientes con DCO y dolor neuropático deben recibir dosis optimas de: Antidepresivos tricíclicos  Amitriptilina 150mg/día  Imipramina 150mg/día  Venlafaxina a dosis no inferior a 75mg/día  Duloxetina 60mg/día Anticonvulsivantes  Gabapentina dosis inicio 300mg/día aumentando progresivamente hasta un máximo de 2400mg/día  Carbamazepina 100-200mg/día máximo 1600mg/día Todo paciente con dolor crónico oncológico no controlado y cáncer de páncreas debe ser valorado para terapia intervencionista mediante:

 bloqueo de plexo celíaco.

30

A2

A3

A

A

II.B.4.2 Porcentaje de pacientes con DCO y dolor neuropático en los que se 11++/A, 2-/A, instaura tratamiento con 3I/B dosis óptimas de anticonvulsivantes o antidepresivos tricíclicos

11+/B, 3II/A

II.B.4.3 Porcentaje de pacientes con DCO no controlado y cáncer de páncreas en los que se realiza bloqueo de plexo celíaco o uso de opiáceos espinales

 uso de opiáceos espinales.

B1

B

11+/B, 3II/B

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO Tratamiento sufrimiento psicológico Las intervenciones psicológicas son necesarias y deben ser consideradas en pacientes con dolor oncológico y trastornos psicológicos

II.C.1.1 Porcentaje de pacientes atendidos con dolor crónico maligno en los que se trata el sufrimiento psicológico

A1

A

3I/A Indicador compuesto: 

¿Se evalúa sufrimiento psicológico?



¿Se trata sufrimiento psicológico?

Revisión HC

4.62 1.00

97.7%

EDUCACIÓN SANITARIA Atención a las necesidades de educación sobre el tratamiento Se debe poseer en los centro materiales educativos respecto al tratamiento farmacológico en el paciente con DCO incluyendo:

A1

B

3II/B

II.D.1.1 Existencia de material educativo (por ejemplo folletos) para educar al paciente y su Auditoría familia sobre los aspectos esenciales del tratamiento del dolor oncológico

100%

3.62

3II/B

II.D.1.2 Existencia de protocolos para abordar sistemáticamente la detección y realización de Auditoría actividades de educación sanitaria sobre su tratamiento al paciente con DCO

100%

3.85

 Miedo

a la adicción a opiáceos  Miedo al desarrollo de tolerancia  Miedo a los efectos adversos  Fatalismo respecto al control adecuado del dolor Deben existir protocolos sobre educación al paciente con DCO con respecto a su tratamiento farmacológico que incluyan:  Miedo

a la adicción a opiáceos  Miedo al desarrollo de tolerancia  Miedo a los efectos adversos  Fatalismo respecto al control adecuado del dolor

A1

B

31

Los pacientes deben recibir educación personalizada sobre su tratamiento y situación respecto al dolor oncológico.

II.D.1.3 Pacientes con DCO en los que se realizan actividades personalizadas de educación sanitaria sobre su tratamiento Indicador compuesto:

A2

A

11+/A

   

Miedo a la adicción a opiáceos Miedo al desarrollo de tolerancia Miedo a los efectos adversos Fatalismo respecto al control adecuado del dolor

1.00 Revisión HC

4.46 1.00

1.00

1.00

TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS GENERALES Terapia física EL tratamiento físico y complementario se puede utilizar como terapia coadyuvante para los pacientes con dolor oncológico:

A3

B

Revisión HC

1.00

3.23

II.E.2.1 Porcentaje de pacientes con DCO en los Revisión que NO consta prescripción HC de cannabinoides como 21++/A,3O.E., primera elección.

1.00

2.54

3I/A

 Ejercicio, acupuntura y TENS.  Masaje y aromaterapia

A2

B

A2

B

II.E.1.1 Porcentaje de pacientes con DCO en los que consta en su H.C. programas de tratamiento físico complementario

Uso de cannabinoides El spray para pulverización bucal de tetrahidrocannabinol/canabidiol puede estar indicado en espasticidad de esclerosis múltiple y tratamiento analgésico coadyuvante en el cáncer en fases avanzadas El uso de cannabinoides para el tratamiento del DCO según los últimos estudios y ensayos clínicos fiables, sería una alternativa terapéutica sólo en algunos casos de dolor refractario o dolor neuropático en los que fracasan otras alternativas, pero nunca como primera elección.

32

A2

D

21++/A,3O.E., 14

14

CALIDAD PERCIBIDA/INFORME Calidad percibida Se debe recoger información acerca de la calidad que el paciente percibe en cuanto a la atención sanitaria ofertada, el trato y la información recibida respecto al tratamiento del dolor.

B1

A

II.F.1.1 Existencia de encuesta de calidad percibida validada para su administración a los pacientes atendidos con dolor crónico maligno que acuden a la consulta, 15, 16, 17, ingresan en el hospital o Auditoría 18 reciben cuidados domiciliarios sobre el manejo de su dolor por los profesionales

100%

4.23

100%

4.23

Educación sanitaria Se debe consultar al paciente sobre sus conocimientos sobre la terapia que va a recibir.

D

B

I.F.2.1 Existencia de encuesta o modelo de entrevista estructurada 3III/C, 19 Auditoría sobre los conocimientos que el paciente debe saber sobre su tratamiento

* :Evidencia y fuerzas de recomendación armonizadas (ver tablas 1 y 2). **: Las referencias que son guías de práctica clínica llevan indicado en superíndice el nivel de evidencia y fuerza de recomendación según su propia escala. O.E.: Opinión de Expertos ¶

:Los indicadores en los que se utiliza un porcentaje como resultado están representados por el índice de

Concordancia General, en lugar de por el índice de Kappa como los restantes. nv: no valorado (medición no factible). #: valoración media de interés en escala de 1 a 5.

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REFERENCIAS 1. Control of pain in adults with cancer. A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Noviembre 2008 2. Cancer Care Ontario’s Symptom Management Guides-to-Practice: Pain (Basada en SIGN 106 2008). Agosto 2010 3. Management Cancer Pain. Malaysia 2010. Clinical practice guideline MOH/P/PAK/205.10 GU9. Disponible en www.acamed.org.my 4. Effective Health Care Program Research Report Number 24. Cancer Pain Management in the Outpatient Setting. Pain Management Nursing, Vol 2, No 1 (March), 2001: pp 7-12. 5. Distress treatment guidelines for patients, version II julio 2005. National Comprehensive cancer network. 6. Quality Indicators for Pain Management. 16 October 2001 Annals of Internal Medicine Volume 135. Number 8 (Part 2) 7. Sebastiano Mercadante, Eduardo Bruera, Opioid switching: A systematic and critical review, Cancer Treatment Reviews, Volume 32, Issue 4, June 2006, Pages 304-315 (http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0305737206000533) 8. Guía para la rotación equianalgésica de analgésicos opioides Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Departamento de Clínica del Dolor y Medicina Paliativa. http://opioides.heortiz.net 9. Indelicato RA, Portenoy RK. Opioid Rotation in the Management of Refractory. CancerPain. J ClinOncol 2002; 20(1): 348-352. 10. Araujo, A.M., Gómez, M., Pascual, J. Et Al. Tratamiento del dolor en el paciente oncológico. Anales Sistema Sanitario de Navarra. [Online].2007, 63-75. 11. Zeppetella G, Ribeiro MDC. Opioids for the management of breakthrough (episodic) pain in cancer patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. Art. No.: CD004311. DOI: 10.1002/14651858.CD004311.pub2. 12. Mercadante S, Villari P, Ferrera P, et. al. Transmucosal fentanyl vs intravenous morphine in doses proportional to basal opioid regimen for episodicbreakthrough pain. Br J Cancer, 2007 Jun 18;96(12):1828-33 13. Coluzzi PH, Schwartzberg L, Conroy JD. Breakthrough cancer pain: a randomized trial comparing oral transmucosal fentanyl citrate (OTFC) and morphine sulfate immediate release (MSIR). Pain, 200, Mar;91(1-2):123-30 14. Martín Fontelles MI y Goicoechea Garcái C. Potencial de los cannabinoides en el tratamiento del dolor. En: Actualización sobre el potencial terapéutico de los cannabinoides. Sociedad Española de Investigación sobre Cannabinoides. Madrid, 2009 15. Gordon DB, Dahl JL, Miaskowski C, McCarberg B, Todd KH, Paice JA, Lipman AG,Bookbinder M, Sanders SH, Turk DC, Carr DB. American pain society

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