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GUÍA PARA LA ATENCIÓN PRIMARIA DE PACIENTES CON IDEACIÓN O INTENTO SUICIDA Revisó Jefe DBU / Jefe SSISDP

Aprobó: Rector

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Fecha de aprobación: Agosto 05 de 2014 Resolución N° 1504

1. OBJETIVOS 

Ofrecer recomendaciones al personal de salud de Bienestar Universitario UIS para la evaluación diagnóstica y manejo (tratamiento, remisiones y seguimiento) de estudiantes con ideación o conductas suicidas que consulten en el servicio.



Evitar el primer intento suicida, su desenlace fatal y su repetición.



Brindar la mejor atención y ayuda a los pacientes con conducta suicida, sus familiares y allegados.



Orientar en acciones que prevengan la conducta suicida en miembros de la comunidad universitaria UIS, especialmente la estudiantil.

2. ALCANCE La población beneficiaria de este servicio son todos los estudiantes de la Universidad Industrial de Santander, sus familiares y allegados. Los principales usuarios de esta guía son todos aquellos profesionales y personal auxiliar implicados en la atención, manejo y prevención de la conducta suicida. 3. DEFINICIONES Y/O ABREVIATURAS Antes de implementar un plan terapéutico se requiere tener en cuenta la terminología asociada al suicidio y las posibles técnicas de intervención, por esta razón, a continuación se presentan algunas definiciones de conceptos relacionados con el tema. En el ANEXO 1. GLOSARIO se incluyen otros conceptos que deben ser tenidos en cuenta. CONDUCTA SUICIDA (CS): Todo comportamiento, determinado o no, de autoagresión potencialmente lesivo y autoinflingido con intencionalidad y conocimiento de lo que se realiza. En la conducta suicida hay evidencia implícita o explícita de un deseo aparente o intención de morir con alguna finalidad. La conducta suicida puede no provocar lesiones, provocarlas con diferente gravedad, e incluso, producir la muerte. ENTREVISTA CLÍNICA DEL DSM-IV: Instrumento diagnóstico sencillo eficiente y de fácil manejo, que puede ser utilizada para asegurar un diagnóstico más fiable y preciso y puede ser muy útil dada la existencia de casos complejos. IDEACIÓN SUICIDA (IS): Pensamientos o cogniciones frecuentes sobre el cese de la propia vida y/o elaboración de planes para acabar con la propia vida, con diversos grados de intensidad y elaboración. La ideación suicida suele ser un paso previo de la conducta suicida, aunque no se sigue de esta necesariamente. INTENTO DE SUICIDIO (IDS): Conducta potencialmente lesiva, autoinfligida, no habitual, deliberadamente realizada por el sujeto con evidencia implícita o explícita de intencionalidad de causarse daño o provocarse la muerte, que tiene un resultado final no letal, aunque puede ocasionar lesiones o secuelas, independientemente de la letalidad del método utilizado. Engloba todos aquellos actos deliberados con diferente grado de intención de morir.

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PARASUICIDIO (PS): Autolesión o lesión deliberada. Conjunto de conductas impulsivas e irresistibles donde el sujeto de forma voluntaria e intencional busca infligirse daño corporal o físico, cuya consecuencia es el dolor, desfiguración o daño de alguna función y/o parte de su cuerpo, sin la intención aparente de matarse. Forman parte del parasuicidio las autolaceraciones (como cortes en las muñecas), los autoenvenenamientos (ingestión medicamentosa) y las autoquemaduras. PSICOLOGÍA COGNITIVA (PS): Este modelo recoge las aportaciones de distintas corrientes de la psicología científica y su aplicación clínica, como son entre otras: la psicología cognitiva y conductista. El enfoque cognitivo-conductual plantea que la estructura y funcionamiento de los procesos de información determinan, de manera significativa, las creencias, esquemas de pensamientos, valoraciones, expectativas, imágenes, sentimientos, estrategias de afrontamiento y comportamiento de los seres humanos. SUICIDIO (S): La Clasificación Internacional de Enfermedades CIE-10 define el suicidio como la acción de quitarse la vida de forma voluntaria y premeditada. Se refiere a la muerte por lesión autoinfligida, con evidencia implícita o explícita, deliberadamente iniciada por la persona, intencional y consciente, en la que se obtiene un resultado deseado como es, el morir. El suicidio es fruto de la interacción de factores biológicos, genéticos, psicológicos, sociológicos, culturales, religiosos y ambientales. Es decir, es un hecho multicausal que requiere tener en cuenta diferentes consideraciones metodológicas al momento de implementar un plan preventivo o psicoterapéutico. Las características que definen el suicidio auténtico son: - Gran letalidad del método empleado (antidepresivos tricíclicos, litio, armas de fuego, ahorcamiento, etc.) - Baja probabilidad de ser descubierto. - Existencia de un plan detallado. - Existencia de nota de despedida. - Nula crítica del intento. - Escasos proyectos de futuro. - Presencia de trastorno mental como depresivos o psicóticos. TERAPIA COGNITIVA (TC): El proceso terapéutico cognitivo se vale de diversas estrategias que tienen por objeto la flexibilización y modificación de los esquemas disfuncionales y los pensamientos automáticos irracionales que se desprenden de una inadecuada estructura y funcionamiento de los procesos de información. Está orientado por tres principios técnicos básicos: el empirismo colaborativo, el descubrimiento guiado y el diálogo socrático. Suelen combinar técnicas de reestructuración o modificación cognición para cambiar los afectos y la conducta, condicionamiento encubierto, entrenamiento autoinstruccional, inoculación del estrés, detección del pensamiento, resolución de problemas, autocontrol encubierto, entrenamiento en relajación y otras estrategias de afrontamiento y de exposición. 4. TEORÍAS EXPLICATIVAS DE LA CONDUCTA SUICIDA 4.1 CONCEPTUALIZACIONES Las teorías explicativas del suicidio intentan dar una explicación global de la conducta suicida. En general, en todas ellas se encuentran elementos interesantes de cara a su estudio y posterior aplicación terapéutica.

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Entre los representantes del enfoque sociológico encontramos a Morselli quien considera que el suicidio es consecuencia de la escasez de recursos de algunos miembros de la sociedad para sobrevivir, con la inevitable pérdida de los más débiles. Durkheim por su parte plantea que el suicidio es el resultado de la fortaleza o la debilidad del control de la sociedad sobre el individuo y define cuatro tipos: (1) Suicidio altruista: Es el literalmente pedido por la sociedad, debido a su cultura, normas y costumbres. A individuos excesivamente integrados en el grupo pero con carencia de individualización no les queda otra opción honorable, porque seguir viviendo sería una ignominia. (2) Suicidio egoísta: En este caso la persona tiene pocos lazos con la comunidad; son personas que viven solas, no tienen familia ni grupo social o institución con quien relacionarse. No hay prácticamente exigencias sociales para el individuo. (3) Suicidio anónimo: Se produce por una repentina ruptura en la relación habitual entre la sociedad y el individuo (pérdida de seres queridos, propiedades, prestigio, etcétera.). (4) Suicidio fatalista: Resultante de una reglamentación excesiva, que termina aplastando a estos individuos. Para la postura sociológica la CS no es un trastorno mental y obedece a otro tipo de acontecimientos asociados a la pobreza, el desempleo, las pérdidas, las discusiones familiares o amigos, la ruptura de las relaciones y problemas legales o laborales que pueden aumentar el riesgo, especialmente en personas vulnerables emocionalmente. Desde una perspectiva psicológica las posibles causas de la aparición y mantenimiento de la CS se pueden explicar desde tres grandes categorías: la primera se refiere a un déficit de control de impulsos, la segunda tiene que ver con la propensión al dolor psicológico intenso y la tercera está asociada a los esquemas cognitivos disfuncionales. En el marco de las teorías psicológicas encontramos las psicoanalíticas y cognitivas. Entre los psicoanalistas hallamos a Freud quien describe el suicidio como el resultante de la pulsión entre eros y thanatos, con predominio final de este último. El autor consideró que en el suicida existía una hostilidad inconsciente dirigida hacia el objeto amado que ha sido previamente introyectado. Para Jung el suicidio destruye la armonía entre el consciente y el inconsciente y es derivado de los impulsos reprimidos. Para Menninger el suicidio es el resultado de una rabia homicida dirigida contra uno mismo (homicidio invertido) considerado como un mecanismo de autocastigo derivado de la culpa, considera que en todo suicida se encuentran implícitos 3 deseos: deseos de matar, deseo de ser matado y deseos de morir. Zilboorg por su parte retoma el punto de vista freudiano y lo desarrolla, considerando el suicidio no sólo como una fuerte hostilidad inconsciente, sino también como una incapacidad poco común de amar a otros. Por su parte, Beck, Kovacs, Weissman y otros cognitivistas, descubrieron que la desesperanza está más ligada al suicidio consumado que a la experiencia subjetiva de la depresión. Ellos han definido el suicidio como un acto intencional causado a uno mismo, que pone en peligro la vida, y que da como resultado la muerte, incluyendo todas las circunstancias que rodean el fallecimiento. El modelo teórico de la TC parte del sustento básico de que las personas con CS suelen padecer psicopatologías no por la situación en sí, sino por la interpretación que suelen hacer de estas. Para este modelo la CS es una expresión extrema del deseo de escape de lo que parece ser un problema irresoluble o una situación insoportable y se deriva de tres componentes de la triada cognitiva: yo defectuoso, un mundo agresivo y despiadado, y un futuro desolador y desesperanzador. A lo anterior se agregan ciertos errores cognitivos dominantes y unas estructuras cognitivas relativamente estables denominadas esquemas disfuncionales activos.

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Las teorías psiquiátricas consideran que los suicidas tienen un trastorno mental, que implica un comportamiento anormal. Esta hipótesis la basa en la alta prevalencia de trastornos mentales en los suicidas. Para el modelo neuropsicobiológico de Mann las causas de la CS están sustentadas en varios factores genéticos, neurobiológicos y psicológicos que afectan el sistema serotoninérgico. Este modelo presupone que la conducta suicida es la resultante de la interacción entre el estrés ambiental y la predisposición y vulnerabilidad a dicha conducta (diátesis), planteando una relación estrés-diátesis en la que los factores de ambos tipos contribuyen la presentación de la CS. Los factores de riesgo que actúan como estresantes son: existencia de enfermedad mental, intoxicación aguda por sustancias, mimetismo y crisis social y familiar. Entre los factores referidos a la diátesis se encuentran: la disminución de la función serotoninérgica, agresividad e impulsividad, abuso crónico de sustancias psicoactivas, enfermedad crónica, existencia de abusos y maltratos en la infancia, dificultades en el soporte social y el cuestionamiento sobre las razones para vivir. Cada uno de estos factores afecta la función serotoninérgica que se constituye en un mecanismo de contención o de no contención de la CS. La disfunción de esta actividad serotoninérgica en los suicidas se refleja en la incapacidad de los mecanismos de contención que se disparan dependiendo de las situaciones ambientales estresantes. Al existir hipofunción serotoninérgica hay un mayor riesgo de impulsividad y agresión que podría constituirse en agresión dirigida hacia sí mismo (conducta suicida) o hacia los demás (asesinato, violencia y heteroagresividad). Analizando las teorías explicativas del suicidio se puede afirmar que en la práctica clínica se observan los mecanismos y conceptos planteados por las teorías descritas anteriormente. Por ello es conveniente adoptar en la conceptualización e intervención -preventiva o terapéutica- de la conducta suicida un enfoque plural, antropológico, holístico y global. Solo de esta manera se realizará un mejor abordaje del grave problema que representa el suicidio. 4.2 EPIDEMIOLOGÍA Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), cerca de 3.000 personas se suicidan cada día en el mundo (lo que equivale a una cada 30 segundos), y otras 60.000 intentan hacerlo pero no lo logran. Las tasas de suicidio han aumentado un 60% en los últimos 50 años y este incremento ha sido particularmente agudo en países en desarrollo. Entre las personas jóvenes de 15 a 34 años es la tercera causa de muerte después de los accidentes. De acuerdo a los datos de la OMS se estima que para el año 2020 aproximadamente, 1,53 millones de personas se suicidarán y 10 a 20 veces más lo intentarán a nivel mundial, lo que equivale a un promedio de muertes cada 20 segundos y un intento cada 1,2 segundos. La OMS considera que la depresión, una de las principales causas del suicidio, también representará la mayor causa de pérdida de años de vida saludables después del VIH/SIDA para el año 2030. Según el Informe de Salud en las Américas de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), los suicidios tienen un peso importante dentro de la mortalidad por causas externas en la región, y aparecen como una de las primeras causas de muerte en adolescentes y adultos jóvenes. En dos subregiones Norteamérica y el Cono Sur, hay más suicidios que homicidios. En la región Andina, el suicidio es más frecuente en la población más joven, ya que se encuentra dentro de las tres primeras causas de mortalidad por causas externas dentro del grupo de 5 a 19 años de edad. Colombia no está al margen de estas cifras. Se calcula que cinco personas se quitan la vida cada día en el país. En el año 2011 este fenómeno representó el 7% de las muertes violentas en Colombia, con 1889 casos y una tasa de 4 suicidios por 100.000 habitantes. En el 2011 hubo un incremento de 1,3%

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(25 casos) con respecto al año 2010. Desde el año 2006, el fenómeno del suicidio en Colombia ha presentado una tendencia al aumento según el registro del Sistema Médico Forense Colombiano, con una proporción que ha oscilado entre 0,21 y 3,9% por año. Esta tendencia es significativa dado que el suicidio es considerado como un problema prevenible de salud pública, según la OMS. En el 2011, el mayor número de suicidios ocurrió en el grupo etario de 15 a 34 años de edad, con 979 casos; es decir, el 51,8% de los casos correspondió a la población de adolescentes y adultos jóvenes. El 80,6% de los casos se presentó en personas del sexo masculino y 19,4% en el sexo femenino, para una razón hombre:mujer de 4:1, tendencia de los últimos cinco años. El departamento que registró la mayor frecuencia de suicidios fue Antioquia con 313 casos, seguido por el Valle del Cauca (184), Cundinamarca (114) y Santander (106). A su vez, la ciudad que más registró el mayor número de muertes por suicidio en el 2011 fue Bogotá con 277 casos (14,66%), con una tasa de 3,7 por 100.000 habitantes, seguida por Medellín (6,08%), Cali (3,91%), Pasto (1,85%), e Ibagué, Cartagena y Barranquilla, cada una con 1,64%. Según el Instituto Nacional de Medicina Legal de Colombia, en el 2013 se registraron 1.685 casos de suicidio, la tasa anual pasó de 4,2 a 3,5 por cada 100.000 habitantes siendo la más baja registrada en el país durante los últimos 15 años. Estas cifras no solo representan una reducción del 12 por ciento frente al 2012, sino que rompen la tendencia ascendente que comenzó en el 2006. Los 1.685 casos de suicidio reportados por el Instituto Nacional de Medicina Legal en el año 2013, se constituyen en la cuarta causa de muerte violenta en el país, después del homicidio, los accidentes de tránsito, y los accidentes de otro tipo. La mayoría de las personas (1.685) que acabaron con sus vidas tenían entre 20 y 30 años, el 81 por ciento fueron hombres y el 19 por ciento mujeres. Por regiones, Antioquia alcanzó la cifra más alta, con 311 suicidios, seguida por Bogotá (218) y Valle del Cauca (150). Expertos en esta materia explican que la reducción puede estar íntimamente relacionada con la economía. Para ellos no es gratuito que el pico más alto de suicidios con una tasa de 5 por cada 100.000 habitantes se haya presentado en 1999, cuando el país vivió su peor recesión en décadas. En contraste con el año pasado cuando se presentó la inflación más baja de los últimos 58 años y una tasa de desempleo de un solo dígito. La reducción de los suicidios, sobre todo en la categoría de niños y adolescentes, tendría que ver con la intervención del estado y la población civil para la visualización de casos de violencia intrafamiliar con una leve disminución de esta problemática. 4.3 MARCO NORMATIVO El marco normativo que sustenta las acciones que se realizan en conducta suicida está sustentado desde el ámbito Nacional mediante la Política Nacional de Salud Mental de 1998 (Resolución 2358 de1998), Ley 1122 de 2007 y Decreto 3039 de 2007, donde se especifican las acciones y los eventos prioritarios en Salud Mental, entre los que se incluye al suicidio; Ley 1361 de 2009, donde se fortalece y garantiza el desarrollo integral de la familia, como núcleo fundamental de la sociedad y establece las disposiciones necesarias para la elaboración de una Política Pública para la familia, convirtiéndose en el primer medio de socialización de niños, niñas y adolescentes y el primer factor de riesgo y protector para el evento suicida. Asimismo, la Ley 1438 de 2011 tiene como objeto el fortalecimiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud y propone un modelo de prestación del servicio público en salud con una estrategia de acción en la Atención Primaria en Salud coordinada por el Estado, las instituciones y la sociedad para el mejoramiento de la salud y la creación de un ambiente sano y

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saludable, que brinde servicios de mayor calidad, incluyente y equitativo, donde el centro y objetivo de todos los esfuerzos sean el bienestar y una mejor calidad de vida de los residentes en el país. Además de la anterior legislación y considerando la alta carga de morbilidad y mortalidad de la conducta suicida, siendo un evento que puede ser prevenible y que es evidente la necesidad de establecer diferentes estrategias de prevención, intervención, de caracterización e investigación del evento suicida, el Ministerio de Salud y de Protección Social de Colombia a través de la Ley 9 de 1979, Decreto 1562 de 1983 y Decreto 3518 de 2006 establece lineamientos para vigilar los eventos de interés en Salud Pública, entre los se encuentra la conducta suicida. 5. SIGNOS Y SÍNTOMAS INDICADORES DE LA CONDUCTA SUICIDIA A menudo, pero no siempre, una persona que quiere suicidarse suele presentar cambios en las emociones, en su manera de pensar, en los hábitos y en el comportamiento habitual, a estos cambios los podemos denominar síntomas o comportamientos antes de un intento de suicidio. Entre estos cambios podemos encontrar: • Expresión manifiesta de la intención suicida o verbalización de ideas de suicidio. • Comentarios o verbalizaciones negativas sobre sí mismo o sobre su vida. • Comentarios o verbalizaciones negativas sobre su futuro. • Comentarios o verbalizaciones relacionadas con el acto suicida o la muerte evidenciando ideas de suicidio, como: hablar acerca de la muerte, del suicidio y/o incluso declarar el deseo de hacerse daño. • Hablar acerca de marcharse. • Despedidas verbales o escritas. • Cambio repentino en su conducta, como: - Aumento significativo de la irascibilidad, irritabilidad. - Ingesta de bebidas alcohólicas en cantidades superiores a las habituales y en frecuencia inusual. - Consumo de drogas ilícitas o incremento del consumo de estas sustancias. - Periodo de calma y tranquilidad repentino cuando previamente presentó una agitación o estado de ansiedad. Esto puede constituirse en un gran peligro y riesgo eminente. • Tener comportamientos autodestructivos como laceraciones recientes en alguna de parte del cuerpo. • Fantasías de suicidio. • Preocupación por el efecto del suicidio en el medio familiar. • Planificación de la forma del suicidio o del acto suicida, para preparar maneras de quitarse su propia vida (como comprar un arma o muchas pastillas). • Entrega de posesiones valiosas o regalar las pertenencias u objetos muy personales, preciados y queridos. • Preparación de testamento, seguros de vida, etc. • Preparación de documentos, “arreglo de papeles” y cerrar asuntos pendientes para dejar las cosas en orden para cuando no esté. • Sentimiento de tristeza. • Aislamiento, no querer salir o alejarse de los amigos. • Tener dificultad repentina en el colegio o el trabajo. • Hablar acerca de sentirse desesperado o culpable. • Cambiar los hábitos alimentarios o de sueño o presentar trastornos en estos aspectos. • Tener dificultad para concentrarse o pensar claramente. • Pérdida de interés en actividades que antes disfrutaba.

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La identificación de estas señales de alerta permite detectar la ideación suicida y posibilita la realización de acciones preventivas y terapéuticas. Ahora bien el hecho de que no se detecten estas señales no significa que la persona no pueda llevar a cabo un intento de suicidio. 5.1 CARACTERÍSTICAS COMUNES DEL COMPORTAMIENTO SUICIDA Considerar las características comunes del suicidio permite contar con elementos para la prevención e intervención. Estas características son:        

 

El estímulo en el suicidio es el insoportable dolor psicológico El catalizador común en el suicidio son las necesidades psicológicas frustradas. El propósito usual del suicidio es buscar una solución. El suicidio no es un acto al azar; no se realiza sin sentido o propósito. La meta frecuente del suicidio es la suspensión de la consciencia. De modo paradójico el suicidio es un movimiento hacia y un movimiento de alejamiento de algo. La emoción habitual del suicidio es la impotencia y la desesperanza–fatal de ayuda. La actitud interna común hacia el suicidio es la ambivalencia. La persona con CS siente y piensa que quiere morir como que también quiere vivir (que la rescaten). El estado cognitivo usual del suicidio es la constricción psicológica de sentimientos y pensamientos con estrechamiento de la gama de opciones o actitudes disponibles para continuar con la vida. El acto interpersonal del suicidio es la comunicación de la intención. Las personas que piensan en matarse, de manera usual dan claves sobre el inminente suceso mortal comunicando su intención. El reconocimiento de estas claves (clamores de ayuda, murmuraciones o silencios entendidos) es indispensable para la prevención de la CS. La acción común del suicidio es la salida, como una acción de escapatoria o huida de una situación tensionante, que indica que el fin de la persona suicida es terminar con el dolor o cambiar el escenario. La persistencia en la CS esta generada por los patrones disfuncionales de enfrentamiento a los problemas o las situaciones de crisis que han sido utilizados durante toda la vida. El comportamiento que amenaza la vida evidencia perturbación en la capacidad para soportar el dolor psicológico, la tendencia a la constricción y el pensamiento dicotómico.

6. CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LA CONDUCTA SUICIDA La conceptualización de la conducta suicida es compleja y algunos de los términos utilizados resultan poco operativos, tanto para la investigación como para la educación preventiva y práctica clínica. Dicha situación ha generado que la clasificación y nomenclaturas de la CS en las actuales clasificaciones internacionales le otorguen un escaso papel a las conductas suicidas a pesar de su importancia. El suicidio se puede clasificar según su forma clínica, así: 6.1 SUICIDIO AMPLIADO: Es aquel en el que se arrastra a la muerte a otro que no desea morir. Por ejemplo: madre con una depresión nihilista que asesina a su hijo para evitarle "los sufrimientos que la vida conlleva". 6.2 SUICIDIO POR DESESPERACIÓN: Es el que ocurre en el marco de una situación con gran repercusión afectiva en sujetos con poca tolerancia a las frustraciones. Por ejemplo: fracaso amoroso y pérdida de un ser querido.

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6.3 SUICIDIO POR MIEDO: Se trata de evitar una situación muy temida. Por ejemplo: pérdida de la virginidad en familias moralistas. 6.4 SUICIDIO POR VENGANZA O CHANTAJE: El suicida, con su muerte, pretende castigar a otros. Por ejemplo: persona histérica que frente a un conflicto se suicida dejando una nota que inculpa al amante. 6.5 SUICIDIO POR SACRIFICIO: La muerte tiene una finalidad política, religiosa. Por ejemplo: El líder ortodoxo, Eduardo Chibás, se suicidó en un programa radial en que denunciaba la corrupción administrativa y política del régimen existente. En la Clasificación Internacional de Enfermedades-9 (CIE-9) el suicidio y las lesiones autoinfligidas estaban incluidas en las categorías comprendidas entre E-950 a E-959 mientras que en el CIE 10, el suicidio es clasificado al mismo nivel que las causas externas de mortalidad y el homicidio en los códigos X-60 a X-84. Como se puede observar, en el CIE-9 y el CIE-10 el suicidio se clasifica según el método empleado. A continuación se presentan estas dos clasificaciones: 6.6 CLASIFICACIÓN DE LA CONDUCTA SUICIDA DEL CIE-9 -

E 950 Suicidio mediante sustancias sólidas o líquidas (barbitúricos y otros psicofármacos). E 951 Suicidio mediante gases de uso doméstico (gas de balón, etcétera). E 952 Suicidio mediante otros gases y vapores (monóxido de carbono). E 953 Suicidio por estrangulación, ahorcamiento y sofocación (incluye sofocación por bolsa plástica). E 954 Suicidio por sumersión (ahogamiento). E 955 Suicidio por arma de fuego y explosivos (por arma de cañón corto, escopeta y fusil). E 956 Suicidio por instrumentos cortantes y punzantes (cuchillo, navaja, punzón, etcétera). E 957 Suicidio por precipitación (de lugares naturales o creados por el hombre). E 958 Suicidio por otros medios y los no identificados (quemadura, estrellamiento de vehículo, colocación o salto delante de objeto móvil y electrocución). E 959 Efectos tardíos de lesiones autoinfligidas

6.7 CLASIFICACIÓN DE LA CONDUCTA SUICIDA DEL CIE-10 - X60 Envenenamiento autoinfligido intencionalmente por, y exposición a analgésicos no narcóticos, antipiréticos y antirreumáticos. - X61 Envenenamiento autoinfligido intencionalmente por, y exposición a drogas antiepilépticas, sedantes, hipnóticas, antiparinsonianas y psicotrópicas, no clasificadas en otra parte. - X62 Envenenamiento autoinfligido intencionalmente por, y exposición a narcóticos y psicodislepticos (alucinógenos), no clasificados en otra parte. - X63 Envenenamiento autoinfligido intencionalmente por, y exposición a otras drogas que actúan sobre el sistema nervioso autónomo. - X64 Envenenamiento autoinfligido intencionalmente por, y exposición a otras drogas, medicamentos y sustancias biológicas no especificados. - X65 Envenenamiento autoinfligido intencionalmente por, y exposición al alcohol. - X66 Envenenamiento autoinfligido intencionalmente por, y exposición a disolventes orgánicos e hidrocarburos halogenados y sus vapores. - X67 Envenenamiento autoinfligido intencionalmente por, y exposición a otros gases y vapores.

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- X68 Envenenamiento autoinfligido intencionalmente por, y exposición a plaguicidas - X69 Envenenamiento autoinfligido intencionalmente por, y exposición a otros productos químicos y sustancias nocivas y los no especificados. - X70 Lesión autoinfligida intencionalmente por ahorcamiento, estrangulamiento o sofocación. - X71 Lesión autoinfligida intencionalmente por ahogamiento y sumersión - X72 Lesión autoinfligida intencionalmente por disparo de arma corta. - X73 Lesión autoinfligida intencionalmente por disparo de rifle, escopeta y arma larga. - X74 Lesión autoinfligida intencionalmente por disparo de otras armas de fuego, y las no especificadas. - X75 Lesión autoinfligida intencionalmente por material explosivo. - X76 Lesión autoinfligida intencionalmente por humo, fuego y llamas - X77 Lesión autoinfligida intencionalmente por vapor de agua, vapores y objetos calientes. - X78 Lesión autoinfligida intencionalmente por objeto cortante. - X79 Lesión autoinfligida intencionalmente por objeto romo o sin filo. - X80 Lesión autoinfligida intencionalmente al saltar desde un lugar elevado. - X81 Lesión autoinfligida intencionalmente por arrojarse o colocarse delante de objeto en movimiento. - X82 Lesión autoinfligida intencionalmente por colisión de vehículo de motor. - X83 Lesión autoinfligida intencionalmente por otros medios especificados. - X84 Lesión autoinfligida intencionalmente por medios no especificados. Estas clasificaciones de la CS del CIE-9 y del CIE-10 se pueden organizar en dos grandes categorías según el método empleado, así:  

Suicidio por métodos violentos o duros (arma de fuego, ahorcamiento, precipitación). Suicidio por métodos pasivos o suaves (ingestión de psicofármacos, anilina, etc.).

De la misma manera, en el Manual Diagnóstico y Estadístico de la Enfermedades Mentales (DSM-IVTR) el suicidio es considerado como complicación de trastornos psiquiátricos, fundamentalmente de trastornos del ánimo. Tal es así, que el suicidio es únicamente, un síntoma más de los criterios diagnósticos del episodio depresivo mayor y del trastorno de personalidad límite. Otro de los problemas es que hasta un 10% de los sujetos que completaron el suicidio no están diagnosticados de algún trastorno mental y además, las conductas suicidas aparecen también en otros trastornos psiquiátricos como en la esquizofrenia, abuso de sustancias y trastornos de ansiedad. Por estas razones, algunos autores han puesto de manifiesto la necesidad de que el suicidio reciba la entidad de una categoría diagnóstica diferenciada e independiente del resto de trastornos psiquiátricos, y esta nueva categoría sea incluida en el CIE-10 y en el DSM-V. Sin embargo, haciendo un intento de clasificación que oriente la práctica clínica de los profesionales que atienden a pacientes con CS se presenta a continuación las clasificaciones de la conducta suicida de autores como Diekstra, O´Carroll y Silverman. Estas clasificaciones plantean que la CS se mueven a lo largo de un continuum de diferente naturaleza y gravedad, que va desde la ideación (idea de la muerte como descanso, deseos de muerte e ideación suicida) hasta la gradación conductual creciente (amenazas, gestos, tentativas y suicidio consumado).

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Los criterios de clasificación de la conducta suicida de Diekstra diferencian entre suicidio, intento de suicidio y parasuicidio, en función de si el resultado de la conducta es mortal o no y de la gravedad de dicha conducta. Por su parte, O´Carroll plantearon una nomenclatura de los pensamientos y conductas relacionadas con el suicidio, adoptada por el National Institute of Mental Health (NIMH) de EE.UU., la cual es considerada como una de las más operativas. En ella se diferencia entre ideación suicida, conducta instrumental, intento de suicidio y suicidio consumado. Posteriormente, Silverman realizó una clasificación que aunque no recoge toda la complejidad de la problemática intenta incluir aquellos aspectos claves de las diferentes definiciones propuestas con anterioridad, como son: el resultado de la conducta, la entidad del acto, el grado de intencionalidad y el conocimiento o conciencia de los resultados de dicha conducta. En esta nueva propuesta se añadió una categoría denominada comunicación suicida, que incluye la amenaza y el plan suicida. Además, el término conducta instrumental se cambió por el de amenaza suicida. La revisión de la nomenclatura de O´Carroll, propuesta por Silverman se muestra en la siguiente tabla. Conducta

Grado de intencionalidad a. Sin intencionalidad suicida b.Con grado indeterminado de intencionalidad c. Con alguna intencionalidad suicida a. Sin intencionalidad suicida

Característica de la conducta o Resultado 1. Casual 2. Transitoria Ideación suicida 3. Pasiva 4. Activa 5. Persistente 1. Verbal o no verbal, pasiva o activa (Amenaza Suicida, Tipo I) 2. Propuesta de un método con el que llevar a cabo una autolesión (Plan Suicida, Tipo I) b.Con grado indeterminado de 1. Verbal o no verbal, pasiva o activa (Amenaza Suicida, Tipo II) Comunicación intencionalidad 2. Propuesta de un método con el que llevar a cabo una suicida* autolesión (Plan Suicida, Tipo II) C. Con alguna intencionalidad 1. Verbal o no verbal, pasiva o activa (Amenaza Suicida, Tipo III) suicida 2. Propuesta de un método con el que llevar a cabo una autolesión (Plan Suicida, Tipo III) a. Sin intencionalidad suicida 1. Sin lesiones (Autolesión, Tipo I) 2. Con lesiones (Autolesión, Tipo II) 3.Con resultado fatal (Muerte autoinfligida no intencionada) b. Con grado indeterminado de 1. Sin lesiones (Conducta suicida no determinada, Tipo I) Conducta intencionalidad 2. Con lesiones (Conducta suicida no determinada, Tipo II) suicida* 3. Con resultado fatal (Muerte autoinfligida con intencionalidad indeterminada) c. Con alguna intencionalidad 1. Sin lesiones (Intento de suicidio, Tipo I) suicida 2. Con lesiones (Intento de suicidio, Tipo II) 3. Con resultado fatal (Suicidio consumado) *Clasificación adicional para Comunicación y Conducta suicida: – Foco intrapersonal: obtención de cambios en el estado interno (evasión/liberación) – Foco interpersonal: obtención de cambios en el estado externo (afecto/control) – Foco mixto.

7. ETIOLOGÍA Considerando la conceptualización de la CS, debe concluirse que en el momento actual el suicidio es una conducta compleja influenciada por factores de todo tipo. Por ello, en vez de hablar de suicidio, sería más adecuado referirnos a esta constelación de conductas como actos autolesivos cuyos significados y motivaciones varían según edad, etnia, sexo, historia de vida, etc. y otras muchas variables que se desarrollan en los diferentes modelos explicativos de la conducta suicida y ya fueron descritos anteriormente.

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8. COMORBILIDAD O PATOLOGÍAS RELACIONADAS A continuación se exponen los trastornos psiquiátricos comúnmente asociados a la CS y que presentan comorbilidad con esta problemática. 8.1 TRASTORNOS AFECTIVOS. Código CIE-10, (F39) Es el grupo de trastornos psiquiátricos más relacionados con la CS. La prevalencia vital de suicidios o riesgo de suicida en la totalidad de trastornos del humor es alta, presentando comorbilidad con la depresión mayor (Código CIE-10 F322), depresión no especificada /Código CIE-10, F328) el trastorno bipolar (Código CIE-10, F349) y la distimia (Código CIE-10, F341). La depresión ha sido considerada como el factor de riesgo suicida más importante y puede ser la responsable de gran parte de los suicidios consumados. A su vez, se ha evidenciado que los intentos son más frecuentes en fases iniciales y finales del episodio depresivo o la enfermedad. Esto se debe, a que en las fases intermedias la inhibición conductual y el retardo psicomotor puede bloquear el inicio a la acción del acto suicida. Las tasas de intentos de suicidio también se barajan para los casos de trastorno bipolar las cuales oscilan entre el 20 y el 58%, siendo mayores los intentos y el suicidio consumado en fases depresivas y mixtas. 8.2 ABUSO DE SUSTANCIAS. Código CIE-10 (F10) Los trastornos de abuso y dependencia de sustancias y más concretamente, el alcoholismo por su elevada prevalencia, se han relacionado con el suicidio como factor precipitante de dichas conductas. Algunos autores, postulan que el alcoholismo puede suponer el factor de riesgo más importante, superando a la depresión o la esquizofrenia. Así en los alcohólicos las tasas de riesgo de suicidio superan en unas seis veces las de la población general. 8.3 ESQUIZOFRENIA. Código CIE-10 (F20), Paranoide (F200) y no especificada (F29) En la esquizofrenia existe un riesgo suicida comparable o incluso superior al de los trastornos depresivos mayores. Algunos estudios han descrito una prevalencia de suicidio consumado de hasta el 10-15% de los pacientes con esquizofrenia. Asimismo, se estima que los altos niveles de mortalidad suicida por esta enfermedad son el doble que en la población general y el suicidio sigue siendo una de las principales causas de muerte en pacientes jóvenes con esquizofrenia. 8.4 TRASTORNOS DE PERSONALIDAD. Código CIE-10 (F60) Los trastornos de personalidad llevan asociado un riesgo de suicidio hasta 6-7 veces mayor que el encontrado en la población general. Algunos estudios demuestran que un tercio de todos los suicidios consumados presentaban diagnósticos de trastornos de personalidad. Por esta razón la presencia de un trastorno de personalidad, especialmente si es un trastorno límite, antisocial, narcisista o depresivo, ha empezado a considerarse como un factor de riesgo significativo en la CS. 8.5 TRASTORNOS DE ANSIEDAD. Código CIE-10 (F41), no especificada (F419) En la mayoría de trastornos psiquiátricos el riesgo de suicidio suele estar bien establecido. No es el caso de los trastornos de ansiedad, donde sigue existiendo importante controversia acerca de si dichos trastornos se asocian independientemente a un mayor riesgo de suicidio. Los resultados contradictorios expuestos por numerosos estudios donde se apoya tanto un riesgo de suicidio específico para trastornos de ansiedad como los que no, se deben fundamentalmente a la comorbilidad existente entre trastornos de ansiedad y otros trastornos psiquiátricos, especialmente los trastornos del ánimo y abuso de sustancias. De hecho, el trastorno de ansiedad lleva asociada gran parte del riesgo de suicidio y de comorbilidad en la medida de que estos trastornos mentales son más

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comunes en personas con ideas e intentos suicidas. Aproximadamente el 70% de las personas con historia previa de intentos de suicidio cumplían criterios para un trastorno de ansiedad (trastorno de pánico, ansiedad generalizada, fobia social, agorafobia y fobia específica). Se demostró que la existencia de algunos de estos trastornos se asociaba a mayor riesgo de nuevos intentos de suicidio, incluso al ajustar la influencia de otros trastornos mentales concomitantes. Algunos autores han señalado que el riesgo de suicidio aumenta entre 6 y 10 veces en estos trastornos de ansiedad en comparación con la población general. También se encontró un mayor riesgo de suicidio cuando se asociaba los trastornos del ánimo con los de ansiedad comórbida en comparación con aquellos que mostraban depresión únicamente. 8.6 TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA O DE LA INGESTA DE ALIMENTOS. Código CIE-10 (F50). Anorexia Nerviosa (F500) y Bulimia (F502) Los trastornos de la conducta alimentaria también han sido objeto de atención. En el pasado, el suicidio ha sido considerado como una de las principales causas de muerte en personas con trastornos de la conducta alimentaria. Estudios recientes confirman estos datos, evidenciando alta prevalencia de conducta suicida (incluyendo ideación suicida, gestos suicidas, intentos de suicidio y suicidio consumado) en este tipo de trastornos. A nivel mundial, el mayor riesgo de suicidio en pacientes con trastornos de la conducta alimentaria se encuentra establecido en el rango de edades de entre 15 y 25 años. Se ha estimado que para el trastorno de anorexia nerviosa existe un riesgo de suicidio 40 veces mayor en comparación con la población general. Algunos análisis pusieron de manifiesto que en pacientes con anorexia nerviosa, pero no en la bulimia nerviosa, existe un riesgo de suicidio estadísticamente significativo. 8.7 TRASTORNO DE DÉFICIT DE ATENCIÓN U OTROS TRASTORNOS EMOCIONALES Y DEL COMPORTAMIENTO QUE APARECEN HABITUALMENTE EN LA NIÑEZ Y LA ADOLESCENCIA Código CIE-10 (F988) La incidencia del suicidio consumado e intentos de suicidio en el trastorno de déficit de atención con hiperactividad ha sido estudiada tanto de manera retrospectiva mediante la autopsia psicológica, como en estudios transversales. Algunos estudios muestran un riesgo de suicidio relativo de 2,91 en comparación con las tasas de la población general. Se observaba un mayor riesgo cuando existía comorbilidad, especialmente con trastornos del humor y trastornos de conducta. Estudios recientes demuestran la existencia de una relación positiva entre los diferentes dominios del suicidio (suicidio consumado, ideación suicida e intentos de autolisis) y el diagnóstico de trastorno de déficit de atención con hiperactividad. Se ha observado mayor prevalencia de suicidios consumados que intentos o ideación suicida, posiblemente debido a la mayor frecuencia con la que se alcanza con éxito la consumación del suicidio sin que existan previamente avisos de actos suicidas. En relación con la población general, el trastorno con déficit de atención suele mostrar el doble de tasas de ideación suicida, de intentos de suicidio y de suicidios consumados. Aspectos como la impulsividad han sido considerados para explicar la relación del suicidio y el trastorno de déficit de atención. A pesar de no haber sido considerado un predictor del suicidio, los altos niveles de impulsividad y la falta de conciencia del riesgo parecen estar relacionados con una mayor incidencia. 8.8 TRASTORNOS DE LOS HÁBITOS Y DEL CONTROL DE IMPULSOS. Código CIE-10 (F639) Existen escasos estudios que analicen la relación de la CS y los trastornos del control de impulsos. En los amplios estudios epidemiológicos sobre el suicidio, no se ofrece excesiva información sobre ellos. Fundamentalmente, la atención ha ido dirigida al análisis de actos suicidas en el juego patológico donde

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existe mayor frecuencia de intentos e ideación suicida. También se ha encontrado una frecuencia mayor en cleptomanía y piromanía. A su vez, se destaca la importante comorbilidad de los trastornos del control de impulsos (trastorno explosivo intermitente, juego patológico, cleptomanía, tricotilomanía y piromanía) con la depresión. 8.9 TRASTORNO ADAPTATIVO. Código CIE-10 (F432) La conducta suicida es más común en sujetos diagnosticados con trastornos de adaptación que en aquellos que no muestran dicho diagnóstico. Este diagnóstico se presenta con mayor frecuencia en sujetos menores de 21 años que intentan suicidarse y en sujetos con suicidio consumado. Pacientes hospitalizados en psiquiatría con trastorno de adaptación tienen un alta prevalencia de intentos de suicidio en urgencias que pacientes con otros trastornos psiquiátricos. En estudios recientes, se ha resaltado que el incremento del riesgo de suicidio en estos pacientes es entre 12-19 veces superior al de la población general. En estos trastornos adaptativos se ha señalado como posibles responsables de la conducta suicida a los acontecimientos estresantes que suelen estar relacionados con la crisis de la adolescencia, los problemas de pareja, laborales y de salud, el abandono del hogar de los hijos, la jubilación, necesidad de asistencia domiciliara, el fallecimiento de algún familiar etc. 9. FACTORES ASOCIADOS A LA CONDUCTA SUICIDA 9.1 FACTORES DE RIESGO (FR) La clasificación de los factores de riesgo de la conducta suicida se puede realizar encuadrándolos en distintos campos, como el biológico, hereditario, psicológico, social, familiar o ambiental. De la misma manera pueden ser categorizados como factores individuales, familiares y contextuales. Entre los factores que aumentan el riesgo de suicidio se encuentran los factores predisponentes y los precipitantes. Los primeros se refieren a la cantidad como al tipo de recursos a los que un individuo puede recurrir para enfrentarse a una crisis; pueden ser de naturaleza biológica, psicológica psicosocial o cultural del individuo. Los factores precipitantes son los elementos que contribuyen a la producción o generación del suicidio, es decir son los acontecimientos vitales potencialmente estresantes asociados. Además es necesario identificar los factores de riesgos modificables y no modificables, siendo los modificables el centro de la atención terapéutica porque pueden cambiarse mediante procedimientos terapéuticos, mientras que el cambio de los factores inmodificables es ajeno al clínico. La identificación de los factores de riesgo eleva o disminuyen el nivel de riesgo de la CS. Aunque algunos factores tienen un mayor peso que otros, el nivel de riesgo aumenta proporcionalmente al número de factores presentes. La estimación del riesgo suicida se realiza mediante el juicio clínico del profesional, valorando los factores que concurren de modo particular en cada persona, en un momento determinado de su vida y ante los eventos estresantes específicos. Entre los factores de riesgo que pueden predecir en cierta medida la posibilidad de CS hallamos: 9.1.1 Factores de riesgo relacionados en la historia clínica a) Antecedentes de intentos de suicidio: La historia de intentos suicidas previos registrados o no en la historia clínica del paciente se constituyen en un importante pilar diagnóstico para la evaluación del riesgo suicida y determinar la gravedad del mismo. El 50% de los suicidios tenían antecedentes de tentativas de suicidio y el 25% habían sido atendidos el año previo en algún hospital por intentos suicidas o por autolesiones. Para evaluar el riesgo es importante tener en

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cuenta el grado de letalidad y los métodos violentos utilizados (ahorcamiento, precipitación desde las alturas, uso de armas de fuego, incineración, etc.). b) Antecedentes de hospitalización psiquiátrica y comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos. El 90 % de los suicidas adultos y el 60 % de los jóvenes tienen al menos un trastorno psiquiátrico o una enfermedad de salud mental. Entre los trastornos psiquiátricos más frecuentes están los trastornos descritos en el item de comorbilidad entre ellos están: la depresión mayor, el trastorno afectivo bipolar, la esquizofrenia, los trastorno de la personalidad limítrofe o psicopática, el déficit de atención con hiperactividad (TDAH), los trastornos de inicio en Infancia y Adolescencia y los trastornos de ansiedad. c) Síntomas de Anhedonia (falta de placer), desesperanza, insomnio, pobre concentración. d) Consumo o dependencia de sustancias como el alcohol y otras drogas psicoactivas. El abuso de alcohol y otras sustancias psicoactivas son predictores de suicidio en personas con riesgo. Cerca del 50 % de los suicidas están intoxicados al morir y 18 % de los alcohólicos muere por suicidio. 9.1.2 Factores genéticos o heredadibilidad Antecedentes familiares de suicidio. Existen familias con un riesgo elevado de suicidio. El 11 % de los suicidas tiene un familiar de primer grado con muerte por suicidio o con intentos de suicidio. Los pacientes con antecedentes familiares de suicidio, atentan más contra su vida y con métodos más violentos que los que no tienen historia familiar. 9.1.3 Factores Biológicos a) Función deficitaria serotoninérgica. Se ha comprobado que las concentraciones de serotonina en el área romboencefálica de cerebros de pacientes suicidas analizados postmortem eran significativamente más bajas, que en cerebros fallecidos por otras causas. También se han demostrado los niveles bajos de 5HIAA (metabolito de serotonina) en LCR en pacientes con intentos suicidas, en especial, suicidios violentos. b) Comorbilidad con enfermedad física grave o crónica o con dolor. Las enfermedades físicas son un factor de riesgo importante, especialmente aquellas que son crónicas, terminales, incapacitantes, con frecuentes recaídas y hospitalizaciones. Se destacan aquellas que se acompaña de dolor crónico y que no responden al tratamiento. 9.1.4 Factores sociales-vitales a) Adolescencia, adulto joven y edad avanzada. Los rangos de edad en donde se presenta mayor número de CS están entre los 15-29 años y en personas mayores de 65 años (edad geriátrica). Los adolescentes y adultos jóvenes son el grupo poblacional en el que el suicidio es la segunda causa de muerte después de los accidentes, y los intentos suicidas son más frecuentes en la primera mitad de la vida. El comportamiento suicida en el anciano puede tomar la forma de suicidio silencioso con comportamientos autolesivos como el rechazo a la alimentación y la no adherencia al tratamiento. El riesgo aumenta según aumenta la edad. b) Sexo masculino. Las mujeres cometen el doble de intentos suicidas y comportamiento suicida que los hombres; sin embargo, la muerte por suicidio ocurre 3:1 en los varones. c) Etnia e inmigración. El suicidio es más cometido en varones de raza blanca que en los de raza negra. Sin embargo, el suicidio en mujeres de raza blanca es menor que en varones de raza negra.

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En los hispanos el suicidio es menor que en los no hispanos. La inmigración, unida al desarraigo y aislamiento comporta un aumento en el riesgo suicida. d) Estado civil (soltero, viudo, divorciado o separado). La CS es más frecuentes en solteros, divorciados y viudos; siendo más alto en estos dos últimos, sobre todo en el primer año después de la muerte o de la separación del cónyugue, si se es varón. e) Orientación sexual. Los homosexuales, tanto las lesbianas como gays, parecen tener un mayor riesgo suicida con un numero de tentativas 5-10 veces superior a sus iguales heterosexuales. Los factores que se postulan para justificar este mayor riesgo son las dificultades para construir identidad sexual, el entorno hostil, el aislamiento, el alcoholismo, los antecedentes de rechazo familiar, el impacto del SIDA en esta población, etc. f)

Vivir solo y aislamiento social. El aislamiento social está en crecimiento en los últimos años y puede ser un factor importante en la CS.

g) Crisis vital reciente sobre todo si no se ha resuelto. 9.1.5 Factores familiares y contextuales (de las relaciones sociales y los ambientales) a) Disfuncionalidad familiar. En las familias desintegradas con padres separados o en continua disputa existe la posibilidad de presentarse un aumento del trastorno de personalidad antisocial, toxicomanías y riesgo suicida. El suicidio es más frecuente en familias desintegradas monoparentales en las que el padre está ausente. b) Las que tengan alteraciones en su dinámica y en sus relaciones como los conflictos, pérdidas y cambios en las relaciones interpersonales. c) Otros FR asociados a familia y contexto -

Carencia de hijos Adolescentes con embarazo temprano Personas sin apoyo o atención familiar Pérdida o muerte reciente de un ser querido Pobre red de apoyo.

9.1.6 Factor Socioeconómico a) Estrato o nivel económico. Hay mayor ocurrencia de suicidio en los extremos del espectro socioeconómico. b) Situación laboral y económica. Las personas en crisis económica (ruina), con pérdida de empleo, desempleo de más de un año y en estado de jubilación son más susceptibles de cometer acto suicida. Cuanto mayor es el periodo de desempleo es mayor el riesgo suicida y de repetición de conductas autolesivas. En las personas jubiladas la pérdida de la rutina laboral influye en los cambios de hábitos y la autopercepción de no servir, con sentimientos de desvalorización personal, situaciones que también generan altos índices de CS. Es importante tener en cuenta que según últimos estudios parece haber disminuido la relación del riesgo suicida con estos factores socioeconómicos. c) Nivel educativo. El bajo nivel cultural se asocia con una prevalencia aumentada de intentos de suicidios y a mayor años de estudio menor tasa de suicidio consumado. d) Las que tengan problemas sociales de envergadura como problemas legales y de exclusión

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e) Alto estándar de vida f)

Jóvenes que no estudian ni trabajan

9.1.7 Factores Propios de la Historia de Vida -

-

Ser víctima de violencia es un FR para suicidio; por ejemplo, el maltrato, el abuso y la violencia intrafamiliar. Ser víctima de violencia física y sexual, especialmente durante la niñez y adolescencia, aumenta la probabilidad de conductas suicidas. Asimismo, la violencia de género incrementa el riesgo de trastornos psiquiátricos y de suicidio en mujeres. Ser generador de violencia o participar en grupos violentos organizados. Privaciones afectivas en la infancia. Pérdidas frecuentes de la pareja. Proceder de familias disfuncionales, en donde se experimentó maltrato o abuso sexual infantil.

9.1.8 Factores Propios de la Dimensión Psicológica -

La desesperanza aprendida. Ideas de culpa. Pesimismo ante la vida y las circunstancias que le rodean. El sentimiento de soledad. Cogniciones y conductas autodestructivas. Carácter impulsivo.

9.1.9 Factores del Ambiente Escolar -

Niños y adolescentes con dificultades escolares, pérdida de materias y años educativos. Niños y adolescentes con acoso por parte de iguales (experiencia de bullying o matoneo). Niños y adolescentes con problemas disciplinarios y trastornos de conducta.

9.1.10 Otros Factores -

Disponibilidad de medios de suicidio. El fácil acceso a armas de fuego, medicamentos y/o tóxicos representa un mayor riesgo para actos suicidas. Ausencia de creencias religiosas profundas. También se describe el efecto Werther o imitación de la conducta suicida juvenil difundida en medios masivos de comunicación. Mitos y creencias que generan equívocos en la atención de personas con conductas suicidas como “el que lo dice no lo hace” o “todo el que se suicida es un enfermo mental”. Construcciones sociales que exaltan la conducta suicida en el marco del honor y la honra.

Hacer una buena indagación de los FR de la ideación o el intento suicida y registrarlos en la HC se constituye en una importante acción preventiva para evitar que el paciente cometa el acto de suicidio con éxito. Por esta razón, es importante realizar una buena caracterización psicológica, psiquiátrica y social de los pacientes atendidos en consulta. 9.2 FACTORES PROTECTORES (FP) De la misma manera que hay factores de riesgo en torno al suicidio, conviene señalar los principales factores de protección respecto al mismo. Se destacan entre ellos:

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

Las buenas relaciones significativas e interpersonales. Aquellas personas con cohesión familiar, alto grado de involucramiento mutuo, intereses compartidos y apoyo emocional, son 3,5 a 5,5 veces menos propensos al suicidio.



Las creencias religiosas son un factor protector, especialmente en aquellos países en donde la religión católica es mayoritaria porque está arraigada en la cultura popular.



La capacidad de adaptación. La mayor capacidad de adaptación protege del efecto suicidógeno, así que por las dificultades de adaptación y aceptación del cambio que experimentan los adultos, el suicido pude ser mayor en esta población que en los jóvenes quienes emigran por voluntad propia y se adaptan a nuevas circunstancias de vida con facilidad.



Conservación del soporte familiar. El mantenimiento de las costumbres y de las tradiciones tiene un efecto protector de la CS, por cuanto facilitan la integración familiar y de esta en las comunidades a las que pertenecen.



El grupo de menor frecuencia es el de casado con hijos. El tener un mayor sentido de responsabilidad hacia la familia, se constituye en un FP de la CS.



Tener un miedo mayor a la desaprobación social.

En este punto es necesario considerar la no presencia de los FR anteriormente señalados o el grado de exacerbación de los mismos, es decir, entre menos factores de riesgo existan o el grado exacerbación no sea significativo hay una menor probabilidad de que se presente la CS. Esta apreciación se deja a consideración del profesional tratante. 10. CONTENIDO DE LA GUÍA En este acápite se específica la intervención desde psicología teniendo en cuenta lo descrito en los puntos que anteceden. Se plantea el accionar para cuando el paciente llega al servicio con intento de suicidio, se desarrollan estrategias de intervención para los pacientes con ideación suicida y se sugieren acciones de prevención y/o psicoeducación para la comunidad universitaria en general y las familias de los pacientes. 10.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN PARA LA ATENCIÓN Considerando la dimensión de la problemática y la responsabilidad social y profesional no se considera conveniente tener criterios de inclusión o exclusión de pacientes para esta guía. Serán atendidos aquellos pacientes que soliciten el servicio y manifiesten necesidad de ayuda. 10.2 CRITERIOS PARA REMISIÓN Para determinar la derivación a hospitalización o a otros profesionales como psiquiatría, medicina, trabajo social, psicopedagogía, etc. se debe establecer el riesgo del comportamiento suicida el cual ayudará al profesional de psicología a definir si el paciente requiere de tratamiento hospitalario o se puede manejar ambulatoriamente. Este accionar se describirá a continuación en el punto de Contacto Clínico Inicial o Primera Atención. La hospitalización se recomienda en los casos en que esté en peligro la vida de la persona por ideación o intento suicida reciente (últimos días u horas). La necesidad de hospitalización dependerá del diagnóstico y de la gravedad de la causa mental subyacente, de la capacidad de afrontamiento del paciente y su familia, de la presencia o ausencia de los medios de vida y de la presencia o ausencia de los factores de riesgo. Los pacientes que no tienen un apoyo social sólido, los que muestran

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antecedentes de conducta impulsiva y un plan de suicidio estructurado, deben ingresarse. Todo intento de suicidio, debe ser hospitalizado. Se remitirá a otros profesionales como médicos, psiquiatras, abogados, trabajador social, etc., cuando se requiere tratamiento farmacológico de los síntomas y existen serias dificultades legales, familiares, académicas y sociales que obstaculizan la solución del problema y/o es necesaria una mejora estructuración y acompañamiento de las redes de apoyo. Los pacientes pueden ser remitidos a diferentes instancias dependiendo de su condición: 

Psiquiatría: A esta especialidad se remitirán los pacientes con conducta suicida, intento suicida no recientes y/o ideación suicida, que tengan comorbilidad con trastornos afectivos (depresión mayor, el trastorno bipolar y la distimia) adaptativos, del control de impulsos, de déficit de atención, de la conducta alimentaria, de personalidad, del sueño, ansiedad, esquizofrenia y abuso de sustancias psicoactivas, entre otros.



Trabajo Social: Aquí se remiten cuando los pacientes presentan una disfuncionalidad familiar moderada o severa y cuando no existan redes de apoyo adecuadas.



Psicopedagogía: Se realiza una remisión cuando se presentan dificultades académicas, en el manejo de tiempo, dificultades de carácter académico y déficit de atención y concentración.

10.3 DESCRIPCIÓN DEL PLAN DE TRABAJO La metodología del proceso a seguir está estructurada como una psicoterapia reeducativa basada en técnicas conductuales – cognitivas. Para la presente guía se definen procedimientos diagnósticos, terapéuticos, de seguimiento y psi coeducación a nivel individual familiar y/o comunitario si es el caso. 10.3.1 Diagnósticos Cie-10 que aplican para la presente guía Las categorías CIE-10 que aplican para la evaluación diagnóstica de la CS se listaron en el ítem de clasificación anteriormente desarrollado, igualmente los trastornos de comorbilidad fueron desarrollados en el acápite que corresponde a trastornos o patologías relacionadas. Queda pendiente listar algunas problemáticas relacionadas con la CS que corresponde a los FR y pueden ser tenidos en cuenta para realizar el diagnóstico más integral. Dichos diagnósticos con sus respectivos códigos se listan a continuación: Diagnósticos del CIE 10 asociados a la CS: -

F410 Trastorno de pánico (ansiedad paroxística episódica) F430 Reacción al estrés agudo F603 Trastorno de la personalidad emocionalmente inestable F606 Trastorno de la personalidad ansiosa (evasiva, elusiva) Y061 Negligencia y abandono: por padre o madre Y070 Otros síndromes de maltrato: por esposo o pareja Y071 Otros síndromes de maltrato: por padre o madre Z600 Problemas relacionados con el ajuste a las transiciones del ciclo vital Z605 Problemas relacionados con la discriminación y persecución percibidas Z733 Problemas relacionados con el estrés Z630 Problemas en la relación entre esposos o pareja Z632 Problemas relacionados con el apoyo familiar inadecuado

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- Z634 Problemas relacionados con la desaparición o muerte de un miembro de la familia - Z635 Problemas relacionados con la ruptura familiar por separación o divorcio - Z637 Problemas relacionados con otros hechos estresantes que afectan a la familia y al hogar - Z658 Otros problemas especificados relacionados con circunstancias psicosociales 10.3.2 Contacto inicial y solicitud de cita El contacto inicial con el servicio de Salud de la División de Bienestar Universitario que realiza el estudiante o paciente con intento o ideación suicida, puede ser por teléfono y/o en persona (ya sea que venga solo o acompañado) o por derivación de la consulta prioritaria. El estudiante que hace este primer contacto generalmente solicita información relevante acerca de la disponibilidad o posibilidad de acceder al servicio para obtener ayuda. Cuando esto suceda se debe proveer la información adecuada para que el estudiante paciente o acompañante puedan tomar la decisión o no de recibir ayuda. De ahí la importancia de capacitar y preparar a la persona que está a cargo de esta tarea. 10.3.3 Contacto clínico inicial o primera atención El primer contacto de ayuda o primera atención a la persona con ideación e intento suicida se realiza a través de una entrevista clínica diagnóstica inicial la cual se establece como el patrón de oro para el proceso a realizar e incluye la valoración de si la persona está o no trastornada, desesperada y/o desorganizada como para que el suicidio pueda ser un resultado final. Por esta razón, el profesional que realiza el primer contacto clínico con el paciente con CS asumirá una actitud directiva, realizará uso apropiado del tiempo (control adecuado), tratará de mantener a la persona con vida como objetivo fundamental y actuará teniendo en cuenta los siguientes puntos: 1. Evaluación y reconocimiento del problema o incidente precipitante. 2. Determinar el riesgo de mortalidad o evaluación del riesgo suicida considerando los pasos que se plantean a continuación: 

Realizar una descripción detallada de la presentación de la CS, que incluya: - Evaluación de la CS: a través de preguntas que permitan conocer las características y/o tipo de la conducta suicida como ideación, intento, autoagresión. - Intencionalidad: Gesto manipulador / ambivalente / intención seria (esperaba morir). - Letalidad: Conocimiento del alcance dañino sobre la integridad de la persona que pueda tener el método de suicidarse. - Premeditación: Evaluar las horas y días que han transcurrido planeando el suicidio y la posibilidad de acceder a armas y/o tóxicos. Existencia de un plan detallado, baja probabilidad de ser descubierto. - Accesibilidad a medios suicidas: Explorar si el paciente tiene a su alcance medios para concretar el acto suicida como: posesión de armas, disponibilidad de medicamentos o sustancias de alta toxicidad. En la evaluación del riesgo suicida el profesional puede emplear preguntas como: ¿siente que vale la pena vivir?, ¿desea estar muerto, ¿ha pensado en acabar con su vida?, si es así, ¿ha pensado como lo haría?, ¿qué método utilizaría?, ¿tiene usted acceso a una forma de llevar a cabo su plan?



Evaluar síntomas y signos de trastorno mental y comorbilidad con particular atención en trastornos del estado de ánimo, esquizofrenia, abuso y/o dependencia de psicoactivos y trastorno límite de la personalidad.

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

Recopilar historia de FR que incluya los eventos listados en puntos anteriores. Se evaluarán intentos suicidas previos, antecedentes familiares de CS y enfermedad mental, factores hereditarios, biológicos, familiares y contextuales, de la historia de vida, de la dimensión psicológica, del ambiente escolar y de la condición socioeconómica.



Establecer estresores psicosociales, pérdidas recientes, dificultades económicas, cambios en el estatus socioeconómico, violencia intrafamiliar, estado de empleo, soporte familiar, creencias religiosas sobre la muerte y el suicidio.



Evaluar FP y estrategias de afrontamiento, prueba de realidad, tolerancia a la frustración, impulsividad, razones para vivir y planes para el futuro. Este ítem se puede preguntar al paciente que le impide hacerse daño.



Establecer el grado de ambivalencia.

3. Asegurar la supervivencia del paciente con intervención en crisis En este paso se deben aplicar las reglas clínicas de la intervención en crisis para asegurar la supervivencia de los pacientes con CS, las cuales son: a. Reducir el sufrimiento o dolor psicológico, de manera que el sujeto escoja vivir. b. Encontrar la clave suicida. c. Encausar las necesidades frustradas para disminuir la posibilidad de suicidio. d. Buscar otras posibilidades de solución diferentes al suicidio. e. Orientar al paciente para que salga de la constricción psicológica de sentimientos, pensamientos y opciones considerando otras posibilidades que le permitan continuar con la vida. f. Ganar tiempo aprovechándose de la actitud interna de ambivalencia para encontrar otras soluciones. g. Lograr el compromiso de posponer el hecho mortífero y acceder a la observación y acompañamiento constante. 4. Determinar la necesidad de hospitalización y/o derivaciones a otros profesionales y realizarlas. 5. Realizar un inventario de las razones para vivir. 6. Llenado de la HC en la base de datos, en ella se registrará la problemática de la persona que consulta. La historia clínica inicial se realiza siguiendo los ítems estipulados en la Historia Clínica de Psicología de Bienestar universitario (FBE.70), que además de los datos del paciente y el acudiente, recomienda se llenen los siguientes apartados: 1)Motivo de consulta, 2)Descripción de la problemática, 3)Vínculos afectivos y redes de apoyo, 4)Antecedentes personales y familiares, 5)Historia personal (infancia y adolescencia), 6)Historia escolar, 7)Examen mental, 8)Descripción de dimensiones, 9)Diagnóstico y 10)Tratamiento. Cada uno de estos ítems debe ser llenado de la manera más completa, describiendo la situación del paciente. El formato de la Historia Clínica de Psicología se encuentra en el Sistema de Información de Bienestar Universitario, se llena en línea para formar parte de la Historia Clínica integral del estudiante. Para determinar el diagnóstico se contrastará la sintomatología y la información reportada por el paciente o su acompañante con los criterios diagnósticos establecidos en el CIE-10 y DSM IV R. Se facilitará el diagnostico o la evaluación utilizando las guías la Entrevistas Clínicas del DSM-IV, la estructurada para los Trastornos del Eje I y la semiestructurada para los Trastornos del Eje II.

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7. Acción apoyo social, la cual consiste en contactar a miembros de la red de apoyo del paciente (familiares y amigos) y/o una persona que se haga responsable del paciente para informar sobre la situación que se está presentando y/o darle las indicaciones para el cuidado y atención del mismo. 8. Establecer un vínculo con el paciente para un trabajo más amplio sobre las dificultades, si las condiciones lo permiten realizar un encuadre de trabajo. Nota: Si el caso amerita hospitalización, atención de urgencia o de segundo nivel se remitirá inmediatamente al paciente a la clínica, EPS o institución de salud mental donde recibirá el tratamiento pertinente (medidas iniciales de cuidado, evaluación y estabilización de síntomas físicos y psíquicos y estrategias terapéuticas inmediatas). Después de resuelta la urgencia y realizada la atención requerida el paciente podrá solicitar psicoterapia en el Servicio de Psicología del servicio de Salud de Bienestar Universitario de la Universidad. 10.3.4 Proceso de Intervención Clínica (Psicoterapia o estrategia terapéutica a mediano plazo) El proceso de intervención que se puede realizar en el Servicio de Psicología, es un proceso de primer nivel de atención. Con él que se pretende tratar las causas y las consecuencias de la enfermedad de base y actuar sobre los factores de riesgos modificables, para prevenir nuevos intentos y realizar una vigilancia continua. La intervención clínica que se describe a continuación es un proceso de mediano plazo, que requiere un mínimo de 8 y 15 sesiones según la sicopatología de base y los riesgos evaluados. Las sesiones tendrán una duración de 40 minutos y una frecuencia semanal de una vez por semana. El proceso de intervención o sesiones terapéuticas debe ser registrado en la evolución de la Historia Clínica de Psicología (FBE.70), el cual además de los datos del paciente y el acudiente comprende ítems como: motivo de la consulta, descripción de la actividad y observaciones. Este formato se encuentra en el sistema de información de Bienestar Universitario o en físico. 10.3.4.1 Etapas del Tratamiento o Sesiones Primera sesión: Encuadre y enganche del paciente al tratamiento. Esta etapa está asociada al establecimiento de contacto y acuerdos entre terapeuta y paciente. También se explicará al paciente el plan de terapia a realizar. Segunda sesión: En esta sesión se busca realizar una evaluación actual del problema precipitante o desencadenante de la CS y establecer unas posibles soluciones. Se enseñará al paciente algunas estrategias para resolución de problemas. Tercera sesión: Psicoeducación. Esta sesión está orientada a la educación del paciente sobre su diagnóstico, causas, comprensión del cuadro, tratamiento, hábitos saludables y recomendaciones para manejar la idea suicida. También se dará espacio para la resolución de dudas. Se hablará con el paciente sobre la importancia de adoptar estilos de vida saludables para su salud mental. Se explicarán hábitos como: hacer ejercicio o practicar un deporte, mantener una buena higiene del sueño, implementar adecuados hábitos de alimentación, hacer un adecuado uso del tiempo libre y utilizar técnicas de respiración y relajación para la reducción de la sintomatología. Se darán recomendaciones para manejar la idea suicida. Algunas de las recomendaciones que se le darán al paciente suicida se exponen a continuación:

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Aunque no se le ocurra otra solución diferente al suicidio, no significa que no la haya. Lo que pasa es que no la puede ver en ese momento y quizás otra persona puede ayudarle a encontrar esa solución. Busque ayuda lo antes posible. Si cree que no puede más, hable con un amigo o con un familiar en quien confíe, vaya a ver a su médico o llame a un servicio de atención telefónica. Hable de sus pensamientos suicidas. No se los guarde para sí mismo. Posponga cualquier decisión acerca del suicidio. Cuando la persona es capaz de posponer su decisión tan sólo 24 horas, las cosas mejoran y se sentirá más capaz de enfrentarse a sus problemas. Permanezca acompañado hasta que los pensamientos sobre el suicidio disminuyan. Piense que las crisis son transitorias. Muchas personas han pensado en el suicidio en algún momento de su vida, pero deciden vivir porque se dan cuenta de que las crisis son transitorias, mientras que la muerte no lo es. Muchas personas que alguna vez han pensado en suicidarse, en realidad no querían morir sino acabar con su sufrimiento. Por eso están contentas de no haberlo hecho una vez que el sufrimiento ha pasado. Piense en las cosas o personas importantes que le han ayudado a superar otros momentos difíciles. Esas son precisamente las cosas o personas por las que también ahora merece la pena vivir. No se aísle. Trate de salir o de recibir en su casa a familiares y amigos, aunque no disfrute de su compañía como antes. Es muy importante seguir manteniendo el contacto. Trate de centrarse en el día a día. Pensar más allá puede ser abrumador si siente que tiene muchos problemas y no se ve capaz de afrontarlos. Cuando esté desanimado, evite las drogas y el alcohol. Muchas sustancias aumentan su malestar. Además, no le ayudarán a resolver los problemas y pueden llevarle a hacer cosas que normalmente no haría. Manténgase sano, trate de hacer suficiente ejercicio y de comer bien. El ejercicio puede ayudarle a sentirse mejor mediante la liberación de ciertas substancias en su cerebro. Comer bien ayuda a notarse con más energía y a sentirse capaz de manejar los momentos difíciles de la vida. Vaya a ver a su médico o a su especialista para hablar del apoyo o el tratamiento. Hable de sus pensamientos y sentimientos sobre el suicidio con su médico. Converse sobre los modos con los que usted se mantiene a salvo y asegúrese de que recibe los mejores tratamientos y cuidados. Escriba un diario en el que pueda anotar las cosas realmente importantes para usted. Escriba sus sentimientos y léalos cuando los pensamientos suicidas le aparezcan.

Cuarta sesión: Evaluación de esquemas mentales disfuncionales utilizados y aplicación de test o escalas psicotécnicas. En este acápite se hace imprescindible evaluar el Perfil CASIC considerando las siguientes áreas: a) Conductual: Actividades y patrones de conductas manifiestas. - Patrones de trabajo - Interacción - Descanso - Ejercicio - Dieta (hábitos de comida y bebida) - Comportamiento sexual - Hábitos de sueño - Uso de drogas y tabaco - Presencia de cualquiera de los siguientes: actos suicidas, homicidas o de agresión.

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Habilidades para resolver conflictos o salir de situaciones de gran tensión. Gama de conductas agradables (reforzantes) y desagradables (aversivas).

b) Afectiva: Sentimientos. - Emociones sentidas con más frecuencia. - Sentimientos acerca de cualquiera de los comportamientos antes citados. - Presencia de ansiedad, ira, alegría, depresión, temor, etc. - Adecuación. - Distorsión o negación de los afectos de las circunstancias. ¿se expresan o se ocultan los sentimientos? c)

Somática: Funcionamiento físico general y estado de salud. - Funcionamiento físico general, salud, enfermedades relevantes actuales y pasadas. - Sensaciones placenteras o dolorosas experimentadas. - Influencia del consumo de sustancias y alimentos. - Presencia o ausencia de tics, dolores de cabeza, malestares estomacales y cualquier otro trastorno somático. - Estado general de relajación/tensión. - Sensibilidad de la visión, el tacto, el gusto, la percepción y el oído.

d) Interpersonal: Naturaleza de las relaciones con la familia, amigos, vecinos y compañeros. - Naturaleza (asertiva o conflictiva) de las relaciones con otras personas. - Identificación de fortalezas y problemas interpersonales. - Número de amigos (frecuencia del contacto con ellos y con los conocidos). - Habilidades sociales: Papel asumido con los distintos amigos íntimos (pasivo, independiente, líder, como un igual). - Estilo de la resolución de conflictos (asertivo, agresivo, aislado). - Estilo interpersonal básico (congeniante, suspicaz, manipulador, explotador, sumiso, dependiente). e) Cognoscitiva: representaciones mentales. - Manera de dormir y sueños diurnos y nocturnos usuales. - Representaciones mentales distorsionadas acerca del pasado o el futuro. - Autoimagen. - Metas vitales y las razones para su validez. - Creencias religiosas. - Filosofía de la vida. - Presencia de cualquiera de los siguientes pensamientos: Catastrofización, sobregeneralización, delirios, alucinaciones, hablarse a sí mismo de manera irracional, racionalizaciones, idealización paranoide; actitud general (positiva/negativa) hacia la vida. - Expectativas sobre la terapia y atribuciones de cambio. - Recuerdos, ideas e imágenes incomoda recurrentes. En esta sesión se puede aplicar otras pruebas o test como: • Escala de Desesperanza de Beck • Escala de Ideación Suicida • Escala de Intencionalidad Suicida de Beck • Escala de Riesgo de Violencia de Plutchik • Escala de Riesgo Suicida de Plutchik

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La aplicación de test diagnóstico o Cuestionarios de Autorreporte son una fuente adicional de información y se constituyen en herramienta de apoyo para el diagnóstico, aunque existen algunos teóricos que no recomiendan el uso de escalas que valoren el riesgo de suicidio, prefieren el diálogo que se genera en la entrevista. Quinta sesión: En esta sesión se busca brindar información a los familiares y allegados de qué hacer cuando vean señales de alerta y/o de ideación suicida. En primera instancia se enseñará las posibles señales de alerta y ante estas se recomienda:  Estar atento y actuar inmediatamente para asegurar su seguridad.  Limitar el acceso a posibles medios lesivos. Tener siempre presente que las personas suelen utilizar aquellos medios letales que son accesibles y más conocidos.  Conservar la calma y no reaccionar de modo exagerado.  Hablar con la persona y hacerle entender que comprende que se sienta desesperado y/o que se encuentran en una posición difícil y frágil. Hágale saber que hay ayuda disponible, que no siempre se sentirá tan mal, y que con la ayuda correcta es posible que pueda manejar sus problemas y sentirse mejor en el futuro.  Eliminar el acceso a cualquier método de suicidio y no dejar nunca sola a la persona. Si duda sobre el riesgo concreto, hable con ella y busque la ayuda de otras personas.  Valorar el riesgo. Hable con la persona que podría estar en riesgo de suicidio y valore la situación. ¿Tiene un plan para matarse? ¿Tiene los medios para llevarlo a cabo? Si es así, la persona tiene un riesgo elevado de suicidio. Busque ayuda inmediatamente y ayúdele a mantenerse a salvo.  Hablar con otras personas que conozcan a la persona en riesgo de suicidio. Si usted cree que alguien puede tener ideas de suicidio, hable con otras personas que la conozcan para saber si ellos han notado también algo fuera de lo habitual o si piensan lo mismo.  Ofrecer ayuda en tareas prácticas. Esto puede proporcionar a la persona la oportunidad de hacer otras tareas también importantes, pasar algún tiempo intentando resolver su situación o dándole tiempo libre, algo muy necesario. Acepte que la ayuda que usted ofrece puede ser rechazada, ya que algunas veces, las personas encuentran difícil aceptar apoyo o no quieren admitir que necesitan ayuda.  Saber dónde pedir ayuda. Consiga información sobre los sitios y los servicios de apoyo en su comunidad y en su entorno. Tenga una lista de números de contacto y los horarios de atención de estos servicios. Proporcione ayuda práctica para que la persona en riesgo de suicidio tenga una atención adecuada a sus necesidades y situación. Tengan un plan de emergencia por si resulta que el servicio no está disponible o que tiene una larga lista de espera.  Cuídese usted mismo. Ayudar a alguien a enfrentarse a los traumas y al estrés puede ser muy fatigoso y dejarnos agotados. Encuentre algún tiempo para las cosas con las que usted disfruta y busque a otras personas que puedan ayudarlo a apoyar a quien más lo necesita. De la sexta a la onceava sesión: Fase intermedia del tratamiento. En esta fase se realizan acciones concretas para desarrollar el proceso de intervención clínica propiamente dicho. Con este proceso, se busca alcanzar las metas del tratamiento dentro de límites apropiados y razonables. Se pretende lograr adherencia del paciente al tratamiento hasta el momento en que se produce un fin programado y se de paso a la siguiente etapa y el seguimiento. Con esta fase del tratamiento se busca influir sobre los factores predisponentes, precipitantes, modificables y protectores. Para cumplir con este objetivo se busca:

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 Identificar las creencias centrales asociadas al intento suicida y las estrategias de afrontamiento habituales.  Enseñar al paciente la relación pensamientos-emociones-conductas.  Orientar para que adquiera un mayor dominio cognitivo: - Mejor comprensión del significado de la realidad, los problemas o los incidentes que generan crisis. - Enseñar al paciente técnicas que propicien respuestas adaptativas frente a pensamientos disfuncionales.  Reconstruir, reestructurar o reemplazar cogniciones y creencias desadaptativas y pensamientos automáticos disfuncionales.  Desarrollar nuevas herramientas y/o estrategias de reacción ante las situaciones estresantes.  Construir razones para vivir.  Cimentar herramientas de afrontamiento para el alcance de las nuevas metas del paciente.  Aumentar la tolerancia al malestar psicológico.  Aumentar la regulación emocional sin acudir a la desesperación y desesperanza.  Entrenar en el control de la impulsividad basándose en el efecto de la procastinación en la aparición de los impulsos suicidas.  Aprender estrategias para establecer una comunicación asertiva con las demás personas.  Generar mecanismos de resiliencia, proactividad.  Aprender técnicas de control emocional y a manejar de las emociones (tristeza, frustración, ira, etc.).  Generar confianza en sí mismo a partir de sus experiencias (Alta autoestima y autoconfianza).  Aprender habilidad para la resolución de conflictos.  Mejorar las habilidades sociales. De la doceava a la treceava sesión: Mejorar el soporte social y la red de apoyo. Con estas sesiones se busca establecer relaciones sociales ricas, sobre todo con los familiares y amigos, para contar con un adecuado apoyo social (redes de apoyo). Para esto se realizan con el paciente las siguientes acciones:          

Generar sentimiento de pertenencia a un grupo. Aprender a buscar ayuda cuando se presentan dificultades. Solicitar consejo para elegir opciones importantes. Incrementar el soporte social. Implementar gradualmente una red adaptativa de soporte social accesible. Establecer adecuados vínculos familiares. Establecer reglas claras de conducta y participación de los padres en la vida de sus hijos. Mejorar la relación con pares y en instituciones prosociales. Mejorar o formar una relación estable de pareja. Orientar en la necesidad de trabajar la dimensión espiritual y las creencias religiosas.

Décimo cuarta sesión: Finales del tratamiento. Se propicia el incremento de herramientas cognitivas con tareas de prevención de recaídas desde el afrontamiento del pensamiento suicida. Enseñar a realizar al paciente guías de prevención de recaídas. 10.3.5 Criterios de terminación del tratamiento o cierre de casos

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El tratamiento se dará por terminado cuando el paciente presente cuatro o más de las siguientes variables: - Desaparición del 80 – 90% de los síntomas. - Vinculación productiva en actividades cotidianas. - Presencia de pensamientos adaptativos y funcionales. - Presencia de estrategias de afrontamiento para resolución de problemas. - Estabilidad emocional. - Alianza terapéutica y compromiso personal y con los familiares - No experimentar síntomas asociados a trastorno emocional. - Adecuado manejo de los factores precipitantes e implementación de los factores protectores. - Conciencia de buscar ayuda en periodos de crisis. - Adecuado contacto con los apoyos sociales o redes de apoyo. - Sentir bienestar y estar de acuerdo con el cierre del caso (no necesitar ayuda). - Compromiso del paciente para desarrollar un plan de trabajo de crecimiento personal. 10.3.6. Seguimiento Para garantizar la eficacia de la intervención asistencial realizada en los estudiantes con ideación e intento suicida, se acordará con el paciente tres visitas (sesiones) al año siguiente terminado el tratamiento, con el profesional de psicología que realizó el tratamiento. Se remitirá a Trabajo Social el caso para que establezcan mecanismos o estrategias de apoyo y seguimiento. 10.3.7 Acciones a realizar cuando un paciente no acude a la segunda consulta o abandona el tratamiento Para minimizar la posibilidad de riesgo suicida cuando un paciente no acude a la psicoterapia, el profesional encargado de su atención se pondrá en contacto telefónico con el paciente o con el miembro de la red de apoyo a quien se le informó la problemática del paciente, para conocer sobre el estado emocional del mismo, motivar a acudir a tratamiento y conocer sobre las acciones que se están realizando para superar la problemática. Estas acciones se registran en la Historia Clínica. Si a pesar de buscar al paciente y reflexionar con él sobre la importancia de la ayuda terapéutica no asiste, se deja la responsabilidad de las consecuencias en manos del familiar responsable y/o el paciente mismo. 10.3.8 Actividades de psicoeducación a realizar con los pacientes A los estudiantes beneficiarios del proceso de atención de paciente con ideación e intento suicida se les invitará a:   

Formar parte de una red de apoyo. Asistir con su familia a actividades de educación a la familia sobre la naturaleza y el manejo de la problemática. Participar de procesos de consejería integral y multidisciplinaria la cual se realizará a través de dos estrategias: - Taller psicoeducativo de prevención en Salud Mental enfatizando en la problemática a manejar y recomendaciones para conseguir una estabilidad emocional. - Encuentros, talleres, foros, jornadas preventivas o reuniones previas y secuenciales a lo largo del tratamiento con el fin de proporcionar información específica sobre la problemática y llevar a cabo un seguimiento de la misma.

10.3.9 Rehabilitación de las secuelas

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A aquellos pacientes que por los síntomas de la CS hayan abandonado sus actividades cotidianas y generado ruptura en sus vínculos afectivos, el terapeuta les orientará en acciones que permitan la reconstrucción de los vínculos, la adquisición de hábitos saludables y el establecimiento de dinámicas cotidianas más adecuadas. En cuanto a lo académico, el psicólogo tratante buscará apoyar al estudiante para que continúe con sus estudios en la universidad, por ello lo remitirá a los profesionales que considere necesario y elaborará los informes para que se realice el trámite académico-administrativo que se crea pertinente. Con esta acción el profesional tratante suministrará a la institución los soportes que explican la inasistencia y bajo rendimiento. 11. ACCIONES DE PREVENCIÓN 11.1 CON FAMILIARES, AMIGOS, DOCENTES Y PERSONAS CERCANAS En esta parte de la Guía se muestran algunas acciones de prevención de la CS dirigidas especialmente a los familiares, amigos, docentes y personas cercanas (compañeros de clase) de estudiantes o personas de la comunidad UIS que se puedan encontrar en riesgo de atentar contra su propia vida y/o en alguna oportunidad hallan mostrado una CS intento y/o idea. Los familiares, amigos, docentes y compañeros de clase son los que conviven día a día, minuto a minuto, con su ser querido, le ven sufrir, sienten su dolor, y en muchas ocasiones, se sienten indefensos y desprotegidos al no poder o no saber cómo ayudarles. Con el objetivo de proporcionar información veraz y objetiva sobre la CS, ayudar a identificar cuáles son las señales de alerta y enseñar distintas habilidades de ayuda a familiares, amigos, docentes y personas cercanas, se buscará realizar con ellos talleres psicoeducativos en temas como:      

Mitos acerca del suicidio y la persona con idea suicida Factores de riesgo y factores protectores Señales de alerta Estrategias de prevención Mejorar las habilidades: preguntar y escucha Autocuidado de la familia y del entorno

11.2 CON TODA LA COMUNIDAD UIS Con la comunidad universitaria se realizarán intervenciones comunitarias y actividades educativas como charlas, jornadas de prevención y de detección de personas en riesgo. Dentro de estas actividades se puede programar acciones como:        

Promoción de la forma de acceso a los servicios. Divulgación de protocolos de reporte de casos de suicidio y rutas de atención. Identificación y detección temprana de personas en riesgo con o sin conducta suicida. Detección temprana de espectros de la conducta suicida en individuos, grupos o comunidades donde ya se encuentran instauradas las condiciones asociadas. Protección específica de individuos o grupos en los que un miembro se ha suicidado. Conformación de redes de apoyo. Educación a los “gatekeepers” o personas de primer contacto. Talleres de promoción y prevención en salud mental.

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Charlas sobre el reconocimiento del otro y cohesión social. Talleres sobre recursos protectores en individuos, familias, grupos, comunidades y poblaciones.

11.3 CAPTACIÓN DE LOS ESTUDIANTES La captación de los estudiantes con riegos se realizará a través de cuatro formas:    

Examen de ingreso que se aplica a estudiantes de primer nivel. Solicitud voluntaria de consulta psicológica. Remisiones o derivaciones por parte de Medicina, Psiquiatría y Trabajo social. Jornadas de promoción y talleres.

12. INSUMOS REQUERIDOS        

Test psicológicos. Autoregistros. Bibliografía. Libros y Folletos informativos y educativos sobre conducta suicida, intento e ideación suicida. Formato Historia Clínica. Elementos de oficina. Elementos para el desarrollo de estrategias. Medios didácticos y educativos para terapia y psicoeducación de grupos y de familias grupos. Consultorio o sala de trabajo grupal.

13. VERIFICACIÓN DE RESULTADOS EN EFICACIA, EFICIENCIA Y EFECTIVIDAD DEL PROCESO REALIZADO    

Garantizar la disponibilidad de todos recursos humanos y técnicos para cumplir con el proceso. Garantizar el bienestar integral del paciente participante de los procesos. Promover los estilos de vida saludables. Satisfacción de las y los usuarios con las acciones, procedimientos e intervenciones realizadas.

14. BIBLIOGRAFÍA

ACOSTA NODAL C. Glosario cubano de la clasificación internacional de enfermedades psiquiátricas. Rev Hosp Psiq La Habana, 1983:220-3. ALEJO, Henry. Sistema de Vigilancia Epidemiológica de la Conducta Suicida – SISVECOS. Guía Operativa. Área de Vigilancia de Salud Pública. Secretaría Distrital de Salud, Dirección de Salud Pública, Área de Vigilancia en Salud Pública, Bogotá D.C. 2011. Consultado en http://saludpublicabogota.org/wiki/images/c/c1/GO_SISVECOS.pdf AMARO GONZÁLEZ G. El intento suicida: formas clínicas presentes en 100 pacientes. Rev Hosp Psiq La Habana 1981; 22(3):412-3. ANCINAS Ancinas, M.P. y Muñoz Prieto, F.A. (2008). Gestión de emergencias por intento de suicidio. Enrique Parada Torres (Ed.). Psicología y emergencias: Habilidades psicológicas en las profesiones de socorro y emergencia. Bilbao. Desclée de Brouwer.

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FECHA DE APROBACIÓN

DESCRIPCIÓN DE CAMBIOS REALIZADOS

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Agosto 05 de 2014

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Creación del documento.

ANEXO 1. GLOSARIO ACTO SUICIDA: Hecho por el que un sujeto se causa a sí mismo lesión, independientemente de su intención y del conocimiento de sus motivos. Suicidio: muerte que resulta de un acto suicida. Intento de suicidio; acto suicida cuyo resultado no fue la muerte (García y Peralta, 2002). Por consiguiente, el adjetivo suicida se aplica a una serie de comportamientos que no necesariamente concluyen con la muerte, pero que son provocados voluntariamente por el propio sujeto y cuya intención sería morir. AMENAZA SUICIDA: Es dar a entender con palabras sobre una acción suicida que se realizará. CONDUCTAS AUTODESTRUCTIVAS INDIRECTAS O INCONSCIENTES: Tienen un carácter insidioso y prolongado y no son reconocidos como actos suicidas (equivalentes suicidas, suicidio palma a palma). CONDUCTAS AUTODESTRUCTORAS DIRECTAS O CONSCIENTES. Corresponden a las tentativas de suicidio y al suicidio consumado. DESEO DE MORIR: Es el primer peldaño que indica la disconformidad del sujeto con su manera de vivir y es puerta de entrada a la ideación suicida. Es común la expresión “La vida no merece la pena vivirla”, “Yo lo que debería es morirme”, “Para vivir así es preferible estar muerto”, etc. FACTOR DE TENSIÓN O EVENTO PRECIPITANTE: Impacto del evento y grado de amenaza percibida sobre el bienestar físico, psicológico, social y/o proyecto de vida. GESTO SUICIDA: Es dar a entender con actos, que suelen tener algún simbolismo sobre una acción suicida que se realizará. IDEA SUICIDA SIN UN MÉTODO DETERMINADO: Es la idea de autodestrucción sin planteamiento de la acción. En este caso el sujeto desea suicidarse y, al preguntarle cómo ha de quitarse la vida, responde no saberlo. IDEACIÓN SUICIDA: Consiste en pensamientos de terminar con la propia existencia. Comprenden desde la idea fugaz de la dificultad de vivir a la idea suicida transitoria, prolongada, permanente, impulsiva o planeada. Es fase de inicio del proceso de suicidio, se resalta como la fase más importante para la prevención del proceso suicida. Son aquellas ideas que los individuos tienen y que frecuentemente presentan pensamiento reiterativo sobre el tema de la muerte, y/o permanentemente ocupa un lugar central en la vida del sujeto, que tiene planes y deseos de cometer suicidio pero no ha hecho evidente el intento. INTENTO DE SUICIDIO: También denominado para-suicidio, tentativa de suicidio, intento de autoeliminación o autolesión intencionada. Es aquel acto sin resultado de muerte, en el cual un individuo se hace daño a sí mismo; también llamado suicidio fallido.

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GUÍA PARA LA ATENCIÓN PRIMARIA DE PACIENTES CON IDEACIÓN O INTENTO SUICIDA

Código: GBE.81 Versión: 01 Página 32 de 32

MEDIO AMBIENTE: Problemas socioeconómicos, situación financiera, presencia de violencia y maltrato familiar y social, disfuncionalidad familiar, ausencia de redes de apoyo social. MORTALIDAD POR SUICIDIO: La Tasa de Mortalidad por Suicidio y Lesiones Auto infligidas (MSuic) es el número total de defunciones estimadas por suicidio y lesiones auto infligidas en una población total o de determinado sexo y/o edad dividido por el total de esa población, expresada por 100.000 habitantes. PARASUICIDIO: Acto no mortal en el que una persona, de forma deliberada, se autolesiona o ingiere un medicamento en dosis superior a la prescrita o reconocida como terapéutica. PLANEAMIENTO DEL SUICIDIO: Cómo, dónde y cuándo llevar adelante la conducta de autodestrucción (con qué elementos-arma de fuego, ahorcamiento, salto al vacío, las vías del tren, etc.), el lugar y hasta a veces el día elegido. REPRESENTACIÓN SUICIDA: Consistente en fantasías pasivas de suicidio (por ejemplo imaginarse ahorcado, etc.). RIESGO DE SUICIDIO: Es la posibilidad de que una persona atente deliberadamente contra su vida. SIMULACIÓN SUICIDA: Es el acto suicida que no cumple su objetivo, porque ha y fingimiento o presentación de algo como real, cuando no existía una auténtica intención de consumar el acto. SUICIDIO ALTRUISTA: Es el literalmente pedido por la sociedad, debido a su cultura, normas y costumbres. Al individuo no le queda otra opción honorable. Seguir viviendo sería una ignominia. Es el caso del harakiri entre los antiguos samuráis. SUICIDIO ANÓNIMO: Se produce por una repentina ruptura en la relación habitual entre la sociedad y el individuo (pérdida de seres queridos, propiedades, prestigio, etc.). SUICIDIO COLECTIVO: Conducta suicida que se lleva a cabo por varias personas a la vez. SUICIDIO CONSUMADO: Es cualquier lesión autoinfringida deliberadamente por el sujeto con el propósito de morir y cuyo resultado es la muerte. SUICIDIO EGOÍSTA: En este caso la persona tiene pocos lazos con la comunidad; son personas que viven solas, no tienen familia ni grupo social o institución con quien relacionarse. No hay prácticamente exigencias sociales para el individuo. SUICIDIO FRUSTRADO: Acto suicida que no ha conseguido el objetivo por alguna circunstancia imprevista, como la acción de un agente accidental e imprevisible, que impide la consumación de la muerte del sujeto. SUICIDIO RACIONAL: Una persona que inmerso en una enfermedad crónica, incapacitante, deterioro progresivo, toma la decisión de que suicidarse es la solución a su sufrimiento VARIABLES PROPIAS DE LA PERSONA: Edad o ciclo vital (siendo más riesgoso en adolescencia y tercera edad), género, experiencias de crisis anteriores no resueltas o mal resueltas, estrategias de afrontamiento inadecuadas, distorsiones cognitivas, valores y sistemas de creencias, control sobre las decisiones, capacidad de reorganización y restricciones concomitantes.