Guías de práctica clínica en cáncer ginecológico y mamario Con los auspicios de:

DOCUMENTO ACTUALIZADO

PARTICIPANTES Comité organizador y metodología Maite Cusidó i Gimferrer (Coordinadora programa Oncoguías SEGO 2010-12 y facilitador) Institut Universitari Dexeus (Barcelona) Javier Cortés Bordoy (Coordinador) Palma de Mallorca Lola Martí Cardona (Secretaria) Hospital Universitari Bellvitge (Barcelona) Jordi Ponce i Sebastià (Ginecología) Presidente de la Sección de Ginecología Oncológica y Patología Mamaria (SEGO) Hospital Universitari Bellvitge (Barcelona) Asesores externos de la oncoguía Jose María Lailla Vicens (Ginecología) Presidente de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) Ricardo González Cámpora (Anatomía Patológica) Presidente de la Sociedad Española de Anatomía Patológica (SEAP) Alfredo Ramos Aguerri (Radioterapia) Presidente de la Sociedad Española de Oncología Radioterápica (SEOR) Juan Jesús Cruz (Oncología Médica) Presidente de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM)

Diseño Gráfico Adriana Martinez Vila-Abadal

CONFLICTO DE INTERESES Todos los participantes declararon, explícitamente y por escrito, no estar sometidos a ningún tipo de conflicto de intereses con el contenido de esta oncoguía. Sus aportaciones han estado exclusivamente basadas en la revisión de la evidencia científica disponible y en su experiencia profesional contrastada.

CITACIÓN Y AUTORÍA La SEGO como entidad impulsora de las oncoguías facilitará los medios y recursos necesarios para el buen desarrollo del proceso, comprometiéndose a que la propiedad intelectual, fruto de la participación y del consenso, recaiga tanto sobre el comité de expertos como sobre la totalidad de los agentes involucrados en la producción, considerándose entre ellos a todas las sociedades científicas participantes y afines. Se alienta como mecanismo de difusión a la citación de la totalidad o partes de esta oncoguía en distintos trabajos científicos o conferencias, por lo que no es necesaria la concesión de un permiso explícito para ello, aunque siempre deberá hacerse constar la fuente y autoría como: “Oncoguía SEGO: Cáncer de Cuello Uterino 2013. Guías de práctica clínica en cáncer ginecológico y mamario. Publicaciones SEGO, Octubre 2013.” Oncoguías ISBN: 978-84-612-7418-5 ISBN Vol. 1: 978-84-612-7418-2 Depósito Legal:

Consenso de expertos actualización 2013 Jordi Xercavins Montosa (Ginecología) Hospital Vall d’Hebrón (Barcelona) Pluvio Coronado Martín (Ginecología) Hospital Clínico San Carlos (Madrid) Aureli Torné Bladé (Ginecología) Hospital Clínic (Barcelona) Jaume Ordi Majà (Anatomía Patológica) Hospital Clínic (Barcelona) Julio Velasco Alonso (Anatomía Patológica) Hospital San Agustín (Avilés) Antonio González Martín (Oncología Médica) M.D.Anderson (Madrid) MªJesús Rubio Perez (Oncología Médica) Hospital Universitario Reina Sofía (Córdoba) Francisco Casquero Ocio (Oncología Radioterápica) Hospital Universitario Cruces (Bizkaia) Consenso de expertos Oncoguía 2008 Pluvio Coronado Martín (Ginecología) Hospital Clínico San Carlos (Madrid) Orlando Falcón Vizcaíno (Ginecología) Hospital Universitario Materno-Infantil (Canarias) Enrique García García (Ginecología) Instituto Valenciano de Oncología (Valencia) Matias Jurado Chacón (Ginecología) Clínica Universitaria Navarra (Pamplona) José Lombardía Prieto (Ginecología) Hospital Provincial (Toledo) Ana Oaknin Benzaquen (Oncología Médica) Institut Català d’Oncologia (Barcelona) Jaume Ordi Majà (Anatomía Patológica) Hospital Clínic (Barcelona) M.José Rubio Pérez (Oncología Médica) Hospital Universitario Reina Sofía (Córdoba) Enrique Sáez Lara (Ginecología) Hospital Universitario Carlos Haya (Málaga) Javier de Santiago García (Ginecología) Hospital Universitario La Paz (Madrid) Aureli Torné Bladé (Ginecología) Hospital Clínic (Barcelona) Rafael Torrejón Cardoso (Ginecología) Hospital Virgen del Rocio (Sevilla) Ramona Vergés i Capdevila (Oncología Radioterápica) Hospital Universitari Vall d’Hebrón (Barcelona)

ÍNDICE PARTE I. Proceso y metodología de las Guías de Práctica Clínica del Programa Oncoguías SEGO Introducción. Definición y valores Proceso Metodología. Estandarización de evidencia y consenso

II II II III

PARTE II. Oncoguía SEGO: Cáncer de Cuello Uterino 2008 1 Introducción. Epidemiología 1 Terminología. Definiciones 2 Clasificación citológica e histológica 2 Niveles de radicalidad quirúrgica 5 Tratamiento Radioterápico. Conceptos básicos 7 Diagnóstico 8 Algoritmo 1. Diagnóstico de la lesión visible macroscópicamente 8 Algoritmo 2. Diagnóstico de la lesión no visible macroscópicamente 8 Estadificación 9 Valoración de factores pronósticos 9 Algoritmo 3. Estadificación del cáncer de cuello de útero 11 Tratamiento 12 Guías generales de planificación del tratamiento 12 Algoritmo 4. Tratamiento del estadio FIGO IA1 (LV-) 13 Algoritmo 5. Tratamiento de los estadios IA1 (LV+), IA2, IB1 y IIA (< 4 cm) 14 Algoritmo 6. Tratamiento de la enfermedad localmente avanzada: IB2, IIA (> 4 cm), IIB, III, IVA 15 Tratamiento Radioterápico: indicaciones, técnica y planificación 16 Tratamiento Quimioterápico: indicaciones, agentes principales y esquemas 17 Seguimiento 18 Algoritmo 7. Propuesta de protocolo de seguimiento postratamiento 18 Tratamiento de las recidivas y de la enfermedad metastásica 18 Algoritmo 8. Tratamiento de la enfermedad recurrente 19 Algoritmo 9. Tratamiento de la enfermedad metastásica 20 Referencias bibliográficas 21

ÍNDICE DE ALGORITMOS Algoritmo 1. Diagnóstico de la lesión visible macroscópicamente Algoritmo 2. Diagnóstico de la lesión no visible macroscópicamente Algoritmo 3. Estadificación del cáncer de cuello uterino Algoritmo 4. Tratamiento del estadio FIGO IA1 (sin afectación del espacio linfovascular, LV-) Algoritmo 5. Tratamiento del estadio FIGO IA1 (LV+), IA2, IB1, IIA1 Algoritmo 6. Tratamiento de la enfermedad localmente avanzada: FIGO IB2, IIA2, IIB, III y IV Algoritmo 7. Propuesta de protocolo de seguimiento post-terapéutico Algoritmo 8. Tratamiento de la enfermedad recurrente Algoritmo 9. Tratamiento de la enfermedad metastásica

8 8 11 13 14 15 18 19 20

ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Recomendación de datos a incluir en el informe anatomo-patológico Tabla 2. Tipos histológicos (OMS, 2003) Tabla 3. Niveles de radicalidad quirúrgica. Querleu-Morrow 2011/EORTC Tabla 4. Criterios de mal pronóstico prequirúrgico Tabla 5. Grupos de riesgo de recidiva (según criterios anatomopatológicos tras la cirugía) Tabla 6. Estadificación FIGO/AJCC (TNM) 2009 del cáncer de cuello uterino I

3 4 5 9 9 10

PARTE I Proceso y metodología de las Guías de Práctica Clínica del Programa Oncoguías SEGO

INTRODUCCIÓN: Misión y valores

tación y la inclusión de un sistema de registro de datos que actúe como control de calidad, testigo de la necesidad de revisión y actualiza-

La Sociedad Española de Ginecología y Obstetri-

ción de la oncoguía (basado en las premisas del

cia a través de la Sección de Ginecología Onco-

modelo europeo de calidad, EFQM).

lógica, ha elaborado el plan estratégico “PROGRAMA ONCOGUIAS-SEGO 2008-2010” para el

PROCESO

desarrollo e implantación de las principales guías de práctica clínica en el cáncer ginecológico y mamario.

Proceso de elaboración, implantación y revisión

Las oncoguías se conciben como la herramienta que utiliza la Sociedad Española de Ginecología

1. Designación de Facilitador, Coordinador, Secretario, comité de expertos y revisores externos.

y Obstetricia (SEGO) para lograr la equidad de atención oncológica en su ámbito de influencia,

2. Predocumento basado en guías y procolos internacionales y nacionales de contrastada solvencia.

científico y territorial, con el objetivo de desarrollar medidas de mejora concretas, basadas en la mejor evidencia científica disponible y su aplica-

3. Revisión crítica fragmentada y asignación de niveles de evidencia para cada proceso.

bilidad. Los valores fundamentales que rigen la elaboración e implantación de las oncoguías se definen

4. Documento previo para consenso en plenaria. Niveles de evidencia y de consenso.

explícitamente en:

5. Revisión y confección del documento final.

Equidad - Garantía de aplicabilidad para cual-

6. Distribución a revisores externos y agentes afines. Edición de versión final.

quier paciente independientemente de su localización territorial

7. Implantación y difusión. Cursos itinerantes. Internet.

Protección - Facilitación de pautas concretas de

8. Registro básico de datos.

buena praxis para pacientes y profesionales sa-

9. Evaluación objetiva de resultados a los 2 años de la implantación.

nitarios

10. Análisis y aprendizaje. Actualización bianual de la oncoguía.

Fiabilidad - Estandarización mediante la integración de la evidencia científica disponible sobre la base de la aplicabilidad real de nuestro entorno

1. La Sección de Ginecología Oncológica y Patología Mamaria de la SEGO actúa como agente dinamizador sobre los profesionales sanitarios que serán los actores principales del desarrollo de las oncoguías. Con tal fin se designa un coordinador y secretario para cada proceso asistencial (oncoguía) coordinados por un agente facilitador común a todos los procesos (responsable del programa Oncoguías-SEGO 2008-2010). 2. Coordinador y secretario son los responsables de la revisión y elaboración de un primer predocumento resumen de las principales guías internacionales y protocolos de trabajo en el ámbito de la práctica clínica basada en la evidencia.

sanitario Consenso - Elaboración dinámica mediante la participación de diversos expertos en un ámbito interdisciplinario Transparencia - Concurrencia de todos los actores para la aprobación e implantación del documento final (Ginecología, Oncología, Anatomía Patológica...) Se consideran rasgos diferenciales y de innovación respecto a otras iniciativas similares, la formalización explícita de sistemas de implanII

3. Posteriormente, el predocumento se fragmenta de manera temática coherente y se difunde entre el comité de expertos (10-15 profesionales de todos los ámbitos de influencia) para revisión crítica, modificación y asignación de bibliografía y nivel de evidencia. 4. La secretaría reagrupa las separatas y confecciona un documento previo global que será revisado, discutido y consensuado en la primera sesión plenaria de donde debe extraerse el borrador del documento final. 5. El borrador final será de nuevo sometido al trabajo individual de los expertos para su último debate en una segunda sesión plenaria donde se cerrará el documento final consensuado. 6. Dicho documento adecuadamente maquetado se difundirá entre diversos revisores externos considerados actores de prestigio internacional en el tema y entre las diversas asociaciones científicas que pudieran estar involucradas (Ginecología, Oncología, Anatomía Patológica...) para garantizar la equidad e idoneidad científica y de aplicación. Con ello se finalizará el proceso de edición e impresión de la versión final de la oncoguía. 7. Posteriormente y siguiendo el modelo de calidad europeo (EFQM), quedará establecido un calendario para la implantación de la oncoguía mediante el desarrollo de diversos cursos itinerantes por la geografía del estado, aprovechando la ocasión para la docencia video quirúrgica asociada. Se garantizará una correcta difusión a todos los centros hospitalarios, así como su publicación escrita e informática de amplia accesibilidad. 8. Cada oncoguía se acompañará de un registro básico de datos, informatizado, cuya finalidad principal es la de garantizar la evaluación objetiva de los criterios de implantación y sus repercusiones en la mejora de calidad asistencial (incluyendo, protocolo terapéutico, supervivencia global y libre de enfermedad...). 9. El proceso se cierra mediante una evaluación objetiva a los 2 años de la implantación, con revisión crítica de los resultados y aprendizaje sobre la metodología previamente utilizada. 10. Actualización de la oncoguía, responsabilidad del comité de expertos constituido para la primera redacción. Periodicidad mínima bianual, siempre que la evolución científica o tecnológica no aconseje introducir addendums intermedios.

METODOLOGÍA: Estandarización de evidencia y consenso La principal característica de la oncoguía debe ser su sencillez trasmitiendo el conocimiento de manera básica, clara y fácilmente inteligible. Conscientes de las limitaciones para conjugar la evidencia científica disponible con la aplicabilidad a nuestro entorno sanitario, el proceso de elaboración se basará en la evaluación y registro de 2 indicadores de estandarización fundamentales: Nivel de evidencia científica disponible Las “Guías de práctica clínica” consisten en recomendaciones al clínico para ayudarlos en la atención al paciente con determinadas condiciones clínicas. Se basan en la evidencia bibliográfica más potente sobre el tema (revisiones sistemáticas de la literatura e identificación de estudios con fuerza científica suficiente) y en la experiencia práctica. Por lo general, concede el nivel más alto de la clasificación a los estudios en que la asignación de pacientes ha sido aleatoria y el nivel mínimo a la exclusiva opinión de un grupo de expertos. El sistema GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) es el más ampliamente aceptado. Originalmente el Grade incluye dos niveles numéricos (1 y 2) que indican la fuerza de la recomendación y cuatro letras (A,B,C,D) reflejan la evidencia de la calidad que sustenta la recomendación. En esta guía, con finalidades prácticas, seguimos una modificación del sistema Grade en la que los dos niveles de evidencia más bajos (C y D) quedan agrupados en uno solo. Se asume como una limitación del método la ausencia de evaluación del riesgo de yatrogenia, ni de la conveniencia de la intervención, ni de sus costes.

Fuentes de información consultadas • Fédération Française de Centres de Lutte Contre le Cancer (www.fnclcc.fr/) • Institute for Clinical Systems Improvement-ICSI (www.icsi.org/) • Cancer National Institute NCI (www.cancer.gov/cancerinfo/pdq/) • National Comprehensive Cancer Network-NCCN (www.nccn.org/) • National Institute for Clinical Excellence NICE (www.nice.org.uk/) • National Health Service NHS Scotland (www.show.nhs.uk/sign/guidelines) • Guías de práctica clínica en cáncer en Cataluña. Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques. CatSalut. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya. (www.aatrm.net )

Nivel de consenso entre los expertos Como limitación del método hay que atender a que no se han hecho votaciones formales en el seno de los grupos de trabajo y el grado de consenso ha sido estimado por el coordinador para cada una de las intervenciones. Posteriormente, la clasificación provisional del grado de consenso era confirmada, o modificada si se daba el caso, en las reuniones plenarias del grupo de trabajo. III

Tabla I. Sistema GRADE para la asignación de evidencia científica Grado de recomendación

Riesgos/beneficios

Evidencia soportada por estudios randomizados o ensayos controlados.

1A Fuerte recomendación Evidencia alta calidad

Los beneficios claramente superan los riesgos

1B Fuerte recomendación Evidencia moderada

Los beneficios claramente superan los riesgos

1C Fuerte recomendación Evidencia baja

Calidad de la evidencia

Los beneficios parecen superar los riesgos

No se esperan modificaciones con nuevos estudios Evidencia soportada por estudios randomizados o controlados con limitaciones importantes Futuros estudios pueden modificar la estimación del beneficio Evidencia basada en estudios observacionales, en la experiencia clínica o estudios randomizados con déficits severos La estimación del beneficio es incierta

2A Débil recomendación Evidencia alta

2B Débil recomendación Evidencia moderada

2C Débil recomendación Evidencia baja

Beneficios equilibrados con los riesgos y costes

Beneficios equilibrados con los riesgos y costes, con cierta incertidumbre en la estimación de los mismos

Incertidumbre clara en la estimación del equilibrio entre beneficios y riesgos/costes

Evidencia soportada por estudios randomizados o ensayos controlados. No se esperan modificaciones con nuevos estudios Evidencia soportada por estudios randomizados o controlados con limitaciones importantes Futuros estudios pueden modificar la estimación del beneficio Evidencia basada en estudios observacionales, en la experiencia clínica o estudios randomizados con déficits severos

Implicaciones Fuerte recomendación. Puede aplicarse en la mayoría de pacientes y circunstancias sin reserva

Fuerte recomendación. Aplicable en la mayoría de pacientes

Recomendación relativamente fuerte. Puede modificarse cuando haya evidencia de más calidad

Débil recomendación. Otras alternativas pueden ser válidas en función del paciente

Débil recomendación. Otras alternativas pueden ser de elección

Muy débil recomendación. Otras alternativas son igualmente válidas

La estimación del beneficio es incierta

Tabla II. Metodología para la asignación del nivel de consenso entre expertos

Categoría E

Estándar

Cuando todo el grupo de trabajo está de acuerdo en considerar recomendable la intervención que se plantea en el contexto concreto del algoritmo

Categoría OC

Opción de consenso

Cuando la mayoría (90%) del grupo de trabajo considera recomendable la intervención que se plantea en el contexto concreto del algoritmo

Categoría O

Opción

Cuando hay discrepancias mayores sobre si la intervención es recomendable y no se ha llegado a un consenso por parte de la mayoría del grupo de trabajo

IV

PARTE 2 Oncoguía SEGO: Cáncer de Cuello Uterino 2013

INTRODUCCIÓN. EPIDEMIOLOGÍA

coz de las relaciones sexuales, elevado número de parejas sexuales y contacto con varón de riesgo. Están identificadas situaciones que actúan

El cáncer de cérvix es el segundo cáncer en fre-

como cofactores y que predisponen al desarrollo

cuencia en la mujer a nivel mundial. Un 83% de

del cáncer, en especial inmunodepresión y consu-

los casos se dan en países en vías de desarrollo.

mo de cigarrillos. Se ha descrito que en las usua-

En España la incidencia del cáncer de cérvix se ha-

rias de DIU que son VPH positivas se acelera el

lla en el segmento bajo europeo, con una tasa

aclaramiento del virus, probablemente por una

poblacional ajustada a la edad (TAE) de inciden-

implementación de la inmunidad local provocada

cia media de 6.3 x 100.000 mujeres año, 1948

por el dispositivo.

nuevos casos diagnosticados al año. Se registran fuertes diferencias territoriales, con límites del 4.1

El conocimiento de la historia natural y la exis-

x 100.000 mujeres año en el registro poblacional

tencia y reconocimiento de fases premalignas

de Zaragoza al 8.8 x 100.000 mujeres año de las

con posibilidad de tratamiento efectivo y sencillo

Islas Canarias. Esta TAE sitúa al cáncer de cérvix en

confieren la posibilidad de instaurar medidas de

el undécimo lugar en las mujeres de todas las eda-

cribado frente al cáncer de cérvix, con metodolo-

des, pero en segundo en el grupo etario 15 – 44

gía actualizada y recomendada por la SEGO en su

años, con una tasa del 7.7, solo superada por el

protocolo oficial (Disponible en www.sego.es/).

cáncer de mama (32.4). La tendencia de esta inci-

La lenta progresión y transformación de estas le-

dencia refleja, en conjunto, un ligero impacto des-

siones precursoras confiere al cáncer de cérvix un

cendente, exclusivamente referido a la variedad

período de latencia prolongado. Asimismo, el re-

escamosa, pero con incremento en la variedad

conocimiento de una causa infecciosa necesaria

glandular (adenocarcinoma de cérvix), ligero en

ha abierto la posibilidad de vacunar contra esta

mujeres menores de 45 años pero acusado en las

enfermedad. Un Consenso de Vacunas frente al

mayores de 65 años. La mortalidad que el cáncer

VPH de Sociedades Científicas Españolas, lidera-

de cérvix provoca en nuestro país presenta una

do por la SEGO, ha sido publicado (Disponible

TAE de 1.9 x 100.000 mujeres año, 712 casos al

en http://vacunasaep.org/profesionales/no-

año, la decimoquinta causa de muerte por tumo-

ticias/vacunacion-vph-consenso-de-socieda-

res en la mujer de cualquier edad, pero la tercera

des-cientificas). Dos vacunas, ambas muy segu-

en mujeres entre 15 y 44 años, con una TAE del

ras y eficaces, están disponibles.

1.2, detrás de los cánceres de mama y pulmón. Desarrollado el cáncer invasor, el pronóstico está Enfermedad propia de mujeres sexualmente acti-

directamente relacionado con el estadio en el

vas, la infección por Virus del Papiloma Humano

momento del diagnóstico. En los países desa-

(VPH) de alto riesgo es necesaria en la patogéne-

rrollados, gracias al conocimiento de los factores

sis de la enfermedad. Los tipos de VPH 16 y 18

pronósticos y al establecimiento de tratamientos

son los responsables del 70 – 75% de los cánce-

multidisciplinarios la mortalidad por cáncer de

res de cérvix.

cérvix ha disminuido un 75% en los últimos 50 años. Sin embargo, en países en vías de desarro-

Determinados factores de riesgo están asociados

llo sigue siendo un cáncer con una tasa de mor-

a la infección por VPH, principalmente inicio pre-

talidad cercana al 50%. 1

TERMINOLOGÍA. Definiciones

Estos tres últimos términos designan cambios de significado incierto. De por si no son diagnósticos de lesión preinvasiva, por lo cual no justifican

CLASIFICACIONES CITOLÓGICAS

instaurar tratamiento, pero obligan a estudiar la

E HISTOLÓGICAS.

posibilidad de lesión histológica subyacente.

Citología (Test PAP): intenta predecir, mediante Clasificación Histológica

el estudio de extensiones de células aisladas, una lesión histológica subyacente.

• CIN 1 (Neoplasia intraepitelial cervical de grado Estudio histológico: estudio de un fragmento

1)**: lesión displásica del epitelio escamoso con

tisular completo obtenido mediante biopsia. Pro-

una alteración madurativa limitada al tercio basal

porciona un diagnóstico definitivo de la lesión.

del epitelio.

El diagnóstico de lesión intraepitelial y cáncer re-

• CIN 2 (Neoplasia intraepitelial cervical de grado

quiere de estudio histológico obtenido mediante

2)**: lesión displásica del epitelio escamoso con

biopsia exocervical, endocervical o de la lesión

una alteración madurativa que afecta los tercios

tumoral. El tratamiento se indica en función de

basal y medio del epitelio.

dicho estudio histológico. Nunca, salvo alguna

• CIN 3 (Neoplasia intraepitelial cervical de grado

excepción muy concreta, se indicará en función

3)**: lesión displásica del epitelio escamoso con

del resultado citológico.

una alteración madurativa que afecta más allá de los 2/3 basales del epitelio (Debe considerarse sinónimo de carcinoma escamoso in situ -CIS-).

Clasificación Citológica:

• AIS (Adenocarcinoma in situ): alteración celular

Sistema Bethesda 2001

en el epitelio glandular con atipia citológica clara. • Carcinoma invasor: lesión micro o macroscó-

Agrupación de los cambios observados en la

pica con infiltración del estroma (tabla 6, estadi-

muestra citológica en función del pronóstico y

ficación FIGO):

orientación terapéutica. Incluye, además, información sobre algunos factores que proporcionan

• Estadios iniciales o precoces: enfermedad

información sobre la calidad de la muestra.

limitada al cuello o con afectación del 1/3 su-

• L-SIL (Lesión escamosa intraepitelial de bajo

perior vaginal. Por las connotaciones pronósti-

grado)*: incluye cambios sugestivos de CIN 1,

cas y terapéuticas se excluyen los tumores de

cambios coilocíticos y condilomatosos resultado

volumen superior a 4 cm (“Bulky”). Corres-

de la infección por el Virus del Papiloma Humano

ponde a los estadios FIGO IA, IB1 y IIA1.

(VPH).

• Estadios localmente avanzados: la enfer-

• H-SIL (Lesión escamosa intraepitelial de alto

medad sobrepasa el límite del cérvix (excepto

grado)*: incluye cambios sugestivos de CIN2 y

1/3 superior de vagina) y se extiende a pa-

CIN3/CIS.

rametrios, anejos u órganos pélvicos. Por las

• ASC-US (Atipia de células escamosas de signifi-

connotaciones pronósticas y terapéuticas se

cado indeterminado)*.

incluyen los tumores limitados a cérvix de vo-

• ASC-H (Atipia de células escamosas. No se des-

lumen superior a 4 cm (“Bulky”). Corresponde

carta lesión de alto grado)*.

a los estadios FIGO IB2, IIA2-IVA.

• AGC (Atipia de células glandulares)* – sugiere

• Enfermedad diseminada y metastásica:

lesión de células glandulares, endocervicales o

afectación de órganos a distancia del foco tu-

endometriales.

moral primario.

(*) L-SIL (Low grade Squamous Intraepitelial Lesion). H-SIL (High grade Squamous Intraepitelial Lesion). ASC-US (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance). ASC-H (Atypical Squamous Cells suggestive of High grade lesion). AGC (Atypical Glandular Cells).

(**) CIN I (Cervical Intraepithelial Neoplasia grade 1). CIN 2 (Cervical Intraepithelial Neoplasia grade 2). CIN 3 (Cervical Intraepithelial Neoplasia grade 3).

2

Tipos histológicos

especialmente los tamaños límite para el estadio IA de la estadificación FIGO (7 mm en superficie y

Al igual que las lesiones premalignas, práctica-

3 ó 5 mm en profundidad).

mente todos los carcinomas del cérvix uterino, independientemente de su tipo histológico, se

El adenocarcinoma constituye el segundo tipo

originan en la zona de transformación, desde

histológico en frecuencia en el cérvix y se define

donde se extienden al exocérvix, al endocérvix o

por la formación de estructuras glandulares. Se

bien a ambos.

distinguen diferentes tipos histológicos de adenocarcinoma endocervical aunque en su mayoría

El carcinoma escamoso constituye el tipo histo-

son adenocarcinomas mucinosos en sus diferen-

lógico más frecuente de carcinoma cervical. Con

tes subvariedades. Se recomienda no utilizar el

gran frecuencia, en especial en los tumores pe-

término de adenocarcinoma endometrioide para

queños se identifica CIN en la superficie o la peri-

evitar posibles confusiones con la extensión en-

fería y en ocasiones puede ser difícil la distinción

docervical de un adenocarcinoma de endometrio.

entre carcinoma invasor y rellenos glandulares.

El adenocarcinoma endometrioide endocervical

También puede resultar dificultoso el diagnóstico

tiene idéntica relación etiológica con VPH que el

de invasión ante la presencia de epitelio displási-

resto de los adenocarcinomas endocervicales y se

co con características de CIN2 o CIN3 sin estro-

considera un adenocarcinoma mucinoso con es-

ma. El sistema de graduación mas usado incluye

caso moco . Aunque en algunas series representa

tres grados, bien, moderada y pobremente dife-

hasta un 30% de los adenocarcinomas endocervi-

renciado (o 1, 2 y 3), representando los tumores

cales, en otras series es prácticamente inexistente.

moderadamente diferenciados el 60% de todas Los carcinomas adenoescamosos ocupan el

las neoplasias escamosas.

tercer lugar en orden de frecuencia. Se caracteriAunque se reconocen diferentes variedades de

zan por la presencia simultánea de diferenciación

carcinoma escamoso, se recomienda usar fun-

escamosa y glandular.

damentalmente dos categorías: carcinoma escamoso queratinizante y no queratinizante, siendo

Los tumores neuroendocrinos son poco fre-

esta última variedad la más frecuente.

cuentes pero sus formas más habituales, el carcinoma de células pequeñas y el carcinoma neu-

Se recomienda no utilizar el término de carcino-

roendocrino de células grandes presentan un

ma microinvasor, debiéndose realizar, en los ca-

pronóstico mas agresivo. Es aconsejable, aunque

sos de tumores de pequeño tamaño, la medición

no imprescindible, la demostración inmunohisto-

del tumor en superficie y en profundidad, dando

química de la expresión de marcadores neuroen-

en el informe estos valores y teniendo en cuenta

docrinos.

Tabla 1. Recomendación de datos a incluir en el informe anatomo-patológico: 1.Tipo de muestra

2.Diagnóstico (tipo histológico) Localización del tumor (opcional) Medida del tumor en superficie Grosor máximo de la invasión de la pared Grado histológico Invasión vascular Parametrios Lesión premaligna acompañante Márgenes de resección Otros hallazgos Ganglios linfáticos (especificar número total y número de ganglios afectos si existieran; separar cadenas pélvicas y paraórticas si se reciben) Ganglio centinela (en caso de disponer de la técnica): número, positividad, localización 3

Tabla 2. Tipos histológicos (OMS, 2003) Carcinoma escamoso

M80703 M80713 M80723 M80833 M80513 M80513 M80523 M80823 M80763

Queratinizante No queratinizante Basaloide Verrucoso Condilomatoso (warty) Papilar Tipo linfoepitelioma Escamotransicional

Tumores escamosos y precursores Carcinoma escamoso con invasión incipiente

M70763

Neoplasia escamosa intraepitelial

M80772 M81403 M84803

Adenocarcinoma Adenocarcinoma mucinoso Endocervical Intestinal De células en anillo de sello De desviación mínima Villoglandular

Tumores glandulares y precursores

M84803 M82623

Adenocarcinoma endometrioide

M83803

Adenocarcinoma de células claras

M83103

Adenocarcinoma seroso

M84413

Adenocarcinoma mesonéfrico

M91103

Adenocarcinoma con invasión incipiente

M81403

Adenocarcinoma in situ

M83802

Carcinoma adenoescamoso

M85603 Variante de células esmeriladas (Glassy)

Otros tumores epiteliales

M84823 M81443 M84903

M80153

Carcinoma adenoide quístico

M82003

Carcinoma adenoide basal

M80983

Tumores neuroendocrinos

Carcinoide

M82403

Carcinoide atípico

M82493

Carcinoma de células pequeñas

M80413

Ca. Neuroendocrino de células grandes

M80133

Carcinoma indiferenciado

M80203

4

NIVELES DE RADICALIDAD QUIRÚRGICA Tabla 3. Niveles de radicalidad quirúrgica (Querleu-Morrow 2011/EORT) Querleu-Morrow Tipo

Querleu-Morrow Límites anatómicos

EORTC (Piver) Tipo

Tipo A

Resección medial al uréter sin movilización de éste de su lecho. No resección de úterosacro ni pilar vesical

Tipo I

Resección mínima del lig. cardinal

Tipo B1 Resección a nivel del túnel del uréter

Tipo C Sección del lig. cardinal hasta el sistema vascular de ilíaca interna

Histerectomía simple extrafascial

Tipo II

Movilización lateral del uréter y resección a nivel de su lecho. Resección parcial de pilar vesical y útero- sacro

Histerectomía radical modificada

Tipo III

Movilización completa del uréter y sección del lig. cardinal, pilar vesical y úterosacro, con 20 mm de vagina (con el tejido paracólpico correspondiente)

C1

Preservación nerviosa

C2

No preservación nerviosa

Tipo D

Cirugías de exenteración pelviana

Histerectomía radical

Tipo IV

Extensión de la resección lateral. D1

Histerectomía radical extendida Exéresis total del tejido paracervical

Tipo V Exenteración parcial

EORTC (Piver) Límites anatómicos

(No histerectomía radical)

Disección del uréter en el punto de entrada en vejiga. Exéresis de vagina superior, tejido paracervical y mitad medial de parametrio y úterosacro

Exéresis de 1/3 superior de vagina, parametrio y útero-sacro en su totalidad. Ligadura de vasos uterinos en su origen

Tipo III pero con exéresis de ¾ partes superiores de vagina

Exéresis de uréter terminal y/o resección parcial de vejiga o recto

Histerectomía radical. Clasificación de Querleu-Morrow 2011 y su equi-

extrafascial (tipo I) y la radical (tipo III) no ofrecen

valencia en la clasificación Piver Rutletge and

diferencias en cuanto al porcentaje de recurren-

Smith (revisión 2007 de la EORTC) (Tabla 3). La

cias o la supervivencia global. Además, diferentes

histerectomía radical tipo III (Tipo C) ha sido,

estudios retrospectivos evidencian que la inva-

clásicamente, el procedimiento indicado para

sión paracervical (anterior, posterior o lateral) es

el tratamiento quirúrgico del carcinoma de cér-

prácticamente ausente en casos seleccionados

vix FIGO IB-IIA (< 4 cm). Actualmente se acepta

(tumores menores de 2 cm y con ausencia de

que la histerectomía tipo B (tipo II) es igualmente

afectación ganglionar). Estos datos confirman

efectiva pero con una disminución significativa

la necesidad de adaptar la extensión de la resec-

de la morbilidad, especialmente en las complica-

ción a las características de la neoplasia cervical

ciones urinarias. Más recientemente, un estudio

y abren nuevas vías en los próximos protocolos

randomizado evidencia que en el tratamiento de

que incluyan una conducta más conservadora en

las pacientes con estadio IB-IIA, la histerectomía

estos tumores. 5

Traquelectomía.

Niveles de disección ganglionar

Exéresis quirúrgica del cérvix por debajo de la ar-

1. Linfadenectomía pélvica: exéresis bilateral

teria uterina:

del tejido ganglionar desde la arteria ilíaca común

1. Traquelectomía simple: exéresis extrafascial,

hasta la vena circunfleja, incluyendo fosa obtura-

respetando el tejido parametrial.

triz; y, lateralmente, desde la porción media del

2. Traquelectomía radical: incluye colpectomía

músculo psoas hasta el uréter.

superior y exéresis del tejido paravaginal y pa-

2. Linfadenectomía aórtica baja: exére-

rametrial por debajo del nivel de la arteria ute-

sis del tejido linfático desde la arteria ilíaca co-

rina. Requiere de disección del segmento distal

mún hasta la mesentérica inferior. Debe incluir

del uréter.

el tejido ganglionar sobre la vena cava inferior,

(Las especificaciones sobre la radicalidad hechas

interaorto-cava, preaórtico y paraórtico izquierdo

para la histerectomía radical son igualmente váli-

hasta el uréter izquierdo.

das para la traquelectomía).

3. Linfadenectomía aórtica alta: extensión de la linfadenectomía aórtica hasta la altura de los vasos renales.

Exenteración Exéresis en bloque del aparato genital interno Vías de abordaje quirúrgico

más los órganos pélvicos afectados: 1. Exenteración anterior: cistectomía

Los resultados ofrecidos por las diferentes vías

2. Exenteración posterior: resección rectal

de abordaje (vaginal, abdominal, laparoscópica)

3. Exenteración total: cistectomía más resec-

se consideran equiparables si son practicadas por

ción rectal

personal con suficiente experiencia (Evidencia 1B,

La exenteración también se clasifica teniendo en

Consenso E). Las vías de abordaje de mínima in-

cuanta el músculo elevador del ano en supraeleva-

vasión (CMI) demuestran la misma eficacia que

dora (tipo I); infraelevadora (tipo II), infraelevadora

la cirugía laparotómica convencional, pero con

más vulvectomía (tipo III) y extendida.

menor morbilidad perioperatoria y mayor control

Dentro de la cirugía ultrarradical indicada espe-

de la preservación nerviosa. Dentro de la CMI, la

cialmente en el tratamiento de las recidivas que

robótica ofrece ventajas sobre la laparoscopia en

afectan la pared pélvica se ha descrito un procedi-

la reducción del tiempo operatorio, el sangrado

miento denominado LEER (laterally extended en-

y mejora en la ergonomía para el cirujano que

dopelvic resection).

reduce la fatiga (Evidencia 1B). Actualmente se considera de elección la vía de menor morbilidad asociada, tanto en el postoperatorio inmediato como para minimizar las secuelas de posibles tratamientos adyuvantes como la radioterapia.

6

TRATAMIENTO RADIOTERAPICO: CONCEPTOS BASICOS

Radioterapia: Uso terapéutico de las radiacio-

Braquiterapia: Radiación administrada a muy

nes ionizantes en pacientes con neoplasias ma-

corta distancia del tumor. Dado que la dosis cae

lignas (y ocasionalmente benignas). El objetivo es

bruscamente a medida que se incrementa la dis-

administrar una dosis precisa de irradiación a un

tancia a las fuentes, se pueden administrar dosis

volumen tumoral definido con el mínimo daño

altas a una región localizada en un breve período

posible al tejido sano. Una vez definidos la indica-

de tiempo.

ción y el objetivo, deberemos definir el volumen a

• Braquiterapia intersticial: colocación de

tratar, la técnica de irradiación y la dosis prescrita.

fuentes radioactivas directamente en el tejido.

Según la modalidad del tratamiento pueden ser

• Braquiterapia intracavitaria: colocación

Radioterapia externa o Braquiterapia.

de fuentes radioactivas en una cavidad anatómica.

Volúmenes a tratar: • GTV o “Gross Tumor Volume”: Tumor ma-

ICRU: Siglas de «International Commission on

croscópico conocido.

Radiation Units and Measurements». Comisión de

• CTV o “Clinical Target Volume”: Incluye el

consenso que elabora documentos, recomenda-

GTV y la enfermedad subclínica con sospecha de

ciones para la prescripción, registro y publicación

enfermedad microscópica.

de los tratamientos con radiaciones ionizantes.

• PTV o “Planning Target Volume”: Incluye el CTV con márgenes definidos para las incertidum-

Tasa de dosis: Dosis administrada en relación al

bres geométricas y variaciones anatómicas.

tiempo. Según “ICRU report 38” podemos clasificar la braquiterapia según la tasa de dosis en:

Radioterapia radical: Tratamiento compues-

• Baja tasa de dosis o LDR o “Low Dose

to por radioterapia externa y braquiterapia utero-

Rate”. Implante que administra la dosis a una

vaginal que es el tratamiento radioterápico com-

tasa de 0.4-2 Gy/hora, requiriendo tiempos de

pleto en pacientes no candidatas a tratamiento

tratamiento de 24-96 horas.

quirúrgico.

• Alta tasa de dosis o HDR o “High Dose Rate”. Implante que administra la dosis a ra-

Radioterapia externa o teleterapia: Ra-

zón de 0.2 Gy/min (12 Gy/h) o 0.12 Gy/seg

diación administrada a través de fuentes externas

(430 Gy/h), resultando en tiempos de trata-

como son los aceleradores lineales.

miento de pocos minutos.

7

DIAGNÓSTICO La enfermedad en estadios iniciales con frecuen-

Síntomas asociados como dolor pelviano, disuria,

cia es asintomática. Se sospechará ante:

tenesmo rectal y linfedema de extremidades inferiores harán sospechar enfermedad avanzada.

• Sangrado genital anómalo

En la mayoría de casos de cáncer invasor hay le-

• Sangrado postcoital

sión cervical visible, pero el rango puede ir desde

• Flujo maloliente

la normalidad cervical macroscópica hasta todo el cérvix (y vagina) substituido por tumor. El diagnóstico requiere ineludiblemente de CONFIRMACION BIÓPSICA.

Algoritmo 1. Diagnóstico de lesión visible macroscópicamente Lesión visible macroscópicamente

Evitar el área central de la lesión por riesgo de obtener únicamente tejido necrótico

Algoritmo 2. Diagnóstico de lesión no visible macroscópicamente Lesión no visible. Sospecha citológica

Colposcopia •

Lesión colposcópica

•

Legrado o cepillado endocervical (*)

Biopsia de la lesión

Carcinoma invasor

Seguir protocolo con estadificación del tumor

No lesión colposcópica Colposcopia no satisfactoria

• •

Lesión intraepitelial Infiltración no valorable

CONIZACIÓN

(*) Ambas técnicas ofrecen resultados similares (Evidencia IB) (**) Discordancia diagnóstica mayor 8

No diagnóstico histológico

Reevaluar material citológico Vaginoscopia Repetir biopsia Conización (**)

ESTADIFICACIÓN La estadificación del cáncer de cérvix es esencial-

En función de esta evaluación preterapéutica, y

mente clínica, basada en la exploración exhaus-

en relación al tumor primario (tamaño y exten-

tiva del tumor y los resultados de determinadas

sión local), clásicamente se establece una pri-

pruebas complementarias.

mera clasificación con finalidad de orientación terapéutica (ver capítulo de Terminología –tipos

El objetivo es asignar un pronóstico a la enfer-

histológicos-):

medad y orientar la planificación terapéutica de

• Tumores o estadios precoces: correspon-

forma homogénea. El estadio se determina en el

den a estadios FIGO IA1, IA2, IB1 y IIA1): en

momento del diagnóstico primario y no se modi-

principio, de tratamiento quirúrgico (pendien-

fica ni siquiera ante las recurrencias.

te de la evaluación ganglionar). • Tumores o estadios localmente avanza-

Para una correcta estadificación es prioritario un

dos: (corresponden a estadios FIGO IB2 y IIA2

examen físico exhaustivo, si es necesario, bajo

o superiores): de tratamiento radioquimiote-

anestesia general, debe incluir la palpación del

rápico.

tumor primario y valorar la extensión a parametrios y vagina (extensión epitelial y subepitelial). El

Valoración postquirúrgica

tacto rectal combinado con la exploración vaginal

El estudio anatomopatológico de la pieza quirúr-

permite una mejor medición del volumen tumo-

gica permite establecer definitivamente la pre-

ral y asesoramiento sobre el grado de afectación

sencia de criterios de mal pronóstico. En función

parametrial y del tabique rectovaginal. La explo-

de éstos se considera el riesgo de presentar reci-

ración de áreas ganglionares debe incluir tanto la

diva de la enfermedad (ver tabla 5).

zona inguinal como el área supraclavicular.

Tabla 5. Grupos de riesgo de recidiva

VALORACIÓN DE FACTORES PRONÓSTICOS.

(según criterios anatomopatológicos tras la cirugía) (Evidencia 1C. Consenso E)

Valoración preterapéutica Una correcta valoración preterapéutica permite seleccionar el grupo de pacientes candidatas a tratamiento quirúrgico o a tratamiento radio-

Alto riesgo de recidiva. Vinculado a la presencia de uno solo de ellos:

quimioterápico; y, en esta último caso, adecuar

• Márgenes quirúrgicos positivos

los campos de irradiación en función del nivel de

• Afectación ganglionar

afectación ganglionar detectado (ver Tabla 4).

• Afectación parametrial microscópica Riesgo medio de recidiva. Requiere la presencia de al menos 2 de los siguientes factores: • Tumores de tamaño superior a 4 cm

Tabla 4. Criterios de mal pronóstico prequirúrgicos (Evidencia 1B. Consenso E)

• Infiltración profunda del estroma (>1/3 del estroma)

1. Afectación ganglionar: factor pronóstico más significativo

• Invasión del espacio linfovascular Bajo riesgo de recidiva. En ausencia de criterios

2. Tamaño tumoral > 4 cm.

para medio o alto riesgo descritos en los párrafos

3. Invasión del espacio linfovascular (ILV)

anteriores.

4. Profundidad de invasión del estroma cervical.

9

Tabla 6. Estadificación FIGO/AJCC (TNM) del cáncer de cuello de útero ESTADIO FIGO

CORRELACIÓN FIGO-TNM Descripción de los hallazgos T

N

M

El tumor primario no puede ser determinado

Tx

No evidencia de tumor primario

T0

N0

M0

FIGO 0

Carcinoma in situ (carcinoma preinvasivo o CIN3)

FIGO I

Carcinoma de cérvix confinado a útero (la extensión a cuerpo no cambia el estadio)

IA

Carcinoma invasivo diagnosticado sólo con microscopio. Todas las lesiones visibles macroscópicamente (incluso con invasión superficial) son IB/T1b

T1a

N0

M0

Invasión estromal < 3 mm en profundidad y < 7 mm en extensión horizontal

T1a1

N0

M0

IA2 Invasión estromal > 3 mm y < 5 mm en profundidad y < 7 mm en extensión horizontal. El compromiso del espacio vascular, venoso o linfático, no altera el estadio

T1a2

N0

M0

Lesión clínicamente visible confinada al cérvix o lesión microscópica mayor que IA2/T1a2. La invasión de los espacios preformados no debe alterar el estadio, pero debe anotarse específicamente para determinar si afectará a las decisiones terapéuticas

T1b

N0

M0

IA1

IB

IB1

Lesión clínicamente < 4 cm en su mayor dimensión

T1b1

N0

M0

IB2

Lesión clínicamente > 4 cm en su mayor dimensión

T1b2

N0

M0

FIGO II

El tumor invade más allá del útero, pero no invade la pared pélvica o el tercio inferior de vagina

IIA

Invade vagina superior. Sin invasión de parametrios

T2a

N0

M0

IIA1

Lesión clínicamente < 4 cm en su mayor dimensión

T2a1

N0

M0

IIA2

Lesión clínicamente > 4 cm en su mayor dimensión

T2a2

N0

M0

Con invasión de parametrios

T2b

N0

M0

IIB FIGO III

El tumor se extiende a pared pélvica y/o invade el tercio inferior de vagina y/o causa hidronefrosis o riñones no funcionantes

IIIA

El tumor invade el tercio inferior de vagina pero no la pared pélvica

T3a

N0

M0

IIIB

El tumor se extiende a pared pélvica y/o causa hidronefrosis o riñones no funcionantes

T1 T2 T3a T3b

N1 N1 N1 Cualquier N

M0

FIGO IVA

El tumor invade mucosa de vejiga o recto y/o se extiende más allá de la pelvis verdadera (la presencia de edema bulloso no es evidencia suficiente para clasificar el tumor como T4)

T4

Cualquier N

M0

FIGO IVB

Metástasis a distancia

Cualquier T

Cualquier N

M1

Sistemas de estadificación Estadificación FIGO Establecido por la “International Federation of Gynecologists an Obstetricians” (FIGO) en colaboración con la World Health Organization (WHO) y la International Union Against Cancer (IUCC) y publicada su última revisión en el año 2009 (Pecorelli S et al. Revised FIGO staging for carcinoma of the cervix. Int J Gynaecol Obstet 2009;105:107– 108). Es el sistema de estadificación utilizado en esta guía.

Estadificación AJCC Propuesta por la “American Joint Comittee on Cancer” (AJCC) y con última revisión en el año 2009. Consiste en el sistema TNM y se establecen equivalencias con el estadio FIGO. La AJCC añade los hallazgos quirúrgicos y patológicos (pTNM) para una completa caracterización del tumor, sin que ello suponga variación del estadio clínico.

10

Algoritmo 3. Estadificación del cáncer de cuello uterino Biopsia

Si tumor microscópico

Cáncer invasor

Conización · Imprescindible para el diagnóstico de estadíos incipientes · Terapéutica en estadío IA1 · Valoración de factores pronósticos adicionales

Valorar: · Tamaño tumoral · Extensión a parametrios y vagina · Áreas ganglionares inguinales y supraclaviculares

Estadificación

Exploración clínica (imprescindible) Tacto vaginal Tacto rectal Exploración áreas ganglionares

Otras pruebas complementarias: Sólo en caso de sospecha clínica de afectación RX tórax Cistoscopia Rectoscopia Urografía endovenosa

Opcionales (1) (No contempladas por la FIGO) TAC (2) RM (3) PET/TAC (4)

(3) Resonancia magnética (RM): demuestra mayor sensibilidad e igual especificidad que la TAC en la detección de enfermedad ganglionar. Permite una medición muy aproximada del volumen tumoral, valoración de la invasión parametrial, es la técnica que mejor evalúa la afectación endocervical (Evidencia 2C), y aporta información adecuada sobre la afectación rectal y vesical.

(1) Pruebas complementarias NO contempladas como método estándar por la FIGO, aunque con posible eficacia en el estudio de extensión y planificación terapéutica. Uso sujeto a disponibilidad y previa valoración individualizada del caso (Evidencia 2B. Consenso OC). (2) Tomografía axial (TAC): útil en el estudio de las vías urinarias y en la evaluación de áreas ganglionares, especialmente el área paraórtica.

(4) Tomografía por emisión de positrones (PET): Eficaz para la detección de enfermedad extrapélvica. Demuestra mayor sensibilidad que las dos anteriores en la detección de enfermedad ganglionar. Estaría indicada, inicialmente, en tumores localmente avanzados.

11

TRATAMIENTO GUÍAS GENERALES DE PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO Existen diversas opciones terapéuticas en función

El conocimiento previo de la afectación ganglio-

del estadío clínico y factores pronósticos:

nar permite seleccionar el grupo de pacientes

• Conización

que pueden beneficiarse del tratamiento RDT-

• Traquelectomía simple o radical

QMT y adecuar los campos de irradiación en caso

• Histerectomía simple (extrafascial) o radical

de afectación ganglionar paraórtica.

• Radioterapia radical (RDT externa + BQT) + Si el conocimiento de los factores pronósticos es

Quimioterapia

posterior a la cirugía, se indica tratamiento adyuEn estadios precoces la cirugía y la RDT ofrecen

vante en función de la presencia de los mismos y

resultados similares (Evidencia 1A. Sin embargo,

grupo de riesgo determinado (ver tabla 5). Como

se considera de elección el tratamiento quirúrgi-

tratamiento adyuvante a la cirugía en situaciones

co (Evidencia 1B. Consenso E), aunque la RDT es

de alto riesgo de recidiva (ver Tabla 6 y algoritmo

una alternativa válida en función de la experien-

5), la asociación concomitante con RDT-QMT dis-

cia del centro y de las condiciones de la paciente.

minuye el riesgo de muerte por la enfermedad

El tratamiento quirúrgico ofrece algunas ventajas

y riesgo de recidiva (Evidencia 1A. Consenso E).

como:

Como tratamiento adyuvante en situaciones de

• Permite la conservación de la función ovárica

riesgo medio de recidiva, un estudio randomiza-

• Mantiene una vagina más funcional

do del GOG con radioterapia externa observa que

• Facilita el conocimiento de los factores pro-

disminuye el riesgo de recidiva local y a distancia.

nósticos anatomopatológicos

No hay otros estudios randomizados; pero, por consenso y ante la evidencia demostrada en las

Los resultados ofrecidos por las diferentes vías de

otras situaciones, la GOG recomienda también el

abordaje (vaginal, abdominal, laparoscópica) se

tratamiento RDT (Evidencia 1C. Consenso E).

consideran equiparables si son practicadas por personal con suficiente experiencia (Evidencia 1B.

En estadios localmente avanzados (IB2, IIA2-IV) el

Consenso E). Las vías de abordaje de mínima in-

tratamiento de elección es la asociación RDT-QMT

vasión (CMI) demuestran la misma eficacia que

con finalidad radical (Evidencia 1A. Consenso E).

la cirugía laparotómica convencional, pero con menor morbilidad perioperatoria y mayor control

El conocimiento previo de la afectación ganglio-

de la preservación nerviosa. Dentro de la CMI, la

nar, especialmente paraórtica, permite adecuar

robótica ofrece ventajas sobre la laparoscopia en

los campos de irradiación. Para ello siempre es

la reducción del tiempo operatorio, el sangrado y

recomendable un abordaje laparoscópico puesto

mejora la ergonomía para el cirujano que reduce

que disminuye el riesgo de formación de adhe-

la fatiga (Evidencia 1B).

rencias y de fijación de estructuras intraperitoneales, con lo que disminuye la morbilidad del tratamiento RDT.

El tratamiento quirúrgico no es recomendable en estadios incipientes con presencia de factores de mal pronóstico que permitan prever la necesidad de tratamiento adyuvante mediante RDT externa. El objetivo es evitar la suma de morbilidad derivada de la asociación de tratamientos.

12

Algoritmo 4. Tratamiento del estadio FIGO IA1 (sin afectación del espacio linfovascular, LV -)

Conización (1)

Valoración de márgenes (2)

No valorables o afectación de márgenes por lesión infiltrante (2)

Libres

Reconización

FIGO IA1

¡Reevaluar! o presuponer estadio superior. Seguir protocolo específico de Estadio > FIGO IA1 (pasar a algoritmo 5)

Afectación espacio linfovascular (3)

Sí

No Considerar: Deseo reproductivo, factores de riesgo quirúrgico y edad

Pasar a algoritmo 5 (tratamiento IA1 con LV+)

Histerectomía simple

Seguimiento clínico

(1) La Cirugía es el tratamiento de elección (Evidencia 1A. Consenso E). El diagnóstico de los estadios FIGO IA1 es siempre postquirúrgico (postconización).

y a 7 mm en extensión superficial, de forma que una nueva conización sea susceptible de elevar el estadio. (3) Tasa de afectación ganglionar en ausencia de invasión del espacio linfovascular < 1%, por lo que no hay indicación de linfadenectomía.

(2) La La técnica de conización (aceptables todas) no debe comprometer la valoración de los márgenes quirúrgicos (ausencia de fragmentación y artefacto térmico). Se considerará la afectación de márgenes por lesión infiltrante en lesiones inferiores a 3 mm en profundidad

(4) Alternativa a la cirugía: Radioterapia intracavitaria. 13

Algoritmo 5. Tratamiento del estadio FIGO IA1 (LV+), IA2, IB1, IIA1

FIGO IA1 (LV+), IA2, IB1, IIA1 (1)

Preservación ovárica en mujeres premenopáusicas (2)

Linfadenectomía pélvica (3) (Posibilidad de aplicación de la técnica del Ganglio Centinela dentro de protocolos de estudio)

No posibilidad de estudio ganglionar intraoperatorio (3)

Histerectomía radical (tipo B) + linfadenectomía pélvica en el mismo acto quirúrgico

Ganglios negativos

Ganglios positivos

Afectación linfovascular (5)

Linfadenectomía paraórtica para adecuación de los campos de RDT (4)

Sí

No

Microinvasión preclínica

Tumor < 2 cm

Histerectomía simple

Histerectomía radical (tipo B)

Histerectomía radical (tipo B)

*Traquelectomía simple (6)

*Traquelectomía radical (6)

*Traquelectomía radical (6)

Tumor 2-4 cm

RDT-QMT

Estudio anatomopatológico de factores pronósticos. Determinación del riesgo de recidiva (ver Tabla 5) Riesgo bajo

Riesgo medio

Riesgo alto

No adyuvancia

RDT adyuvante

RDT-QMT adyuvante

(6) La opción de traquelectomía (simple o radical) se contempla en caso de pacientes de menos de 40 años y con deseo genésico (Evidencia 1B. Consenso E).

(1) La cirugía es el tratamiento de elección (Evidencia 1C. Consenso E). (2) La exéresis de los anejos no forma parte del tratamiento quirúrgico de cáncer escamoso de cérvix. Se recomienda su conservación con transposición extrapélvica en pacientes jóvenes premenopáusicas.

• Tratamiento segunda elección: RDT externa + BQT (Evidencia 1B. Consenso E). indicada en caso de contraindicación quirúrgica. La eficacia es equiparable a la de la cirugía, pero ésta última es de elección por presentar ventajas sobre la RDT en ausencia de factores de riesgo.

(3) Se recomienda practicar una linfadenectomía pélvica previa con la finalidad de evitar la suma de morbilidad por asociación de tratamientos en caso de afectación ganglionar (Evidencia 2C. Consenso 0C).

Detección de un carcinoma oculto tras practicar una histerectomía simple: en HT simple: evaluación del caso y de los factores pronósticos (Ver Tabla 5): • Bajo riesgo (tumores < 2 cm y sin evidencia de afectación ganglionar por imagen): control. En caso de tumores de más de 2 cm valorar BQT. • Riesgo medio y alto: seguir algoritmo 5: linfadenectomía pélvica. En caso de ganglios negativos, practicar parametrectomía radical • Tumor localmente avanzado: seguir algoritmo 6 (7,8), (Evidencia 2B).

(4) En caso de afectación ganglionar pélvica, el conocimiento de la afectación paraórtica permite ampliar y adecuar los campos de RDT. (5) El riesgo de afectación ganglionar depende de la presencia o no de invasión linfovascular (sin invasión linfovascular: 5%, con invasión linfovascular: 25%) (Evidencia 1B. Consenso E). 14

Algoritmo 6. Tratamiento de la enfermedad localmente avanzada: FIGO IB2, IIA2, IIB, III y IV

FIGO IB2, IIA > 4cm (IIA2), IIB, III, IVA

Linfadenectomia paraórtica (1) (sujeta a disponibilidad del centro)

Pruebas de imagen como alternativa a la linfadenectomía (2): • RM • TAC • PET/T

• Valor pronóstico • Valor terapéutico (determinar campos de irradiación)

RDT-QMT concomitante • RDT convencional descartada la afectación paraórtica • Ampliación a campos paraórticos en caso de confirmarse afectación o en caso de alta sospecha de afectación ganglionar

(1) La linfadenectomía permite adecuar los campos de irradiación de forma más eficiente. Siempre es recomendable un abordaje laparoscópico y, preferiblemente, preperitoneal. Disminuye el riesgo de formación de adherencias y fijación de estructuras intraperitoneales, con lo que disminuye la morbilidad del tratamiento RDT (Evidencia 1C. Consenso E).

• La histerectomía electiva post-tratamiento con RDTQMT en ausencia de evidencia de enfermedad residual, no resulta recomendable puesto que no aporta beneficio adicional e incrementa la morbilidad (Evidencia 1C. Consenso E). • Finalizado el tratamiento con RDT-QMT y con sospecha de persistencia de enfermedad localizada exclusivamente en cérvix podría contemplarse el rescate quirúrgico mediante la práctica de una histerectomía simple (extrafascial) (Evidencia 2C. Consenso OC). • Actuaciones quirúrgicas específicas ante complicaciones del tumor (hidronefrosis, fístulas). En caso de hidronefrosis, realizar una nefrostomía transitoria antes de iniciar el tratamiento radioterapico puede evitar el deterioro de la función renal en pacientes con estadio II. En caso de persistencia/recurrencia local y como tratamiento paliativo (ver apartado específico de enfermedad recurrente – metastásica): en principio, todas estas situaciones deben individualizarse (ver algoritmo 9).

(2) El papel de la linfadenectomía pélvica y paraórtica está en controversia. Hasta en un 24% de mujeres en que el estudio de imagen (TAC) ha sido negativo, se demuestra afectación ganglionar histológica (habitualmente el umbral de detección de estas pruebas de imagen es de 10 mm). No existe evidencia de que la linfadenectomía pueda sustituirse por técnicas de imagen (PET-TAC). Aún así, ante una alta sospecha de afectación por imagen e imposibilidad de confirmación histológica, se acepta la ampliación de RDT hasta incluir campos paraórticos (Evidencia 2C. Consenso E).

Esquemas de QMT neoadyuvante seguido de histerectomía radical tipo B puede ser una alternativa en tumores IB2, en casos seleccionados(12,13) y/o en el contexto de estudios clínicos (Evidencia 2C). 15

TRATAMIENTO RADIOTERÁPICO: indicaciones, técnica y planificación

Indicaciones

blanco, y un alfa/beta de 3 Gy cuando se busca el

El beneficio del tratamiento con Radioterapia con

equivalente en órganos de riesgo. (1,2,3).

un nivel de evidencia IA lo encontramos en:

Tiempo. La duración total del tratamiento debe-

• En estadios iniciales (IB1, IIA) con contraindica-

ría ser inferior a 55 días puesto que la prolon-

ción quirúrgica formal, la RDT demuestra la misma

gación del tiempo disminuye el control local. En

efectividad que la cirugía considerada de primera

caso de tratarse de tratamiento adyuvante, el pla-

elección por las ventajas antes mencionadas.

zo de tiempo entre cirugía e inicio de RDT debe

• En estadios iniciales tratados con cirugía que

estar entre 1 y 2 meses.

demuestren factores pronósticos histológicos Planificación del tratamiento

desfavorables (ver Tabla 5 y algoritmo 5): a. Con alto riesgo se benefician de tratamien-

Tratamiento con haces externos (primer tiem-

to adyuvante con quimioterapia y radioterapia

po). Volúmenes de tratamiento. (asumiendo la

externa concomitantes.

disponibilidad de un TC-simulador y un sistema

b. Con riesgo intermedio se benefician del tra-

de planificación en 3-D).

tamiento con radioterapia externa exclusiva.

• CTV: Engloba el cérvix, útero, 2/3 superiores de

• Pacientes con estadios iniciales locales, en las

vagina o 3/3 según estadio clínico, los parame-

que se demuestra afectación ganglionar en la es-

trios y las regiones ganglionares de riesgo.

tadificación quirúrgica previa a la cirugía radical

• PTV: Engloba el CTV con un margen de 1 cm

(ver algoritmo 5)

en todas direcciones menos alrededor del útero,

• En estadios localmente avanzados (IB2, IIA>4

que será de 2 cm por el movimiento del órgano

cm, III y IVA) múltiples estudios randomizados

y las diferentes capacidades de llenado de vejiga

han demostrado mejor supervivencia con la con-

y recto.

comitancia de quimioterapia y radioterapia (ver

• Órganos críticos: IIntestino delgado, vejiga,

algoritmo 6).

recto, cabeza y cuello femoral. • Técnica: Múltiples campos (habitualmente 4)

Técnica de tratamiento

isocéntricos con haces de fotones de megavoltaje

Modalidad. El tratamiento óptimo consiste en

(6-20 MV).

radioterapia externa y braquiterapia endocavi-

• Especificación de dosis: Según las recomenda-

taria. Se empieza por la externa, dosis total de

ciones del ICRU report 50, la dosis se especifica en

45-50 Gy en 25 fracciones durante 5 semanas y

el plano medio, en la intersección de los ejes de los

posteriormente braquiterapia. En algunas ocasio-

haces. La no homogeneidad de la dosis en el PTV

nes se requerirá sobreimpresión de pared pélvica

no debe ser inferior al 5% ni superior al 7%.

con haces externos. Dosis. Siguiendo las recomendaciones

GEC-

Braquiterapia útero-vaginal (segundo tiem-

ESTRO la dosis total más aceptada que se pau-

po): Administración de dosis en el centro de la

ta para el punto A o el volumen blanco (suma

pelvis tan altas como sean posibles sin exceder

entre radioterapia externa y braquiterapia) está

las dosis de tolerancia de los órganos críticos, ve-

entre 85 y 90 Gy. Las recomendaciones del GEC-

jiga y recto. Según la disponibilidad y experiencia

ESTRO (FRef 1 y 2) proponen la Dosis Isoefectiva,

de cada centro, se puede administrar con LDR,

EQD2, que es la dosis equivalente a fracciones

PDR o HDR. Para que el tiempo total de trata-

de 2 Gy con Radioterapia externa, y que se ob-

miento sea inferior a 55 días, las sesiones de bra-

tiene a partir del BED (biologically effective dose)

quiterapia deben administrarse inmediatamente

( Ref 3). Se llega al consenso de utilizar a partir

después de la radioterapia externa o intercaladas

de ahora la EQD2 para especificar la dosis dada.

durante ésta.

Se utilizará un equivalente tomando alfa/beta de

Sobreimpresión parametrial o de pared pél-

10 Gy cuando nos refiramos al tumor o volumen

vica (tercer tiempo): Sólo indicada en aquellas 16

pacientes con afectación parametrial distal, has-

con braquiterapia. La dosis total, contabilizando

ta pared pélvica (Estadio IIIB) o con enfermedad

la dosis inicial con haces externos más la contri-

ganglionar ilíaca. El volumen puede ser uni o bi-

bución de la dosis de braquiterapia a la pared pél-

lateral y debe adaptarse a la distribución de dosis

vica, no debe exceder 65 Gy.

TRATAMIENTO QUIMIOTERÁPICO: indicaciones, agentes principales y esquemas La asociación de la QMT al tratamiento RDT de-

3. Recurrencias y enfermedad metastásica: la

muestra su efectividad en las siguientes indica-

quimioterapia constituye una opción terapéutica

ciones:

importante en este grupo de pacientes aunque siempre, con carácter exclusivamente paliativo

1. Tratamiento de los estadios iniciales (IB-IIA)

(ver algoritmo 8 y 9).

con criterios de alto riesgo de recidiva post-

Estándar de tratamiento: Cisplatino a dosis de

cirugía (Evidencia 1B. Consenso E) (ver tabla 5 y

50mg/m2 cada 3 semanas (Evidencia 1B. Consen-

algoritmo 5).

so E).

Se deben de administrar esquemas de QT que

Algunos recientes estudios demuestran la mayor

contengan Cisplatino ( CDDP ).

efectividad de la combinación de Cisplatino/Pacli-

Esquema de QT estándar en la actualidad es el

taxel (presentado en ASCO 2008) (Evidencia 1A.

CDDP 40mg/m2 semanal, por seis semanas,

Consenso OC).

como radiosensibilizador.

Otros agentes activos son el Topotecan, la Ifosfa-

Alternativa: CDDP 70mg/m2, 1o día y 5-Fu 1g/

mida y la Vinorelbina, con respuestas que oscilan

m2, 1o a 4o día, cada 21 días como radiosensi-

en torno al 18%. Estos agentes no-platino son

bilizador; en estadios avanzados no existen dife-

considerados tratamiento de elección en aquellas

rencias entre ambos esquemas, siendo la combi-

mujeres que han progresado al tratamiento con

nación de fármacos más tóxica.

platino o en aquellas pacientes, que debido su pobre estado general o a la presencia de Insufi-

2. Tratamiento de la enfermedad localmente

ciencia renal severa y/o neurotoxicidad, no son

avanzada (IIB-IVA) (ver algoritmo 6). La asocia-

candidatas a recibir tratamiento con platino. La

ción de RDT-QMT muestra una mejoría en la su-

elección de uno u otro de estos agentes deberá

pervivencia del 50% frente a la RDT sola (Eviden-

individualizarse con cada paciente atendiendo a

cia 1A. Consenso E). Estándar: CDDP 40mg/m2

su perfil de toxicidad y metabolismo.

semanal (70 mg dosis máxima) como tratamiento radiosensibilizador, durante 6 semanas coincidiendo con la RDT externa.

17

SEGUIMIENTO Objetivo

Efectividad

Detectar recurrencias cuando aún son suscepti-

El seguimiento de las pacientes después del trata-

bles de tratamientos potencialmente curativos.

miento primario de la enfermedad se recomienda de forma unánime aunque no existen datos fir-

Localización de las recidivas

mes respecto a su efectividad.

El 30% de las pacientes con cáncer de cérvix pre-

La citología sistemática del lecho cérvico-vaginal

sentan una recidiva. La mayoría de las recurren-

tratado ha demostrado escasa sensibilidad en

cias (aproximadamente el 75%) van a presentar-

la detección precoz de recidiva aunque sea una

se en los dos primeros años de seguimiento, y

práctica extensamente generalizada (Evidencia

de localización preferentemente a nivel pélvico y

2C. Consenso 0).

ganglionar paraórtico.

Podría mostrar utilidad detectando lesiones pre-

El patrón de dicha recidiva varía en función del

neoplásicas-VPH en tracto genital (14) Evidencia

tratamiento primario: tras histerectomía radical

2C.

en la pelvis (60-70 %) y con menos frecuencia

Por ello no existe un protocolo de seguimiento

en el 1/3 superior de vagina o parametrio. Tras

rutinario universalmente aceptado ni en el tipo

radioterapia en el cérvix (27%) y vagina superior,

de exploraciones ni en la periodicidad. No exis-

parametrio (43%) y en los 2/3 inferiores de la va-

te evidencia de que el seguimiento rutinario sea

gina (6%).

efectivo en la detección de la enfermedad recu-

La metástasis a distancia representan 1/3 de las

rrente precoz. Tampoco se ha demostrado que

recidivas y suelen producirse a nivel ganglionar

la detección de la recidiva en fase asintomática

(adenopatías supraclaviculares, especialmente iz-

represente un beneficio en supervivencia, ya que

quierdas) o en órganos distantes (principalmente

las opciones terapéuticas son limitadas.

metástasis pulmonares u óseas).

El seguimiento con test de HPV puede predecir la recidiva tras el tratamiento (15). El 24% con HPVAR recidivaron al año, mientras que el 3% de las VPH-AR negativas (Evidencia 2B). La persistencia durante 6 años del HPV tras el tratamiento incrementa la recidiva en lesiones CIN2+ (16). .

Algoritmo 7. Propuesta de protocolo de seguimiento post-terapéutico

Exploración física • Examen de áreas ganglionares inguinales y supraclaviculares • Exploración abdominal y vaginal

Periodicidad: Primeros dos años: cuatrimestral Hasta cinco años: semestral Posteriormente: anual

Citología de fondo vaginal + VPH Radiografía tórax

Periodicidad: anual

Otras pruebas más específicas (TAC, RM..) sólo en función de hallazgos clínicos

A partir del 5º año seguir controles clínicos y radiológicos anuales 18

TRATAMIENTO DE LAS RECIDIVAS LOCALES Y DE LA ENFERMEDAD METASTÁSICA La cirugía tiene un papel muy limitado en el trata-

• Localización de la recidiva (local, regional o a

miento de las recidivas. El tratamiento de elección

distancia)

es la RDT (asociada o no a QMT). La decisión de-

• Intervalo libre de enfermedad

finitiva del tratamiento (o combinación de trata-

• Sintomatología asociada y estado general de la

mientos) a instaurar requiere valorar:

paciente • Beneficio esperado del tratamiento y riesgo

• Tipo de tratamiento primario recibido

asociado al mismo

Algoritmo 8. Tratamiento de la enfermedad recurrente

Diagnóstico de recidiva

Afectación de pared pélvica (1)

No afectación de pared pélvica (2) No RDT previa (3)

Sí RDT previa (4)

Descartada afectación ganglionar mediante linfadenectomía paraórtica

• RDT-QMT en casos de tratamiento quirúrgico previo • QMT paliativa • Paliativo (soporte) si no existe posibilidad de RDT-QMT

RDT-QMT

Valorar: Exenteración pelviana (5) Histerectomía simple/ radical (6) LEER/RIO (7)

(1) Recidivas con afectación de la pared pélvica: no tienen indicación quirúrgica. El tratamiento es RDT en caso de no haberlo recibido previamente, o paliativo si no existen esta alternativa terapéutica.

(5) Exenteración pelviana: 20-50% enfermedad no resecable en la laparotomía, 25-60% complicaciones postquirurgicas, supervivencia 35-60% a los 5 años, mortalidad perioperatoria entre el 5-10%.

(2) Recidivas centropélvicas: la indicación terapéutica está en función del tratamiento instaurado en el episodio primario.

(6) Histerectomía: indicado en pequeñas recidivas centrales después del tratamiento quimioradioterápico primario. Técnicamente difícil y con una morbilidad elevada (complicaciones severas en el 40%). Supervivencia elevada en lesiones menores de 2 cm. • El mejor pronóstico se obtiene en pacientes con un intervalo libre mayor de 6 meses, una recurrencia menor de 3 cm y localización central sin fijación a la pared pelviana-

(3) Si el tratamiento primario fue cirugía, la RDT-QMT es el tratamiento de elección. (4) Si la paciente ya ha recibido RDT la opción terapéutica es la cirugía. El objetivo de la cirugía es la exéresis completa del tumor con margen sano (exéresis de recto y vejiga si se requiere) y con finalidad curativa. El único tratamiento potencialmente curativo es la exenteración. La exenteración pelviana se indica únicamente tras haber confirmado histológicamente la indemnidad de los ganglios paraórticos y la localización únicamente pelviana de la enfermedad.

(7) Laterally extended endopelvic resection (LEER): extension de la cirugía a estructuras de soporte de pared pélvica. Intraoperative radiation treatment (RIO): RDT intraoperatoria. Procedimientos con posible indicación ante enfermedad recidivada y localmente avanzada con afectación de pared pélvica. Siempre individualización de los casos. 19

Algoritmo 9. Tratamiento de la enfermedad metastásica

Enfermedad metastásica

Tratamiento paliativo. Siempre individualización

RDT paliativa (1)

QMT paliativa (2)

Individualizando los casos

· Posibilidad de RDT-QMT en caso de enfermedad ganglionar paraórtica (3) · Posibilidad de tratamiento quirúrgico en caso de metástasis aisladas (4)

(1) RDT paliativa: El tratamiento local con radioterapia paliativa está indicado en pacientes con enfermedad metastásica y afectación sintomática (dolor secundario a metástasis óseas, afectación ganglionar voluminosa paraaórtica o supraclavicular, metástasis cerebral, etc.).

a la progresión o muerte es de 3 y 7 meses respectivamente. Individualizando los casos. (3) Posibilidad de tratamiento RDT-QMT en caso de enfermedad ganglionar paraórtica (reportados casos con larga supervivencia).

(2) QMT paliativa: En las pacientes con diseminación sistémica de la enfermedad en las que no se puede realizar un tratamiento quirúrgico o radioterápico con intención radical el tratamiento con quimioterapia paliativa es el tratamiento de elección. El tiempo medio

(4) Posibilidad de tratamiento quirúrgico ante metástasis únicas (aisladas) en situaciones que deben individualizarse de manera estricta. 20

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Park j, et al. The comparison of accuracy between PET and PET/CT for detecting lymph node metastasis in cervical cancer: Prospective surgicopathologic study. Proc ASCO 2007, 5587.

extraperitoenal versus laparoscopic approach”. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2006; 126: 159-63. Creasman WT, Fetler BF, Clarke-Pearson DL, et al. “Management of stage Ia carcinoma of the cervix”. Am. J. Obstet. Gynecol. 1985; 153: 164-72.

Yildirim Y. Integrated PET/CT for the evaluation of para-aortic nodal metastasis in locally advanced cervical cancer with negative conventional CT findings. Gynecol Oncol 2008; 108: 154-159.

Sheperd JH, Crawford R, Oram D. “Radical trachelectomy: a way to preserve fertility in the treatment of early cervical cancer”. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1998; 105: 912-6.

Choi HJ, et al. Comparison of the accuracy of magnetic resonance imaging and positron emission tomography in the presurgical detection of lymph node metastases in patients with uterine cervical carcinoma: a prospective study. Cancer 2006; 106 (4): 914-22.

Savino L, Borruto F, Comparetto C, Massi GB. “Radical vaginal hysterectomy with extraperitoneal pelvic lymphadenectomy in cervical cancer”. Eur. J. Gynaecol. Oncol. 2001; 22: 31-5. Kesic V. “Management of cervical cancer”. Eur. J. Surg. Oncol. 2006; 32: 832-7.

Lin WC, et al. Usefulness of 18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography to detect para-aortic lymph nodal metastasis in advanced cervical cancer with negative computed tomography findings. Gynecol Oncol 2003; 89 (1): 73-6.

Liu MT, Hsu JC, Liu WS, Wang AY et al. “Prognostic factors affecting the outcome of early cervical treated with radical hysterectomy and post-operative adjuvant therapy”. Eur. J. Cancer Care (Engl). 2008; 17: 174-81.

American Cancer Society. Cancer Fact and Figures 2008. Atlanta, Ga:American Cancer Society; 2008.

Zighelboim J, Ramirez PT, Gao F, Slomovitz BM, Sun C, Frumovitz M et al. “Retroperitoneal lymph node resection in patients with cervical cancer”. Surgical Oncol. 2006; 15: 79-83.

Eifel PJ, Berek JS, Markman, M. Cancer of the cervix, vagina, and vulva. In: DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer: Principles and Practice of Oncology. Philadelphia, Pa: Lippincott Willians & Wilkins; 2005:1295-1340.

Landoni F, Maneo A, Colombo A, et al. Randomized study of radical surgery vs radiotherapy for stage Ib-Iia cervical cancer. Lancet 1997; 350: 535-540.

FIGO Staging Classifications and Clinical Practice Guidelines for Gynaecological Cancers. Third edition. Octubre 2006. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Practice Guidelines in Oncology. Cervical Cancer Version 1.2008. Disponible en: www.nccn.org.

Keys HM, Bundy BN, Stehman FB et al.Cisplatin, radiation and adjuvant hysterectomy compared with radiation and adjuvant hysterectomy for bulky stage IB cervical carcinoma. N Engl J Med 1999; 340: 1154-1161.

PDQ database. Cervical cancer. Bethesda, Md: National Cancer Institute; 2006. Disponible en: www.cancer.gov.

Morris M, Eifel PJ, Lu J et al. Pelvic radiation with concurrent chemotherapy compared with pelvic and para-aortic for highrisk cervical cancer. N Engl J Med 1999; 340: 1137-1143.

Queleu D, Morrow P. Classification of radical hysterectomy. Lancet Oncol 2008; 9: 297-303. Rotman M, Sedlis A, Piedmonte MR, et al. A phase III randomized trial of postoperative pelvic irradiation in Stage IB cervical carcinoma with poor prognostic features: follow-up of a Gynecologic Oncology Group study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 65 (1): 169-76.

Rose PG, Bundy BN, Watkins EB et al. Concurrent cisplatinbased radiotherapy and chemotherapy for locally advanced cervical cancer. N Engl J Med 1999; 340: 1144-1153. Whitney CW, Sause W, Bundy BN et al. Randomized comparison of fluorouracil plus cisplatin versus hydroxyurea as an adjunct to radiation therapy in stages IIB-IVA carcinoma of the cervix with negative para-aortic lymph nodes: a Gynecologic Oncology Group and Southwest Oncology Group Study. J Clin Oncol 1999; 17:1339-1348.

Morris M, Eifel PJ, Luj, et al. Pelvic radiation with concurrent chemotherapy compared with pelvic and para-aortic radiation for high-risk cervical cancer. N Eng J Med 1999; 340 (15): 1137-1143. Eifel PJ, Winter k, Morris M, et al. Pelvic irradiation with concurrent chemotherapy versus pelvic and para-aortic irradiation for high-risk cervical cancer: an update of radiation therapy oncology group trial (RTOG) 90-01. J Clin Oncol 2004; 22 (5): 872-880.

Rose PG, Ali S, Watkins E, et al. Long-term follow-up of a randomises trial comparing concurrent single agent cisplatin, cisplatin-based combination chemotherapy, or hydroxyurea during pelvic irradiation for locally advanced cervical cancer: a Gynecologic Oncology Group Study. J Clin Oncol 2007; 25(19): 2804-2810.

Moore Dh, et al. Phase III study of cisplatin with or without paclitaxel in stage IVB, recurrent, or persistent squamous cell carcinoma of the cervix: a gynecologic oncology group study. J Clin Oncol. 2004 Aug 1;22(15):3113-9

Peters WA 3rd, Liu PY, Barrett RJ et al. Concurrent chemotherapy and pelvic radiation therapy compared with pelvic radiation therapy alone as adjuvant therapy after radical surgery in high-risk early-stage cancer of the cervix. J Clin Oncol 2000;18: 1606-1613.

Nilbe Y, et al. Multi-institutional study of radiation thrapy for isolated para-aortic lymph node recurrence in uterine cervical carcinoma: 84 subjects of a population of more than 5.000. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 66 (5): 1366-9. (Nivel II, B)

Marvin Rotman, A. Sedlis, M Piedmonte et al. A phase III randomized trial of postoperative pelvic irradiation in stage IB cervical carcinoma with poor prognostic features: follow-up of a gynaecologic oncology group study. Int J Radiation Oncology Biol Phys 2006; 65 (1):169-176.

Schorge JO, Lee KR, Sheets EE. “Prospective management of stage Ia1 cervical adenocarcinoma by conization alone to preserve fertility: a preliminary report”. Gynecol. Oncol. 2000; 78: 217-20.

Perez CA, Grigsby PW, Castro-Vita H, Lockett MA. Carcinoma of the uterine cervix. Impact of prolongation of overall treatment time and timing of brachytherapy on outcome of radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995; 32: 12751288.

Dargent D. “Fertility preserving management of early stage cancer of the cervix”. Gynecol. Oncol. 2000. Panici PG, Plotti F, Zullo MA et al. “Pelvic lymphadenectomy for cervical carcinoma: laparotomy extraperitoneal, transperitoneal or laparoscopic approach? A randomized study”. Gynecol. Oncol. 2006; 103: 859-864.

Stehman FB, Ali S, Keys HM, et al. Radiation therapy with or without weekly cisplatin for bulky stage IB cervical carcinoma: follow-up of a Gynecologic Oncology Group trial. Am J of Obstet Gynecol. 2007;197:503e1-503e6

Larciprete G, Casalino B, Segatore MF, Jarvis S, Catarinella V, Cirese E. “Pelvis lymphadenectomy for cervical cancer: 21

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