UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE MEDICINA UNIDAD DE POSTGRADO

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN EL SERVICIO DE GASTROENTEROLOGIA DEL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DEL NIÑO DE ENERO DEL 2005 A DICIEMBRE DEL 2010

TESIS PARA OBTAR EL TITULO DE: ESPECIALISTA EN GASTROENTEROLOGIA PEDIATRICA

AUTOR:

ALFONSO JOSE LARA CASTAÑEDA ASESOR: JUAN F. RIVERA MEDINA

LIMA – PERU 2012

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AL CREADOR POR PERMITIR SEGUIR ESTA SENDA

A MIS GINITAS QUE SON MI MOTOR

A MIS PADRES Y HERMANOS POR HACER DE MI QUIEN SOY

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INDICE RESUMEN

4

INTRODUCCION

5

MATERIAL Y METODOS

8

RESULTADOS

12

DISCUSION

20

CONCLUSIONES

28

RECOMENDACIONES

31

AGRADECIMIENTO

32

BIBLIOGRAFIA

33

ANEXOS

ANEXO 1

Ficha de recolección de datos

ANEXO 2 Gráficos

40

46

ANEXO 3 Tablas

50

Página 3

RESUMEN En el Instituto Nacional de Salud del Niño se registraron 229 episodios de hemorragia digestiva, de los cuales se incluyeron 118 episodios de hemorragia digestiva alta (HDA) desde enero del 2005 a diciembre del 2010. Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo. El objetivo general fue describir las características epidemiológicas, etiológica, clínica y de manejo así como antecedentes patológicos de la hemorragia digestiva alta en la población pediátrica atendida en el Instituto Nacional de Salud del Niño durante el periodo de Enero del 2005 a Diciembre del 2010. La prevalencia hospitalaria fue de 1.8 por 1000 atenciones/año. El mayor número de casos se presentó en varones (51.7%). El 91.5% se hospitalizó por emergencia, el servicio donde fueron hospitalizados con mayor frecuencia fue en gastroenterología (67.8%). Los signos más frecuentes de presentación fueron la hematemesis y la melena. Los antecedentes patológicos más frecuentes fueron los de patología hepática, respiratoria y los gastrointestinales. El método de diagnóstico principal fue la endoscopía en el 100% de los casos. Las tres causas más frecuentes de HDA fueron várices esofágicas secundaria a hipertensión portal prehepática en el 28%, seguido de la gastritis por medicamentos en el 26.3% y la gastritis erosiva en el 6,8% de los casos. En el 96.6% se usó tratamiento médico y solo en el 3.4% requirió manejo quirúrgico. En el 100% (118) se reportó mejoría de la HDA. En conclusión se puede decir que la HDA es una enfermedad poco frecuente y se recomienda realizar un estudio prospectivo controlado para determinar con precisión algunas variables epidemiológicas y clínicas, que ayudarían al mejor conocimiento de esta patología gastrointestinal. PALABRAS CLAVE: Hemorragia digestiva alta, Hematemesis, Melena

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INTRODUCCION Se entiende como hemorragia digestiva alta (HDA) como el sangrado que se origina en segmentos del tracto digestivo por encima del ángulo de Treitz. Aunque en la mayoría de los casos su manifestación en la edad pediátrica puede limitarse a pérdidas de sangre que no comprometen la estabilidad hemodinámica del niño, no hay que olvidar que es una entidad que puede tener potencialmente consecuencias graves 1. La forma de presentación del HDA puede variar en función de determinadas circunstancias, como son el lugar de origen, rapidez de la pérdida y volumen de la misma1. En general la HDA es un problema que no es infrecuente en la práctica pediátrica, aunque es menos común que en la de los adultos. En la patología pediátrica un 10 a 40% del total de hemorragias digestivas se originan en un lugar situado por arriba del ligamento de Treitz2. La hemorragia digestiva es causa importante de morbilidad y mortalidad en el mundo, cuyas incidencias son difíciles de determinar a pesar de la gran cantidad de reportes que se encuentra en la literatura médica2. Estudios poblacionales de las décadas del 60 y 70 estiman tasas anuales de hemorragia digestiva alta que van desde 48 a 144 episodios por 100,000 habitantes3. En los Estados Unidos de Norteamérica es responsable de cerca de 300,000 admisiones al año. Estudios recientes sugieren que estas cifras no reflejan la realidad ya que no consideran las hemorragias digestivas que se producen durante la hospitalización, las cuales podrían alcanzar hasta el 50% de los episodios de hemorragia digestiva. 4. La mortalidad debido a hemorragia digestiva alta no ha variado en los últimos 50 años y permanece entre 8 a 10%, a pesar de los avances en la terapia farmacológica, intervención endoscópica y manejo en las unidades de cuidados

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intensivos

4,5y6

, aunque dos metanálisis recientes reportan una disminución

significativa en las tasas de mortalidad con el empleo de la terapia endoscópica en el caso de úlceras sangrantes6 . En nuestro país no existen estadísticas concluyentes respecto a la hemorragia digestiva a pesar de que todo el personal que se desempeña en los servicios de emergencia se enfrenta prácticamente a diario al problema diagnóstico y terapéutico que implica esta patología19-35. Con respecto a la hemorragia digestiva alta, diferentes series nacionales que estudiaron a la población en general; colocan a la úlcera péptica duodenal como primera causa, con porcentajes que varían de 33 a 40%, seguida por las lesiones agudas de mucosa gástrica con 21 a 28%20,21,22y23, coincidiendo sólo en parte con lo reportado por algunos autores extranjeros, en cuyas series la úlcera gástrica ocupa el segundo lugar en frecuencia luego de la úlcera duodenal

36,37,38,39

. Otras

series nacionales reportan lo contrario, colocando a las lesiones agudas de mucosa gástrica como primera causa del sangrado, seguido de la úlcera péptica duodenal40. Las tasas de mortalidad reportadas oscilan entre 2,25% a 13%12, 17,19. La incidencia de la HDA en la población pediátrica aun es incierta ya que no hay trabajos poblacionales que describan específicamente esta patología. La incidencia anual para la población en general varía en un rango de 48 a 144 casos por 100 000 habitantes. De estos se describe en una población en nuestro medio que aproximadamente el 8.3% de los pacientes atendidos por HDA son menores de 19 años21. La evaluación clínica en la hemorragia digestiva está dirigida a identificar el lugar específico de sangrado y su etiología. Se describe a la hematemesis y a la melena como signos más frecuentes en la HDA. Así mismo la presencia de palidez, hepatomegalia y ascitis orientan en el diagnóstico etiológico.

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Las causas de la HDA son múltiples y en la población infantil varían significativamente con la edad. 1. Habiendo hecho una descripción general de esta patología, se realizó el presente estudio donde se buscó como Objetivo General : Describir las características epidemiológicas, etiológica, clínica y de manejo así como antecedentes patológicos de la hemorragia digestiva alta en la población pediátrica atendida en el Instituto Nacional de Salud del Niño durante el periodo de Enero del 2005 a Diciembre del 2010 y como Objetivos Específicos: 1. Conocer la mortalidad hospitalaria de la HDA en el INSN. 2. Conocer los antecedentes patológicos de los pacientes con diagnóstico de HDA atendidos en el INSN. 3. Conocer las características epidemiológicas según sexo, edad, estado nutricional de los pacientes con diagnóstico de HDA atendidos en el INSN. 4. Identificar la procedencia de los pacientes pediátricos con diagnóstico de HDA atendidos en el INSN. 5. Describir las características clínicas de los pacientes con

HDA de los pacientes

atendidos en el INSN. 6. Describir los hallazgos endoscópicos y etiología de la HDA de los pacientes pediátricos atendidos en el INSN. 7. Describir el tratamiento empleado y la respuesta al tratamiento en los pacientes con HDA atendidos en el INSN. 8. Describir aspectos clínicos epidemiológicos de los pacientes con HDA severa atendidos en el INSN. 9. Describir las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes fallecidos por HDA atendidos en el INSN.

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MATERIAL Y METODOS

Con la finalidad de determinar las características clínico - epidemiológicas de la Hemorragia Digestiva Alta en niños, se realizó la revisión retrospectiva de los pacientes con diagnóstico de Hemorragia Digestiva alta atendidos en IESN de enero del 2005 a diciembre del 2010. La selección de pacientes se efectuó revisando las Historias Clínicas (H.C.) con diagnóstico de Hemorragia Digestiva Alta, hematemesis, melena o vómito porraceo; tanto del archivo de estadística como del registro de endoscopias del servicio de Gastroenterología Pediátrica del IESN correspondiente a las fechas antes indicada.

CRITERIOS DE INCLUSION Se incluirán en el estudio aquellos pacientes cuyas edades están comprendidas entre el primer día de vida y los 17 años con 11 meses y 29 días de edad que tuvieran un episodio de HDA al ingreso o durante su hospitalización diagnosticados clínica, endoscópica y/o anatomopatologicamente.

CITERIOS DE EXCLUSION Se excluirán del estudio todos aquellos pacientes que tuvieron el diagnóstico de alguna etiología compatible con cuadro de HDA y no se demuestre presencia de sangrado macroscópico y/o microscópicos, es decir por endoscopia o de anatomía patológica confirmatoria de lesión del tracto gastrointestinal superior. De los 236 episodios de Hemorragia Digestiva registrados desde enero del 2005 a diciembre del 2010 (entre hemorragias digestiva alta y baja), se revisaron 139 episodios de HDA los cuales se incluyeron 118 casos en el presente trabajo los cuales cumplieron los criterios de inclusión; estos 118 episodios correspondieron a 102 historias clínicas (ver diagrama de flujo). Para efectos del estudio los datos se obtuvieron mediante la aplicación de una ficha de recolección de datos (anexo 1). En adelante el trabajo hará referencia sobre la base de los 118 episodios estudiados, con excepción de la prevalencia, la cual se calculó en base a los 118 episodios presentados.

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Con el objetivo de uniformizar términos con la literatura se trabajo en base a las siguientes definiciones: A. Grupos Pediátricos: Fueron incluidos los siguientes grupos. 1: RN (< 1 mes). 2: 1m - 11 meses. 3: 1 año - 5 años 11 meses. 4: 6 año - 11 años 11 meses. 5: 12 años - 17 años 11 meses. B. Hematemesis: Es el vómito de sangre rojo rutilante, reconocido como tal, signo de sangrado digestivo alto y frecuentemente causado por un sangrado abundante 4,9,11,1 3,43

.

C. Vómito porraceo: Vómito de material marrón negruzco, como porra de café, que frecuentemente se observa en los casos de hemorragia de producción lenta y que permanece un tiempo en el estomago, sufriendo la acción del jugo gástrico. No debe confundirse con material bilioso de color verde negruzco4, 9, 11, 13, 41,43. D. Melena: Son las deposiciones de sangre negra, químicamente alterada, semejante a la brea (alquitrán) y de olor sui generis. Generalmente indican sangrado por encima del ángulo de Treitz. El color de la sangre depende más del tiempo que permanece en el intestino (dependiendo del volumen del sangrado y la rapidez del tránsito intestinal) ya que con un sangrado masivo o con un tránsito acelerado se puede observar sangre roja en el recto 4, 9, 11, 13, 42, 43,44. E. Grado de Hemorragia: Fueron utilizados los siguientes conceptos para definir el grado de hemorragia: E.1 Hemorragia severa: Sangrado con presencia de melena y/o hematemesis, presencia de inestabilidad hemodinámica, si ameritó una transfusión de sangre o si presentó Hto < 20%1. E.2 Hemorragia no severa: Sangrado con presencia o no de melena y/o hematemesis, sin presencia de inestabilidad hemodinámica, que no amerita transfusión de sangre o Hto > 20%1. F. Grado de nutrición: Fue determinada según clasificación de Gómez (peso, edad, sexo) 45.

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- Desnutrido III Grado 60 o < del peso ideal - Desnutrido II Grado 61 – 75 % del peso ideal - Desnutrido I Grado 76 – 90 % del peso ideal 91 – 110% del peso ideal

- Eutrófico

111 – 120% del peso ideal

- Sobrepeso - Obeso

I

121 – 130% del peso ideal

- Obeso

II

131 – 140% del peso ideal

- Obeso

III

> 140% del peso ideal

El peso ideal fue determinado mediante el uso de tablas de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Se utilizó la clasificación de Gómez debido a que un buen grupo de los pacientes estudiados no tenían registrado la talla. G. Ulcera de “Stress”: Aquellas lesiones en la mucosa gástrica o duodenal que provoquen sangrado (desde erosiones gástricas difusas hasta ulceras únicas o múltiples), que se encuentren asociadas tanto a injuria metabólica por asociación a

enfermedades

severas

como

sepsis,

trauma

(accidentes,

obstétrico,

quemaduras)50, como también a tensión psicológica, como modo de vida, personalidad, problemas familiares, etc46,47,48. Para la realización del análisis estadístico, los datos obtenidos con el instrumento de recolección de datos se codificaron y tabularon a través de una base de datos en Microsoft Excel y el programa SPSS versión 20.0. Los datos fueron analizados estadísticamente por el paquete SPSS versión 20.0 donde se usaron estadísticas descriptivas tales como media aritmética, DE, frecuencias, etc.

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DIAGRAMA DE FLUJO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN EL INSN DE ENERO DEL 2005 A DICIEMBRE

Total de hospitalizados en el INSN 2005-2010

63495

Casos de HD

236

Casos de HDB

Casos de HDA

97

139

HDA cumple criterio de inclusión (-)

HDA cumple criterio de inclusión (+)

21

118

INSN Instituto Nacional de Salud del Niño HD

Hemorragia Digestiva

HDA

Hemorragia Digestiva Alta

HDB

Hemorragia Digestiva Baja

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RESULTADOS Prevalencia

Durante el periodo de enero del 2005 a diciembre del 2010 hubo un total de 63495 admisiones en el IESN correspondiendo 236 (0.37%) para Hemorragia Digestiva Alta y Baja, de ellos 139 fueron consideradas como Hemorragia Digestiva Alta y de ellos 118 cumplieron los criterios de inclusión (Tabla 1) se observó una prevalencia de 0.24 pacientes que presentaron hemorragia digestiva alta por cada 1000 pacientes hospitalizados. La distribución por años se aprecia en el Gráfico 1.

Edad y Sexo

De los 118 episodios con Hemorragia Digestiva alta estudiados, 61 (51.7%) fueron varones y 57 (48.3%) mujeres. La relación hombre/ Mujer fue 1,07. La edad promedio fue de 7.2 años y una DE de 5.25. Dentro del grupo estudiado se encontró mayor predominio en el grupo entre 6 a 12 años con un total de 33 casos (28%), seguido del grupo de 2 a 6 años con un total de 31 casos (27%) mientras que en el grupo menor de 1 mes no se presentó ningún caso Tabla 2.

Procedencia de los pacientes

La mayoría de los pacientes con episodio de HDA provienen de Lima que fueron un total 87 (73.7%), seguido de los que proceden de provincia en 27 casos (22.9%) y por último los que proceden del Callao en 4 casos (3.4%) Gráfico 2.

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Forma de ingreso y distribución por servicios

La forma de ingreso al hospital de los pacientes con episodio de HDA fue con mayor frecuencia por emergencia en 108 casos (91.5%) y 10 casos (8.5%) ingresaron por consultorios externos Gráfico 3. Con respecto a la distribución por servicios, se observo que la mayoría permaneció en el servicio de gastroenterología con 80 episodios (67.8%) seguido del servicio del servicio de Pediatría. Ver Gráfico 4.

Tiempo de enfermedad y de hospitalización

El promedio de tiempo de enfermedad en la población estudiada fue de 2.2 días, con un mínimo de 1 hora y máximo de 15 días y una DE de 2.5. El tiempo de hospitalización fue de 7.64 días encontrándose como mínimo menos de un día de hospitalización y máximo de 47 días de hospitalización con una DE de 8.96.

Sintomatología y modo de presentación del sangrado

Se registraron los síntomas más frecuentes al momento del ingreso al hospital. El síntoma más frecuente fue la hematemesis en 82 pacientes (69.5%), seguido de melena en 49 casos (41.5%) y pacientes con hematemesis y melena en 17 episodios (14.4%). En el 38.1% (45) de los episodios de HDA se presentó una combinación de hematemesis y melena. Tabla 3.

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Antecedentes de uso de medicamentos

Del total de 118 episodios observados; uso por lo menos un medicamento en 37 de los episodios estudiados (31.4%). Al revisar la frecuencia del uso de medicamentos se encontró que predominan el uso de AINES en 21 episodios de HDA (17.8%) y el de los antibióticos en 8 casos (6.77%). Le siguen en frecuencia el uso de corticoides en 4 casos (3.39%) y otros medicamentos en 4 episodios de HDA (3.39%). Del total de fármacos; el medicamento de uso más frecuente fue el ibuprofeno en 15 casos (40.5%), seguido de la amoxicilina en 5 casos (13.5%) y la prednisona en 3 casos (8.1%). Los AINES usados fueron el ibuprofeno, paracetamol, metamizol, aspirina y naproxeno. Con respecto al uso de corticoides se usaron la prednisona y la dexametasona. El antibiótico más usado fue la amoxicilina Tabla 4.

Antecedentes patológicos

El antecedente de hepatopatía fue el más frecuente en 27.9% (33 casos), seguido de los antecedentes respiratorios en un 7.6 % (9 casos). Los antecedentes de enfermedad gastrointestinal y neurológicos se encontraron en un 4.2% (5 casos); los antecedentes hematológico y cardiovascular estuvieron presentes en 3.4 % cada uno (4 casos respectivamente). En la tabla 5 se describen los antecedentes patológicos encontrados en la población de estudio. Se observó que el antecedente de mayor frecuencia fue el de la hipertensión portal en 19 casos y várices esofágicas en 6 casos.

Estado nutricional

Se obtuvo el dato de peso en el 100% de los casos estudiados (118 episodios) con una media de 21.4 Kg. y valores máximo de 72 Kg y mínimo de 2.7 Kg de

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peso. La talla estaba registrada en 84 casos (71.2 %), la media de la talla fue de 105.7 cm., el máximo de 163 cm. y el mínimo fue de 48 cm. En éste grupo se observó que 71 pacientes (60.2%) eran eutróficos, 37 pacientes con desnutrición (31.4 %), 10 pacientes con obesidad (8.4%). La desnutrición severa se presenta en 2 casos (1.7%) Tabla 6. Hallazgos en el examen físico

Se registraron signos de importancia en el examen físico de pacientes al momento de presentación del sangrado (Tabla 3). De las historias clínicas revisadas se obtuvo datos con respecto a la frecuencia cardiaca y a la presión arterial. En la primera se obtuvo el dato respectivo en 107 pacientes (90.67%) con una media de 109 latidos por minuto y una DE de 19.8. La PA se consignó solo en 27 episodios (22.9%). La media de la presión sistólica fue de 89 mmHg con DE 13.6. La media de la presión diastólica fue de 51 mmHg con DE de 9.85 mmHg. Respecto al estado mental de los pacientes en el 89% (105 episodios) no se observó

alteración,

10%

(12

episodios)

tuvieron

compromiso

moderado

(confusión) y 1% (1 episodios) tuvieron compromiso severo (sopor o coma). En el examen de la piel se encontró un marcado predominio de la palidez en 82.2 (97 casos) de los episodios, color de la piel normal en 15.2% (18 casos) y la ictericia en 2.6% (3 casos) de los episodios. Se consignó además la presencia de hepatomegalia en 15.25% y esplenomegalia en 9.3%. Se encontró además la presencia de ascitis solo en 1.7% de los episodios y el llenado capilar estaba alterado en 4.2% de los pacientes.

Severidad del sangrado

Se recogió el dato de transfusión sanguínea en 34 casos (28.8%), se obtuvo una media de 320 cc con una DE de 258.9; los valores extremos variaron desde 140cc hasta 2100 cc. La frecuencia cardiaca estaba consignada en el 100% (118 casos) de los casos de hemorragia digestiva alta estudiados, donde la media de frecuencia cardiaca de Página 15

fue de 86 latidos por minuto, con el menor valor de 64 latidos por minuto, con valor máximo de 140 latidos por minuto y DE de 14.5 latidos por minuto. La presión arterial solo estaba consignado en el 15.25% de los casos (18 episodios estudiados). En ningún caso de los episodios de hemorragia digestiva estudiados se consigna datos de ortostatismo. El hematocrito se clasificó en hematocrito normal, hematocrito bajo leve, hematocrito moderado y hematocrito severo. En la mayoría (40.7% de los casos) de los casos presentó hematocrito normal. El 32% de los casos presentó anemia moderada y en el 8% de los casos presentaba anemia severa. No se encontró diferencia del hematocrito en relación a la edad ni sexo (tabla 7). En relación al hematocrito y el estado nutricional se observa que en la mayoría era eutrófico o presentaban desnutrición leve. En cuanto al diagnóstico etiológico la hipertensión portal prehepática se relacionó con hematocrito bajo en la gran mayoría de los casos.

Procedimientos diagnósticos.

La endoscopia fue el examen auxiliar que se realizó el 100% de los casos. En el 96.6% (114 casos) de las endoscopias los hallazgos fueron positivos y el 3.4% de los casos (4 casos) la endoscopia se informó como normal. Ver tabla 8. De los 39 episodios en los que se realizó ecografía, en 17 se encontró signos de hipertensión portal, en 9 cavernoma y en 11 casos la ecografía fue informada como normal. Ver tabla 9.

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Laboratorio

Se consignó el hematocrito de ingreso en 118 episodios (100% del total), obteniéndose una media de 26.7% con una DE 8.21. En el 59.32% de los casos (70 casos) el hematocrito estaba debajo del valor normal; al momento del alta el 70.3% de los casos (83 casos) el hematocrito estaba dentro de los parámetros normales (tomando en cuenta el último hematocrito antes del egreso) y se obtuvo una media de 29.84% con una DE 7.42%. Se encontró gran diferencia en la realización de exámenes auxiliares variando desde 38.1 % para la TGP hasta 100% para el hematocrito. Se calculó el valor promedio de la relación del valor urea/creatinina obteniéndose Los valores hematológicos de TP y plaquetas se alteraron en 32% (38 casos) y 5.9% (7 casos) respectivamente. El TGP se alteró en 27.9% (33 casos) y el TGO en un 31.4% (37 casos).

Diagnóstico

La etiología de la Hemorragia Digestiva Aguda fue establecida en el 100% de los episodios (118 episodios). La hipertensión portal prehepática causante de várices esofágicas fueron la principal causa de sangrado en el 28% de los casos (33 episodios), seguida de la gastritis medicamentosa en el 26.3% de los casos (31 episodios), la gastritis erosiva en 6,8% de los casos (8 episodios), úlcera duodenal en 5,9% de los casos (7 episodios), gastritis por Helicobacter Pylori en 5,1% de los casos (6 episodios) y la cirrosis hepática en el 5,9% de los casos (6 episodios). Si consideramos todas las causas de gastritis estas sumarian 45 episodios de hemorragia y representarían 38.1% de los casos y seria la principal causa de sangrado del grupo en estudio. Ver tabla 10.

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Diagnósticos según distribución por edades

Al analizar los diagnósticos por grupo atareo que los diagnósticos más frecuentes en los niños de 1 mes a 2 años fue la hemorragia digestiva por gastritis medicamentosa seguido de gastritis erosiva; en los niños de 2 año a 6 años la gastritis medicamentosa es la patología más frecuente; en el grupo de 6 a 12 años las várices esofágicas por hipertensión portal prehepática y la úlcera duodenal son las causas más frecuentes y en el grupo de los 12 a 18 años las

várices

esofágicas por hipertensión portal prehepática y la gastritis medicamentosa fueron los diagnósticos más frecuentes. En el grupo atareo de los menores de 1 mes no se presentó ningún caso de hemorragia digestiva alta. Ver tabla 11.

Tratamiento farmacológico, médico, intervencionista y quirúrgico

Los medicamentos que más se emplearon en orden de frecuencia fueron: el cloruro de sodio 0.9% en 117 casos (99.2%), el inhibidor de la bomba de protones (omeprazol y lansoprazol) en 114 casos (96.6%),

la ranitidina en 113 casos

(95.8%), el sucralfato en 54 casos (45.8%) y el octeotride en 27 casos (22.9%) entre otros. Se utilizó derivados sanguíneos como parte del tratamiento de la HDA en 47 episodios; el paquete globular se utilizó en 34 casos (28.8%), plaquetas en 9 casos (7.6%) y plasma en 8 casos (6.8%). La endoscopía terapéutica se realizó principalmente en caso de HDA por várices esofágicas y/o gástricas; se practicó la escleroterapia con polidocanol al 1% en 49 casos (41.5%), inyectoterapia en 4 casos (3.3%) donde se usó lipiodol más histoacril en 3 oportunidades en caso de várices de fondo gástrico y en 1 oportunidad la adrenalina en caso de úlcera duodenal. En cuatro pacientes fue necesario el tratamiento quirúrgico como parte del manejo de la HDA, en 2 oportunidades se realizó la exceresis de la lesión vascular en estómago, 1 esplenectomía y una resección duodenal. Página 18

Evolución final y mortalidad

El total de los pacientes que presentaron hemorragia digestiva alta mejoraron y no se presentó muertes en ninguno de los grupos estudiados.

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DISCUSION Incidencia y prevalencia

La HDA ha sido reconocida durante mucho tiempo como un problema médico de urgencia, y que aun continúa siendo causa de morbimortalidad, a pesar de la introducción de la endoscopia y los avances en la prevención y tratamiento de la misma1, 2. En adultos la hemorragia digestiva alta presenta una incidencia de 100:100.000 personas/año, con una disminución llamativa en la franja de edad de 16-30 años (23/1.000.000 personas/año para el total de hemorragias digestivas). En los niños no disponemos de datos de incidencia, aunque obviamente esta debe ser mucho menor. La proporción de casos de hemorragia digestiva alta en la infancia es inferior a la de hemorragia digestiva baja3,4y5 Con respecto a la población pediátrica no se ha encontrado ningún trabajo que describa la incidencia de la HDA infantil, probablemente porque al igual que nuestro estudio la mayor parte de los pacientes fueron estudiados en centros o unidades especializadas donde fueron referidos como problema diagnóstico o de tratamiento por lo que no se puede considerar como representativos de la población general de primer contacto. En nuestra población de estudio, en el periodo comprendido entre Enero del 2005 a Diciembre del 2010 se observó 118 episodios de HDA. Estos datos son comparables al estudio de Alpaca

27

, entre el periodo de 1985 - 1995 en el IESN

donde se encontró un total de 210 episodios de HDA, el periodo fue de 10 años. Los 118 episodios de nuestro estudio representan una prevalencia hospitalaria del 0.24 episodios/1000 egresos por año; esto representa un 0.24% del total de egresos. Olivares23, en nuestro medio encontró que el 8% del total de casos con HDA eran menores de 18 años, lo cual correspondería aproximadamente al 2,9% del total de atenciones en la población general. Este porcentaje es menor que los reportados

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por otros autores como Cutler

36

o Gilger3 que oscilan entre el 4% al 5%. Esto es

explicable por el marcado subregistro que se encontró a la hora de recolectar datos. Se puede apreciar también que la cantidad de pacientes diagnosticados de HDA en el IESN se mantiene constante con un ligero incremento en el año 2007 (tabla 1).

Edad y sexo

La literatura mundial muestra que la incidencia del HDA varía en relación tanto al sexo como a la edad. En general los hombres son los más afectados por la enfermedad con un franco predominio en niños2,3,4,5,6,12,36,37,38,39,40,41,42 presentando porcentajes que varían entre el 57,1% al 69,8% entre las series. En el presente trabajo el porcentaje de varones es ligeramente mayor que el de mujeres (51.7% vs 48.3%), este hecho se aproxima al 52.6% de varones encontrados por Alpaca 27 en nuestra población. En lo referente a la frecuencia de casos por edad, esta varía de acuerdo a la clasificación según el grupo atareo que adopta las series revisadas. En nuestra serie la edad promedio fue 7.2 y el grupo más afectado fue el de 6 a 12 años con 33% y el grupo de 2 a 12 años con 27%. Estos datos no difieren mayormente de las frecuencias encontradas en las distintas series, en las que se observa que más de 50% de los pacientes corresponden a estos grupos atareos, habiendo una diferencia que parece indicar un cierto predominio en el grupo de pacientes en edad preescolar42,44,45,46,49.

Procedencia

Se observa que el 73.7% de pacientes proceden de Lima, el 3.7% del Callao y el 22.9% vienen de provincias cercanas a Lima.

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Esto se explica por la ubicación del Instituto Nacional de Salud del Niño, y que no obstante ser un centro de referencia nacional se encuentra ubicado en la capital, lo que ha influido en la determinación de esta distribución.

Forma de ingreso y distribución por servicios

El 91.5% (108) de los casos ingresaron por emergencia y el resto ingresó por consultorios externos. De estos pacientes el 0.8% (1 caso) fué hospitalizado solo en emergencia ya que tuvieron cuadros que se autolimitaron tal como se describe en la literatura5, 22,23,24,27,29

6, 7,

. Se aprecia que la mayoría de pacientes atendidos (67.8% de los

casos) lo hicieron en el servicio de gastroenterología, hecho que es mayor al encontrado en un estudio previo realizado por Alpaca en otros reportes

7,9,10

27

y es similar al encontrado

.

Sintomatología y modo de presentación

La presentación del sangrado GI puede ser aguda o crónica dependiendo de la localización o la causa del mismo

8,16,29,33,37

. La forma de representación más

frecuente en nuestro estudio fue la presentación aguda como hematemesis en forma independiente con 69.5% de casos, seguido de melena con 41.5%, datos que son semejantes a los encontrados por Fox50 en USA y Alpaca27 en Perú. En el que todos los pacientes que tuvieron hematemesis constituyen un 69% del total. Estos hallazgos difieren en las series revisadas la combinación de melena y hematemesis como forma principal. Esta diferencia se debe principalmente a la etiología distinta de la HDA en esta última serie. En nuestro estudio fue las várices esofágicas la etiología predominante, esta estuvo asociada significativamente a la presencia de hematemesis31, 32, 34,35.

Página 22

Uso de medicamentos

Los datos encontrados sobre el uso de medicamentos en nuestra serie tienen un comportamiento semejante a los reportados en la población general de nuestro país46. Se destaca que el 31.4% de los episodios emplearon algún fármaco días previos a la ocurrencia de la HDA. De estos el mayor porcentaje corresponde al grupo de los AINES (17.8% de los fármacos usados), le siguen en frecuencia los antibióticos en 14.5% y corticoides en 3.39% de los casos. Datos semejantes de encuentra en el estudio de Llanos32 sobre automedicación y reporta que en primer lugar ocupa los ATB, en segundo las vitaminas y en tercer lugar los analgésicos-antiinflamatorios. Es reconocido en la actualidad el papel de los AINES en la etiología del sangrado GI siendo el más frecuente el ibuprofeno

44

. En pediatría se reporta de la causa

más común de hemorragia en el lactante es la gastroduodenitis secundaria a AINES44,55, encontrándose también esta relación en algunas series pediátricas36,37. En nuestra población se encontró que en 15 episodios se ingirió; medicamento descrito de alto riesgo para injuria gastrointestina38,39. En nuestra serie se encontró además el uso de corticoides en 4 episodios; hay estudios que muestran que estos fármacos inducen presencia de ulcera y sangrado GI 40.

Antecedentes

La búsqueda de los antecedentes en la HDA está orientada principalmente a diferenciar la etiología del sangrado1,6,9,12,27, la mayor frecuencia de antecedentes patológicos lo encontramos en el rubro de antecedentes de patología hepática donde destaca la hipertensión portal, várices esofágicas y cirrosis hepática; estos últimos se correlacionan con una de las etiologías más frecuentes encontradas en nuestro estudio. Dentro de los antecedentes del aparato digestivo se encontró antecedentes de hemorragia digestiva alta, malformación vascular a nivel de duodeno, estreñimiento, colecistitis y atresia duodenal todos en 1 caso. Página 23

Dentro de los antecedentes respiratorios se encontraron infección del tracto respiratorio superior, broncoespasmo y asma; como se sabe estas patologías son especialmente frecuentes en la población pediátrica de nuestro medio 18.

Estado de nutrición

Son muy pocos los estudios que hacen referencia al estado nutricional de los pacientes con HDA sin embargo; es de esperar que se encuentre un número importante de desnutridos, especialmente en la serie de los países en desarrollo como el nuestro. En nuestra casuística el 60.2% de los pacientes encontrados desde el punto de vista nutricional fueron eutróficos, desnutrición en 31.4% y de ellos el 1.7% eran desnutridos de tercer grado. Un grupo importante lo constituyen los niños con sobrepeso y obesos que correspondieron al 8.4%. Las cifras de desnutrición del grupo estudiado está ligeramente por encima de las tasas de desnutrición infantil en el Perú según ENDES 2007 que arrojó 18.3% de desnutrición crónica probablemente por tratarse de una población en riesgo por tener muchas veces patología de fondo.

Examen clínico

El examen clínico varía en general de acuerdo a la etiología que provoca el sangrado. Esto nos brinda datos importantes en relación a la severidad de cuadro. En nuestra serie encontramos que la media de la frecuencia cardiaca de los pacientes con HDA fue de 109 latidos por minuto, solo el 3.6% de estos tuvieron taquicardia (mayor de 150 latidos por minuto). La presión arterial se consignó en menos del 23%, con presión sistólica de 89 mmHg y presión diastólica en 51 mmHg. Es conocida la variabilidad de las funciones vitales en la edad pediátrica en los diferentes grupos etéreos19; esta aunada a referencias de algunos autores que describen que el paciente pediátrico puede conservar el pulso, la PA y un adecuado flujo urinario hasta caer en estado de choque lo cual nos puede explicar Página 24

porque los reportes no toman los datos de frecuencia cardiaca y PA como parámetro de severidad en pediatría18. Respecto al estado mental, solo en 1 episodio se encontró severo compromiso del estado de conciencia (sopor o coma). Se destaca que el episodio estuvo relacionado con encefalopatía hepática de fondo, cuadro descrito que puede causar con sangrado digestivo y alteración del sensorio 25. Los hallazgos en la piel tales como palidez o ictericia nos orientan hacia la búsqueda de estigmas de enfermedad hepática o de pérdida aguda o crónica de sangre9. Esto mismo sucede en la presencia de esplenomegalia, ascitis, signos de la hipertensión portal y que se relacionan con la presencia de varices esofágicas 35. Los hallazgos del estudio también encontraron esta relación.

Severidad

Son pocas las referencias que se hacen con respecto a la medición del grado de sangrado en HDA en niños. Como se mencionó en la parte anterior algunas referencias no consideran a la hipotensión como signo de la severidad, otros sin embargo consideran importante la presencia de ortostatismo en el niño para medir la magnitud del sangrado20. Otros trabajos dan más énfasis en aspectos tales como el volumen de pérdida de sangre dando referencia del sangrado severo cuando la pérdida corresponde a más de 85 ml/ kg/día así como datos de frecuencia cardiaca y presión arterial2,5,7. En general si el paciente necesita un volumen de transfusión mayor a 85 cc/kg

36

el paciente es candidato a manejo agresivo (cirugía o uso de sonda hemostática). La transfusión de sangre es una medida importante en el tratamiento que incluso se puede usar como índice de severidad; siendo fundamental el adecuado balance hidroelectrolítico en especial la medición de la diuresis37,39,40. Según lo antes mencionado y

los escasos datos obtenidos en relación a las

variables relacionadas con severidad de la hemorragia digestiva alta, tales como presión arterial, ortostatismo, diuresis, no se pudo determinar el grado de severidad de la hemorragia digestiva alta en los casos estudiados. Página 25

Procedimientos diagnósticos

Actualmente la endoscopia constituye el método de elección para el diagnostico de la causa y localización del HDA en pediatría29. Se realizó el procedimiento en el 100% de los casos (61%). La literatura reporta que la endoscopia encuentra entre 78% y 100% de la etiología del sangrado11,

16, 18, 19, 29,35

. En estas mismas series se encuentro que la

frecuencia de utilización de endoscopias vario entre 48 y el 98% de los casos con HDA. En nuestro trabajo el 96.6% se encontró la cauda de la HDA y en el 3.4% de los casos la endoscopia se informó como normal. De los 39 episodios en los que se realizó ecografía, en 17 se encontró signos de hipertensión portal, en 9 cavernoma y en 11 casos la ecografía fue informada como normal.

Laboratorio

Los análisis del laboratorio en los pacientes con HDA, no son aparentemente contributarios en la descripción de la patología, ya que no se han encontrado referencias a estos valores en las series revisadas .En nuestra serie no se encontró en ninguno de los resultados una alteración significativa que mostrara alguna relación debido principalmente a la heterogeneidad de la frecuencia de uso que se observa. Se resalta, sin embargo, que al hacer la asociación entre el valor de urea y creatinina se encuentra una relación significativa entre el cociente U/C mayor de 30 y la presencia de varices esofágicas .Este cociente se describe principalmente como un método diagnostico de utilidad en la diferenciación de la localización alta o baja de la hemorragia digestiva39,53.

Página 26

Diagnóstico

En las series en general la gastritis fue la enfermedad más frecuente en 4 de los reportes, variando desde un 52% encontrado por Calvo28 hasta un 7% encontrado por Cox 40. Las várices esofágicas correspondieron a 33 episodios (28%), estos datos son semejantes a las series mencionadas ya que nuestra casuística a este respecto es intermedia sin llegar a ser numerosa; se observa que esta frecuencia varía desde el 5% reportado por Calvo28 hasta un 27.9% reportado por Alpaca27; la causa más frecuente de várices esofágicas fue la hipertensión portal (HTP), la literatura describe frecuencias similares para las causas prehepática y hepáticas39. Con respecto a los diagnósticos menos frecuentes se destaca la presencia de Síndrome de Mallory Weiss, Lesión de Dieulafoy, deglución de leche materna, duodenitis erosiva, gastroduodenitis y malformación arteriovenosa en el tracto gastrointestinal. Los últimos diagnósticos coinciden con diagnósticos de otras series12,14,15,16. La etiología de la HDA no se determinó en 4 episodios (3.4%).

Tratamiento farmacológico, médico, intervencionista y quirúrgico El tratamiento de la HDA puede ser médico, endoscópico y quirúrgico1, 29, 37, 4243,45. En cuanto al tratamiento farmacológico que mas se emplearon fueron el cloruro de sodio 0.9% en 117 casos (99.2%), el inhibidor de la bomba de protones (omeprazol y lansoprazol) en 114 casos (96.6%),

la ranitidina en 113 casos

(95.8%), el sucralfato en 54 casos (45.8%) y el octeotride en 27 casos (22.9%) entre otros; lo cual coincide con el tratamiento recomendado en la literatura revizada1, 2, 6, 37,42. Se utilizó derivados sanguíneos como parte del tratamiento de la HDA en 47 episodios; el paquete globular se utilizó en 34 casos (28.8%), plaquetas en 9 casos (7.6%) y plasma en 8 casos (6.8%).

Página 27

La endoscopía terapéutica se realizó principalmente en caso de HDA por várices esofágicas y/o gástricas; se practicó la escleroterapia con polidocanol al 1% en 49 casos (41.5%), inyectoterapia en 4 casos (3.3%) donde se usó lipiodol más histoacril en 3 oportunidades en caso de várices de fondo gástrico y en 1 oportunidad la adrenalina en caso de úlcera duodenal. En cuatro pacientes fue necesario el tratamiento quirúrgico como parte del manejo de la HDA, en 2 oportunidades se realizó la exceresis de la lesión vascular en estómago, 1 esplenectomía y una resección duodenal.

Mortalidad

Debido a que la hemorragia en si está asociada a la presencia de diversos factores que influye en la mortalidad18. Algunos reportes no se refieren específicamente a la mortalidad sino a sus factores asociados39. Se describen entre ellos la coexistencia de otras enfermedades, desordenes de la coagulación, falla en la identificación del sitio del sangrado, Hematocrito< 20% a la presentación y la necesidad de transfusión mayor a 85ml/kg37. En nuestro trabajo no hubo fallecidos.. La literatura reporta que la mortalidad se ha mantenido constante a través de las últimas décadas manteniéndose en valores entre 3% y 27% de los pacientes con hemorragia18.

Página 28

CONCLUSIONES 1. La prevalencia de HDA fue de 1.8 x 1000 atenciones por año.

2. El grupo de sexo masculino tuvo ligero predominio con 61 episodios (51.7%).

3. El grupo atareo que presentaron más episodios de HDA fue el grupo de 6 años a 12 años con un total de 33 episodios (28%).

4. La mayoría de los pacientes (91.5%) con HDA ingresan por emergencia.

5. Por estar ubicado el Instituto Nacional de Salud del Niño en la ciudad de Lima y el tipo de pacientes que atiende; los cuales son en su mayoría son referidos y proceden de Lima y sus distritos así como de provincia.

6. Los síntomas más frecuentes de presentación fueron: la hematemesis y melena.

7. De los antecedentes de importancia encontrados en el grupo estudiado fueron: el uso de medicamentos, los antecedentes patológicos hepáticos y del tracto respiratorio.

8. El estado nutricional de los pacientes estudiados, en su mayoría fueron eutróficos en 60.2%, el 31.4% era desnutridos, el 8.4% eran obesos.

9. El procedimiento diagnóstico más importante fue la endoscopía el cual se realizó en el 100% de los casos.

Página 29

10. Las causas más frecuentes de hemorragia digestiva alta en niños del INSN en el periodo del 2005 al 2010 fueron: Várices esofágicas por hipertensión portal prehepática, gastritis medicamentosa, gastritis erosiva, úlcera duodenal, gastritis por Helicobacter pylori y várices esofágicas por cirrosis hepática. 11. Si sumamos todas las causas de gastritis, esta sería de lejos la causa más frecuente de hemorragia digestiva alta en el INSN entre enero del 2005 a diciembre del 2010.

12. El tratamiento médico fue el más empleado en el estudio realizado, la endoscopía se usó en el tratamiento principalmente de pacientes con várices esofágicas sangrante y la cirugía se usó en un número muy pequeño de episodios de HDA.

13. No se registró ninguna muerte relacionada a los episodios de HDA.

Página 30

RECOMENDACIONES 1. Tener en cuenta que la HDA en niños si bien no es frecuente, es una patología que se ve en las emergencias y que debemos estar preparado para su manejo, dando importancia a la variación de la etiología con la edad.

2. Se debe mejorar en el registro de los datos en las historias clínicas lo cual contribuiría a obtener los mismos en forma completa.

3. Realizar un estudio prospectivo controlado para mejorar algunas variables epidemiológicas y clínicas, que ayudarían al mejor conocimiento de esta patología gastrointestinal y contribuir así a la mejor atención de los pacientes que acuden al Instituto Nacional de Salud del Niño.

Página 31

AGRADECIMIENTO 1. Al Dr. José GONZALES BENAVIDES, Jefe del Servicio de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica del Instituto Nacional de Salud del Niño; por su apoyo constante y fomentar la Investigación en nuestro servicio.

2. Al Lic. BARRIENTOS, estadístico del Instituto nacional de Salud del Niño; por su colaboración en el diseño y análisis estadístico del presente trabajo de investigación.

3. Al Sr. SOTO, Coordinador de la Oficina de Archivo de Historias Clínicas del Instituto Nacional de Salud del Niño y al personal a su cargo por facilitar la obtención de datos para el presente trabajo de investigación.

Página 32

BIBLIOGRAFIA 1. Miguel Calabuig, Pedro Polo, Filiberto Ramírez. Hemorragia digestiva alta en el niño Hospital General Universitario. Valencia. Protocolos diagnósticoterapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP. 2010, pag. 99-110.

2. Peters

JM.

Management

of

gastrointestinal

bleeding

in

children.

Gastroenterol 2002; 5: 339-413.

3. Gilger

MA. Gastroenterologic endoscopy in children: Past, present and

future. Curr Opin Pediatrics 2001; 13: 429-34.

4. Seyed Mohsen, Mahmood Haghighat, Mohammad Hadi and Mahmood Reza. Upper Gastrointestinal Bleeding in Children in Southern Iran. Indian Journal of Pediatrics. Volume 76—June, 2009. Pag. 635 - 637.

5. Stuart H. Berezin, Howard E. Bostwick, Michael S. Halata, John Feerick, Leonard J. Newman, and Marvin S. Medow. Gastrointestinal Bleeding in Children Following Ingestion of Low-dose Ibuprofen. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 44:506–508.

6. Katherine Cleveland, Naveed Ahmad, Phyllis Bishop, Michael Nowicki. Upper gastrointestinal bleeding in children: an 11-year retrospective endoscopic investigation. World J Pediatr 2012;8(2):123-128.

7. Boyle John T. Gastrointestinal Bleeding in Infants and Children. Pediatrics in Review, Vol. 29 N° 2 February 2008; Pag 31 – 51.

Página 33

8. Eroglu Y, Emerick KM, Whitington PF, Alonso EM. Octreotide therapy for control of acute gastrointestinal bleeding in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2004;38:41–47

9. McKiernan PJ, Beath SV, Davison SM. A prospective study of endoscopic esophageal

variceal

ligation

using

a

multiband

ligator.

J Pediatr

Gastroenterol Nutr. 2002;34:207–211

10. Melmed GY, Lo SK. Capsule endoscopy: practical applications. Clin Gastroenterol Hepatol. 2005;3:411–422

11. Zargar SA, Javid G, Khan BA, et al. Endoscopic ligation compared with sclerotherapy for bleeding esophageal varices in children with extrahepatic portal hypertension. Hepatology. 2002;36:666–672

12. M. Couselo, V. Ibáñez, L. Mangas, J. Gómez-Chacón. Estimación del riesgo de hemorragia digestiva alta en pacientes con cavernomatosis portal Hospital Infantil La Fe. Valencia Cir. Pediatr. 2011; 24: 8-12.

13. Derya Kalyoncu, Nafiye Urganci and Feyzullah Cetinkaya Etiology of Upper Gastrointestinal Bleeding in Young Children. Pediatric Gastroenterology, Istanbul, Turkey Indian Journal of Pediatrics, Volume 76—September, 2009 pag. 889 – 901.

14. Sanjay Chawla, Divya Seth, Prashant Mahajan, Deepak Kamat, Upper Gastrointestinal Bleeding in Children Clinical Pediatrics Volume 46 Number 1 January 2007 16-21

15. Hizal G, Ozen H. Gastrointestinal bleeding in children. Journal of Pediatric Sciences 2011;3(4):e 100.

Página 34

16. Faubion WA, Perrault J., Walker AW, Durie PR, Hamilton JR, Walker-Smith JA, Watkins JB, Editors. Gastrointestinal Bleeding Pediatric gastrointestinal disease, 3.ª ed. Ontario: BC Decker, 2000; p. 164-78.

17. Sacks H, Chalmers T, Blum A, Berrier J, Pagano D. Endoscopic hemostasis. An effective therapy for bleeding peptic ulcers. JAMA 1990 July 25; 264(4): 494-499.

18. Cook D, Guyatt G, Salena B, Laine L. Endoscopic therapy for acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage. A meta - analysis. Gastroenterology 1992; 102 (1): 139-148.

19. Velasquez

H,

Espejo

H,

Soriano

C,

Zumaeta

E.

Servicio

de

Gastroenterología del H. E. Rebagliati Martins - IPSS. Unidad de hemorragia digestiva - Alternativa para pacientes de alto riesgo. Libro de resúmenes. XIV Congreso Peruano de Enfermedades Digestivas 1994; 2125 Noviembre: 64.

20. Cabala J, Valdez J, Perea D, Olazabal R, Olazabal C. Hemorragia digestiva alta en Arequipa. Revista Gastroenterología del Perú 1986; 6: 189-193.

21. Ramírez F, Cifuentes C, Mavares J, Voso J. Monasterios W, Hinestrosa H, et al. Hemorragia digestiva superior. Análisis prospectivo de 741 casos. G. E. N. 1993; 47 (3): 134-144.

22. Edge David P. Management of upper GI hemorrhage 1976-1987 - A New Zealand regional study. JPGN 1991: 26 (Suppl 3): 78-80.

23. Olivares Mongrut E. Hemorragia digestiva alta. -clínica y endoscopia. Tesis de especialista. Lima Universidad Peruana Cayetano Heredia.

Página 35

24. Solari M, Candela R, Saettone L, Rebaza S, Liviat V, Nuñez C, et al. Pan endoscopía

alta

intrahemorrágica.

Estudio

retrospectivo

1980-1987.

Hospital Central de la Sanidad de las Fuerzas Policiales. Libro de resúmenes. X Congreso Peruano de Enfermedades Digestivas 1990; 128.

25. Salvador M, Gonzalez H, Pacheco J, Canelon F. El valor de la endoscopia de emergencia en hemorragia digestiva superior. G.E.N. 1990; 44 (2): 125133.

26. Castillo A, Sánchez M. Endoscopía de urgencia en 100 pacientes con hemorragia digestiva alta. Rev Gastroent Perú 1985; 5: 68-73.

27. Alpaca, Hemorragia Digestiva Alta en el Instituto Especializado de Salud del Niño, (Tesis UPCH), 1997, 53 páginas.

28. Calvo S. G., Hemorragia Digestiva en Niños (Tesis Doctoral). Lima UNMSM, 1973; 93 páginas.

29. Villanueva J., López De Guimaraes L., Avila F. Hemorragia digestiva alta en los andes peruanos: reporte de 115 casos observados en Huaraz. Revista de Gastroenterología del Perú, 1996; Volumen 16, Nº2.

30. Barrós P., Cabello J., Bussalleu A. Hemorragia digestiva en el Hospital Nacional Cayetano Heredia, UPCH. Rev. Gastroenterol. Perú, 1997 Vol. 17, num. 2.

31. Berrios J., Sedano O., Calle C., Montero F., Manrique J., Hinostroza E.; Hemorragia Digestiva Alta en los habitantes de las grandes alturas del Perú, Revista de Gastroenterología del Perú, 1996, Volumen 16, Nº1.

Página 36

32. Llanos Zavalaga Luis. Automedicación en cinco provincias de Cajamarca. Rev Med Hered vol.12 no.4 Lima Oct. 2001

33. Paucar S H, Cossio V E, Lizarraga R J., Upper gastrointestinal bleeding in Cuzco: two years experience, Rev Gastroenterol Peru. 1996 SepDec;16(3):203-7.

34. Milagros Basto, Gloria Vargas, Pabel Angeles. Factores de riesgo que incrementan la Morbimortalidad en Pacientes con Hemorragia Digestiva Alta en el Hospital Nacional “Arzobispo Loayza” 1980-2003 Revista Gastroenterología del perú 2005; 25: 259-267.

35. Yosa y colaboradores. ¿Es útil la relación Urea/Creatinina para diferenciar Hemorragia Digestiva Alta de Baja? Rev. Gastroenterol. Perú. Vol. 19 .Nº 3, 1999.

36. Cutler JA, Mendeloff AI, Upper gastrointestinal bleeding. Nature and magnitude of the problem in the U.S. Dig Dis Sci. 1981 Jul; 26 (7 Suppl):905-965.

37. Stevenson R.J. Hemorragia gastrointestinal en niños. Clin Q NA 1985; 65:1455-79.

38. Bradley M. Rodgers, Upper Gastrointestinal Hemorrhage Pediatrics in Review, 1999, Vol. 20 No. 5 Mayo.

39. Cyrla Zaltman, Heitor S. Et al, Upper gastrointestinal bleeding in a Brazilian hospital: a retrospective study of endoscopic records, Arq. Gastroenter, 2002,1 -9.

Página 37

40. Cook J, Fuller H, Guyatt G, Et al. Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients. The New England Journal of Medicine, 1994; 330, 377– 381.

41. Mahamadou, Et al, Clinically Significant Upper Gastrointestinal Bleeding Acquired in a Pediatric Intensive Care Unit: A Prospective Study. Pediatrics, 1998; 102, 933-938.

42. Sandel, Et al, Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Differences in Outcome for Patients Admitted to Internal Medicine and Gastroenterological Services. The American Journal of Gastroenterology Vol. 95, No. 9, 2000, Elsevier Science Inc.

43. Alan Barkun, Et al, Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding, Ann Intern Med. 2003;139:843-857.

44. Adamopoulos A et al. NSAIDs and Acute Gastrointestinal Bleeding · Endoscopy 2003; 35: 327–332

45. Abakken. Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Endoscopy 2001; 33 (1): 16 – 23. 46. Rodrigo Strehl Machado Et al, Hemorrhagic gastritis due to cow’s milk allergy: report of two cases, J Pediatr (Rio J) 2003; 79(4): 363-8.

47. Prieto G. Valor del cociente BUN/CR. En la localización de la hemorragia digestiva del niño. An Esp. Pediatr 1990; 32, 222 – 224.

Página 38

48. Nancy Rayhorn Et al, A Review of the Causes of Upper Gastrointestinal Tract Bleeding in Children, Gastroenterology Nursing.2001, Cap 24,vol 1,pag 23-29.

49. Helen J., Palmer, Upper gastrointestinal haemorrhage, BMJ, 2001, Vol 323, pag 1115 – 1117.

50. Fox, VL. Gastrointestinal bleeding in infancy and childhood. Gastroenterol Clin North Am 2000; 29: 37-66.

51. Harewood GC, Mcconell JP, Harrington JJ, Mahoney DW, Ahlquist DA. Detection of occult upper gastrointestinal tract bleeding: performance differencies in fecal occult blood tests. Mayo Clinic Proc 2002; 77 (1): 23-8.

52. Norgard, Et al. COX-2-selective inhibitors and the risk of upper gastrointestinal bleeding in high-risk patients with previous gastrointestinal diseases: a population-based case control study Alimentary Pharmacology y Therapeutics Volume 19 Issue 7 Page 817 - April 2004.

53. Lata J, Hulek P, Vanasek T. Management of acute variceal bleeding. Digestive Disease. 2003; 21(1):6-15.

Página 39

ANEXOS

ANEXO 1 INSTRUMENTO PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN EL SERVICIO DEGASTROENTEROLOGIA EN EL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DEL NIÑO DE ENERO DEL 2004 A DICIEMBRE 2012. DATOS GENERALES: N° de H. C.: ............ Sexo: M ( ) 1 F ( ) 2 Edad: …a......m Procedencia: Lima ( ) 1 Callao ( ) 2 Provincia ( ) 3 Forma de Ingreso al hospital: Consultorio Externo ( ) 1 Emergencia ( ) 2 Servicio donde permanece: Gastroenterología ( ) 1 UCI ( ) 2 Pediatría ( ) 3 Otro ( ) 4........... Fecha de ingreso a Emergencia:................Hospitalización:………… Fecha de alta: ………………..... ANAMNESIS: SINTOMAS: Tiempo de enfermedad: .................... Tiempo de duración enf. : ...................... Hematemesis: Si ( )1 No ( ) 2 Porráceos: Si ( )1 No ( ) 2 Sangre rutilante: Si ( )1 No ( ) 2 Melena: Si ( )1 No ( ) 2 Hematoquezia: Si ( )1 No ( ) 2

Página 40

Apetito: Disminuido ( )1 Normal ( )2 Aumentado ( ) 3 Nauseas: Si ( )1 No ( ) 2 Vómito: Si ( )1 No ( ) 2 Regurgitación: Si ( )1 No ( ) 2 Acidez: Si ( )1 No ( ) 2 Disfagia: Si ( )1 No ( ) 2 Flatulencia: Si ( )1 No ( ) 2 Dolor Abdominal: Si ( )1 No ( ) 2 Diarrea: Si ( )1 No ( ) 2 Estreñimiento: Si ( )1 No ( ) 2 Marcar con doble XX el síntoma principal al momento de hospitalización o forma de presentación si fue intrahospitalario. ANTECEDENTES: Ingesta de AINES: Si ( )1 No ( ) 2 Tiempo de Consumo: ........días Corticoides: Si ( )1 No ( ) 2 Tiempo de Consumo:….....días Alcohol: Si ( )1 No ( ) 2 Tiempo de Consumo:........días. Antibióticos: Si ( )1 No ( ) 2 Tiempo de Consumo:........días Otros medicamentos: ………….. Tiempo de Consumo:............días TRATAMIENTO USUAL QUE RECIBE: …………………………….. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS Pulmonares: Neumonía ( ) 1 Infec respiratoria alta ( ) 2 SOBA ( )3 SOB recurrente ( ) 4 Asma ( ) 5 Otros ( )6: ............................... Cardiovascular: CCA ( ) 1 CCC ( )2 miocarditis ( )3 PCA ( ) 4 Otros ( ) 5:........... Renales: IRA ( ) 1 IRC ( ) 2 Otros ( ) 3: ………

Página 41

Hematológicos: Anemia ( )1 Anemia aplasica ( ) 2 Leucemia ( ) 3 Hemofilia ( ) 4 Plaquetopenia ( ) 5 Otros ( ) 6: ........................... Neurológicos: Epilepsia ( ) 1 PCI ( ) 2 Secuela neurológica ( ) 3 Hidrocefalia ( ) 4 Otros ( ) 5: ................... Gastroenterológicos: HDA ( ) 1 HDB ( ) 2 RGE ( ) 3 acalasia ( ) 4 gastritis ( ) 5 EDA ( ) 6 parasitosis intestinal ( ) 7Otros ( ) 8: ....................... Hepático: Hepatitis ( ) 1 Hipertensión portal ( ) 2 Cirrosis ( ) 3 Otro Síndrome colestásico ( ) 4 Otros ( ) 5: ....................... Reanimación cardiopulmonar: Si ( ) 1 No ( ) 2

EXAMEN FISICO AL INGRESO: FC: ......X’ FR: ........X’ PA: PAS.........mmHg PAD......... mmHg Peso:.............Talla: ................... Diagnostico nutricional: …………………. Estado mental: Lúcido ( ) 1, Confuso ( ) 2, Soporoso ( ) 3, Coma ( ) 4. Piel: Normal ( ) 1 Pálido ( ) 2 Ictericia ( ) 3 Circulación Colateral ( ) 4 Llenado capilar: ......... segundos. Cardiovascular: Soplo cardiaco: Si ( ) 1 No ( ) 2 Abdomen: Ascitis: Si ( )1 No ( ) 2 Dolor abdominal: Si ( ) 1 No ( )2 Circulación colateral: Si ( )1 No ( )2 Hepatomegalia: Si ( )1 No ( )2. Esplenomegalia: Si ( ) 1 No ( )2 Tacto rectal: Positivo ( ) 1 Negativo ( ) 2

Página 42

PROCEDIMIENTOS: Endoscopia Diagnóstica: Si ( ) 1, No ( ) 2. Endoscopia Terapéutica: Si ( )1, No ( ) 2. Fecha de endoscopia:............. Hallazgos Principales:................................................ Hallazgos Secundarios:................................................. Grado Forrest: Ia ( ) 1 Ib ( ) 2 II, a, b, c ( ) 3 III ( ) 4 Estudio por imágenes: Si ( ) 1 No ( ) 2 En caso ser afirmativo: Radiografía: Si ( ) 1 No ( ) 2 Fecha:................. Hallazgos: ............................................................... Fecha:................. Hallazgos: ............................................................... Ecografía: Si ( )1 No ( ) 2 Fecha:................. Hallazgos: ..................................... Anatomía patológica Si ( )1 No ( ) 2 Fecha:.......... Hallazgos: .......................................... EXÁMENES DE LABORATORIO AL INGRESO Y AL ALTA: Urea:

Inicio: normal ( ) 1 alterado ( ) 2 Valor:……….. Final: normal ( ) 1 alterado ( ) 2

Creatinina:

Valor:………...

Inicio: normal ( ) 1 alterado ( ) 2 Valor: Final: normal ( ) 1 alterado ( ) 2 Valor:

TGO:

Inicio: normal ( ) 1 alterado ( ) 2 Valor:

Página 43

Final: normal ( ) 1 alterado ( ) 2 Valor: TGP:

Inicio: normal ( ) 1 alterado ( ) 2 Valor: Final: normal ( ) 1 alterado ( ) 2 Valor:

Hematocrito: Inicio: normal ( ) 1 alterado ( ) 2 Valor: Final : normal ( ) 1 alterado ( ) 2 Valor: Plaquetas:

Inicio: normal ( ) 1 alterado ( ) 2 Valor: Final : normal ( ) 1 alterado ( ) 2 Valor:

TP:

Inicio: normal ( ) 1 alterado ( ) 2 Valor: Final : normal ( ) 1 alterado ( ) 2 Valor:

Relación U/C : ……….. Normal ( ) 1 Anormal ( ) 2 BUN TRATAMIENTO Médico: No ( ) 1 Si ( ) 2 NaCl 9%º Si ( ) 1 No ( ) 2 Haemacel: Si ( ) 1 No ( ) 2 Sangre: Si ( ) 1 No ( ) 2 Nº veces:.........Volumen total de sangre:.........cc Ranitidina: Si ( ) 1 No ( ) 2 Nº días:........... Dosis:……. Inh. Bomba: Si ( ) 1 No ( ) 2 Nombre…………….Nº días:...... Dosis:……… Sucralfato: Si ( ) 1 No ( ) 2 Nº días:................ Dosis: ………. Octeotride: Si ( ) 1 No ( ) 2 Nº días:............... Dosis: ……… Somatostatina: Si ( ) 1 No ( ) 2 Nº días:...............

Página 44

Otros:…................................................................. Escleroterapia: Si ( ) 1 No ( ) 2……….. Nº de sesiones x hospitalización:………… Medicamento usado en escleroterapia: Polidocanol ( ) 1 Adrenalina ( ) 2 Otro ( ) 3……….. Ligadura de varices: Si ( ) 1 No ( ) 2……….. Nº de sesiones:….. Inyectoterapia: Si ( ) 1 No ( ) 2……….. Nº de sesiones:………… Medicamento usado en la inyectoterapia: Histoacryl ( ) 1 Lipiodol ( ) 2 Quirúrgico: No ( ) 1 Si ( ) 2 Tipo de cirugía realizada:………………………………….. …………………………………………………………………

DIAGNOSTICO FINAL: .................................................. ……………………………………

EVOLUCIÓN FINAL: Curado ( ) 1 Mejorado ( ) 2 Fallecido ( ) 3

Página 45

ANEXO 2 GRAFICOS

GRAFICO 1 DISTRIBUCION POR AñOS DE EPISODIOS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN EL INSN PERIODO DE ENERO DEL 2005 A DICIEMBRE DEL 2010

20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

16.1% (19)

18.6% (22)

16.9% (20)

18.6% (22)

17.8% (21) 11.9% (14)

2005

2006

2007

Página 46

2008

2009

2010

GRAFICO 2

DISTRIBUCION SEGÚN PROCEDENCIA DE EPISODIOS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN EL INSN DE ENERO 2005 A DICIEMBRE DEL 2010

22.9% (27) 3.4%(4) 73.7%(87)

LIMA

CALLAO

Página 47

PROVINCIA

GRAFICO 3 DISTRIBUCION SEGÚN FORMA DE INGRESO DE EPISODIOS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN EL INSN DE ENERO 2005 A DICIEMBRE DEL 2010

EMERGENCIA

91.5% (108)

C. EXTERNO

8.5%(10)

0

10

20

30

40

50

Página 48

60

70

80

90

100

GRAFICO 4

DISTRIBUCION POR SERVICIOS DE LOS EPISODIOS DE HDA EN EL INSN DE ENERO DEL 2005 A DICIEMBRE DEL 2010 0.8% (1)

1.7% (2)

0.8% (1)

28.8% (24)

67.8% (80)

GASTROENTEROLOGIA

PEDIATRIA

UCI

Página 49

EMERGENCIA

OTRO SERVICIO

ANEXO 3 TABLA 1 DATOS ESTADISTICOS DEL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DEL NIÑO HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA DE ENERO DEL 2005 A DICIEMBRE DEL 2010

GRUPO DE PACIENTES

Hospitalizaciones en el IESN Nº muertes totales en el IESN % de mortalidad en el IESN Nº de hospitalizaciones por HD Nº de episodios de HDA del estudio Nº de muertes por HDA en el IESN Nº de admisiones en el servicio de Gastroenterología Nº de muertes en el servicio de gastroenterología

2005

2006

2007

10277 330 3.2% 33 19

11024 371 3.4% 39 22

11484 364 2.9% 45 20

0

0

0

0

0

0

0

235

258

231

285

224

273

1506

7

3

9

7

7

5

38

Fuente: Unidad de Registros Médicos – Unidad de Estadística HD

= Hemorragia Digestiva

HDA = Hemorragia Digestiva Alta

Página 50

2008

2009 2010 TOTAL

10938 10115 9657 366 287 288 2.5% 2.7% 2.3% 41 32 39 21 15 21

63495 2006 2.83% 229 118

TABLA 2 DISTRIBUCION DE ACUERDO A EDAD Y SEXO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN EL INSN DE ENERO 2005 A DICIEMBRE 2010 SEXO GRUPOS DE EDAD

MASCULINO

TOTAL

FEMENINO

N°

%

N°

%

N°

%

< 1 MES

0

0

0

0

0

0

1 MES a < 2 AÑOS

11

9

13

11

24

20

2 AÑOS a < 6 AÑOS

15

13

16

14

31

27

6 AÑOS a < 12 AÑOS

15

13

18

15

33

28

12 AÑOS a < 18 AÑOS

20

17

10

8

30

25

TOTAL

61

52

57

48

118

100

Total de 118 episodios.

Página 51

TABLA 3 SIGNOS Y SINTOMAS DE PRESENTACION DE ACUERDO A ETIOLOGIA EN HDA EN EL INSN EN EL PERIODO DE ENERO DEL 2005 A DICIEMBRE DEL 2010 HEMATEMESIS DIAGNOSTICO

N°

%

MELENA

V. PORRACEOS

VOMITOS

N° %

N° %

N° %

N° %

N° %

D. ABDOMINAL S. RUTILANTE

Hipertensión Portal Prehepática

27 32.9

22 44.9

2 15.4

2 11.8

3 42.9

2 12.5

Gastritis por Medicamento

21 25.6

9 18.4

5 38.5

5 29.4

3 42.9

4

25.0

Gastritis por H. Pylori

6 7.3

1

2.0

0 0.0

0 0.0

0 0.0

1 6.2

Gastritis Erosiva

6 7.3

3

6.1

1

7.7

1 5.9

0 0.0

0 0.0

C. Hepática

5 6.1

3

6.1

0 0.0

0 0.0

0 0.0

3 18.8

Lesión de Dieulafoy

4 4.9

1 2.0

0 0.0

1 5.9

0 0.0

0 0.0

Ulcera Duodenal

3 3.7

4 8.2

2 15.4

1 5.9

1 14.3

0 0.0

Síndrome de Mallory Weiss

2 2.4

0 0. 0

1

7.7

3 17.6

0 0.0

2 12.5

Sangre Materna Deglutida

2 2.4

0 0. 0

0 0.0

0 0.0

0 0.0

0 0.0

Lesión vascular de Estómago

2 2.4

1 2.0

0 0.0

0 0.0

0 0.0

0 0.0

Hepatitis Autoinmune

1 1.2

1 2.0

0 0.0

0 0.0

0 0.0

0 0.0

Página 52

Hemobilia

1 1.2

0 0.0

0 0.0

0 0.0

0 0.0

0 0.0

Esofagitis Erosiva

1 1.2

0 0.0

0 0.0

0 0.0

0 0.0

0 0.0

Esofagitis Eosinofílica

1 1.2

1 2.0

0 0.0

0 0.0

0 0.0

0 0.0

Lesión Vascular Duodenal

0 0

2

4.1

0 0.0

2 11.8

0 0.0

0 0.0

Duodenitis Nodular

0 0

1 2.0

0 0.0

2 11.8

0 0.0

0 0.0

Fibrosis Hepática

0 0

0 0.0

1 7.7

0 0.0

0 0.0

3 18.8

APLV

0 0

0

0.0

1 7.7

0 0.0

0 0.0

0 0.0

Lesión en Mucosa Oral

0 0

0 0.0

0 0.0

0 0.0

0 0.0

1 6.2

82 100

49 100

13 100

17 100

7 100

16 100

Total

APLV = Alergia a la proteína de la leche de vaca.

Página 53

Tabla 4 ANTECEDENTE DE INGESTA DE MEDICAMENTO EN HDA EN EL INSN DE ENERO DEL 2005 A DICIEMBRE DEL 2010

MEDICAMENTO

N° CASOS

PORCENTAJE (%)

Ibuprofeno

15

75

Paracetamol

2

10

Metamizol

2

5

Aspirina

1

5

Naproxeno

1

10

Total

21

100

AINES

MEDICAMENTO

N° CASOS

PORCENTAJE (%)

Amoxicilina

5

62.5

Ampicilina

1

12.5

Dicloxacilina

1

12.5

A. Nalidíxico

1

12.5

Total

8

100

ANTIBIOTICO

Página 54

MEDICAMENTO

N° CASOS

PORCENTAJE (%)

Prednisona

3

75

Dexametasona

1

25

Total

4

100

N° CASOS

PORCENTAJE (%)

Lamotrigina

1

25

Fenitoina

1

25

Sulfato Ferroso

1

25

Inmunoglobulina

1

25

Total

4

100

CORTICOIDE

MEDICAMENTO OTROS MEDICAMENTOS

AINES = Antiinflamatorio no esteroideo.

Página 55

TABLA 4-A EPISODIOS DE HDA Y USO DE AINES EN EL INSN DE ENERO DEL 2004 A DICIEMBRE DEL 2010 HALLAZGO ENDOSCOPICO AINES

EROSION ESOFAGICA

GASTRITIS EROSIVO NODULAR

GASTRITIS EROSIVA

DUODENITIS EROSIVO NODULAR

VARICES ESOFAGICAS

TOTAL

Ibuprofeno

0

2

12

0

1

15

Paracetamol

1

0

0

1

0

2

Metamizol

0

0

2

0

0

2

Aspirina

0

0

1

0

0

1

Naproxeno

0

1

0

0

0

1

Total

1

3

15

1

1

21

Página 56

TABLA 5 ANTECEDENTES PATOLOGICOS HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN EL INSN ENTRE ENERO DEL 2004 A DICIEMBRE DEL 2010

ANTECEDENTE PATOLOGICO

N° CASOS

%

HTP

19

16.1

Várices Esofágicas

6

5.1

Cirrosis Hepática

5

4.2

Hepatitis

1

0.8

Fibrosis Hepática Congénita

1

0.8

Quiste de Colédoco

1

0.8

HDA

1

0.8

Estreñimiento

1

0.8

Atresia Duodenal

1

0.8

Colecistitis

1

0.8

MAV duodenal

1

0.8

Infección Respiratoria Alta

4

3.4

Broncoespasmo

4

3.4

Asma

1

3.4

HEPATOLOGICO

GASTROINTESTINAL

RESPIRATORIO

Página 57

NEUROLOGICO Hidrocefalia

3

2.5

Epilepsia

1

0.8

PCI

1

0.8

2

1.7

2

1.7

HEMATOLOGICO PTI

CARDIOLOGICO CCA

HTP= Hipertensión portal prehepática. MAV= Malformación arteriovenosa. PCI= Paralisis cerebral infantil. PTI=Purpura trombocitopénica idiopática. CCA= Cardiopatía congénita acianótica.

Página 58

TABLA 6 DIAGNOSTICO NUTRICIONAL EN PACIENTES CON HDA EN EL INSN DE ENERO DEL 2004 A DICIEMBRE DEL 2010

DIAGNOSTICO NUTRICIONAL

N° CASOS

%

Desnutrido III

2

1.7

Desnutrido III

8

6.8

Desnutrido III

27

22.9

Eutrófico

71

60.2

Obesidad I

4

3.4

Obesidad II

3

2.5

Obesidad III

3

2.5

118

100

TOTAL

Página 59

TABLA 7 RELACION DE HEMATOCRITO COMO CRITERIO DE SEVERIDAD CON EDAD - ESTADO NUTRICIONAL – ANTECEDENTES PATOLOGICOS Y CAUSA DE HDA EN EL INSN DE ENERO 2005 A DICIEMBRE 2010 HTO

NORMAL

LEVE

MODERADO

SEVERO

TOTAL

1M-