irregulares, i mprecisos y t atuados, gran atricción y pérdida de tej idos, presencia de cuerpos extraños y lesiones asociadas como quemaduras en el orificio de entrada si éste se realiza a corta distancia.

HERIDAS I. DEFINICION Es una solución de continuidad del tejido afectado por una falta de absorción de la fuerza traumática que las ha provocado. Cuando el tej ido que ha sido roto no puede curar de for ma natural, debe ser reparado manteniendo sus bor des unidos por medios mecánicos, hasta que haya cicatrizado lo suficiente como para resistir tensiones sin necesidad de dichos soportes.

III. CLASIFICACIÓ N: Existen múltiples clasi ficaciones: III.1. Según el espeso r tejidos af ectados:

de

los

Epidér micas o arañazos. Erosión: pérdida de sustancia desprendi miento de epider mis. Superficiales: subcutáneo.

hasta

tej ido

o

celular

Profundas, complicadas o complej as: afecta a tej idos más pr ofundos. Penetrante: a cavidades naturales, habitual mente no comunicadas con el exterior (abdomen, tórax, articulaciones,…). Perforantes: afectan a huecas alber gadas en cavidades.

II. ETIO LOGÍA:

vísceras aquellas

Por empalamiento: por orificio anal o vaginal.

Es múltiple. Las más frecuentes son las ocasionadas por caída casual o accidentes de tráfico, laboral, deportivo, ar ma blanca y ar ma de fuego y mordeduras. Los mecanismos que la han ocasionado orientan si los tejidos han sido arrancados o contundidos y si pude haber cuerpos extraños. Las heridas por mordeduras humanas y ani males se car acterizan por arrancamientos parci ales o totales, bordes contundidos, contaminación poli microbiana aerobi a y anaerobia y necesitar reconstrucción posterior con frecuencia.

III.2. Según la dirección:

Las heridas por ar ma de fuego no son sistemati zables, suelen tener bordes

Longitudinales. 1

Transversales.

Con pérdida de sustancia.

Oblicuas.

III.4. Según provoca:

Espiroideas.

el

agente

que

las

Incisas: por instrumentos cortantes y se caracterizan por bordes limpios y netos.

III.3. Según la f orma: Si mples.

Contusas: por instrumentos romos y se caracterizan por bordes irregulares y desflecados.

Angulares. Estrelladas

Penetrantes: producidas por agentes punzantes.

Avulsi vas o con col gaj os. Cuando afectan al cuero cabelludo se denominan Scalp.

2

POR EL GRADO CONTAMINACION

DE

1. Heridas limpias: Aquellas que son realizadas en un medio controlado (quirófano) con material estéril, general mente es realizada por un ciruj ano

-

Anotar en la historia clínica el tiempo transcurrido y mecanismo de la misma.

-

Buscar si existe hemorragia activa.

-

Revisar si existe daño a nervios, tendones, músculos y huesos.

-

Buscar posible afectación de órganos.

-

Valorar viabilidad tejidos afectados.

2. Heridas limpias contaminadas: Realizadas en un medi o controlado y con material esté ril (quirófano) sin embar go en el transcurso de la cirugía se realiza apertura del tracto respiratorio, digesti vo, urinario o la vía biliar.

de

los

VI. TRATAMIENTO : La curación satisfactoria de una herida se produce por cicatrización de la misma. Su tratamiento básico consistirá en afrontar por planos sus bordes y mantener este contacto en reposo el tiempo sufi ciente para que el organismo ponga en marcha el fenómeno de cicat rización, que puede ser:

3. Heridas contaminadas: Herida que no se realiza dentro de un medio controlado ni con material estéril general mente ocurren sin premeditación por parte del paciente 4. Heridas sucias y/o inf ectadas: Herida con inflamación aguda con o sin exudado purulento

VI.1 Por primera int ención:

Heridas traumáticas de más de 4 horas o con presencia fecal, tej ido desvitali zado o cuerpos extraños.

Se realiza de for ma i nmediata; es la más frecuentemente utilizada y la que produce una cicatriz de mej or calidad y en el menor tiempo posible. Se realiza en las primeras 24 horas y cuando ésta no está contaminada y es posible obtener unos bordes regulares que per mitan un aceptable afront amiento de los mismos.

Herida quirúrgica expuesta a colecciones purulentas o a líquido proveniente de ruptura de víscera hueca

IV. CLÍNICA:

VI.2 Por dif erida:

IV.1.General: síncope o lipotimia (por el dolor o estado emocional), shock hipovolémico (si la hemorragia es i mport ante), cuadros clínicos por afectación de ór ganos.

segunda

intención

o

Se produce cuando el cierre se ha demorado más de 24 horas, r equiere un Friedrich o refresco de sus bordes previa a su sutura o bien se dej a que cierre sin nuestra intervención. Produce una cicatriz de peor calidad y tarda más tiempo en curar.

IV.2.Local: dolor, hemorragia (arterial: sangre roj a con latidos; venosa: oscura y sin presión; capilar: roj a en sábana), separación de bordes.

Nuestra actuación será pri mero la infiltración con anestesia local de los bordes sin vasoconstrictor (sobre

V. DIAGNÓSTICO: 3

todo en partes acres donde el vasoespasmo puede llegar a producir necrosis de la zona infiltrada y disminuye las defensas locales) .

necrosis, podemos hacer un cierre diferido en 48-72 horas. Por últi mo, aproximaremos los bordes mediante técnicas de sutura por planos (eliminando espacios muertos y evitando el acúmulo de secreciones que for marían seromas, hematomas o abscesos), sin tensión, con el míni mo material extraño y manteniéndola en reposo. Igual resultado con puntos de sutura que con grapas , puntos de esparadrapo o pegamentos tisulares.

Una vez anestesiada la herida, se procederá a su limpieza y exploración, con extracción de cuerpos extraños y una buena hemostasia. Se valorarán daños a otros tej idos y lavado enér gico tant o de la herida como de las regiones adyacentes con agua y j abón neutro, seguida de abundante irrigación con solución salina.

Para prevenir la contaminación, aislarlas del medio ambiente, protegerlas y para mayor comodidad del paciente, las heridas se cubren con apósitos. En l as he ridas no complicadas, basta con gasas secas cuando no se ha dej ado un drenaj e; en heridas muy amplias, exudati vas o en las que se prevé una fuerte reacción inflamatoria, se colocarán apósitos con abundantes gasas o compresas que recoj an esas secreciones y ligeramente compresi vos para contrarrestar el edema.

Rasurado de las zonas cercana s a la herida, excepto las cej as, que no deben rasurarse. Hemostasia con compr esión di gital o mediante ligaduras o incluso con bisturí eléctrico. Tener en cuenta dos factores para decidir en qué momento se realizará el cierre de la herida: A/ Aspecto de la heri da:

La herida debe mantenerse en reposo durante el tiempo que dure su cicatrización, ya que el movi miento de la zona aumenta la tensión de los bordes, aumentando la irritación de los puntos de sutura e inter firiendo con el proceso cicatricial.

Presencia de suciedad, cuerpos extraños, cuantía de la necrosis, desvitali zación, vascularización y presencia de signos inflamatorios (celulitis perilesional, edema, olor,…). B/ Tiempo de producción:

La retirada de los puntos de sutura se realizará cuando la cicatriz for mada sea capa z de mantener la unión de los bordes de la herida por sí sola, variando del espesor de los tejidos afectados, extensión de la herida y del tipo de sutura y material empleado en la misma. Lo habitual es mantener los puntos durante una semana a 12 días.

Va a determinar en gran medida la actitud a seguir. Si han pasado menos de 3 horas, se procederá al cierre primario. Si han pasado entre 3 y 12 horas, se realizará cierre primario, aunque la tasa de infección será mayor. Si han pasado más de 12 horas, se valorará la localización y la posible infección local, ya que en la mayoría de las heri das no estaría indicado el cierre primario; se puede hacer un Friedrich y revisión en 24 horas, y si en este intervalo no aparecen si gnos inf lamatorios ni 4

VII. TÉCNICAS DE SUTURA DEFINICIÓ N: CLASIFICACIÓN SUTURA:

Sutura es el materi al destinado a favorecer la cicatrización de una herida mediante el cosido quirúrgico de los bordes o extremos de ésta con obj eto de mantenerlos unidos disminuyendo la tensi ón entre ellos. Suturar es el proceso de la aplicación de la sutura.

HILOS

A/ Según su origen: A.1/ Naturales: a) Ori gen ani mal: cat gut, seda b) Ori gen vegetal: lino, al godón.

Ligadura es el atar un vaso sanguíneo con el fin de cortar una hemorragia.

c) Ori gen mi neral: acero, plata.

LÍNEAS DE LANG ER

a) Poliamidas o nylon

La piel, gracias a la organi zación de las fibras colágenas, presenta zonas donde la elasticidad nor mal de la piel se ej erce con menos fuerza.

b) Poliesteres (ticron®, mirafil®), polidioxanona, ácido poliglicólico

Nor mal mente se cor responden con las arrugas y son per pendiculares a la contracción de los músculos de la región.

c) Poliglactin polipropileno polietileno.

A.2/ Sintéticas:

(Dexon®) (vicr yl®), (prolene®),

B/ Según su estructura:

Las incisiones electi vas deben seguir las Líneas de Langer para que la cicatriz sea más favor able.

B.1/ Traumáticas: el hilo no lle va incorporada la aguj a y hay que añadírsela. B.2/ Atraumáticas: la industria presenta listas para su uso con el hilo unido a la aguj a. 5

C/ Según su perm anencia en el organismo:

CARACTERÍSTICAS HILOS:

C.1/ Reabsorbibles: catgut, poliglicólico, polidioxanona.

A/ Mecánicas:

ácido

apr oxi mados

de A.2/ Defor mación: cuando un hilo es sometido a un esfuer zo longitudinal, se puede defor mar en sentido longitudinal o en calibre. Si las defor maciones desaparecen cuando cesa la fuerza que las produce, vol viendo el hilo a sus medidas iniciales, deci mos que se comporta elásticamente.

a) catgut......................... 6 a 7 días. b) catgut crómico........... 15 a 20 días. c) ácido poliglicólico..... 90 a 120 días. d) poliglactin......... 70 días.

A.3/ Flexibilidad: define la facilidad de manipulación y realización de nudos. Está en función de la resistencia a la flexión y a la torsión del material.

e) polidioxanona........... 180 días. D/ Según el acabado manipulación industrial:

y

D.1/ Monofilamento: poseen estructura física unitaria. Hilos muy finos, unifor mes y homogéneos en su aspecto externo y sección . Son: polidioxanona, polipropileno, poliamida, metálicas.

B/ Biológicas: B.1/ Adherencia bacteriana: en hilos monofilamentos es menor B.2/ Reacción tisular: reacción a cuerpo extr año.

D.2/ Multifilamento: están formadas por hilos monofilamento torsionados o trenzados. Pueden llevar un tratamiento superficial anticapilar de sustancias hidrófobas (teflón, cera, polibutilato) o son embutidos en una vaina del mismo pol ímer o dándole apariencia de monofilamento.

es

una

B.3/ Reabsorción: por procesos hidrológicos o enzi máticos. CONSEJOS GENERALES DE ACTUACIÓN ANTE HERIDAS: • En heridas desvitali zadas, se debe realizar un desbridamiento meticuloso y económi co, extirpando todos los tej idos desvitalizados y fondos de saco existentes y extrayendo los cuerpos extraños accesibles.

Son: a) Torcidos: catgut, li no, seda, acero. b) Trenzados: seda, poliamidas (Nylon).

LOS

A.1/ Resistencia a la tracción o tenacidad: representa la máxi ma fuerza que puede soportar un hilo de sutura sometido a un esfuerzo longitudinal.

C.2/ No reabsorbibles: algodón, lino, acero, plata, seda, poliamidas, poliésteres, polipropileno. Los tiempos reabsorción son:

DE

poliésteres,

• Los bordes a bisel se transfor marán en perpendiculares.

c) Recubiertos: ácido poliglicólico, poliglactin, poliésteres.

• Las erosiones contaminadas con tierra u otras sustancias se frotarán suavemente con cepill o para prevenir la for mación de tatuaj es. Si existe 6

• Las heridas punzantes pueden presentar un aspecto externo beni gno por su extensión y li mpieza e inicialmente no presentar ninguna sintomatología funcional o sistémica, pero pueden haber alcanzado cavidades internas o interesar estructuras nobles subyacentes (vasos, ner vios) , por lo que han de ser exploradas cuidadosamente.

una pérdida de tej idos superficiales apreciable, podrá resol verse despegando los márgenes de la herida en el plano más profundo posible (para mantener la mej or irrigación), consi gui endo que la elasticidad del colgaj o cutáneo así creado pueda suplir el defecto. • En lugares donde exista mucha tensión de la herida, es posible intentar reducir esa tensión con puntos de descarga, dando puntos que incluyan gran cantidad de tej ido en masa. Varios de estos puntos, repartidos estratégicamente, reducen considerablemente la tensión y per miten realizar una sutura nor mal de la herida.

• Cuando existan dudas sobre su alcance, prescribir dieta absoluta, canalización de vía periférica para sueroterapia de soport e, hemogramas seriados y pruebas complementa rias (eco, Rx si mple abdomen,…) que descarten afectación interna, incluso realizando la exploración quirúr gica de las mismas.

• Se evitará por todos los medios dej ar expuesto hueso, cartílago o tendones, siendo esta, una prioridad del tratamiento de las heridas, ya que estos elementos expuestos pierden rápidamente vitalidad y s e acaban necrosando o infectando.

• Si decidi mos conser var el col gaj o, deberemos reali zar una esmerada limpieza, eliminación de cuerpos extraños y aproxi mación de bordes, dej ando normal ment e un drenaje abierto.

• Cuando exista gran contusión de las heridas, éstas sean profundas, la hemostasia no ha podido ser muy exhaustiva, el desbridamiento y escisión de tej idos desvitalizados ha sido i mportante y están muy contaminadas, está i ndicado dej ar en la zona más decli ve de la misma un drenaj e que facilite la salida de hematomas y secr eciones. Los drenaj es pueden ser:

• Cuando la herida pr esenta col gaj os de pedículos muy estrechos claramente insuficientes o bien se han producido avulsiones completas, es necesario plantearse la posibilidad de su rei mplantación. Esta se inte nta siempre que el fragmento no esté muy contundido y sea de pequeño tamaño; en caso contrario se debe descartar dado el alto índice de fracasos. En las personas mayores son frecuentes las pequeñas heridas por caídas casuales que producen grandes despegami entos cutáneos. Son pieles muy f inas que se desgarran al intentar suturarlas. En estos casos se suel e realizar la aproxi mación de las heridas con tiras adherentes de superficie, bandas adherentes de papel, porosas e hipoalérgicas (Steri -st rip®).

- abierto, “Penrose”, catéter de silicona, gasa orillada, que impiden el cierre de la herida y mantienen una salida del interior por gravedad. - cerrado aspirati vo, catéteres de silicona perforados por numerosos orificios en su extremo y conectados a un receptáculo donde se realiza el vacío. Suelen ser más eficaces y per miten controlar mej or el tipo y cantidad de aspirado q ue se produce.

• Las heridas por mordedura se consideran infectadas. No deben ser suturadas si han pasado más de 24 horas desde su producción o existen 7

signos de infección. Una li mpieza cuidadosa puede per mitir el cierre en heridas de baj o riesgo (de perro o aquellas que no afect e n a la mano) . Si son de pequeño tamaño, pueden no suturarse y si son muy grandes o presentan colgaj os, se repondrán o aproxi marán bordes dej ando siempre zonas sin suturar a modo de drenaj e, dado la alta posibilidad de complicaciones infecciosas. La cobertura antibiótica es imprescindible.

3. Fase de m aduración. Se extiende entre el 15º día hasta que se logra la cicatrización completa (6 meses a un año). El principal evento fisiológico es la epitelización y el aumento progresi vo de la fuer za tensil de la piel (hasta 70 a 90% de la fuerza original). Posterior mente ocurre la remodelación del colágeno y la regresión endotelial, traducida clínicamente por di sminución del color cicatrizal .

CICATRIZACION

Producida una herida, acontece un conj unto de procesos biológicos que utiliza el organismo para recuperar su integridad y arquitectura, que se conocen como proceso de cicatrización y que involucra 3 fases:

1. Fase inflam atoria. Entre el primer y segundo día. Se caracteriza por una respuesta vascular y otra celular, manifestadas por vasodilatación, aumento de la permeabilidad vascular y aparición de leucocitos, for mándose una costr a que sella la herida. Durante este período, el tejido no recupera una fuerza de tensión apreciable y depende únicamente del material de sutura para mantener su aposición.

TECNICAS DE SUTURA 1. NUDO SIMPLE: Es el nudo más utilizado en A.P.

frecuentemente

- Enrollar el extremo largo de la sutura (unido a la aguj a) alrededor del portaguj as con dos vueltas (doble lazada sobre port a, con hilo proxi mal). Con la punta del porta se suj eta el cabo suelto, y se estiran los extremos para tensar el nudo.

2. Fase de fibroplasia (o de migración/ proliferación). Entre el tercer y deci mocuart o día. En este período aparecen los fibroblastos (células ger mi nales del tej ido fibroso) que van a for mar el tej ido de granulación, compuesto por sustancia fundamental y colágeno. Además, ocurre recanalización de los vasos linfáticos y se forman capilares sanguíneos.

- Repetir en sentido contrario, para fij ar el nudo. - Se estiran ambos cabos para cortar el hilo y dej ar dos extremos cortos. El obj etivo de la sutura es la aproxi mación de los bordes li mpios 8

de la herida con la mí ni ma tensión para no isquemi zar el tejido y cicatrice correctamente. Si al aproxi mar los már genes se obser va cierta tensión, se puede despegar el tejido celular subcutáneo mediante tij eras o bisturí.

Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vasculari zación Técnica: Aproxi mación de los bordes de la laceración, mediante la colocación de puntos si mples anudados por separado. Con las pinzas se eleva uno de los bordes de la herida, mientras que con el portaguj as se introduce la aguj a a